2013年11月20日　中央社会保険医療協議会　総会　第258回　議事録

○森田会長

　おはようございます。皆さんおそろいになりましたので、ただいまより第258回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は、花井十伍委員、藤原専門委員が御欠席です。

　局長、審議官は、公務でおくれて出席されるとのことです。

　それでは、早速、議事に入らせていただきます。

　まず初めに「○入院医療（その４）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　中医協総－１をごらんください。

　２ページ目でございますが「本日の内容」が書いてございます。先日お示しさせていただきました、入院医療分科会の報告のうち、四角の中で囲みました大きな３点について、本日御議論いただきたいということでございます。

　それ以外のものについては「次回の内容（予定）」に示してございます。

　３ページ、４ページ、５ページ、６ページは、入院の分科会の取りまとめでございますが、そのうちの赤い点線の枠で囲ったものについて、本日御議論いただくということでございます。

　７ページ目でございますが、これは９月６日に出ました、社会保障審議会の一体改革分についての基本方針の概要でございます。

　９ページから、７対１の入院基本料の昨年の見直しに係る経過措置についてのものでございます。

10ページでございますが、その論点としまして、７対１入院基本料の経過措置については、届け出数が減少している、経過措置を届け出ている医療機関のうち、約９割が今後の意向を固めているということで、今年度いっぱいで終了することについて、どのように考えるかということでございます。

11ページ目でございますが、経過措置を届け出ている医療機関の動向について示されてございます。

12ページですが、まだ経過措置の届け出をしている医療機関の理由として、重症度・看護必要度を満たす患者の割合が１割５分以上の基準を満たしていないというものが、最も多かったということです。

13ページでございますが、この基準を満たせない理由として、救急車で搬入される救急患者の割合が低いとか、専門医が少ないとか、亜急性期や長期療養を診ている、あるいは十分な設備等がないなどの理由が多く挙げられていたということでございます。

14ページでございますが、経過措置の届け出をしている医療機関の今後の意向として、９割ぐらいが何らかの意向を示しているということでございます。

15ページは、先ほどと同じでございます。

17ページから、今度は13対１と15対１の入院基本料についての特定除外制度の見直し、昨年の改定で行われましたが、その検証でございます。

18ページでございますが、入院の分科会でいろいろとデータが出てまいりましたけれども、論点として、90日以上の入院患者は減少傾向であり、多くが自宅や療養病床等の一般病床以外の病床へ退棟していることから、13対１、15対１入院基本料を算定する医療機関における特定除外制度の廃止は、病床の機能分化を進める観点から、このまま継続することとしてはどうかということでございます。

19ページでございます。下の在院日数のグラフでございますが、13対１と15対１について、90日以上の方が一定数いらっしゃるということです。

20ページに昨年の見直しを書いてございます。

　それを図示したものが、21ページ、22ページでございます。

21ページのように、出来高算定にするけれども、平均在院日数の対象とする。

22ページのように、平均在院日数の対象外とするが、療養病棟入院基本料１と同じ評価にする、このどちらかを選択するという方式にしたところでございます。

23ページでございますが、このような選択制にしたところ、引き続き出来高算定にするという選択をしたのが、13対１、15対１とも、大体３分の２ぐらい。療養病棟の入院基本料にしたというのが、それぞれ３分１ずつぐらいであったということでございます。

24ページですが、90日を超えて入院している患者さんについては、13対１、15対１とも減少の傾向にあるということです。

　細かいものが、25ページ、26ページに出てございます。

27ページでございますが、90日を超えて入院している患者さんについて、13対１では７割が死亡退院、15対１では57％が死亡退院ということでございましたが、死亡退院以外の退院の方々について見てみますと、退棟先としては、一般病棟以外の自宅や療養病棟、介護施設等への退棟が８～９割ぐらいあったということでございます。

28ページでございますが、退院支援を実施しているところのほうが、90日超の患者数の減少するところで、多く見られたということがございます。

29ページ、30ページですが、退院支援の内容です。それぞれ退院支援をしている医療機関のほうが、90日超の患者が減る傾向が見られる状況でございます。

31ページでございますが、この措置にあわせまして、救急在宅等支援病床初期加算を創設したわけでございますが、13対１、15対１とも、90日超の患者さんが減った医療機関で、１床当たりの算定回数が多い傾向にあるということでございます。

33ページから、新たな７対１と10対１の特定除外制度の廃止について、どう考えるかということでございます。

35ページは、７対１、10対１の論点でございますが、７対１、10対１の一般病棟、専門病院、特定機能病院、それぞれの算定病棟における特定除外制度を廃止することについて、どのように考えるかということ。

　また、13対１と15対１では、経過措置は半年間でございましたが、もしこちらで廃止するとした場合、経過措置の期間はどのように考えるかという、この２つを論点として挙げさせていただいております。

36ページは、一般病床と療養病床の医療法上の施設基準の比較でございます。

37ページは、現在の一般病棟入院基本料と療養病棟入院基本料についてでございますが、右側の療養病棟入院基本料の点数がやや高く見えるのは、検査、投薬等が包括になっているということでございます。

38ページでございますが、○１８のところですけれども、特定除外の患者さんは、平均在院日数の計算対象にしないということでございます。

39ページは、具体的な特定除外項目でございます。

40ページは、医療区分の説明です。

41ページ、42ページは、それぞれの特定除外項目と医療区分の項目の対応関係でございますが、大体医療区分の２か３になっているということでございます。

43ページでございますが、90日超の患者のうちの特定除外患者でございます。７対１の場合は3.7％、10対１は6.5％でございます。

44ページは、それぞれの特定除外患者の内訳について示されてございます。

45ページ以降ですが、45ページが平成23年度、46ページが平成24年度でございますけれども、平成23年度は昨年の改定前の13対１と15対１の状況と20対１と25対１の療養病棟との状況を比較している。46ページは、来年の改定前、24年度でございますが、７対１と10対１の状況と療養病棟の状況を比較しているという構図になってございます。

　在院日数についてごらんいただきますと、23年度の13対１、15対１は一定程度90日以上の方がいらっしゃった。46ページの７対１、10対１もそうなんですが、13対１や15対１に比べれば、かなり少ない比率であるということでございます。

47ページ、48ページですが、先ほどと同様、47ページが23年度、48ページが24年度でございます。47ページの13対１、15対１についてと、48ページの７対１、10対１を比べますと、90日超えの患者さんの割合が10％未満の病棟について、７対１や10対１のほうが多いということでございます。

49ページ、50ページは、病棟ごとの医療区分の比較でございますが、こちらにつきましては、全体として、余り傾向が変わらない状況でございます。

51ページ、52ページでございますが、これについても、13対１、15対１の特定除外患者と特定患者あるいは療養病棟の患者を比べますと、特定除外患者のほうがレセプト請求金額が高いという傾向がございますが、７対１、10対１についても、同様の傾向が見られるということでございます。

53ページ、54ページは、１週間の検査の実施状況でございます。53ページについても、54ページについても、一般病棟の患者さんのほうが、検査の実施状況が多いという傾向があるということでございます。

55ページ、56ページです。先ほどのものは全患者ですが、55ページ、56ページは、90日超えの肺炎患者と尿路感染症について見たものですけれども、やはり同様の傾向があるということでございます。

　ただ、56ページの右下の尿路感染症については、N数が非常に小さいので、そこで若干違う傾向も見られることがございます。

57ページでございますが、入院の分科会の調査と日医・四病協の調査を比べたものでございます。赤い点線の枠で囲ってございますが、７対１の特定除外患者の割合について、入院分科会の調査では3.7％、日医・四病協調査で3.9％でした。10対１についても、似たような数字でございます。

　ただし、右側の日医・四病協調査の括弧内は、該当患者がいる病棟のみについての数字でございますが、そのような数字を見ますと、ちょっと高い傾向にあるということでございます。

59ページでございますが、これは病棟入院患者50人当たりということで、補正してございますが、50人当たりの特定除外患者の内訳、７対１病棟の中の患者数でございますが、これをごらんいただきますと、入院の分科会の調査でも、日医・四病協の分科会の調査でも、一番多いリハビリテーション実施中の患者さんは0.60あるいは0.65人という程度で、１人を割っている状況でございます。特定除外患者の合計として、２人ぐらいということがございます。

60ページは、同じような分析ですが、これは10対１の病棟について行ってございます。入院分科会の調査で一番多い人工腎臓等のものについては1.06人、日医・四病協調査で一番多い重度の肢体不自由者等については0.75人という状況でございます。

61ページでございますが、特定除外患者を含む場合の平均在院日数についてということで、特定除外患者を含んだ場合と除いた場合の差について、赤い点線の枠で囲ってございますが、７対１については、入院分科会調査で1.5日、日医・四病協調査では0.9日、10対１では、入院分科会調査で3.2日、日医・四病協調査で3.3日ということでございました。

62ページは、現在の平均在院日数の計算方法でございますが、こちらに書いてございますように、直近３カ月間の在院患者延べ日数を用いて計算してございますので、要は３カ月を超える患者さんについては、１年入っていようと、10年入っていようと、在院日数の計算には影響しないということが前提としてございます。

63ページは、現在のそれぞれの病棟における看護配置と基準となる平均在院日数が赤字で示されているところでございます。

　これらを頭に入れた上で、64ページ以降のシミュレーションをごらんいただきたいんですが、64ページは、７対１の病棟について、50床の病棟という前提で、90日を超えて入院していらっしゃる患者さんが５人、つまりちょうど１割在院している場合についてのシミュレーションでございます。

　こういう患者さんが１割いらっしゃる場合、その他の患者さんの在院日数が何日で回れば、それぞれの基準をクリアするかというシミュレーションでございますが、一番下の一般７対１の場合については、要件が18日以内になっています。つまり90日以上が５人であっても、45人が15日以内で回転していれば、一般の７対１の要件をクリアする。一般７対１、13.9日と書いていますが、これはDPCのデータでとっている一般７対１の平均在院日数でございまして、13.9日、平均在院日数は大体14日ということなので、そんなに無理な数字ではないということでございます。

