2013年11月13日　平成25年度第９回DPC評価分科会・議事録

１３：５９　開会

○小山分科会長

　それでは、定刻となりましたので、ただいまより「平成25年度第９回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

　本日は大変よい天気なのですけれども、夏から秋を飛び抜けて冬になってしまいましたけれども、本日の議論は結構重要な議論になりますし、あと数回の議論で26年度改定のDPCの方向性がほぼ決まることになりますので、ぜひ皆さんの御意見をお聞かせいただければと思います。

　では、委員の出欠状況ですけれども、本日は相川委員と川上委員が御欠席であります。　また、美原委員がおくれておりますけれども、出席予定になっております。

 

　続きまして、本日の資料の確認をさせていただきます。事務局、よろしくお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　まず、お手元に座席表、議事次第、委員名簿がございますでしょうか。

　続きまして、「Ｄ－１　平成25年度特別調査（ヒアリング）の結果報告について（案）」と、「Ｄ－１（参考）」はございますでしょうか。

　続きまして、「Ｄ－２　機能評価係数IIの見直しについて（その３）」と「Ｄ－２参考」○１から○４まで、Ｄ－２は５つになりますが、お手元にございますでしょうか。

　続きまして、「Ｄ－３　算定ルール等の見直しについて（その２）」と「Ｄ－３別紙」、「Ｄ－３　参考」、Ｄ－３は３つ組みの資料となっておりますが、これはお手元にございますでしょうか。

　あと、「Ｄ－４　II群の要件の見直しについて（その２）」が今回の資料となっております。

　過不足等ございましたら、お申し出ください。

○小山分科会長

　よろしいでしょうか。過不足、ございませんか。

　議題を見ていただくとおり、１番は報告だけですけれども、２番、３番、４番は大変重要な議事だと考えておりますので、ぜひよろしくお願いいたします。

　それでは、まず最初の議事に入らせていただきます。「平成25年度特別調査（ヒアリング）の結果報告について（案）」を議題といたしたいと思います。

　事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　Ｄ－１の資料に基づきまして御説明いたします。「平成25年度特別調査（ヒアリング）の結果報告について（案）」でございます。

　平成25年10月30日DPC評価分科会におきまして、平成25年度特別調査（ヒアリング）が実施されたところでございます。

　まず、１つ目の議題ですが、「救急医療入院について」でございます。

　こちらは、様式１「救急医療入院あり」の割合が「高い」医療機関をヒアリングに招聘しております。ヒアリングに招聘した医療機関は、ごらんのとおりとなっております。

　医療機関の主な意見ですが、予定外の入院患者のほとんどを救急医療入院として取り扱っている。

　救急車で来た患者、施設の自家用車で来た患者全員を救急医療入院として取り扱っている。

　高齢者の肺炎、骨折等を救急医療入院として取り扱っている。

　呼吸不全に関しては、サチュレーションが90％を切っている患者を救急医療入院として取り扱っている。

　最初に患者を診た医師が救急医療入院に該当するかを判断し、レセプトを作成する際に医事課がチェックするような体制をとっている。

　救急医療入院で入院した小児患者の平均在院日数は４～５日である。

　発熱、呼吸不全、代謝障害、脱水の患者等を「310 その他上記の要件に準ずるような重篤な状態」として取り扱っているという意見がございました。

　主な指摘事項としましては、「救急医療入院あり」の割合が、出来高で算定される「A205 救急医療管理加算」の算定割合とあまりにも大きな乖離があるのは不適切なのではないかといった意見。

　小児患者はオーバートリートメントになりやすいのは理解できるが、４～５日で退院できる患者が「救急医療入院」に該当するような重篤な状態であるかについては疑問があるといった意見がございました。

　２つ目、「後発医薬品の使用について」をヒアリングいたしました。

　こちらは、後発医薬品の使用割合が「高い」医療機関と「低い」医療機関をヒアリングに招聘しております。

　ヒアリングに招聘した対象医療機関は、ごらんのとおりです。

　医療機関の主な意見ですが、まず「高い」医療機関につきましては、国立病院機構の後発医薬品導入の目標値があるため、薬剤課が主導して積極的に後発医薬品を導入しているという意見。

　後発医薬品の適応が先発品と違う場合は先発品と併用して採用し、適応が全く同じである場合は後発医薬品のみに切り換えているという意見。

　後発医薬品に切り換える際、DPCで包括になる薬剤なのか出来高算定となる薬剤なのかについては特に意識はしておらず、包括部分と出来高部分での先発・後発の割合にそれほど違いはないといった意見がございました。

　「低い」医療機関ですが、経営の観点からは後発医薬品を導入したいが、後発医薬品の採用は各診療科の判断に任せられているため、導入が進んでいないといった意見。

II群病院であるが、経営の観点から後発医薬品への置き換えは進めたいと考えているという意見。

　後発医薬品に切り替えるのは有効性・安全性の観点から非常に心配であるが、後発医薬品を使用した場合であっても特に問題は起きていないといった意見。

　薬価と購入価の差が経営上問題になっており、実際に購入するときどれぐらい薬価と購入価に差があるかを調べ、後発医薬品を採用した場合どの程度損が出るのかをチェックしているという意見もございました。

　続きまして、「入院時の持参薬について」は、持参薬の使用割合が「多い」と考えられる医療機関と「少ない」と考えられる医療機関をヒアリングに招聘しております。

　ヒアリングに招聘した医療機関は、ごらんのとおりとなっております。

　医療機関の意見ですが、持参薬が「多い」と考えられる医療機関についてですが、入院時持参薬がある患者の割合は約63.4％であった。

　病棟薬剤業務実施加算を算定し、病棟薬剤師の配置等の体制を構築することで、安全な取り扱いができているという意見。

　持参薬の使用を進めている一番の理由は、新たに処方するのが煩雑なことであるといった意見。

　外科に入院する患者が内科の薬を飲んでいる場合、その内科の薬は持参してもらい、外科の薬は外科の医師が入院中に処方しているという意見。

　入院が予定されている場合は多少長めに処方することもあるという意見。

　予定入院で他院から転院してくる患者については、特に精神科の薬は院内の薬局に置いていないことがあるため、持参してもらうようにしているという意見がございました。

　持参薬の使用が「少ない」と考えられる医療機関ですが、持参薬の使用はインシデントの原因となりうるので、原則として用いない体制をとっている。

　病棟に薬剤師がいないので、持参薬の使用を増やすことが難しいという意見。

　使われなかった持参薬は、退院後に継続して使用してもらうようにしているという意見。

　持参薬を使用しないことによる病院の持ち出し分が年間約8,000万円あると試算されるが、安全管理を最優先に考えているので、原則として持参薬を使用しない方針としているという意見。

　剤形によっては、患者さんが院内採用品に切り替えるのを拒否する場合もあるので、そのような場合は持参薬を継続するといった意見がございました。

　続いて、４ページ目、主な指摘事項についてですが、入院の目的とする疾患のための薬と、それとは異なる普段飲んでいる高血圧のような薬では考え方が多少違うのではないかという意見。

　持参薬を使用しないのはDPC病院にとって理想的な体制ではないかという意見。

　患者が普段飲んでいる薬を入院中に処方すべきか否かという観点よりも、患者が普段飲んでいる薬を入院時にきちんと把握する体制が重要なのではないかという意見。

DPC制度では、「医療資源を最も投入した傷病名」１つに基づいて支払いが行われますが、それ以外の疾患に対する薬剤等も包括された額の支払いが行われており、DPC制度が「医療資源を最も投入した傷病名」以外の疾患に対する治療を入院中に行わないことを推奨しているわけではなく、また「医療資源を最も投入した傷病名」以外の疾患に対する治療を持参薬で行うことを推奨しているわけではないという意見。

　多くの病院では、外来処方薬と入院処方薬のカテゴリーを設けて管理しており、入院で使う採用薬品を絞ることによってかなり薬剤管理をスリム化させる例もあると考えられますが、外来でよく使われる慢性期で使われるような薬剤を入院中も全部処方するとなると、薬剤部門は大変なのではないかという意見。

　医療安全という意味では、病棟に薬剤師を配置した方が良いのではないかといった意見がございました。

　後ろの参考資料には、ヒアリングの際に使用した資料を添付させていただいております。

　事務局からは以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございました。ヒアリングの結果報告ですけれども、皆さん、実際に参加されて、いろいろなものが見えてきたと感じております。

　この後の議論は、その内容をもとにしたいろいろな提案がなされておりますが、まずとりあえず、この結果報告について、もう少しこういうことを言ったとか、追加すべ今日な事項がありましたら、御発言願いたいと思います。もちろん質問事項でもよろしいですけれども、いかがでしょうか。大体、大まかな指摘事項等々。

　石川委員、お願いします。

○石川委員

　済みません、これがそのまま文書になってしまうと、確かに指摘はあったのですけれども、ちょっとまずいかなと思っているのは、１ページ目の主な指摘事項の２ポツ目なのですけれども、「小児患者はオーバートリートメントになりやすいのは理解できるが、４～５日で退院できる患者が『救急医療入院』に該当するような重篤な状態であるかについては疑問がある」と書かれていますけれども、実は１次救急から２次救急のあたりで、例えば一番簡単な例は、熱性けいれんが１日２回あるとしますと、これはちょっと心配だから救急入院するということが病院ではあり得るのですね。その場合は何日もいることはありませんので、２日か３日いて、それで帰ることもあります。

　それから、日中、子どもを一生懸命面倒見ていたのだけれども、夜中になってもミルクが飲めなくなって脱水で入院したような患者さん。これは、２日ぐらいで十分回復する。４日とか５日ぐらいの平均日数ということがあり得るのです。

　ですから、小児科の場合には、重篤だからということよりも、軽いものでも救急入院はあり得るということを御理解いただきたいと思います。このまま書かれてしまうと、ちょっと語弊があるかなということです。

○小山分科会長

　大変重要な指摘事項、ありがとうございます。同じ小児科で、河野委員、何か御意見ございますか。

○河野委員

　これは私の発言なのですけれども、確かに石川委員が言われるようなケースはあるのですけれども、４日から５日の平均在院日数で、「救急医療入院」というと少し偏りがあると思います。もちろん、短い期間での対応はあるのですけれども、ここは平均在院日数で見た場合の問題ですね。その辺、ちょっとニュアンスを変えていただければと思います。

○小山分科会長

　４～５日というのは、あくまでも平均在院日数で。だから、この医療機関はほとんどが４～５日だったということですね。平均４～５日だという、石川委員、そういう考え方ではいかがですか。どういう形がよろしいですか。

○石川委員

　そうですね。平均でするとそういうふうになっちゃうこともあるかもしれません。これは、私もよく知っている病院なので、ここは比較的軽くて、夜中に来るという形になっているので、そういうふうになったと私は理解しています。

○小山分科会長

　じゃ、ここは平均を入れますか。事務局、いかがですか。

○医療課企画官

　平均を入れる形で検討させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　はい。

○福岡委員

　今のところなのですが、ヒアリング病院が使った言葉はオーバートリートメントじゃなくて、オーバートリアージだったように記憶しているのですけれども、いかがでしょうか。

○事務局

　済みません、トリアージのほうに訂正させていただきます。

○福岡委員

　ヒアリングのときにそこに違和感を感じました。オーバートリアージになりがちというのは軽症の患者さんを積極的に入院させていますというメッセージなので、そういうことは当然、救急医療加算の取りにくい患者であっても入院させるというニュアンスが含まれます。救急医療医療加算の取りにくい患者さんも入院させていますということが、そこの説明の内容としてちょっと違和感を感じたことを覚えていましたので、これはぜひオーバートリアージという文言に直していただければと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。

　工藤委員、どうぞ。

○工藤委員

　４ページの「持参薬を使用しないのはDPC病院として理想的な体制ではないか」という。「理想的」という言葉を使ったのは多分私だと思うのですけれども、２回使っています。これは理想的かもしれないけれども、現実的でないのではないかという文脈の中で使った言葉なので、そのようにしてください。

○小山分科会長

　よろしいですか。ちょっとニュアンスが違うということですね。

○事務局

　検討させていただきます。

○小山分科会長

　工藤委員、ある程度、いたし方がないというイメージですね。

　池田委員、お願いします。

○池田委員

　今回の結果報告については結構だと思うのですが、前回のヒアリングでデータなどがそのときに準備できず、後ほど報告いただくような宿題が残っていたかと思います。それは本日でなくてもいいのですが、後日なりにそれは報告いただけるということで理解してよろしいでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　事務局でございます。報告するようにさせていただきます。