　特定機能病院７対１は26日、専門病院７対１は28日ということで、これらについては22日で回転していればクリアできるということでございます。

65ページでございますが、10対１について、同様にシミュレーションしたものでございますが、こちらについては90日を超えて入院している患者さんが10人、つまり２割在院している場合でございますが、こういう方が２割在院していらっしゃっても、残りの８割が17日で回転していれば、一般の10対１の要件、21日というものはクリアできる。一般の10対１の平均在院日数は16.5日ですので、ちょうどそのぐらいで回転していればクリアできる。

　特定機能病院の10対１は28日、専門の10対１は33日ということで、22日あるいは29日で回っていれば、クリアできるというシミュレーションでございます。

66ページは、逆に90日超以外の患者さんの在院日数を固定したということで、７対１の病棟でございますが、14日です。何で14日かというと、先ほど言いましたように、一般の７対１の在院日数が13.9日なので、平均在院日数14日間で固定しますと、逆に90日超の患者さんが何人いてもクリアできるかということでございます。一般７対１について見ると、18日が要件ですが、90日超の患者さんが11人いてもクリアできるということでございます。

　ちなみに、入院分科会の調査では、実際、７対１の病棟で90日超の患者さんは1.9人ということなので、かなり余裕がある状況だということがわかります。専門７対１、特定７対１については、それぞれ25人、23人になってございます。

67ページでございますが、10対１病棟について、やはり10対１の平均在院日数である17日間を固定して、同様に90日超えの患者さんが何人いらしたらクリアできるかというシミュレーションを示したものでございます。

68ページは、こういったシミュレーションをより詳細にした表でございます。御参考までにごらんいただければと思います。

　これは先ほど選択制と申しましたが、出来高の算定のままで、平均在院日数に入れる場合については、このシミュレーションということでございまして、もう片方の選択としては、平均在院日数に入れないかわりに、療養病棟基本料にすることも可能でございまして、いずれにしましても、こういった特定除外制度の廃止によって、患者さんがいたずらに追い出されることは、基本的には起こらないであろうということでございます。

69ページでございます。こちらは90日超の患者さんの割合でございますが、上の入院医療の調査では、７対１では２割ぐらい、10対１では３割ぐらいとなってございますが、日医・四病協の調査では、むしろ少なくなってございまして、７対１は11.8％、10対１は29.3％でございます。

70ページは、７対１病院の在院日数、DPCデータで、＋２SDを超えている病院が16病院ありました。

　これらについて、71ページですけれども、１日当たりの平均出来高の実績点数を見てみますと、その他の病院に比べまして、点数が３分の２ぐらい低目の傾向にあることがわかります。

72ページは、日医・四病協の調査でございますけれども、特定除外患者の割合が出てございますが、新生物、心疾患、脳血管疾患について、赤い丸で示しているものは、緑色で当該病棟での治療が必要という患者さんなんですが、７対１または10対１であっても、15対１よりも割合が少ないというものが、ここにあるということでございます。

73ページは、日医・四病協の調査でございますが、自院で急性増悪した場合の受け入れ先として、特定機能病院は100％でございますが、それ以外の７対１、10対１、13対１、15対１については、半分もしくはそれ以下になっているということでございます。

74ページでございますが、経過措置について、13対１、15対１の特定除外廃止については、半年にしたということでございます。

75ページは、先ほど申しましたように、論点が示されてございます。

77ページから、短期滞在手術の包括評価でございます。

78ページの論点でございます。治療や検査の方法等が標準化されて、短期間で退院可能な手術・検査を入院５日目までに実施した患者全員について、短期滞在手術基本料を算定することをどのように考えるかということ。

　２番目ですが、こういった基本料を算定した患者について、平均在院日数の算出の対象外とすることについて、どのように考えるか。

　後で出てまいりますが、こういったものについて、17の手術と検査がございます。それから、現在の短期滞在手術基本料３の対象になっている２つの手術、合計19のものについては、各手術・検査ごとに新たに評価を設定することについて、どのように考えるか。また、包括範囲を全包括とすることについて、どのように考えるかということでございます。

79ページ、短期滞在手術基本料の概要でございますが、基本料１、２、３と分かれております。１は日帰りですが、これは平均在院日数に含まないとなっていますが、２と３については、在院日数に含むとなってございます。

　ただし、１と２については、この手術基本料を取らなくても、出来高で算定することも、医療機関が選択できるということでございます。３については、全てこの基本料を算定となってございます。

80ページ、81ページですが、基本料１と２は医療機関で選択できることもあって、実際にほとんど算定されていない。あるいは算定されているところでも、非常に率が低いという状況がございます。

82ページ、全てこれで算定しなければならないんですが、実際には小児入院管理料などで算定されているところについては、こちらで算定されていないということで、実際には率が少し低い状況にございます。

83ページ、短期滞在手術基本料１は、在院日数の対象としないということでございます。

84ページ、平均在院日数が短いDPC算定病床、－２SD以下の病院についてごらんいただきますと、専門病院、特定の診療科に偏っている病院が非常に多かったということでございます。

　具体的な診療科の中身としては、右側の円グラフにございますように、循環器系あるいは筋骨格系が多かったということでございます。

85ページでございますが、在院日数の短いDPC算定病床の状況ということで、在院日数が３日以内のDPCでございますけれども、やはり平均－２SDのところでは、３日以内のDPCが占める割合が若干多い傾向があるということで、具体的な例として、右側の表に示させていただいております。

86ページは、５日以内について、同様の分析をしたものでございます。

87ページからは、DPCのデータを用いまして、短期滞在手術基本料の対象手術について分析してございます。

　在院日数が５日未満の手術症例でございますけれども、89ページからですが、これは基本料１、日帰りの対象手術でございます。実際、日帰りという例は余りないんですが、５日以内の退院ということでごらんいただきますと、大体７～９割ぐらいは、この中に収まっているということでございます。

91ページも同様でございます。

92ページからは、短期滞在手術基本料２についてでございます。

93ページ、94ページにありますように、５日以内の退院が大体８～９割ぐらいあるということでございます。

95ページは、DPCデータを用いて、今度は短期滞在手術基本料の対象手術の枝番のうち、短期滞在手術の対象とならないが、在院日数の平均が５日未満のものについてごらんいただきます。

97ページ、98ページでございますが、これらについて、５日以内で大体収まっているものが８～９割ぐらいあるということでございます。

99ページ、在院日数の平均が３日未満のDPCで、検査に関する専用の分岐が存在するものでございます。

100ページ、101ページにございますような３種類の検査については、大体３日以内で75～90％超ぐらい入っているということでございます。

102ページでございますが、こういった治療や検査の方法、入院期間が標準化されている短期のものについて、包括的な評価を推進することをどう考えるかということでございます。

103ページでございますが、こういった短期の手術に係る平均在院日数ですけれども、短期手術等の症例を除いた場合、平均在院日数の差は、全体平均として0.6日延びるという状況でございます。

104ページは、今後の短期滞在手術・検査に係る算定のイメージでございまして、入院５日までに手術・検査を行った全患者について、短期滞在手術基本料を全包括にする場合どうだろうかということでございまして、青い部分が５日目までに手術・検査を行ったら全包括。緑色でございますが、５日目までに手術・検査を行ったが、退院が６日目以降になった場合は６日目以降は出来高で算定。一番下のオレンジでございますが、５日目までに手術・検査が行われなかった場合は、従来どおり出来高の算定。こういう仕組みはいかがでしょうかということでございます。

105ページは、現在の短期滞在手術の範囲でございます。

106ページは、今、申し上げたようなことで、論点として御議論いただきたいということでございます。

107ページ、108ページ以降は、昨年の改定における簡素化の検証でございます。

109ページ、論点でございます。栄養管理実施加算の包括化については、病院の取り組み状況を踏まえ、病院においては、平成26年改定以降も継続してはどうかということ。

　褥瘡患者管理加算の入院基本料への包括化については、病院や有床診療所の取り組み状況を踏まえ、26年改定以降も継続してはどうかということでございます。

　ただし、その下に※で書いてございますが、有床診療所の栄養管理実施加算の包括化については、後ほど有床診療所全体の議論の際に検討することにさせていただいて、本日はその議論はしないということにさせていただきたいと思います。

110ページから、栄養管理実施加算の包括化でございます。

　これも以前示させていただいたと思いますけれども、病院のほうでは、栄養管理実施加算の届け出状況が多かったんですが、有床診療所はほとんどなかった。

　また、管理栄養士の確保状況も、一般病棟入院基本料、療養病棟入院基本料を届け出ている機関では、こういうものが増加している状況はあるということでございます。

113ページは、確保状況についての説明でございます。

114ページから、褥瘡患者管理加算の包括化でございます。

115ページ、昨年３月31日時点の褥瘡患者管理加算の届け出状況でございますが、病院のほうは非常に多い。有床診療所は少ない傾向にあったということでございます。

116ページは有床診療所の看護師の確保状況でございますが、届け出をしていなかった理由として、該当する患者がいないとか、褥瘡看護に関して５年以上の臨床経験を有する専任の看護師がいないなどの回答が多かったということです。

117ページでございますけれども、有床診療所においても、褥瘡対策チームの構成メンバーに、医師、看護職員の確保はされている状況がありましたということです。

118ページ、褥瘡対策チームにおけるカンファレンスについて、届け出の有無にかかわらず、病院、診療所ともに、24年の開催頻度は23年と比べて同程度であったということです。