○小山分科会長

　今、何点かありましたよね。よろしいですか。ほかいかがでしょうか。

　では、この報告は、二、三点、ちょっとニュアンスを直していただくことでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○小山分科会長

　では、ありがとうございました。議題１は、これにて終わりたいと思います。

　続きまして、「機能評価係数IIの見直しについて（その３）」、これはなかなか重たいところでありますけれども、議題としたいと思います。事務局より、まず説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。お手元の資料のＤ－２に基づきまして御説明させていただきます。「機能評価係数IIの見直しについて（その３）」でございます。平成26年度診療報酬改定に向けまして、具体的な見直しをこれから議論していただきたいと考えております。

　まず、「１．データ提出指数」についてでございます。これまでの主な御意見等を挙げさせていただいております。

　適切な副傷病名の記載についてですが、ツリー図の中で支払いに関係のある副傷病名はレセプトの中には全部記載することとされており、様式１にも書くことになっているにもかかわらず、様式１には必ずしも記載されていないので様式１に書くことを評価すべきではないかといった意見。

　支払いにかかわりのない副傷病名であっても、医療資源投入量を評価する観点から、治療経過に大きく影響を与えるような重要な副傷病名があるので、そういった副傷病名の情報が今後の制度設計に必要なのではないかといった意見。

　副傷病名はDPC分類の精緻化において重要な情報であり、病名の質を高めていくことは大きな課題であるが、単純に副傷病名の記載の数だけを評価すると、いわゆるレセプト病名の復活のような形でとにかく数さえ入れればいいということになってしまい、データの質が落ちる懸念があるため、質を確保する方法を考えるべきではないかといった意見。

　副傷病名の質を保つ方策として、例えば支払いに関係する病名と関係しない病名の数をそれぞれ集計してその比率を見るという方法が考えられるが、その比率によっていきなり減点の対象にするのではなくて、そういうものをきちんと集計し公表して、時間をかけて改善を図っていくのが良いのではないかといった意見がございました。

　データ属性等の適切な記載ですが、郵便番号については、入院時の郵便番号を記載することになっておるわけですが、入院の最初に注意して入れるよう周知することが必要なのではないかといった意見がございました。

　様式間の矛盾のない記載ですが、様式１においては入院期間が10日だが、EFファイル上の入院基本料は９日しか出ていないようなデータが数パーセント発生している医療機関があり、そのような分析対象とならないデータは提出していることにならないと考えられますので、例えばそのようなデータが１％以上出現する場合減点するような評価方法をとるべきではないかといった意見がございました。

　データ提出指数の概念に関する意見ですが、「データ提出指数」はできた当初は意義があったと考えられますが、適切なデータを提出できる医療機関が大半を占めるようになってきたこと、また適切なDPCデータを提出するということはDPC病院の施設基準であり、「A245 データ提出加算」の算定要件となっていることから、DPCデータを正しく提出することは適切な保険診療という観点から当然のことであるということも踏まえ、単にDPCデータの提出に関する内容だけで評価指数をつくるということよりも、適切な保険診療全般を評価する指数に概念を拡大し、保険診療指数に名称を変更することを考慮しても良いのではないかといった意見がございました。

　各DPC病院が自院の保険診療の質を高めようと努力するのは当然として、例えば、行政が行うさまざまなことに対して指導医や指導医療官などの医師を派遣することといった、日本全体の適切な保険診療に対する貢献・協力というものも評価すべきではないかといった意見がございました。

　（２）がデータ提出指数の評価の考え方・名称の見直しについての案でございます。

　現行の考え方ですが、データ提出指数は、提出されたDPCデータの質を評価する指数となっておるところでございます。

　論点ですが、適切なDPCデータを提出できる医療機関が大半を占めるようになってきたこと、また適切なDPCデータの提出はDPC制度への参加要件となっており、適切な保険診療の一部であることを踏まえ、データ提出指数は適切な保険診療の実施や推進を評価する指数に概念を拡大することとし、名称について「データ提出指数」から例えば「保険診療指数」に名称を変更することとしてはどうかという論点を挙げさせていただいております。

　（３）「部位不明・詳細不明コード」（いわゆる「.9コード」）の使用割合についてです。

　現在、「部位不明・詳細不明コード」の使用割合が20％以上の医療機関は、指数を５％減点して評価しているところでございます。

　下に書いてあるのは、平成24年度のデータを用いまして、部位不明・詳細不明コードの使用割合による医療機関のヒストグラムでございます。現在、20％以上が減算となっておりますが、数十医療機関がその原点の対象になるという状況となっております。

　続きまして、３ページ目ですが、平成25年７月26日のDPC評価分科会で平成24年度特別調査（アンケート調査・ヒアリング調査）が報告され、各医療機関で年２回開催することとされている「適切なコーディングに関する委員会」で「部位不明・詳細不明コード」をテーマとして取り上げられることが多いことが認められておりますので、有効なインセンティブとなっているのではないかということが示されております。

　論点ですが、「部位不明・詳細不明コード」の使用割合による評価方法は、引き続き継続することとしてはどうか。

　現在、カットオフ値となっている「20％」という基準について、どのように考えるか。

　「５％」という指数の減算幅を「10％」にすることについて、どのように考えるかといった論点を提示させていただいております。

　続きまして、（４）新規項目（案）についてですが、下記にある（ア）、（イ）、（ウ）、（エ）、（オ）の５つについて基礎集計等を行っております。

　４ページ目になりますが、まず（ア）の適切な副傷病名の記載についてです。

　いわゆる副傷病名と申しておりますのは、「入院時併存傷病名（４つ）」と「入院後発症疾患名（４つ）」のことを指しております。

　下にある表がDPCの調査様式１の簡易診療録情報の入力要領となっておりまして、主傷病名、入院の契機となった傷病名、医療資源を最も投入した傷病名、医療資源を２番目に投入した傷病名、入院時併存症名（最大４つ）、入院後発症疾患名（最大４つ）という形で入力することとなっており、いわゆる副傷病名というのは入院時併存症名と入院後発症疾患名のことを指しております。

DPC調査では、以下に該当するものがある場合は入力することということで、入院時併存症名については、診断群分類点数表に定義された副傷病名、慢性腎不全、血友病・HIV感染症、併存精神疾患については、もしある場合は入力することという仕様になっております。

　入院後発症疾患名については、診断群分類点数表に定義された副傷病名と術後合併症を入力するという仕様になっておるところでございます。

　下にDPCレセプトの記載要領もございますが、基本的には同じような形式になっておるところでございます。

　続きまして、５ページ目になりますが、副傷病名の記載がない件数の割合の医療機関のヒストグラムを作成しております。こちらは、右のほうに行くほど副傷病が記載されていないということで、不適切ではないかと考えられる。例えば、95％以上、副傷病名が記載されていない医療機関も存在することがわかるかと思います。

　○２は、支払いに関係ない副傷病名の記載がない件数ということで、こちらも右側に行くほど不適切ではないかということが考えられますが、こちらはパーセンテージで言うと、○１に比べるとかなり少ないということになっております。

　○３は、前回の分科会で委員から提案があった計算方式ですが、支払いに関係ない副傷病名の試案という形でヒストグラムをつくっております。こちらは、支払いに関係ない副傷病名も適切に入れたほうがいいということですので、これは左側に行くほど不適切ではないかという考え方のもとで集計したものでございますが、ごらんのような値となっております。

　論点ですが、上記のような集計結果を踏まえて、副傷病名の記載に関する評価手法の導入について、どのように考えるか。

　２つ目といたしまして、副傷病名の記載に関する医療現場の実態については、今後ヒアリング調査の実施等を検討することも考えていいのではないかという提案となっております。

　続きまして、６ページ目、（イ）データ属性等の適切な記載ということでございます。

　今、一連の入院で提出される様式１、これは親様式と子様式と呼ばれているものがございますが、これらについては基本的にデータ属性等は同じものを提出しなければならないということになっておるのですが、これらが違うものをカウントしております。１つ目が性別が異なる割合、２つ目が生年月日が異なる割合、３つ目が郵便番号が異なる割合ということで、ごらんのようないずれかが異なる割合ということで集計したものが○４のヒストグラムになりますが、本当は０％であることが正しいはずなのですが、55の医療機関で若干食い違っているデータも出ているという状況でございます。

　論点ですが、○１～○３のいずれか矛盾があるデータが一定以上ある場合、指数を減点するような評価方法を導入することとしてはどうかという提案となっております。

　続きまして、７ページの（ウ）様式間の矛盾のない記載でございます。

　１つ目、様式１とEFファイルの矛盾でございます。こちらは、様式１における入院期間と、EFファイルにおける入院基本料の算定回数に違いがあるようなデータをカウントしております。この場合、「医科保険分のみ」以外の症例、こちらにつきましては、自費で算定される部分は入院基本料で出てきませんので、こういったものは除外している。180日超えの症例は、180日超えで外泊を行った場合、EFファイルに出てこないということで、こういうものも除外しているということです。短期滞在手術基本料も１回しか算定されませんので、こういうものも除外して集計しておるものでございます。

　このヒストグラムをごらんいただきますと、このような記載矛盾があるような件数が１％以上の医療機関でありましても、大体70から80医療機関あるというのが現状でございます。

　２つ目が様式４とEFファイルの記載矛盾ということで、様式４で医科保険のみと記載されているにもかかわらず、EFファイルで先進医療が実施されたレコードが出てくるものをカウントしております。

　○３がDファイルとEFファイルの矛盾ということで、DファイルとEFファイルで算定されている入院基本料が異なるものをカウントしております。

　８ページ目をごらんいただきまして、これはいずれかに該当するもので集計いたしましたヒストグラムがこのようになっております。

　論点ですが、○１～○３のいずれかに矛盾があるデータが一定以上ある場合、指数を減算する評価方法を導入することとしてはどうかという提案になっております。

　続きまして、９ページ目、（エ）傷病名コードに記載された傷病名を用いたレセプトによる請求ということです。今までのは、DPCデータの適切な提出というものだったのですが、（エ）につきましてはレセプトの適切な請求ということになっております。

　「規制改革推進のための３カ年計画（平成21年３月31日閣議決定）」において、定められた傷病名コードにない名称がレセプト病名に使用され、蓄積されたデータの有効な活用の妨げとなっていることが指摘されたことに基づきまして、厚生労働省は原則として傷病名コードに記載されたものを用いるように周知しているところでございます。こちらは、参考資料○２に周知している事務連絡が添付されております。

　傷病名コードに記載されていない傷病名（いわゆる「未コード化傷病名」）の使用率は、全体として減少傾向を認めているのですが、依然として非常に高い医療機関を認めているところでございます。

　参考がそのヒストグラムとなっておりますが、こちらは「ナショナル・データベース（NDB）」という国が保有しているレセプトのデータが保存されているデータベースを用いて集計したものでございます。50％を超えるような未コード化傷病名が使用されている医療機関も15存在するといったことが示されております。

　論点ですが、適切な傷病名を用いたレセプトで請求することは、適切な保険資料の一部であることから、傷病名コードに記載されていない傷病名（いわゆる「未コード化傷病名」）の使用率が一定割合より多い場合、指数を減点するような評価方法を導入することとしてはどうかという提案でございます。

　また、各医療機関のレセプトの未コード化傷病名率の算出においては、国が保有するレセプト情報が保存されている「ナショナル・データベース（NDB）」のデータを活用して算出することとしてはどうかという提案でございます。

　続きまして、10ページ目の（オ）になりますが、適切な保険診療の普及のための取組の評価ということです。

DPC評価分科会で報告されたコーディングの特別調査におきまして、医師がICDを含めたDPC/PDPSについて理解を深めること。適切なコーディングに関する委員会を規定で定められている年２回ではなくて、できれば頻回に開催したほうがよいということが課題として示されているところでございます。

　論点ですが、以下のような評価方法を導入することとしてはどうかということでございます。

　○１が適切なコーディング委員会の毎月の実施の評価。全医師を対象とするDPCコーディングを含む保険診療に関する研修を年２回実施している医療機関や、適切なコーディング委員会を毎月開催している医療機関について、指数を加算する評価方法を導入することとしてはどうかという提案でございます。

　○２は、厚生労働省指導医療官の交流等の評価ということでございます。医師の教育機能を担うと考えられるI群病院においては、医療保険制度を熟知した医師を養成し適切な保険診療に関する教育の普及を図る必要がありますが、日常的な診療を行うのみでは一定の限界があると考えられることから、医療機関が厚生労働省指導医療官又は保険指導医を一定期間派遣した場合等について、指数を加算する評価方法をI群（群別評価）に導入することとしてはどうかという提案となっております。

　今のところまでが「データ提出指数」ということで、ちょっと長くなりましたが、その提案になっております。

　続きまして、11ページ目が「効率性指数」についての提案となっております。

　こちらにつきまして、これまでの主な意見ですが、効率性指数はいわゆるケースミックス分析に基づいて重症度とあわせて退院日数の短縮を図る重要な指数であるので、後発医薬品の評価をするのであれば別立ての指数とした方が良いのではないかという意見。

　仮に後発医薬品の使用割合による評価指数を機能評価係数IIに導入する場合であっても、「効率性」という意味から考えて、現行の効率性指数の中に入れるのは妥当ではないのではないかという意見。

　入院の薬剤全部を評価対象としてしまうと、入院の包括部分が含まれることになり二重評価であるという指摘が出る可能性もあるので、出来高部分に限定したほうが国民の理解が得られやすいのではないかといった意見がございました。

　現状の集計でございます。こちらは、ロードマップに基づきまして後発医薬品の使用割合（新指標）を数量ベースで計算したものでございます。DPC対象病院の包括部分は40.7％、出来高部分は30.1％ということで、大体10％程度の乖離があるというのが現状でございます。DPC準備病院と比較した場合、包括部分は34.2％と40.7％で比較した場合、6.5％で、若干開きがあるのに対して、出来高部分は1.8％の開きしかございませんので、包括範囲のほうがインセンティブが大きいというデータが読み取れるかと思います。

　こちらにつきましては、前回DPC評価分科会で提示させていただきました値と異なっておりますが、これは算出の仕様をより経済課の出している数量ベースの仕様にあわせて、ちょっと見直しておりますので、若干値が異なっていることを御了承ください。

　下の表のほうが包括部分と出来高部分の薬剤の数量比となっており、73.4％、26.6％ということで、３対１ぐらいの割合になっているということでございます。

　続きまして、12ページのヒストグラムですが、これは現在のDPC対象病院、平成24年のデータを用いた際の後発医薬品の使用のヒストグラムとなっており、60％が目標値となっており、それがクリアされている医療機関も10％前後あるのではないかということが、この表から読み取れるかと思います。

　論点でございますが、後発医薬品の使用割合による評価方法は、効率性の中に導入するのではなくて、７項目めの新規項目として別建てで評価することとしてはどうかという提案でございます。

　また、評価対象とする薬剤の範囲について、どのように考えるかという論点。案１としましては、入院医療で使用される全薬剤、包括部分も出来高部分もあわせて対象とする。案２は、出来高部分に限定する。案３としては、包括部分と出来高部分を１：１の重みで評価するという提案をさせていただいております。

　また、DPCデータを活用した「係数」という連続性のある数値により評価できるという特徴を生かし、「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」の目標値である60％を評価上限として、連続値で評価することとしてはどうかという提案で、こちらは下にそのイメージ（案）がございますが、60％でシーリングする評価上限を設ける形で評価してはどうかという提案でございます。

　続きまして、13ページ目、「救急医療指数」についてです。

　ヒアリング調査からの考察ですが、様式１の「救急医療入院」に該当するか否かについては、医療機関によって解釈に差があるものと考えられるところでございます。

　論点ですが、救急医療指数の評価対象となる「救急医療入院」の有無について、医療機関ごとの患者重症度の判断のばらつきをなるべくなくして評価するため、レセプト審査との整合性を高める観点から、下記の通り算定方式を見直すこととしてはどうかということでございます。

　現行は、「救急医療入院」ありの患者を対象に評価を算出しているところですが、変更案としましては、以下の○１、○２に該当する者を対象としてはどうかということでございます。○１が「救急医療入院」かつ「A205 救急医療管理加算」が１日以上算定されている症例ということでございます。これにつきましては但し書きがございまして、14ページ目の表がございますが、全ての医療機関がA205の施設基準を取得しているわけではございません。1,424病院ということで、全てのDPC病院が取得しているわけではないということを踏まえまして、施設基準を取得した施設は、従来どおり「救急医療入院」の症例を評価対象とすることとしてはどうかという提案です。

　○２ですが、「救急医療入院」、かついずれかの特定入院料（もしくは差額加算）を入院初日から１日以上算定している症例。こちらはA205とA300番台は併算定ができませんので、このA300番台の特定入院料が入っている患者は重症であるという考え方から、この症例も対象としたほうがよいのではないかという提案でございます。

　続きまして、15ページ目、「地域医療指数」についてでございます。

　これまで挙がった意見ですが、死亡順位第２位の心疾患、急性心筋梗塞の評価を導入することを検討すべきではないかという意見。

　疾病別の定量評価について、例えばがんについては実態としては２次医療圏で完結するとは限らないので、所属医療圏におけるシェアによって評価するのはちょっと難しいのではないか。

　現行の定量評価指数は、特別な医療機関を評価するような意味の定量評価になっており、疾患別の評価に変えると矛盾が生じる可能性があるので、定量評価自体は現状維持で良いのではないかといった意見がございました。

　地域医療指数につきましては、各47都道府県にアンケート調査を実施しております。こちらの集計結果が参考資料○３に添付されております。こちらにつきましても簡単に御説明させていただきますが、基本的には地域医療指数が都道府県の医療計画の推進に貢献しているといった意見でございます。廃止すべきという意見は、特段ございませんでした。

　さらに、後ろのほうには、各疾病・事業ごとにどのように評価対象にしたほうがいいかといった提案も記載されておりますので、御参照ください。

　では、Ｄ－２の15ページ目に戻りまして、（２）定量評価指数についてでございますが、こちらは現行の評価方法はごらんのとおりとなっておるところです。

　論点としまして、現行通りの評価方法を継続することとしてはどうかということを提案させていただいております。

　（３）体制評価指数についてですが、こちらで新規項目ということで事務局で２点提案させていただいております。

　１つ目が急性心筋梗塞の実績評価でございます。「疾病・事業および在宅医療に係る医療体制について」、医政局指導課が出している通知でございますが、こちらにおきまして、急性心筋梗塞の患者の受け入れが24時間対応可能であって、90分以内に心臓カテーテル等の検査等が開始できる体制を構築するということが通知されておるところでございます。

16ページ目、論点でございますが、医療資源を最も投入した傷病名が「急性心筋梗塞」であり、予定外入院であって時間外対応加算が算定され、入院同日に経皮的冠動脈形成術等が一定程度実施されている医療機関を地域医療指数で評価することとしてはどうかという提案でございます。

　２つ目の新規項目の提案が精神疾患の評価でございます。こちらは、「精神科救急医療体制に関する検討会報告書」において、総合病院精神科のモデルを推進するということが検討されておるところで、こちらは参考資料○４にその検討会の診療が添付されております。

　また、「疾病・事業および在宅医療に係る医療体制について」におきましても、身体合併症の患者を治療する場合には、身体疾患に対応できる医師又は医療機関の診療協力を得ることとされておるところでございます。

　また、平成24年度退院患者調査の結果報告で、精神病床を併設する病院と併設しない病院を比較した場合、併設あり病院の方が当該病院の一般病床における精神疾患を有する患者の受け入れが活発であることが有意差を持って示されておるところでございます。

　論点ですが、以上のような背景を踏まえまして、「A230-3 精神科身体合併症管理加算」の施設基準を取得している医療機関を評価項目に追加することとしてはどうかという提案となっております。

　続きまして、最後、17ページ目でございますが、「体制評価指数の具体的な算出方法の見直し」につきましては、都道府県アンケートの結果等を踏まえまして、具体的な算出方法について見直すこととしてはどうかという提案でございます。

　最後は、参考で、現行の評価のまとめが記載されております。

　長くなりましたが、事務局からは以上になります。

○小山分科会長

　本当に長い御説明をありがとうございます。皆さん、おなかいっぱいになったのではないでしょうか。少しずつやっていきたいと思います。

　データ提出指数がこんなに長い話になるとは思わなかったので、皆さんもあれだと思いますけれども、まず最初は、このデータ提出指数では、１つ大きな項目として名称の変更というものが出てまいります。それから、カットオフ値とか減算値が出ておりますけれども、まずデータ提出指数のところについての御質問あるいは御意見をお伺いしたいと思いますが、いかがでしょうか。ちょっと長いのですけれども、10ページまでで御意見、御質問をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

　池田委員、お願いします。

○池田委員

　済みません、ちょっと教えていただきたいのですが、新規に示されております項目で、例えばデータ属性等の適切な記載とか、様式間の矛盾のない記載等ございますが、これは現状ではエラーチェックの方法というのはどういう手順で行われているのでしょうか。つまり、病院側でどういうふうにやっていて、それで受けた側でどのようになされているか。その上でもこれだけエラーがあるということですね。どのような手順か、ちょっと教えていただけますか。

○事務局

　事務局でございます。まず、提出いただいたデータをエラーチェックという形でかけまして、それで引っかかったところは医療機関に一度返しまして再提出を促しておるところでございます。今回集計させていただいて、こちらに公表させていただいているデータは、基本的にはエラーチェックして再提出されたものがデータベース化されておりますので、そちらをもって集計しているものでございます。

○池田委員

　そうしますと、今回、示されたものは、まずスクリーニング的なエラーチェックはかかっていて、それで指摘したにもかかわらず、それが修正されていないと理解してよろしいですか。

○事務局

　そのとおりでございます。

○池田委員

　仮にこういったものを評価するとすれば、本来修正されるべきものを指摘して修正した後のデータに矛盾があるのも大変問題なのですが、その前のまず医療機関から出されたものについてのデータの矛盾についても評価するという方法もあるのではないかと思うのですが。

○事務局

　そういうことが可能であるかどうか、検討させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　それは厳しいということになるでしょうね。渡辺委員、どうですか。その前の段階でチェックぐらいしてもらってもいいですね。

○渡辺委員

　そう思います。

○小山分科会長

　井原委員、いかがですか。

○井原委員

　レセプトの場合は、初回提出時に間違いがあったものは、ASP、アプリケーション・サービス・プロバイダという形でチェックしています。不備があったら、一旦お返しして、再提出していただいて、それからチェックということになりますので、提出した時点で直ちにアウトコールされるのは、ちょっと評価としては厳しいかなと。

○池田委員

　もちろん、１つでも誤りがけしからぬということはなくて、その率が余りに多いところは、病院におけるデータの品質に問題があるのではないかと考えるのですが、いかがでしょう。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうですか。そうじゃなくても怖いから、というような雰囲気の中でお話をしていただければと思います。

　いかがでしょうか、ほかに御意見、ございますでしょうか。金田委員、お願いします。

○金田委員

　金田です。「データ提出指数」を「保険診療指数」に変えるということは賛成です。「データ提出指数」と言うと、今の意味している深いところが表現できていないと思います。「保険診療指数」という名称に変更することについては、大変意味があるわけですし、重要なことだと思います。

　それから、カットオフ値が20％というのは余りにも大きいデータでありますし、これを変更することについても適切であり、10％とすることについても不適切ではないと考えます。

　以上です。

○小山分科会長

　大変貴重な意見、ありがとうございます。今、ちょうど御意見いただきましたけれども、「保険診療指数」という名前に変更することについて、何か御意見がある方はいらっしゃいますか。伏見委員、お願いします。

○伏見委員

　伏見です。保険診療を評価するという考え方自体は、一定程度有益なことだと思うのですけれども、そもそもこの指数自体は、データの質を維持するという根本的な考え方に基づいてつくられた指数ですので、名称を変更すると書いてありますが、概念を変更する。いわば、新しい係数をつくるような考え方になると思いますので、それをここで簡単に決めてしまうのは、ちょっといかがなものかなと思います。

○小山分科会長

　事務局、いかがですか。

○事務局

　事務局でございます。２ページ目の論点に書いてあるところでございますが、基本的にデータの質の評価というものを引き続き継続する。今までやっていたことをやめるという考え方ではなくて、概念を拡大するという形の提案でございます。