119ページ、マットレス等の使用について、23年と比べて、同等もしくは増加しているという状況でございました。

120ページは、先ほどと一緒でございます。

121ページ、122ページ以降は、入院基本料等加算の簡素化、算定回数の低い加算についての検討でございます。

123ページでございますが、入院分科会の資料に示されたように、論点でございます。算定率が低いとされた入院基本料等加算については、加算の対象となる患者さんの一定程度は当該加算を算定しており、また一定の役割を担っていることから、全体の入院基本料等の算定回数を分母とした場合の算定率をもって、今後、一律に包括化・廃止してしまうことについては、慎重に対応してはどうかということでございます。

124ページは、全体を分母した場合、低いということが出てございます。

125ページ以降は、以前、示させていただいたデータですけれども、実際の対象となる患者さんなどを分母とすると、比較的高い率にあることが示されてございます。

130ページ、131ページから、特殊疾患病棟入院料、障害者施設等入院基本料等を算定する病棟の状況についてでございます。

132ページの論点でございますが、各種の経過措置については、利用実績がないため、廃止することとしてはどうか。

　障害者手帳の交付を受けた患者さんや難病認定を受けた患者さんに対する適切な医療を継続することを前提にして、特殊疾患病棟入院料や障害者施設等入院基本料等の対象とする患者像が療養病棟に似ていることから、今後の病床機能の見直しについて、継続的に議論することとしてはどうかということでございます。

133ページ、134ページは、それぞれの基本料等の説明でございます。

135ページ、136ページ、137ページは、それぞれの医療機関数・病床数でございます。

138ページからは、それぞれの病棟の患者さんの主病名ということで、若干のバリエーションはありますが、それほど大きく違わない状況が示されてございます。

143ページから145ページは、それぞれの入院料等の経緯を書いてございます。

　あとは、再掲で続いてございます。

149ページから後は、それぞれの経過の概要のポンチ絵と実際に対象となっている病棟、経過措置の利用状況でございます。

151ページ、152ページ、155ページ、156ページ、159ページをごらんいただきますと、０もしくはほとんど利用されていない状況が示されているということでございます。

　説明については、以上でございます。

○森田会長

　どうもありがとうございました。

　たくさんの項目がございますので、項目を２つに分けます。初めから１「３）７対１、10対１の特定除外制度の廃止」までを議論しまして、その後で１「４）短期滞在手術の包括評価」から最後までを議論したいと思います。

　それでは、初めから１「３）７対１、10対１の特定除外制度の廃止」、資料で申しますと、１ページから76ページまででございますけれども、これについて議論をしていただきたいと思います。

　それでは、御質問、御発言がございましたら、手を挙げてください。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　それでは、論点のところを見ながらお話をさせていただきたいと思います。

10ページの、一般病棟における７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置でございますが、これは説明にもありますように届け出数が減少しており、かつ10対１にいくか、７対１にいくかを含めて、９割が今後の方向を固めていることもありますので、経過措置の終了はよろしいのではないかと思います。

18ページの13対１、15対１の特定除外制度の見直しに関しては、これは前回改定で導入されたものですが、その後の経過を見ますと、90日以上の入院患者は減少しており、亡くなっている方がかなり多いというのは気になりますが、残った方の中では、自宅等への退院、退棟の方々が多く、また、この間、我々のほうには、この措置に関してのお問い合わせ等はほとんどなかったこともありますので、特定除外の廃止の継続でよろしいのではないかと思います。

35ページで、今度は７対１、10対１の特定除外の廃止となっているわけですが、これは13対１、15対１とは違う部分もあるということで、我々日医・四病協で別に調査をしたという経緯もございます。その結果、若干の違いがあり、例えばがんの治療中の方々をどうするとか、そういう話もあると思います。

　一方、13対１、15対１では廃止を継続することもありますので、この措置をとることによって、本当に困る方がいらっしゃらないのか、患者さんによって、小児の方とか、一部なりともそういう方がいらっしゃるということであれば、原則としては13対１、15対１と同様にということにしても、本当に継続した入院が必要な方への対応は考えていただく必要があると思います。

　また、経過措置でございますが、割合は13対１、15対１よりは少ないということですけれども、病棟の数が圧倒的に多いですから、実際の数としては多いのではないかと思います。それと、中には13対１、15対１より困難な方も含まれる可能性もありますので、前回は半年ということでしたけれども、これはやるにしても１年ぐらいあってもいいのではないかと考えております。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。白川委員、どうぞ。

○白川委員

　それでは、私どもも論点のところで意見を述べさせていただきたいと思います。

　スライド10の７対１における２年間の経過措置終了の話でございますが、今、鈴木先生もおっしゃったとおり、９割ぐらいの医療機関が方向を決めていることもありますので、ここに書いてありますとおり、経過措置は終了でよろしいのではないかと考えております。

　それから、13対１、15対１の特定除外制度廃止の問題です。18のシートにつきましても、鈴木先生がおっしゃったとおり、我々が想定していたよりは、余り混乱もなく受け入れていただけたという感じを持っておりまして、結果を見ますと、出来高算定のところが３分の２ということもあって、平均在院日数に与える影響も少なかった。出来高算定で病院経営に与える影響もそんなに大きくなかったという印象を持っておりまして、このまま廃止でよろしいのではないかと考えております。

35枚目のシートの７対１、10対１の特定除外制度廃止の問題でございます。いろいろ資料を出していただきまして、以前もお話したことがございますが、政府の方針として、病床区分を明確にしたうえで機能分化、あるいは連携していこうという方向でございますし、私どももその方向については賛成をしております。ただ、我々としては、大胆な改革をやって、医療現場が混乱することは避けるべきだということは、前から申し上げておりまして、そういう意味では、ソフトランディングを図るべきだというスタンスでございます。そういう意味からいきますと、病院経営の一定の安定化等も配慮しますと、平均在院日数のところで、少し厳し目に分化を促すような仕組みにしていくという方向は、ソフトランディングという意味からも、非常に有効な手段だと評価しております。

　鈴木先生がおっしゃるとおり、個別では、さまざまな課題があるのは承知しておりますが、改革を一歩進めるという意味では、特定除外制度を廃止し、13対１、15対１と同じようなやり方をしていくのがよろしいのではないかと考えております。

　確かに個々の病院で対応に困るところもあるかと思いますが、それは一定の経過措置を設定するなど、何らかの対策を織り込みながら、進めていくということでよろしいのではないかと考えております。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございますか。中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今の白川委員の御発言、前半戦は非常に感銘を受けましたが、後半に関しては個々の病院の事情があって、経過措置で解決する場合とそうでない場合があるのです。この場合はそうでない場合だと思います。

　例えば72番のパワーポイントをごらんください。日医・四病協の調査で、７対１、10対１の特定除外と13対１、15対１の特定除外は違うのだということを、いろんな場所で申し上げてきました。72番のパワーポイントの赤い丸印は、事務局が勝手につけたものですから、これはなしと思って見ていただきたいのですが、特に退院見込みという白いところをごらんください。これは７対１で非常に多いです。そして、青いところは当該病棟での治療が今後必要だ、だから、ここにいるのだということを示しているのです。退院見込みを除くと、７対１においては、当該病棟での治療が必要なのだという人が、非常に多いことがおわかりになると思います。いろんな事情で転院できない、転棟できない患者さんが多いんです。

13対１、15対１と同じように完全に廃止するというのは、いろんな改革において厳し過ぎる、冷たいという印象を非常に持ちます。優しさを伴った改革でなければ、医療の場合は絶対によくないと思うので、全面的に廃止、経過措置を設ければいいという考え方には反対します。

○森田会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　私が申し上げたのは、個々の患者で、７対１の急性期病院でなければ治療ができない患者が、90日を超えて一定程度いることを否定するつもりはありません。個々の患者によっては、そういうケースも当然あります。

　一方、病院経営の安定の面でいいますと、その方々の出来高を下げろという話をしているわけではございませんし、転院させろと言っているつもりもございません。それを平均在院日数に入れることで、それ以外の平均在院日数を縮めなければいけないという、病院全体の問題になることは承知しておりますが、そこを避けますと、改革は全く進まないことになりますので、個々の病院によって痛みは違うかと思いますが、そういう方向で努力をしていただけないかという意見でございます。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　白川委員の御発言は非常に優しいと思って、本当にありがたいです。私が強調しているのは、白川委員に言っているわけではなくて、事務局に言っているわけです。特定除外を全廃しなければ改革にならないということはないと思います。やはりある程度の上限を設けるといいますか、２割も３割も特定除外があって、７対１ですというのは間違えだと思います。

　前回も言ったかと思いますが、63番から69番まで、医療課長は非常に時間をかけて、丁寧に説明されましたが、これをどうしてそんなに強調されるのかよくわかりません。平均在院日数の計算式から見たら、これは当たり前のことで、この上で我々は議論しているわけですから、そういうこともお考えいただいて、改革を進めたいというのは我々も同様です。しかし、優しさが伴わない改革は間違いだと、繰り返し申し上げたいと思います。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　今の中川委員の御指摘なんですが、先ほども説明させていただいたように、今回、詳細なシミュレーションを出させていただきましたけれども、これは現在の平均在院日数の算定方法に従えば、一定程度90日以上の患者さんがいらしても、７対１なり、10対１なりを算定することは可能である。

　実際90日以上の患者さんが入っていらっしゃる割合などを見てみると、今回の特定除外制度の廃止によって、基本的には患者さんの追い出しにはつながらないのではないかということを申し上げる根拠としてのデータでございまして、これは選択制の中の１つ、つまり出来高算定するかわりに在院日数に入れる場合のシミュレーションでございます。

　もう一つの選択肢としては、療養病棟入院基本料の点数にするということがございますけれども、いずれにしましても、病院の中にそういう患者さんが必要であれば、置いていただくということは、ちゃんとできるような、そういう仕組みでございます。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　医療課長、御丁寧なお返事ありがとうございます。