○小山分科会長

　これは、今までは「データ提出指数」という概念でずっとやっていたのを、さらに精緻化していくので、だんだん膨らんできたので、単なるデータのチェックだけではなくて、保険医療そのものの精度を精緻化していくという意味が含まれてきたので、こういう名称に変更してはいかがでしょうかと伺っているようです。どうぞ。

○伏見委員

　私は、概念を拡大することについては賛成です。ただ、「保険診療指数」という名称については、非常にあいまいな形で、言ってしまえば保険診療全てをカバーする形になりますので、名称はある程度中身がわかるような限定的なものにしたほうがいいのではないかと思います。

○小山分科会長

　先生のアイデアは。石だけ投げてはだめですよ。必ず違う答えを。

○伏見委員

　考えてみます。

○小山分科会長

　なかなかいい言葉がない。「保険診療指数」という言葉もあると思っておりますけれども、いかがでしょうか、ほかに御意見ございますか。

　井原委員、お願いします。

○井原委員

　２点ございます。

　１点目は４ページですけれども、皆さんごらんになっておわかりのように、DPCの様式１のときには副傷病という名称は、入院時併存症と入院後発症病名になります。ところが、これがレセプトになりますと、「副傷病」という名称は、そこに書かれたものになるのです。今はレセプトと様式１が完全に切り離された形で処理されていますから、これを混同する人はほとんどいないと思います。ただ、以前、この分科会で出ましたように、もし様式１とレセプトとの整合性なり、将来的に一体化になったときには、文字で副傷病と書かれたときに何を意味するかがいささか不明瞭になってしまうのではないかと、ちょっと危惧します。

　ですから、上のほうの入院時併存症と入院後発症、様式１のほうを副傷病と称するならば、レセプトのほうの副傷病名は、様式１の名称と同じになってしまいますので、別の名称に変えるとか呼び方を整理しませんと。副傷病という言葉が様式１とレセプトでは違う意味を持っているのだということは、将来的に混乱しないかどうか危惧するのが１点です。

　それから、データのところであれば、もう少し先のほうに行ってもよろしいでしょうか。

○小山分科会長

　結構です。１番のデータ提出のところであれば。

○井原委員

　次は、私がよく申し上げるレセプトの未コード化傷病名の話が９ページに載っています。この９ページをごらんになるとおわかりいただけるように、これはナショナル・データベースから出したものだと思いますが、社会保険分につきましては、基金のほうでチェックしております。今、レセプト傷病名は２万数千あります。１カ月にDPCレセプトで使われている病名数は30数万個になります。このうちで未コード化病名というのは、皆さんの御協力のおかげで３％ぐらいになってきているのですが、それでもその率が10％以上含まれている病院が100以上あります。中には、100％、全病名が未コードだという病院もございます。

　そうすると、これは我々がレセプトチェックをかけようと思っても、未コード化病名というのは読み取らないということですから、何のデータにもなりませんし、コンピュータチェックにもかからない。ほとんどの病院は数％以下になるように努力してやっていただいています。コードがなくて未コード化になっているなら、これはやむを得ないのですけれども、そうしたケースは30数万のうち10もありません。特別な難しい病気のときに病名コードがない。これは我々のほうの努力でコードをつくっていかなければいけない話だと思うのですが、コードがあるにもかかわらず、未コードということになりますと、これは何らかの対応をしていただいたほうが。

　特定の一部の病院のために、全体がいつまでも未コード化と言われているのが現状でありますので、ここはひとつ何か対応していただいたほうがよいのかなという印象です。

　以上です。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見、ありがとうございました。

　最初の副傷病名という保険で言う言い方が、ここでは入院時併存症と入院後発症疾患名という２つになっているという御指摘ですね。

○井原委員

　様式１はそうです。

○小山分科会長

　この辺はどういうふうに考える。事務局、何か御説明ありますか。

○事務局

　事務局でございます。井原委員御指摘のとおり、DPCの調査様式１のほうでは副傷病名というのは、併存症名と入院後発症疾患名ということになっておるのですが、レセプト○２の副傷病名の欄がございますが、同じ言葉で違う意味になっている。レセプトとDPCの調査のほうと食い違っているところがございます。それは、誤解を招きやすいということもあると思いますので、直せるかどうか、検討したいと思います。

○小山分科会長

　これは、専門の伏見委員か藤森委員にお聞きしたほうがいいのですか。分けていないと、DPC上はよくない、あるいはこれから入れようとしているCCPマトリックスを考えた場合には、これは分けたほうがいいと考えてよろしいですか。

○伏見委員

　基本的に意味するものが大きく違いますので、併存症というものは入院時の患者さんの病態をあらわしますし、入院後発症疾患というのは、極端な例は合併症の発生のほうを意味したりしますので、根本的に考えたものが違いますから、きちんと今後も分けていただきたい。

○小山分科会長

　そういうことで。

　もう一つのほうが、９ページ、未コード化というところで、竹井委員、これはどうですか。

○竹井委員

　副傷病名ですが、たしか留意事項通知の定義がされていませんでしたか。

○井原委員

　定義上、きちんと書かれています。ですから、現在は医事課の職員の方たちもそれほど混乱はないと思います。レセプトで副傷病名という場合は定義テーブルに書かれている、規定された中での副傷病名になりますね。レセプトで使うときの副傷病名は。様式１の場合の副傷病名というのは、ここに書かれておりますように、例えばHIVがあるときには入力するようにとなっていますので、これは様式化されているので、このこと自体が問題だとは思いません。ただ、両方を仮に将来的に一体化するとか、様式１との突き合わせをしたりするときに、同じ副傷病名という言葉が別の意味を持っていることについて、いかがでしょうかということです。

○竹井委員

　私は同じ意味だと思っていました。医事課通知の用語は、入院時併存症と入院後発症を含むものとすると。

○小山分科会長

　副傷病名ね。

○事務局

　竹井委員御指摘のとおりのことは書いてあるのですが、４ページ目に「副傷病名」欄というのがございまして、そちらの副傷病と呼び方が混乱しやすいのではないかというのが井原委員の御指摘と理解しております。

○小山分科会長

　それは少し検討していただいて。

　それから、ついでの話で、ここの数が４つになるのをふやす。縦になったから自由じゃないですか。

○竹井委員

　以前議論いただいたときに、26年度は無理ですよというお答えをさしあげましたけれども、さすがに28年度ぐらいになりますと準備期間もございますから。

○小山分科会長　

　そんなに大変なことなの。

○竹井委員

　言っていただければ、入力する様式を伸ばさなければいけませんから。

○小山分科会長

　縦持ちにしたら幾らでも伸びると言っていた。

○竹井委員

　出力するほうはそうですけれども、データを入力するほうはまだ制限がありますので、そこを伸ばすのはもう少し時間をください。

○小山分科会長

　はい。

○伏見委員

　今後、CCPマトリックス等を検討していくことになっておりまして、副傷病名は非常に重要ですので、欄の増加を早急に、できれば26年度後半とか27年度にしていただくような形で。

○小山分科会長

　途中からでもやる必要がある。

○伏見委員

28年度から始めると、実際使えるのは29年度、30年度。30年度の改定にしたら間に合わないことになってしまいますから、それは早急に対応していただきたい。

○小山分科会長

　竹井委員、いかがですか。

○竹井委員

　システム的には、27年度と決めていただければ対応できます。

○小山分科会長

27年度は対応できる。

○竹井委員

　医療機関のシステムの改修の御負担によると思います。問題はそこだけです。

○小山分科会長

　時間的余裕があれば、そんなに負担はかけなくて済む。

○竹井委員

27年度であれば。

○小山分科会長

　わかりました。

　それから、最後のもう一つの御質問はいかがですか。

○竹井委員

　９ページ、未コード化傷病名の問題ですけれども、こちらの問題は出来高のレセプトも含めた問題ですね。

○井原委員

　先ほど申し上げたのは、DPCデータだけです。

○竹井委員

　出来高の未コード化傷病名のほうは、同じぐらいの割合で残っていませんか。

○井原委員

　出来高のほうがほんの気持ち高いぐらいです。DPCのほうが幾らか割合は低いですけれども、似たような数字です。

○竹井委員

　個人的には、DPCの病名は、もちろんレセプト電算コードのコード化というのも重要なのですけれども、ICDコードのコーディングも一方では重要じゃないかと思っていまして、今のところ、まずはICDのコードを正しく振るほうに注力されて、未コード化のほうはレセプト電算コードとICDコードの整合性、関連性の問題を議論された後で導入されるのもいいかなと思いますけれども。

○小山分科会長

　カットオフ値というのは、先ほどの御発言の中で10％を超えているところがある。大体そのぐらいを考えてよろしいですか。

○井原委員

10％は少し厳しいかなと思います。竹井委員に確認したいのですが、レセプトの場合本体の病名コードがありますね。これと修飾語コードというのがあるわけです。部位とか左右。これを組み合わせたときに未コード化率が高くなる病院が多いのです。単独の傷病名ですと、１回のクリックで病名がすっと入るのですが、修飾語と本体を入れなければいけないときには、二つ三つと画面を見る必要があるので、ワープロで打ってしまったほうが早い方はそれで打ってしまうということがあるのです。ICDデータのひもつきももちろん大切なのですけれども、コード化されているものは、その中から拾っていただきたいなというのが我々の偽らざる気持ちです。

　ですから、10％はちょっと厳しいので、20％とか30％でもよろしいのですが、事務局のほうで余り多くの医療機関に御負担をかけない形で、一定の数の医療機関を。極端なところがございますので、全く何も対応しないのはいかがかという意味です。

○小山分科会長

　それは、数字については事務局で後で見ていただいて、考えていただく。

　どうぞ、嶋森委員。

○嶋森委員

　事務局で数字を決めていただくのは大変いいと思います。私もレセプトのこと等、よく存じ上げないで言うのですが、DPCで病名がきちんとしていないものがあると言う事に、基本的な疑問もありますので、そこはきちんとして対策を立てるべきだと思います。

○小山分科会長

　大変貴重な意見、ありがとうございます。

　ほか、いかがでしょうか。

　あと、この論点で３ページ目にカットオフ値が20％という現在の基準はどうかということなのですけれども、恐らく事務局とすれば、10％とか15％ぐらいにはしたいというお考えだと思うのですけれども、これは何か御意見ございますか。よろしいですか。この方向で検討していく。どのように考えるかということなので、ちょっと低いと考える。どういうふうに考えたらいいか。

○事務局

　改定も大分差し迫ってきておりますので、今日の時点である程度の方針を決めていただきたいと考えております。

○小山分科会長

10％か15％かという話ですけれども、何か御意見があったらお伺いしたい。いかがでしょうか。渡辺委員、どうですか。医事課で。

○渡辺委員

　これは、現在の定義の中で減ってきているという解釈があって、減ってきているので現状維持ではなくて、20％ではなくて15％をカットオフにしてもよろしいのではないかという議論なのかなと思います。もし、努力して減ってきているのであれば、少し厳し目にするというのは一つの政策としては考えられると思いますが、このあたりはどうなのでしょう。

○小山分科会長

　事務局。

○事務局

　事務局でございます。「.9」コードの評価が導入されたことによりまして、基本的には使用割合が減ってきているということで、ペナルティーを科せられる医療機関の数も大分少なくなってきて、平成24年度診療報酬改定におきましては20％ということで設定されたと理解しております。引き続き、20％という評価で十分インセンティブがあるという考え方もございますし、さらに厳しく設定して努力していただくという形、どちらもあるかなと考えておるところでございます。

○小山分科会長

　もう少し精緻化したほうがよいという考え方と、いかがでしょうか、皆さん、よろしいですか。

　もう一つ、その下に書いてございます、減算を５％から10％に引き上げる。覚えがあるものはつらいかなと思うのですが、どうですか、樫村委員。先生のところはそんなことはないと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○樫村委員

　今の流れの中では、このくらいはいいのではないかと思います。

○小山分科会長

　どうぞ、藤森委員。

○藤森分科会長代理

　１つ懸念があるのは、今の標準病名マスターに「.9」しかないという結構重要な病名がたくさんあるのですね。ですから、ここを余り厳しくしてしまうと、そのコードを使いたくないがために、あえて未コード化病名で打って、別のICD-10を振る。例えば廃用症候群でそういうことがあるのですね。ですから、余りここを厳しくしてしまうと、標準病名マスターに手をつけずに、ここだけ手をつけるのはちょっとどうかなと思っております。