　追い出されることはないのだと、繰り返しおっしゃいますが、追い出したくなければ、療養病棟入院基本料を取りなさいというのです。７対１入院基本料でやっている病院は、かつかつでやっている病院がほとんどですから、療養病棟入院基本料を取りなさいということは、追い出しなさいということに近いのです。違いますか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　もう片方で、先ほど白川委員も御指摘されましたが、厚労省としても、医療界としても、医療の機能分化を進めるという方向にあると認識してございまして、そういう中で、特に７対１とか、10対１とか、こういう手厚い看護配置については、基本的にそういった配置が必要な患者さんを入院させるところである。だから、基本的には重症急性期の患者さんが入るべきであって、そうはいっても、中川委員が御指摘のように、必ずしもそうではない、若干長期の患者さんも入らざるを得ない状況もある。それについては、ある程度の仕組みになっているということでございますので、もしその範囲を超えて、さらにそういう方が多く入らざるを得ないということであれば、むしろ急性期の病棟というよりは、場合によっては亜急性期もしくは療養病棟という選択もあるのではないかと思います。

　いずれにしましても、地域なり患者さんのニーズに合わせた医療機能が大事であって、先に病院の機能があるから、そこに患者さんを集めるというのは、逆ではないかと思います。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　そういう極端なことを言って、それなら亜急性期病棟という今の発言は、言い過ぎではないですか。

72番に戻りますが、例えば７対１入院基本料を取っている病棟で、がんの患者さんが90日を超えて、諸事情でその病院で治療を継続しなければならないという方が、数パーセントいることが、どうして機能分化が進まない障害になると言い切れるのですか。それが優しくないと申し上げているんです。０人にしなければならないのですか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　そこの部分は、例えば先ほどの64ページ、65ページのシミュレーションにございますように、数パーセントならば、基本的には大丈夫です。１割のケース、もしくは10対１の場合は２割のケースでシミュレーションさせていただいております。先ほどから私も申し上げていますが、そういう方が多少いることは、医療界として普通にあることですので、それを飲み込めるような仕組みになっているということではないかと思います。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　かみ合いませんが、医療現場の状況をもう少し把握していただきたいと思います。結論として、了解できません。

○森田会長

　ほかに御発言いかがでしょうか。矢内委員、どうぞ。

○矢内委員

　私からは、35ページに示されています、除外制度を廃止するという方向性につきまして、基本的には賛成という立場で、少し意見を述べたいと思います。

　繰り返し申し上げておりますが、７対１、10対１の入院基本料を算定する医療機関が担う機能というのは、まさに急性期の医療であろうということで、基本的に特定除外制度というのは、それにそぐわないのではないかと思っております。

　そういう観点で、本日、提供されています資料を見てみますと、７対１、10対１の病院では、まだ機能分化が進んでいないことを示すデータが多いのではないか。先ほどの議論にありましたように、全面廃止ということでいいのではないかと思います。そのときに幾つか問題点がおありだというお話ですが、これは事務局が御説明したとおり、今後、全面廃止の中で対応していけるのではないかと感じております。従って、今日の議論の中では、基本的には賛成と申し上げたいと思います。

　これは念のためですが、鈴木先生、中川先生、両委員が提出された資料の調査に関して、事務局資料の57ページに両方の数字を比較しているものがありますが、こういうものを見ましても、母集団、母数が大きく違っているにもかかわらず、結果的には同じ結果を示していると思います。ということは、事務局の資料というのは、両先生にお出しいただいた資料で検証されていると考えてもいいのではないか、ほぼ同じような認識に立てる中での議論であると思います。

　以上です。

○森田会長

　安達委員、どうぞ。

○安達委員

　最初に申し上げておきますけれども、先ほど中川委員も申し上げましたように、我々２号側は、７対１あるいは10対１の急性期の病棟にたくさん特定除外の患者さんがいる、それを変えないでいいと言っているわけではないということが前提でございます。その点についての方向性は、大筋では賛成であります。

　今、この議論は、恐らく事務局のシナリオで、会長はまず72ページまで区切ってと言われたんです。ですけれども、よく考えてみると、64番から68番まで、これだけの具体的なシミュレーションを出していただいて、クリアするのではないかというデータを示しておられる。ところが、一方では、これより後ろで、これとは別に議論するというくくりになっているけれども、短期手術の分は平均在院日数の算定から外そうという提案がある。それだったら、それも入れて、このシミュレーションを全部やり直さないといけないわけです。こういうデータというのは、一見もっともらしいんですけれども、本当にフェアに出していただかないと、議論ができない。そこに係るかもしれないことについて、特に中川委員は優しくないとおっしゃっているんです。優しくないというのは、医療機関にとって優しくないというよりは、そこで治療が継続できなくなる患者さんの治療の体制について、優しくないということを言っていると理解していただきたいと思います。

　このシミュレーションは、短期手術の平均在院日数の算定からの除外ということは、全然入っていません。だから、これだけを見るともっともらしいんですけれども、それで本当にいいんですか。平均的では0.6日と書いてあります。ですが、病院によって、19の項目の短期手術を扱う数も違うでしょう。そういうところをどう考えるかということも一緒に議論しないと、この議論はけりがつかない。そういう意味では、えいやと特定除外を全部平均在院日数に入れるか、あるいは療養病床区分の算定でいくか、どちらにしろ。13対１、15対１と同じようにやろうというお話ですけれども、療養病床区分の点数にすると、７対１、10対１の方たちに関しては、基本的に赤字になる可能性が非常に強いと思いますので、結局は平均在院日数に入れて頑張ることになると思います。

　何度も申しますが、きょうの72ページ以降にある短期手術の平均在院日数へのカウントを除外する、カウントに入れないということもあわせて議論しなければ、この議論はできないのではないか。その辺、事務局はどう考えておられますかということをお伺いしたいと思います。

○森田会長

　この点は、事務局、先にお答えください。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　後半のほうに入ってしまいますが、これについては、84ページをごらんいただきたいんですけれども、特に平均在院日数の短いDPC算定病床の状況ということで示させていただきましたが、この中で平均－２SD以下の病院のグラフを示させていただいています。これはNが35なんです。だから、極端に短いところもありますけれども、N数としては非常に少ない。

　そういう中で、先ほど除外するという話で、103ページでございますが、DPC提出データ病院における平均在院日数の影響ということで、これらを除いた場合、0.6日の影響でございます。ですから、極端に短期手術が多いところを含めて0.6日の影響ですので、そういうところを除きますと、さらに影響の数値は少ないのではないかと想定してございます。

○森田会長

　安達委員、どうぞ。

○安達委員

　その辺りは、白川委員の一番最初の御発言で、これは中川委員も感謝申し上げるというか、ありがたいという表現をいたしましたけれども、確かに今までもこういう改定のときには、いつもこういう数字が出てきて、平均値あるいは90％を超えてこうだからということで、変えてきた経緯があります。結局、実際にやってみたら、医療機関、現場はかなりの混乱を招いたというケースもあるわけで、７対１、10対１に関する特定除外患者の取り扱いについては、13対１、15対１と同じでいいのかどうかということも含めて、13対１、15対１のところでは、それほど問題は起こっていないんです。これは我々も現場から御意見を聞いておりません。日本医師会の委員会としてもそうであります。

　ですが、これが７対１、10対１の場合にどうかということになると、72番のスライドによるわけで、中川委員が御説明しましたけれども、再度言えば、７対１、特に10対１も退院予定を除いた中での当該病棟での治療が必要である割合というのは、相当高いと思われますので、13対１、15対１と同じで、この２つの切り分けの処置だけでいいのかということが、中川委員の言う優しくないという意味だと、私たちは思っております。

○森田会長

　中川委員も手を挙げていらっしゃいましたけれども、よろしいですか。

○中川委員

　今、安達委員に言っていただいたんですけれども、矢内委員に申し上げたいんですが、57番の結果で、厚労省の調査が、日医・四病協の客体が10倍の調査で裏づけられたというのは、たまたま比率が近かったというだけです。今、安達委員が言ったように、72番、我々の客体が多い調査で７対１、10対１の特定除外は、13対１、15対１の特定除外とは違うのだということがわかったという意味とは違いますので、御認識をいただきたいと思います。

○森田会長

　万代委員、手を挙げていらっしゃいます。どうぞ。

○万代委員

　重複になりますが、今の件で、入院の評価分科会からの取りまとめということで、特定除外を外すということが書いてございますが、取りまとめをよく読みますと、方向性としては、一律に変更するな、個別の特定除外項目についても検討しろと書いてございますので、そこのところは当然前提条件だろうと思いますし、白川委員がおっしゃるように、ソフトランディングのためには、そういったことも十分に検討していかなければならないという意味では、今までの２号側の委員の先生方と同趣旨の意見でございます。

　そんな中で、スライドの25ページは、13対１の特定除外の患者さんがどのような状況に24年と25年でなったかというデータでございますが、医療課長にお伺いしたいんですけれども、減少しているということと、もちろん現場で混乱なく減少させた、その方向にもっていったということだとは思います。追い出すという言葉がいいか、悪いかはわかりませんけれども、少なくとも、少なくなっているということは、課長の言葉を借りれば、患者さんが追い出されていることになるのではないかと思いますし、患者さんに迷惑がかからないように、現場が一生懸命工夫をして人数を減らしているということだと思います。

　もう一度、申し上げますけれども、このデータが追い出しになっていないという解釈は、どこから出ているかをお伺いしたいと思います。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　それについては、その後の27ページのグラフでございますけれども、死亡退院を除いたものについて、自宅が最も多いということ、それから、それ以外であっても、一般病棟以外の療養病棟あるいは介護施設等に退棟しているということで、それなりの受け入れ体制のところに行っているのではないかと考えているところでございます。