○小山分科会長

　今、15％という考え方、それ以上に使わざるを得ないような状況があるということですか。

○藤森分科会長代理

　あります。疾患が相当あるので。

○小山分科会長

　事務局、どうですか。事務局の把握している範囲内ではそんなにない。

○事務局

15％程度であれば、それほどないという考え方でおりましたが、専門の先生方から見ますとそういうこともあるかもしれないという御指摘ですので、そのような考え方もあるかと考えておるところでございます。

○小山分科会長

　そうすると、考え方として、折衷案だと、カットオフ値は20％のままで、そのかわり減算は５％から10％に上げるという。石川委員、お願いします。

○石川委員

　ちょっと質問なのですけれども、これは実際に減点して、改善傾向というのはあるのでしょうか。５％でもありますね。

○事務局

　はい。

○石川委員

　なら、５％でも構わないのではないか。

○小山分科会長

　５％で十分。

○石川委員

　ついでに言わせていただきますと、私みたいに途中でこういう難しい分科会に入った者にとっては、名前がどんどん複雑になっていくのは全く大反対だったりするので、先ほどの保険診療指数というのはやめていただきたいと思います。どちらかというと、データ精緻化指数とか、わかりやすくしていただいたほうがいいと思います。

○小山分科会長

　貴重な御意見、ありがとうございます。

　ほか、いかがでしょうか。どうぞ。

○伏見委員

10ページの（オ）で適切な保険診療の普及のため取組の評価というのは重要なことだと理解するのですけれども、論点○２で指導医療官の交流等が突然出てきているのは非常に違和感を感じます。まず、指導医療官というのは、地方厚生局の重要な、場合によっては保険指導などを担う非常に重要な仕事をされている方だと思いますけれども、そういう方がそもそも大学から派遣された人で務まるのかということと。そういうことを評価すること自体が本当に適切な保険診療につながるのかどうか、疑問を感じるのです。この辺の意義、本当に価値があるのかどうか、検討していただきたいと思います。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○医療課企画官

　医療課企画官でございます。今の点でございますけれども、そもそも今回、保険診療指数と名称を変更してはどうかと提案させていただいたというのは、（オ）の部分の取組全体の中身が入ってくることが関係してございます。主とした動機としましては、○１のコーディングなどのアンケート調査の結果、保険診療に関する知識、ICD-10コードを含めまして、医療機関の医師が習熟していただくということが適切なコーディングに非常に重要であるという御議論がありましたので、こういった観点を入れさせていただいております。

　また、指導医療官という点に関してございますけれども、これは指導医療官だけではなく、保険指導医も含んでいるわけでございますが、私ども保険局医療課で各医療機関の先生方と保険診療のことに関してディスカッションさせていただく際に、ある一定レベルの医療保険制度の知識を持たれている方は非常に話が早いといいますか、共通理解のもとでいろいろ意見交換できるというのもあります。

　また、保険診療というものが我が国の保険制度を守っていく上で、医師が医療の主役でございますので、そういった方々に保険診療の重要性を理解していただくことを考えますと、大学病院も関心を持っていただいて、人事交流の中で保険診療のレベルアップを図っていただくことによって、全国的にDPC制度を発展させていくということで、事務局としましては、今回、しっかりと御議論いただいた上で、できれば中医協で議論していただきたいと思っております。

○小山分科会長

　ある意味奉仕だけの世界ですね。そういった意味では、井原委員のところで出している審査委員なども、こういうところに含まれるような考え方でよろしいのですか。それだと大き過ぎますか。

○医療課企画官

　実際問題、指導医療官といいますのは、人数も相当限られておりますし、保険指導医も地域によっては、あるところとないところがございますので、そういう意味では広く保険のさまざまな業務にかかわっておられる方で該当する場合もあるかなと思っています。

○小山分科会長

　いろいろな病院で、I群に限るのですね。

○医療課企画官

　はい、医育機関である。

○小山分科会長

　限って、そういうところの医療保険行政を広げるという意味での評価をしたいというのが、事務局側の提案であります。

　どうぞ。

○伏見委員

　レセプト審査委員まで含めるとなると、大学病院で審査委員を出していないところはないのではないかと思います。そうすると、何人か出しているというところまで、あるいはポイント制にして、指導医療官が５点で、審査委員、そんなことをやるのかなと考えてしまうのですけれどもね。

○小山分科会長

　細かなところは事務局に考えていただくことにして、いずれにしろ、こういうことをしていることをある程度評価してもいいのではないかという考え方かと思いますけれども、御意見ございますでしょうか。お願いします。

○美原委員

　そもそもI群の中で差別化したいということですか。I群は、そもそも基礎点数ですごく有利になっていますので、そこにさらに加算するのはおかしいなと私は思ったのです。ということで、むしろ加算ではなくて、だめなものを減算する。

○小山分科会長

　基本的に、このデータ提出は減算でしかないのですね。どうぞ。

○事務局

　事務局でございます。今は、基本的には１点という指数が全医療機関に設定されていて、そこから指数を５％減算するという形で係数を算出している形でございます。逆に加算するという考え方を加えることもできるかと思います。

　美原委員の最初の御指摘のところなのですが、事務局として考えておりますのは、I群の財源の中で評価するということなので、ほかのところはとれなくて不公平ということがないような考え方を考えております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　工藤委員、どうぞ。

○工藤委員

　基本的に、こういうレセプト審査委員会もそうですけれども、さまざまな国の機構の中に大学やその他から医師を派遣するということは非常にいいことだと思っています。現実にそういう派遣されて２年ぐらいやってきた人が、また大学に戻ってきて、非常にいい役割をしている。それは賛成なのですが、これをI群病院だけに限っているのは、これはどういうことか、ちょっとよくわからない。I群病院以外でも出しているところがあるわけです。

　もう一つは、I群病院というのは、基本的には特定機能病院ですから、むしろ特定機能病院の要件がありますね。そういう要件の中に入れるべきものなのではないか。特定機能病院の役割として、そういうことをやるべきではないか。ということで、これを保険診療のインセンティブを与えるのはいかがかなということですね。

○小山分科会長

　石川委員、お願いします。

○石川委員

　私は、I群病院に限定するのは反対なのです。

　ちょっと見方を変えまして、適切なコーディングの推進というのは大変大事だと思いますし、医者が療担規則を守ることは非常に大事なので、これを医師の教育機能の中、研修機能の中にきちんと入るように、そういう点数配分を求めたほうが私はいいと思います。特に初期研修です。医療課長さんは初期研修のところにずっと長くおられたので、そこにこういうコーディングだとか、基本的なことを入れるべきだと思うのです。どうですか。

○小山分科会長

　課長、お願いします。

○医療課長

　医療課長でございます。

　石川委員のおっしゃることはもっともなのですけれども、そういうことですと、むしろ研修病院の評価というか、要件という中に入れろという御趣旨だと思うのです。それはそれで、もちろん１つのお考えなのですが、先ほどもお話が出ました特定機能病院の役割というのは何だということで、研究・診療というものがあるのですけれども、特に大学病院本院というのは、若い医師なり医学生を育てていくという役割の中で、保険診療ということについて理解した先生が、そういうものを何らかの形で教えるなり伝えていく。

　そういう役割もあるのかなということで、加算にするのか、減算にするのか、要件にするのかというお話ありましたけれども、いずれにしても、たまたま特定機能病院というのはI群病院という位置づけですので、その機能の一つとして、こういったものを考えるということがあってもいいのではないかということだと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　特定機能病院の代表、瀬戸委員、いかがですか。

○瀬戸委員

　よくイメージがわかないのですけれども、私が以前いた医局は、文科省には１年とか２年とか時々行っていたのです。それは、基本的に職員として行っていたので、派遣という感じではなかったですね。この派遣というのが実際何を意味しているのか。要するに、適切な保険診療、例えばコーディングを目指すとか、そういうものの指導的な立場の人間を養成する、あるいはどこかに行って教育するということをイメージしているということでいいですか。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。ここで派遣と書かせていただいておりますのは、ある一定期間、厚生労働省の職員となって、それで戻っていくということを想定しています。

○瀬戸委員

　そうすると、その人が仮に母体の大学病院へ戻って、そこで適切な保険を目指すという。そういう人間を出してくれるところには、先ほどの加算をつけよう。でも、80大学を対象にする。

○事務局

　はい、そのような考え方です。

○瀬戸委員

　そうすると、大学病院だけ対象にするというのは、ちょっと適切な、II群も入ってもいいように思います。

○小山分科会長

　企画官、どうぞ。

○医療課企画官

　医療課企画官でございます。これも当然、相当議論があるであろうと思っておりまして、まずはこうした指標そのものを受けて、どういう形で適用させていくのがいいのかということもあります。先ほどの繰り返しになりますけれども、医師の教育を担うI群病院が大学病院本院という括りになっておりますので、そういった中で多くの若い医師、それから学生等に対する影響というものを期待して、まずI群病院から始めたいという提案でございます。

○小山分科会長

　大分時間も経過してまいりました。いろいろな御意見を伺いましたけれども、今日、すぐ結論が全部出るわけじゃないですけれども、一部は出たと思います。これはもう少し議論していく必要があるかなと思いますので、この議論はここで打ち切りにしたいと思います。

　その次の11ページからの効率性指数のところで後発医薬品の問題がありますけれども、ここでは２つ問題点があります。１つは、これは効率性指数の中に入れなくて、７番目の機能評価係数にしたほうがいいのではないかという御議論。もう一つが、もし評価するとしたら、その評価方法は全部の薬なのか出来高だけの部分なのか、あるいは３つ目として１対１という言い方をしておりますけれども、重みでやるのか。この辺の議論だと思いますけれども、各委員からの御意見をお伺いしたいと思いますが、いかがでしょうか。

　機能評価係数IIの中の効率性指数の中に入れたほうがいいと考えるのか、あるいは７番目の機能評価係数として考えたほうがいいのか。これはいかがでしょうか、皆さんの御意見をお伺いしたいと思います。渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

　評価係数IIの具体的な評価内容の考え方のところで、効率性指数は各医療機関における在院日数に対する努力を評価するとありますが、ここで言う後発医薬品の使用割合を高めたときに、在院日数短縮との関係性というのは、確実になっているのでここに入れたいということなのでしょうか、それとも、それとは別ということを考えたほうがよろしいでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。そういった論点もありますので、別建てのほうがいいのではないかということで、今回、別建てで提案させていただいたところでございます。

○小山分科会長

　これを提案していたのは伏見委員でしたか。御意見をもう一度、済みません。

○伏見委員

　今、御指摘いただきましたのは、効率性指数は本来、在院日数の短縮化を評価するということでしたので、同じ効率化という意味でも後発医薬品の使用割合は意味が違うのではないかということで、別項目としたほうがいい。それは、７項目めにするかどうかというのは、ここで御議論お願いしたい。私は、それで分けたのです。

○小山分科会長

　伏見委員の最初の考え方は、少なくとも効率性指数の中には入らないだろうと。渡辺委員がおっしゃったとおり、効率性というのは平均在院日数が短いというところを評価しているということなので、ちょっと意味が違うのではないかという御意見で、いかがでしょうか、ほかに御意見ございますか。金田委員、お願いします。

○金田委員

　金田です。効率性指数の今まで検証の作業をずっとしてきた中で、在院日数とジェネリック使用率が毎回出てきました。その一連の中で効率性に含まれるのかなという考えから、私も発言しまして、伏見委員がおっしゃることはよくわかります。

○小山分科会長

　どうですか。では、別建てするという方向でよろしいですか。

（「異議なし」と声あり）

○小山分科会長

　課長、お願いします。

○医療課長

　済みません、たまたまこの効率性指数をつくったときに私も担当していたので発言してしまいます。もともと効率性指数というのは、在院日数を短くしたことを評価したわけですけれども、その短くするに当たって、単純に患者さんを早く退院させるというのではなくて、そのためには、医師にしても、看護師にしても、それだけたくさん手間がかかりますと。むしろ、その手間を評価するという意味で、名前としては効率性指数ですけれども、そういう手間を評価するという趣旨があったと思うのです。それに対して、今回の後発医薬品というのは、全くそういうものと内容が違うので、そういう意味でも別建てということが正しいのかなと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。大体結論が出ましたので、そういう方向でよろしくお願いいたします。