○森田会長

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　御説明は伺いましたけれども、そこは医療現場が一生懸命工夫をして、患者さんに納得してもらってやっているのであって、どこに行っているというパーセントだけで、中身がわかるものではないと考えます。ですから、それが７対１に同様に導入されたときに、先ほど来申し上げているように、一律に見直した場合、どういう影響を受けかるということも十分に想定しなければならない。結果が出てから、後から振り返って、これはよくなかったということは、余りよくない方法でございますので、やはり特定除外を一律に見直すということが、本当にいいのかどうかということは考えなければいけないと思います。

　安達委員、中川委員がおっしゃったように、私も急性期の医療を担当する病棟については、どういう患者さんを担当するべきかということについて、急性期により特化する方向だということでの機能分化については賛成でございますけれども、それについて、どういう形のソフトランディングをさせるかということが非常に重要だろうと思います。そういう意味では、日医・四病協の調査の内容については、十分に参考にしていただきたいと思います。

○森田会長

　ありがとうございました。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　少し観点を変えますと、２年前の改定のときに、一般病棟における７対１の平均在院日数要件を１日短縮させまして、その経過措置についても、きょうの議題になっているわけでございますが、13のシートで、７対１入院基本料の施設基準を満たせない理由が挙げられております。この中身を見ますと、そもそも７対１とは何なのかということは、以前も議論されたことがありますが、専門医が少ないとか、急性期医療を行っているのに、亜急性期や長期療養患者を診ているという回答がかなりある。最初に救急車で搬入云々は別にしても、７対１の病院が果たすべき本来の機能からはずれている７対１があることは事実だと思います。

　今回の特定除外の問題に関しましても、59のシートに、入院分科会と日本医師会の調査の比較が出ておりますが、例えばリハという項目も挙がっている。私は専門家ではないので、どういう治療が行われるかというのは、よくわかっていない部分もありますが、特定除外患者の中でも、例えばリハは回復期病棟でやっていただいたほうがいいのではないかと、この資料だけを見ると、そんな感じもします。

　申し上げたかったのは、特定除外患者の中には、ほかの病棟でも十分に対応できる患者が混じっているということもあり、また、13対１、15対１で、90日超えの患者の数が減ったということからも、多分７対１、10対１でもそういうことになるのだろうという期待を持っています。

　そもそも高度急性期とか、急性期という定義に関してはいろいろ議論があるところでございましょうが、本来７対１としての機能をどういうふうに分化していくか、あるいは明確にしていくかというのがメーンのテーマで、その手段として何があるかという議論だと思っております。

　その手段は、平均在院日数の短縮というやり方が一番病院経営に与える影響が小さいと思います。ほかにもいろいろあると思いますが、早い話、今の７対１の18日を17日にするという手段もあるのだと思いますが、それは違った問題が起きます。したがって、特定除外制度の廃止あるいは治療が標準化された短期滞在手術を平均在院日数から除外する等のほうが、病院経営にとっては、痛みが小さいと想像しているのですが、その辺については、２号側の先生方、いかがでございますか。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　平均在院日数は、病院にとってかなり痛いのです。

　私の提案は、７対１、10対１の特定除外の廃止ではなくて制限です。こういう着地で、優しさを出してほしいと提案したいんです。

○森田会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　具体的には、特定除外の対象患者の指定を若干厳しくする方向で見直したらどうかという意見でございましょうか。

○中川委員

　おっしゃるとおりです。白川委員が毎回おっしゃる13番の資料、こういう医療機関は我々も７対１だとは思っていません。それは全く一致しているわけです。特定除外が２割もある病院も違うだろうと思っています。だけれども、例外は必ずあるのだという御理解をいただきたい。それが先ほど申し上げた72番なんです。がんの患者さんで、どうしてもその病院で治療を継続しなければならない諸事情があるということは、おわかりいただけるだろうと思います。そういうことです。

○森田会長

　ほかにいかがでしょうか。石山委員、どうぞ。

○石山委員

　後学のためにお聞きしたいんですが、今、中川先生がおっしゃったスライドの72で、新生物等の主傷病が書かれておりますけれども、サンプル数で比較をして、一番いいと思うのが脳血管疾患で、７対１、10対１、15対１で大体サンプル数が同じです。この中で、退院見込の方のウェイトは、７対１の患者さんで高くなります。それは置いておいても、７対１の患者さんと15対１の患者さんのイメージというか、どういう状況なのかということを具体的に教えていただけませんか。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　御質問ありがとうございます。

　私は脳外科の専門ですので、お答えしたいと思いますが、７対１というのは、発症直後から継続して治療をしている。急性期を乗り越えて、生命の危ない時期も乗り越えて、リハビリもしながら、かつ波がありますから、脳血管障害というのは、全身疾患の併発も非常に多いのです。そういう波を乗り越えて、継続して治療をしている。そして、たまたま諸事情で、その病院で、90日を超えても治療を継続しなければならない患者さんのことをここに示しているのです。

　ところが、一方で、15対１というのは、ある意味、急性期の病院から転院した方もいるでしょう。それから、かなり軽症でずっといる、または途中経過で悪くなる、原疾患が悪くなるということも含まれるでしょう。そういう傾向の患者さんが多いんだと思います。

　ここに示したのは、そういう意味の７対１と15対１の特定除外患者の違いをあらわしていると、理解いただきたいと思っています。

○石山委員

　ありがとうございました。

　そういたしますと、例えば新生物の場合はどうなんですか。がんですね。

○中川委員

　新生物も個々のケースによって全く違いますので、７対１は、最初の治療からずっと乗り越えてきて、がん以外の合併症がいろいろあります。内臓疾患も併発しますから、転院はあるでしょう。そういう管理のもとに、その病院から動かせない事情があるんです。それはもちろん御家族の個人的な事情もあります。そういうことも含めて、90日をどうしても超えてしまった患者さんは、少ないですけれども、必ずいるのだということをここに示しているんです。

○石山委員

　今の新生物の場合、15対１はどうなるんですか。

○中川委員

15対１の場合は、患者さんによっていろんなバリエーションがあると思います。どうしても動かせない、追い出しになる患者さんの場合は、どうしてもここにいなければならない。転院先がないとか、受け皿がないとか、そういうこともあると思います。15対１の場合は非常にバリエーションが多いと思います。

○石山委員

　ありがとうございました。

○森田会長

　かなり時間が経ちましたけれども、前半部分について、さらに御発言はございますでしょうか。

　それでは、既に一部入っておりますけれども、次の項目に移りたいと思います。１「４）短期滞在手術の包括評価」から最後の部分まで、資料でいいますと、77ページから最後までですけれども、これについて、質問、御発言はございますか。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

78ページの論点でございますが、短期滞在手術の影響のほうが、むしろ７対１、10対１の特定除外よりも大きいと言われているぐらいですので、こちらは原則と例外という形ではない対応が必要ではないかと思います。

　この対象は全部で19挙げられており、それぞれの割合が、大体70～90％だということなのですが、それはかなりばらつきがあるとも言えるわけでして、これらを全部一律に実施したほうがいいのか。少ないほうがまずくて、多ければよいということも言い切れないとは思いますが、少し数が多いのではないかということがございます。

　それと全包括ということが提案されておりますが、これは１入院包括、即ちDRGということで、我が国においては初めて導入されることになると思うのですけれども、この影響は想定できない部分があると思いますので、これは慎重に現場への影響を見ながらやるべきではないかと考えられます。提案されているものを全て一括してというよりは、もう少し絞って影響を見るほうがよろしいのではないかと考えております。

109ページでございますが、栄養管理実施加算、褥瘡患者管理加算の話は何度もさせていただいており、これまでの経緯も踏まえての話ですが、病院の栄養管理実施加算については、小規模な病院からはなかなか難しいというお声もいただいているんですが、113ページを見ますと、基準を満たせなくなって、届け出があった場合でも、３カ月以内には全て管理栄養士の確保が行われているというデータもございますので、病院の場合は継続ということでよろしいのではないかと思います。

　有床診療所の管理栄養士の問題は、きょうは議論をしないということですが、後に議論が行われる際には、我々が繰り返し言っておりますように、もとの加算に戻すということを基本に考えていただきたいと思います。

　それから、褥瘡患者管理加算も、有床診療所の先生方からは、該当する患者がいない等のお話もいただいているのですが、このデータを見ますと、117ページ、118ページで、メンバーの確保とか、カンファレンス等も一定程度行われていることがありますので、これは継続ということでよろしいかと思います。

　１つ質問でございます。111ページの図は、平成24年３月31日時点の図ということで、平成25年６月20日の調査結果の報告のところに出たものだと思うのですが、３番目に有床診療所があって、12.3％と書いてありますが、この図というのは、有床診療所の栄養管理実施加算を入れるかどうかという議論のときには出てこなかったと思います。この図があったら、有床診療所も入れて議論するという結論を出してしまうことはあり得なかったと思います。

　私は自分で議事録も確認しましたけれども、そのときに、有床診療所のほうは、管理栄養士さんの確保が難しい場合もあるのではないかと質問しているのですが、事務局からは一切お答えがなかったんです。このデータが改定の議論をするときに事務局にはあったのかどうか。これは３月31日時点ですけれども、そのもとになるようなデータがあったのかどうかということを確認させていただきたいのです。それが質問でございます。これは後でお答えいただきたいと思います。

123ページです。これは簡素化に係る課題と論点ですが、算定率が低いとされても、対象となる患者さんを限定すれば、一定の割合の方が算定しているということで、これもまさに包括化の弊害というか、包括化というものは慎重に対応するべきというお話なので、これは現実を踏まえた対応ということで、よろしいと思います。

132ページの、特殊疾患、障害者施設等の入院基本料の件でございますが、各種の経過措置については、議論の中で、ほとんど利用実績がない、０のものもかなりあったと思いますので、この廃止はよろしいかと思います。

　ただ、先生方からの御意見で、今後、機能分化が進んだ場合、受け皿として、こういった病棟が必要であるというお声もいただいておりますので、これも確認の質問でございますが、特殊疾患や障害者等の病棟は、今回は経過措置の廃止にとどめるということで理解してよろしいのかどうかを確認させていただきたいと思います。

　以上、意見と質問です。質問は２つでございますので、回答をよろしくお願いします。

○森田会長

　事務局からお願いします。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　最初の御質問、111ページの調査をいつやったかというお話ですが、これは出展のところに書いてありますように、24年入院医療等の調査、あるいは検証部会調査となってございます。つまり前回の改定のときに把握していた数字ではなくて、改定の後に把握したということで、具体的には24年10月に調査を行っているということでございます。

132ページでございますが、論点に書いてございますように、経過措置について廃止しますが、それ以外の２つ目の○については、今後議論するということで、今回は特に手をつけないということでございます。

○森田会長

　よろしいですか。

○鈴木委員

　わかりました。

○森田会長

　ほかにいかがでしょうか。白川委員、どうぞ。

○白川委員

　短期滞在手術の件でございますが、平均在院日数から除くという件については、私もそうあるべきだと考えております。

78枚目のシートの課題のところにありますとおり、７対１入院基本料を算定している医療機関の中に、短期間で退院可能な手術や検査など、特定の医療行為を多く実施している病院が一定程度見られる。前から申し上げているとおり、７対１の病院とは何かということに関心を持っておりまして、こういうことで平均在院日数を稼ぐ手法はいかがなものかと思っております。７対１は複雑な疾病を想定した急性期に対応する病院と位置づけるべきと考えておりますので、論点の２番目にありますとおり、対象外でよろしいと考えております。

　１つ質問ですが、78枚目のシートの論点の３番目に、17の手術と２つの手術と書いてありますが、17の手術はどういう基準で選ばれたのか。資料に書かれていないように思うのですが、説明をいただきたいと思います。

○森田会長

　医療課長、お答えください。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

17については、88ページ以降に示されている手術や検査でございますが、こちらにありますように、手術については、在院日数の平均が５日未満、ただし、症例数10以下のものは除く。検査については３日未満ということでございます。

○森田会長

　よろしいですか。

○白川委員

　シート88、81に短期滞在手術基本料１、２とあるのですが、実際には出来高で算定されるものがほとんどという資料になっているかと思うのですが、例えば基本料２でも相当な項目があります。何項目あるか数えていないのですが、これだけの項目の中から17を選んだ理由を確認したいというのが質問の趣旨でございます。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　これにつきましては、特に選んだというよりは、集計したところ、５日未満であったものを拾い出したということでございます。

○白川委員

　よく理解できないのですが、例えば短期滞在手術基本料２は１泊２日という基準です。したがって、５日以内になると考えてしまうのですが、分析結果はそうではなかったということでしょうか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　実例でいいますと、81ページの１泊２日の一番上に関節鼠の摘出手術がございますけれども、これは実際DPCのデータを使って分析したみたところ、在院日数が５日未満ではなかった。実際には長くかかっていたということでございます。

○森田会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　それもまた変な話で、短期滞在手術の基本料は何なのですかと、当然質問せざるを得ないのですが、１泊２日という基準にしたのは、それなりの理由があったからだと思います。出来高でやると５日を超えるというのは、余りに差が大き過ぎると思うんですが、それはどういうことなんでしょうか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　委員の中に整形外科の先生がいらっしゃらないので、ちょっとあれですし、これを１泊２日に設定したときの経緯というのは、私も存じ上げていないんですけれども、恐らく軽傷のものについては、１泊２日ぐらいでできるものがあるだろう。しかし、そうでないものも結構あるだろうということで、あくまで想像ですけれども、短期滞在手術基本料２については、１泊２日で算定するか、もしくは出来高で算定する。医療機関が選択というのは、恐らく患者さんの状況によって、選択するということであったのではないか。これはあくまで推測なんですけれども。そういうことで、必ずしも１泊２日というところにリストが載っているから、全部１泊２日でできるはずだということではなかったのだと思います。

○森田会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　納得はしませんが、わかりました。

　そうしますと、今回の提案は、短期滞在手術基本料は一旦廃止をして、その中から17だけ手術を選んで、それは包括化するという提案だと考えてよろしいんですね。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　今、リストアップした17については、そうやって取り出して包括化ということでございますけれども、残りの短期滞在手術基本料というのは、とりあえず残しておくということでございます。

○白川委員

　残すんですか。

○宇都宮医療課長

　さようでございます。

○森田会長

17については包括化をして、それ以外については残すというお答えです。

○白川委員

　わかりました。先ほど例に挙げたようなものは一応残すが、実態としては、ほとんど出来高の選択になるだろうということでございますね。

　我々は、治療が標準化されたものはなるべく包括化すべきという意見で、DPCはその代表例でございますが、友人といろいろ話をしておりましても、例えば直腸とか大腸のポリープでは、日帰りの人もいれば、１泊２日の人から、３泊４日の人までばらばらでございまして、病院によって患者に対する姿勢が違うといいますか、そういったことが現実面で出ていることはたしかだと思います。それは患者にとっていい面もありますが、負担という意味ではよしあしの部分もございます。短期滞在というのは、比較的簡単な手術が中心になるかと思いますが、そういったものは、なるべく包括化する方向でよろしいのでないかと考えております。

　それから、加算等の取り扱いにつきましては、栄養管理加算は、有床診については別途議論ということでございますが、それ以外の部分、あるいは算定件数の少ない入院基本料に関する加算に関しても、必要性は十分に理解しておりますので、こういう形で、今回は特に包括化等の議論はしない、今後も検討を続けるという方向でよろしいと思っております。

　最後の障害あるいは特殊疾患病棟等の経過措置の廃止については、賛成でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかに御発言いかがでしょうか。印南委員、どうぞ。

○印南委員

　中身がよくわからないので質問したいと思います。例えばP100の左の終夜睡眠ポリグラフィーの図を見ると、ここは75.2％が６日以内です。でも、その後、ロングテルになっていて、右にずっと20日ぐらいまで入院日数があがっています。非常に長くなっている理由のようなものはおわかりなんでしょうか。ほかのグラフも一部はすごくロングテルで、特殊な事情があるのか、それとも単に漫然と入院しているのか。その辺で随分議論が違うのではないかと思いますので、質問させていただきます。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　今の終夜睡眠ポリグラフィーについては、基本的に大体一晩ぐらいの検査でございますが、睡眠時無呼吸の原因として、扁桃腺肥大のようなものがあって、それに手術を伴っているとか、合併症のあるケースが一部含まれていて、それが少し長くなっている。

　ほかのものについても、何らかの原因があるのではないかと考えられると思います。

○印南委員

　包括化すると、その扱いはどうなるんでしょうか。

○宇都宮医療課長

　包括化のイメージとして書かせていただきましたが、104ページでございます。５日で包括するとした場合、５日目までに手術・検査を行った全患者については、基本料の算定になります。緑色でございます。５日目までに手術・検査を行ったけれども、退院が６日目以降になった場合、６日目以降は出来高で算定いたします。DPCにも似たような感じの制度がございますが、そういったものになるということでございます。

○森田会長

　印南委員、よろしゅうございますか。

○印南委員

　はい。

○森田会長

　安達委員、どうぞ。

○安達委員

　しばしば出てくるので、包括化のときは、ここだけの話ではないんですけれども、同じことを申し上げなければなりません。今、短期入院手術の３つのカテゴリーがあります。これがあるにもかかわらず、出来高の算定が多いという現状は何をあらわしているのかというと、治療をする側からしたら、かかった経費に対して、基本料の包括点数では間に合わない、だから、出来高のほうを選んでいるというのが、現状だと理解するのが正しいだろうと思います。

102ページの論点にある全包括、全てを包括化的な評価として推進することをどう考えるかと聞かれると、それは設定点数を示していただかなければ、イエスともノーとも言えませんという話になる。包括化のときには、いつでもそうだろうと思います。だから、この方針だけ出されて、点数設定されないということだと、ここで回答しろと言われても、特に我々２号側は回答できません。

　基本的な理念として示されたいろんなデータについては、一定の説得力がありますし、含有性もあると思うので、このデータを否定するつもりは毛頭ございませんということをつけ加えておきます。

○森田会長

　今の点は事務局いいですね。

　矢内委員、どうぞ。

○矢内委員

　今の短期滞在手術のお話、包括化についてです。78ページの論点に○が３つありますが、上の１つ目と２つ目の方向性につきましては、基本的に賛成したいと思います。先ほどの議論にもありましたように、なるべく包括化の対象を増やすという方向が望ましいと思います。そういう立場から、意見、質問をさせていただきたいと思います。

　治療や検査の方法が標準化されまして、短期間で退院可能な手術や検査の対象となる患者がいますことは、いわゆる特定除外と同様に、７対１の入院基本料を算定する医療機関が果たすべき機能と違うのではないか、そぐわないのではないかと思います。

84ページに、平均在院日数が短い病院はどういう病院かということがありますが、循環器や整形外科など特定のMDCに偏った病院に集中している現状があるということで、その辺を踏まえますと、公平性の確保という観点から見ても、平均在院日数の対象から除外すべきではないかと考えます。

　その上で確認したいのですが、先ほどからもありました104ページの図に、入院５日目までに手術・検査を行った患者さんにつきましては短期滞在手術基本料を算定して、それを超えた場合は出来高、つまり通常の入院基本料を算定するという御提案だと思いますが、この図については理解いたしますが、例えば退院が５日目であれば、それは平均在院日数の算定にはしないが、それを超えて、例えば７日目になった場合は、７日の７が平均在院日数の算定の基礎になるかどうかということを確認したいと思います。

　以上です。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　今、おっしゃったような７日目などになった場合については、平均在院日数に算定することを想定してございます。