　もう一つは、この評価の方法です。論点のところに３つ書いてあります。これについて御意見を伺いたい。いかがでしょうか。

　池田委員、お願いします。

○池田委員

　国としての目標が出来高部分、包括部分ということでなく、全体としての60％という目標があるわけですし、前回のヒアリングでも、後発医薬品の使用割合が高い病院では、特に包括なのか、出来高なのかということを意識せずに切りかえているということでもありますので、ここは案１、包括できれば、あわせて入院医療で使用される全薬剤を対象とすることが適切じゃないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。分けて計算するのも大変ですからね。いかがですか。この分科会とすれば、その方向でよろしいですか。

（「異議なし」と声あり）

○小山分科会長

　では、案１をこの委員会は了承したという形でもって、話を進めさせていただきます。

　それでは、「５．救急医療指数」について。ここでの論点は、設定のところですけれども、これに対する御意見、御質問ありませんか。

　池田委員、お願いします。

○池田委員

　ちょっと事務局に確認をさせていただきたいのですが、13ページの変更案の中で、「A205」の施設基準を取得していない施設に関してなのですけれども、○１ですと「救急医療入院」の症例が基本、全部含まれることになっていて、○２だと「救急医療入院」かつということで条件がついているのですが、「A205」を取得できない施設の場合には、○１または○２とすると、実質的には○１で全部が含まれると考えてよろしいですか。

○小山分科会長

　質問の意味がわからない。済みません、事務局の代理をしました。

○池田委員

　○１では、「救急医療入院」かつ「A205」というのがまず書いてありますが、「A205」がとれなければ「救急医療入院」全部が対象になるわけですね。○２で、「救急医療入院」かつ今のものと言っても、○１または○２という要件にしたら、○２というのは意味がないのではないかと思うのです。つまり、○１という中に○２が全部含まれる。

○事務局

　事務局でございます。池田委員の御指摘は、救急医療管理加算の施設基準を通っていないところは、実質今までどおりで、○２のところは意味がないのではないかという御指摘だと思いましたが。

○池田委員

　○１または○２にしちゃうと、結局、「A300」とか「A303」というのに関係なく、○１で全部が含まれるのですね。だから、○１または○２の要件と書くことは意味がなくて、○１だけでいいわけですね。「または」とつないでしまうと。

○小山分科会長

　これは両方取れないからじゃないの。たしか両方算定できない。

○井原委員

　同時には算定できないです。

○池田委員

　ただ、「A205」を取得していない施設の場合はといって、○１の場合だと、全部の救急医療入院の患者が対象になるわけです。だから、○２とつなぐ必要がなくなる。

○小山分科会長

　多分、記載方法だけの問題だと。

○伏見委員

　「A205」で算定できない施設は、救急医療でする。算定できる施設は○１、○２でやる。

○事務局

　誤解を招きやすい書き方だと思いましたので、訂正いたしたいと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。

（「異議なし」と声あり）

○小山分科会長

　では、時間も大分過ぎましたので、救急医療は終わります。

　次に、「６．地域医療指数」には幾つかの指摘事項があります。定量評価の点、それから体制評価で心筋梗塞と精神科の問題等々ありますけれども、御意見、御質問ありましたら、お願いいたします。

　これ、私のほうから。12項目になるのですね。12項目になったときの満点は７点のままですか、それともふやしますか。

○事務局

　事務局でございます。それにつきましては、11項目、12項目めを加えるかどうかを今日御議論いただいた上で、次にご議論頂きたいと考えておりました。

○小山分科会長

　わかりました。済みません、先走りました。

　定量評価は現行のままということで、特に問題はないですね。

　それから、体制評価の急性心筋梗塞と精神疾患の面ではいかがでしょうか。福岡委員、どうですか、表現。論点のところ、16ページの一番上。時間外対応加算が算定されて、同一日に経冠形成術が実施されている医療機関を評価する。こういう言い方でよろしいですか、どうですか。

○福岡委員

　結局、これを用いて、救急で対象患者に対して経皮的冠動脈形成術をしっかり行っている病院を拾い上げようということですか。

○事務局

　そのとおりでございます。

○福岡委員

　基本的には大丈夫だと思うのですけれども、夜間とかですとどうなるのでしょうか。例えば来院時が夜ですと処置の日付が翌日になるというのはしばしば経験するのですが、そういうことはこの枠の中では勘案していただけるのでしょうか。ちょっと気になったのです。

○事務局

　事務局でございます。今の条件ですと、同一日ということになってしまうので、手術や検査が次の日になってしまった場合はカウントされないとい考え方になってしまっているので、そこは見直す余地があるかもしれないと思いました。

○小山分科会長

　これ、入院から24時間以内としたらいいのですかね。

○福岡委員

　あるいは、実際に日をまたいだりというのはしばしばありますので、翌日まで含めるという形にしていただくといいと思います。救急で頑張っている病院ほどそのような事例が多くなるので、そういう病院が切られてしまうと、ちょっときついかなと思いました。

○小山分科会長

　翌日というと、なかなか問題が出てしまう。

○福岡委員

24時間では難しいでしょうか。

○小山分科会長

　どうですか。この辺のところ、事務局で考えていただく。

○事務局

　事務局でございます。24時間というところをどう評価するかなのですが、DPCデータでは日にちは把握できても時間がどうしてもわからないところがございまして、このような提案となっております。

○小山分科会長

　企画官。

○医療課企画官

　この論点の心としては、前の15ページになりますけれども、我々として、24時間対応可能であるというのをどうやって見つけたらいいかという案として、時間外でやっているところを拾ったらどうかということなので、ほかにいい方法があれば御提案いただければと思います。

○小山分科会長

　いや、これでも十分じゃないですか。別に数でどうのこうのという問題じゃなくて、やっているか、やっていないかというところが評価されるわけですから。だから、これはそんなに論点にしなくてもいいかなと、今、企画官からお話を聞いて。

○福岡委員

　そういうことが把握された上で評価されるならば、特に問題ないと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　精神疾患のほうはどうですか。「精神科身体合併症管理加算」の施設基準を取っているところは評価する。これについて、いかがでしょうか。よろしいですか。

（「異議なし」と声あり）

○小山分科会長

　では、これは皆さん、異議ないということで。

　最後の地域医療指数については、そういう形で、今まで10項目だったのを12項目にする。ただ、満点をどうするかということは、これから研究していただくということ。

　ありがとうございました。一番重たいところでしたので、大変時間をとりました。もしかすると、時間を少し過ぎるかもしれませんけれども、今から覚悟していてください。

　それでは、その次の議題に入りたいと思います。３番目、「算定ルールの見直しについて（その２）」、まず事務局から御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。お手元の資料Ｄ－３に基づきまして御説明いたします。「算定ルール等の見直しについて（その２）」でございます。

　まず、１つ目、「高額薬剤に対応するために導入した新たな点数設定方式Dについて」でございます。

　こちらにつきましては、平成24年度改定で試行的に22の診断群分類されている点数設定方式でございまして、入院１日目に入院基本料を除く薬剤費等の包括範囲の１日当たりの点数を全て償還するという点数設定方式でございます。

　（２）に集計結果がございますが、適用した22の診断群分類のうち18の診断群分類で在院日数の短縮効果が認められているのに対して、４つの診断群分類で増加の傾向が認められています。

　論点でございますが、試行的に導入した22の診断群分類のうち、短縮が認められている18の診断群分類については、引き続き継続することとしてはどうかという点。

　試行的に導入した22のうち、認められなかった４つの診断群分類への適用の是非については、専門家の意見を踏まえつつ、今後詳細な検討を行うこととしてはどうか。

　また、新たに適用する診断群分類の選定においては、診断群分類点数表の見直し作業が終了してから、専門家の意見を踏まえつつ検討することとしてはどうかという提案となっております。

　続きまして、３ページ目、「特定入院期間を過ぎるまで行われなかった高額な材料・薬剤を用いる検査の取り扱いについて」でございます。

　現在、化学療法についてはこのルールが適用されているものでございますが、これを高額な薬剤・材料を用いる検査（カテーテル検査、内分泌負荷試験等）について適用を拡大することについての提案でございます。

　特定入院期間内に実施されず、特定入院期間を過ぎてから初めて実施される症例に関する集計でございますが、心臓カテーテル検査ですと、心臓カテーテル検査が実施されている全体の1.3％が特定入院期間を超えてから実施される。内分泌負荷試験につきましては、2.0％がそのような形になっているということでございます。

　下が心臓カテーテル検査で、医療機関ごとのヒストグラムとなっておりますが、平均的な施設においても、特定入院期間を超えてから実施される心臓カテーテル検査が、ある一定割合存在していることがわかるかと思います。

　４ページ目は、内分泌負荷試験の分析となっております。

　論点ですが、特定入院期間超えのものを算定しないというルールを、心臓カテーテル検査、内分泌負荷試験に拡大することについて、どのように考えるかという論点を整理させていただいております。

　続きまして、５ページ目、「３日以内再入院ルールについて」でございます。

　現在、退院後３日以内に再入院した場合について、病名が同一である場合は一連の入院として取り扱うルールがございます。これは、平成20年度診療報酬改定から導入されたものでございます。

　論点ですが、下のグラフで論点○１、論点○２と書いてあるところでございますが、１日目から３日目以内に再入院した際の傷病名の意図的なリセットがあるかどうかについてです。傷病名の意図的なリセットによって、本来リセットされるべきでない患者が含まれていないかというのが論点○１でございます。論点○２が、同一病名のうち、４日以降に再入院させることによってリセットを計画的に行っているような患者があるのではないかという論点。これが論点○１、論点○２となっております。

　おめくりいただきまして、６ページ目でございますが、このルールが適用された平成20年度から24年度まで、10日までの再入院でどのような経年変化があるかを集計したものでございます。赤丸で囲ってあるところですが、平成24年度と平成20年度と比較した場合、３日以内のところで増加傾向が見られる。特に、平成24年度では平成23年度と比較し２％程度の増加が認められているところで、このあたりに意図的なものが含まれていないかということが考えられるところでございます。

　下の様式１「再入院調査」における理由の内訳でございますが、濃い青のところが同一病名で計画的な再入院でございますが、これが３日目までは著しく少なくて、４日目から急激にふえるという傾向が見られております。

　７ページ目、再入院となった症例の内訳。これは、ヒストグラムで表示したものでございますが、こちらも同一病名の計画的再入院１日目から３日目までで極端に少なくて、４日目からすごくふえるという集計結果が出ております。

　論点でございますが、「入院の契機となった傷病名」又は「最も医療資源を投入した傷病名」が同一病名である場合「一連」と見なすこととしてはどうかという提案。

　「７日」以内の同一病名の再入院は、一連として取り扱うこととしてはどうかという提案。

　化学療法につきましては、抗がん剤等の薬剤の費用がDPC包括範囲に含まれており、一連と見なされる期間を「７日」に拡大することによって必要な費用が償還されない事例も存在するものと考えられるが、その取り扱いについてどのように考えるかという論点を提示させていただいております。

　続きまして、８ページ目、「持参薬について」でございますが、入院中に処方されるとDPCで包括扱いとなる薬剤を外来で処方して患者に持参させることで、不適切に利益を得ている医療機関があるのではないかという意見がございます。

　また、持参薬を作り出すような処方が増加すると、患者にとって薬を持参する負担が増えるのではないかといった懸念もございます。

　また、持参薬を持たない患者の入院を受けつけない医療機関があるのではないかといった指摘もございました。

　これにつきましては、10月30日にヒアリング調査を行いました。

　持参薬は院内採用薬以外の治療を可能にする側面があり、例えば大学病院のように総合的な診療体制が整っている医療機関においては問題となりにくいですが、専門病院等では当該病院にない診療科の治療を入院中も継続する際には持参薬が必要なのではないかという意見がありました。

　持参薬の使用はインシデントの原因になるので、原則として使用しない体制をとっているという意見がある一方、病棟薬剤師の配置等の体制を構築することで、持参薬の安全な取り扱いができるという意見もございました。

DPC/PDPSでは「医療資源を最も投入した傷病名」１つに基づいて支払いが行われますが、それ以外の傷病についても包括された支払いが行われているのであり、「医療資源を最も投入した傷病名」以外の疾患の治療を持参薬で行うことを推奨しているわけではないという指摘事項もございました。

　９ページ目、論点でございますが、DPC病院において当該予定入院中に療養を行う疾患に対して用いる薬剤を患者に持参させることを制限する規定を設けることについて、どのように考えるかという点でございます。例えば、がんの治療を入院中にするときに、内服の抗がん剤や制吐薬等を外来で処方し患者に持参させることについて、どのように考えるかということでございます。

　２つ目が、予定入院がある際に、外来において、入院期間中も含む日数分を処方することについて規定を設けることについて、どのように考えるかという論点でございます。例えば、３日後に当該病院に入院が予定されている際に、外来で30日分処方するということについてでございます。

　３つ目が、持参薬の使用の有無について退院患者調査の様式１で調査することとしてはどうかという提案でございます。

　簡単ではございますが、事務局からの説明は以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。これも大変大きな意味を含んでまいりますので、一つ一つやっていきたいと思います。

　まず、１番の「高額薬剤に対応するために導入した新たな点数設定方式（点数設定方法D）について」でありますけれども、この表でごらんになったとおり、かえってプラスになってしまうこともあるのですけれども、ヒアリングでリウマチの先生が一番これを言っていたのですが、リウマチが逆に延びてしまって、ちょっと意外な結果だったのです。これは、診断群分類の短縮、専門家の意見を踏まえつつと書いてありますけれども、どうですか。この点、御意見ございますでしょうか。どうぞ。

○瀬戸委員

　胃がんを担当して、化学療法は複数の薬剤を使うのですね。ほかの病気はわかりませんけれども、診断群分類の悪性腫瘍でパクリタキセルまたはドセタキセルありとあります。そうすると、タキサン系以外の高額な化学療法剤を使ってもこっちに引っ張られてしまうのです。トラスツズマブとか、そういう高額薬剤がこれを使わなければ出来高になるのですけれども、併用すると診断群に入ってしまう。なので、今後、恐らく化学療法はどの領域も多剤併用になると思うので、その辺をちょっと考えていただいたほうがいいかなと思います。

○小山分科会長

　事務局、わかりましたか。

○事務局

　事務局でございます。点数表の見直しのところの話になるかと思うのですが、そちらはワーキングのほうで検討しているところでございまして、化学療法は取り扱いがかなり複雑化しているということは課題としても認識しておりますので、それを踏まえて、今後検討していきたいと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。樫村委員、お願いします。

○樫村委員

　１つ確認なのですけれども、在院日数の短縮が認められなかった４つの診断群分類、これから専門家の意見を踏まえて詳細を検討するということなのですが、これは次の改定、26年改定に間に合うように検討すると理解してよろしいですか。

○事務局

　事務局でございます。そのとおりでございます。

○樫村委員

　その場合に、在院日数の短縮されていない項目があるのですけれども、必ずしもこれをやって在院日数が短縮されるかどうかというのはわからないと思うのです。つまり、その疾患を治療するのに適切な在院日数というものがあって、これ以上はもう無理だというところがある。いわゆる適切な在院日数がこれで求められていく可能性が十分あるということを踏まえて、検討していただきたいということをお願いしたいと思います。

○小山分科会長

　この経緯というのは、逆に長いから、その元を取るために入院日数が長引いてしまうので、１日のところに全部乗せた。逆に、それが変な形に平均在院日数を引っ張ってきてしまうという御意見ですね。

○樫村委員

　というか、在院日数の短縮だけをアウトカムとしてやっていることが問題だということ。それ以外の治療の内容に必要な日数というのは必ずあると思いますので、どういうふうに設定したとしても、そのレジュメごとに一番適切な在院日数を求めていくことがいいのではないかと思います。

○小山分科会長

　ただ、先生、私の記憶では、やったときに平均をやるとどんどん日数が短くなってくるので、うちは２日なのだけれども、隣は１週間だということになったときに、平均値が１週間だから１週間入院させないと周期が合わないという意見で、たしかこれができたと理解しているのです。事務局、いかがですか。

○事務局

　事務局でございます。経緯は、分科会長のおっしゃるとおりと認識しております。

○小山分科会長

　だから、どっちがいいですかね。

○樫村委員

　しかし、今、いろいろなところで努力がなされていて、きっときちんとした一つのレジュメに対して、一番適切な日数というのにだんだん収束していくような気がするのです。

○小山分科会長

　収束してくれば、ということですね。

○樫村委員

　そうです。その収束してきたところが、いわゆる平均在院日数、その疾患を治療するのに最もふさわしい在院日数に行き着けば、それが最もいいということなので、どういう設定をしても、どこかで短縮しなくなるときが来るということを理解しながら見ていっていただいたほうがいい。

○小山分科会長

　わかりました。よろしいですか。

○事務局

　事務局でございます。１日目で全て償還するような考え方なのですが、これですと階段方のその他の点数設定方式と異なりまして、該当する診断群分類の全ての症例が同じ額で支払われる。階段方の点数設定方式にある、患者さんの入院日数に応じて支払い額が変わるという重症度のばらつきを吸収するようなところがなくなるということが、この点数設定方式Ｄにはございますので、この中に含まれている患者がどのようなものがあるかということも含めて、専門家の意見を踏まえて検討していきたいと考えております。

○小山分科会長

　ほか、いかがですか。池田委員、どうぞ。

○池田委員

　これは、リウマチのほうの関係の先生方からの御希望があったと伺いましたが、関節リウマチの薬の中には、入院当初に１回使うという種類じゃなくて、例えば週１回とか２回投与するような薬剤もあって、それがこの中に含まれているのですね。そういった薬剤ですと、この入院期間から考えると、あきらかに点数設定方式Dで支払う、初日に包括分のものを払うという支払いの仕組みには、ちょっとなじまないように思いますので、専門の先生にそのあたりをえり分けてもらうのがいいのかな。

　あと、在院日数の短縮というのをアウトカムとして見るのは必ずしも適切じゃない場合もあって、例えば今、外来化学療法への移行も進んでいるので、その分の影響もあるかもしれません。

　あと、リウマチの薬については、高額療養費の関係で、入院日数がそちらのほうで一定程度規定されているというものがあって、このために在院日数が短縮するということが必ずしも期待できない場合もあるかもしれません。ですので、ぜひ専門家の意見も聞いて、これを継続するかどうかということは慎重に御検討いただきたいと思います。

○小山分科会長

　いろいろな考え方があるのですね。あのときは、確かにリウマチの専門の先生が、１日２日で本当は退院できるものを、そのために１週間置いておかなきゃならないのでというヒアリングだったのです。それで、こういう設定方式をわざわざ考えたのです。開いてみたら、あにはからんや、そのリウマチのところが逆に延びているということなので、また十分検討していきたいと思いますが、いずれにしろ、専門家の意見を踏まえつつということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○小山分科会長

　はい。

　では、３ページ目、特定入院期間のことですね。これは、高額な材料をどうするのか。抗がん剤、悪性腫瘍に対するルールと同じようなものを、この心臓カテーテル検査あるいは内分泌負荷に係る診断群に適用するかどうかということですけれども、いかがでしょうか。どうぞ。

○井原委員

　このことを言い出したのは私で、ちょっと補足させていただきます。これは、DPCで本来包括内に設定されているものが、DPCが終了した後、出来高で算定されるということが、化学療法を初め、いろいろあったのです。このことは私の意見というよりも審査を行っている全国の先生方からの疑問なのです。それから、事務をしている職員たちからも、いま一つ納得できないということで質問が大変多い項目です。化学療法では、DPCの第１日目の点数が、最初のページにあるように、数十万円から、高いものは50万円あるいはそれ以上のものがありますので、この時中が空っぽでは、さすがにいろいろな問題が起きるので、対応が既になされています。

　問題なのは、心カテとか内分泌試験の場合です。DPCレセプトは一見するときれいなのです。出来高レセプトではたくさんいろいろなものが書かれている。ですから、これがDPCレセプトにぽんと出てくると大変目立ってしまうところが残念ながらあるのです。前回、病院の先生からお聞きして、やむを得ない事情があるということは私も理解しています。意図的だとは思っていない。ただ、これでいいのですかねという質問で、私が審査をしている最中に皆さん、御相談に来られる。現行のルールでは、これは仕方ないですよとお話すると、皆さん、そうですかと引き下がられるのですが、いま一つ納得していない。

　保険者さんからも、たまには患者さんからも問い合わせがあるのです。二重に払っているような印象が物すごくある。それで、ここで議題としてお願いしたというお話だということで、いろいろな事情があるので、画一的に処理できるとは私は考えておりませんけれども、一度こういう場できちんと議論すれば、今後の我々の対応も幾らかやりやすくなる。恐らく藤森委員も国保のほうで、もし補足がありましたら。

○小山分科会長

　どうぞ。

○藤森分科会長代理

　国保側でも、これは二重にもらえている制度はよろしくないだろうと。抗がん剤だけが前回、別建てになったので、これは初期に含まれる全ての包括項目は同じ扱いにすべきじゃないかというのが国保側の考えです。ただ、事務的には非常に煩雑になるのです。これが含まれているかどうかということは、特に病院の医事の方は、あえて出てきたものを追ってつくらなきゃいけないということで、システムが対応できていないものですから、非常に煩雑になりますから、今でさえ煩雑なのにさらに煩雑になるということで、この仕組み自体がそもそも無理があるのではないかと、実は思っているところでございます。

○小山分科会長

　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

　今もお話がありましたように、入院期間IIIを過ぎるまで延長して検査する事態は回避しなくてはいけないと思いますけれども、私も医事課に確認しましたところ、化学療法を含めてやむを得ないケースが結構ありました。ですので、やむを得ないケースについても何かわかるような仕組みをつくっていただき、そのルールを決定していただければ、医事課としては対応できると思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。わかっているのですよ。

○井原委員

　わかっています。

○小山分科会長

　これはやむを得ない、これはやむを得ていないなと、わかっている。わかっているのだけれども、切る手段がないということなのですね。これは、実は抗がん剤のときにお願いしたのは、ある意味もぐらたたき的な制度なのですね。これをやってしまうと、実際に今、先生がおっしゃったみたいに、どうしても長くせざるを得ない患者さんが、ある率いるわけですね。これを何とか救う方法があるといいですね。だから、それはしようがない、レセプトの中を見るしかないという話ですね。すると、DPCはレセプトの中を見るのかという話にもなってまいりますけれども、事務局、何かいい方法を考えてください。

　現場から、特に大学などでも抗がん剤を特定入院を過ぎてからやらざるを得ない患者さんがいるのですね。そのときに、実はそこですごくお金を使ってしまって、全部使い果たしてしまっているところに、また負担するのかという。そこはぜひ違う方法を考えていただきたいという感じがします。お願いします。

○事務局

　事務局でございます。今のルールは、特定入院期間中に実施されなくて、出来高期間に入って初めて実施された場合のみ算定できないということで、特定入院期間中にもし１回以上実施されているのであれば、出来高期間中にもう一回算定することは可能ということです。特定入院期間中に実施されていない症例に限定されている規定でございますので、そういう意味では重症な患者さんであったとしても、考え方としては不平等はないというか、ちゃんと償還されているという考え方になるのかと思いますが、確かに事務的な煩雑さということは指摘を頂いているところでございますので、何かよい考え方はないかということは検討したいとは考えております。

○小山分科会長

　ぜひ検討してほしいですね。いいですか、それで宿題。

　その次、５ページ目、「３日以内再入院ルール」、これも頭が痛いですね。これも同じようなことですね。３日以内に再入院しなきゃならない患者さんは、この青のところみたいにある率、いるのです。これを全部だめと言ってしまうのと、それから７日まで延ばすのかという皆さんの御意見をお伺いしたいと思います。よろしくお願いします。

　藤森委員、お願いします。

○藤森分科会長代理

　７ページ目に論点が３つございまして、論点の１番目の「入院の契機となった傷病名」又は「最も医療資源を投入した傷病名」が同一の場合は「一連」と、これは私は適切だと思います。ぜひ、これは「又は」で言っていただければと思います。

　２番目は、どうやっても変わらないのですけれども、１回７日でやってみてもいいのな。７日たてば、当然、別目的の入院が多いと思いますので、確かに３日で結構アグリーされているなという気はしていますので、一度、７日にしてみるのもいいのかな。そんなに繰り返しされることでも余り悪影響はないのかなと考えております。