○森田会長

　よろしいですか。

○矢内委員

　７を基礎にして計算することになるんでしょうか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　基礎という意味がわかりませんが、７日は７日として、平均在院日数に入れて算定するということでございます。

○森田会長

　よろしいでしょうか。

　ほかにいかがでしょうか。万代委員、どうぞ。

○万代委員

　包括化に関してでございます。議論の方向性として、包括化に進もうということは、一定程度賛成いたしますが、何でもかんでも包括化というのは行き過ぎだと思いまして、包括に対して、診療報酬上、どういう形の基準で手当するかという議論が余りないままに進んでいると思います。

　その中で、102ページ、５月の議論のときに論点が出されましたけれども、１つの例としまして、ここにありますように、治療や検査の方法、入院期間が標準化されてきているものについて、包括的な評価を推進するという論点が出されていまして、これは一定程度納得できる基準ではないかと考えます。

　今回、事務局から幾つかデータが出されたのは、この論点に沿った内容での包括化の提案だと思いますけれども、今後も包括化を進めていくに当たっては、基本的な認識としまして、何でも包括化にするという形でいきますと、従来から申し上げていますような形になりかねないところもございますし、DPCの１日包括という考え方は、日本的な優しさがあるのではないかと思いますので、考え方としては、そんな形の包括、ある程度の基準、あるいはほかの基準もあるかもしれませんけれども、そういったことを前提にして議論していくことが必要だと思っております。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　特に御質問、御意見がないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。

　本日の議論を踏まえまして、今後さらに議論を深めていきたいと思います。

　それでは、次に「○医療経済実態調査の結果に対する見解について」を議題といたしますが、ここで５分休憩を入れたいと思います。

 

 

（休　　憩）

 

○森田会長

　それでは、おそろいになりましたので、次の議題に移りたいと思います。「○医療経済実態調査の結果に対する見解について」を議題といたします。

11月６日の総会で、医療経済実態調査の結果が報告されたところですが、本日は１号側委員、２号側委員、それぞれから医療経済実態調査の結果に対する見解が提出されておりますので、それについて、資料の説明をお願いしたいと思います。

　時間が押しておりますので、できるだけ簡潔にお願いしたいと思います。

　まず１号側委員からお願いいたします。白川委員、どうぞ。

○白川委員

　それでは、１号側でまとめました、実調の結果報告に関する分析について説明いたします。

　１枚めくっていただきまして、目次がございます。

　全体の構成としては、最初に主な分析結果をまとめてございまして、その後、データ編ということで、Iで損益差額率の経年比較とございます。経年というのは、21年度から24年度という意味でございます。

IIは、費用構造、付加価値額・率、労働分配率の比較等について、分析しています。

　最後に次回調査に向けた意見という構成でございます。

　時間の制限がございますので、先に主な分析結果を読み上げさせていただきます。

　１ページ「主な分析結果」。

全体の損益差額率。

　一般診療所、歯科診療所及び保険薬局の経営状況は、継続して黒字であり、安定している。

　一般病院も国公立、社会保険関係法人を除いて黒字を確保している。

　一般病院の損益差額率でございます。

　療養病床 60 ％以 上の病院は、安定して黒字を確保している。

　病床規模別に見ると、 50 ～ 200 床 未満の中小規模病院は、過去３年間黒字となっている。公立病院を除いた場合は、全ての病床規模区分において安定した黒字であり、 500 床 以上でも損益は ３％ を 超えている。これは、公立病院が赤字なものですから、それを除いて計算をしてみると、こういう結果になるということでございます。

全体では赤字が続いている数字になっておりますが、回答に占める公立病院の構成比が、実際の全国施設数における構成比よりも高いということで、その影響が出ていると考えられ、その影響を補正すると、全体として黒字である可能性が高いと分析しております。

　次に公立病院の経営状況でございますが、 損益差額率は改善傾向が見られるものの、赤字が続いている。ただし、補助金等を加えた総損益差額は黒字となっている。

赤字の要因を医療法人と比較すると、 まず100 床 当たりの常勤医療従事者が多く 、 医師 １ 人 当たりの収益が医療法人より ２ 割 強少ない。

　収益に占める医薬品・材料 ・委 託費の割合が高い。

　看護師・医療技術員・事務職の給与単価が高い。

　一般診療所の損益差額率ですが、開設者別及び有床・無床別のいずれにおいても、安定して黒字を確保している。

　診療科別に見ても、全ての診療科で黒字であり、特に眼科、皮膚科、小児科などが高い傾向にある。

　医師の年収等。

　院長の年収は、一般病院院長、一般診療所院長ともおおむね増加傾向を示している。

　特に医療法人の有床診療所院長の平均年収は、21年度に比べて、約13％増の3,340万円で最も高い。

　一般病院の医師の平均年収は、21年度から増加している一方で、一般病院の看護職員や医療技術員の平均年収は減少している。

歯科診療所、保険薬局の損益差額率は、横ばいであるが、安定して黒字を確保しているという総括でございます。

　あと、グラフはポイントのみ説明いたします。

　３ページでございます。これは医療機関別の損益差額率の経年変化でございます。左半分ぐらいが一般病院で、あとは診療所、歯科、薬局と区分してございます。

　これを見ますと、下にコメントを書いてございますが、一般病院については、国公立を除いて安定的な黒字が続いている。

　国立については、前回調査分に比べ、約５ペイント減少しておりますが、今回の調査対象施設数が比較的少数であったため、抽出対象となった施設の特性や外れ値の影響を受けている可能性が高いと考えております。

　飛ばしまして、６ページの医療機関別の分析でございます。

　まず病床規模別の損益差額率の変化でございますが、左側は単純に病床規模別に損益差額率を出したグラフでございます。

　真ん中は、公立病院を外した場合にどういう損益差額率になるかをあらわした部分でございまして、これを見ますと、全ての病床規模でプラスになっております。

　右はDPC病院でございます。

　コメントは下にございますが、一般病院で黒字なのは、50～199床の中小規模病院になっております。

　次でございますが、７ページ、一般診療所の個人か法人か、あるいは有床か無床かという区分でございます。

　下にコメントがございますが、一般診療所では、開設者別、有床・無床ともに黒字が続いている。

　特に個人立については、有床・無床ともに損益差額率の伸びが大きく、個人立の有床については、21年度から5.3ポイント伸びているという数字でございます。

　８ページ目は、診療科別でございます。

　下のコメントの２番目でございますが、眼科、皮膚科、小児科等が、個人、医療法人を通して、比較的高い損益差額率になっているということでございます。

10ページ目をごらんいただければと思います。これは費用構造等をまとめたものでございます。

　下のコメントでございますが、一般病院全体の給与費率と委託費率の合計が60.4％であるのに比べ、公立は62.5％ということで、最も高い数字になっております。

　公立の医薬品費率や材料費率も、公的あるいは社保法人に次いで高い状況でございます。

11ページをお願いいたします。付加価値額・率でございます。

　真ん中辺りの点線で囲んだところでございます。常勤医療従事者１人当たり付加価値額で、公立と社保法人を比べております。

　下のコメントですが、公立と社保法人は、100床当たり常勤医療従事者数が同水準であるが、１人当たり収益の差が大きくて、付加価値額で256万円の差になっております。

　小さい字で恐縮でございますが、下の注で、付加価値額あるいは付加価値率の定義を記載してございます。

12ページでございます。一般診療所の医師１人当たりの付加価値額・率のグラフでございます。

　これで見ますと、下のコメントでございますが、損益差額率が比較的高い皮膚科、耳鼻咽喉科、眼科は、医師１人当たりの付加価値額でも高い数値を見せている。これらの診療科は、医薬品費率や材料費率が低く、かつ少ない医療従事者数で運営していることから、付加価値額が高くなっているという分析でございます。

13ページでございます。労働分配率です。

　労働分配率の定義は、下の注）１に記載したとおりでございます。給与費を付加価値額で割った数字で見ます。

　これで見ますと、下のコメントですが、労働分配率は公立が最も高い。少し減少傾向にはありますが、付加価値額の80％以上を給与費に充てている状況でございます。

14ページ目は、医師給与、院長の給与でございます。

15ページは、医師と主な医療従事者の平均年収の比較でございます。

　これを見ますと、一般診療所院長は赤の折れ線グラフでございます。一般病院の医師はピンクの一番上の折れ線グラフでございまして、医師給与は上がっている。それに対して、橙色が一般病院の薬剤師、緑が同看護職員、青が同医療技術者でございまして、こちらは21年度と比較しますと、横ばいないしは下がっている状況でございました。

　最後に「III　次回調査に向けた意見」は２項目記載してございます。

　今回の回収率は、50％台ということで、前回よりは向上しておりますが、まだ低いということで、今後とも有効回答率の向上に工夫が必要だと考えております。

　２つ目でございます。開設者別の有効回答施設数と全国の開設者施設数を比較しますと、例えば公立病院の割合が実際の施設数に占める割合に比べて高いということで、全体の数字に影響を与えていると考えられます。したがって、この辺の補正も、今後、検討しなければいけないと考えております。

　あと、参考資料をつけてございますので、後ほどごらんいただくことをお願い申し上げます。

○森田会長

　どうもありがとうございました。

　１号側の委員の方で、さらに補足的な御説明等はございますでしょうか。よろしいですか。

　それでは、続いて２号側委員から、資料の説明をお願いいたします。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　それでは、２号側委員の提出資料を御説明させていただきたいと思います。

　資料がたくさんございますので、読み上げ方式ですと、時間がかかりますので、簡単に説明しながら進めさせていただきます。

　今回の有効回答率は、保険薬局を除いては、前回よりも上昇したということで、これは非常によかったと考えております。

　医科についてでございますが、日本医師会の分析の結果の34ページからをごらんいただきますと、一般診療所でございますが、医業収益の伸びというのは、有床診療所、無床診療所とも１％台で微増でございます。