　以上です。

○小山分科会長

　どうぞ。

○瀬戸委員

　具体的にはどういう傾向があるかわかりますか。

○小山分科会長

　事務局、わかりますか。

○事務局

　事務局でございます。Ｄ－３の別紙をごらんください。参考資料で「３日以内再入院ルール見直しのための集計結果」ということで、様式１の「再入院調査」の集計結果でございます。この中に理由の種別というのが書いてありますので、これが１つ参考になるかなと考えております。

　１つ目の同一病名、計画的再入院のところでございますが、４～７日目のところで丸をつけさせていただいておりますが、計画的な化学療法のためというところが45.6％になっております。その他の理由で、１とか２とか５、前回入院で術前検査等を行い、今回入院で手術を行うためとか、前回入院以前に手術を行い、今回入院で計画的に術後の処置を行うためというところにつきましては、「一連」と考えていいのではないかという考え方でございます。

○小山分科会長

　よろしいですか。はい。

　いかがですか。どうぞ、竹井委員、お願いします。

○竹井委員　３日以内の再入院なのですけれども、運用上困っているのは、このルールに適用されると、１回目の入院と２回目の入院とを一連で取り扱うという規定がございまして、それがあるから１回目の入院を退院するときに２回目の入院につながるかどうかが確定しないと、退院請求が確定できないという問題があります。ですから、もし７日とか、医療資源を最も投入した病名でつなげるとしたら、例えば制度導入前の単純な入院から退院という計算に戻していただいて、２回目の入院でつながるときに、算定日数だけ１回目の入院から通算して計算するという単純なルールにされてみたらどうでしょうか。

○小山分科会長

　すごくいいアイデアですが。

○事務局

　検討させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほか、いかがでしょうか。一連とみなすということでよろしいですね。

　それから、７日以内はとりあえずやってみよう。その場合に、その下に書いてある抗がん剤の41％をどうするか。これはどうしましょう。

○藤森分科会長代理

　多分７日になれば、７日で対応できると思います。

○小山分科会長

　対応できるだろうということですけれども、井原委員、どうですか。

○井原委員

　私は医療機関の立場ではないのですが、特別な事情がある場合は、我々としてはややこしくなりますが、レセプトの摘要欄にその理由を簡潔に記載するということで、そこは医療機関の裁量を考慮してあげないと、７日で一律にやってしまうとお気の毒かなという印象を持ちます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。そういうやさしい意見が出てまいりましたので、ぜひ御検討ください。よろしくお願いします。

　次に進みます。持参薬の基本的な考え方は、この論点に書いてあるとおりでありますけれども、少なくとも入院期間中に使う薬を外から持ってくるのだけはやめてほしいというルールは、最低限つくる必要があるかなという感じがいたしますけれども、これに対して、皆さん、何か御意見ございますか。はい。

○瀬戸委員

　現場だとかなり厳しくて、抗がん剤内服を入院した当日、仮に受け持ち医が手術で忙しくていないとか。そうすると、昼飲まなきゃいけない、夜飲まなきゃいけないというのを誰が処方して、実際間に合うのか。前もって入院分の処方ができればいいのですけれども、なかなか今、現実にできないです。入院してから初めて処方しなきゃいけないことがあるので、そうすると現場としてはかなり厳しい事態が発生する。

○小山分科会長

　この原理はわかりますね。二重取りになってしまうよということなのですね。DPCの包括の中にその抗がん剤料金が入っているのだけれども、外来でやると二重取りになってしまうということなのですけれども、そこは瀬戸委員はどう考えますか。

○瀬戸委員

　ただ、現場を考えると実際はかなり厳しいです。

○小山分科会長

　樫村委員はいかがですか、現場。

○樫村委員

　現場は、一番上の当該予定入院で療養するための薬を外来で持ってくるというのは、基本的には余りよろしくないだろうと考えます。だけれども、その下の30日処方ということに関しては、慢性疾患を持った方、例えば血圧のたぐいの薬は、今、30日、60日という処方になっていますが、その人がそういう薬を持って、例えば手術に来る、ほかの治療を受けに来ることは十分あり得ることで、これはある程度やむを得ないかなと考えます。

　１つお伺いしたいのは、上の当該予定入院中に療養を伴う薬というのを、今、外来のデータが少し集積できるようになって、こういうものは特定できる状況にあるのですか。

○小山分科会長

　どうぞ、事務局。

○事務局

　事務局でございます。今、外来診療に関して集めているのがEFファイルのみでございまして、その診療行為同士をどのように結びつけるかという分析の仕方が大変難しいところで、病名が入っていれば結びつけが可能なのですが、EFファイルしか出ていないので、そういうことが可能であるかどうかということについては、ちょっと難しいかなとも考えております。

○樫村委員

　そういうデータでどのくらいこれが把握できるのか。把握した場合に、どの程度、こういう病名が存在するのかということがある程度わかってきてから考えていくことがいいのかな。それが物すごく少ない割合であれば、制度をいじるよりは、個別指導的なところなのかもしれませんし、それがかなり含まれているということであれば、制度的に考えなきゃいけないというあれがあるかもしれないという印象を持っています。

○小山分科会長

　工藤委員、お願いします。

○工藤委員

　私は、論点の一番上のところ、まさにこういうものはよろしくないので、これを抽出できるか、そこが一番の問題だろうと思います。もし抽出できれば、先生がおっしゃったような場合にも、前日に処方したとしてもDPCの中にインクルードしてしまうというやり方ができるわけです。問題は、できないから困っているのですね。一からげに全部、よろしくないわけでもないものも含めて、持ち込むなとやるからおかしくなってしまうのではありません。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○医療課企画官

　医療課企画官です。実は、今回、最初に御審議いただきましたヒアリングの対象の医療機関を選ぶ際に、EFファイルを使ってできないかといろいろ考えたのですけれども、できなかったのです。どうやって選んだかと申しますと、同じ診断群分類の中で薬剤を使っている、どのぐらいの割合を使っているかは計算できるわけですけれども、他の医療機関と比べて著しく量や費用が少ないところに、今回お声がけをして、そこがどういう運用をしているか全くわからなかったのですが、どちらかというと持参薬を持ってきていただくような運用をしているところは、たまたまそれできちんと把握できたということであります。

　今日、提案していませんが、将来的には何パーセンタイルとか、明らかに同じ診断群分類の中にいる医療機関としては、全体の医療費とか薬剤費が著しく少ない。専門家の先生に御相談したいと思いますけれども、そういう指標が何かできるのであれば、それだけ別扱いを考えるかということはできるのかなと思っておりますが、とりあえず、今のところ理念というか、哲学みたいなところは多分合意できると思うのですが、具体的な方法論は今日の時点まで我々は思いついておりませんので、論点３番目にありますように、何がしからチェックというか、捕捉というか、今後議論していただくような素材を集めるような手法というものを組み込めないかという思いを込めて書いております。

○小山分科会長

　事務局も大変苦労なさっていることなのですけれども、ちょっと時代が戻るかもしれないのですけれども、逆に保険者のほうは全部見えるわけだから、これをおかしいというのを中に口を出せるような形にすると、また変わってくるけれども、大変ですかね。井原委員、どうですか。先生のところで見れば、これは入院中に使う、外来で処方しててる、これは査定だねということができると思うのだけれども。

○井原委員

　今、システムとして可能なケースがあることは事実です。ということは、入院レセプトと外来レセプトを同月請求の場合、ひもづけておりますので、同時に見ることができます。ですから、外来処方と入院中に使われている薬を、同月内で見ている限りは把握できます。ただ、前月の30日分を見る場合には、まず前月分の縦覧をクリックして、前月分のレセプトを出して、さらに中身を見てチェックする、これは大変ですけれども、半年以内でしたら追跡が可能です。ただ、前回、この委員会でも言ったのですが、院外処方せんというのは100％ひもづいているわけではありません。院内処方でしたら、全部出来ます。でも、院外処方せんでひもづかなかった場合には、もしかしたら間違えて処理してしまうかもしれませんから、今はそうした審査は行っていないということになります。

　保険者に行けば、保険者単位で患者さんの全てのレセプトを縦横でひもづけができますので、ここがそのことを始めれば、かなり正確にできるわけです。ただ、これを私たちのところに再審査を申し立てられたときに、どこまでどうするかということについては、まだ正直申し上げて判断基準は持っていないということです。

○小山分科会長

　どうぞ。

○藤森分科会長代理

　先ほど分科会長がおっしゃられたように、DPCの点数の中には、全国平均レベルでの院外処方薬というものが含まれているはずなのですね。一方で、ある医療機関が全て持参薬で賄うとなると、これはかなりよろしくない行いだろうなと思うのですね。ですから、全国平均並みの持参薬が含まれているのですよということを各医療機関に示して、瀬戸委員も言われるように、最初の二、三日は持参薬のほうがありがたいですね。四、五日たったら、ちゃんと院内処方で回していくというのが、多分私は理想的だろうなと思っています。

　実際見てみますと、繰り返しの化学療法で、退院時に次回の退院まで全部外で出させて、また退院処方でどんと出すという病院があるのですね。それはいかがなものかなと思っていますので、適切に持参薬を使い、適切に院内処方を使っていくという分化したらと考えております。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。だいぶ見えてきたところだと思いますので、見えているところでもって何かやってもらわなきゃしようがないのかなという感じはいたします。

　済みません、時間が過ぎてしまいましたけれども、もう一個だけ残っています。ちょっと時間を延長しますけれども、最後のところをお願いいたします。「II群の要件の見直しについて（その２）」です。事務局、説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。お手元の資料Ｄ－４に基づきまして御説明いたします。「II群の要件の見直しについて（その２）」でございます。

　対応案でございますが、【実績要件３】の算出におきましては、現時点で最新の外保連試案（第8.2版）がございますので、そちらを活用することとしてはどうかという提案。

　平成26年度診療報酬改定におけるII群の実績要件は、「別紙」の通りとしてはどうか。次のページに別紙がございますが、そのとおりとしてはどうかという提案でございます。

　また、I群の最低値（外れ値の取り扱い）につきましては、改定全体の方針が決定した後、中医協総会で議論することとするという提案でございます。

　考え方でございますが、【実績要件１：診療密度】について、当該要件をクリアするために後発医薬品から先発医薬品に置き換えるようなインセンティブがあるのではないかという指摘がございましたが、機能評価係数IIにおきまして後発医薬品の使用割合を評価する指数を導入することになれば後発医薬品を使用する一定のインセンティブが期待されることから、この算出法につきましては、現行の評価方法を継続することとし、次回改定以降の後発医薬品の使用割合の動向を検証しつつ必要に応じて見直しの対応を検討することとしてはどうかという提案でございます。

　また、【実績要件３：高度な医療技術の実施】につきましては、最新の医療技術評価を反映させる観点から、現時点で最新の外保連試案（第8.2版）を活用することとしてはどうかということでございます。

　事務局からは以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　最後の議案になりましたけれども、II群の要件見直しのところで、II群は大きなところは見直さないというお話でしたけれども、要件３のところに外保連の新しい試案を使うということでありますけれども、これについて何か御質問、御意見ございますか。これは使うということで、もう問題ないですね。よろしいですか。

（「異議なし」と声あり）

○小山分科会長

　では、こういう形で皆さんの了承が得られたということで行きたいと思います。

　最後、ちょっと駆け足だったのですけれども、何か忘れていることはありますか。企画官、お願いします。

○医療課企画官

　長時間の御審議、ありがとうございました。

　今日、一番時間を割いていただいたＤ－２の機能評価係数IIの見直しのあたりでございますけれども、保険診療指数でありますとか、いろいろ御指摘いただいたところもありますので、合意いただいたところもあるとは思っておりますけれども、まだ御審議が残っている部分もあると思うので、再度御議論いただくような形も準備したいと思っております。

　そのほかのところは、また報告書をまとめて御議論いただきますが、御了承いただいたということで事務局で準備を進めたいと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございました。何とか合格をいただきましたので、これにて終了いたします。

　今日は、皆さんの御意見をいただいて、議論が途中のものがありますけれども、これは次回ということで、とりあえず本日の議題は以上になります。

　次回の日程について、事務局からお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。本日は御議論ありがとうございました。

　次回の開催は未定でございます。日程等決まりましたら御連絡させていただきます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。それでは、平成25年度第９回DPC評価分科会を終了させていただきます。本日はお忙しい中、お集まりいただきましてありがとうございました。

１６：０７　閉会