　損益率は無床診でわずかに改善しておりますが、有床診で悪化しており、厳しい状況でございます。

　続いて一般病院でございますが、14ページからをごらんいただきますと、全体としては、損益率は若干改善したものの、以前として赤字となっており、厳しい状況となっております。

　そのうち、医療法人について見ますと、医業収益の伸び率は0.8％と最も低く、損益率は横ばいとなっており、改善は見られません。

16ページにありますが、税引き率後の損益率を見ますと、2.1％と横ばいであり、これは社会保険関係法人の3.0％や公立病院の2.7％を下回っております。また、国公立は、損益率は改善するも、以前として赤字となっております。

　一般病院の入院基本料別で見ますと、医業収益の伸び率は７対１が2.9％と最も高くなっていますが、あとは横ばいか減少となっております。

　損益率は、13対１のみが黒字ですが、減少しており、他は赤字となっております。

29ページ以降をごらんいただきますと、療養病棟ですが、入院基本料別では、医業収益の伸び率は、基本料１では＋0.4％ですが、基本料２では－0.9％となっております。

　損益率は、基本料１は黒字ですが、悪化しており、基本料２は連続して赤字で、赤字幅は拡大しております。

　病床規模別に見ますと、医業収益の伸び率は、500床以上で3.6％、300～499床で2.6％で、他は１％未満と、中小病院はほとんど伸びておりません。

　損益率は、国公立では全て赤字で、国公立以外では最も高いのが500床以上の3.9％となっております。

　精神科病院は、医業収益の伸び率は横ばいで、損益率は悪化しており、厳しい状況となっております。

　歯科診療所につきましては、医業収益の伸び率は0.8％、損益率は20.3％と横ばいで、厳しい状況が続いております。

　保険薬局につきましては、収益の伸び率は２％以上ありますが、損益率は悪化しており、小規模施設では厳しい状況となっております。収益の伸び率も、損益率も店舗数が多いほど高い傾向となっております。これは46ページ以降をごらんください。

43ページ以降の職種別の給与額でございますが、一般病院では、医療法人で１人当たりの給与費の伸び率が、医師でなく、看護職員で高くなっており、医療法人も前回改定の重点項目の１つである、病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の処遇改善が一定程度進んでいるとも考えられますが、看護職員で公立より年間100万、薬剤師で国公立より年間100万以上低いという官民格差は依然として大きく、職員確保のために、経営は苦しくても上げざるを得ない可能性があると考えられます。

43ページですが、医療法人の診療所では、院長の給与は減少しており、院長給与を削減してでも、従業員を確保しなければならないという、苦しい状況が考えられます。

　以上をまとめますと、急性期の大病院や大規模なチェーン薬局など、一部に改善傾向が見られますが、過去のマイナス改定による大幅な悪化から改善したとは言えず、全体として厳しい状況が続いております。

　デフレ期にあるにもかかわらず、我々の待遇が下がっていないとおっしゃる方もおりますが、1980年代以降の過去のバブル期においても、ほとんど我々の待遇は上がっておらず、長期にわたってぎりぎりの経営を強いられている状況にあります。

　現在、アベノミクスが言われておりますが、その成功のためにも、賃上げが要請されており、我が国における主要な業界の１つなった、医療従事者の処遇改善と今後の超高齢社会を支える地域包括ケアシステムを構成する医科診療所、有床診療所、中小病院、歯科診療所、保険薬局を中心とした医療機関の経営の安定は、国民生活のセーフティーネットを通じて、これから期待される経済の復活を下支えする重要な役割を果たすものであると考えられます。

　今回の実調の結果は、国民のための質の高い医療の提供にとって不可欠な設備投資を行い、さらに勤務医等の医療従事者の処遇改善等を進めるためには、税引き後においても、一定の黒字幅を持続的に確保することが必要であることも考えると、経営は依然として不安定であることが示されていると考えられます。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　２号側委員で、さらに補足的な御説明はございますでしょうか。堀委員、どうぞ。

○堀委員

　歯科のことについて補足をいたしますが、歯科のほうは、99ページから資料をまとめてございます。

　御承知のとおり、歯科の医療機関の特徴としましては、その大部分が病院ではなくて、診療所であるということであります。さらにその大部分が個人の診療所であるという特徴がございまして、医療費でいいますと、95％が歯科の診療所がこれを担っているところがあります。そういったことで、歯科医療の大部分を担う個人診療所を中心に、そこに要点を見解としてまとめておりますが、日本歯科医師会としての詳細な見解は、後日また定例記者会見等で発表する予定でございます。

　個人診療所の損益差額は、99ページのとおり、前年度からほぼ横ばいでありますが、横ばいと申しましても、その前の平成21年、22年から比べますと、低い数字であります。これは改定があっても低いということでありますし、特に前回の調査の際にもコメントいたしましたが、平成20年度からの落ち込みが全く回復せずに、非常に厳しい経営状態であり、安心・安全の歯科医療の円滑な提供に支障を来しつつあるという懸念を持っております。

　あと、私は中医協に参画しまして３年なりますが、委員の皆様を初めいろいろな方々から、歯科は自由診療の比率が高いので、保険診療での手当がなくても成り立つのではないかという御意見をいただきますが、それは昭和40年あるいは50年代の半世紀昔の話でありまして、ここ長いこと、そのような状況にはないということを説明いたしますと、驚かれるという経験をしております。

　そんなことから、今回は自由診療の割合に関する資料を101ページの図４としてお示ししておりまして、そこにありますとおり、歯科の自由診療の割合は決して大きくない。さらに申し上げれば、図３にありますとおり、一般の診療所に比べまして、歯科の診療所は、収入自体も損益差額も相当に少ないことが見てとれるということでございます。

　私自身も実感するんですが、本当に一生懸命やっているスタッフに対する処遇も、なかなか思うようにできなくなっている昨今でありまして、質の高い歯科医療提供が限界にあることを御理解いただきたいと思います。

　以上でございます。

○森田会長

　三浦委員、どうぞ。

○三浦委員

　保険薬局関係について、実調結果の見解を申し上げます。

103ページからでありますが、保険薬局のうち、９割程度が開設者は法人であるということで、法人を中心にその結果を見ていくことが必要だろうということです。

104ページは、保険薬局の収支状況が図で記載されております。

105ページは、同じく規模別で収支状況が記載されておりますが、同一法人における店舗数別の収支状況を見ても、費用が収益の伸び率を上回る傾向にありまして、その結果、いずれの規模の施設でも、収益率が減少しているということであります。

　一番最後の108ページでございますが、保険薬局の収支状況につきましては、損益差額及び損益率は、開設主体の違いに関係なく、いずれも減少しているということであります。

　そして、一番最後のところでありますが、特に地域密着型の薬局の代表とも言える１店舗、あるいは２～５店舗の小規模施設は収益額が少なく、損益率も全体平均を大幅に下回っており、厳しい経営状況であることが見てとれると、我々は考えております。

　私からは以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等がございましたら、どうぞ。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　確認をしたいんですが、先日11月15日、保険者六団体が記者会見をされました。あのときに、私の記憶では、１号側の皆さんがお並びになって会見をしたと思いますが、あれは中医協委員としての会見にどうしても見えてしまうんですけれども、その辺の違いはどうなんでしょうか。保険者としての会見なのでしょうか。

○森田会長

　１号側、白川委員、どうぞ。

○白川委員

11月15日の記者会見は、その前に厚生労働大臣宛ての要請書を提出いたしましたので、それに関する記者会見を開きました。要請書の作成者は６つの団体の長の名前でございます。したがいまして、健保連でいえば、健保連の会長の名前でございます。本来はそこの団体の長が記者会見をやれば一番よろしいのですが、診療報酬の改定率等に関する要請書でございましたので、その団体を代表して、中医協委員が記者会見に出席したということでございます。○中川委員

　わかりました。誤解されると思うので、気をつけていただきたいと思います。その後の中医協の議論にも影響しかねないと思います。

　この場をかりて御報告申し上げたいのですが、本日の午後、日本医師会の定例記者会見で日本医師会の見解として、今の実調とTKC全国会の結果をまとめて表明させていただきますので、よろしくお願いいたします。

　以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

　特に御質問はないようですので、本件に係る質疑はこの辺りといたします。

○万代委員

　済みません。別件ですが、よろしいですか。

○森田会長

　どうぞ。

○万代委員

　後戻りなりますけれども、先ほどの短期滞在手術の件でございます。１号側からもなぜあの17個が選別されたかという疑問が出されましたので、事務局には、検査も含めて、17の手術以外のDPCデータを用いた短期滞在手術にかかわるデータがあると思いますので、それを次回にでもお示しいただけると、全体像がわかるのではないかと思いますが、そのデータはございますか。

○森田会長

　先ほどの議題に関してですけれども、事務局、いかがですか。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　ちょっと時間がかかると思いますけれども、出せないことはないと思います。中には在院日数が長いものもあるようです。

○万代委員

　そうすると、先ほどの１号側の委員の方の疑問、なぜこれが選ばれたかということもわかると思いますし、この17を包括にすることが適当かどうかという判断についても、バックグラウンドがわかると思いますので、ぜひデータを出していただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○森田会長

　それでは、戻りますけれども、今の医療経済実態調査について、両側から御説明いただきました。この件につきましては、11月下旬ごろに、１号側、２号側、それぞれの委員から、次期改定に関する意見を提出いただきたいと考えておりますので、それぞれの委員におかれましては、準備をお願いしたいと思います。

　それでは、最後ですけれども、次回の日程につきまして、事務局、お願いいたします。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　次回はあさって11月22日金曜日を予定してございます。よろしくお願いいたします。

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、少し時間をオーバーしましたが、本日の総会はこれで閉会といたします。どうもありがとうございました。