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2013年10月29日 第２０回チーム医療推進会議 議事録
医政局医事課
○日時
平成２５年１０月２９日（火）１７：３０～１９：３０
○場所
厚生労働省 専用第１６会議室（１２階）
○議題
○チーム医療推進方策検討ワーキンググループにおける検討結果について
○特定行為に係る看護師の研修制度に係る検討状況について
○その他
○議事
○永井座長 それでは時間になりましたので、第20回「チーム医療推進会議」を始めさせていただきます。
委員の皆様には、お忙しいところをお集まりいただきましてありがとうございます。
それでは最初に、事務局から、本日の出欠状況と資料の確認をお願いいたします。
○中田医療課長補佐 一部の先生が、御出席予定ですが、ちょっと遅られておりますが、まず初めに、今回より
○三塚議員 三塚でございます。
○簑原医療課長補佐 それでは、お手元の資料の確認をさせていただきます。不足資料、落丁等ございましたら事務局にお申しつけいただければと思います。
ここでカメラは一旦御退席をお願いしたいと思っております。
（カメラ退席）
○蓑原医療課長補佐 まず、お手元の資料でございますが、議事次第、座席表、名簿がございます。具体的な資料といたしましては、
資料１－１：患家（在宅）における薬剤師の調剤業務等の見直しについて（案）
資料１－２：診療放射線技師の業務範囲の拡大について（一部追加）（案）
資料１－３：臨床検査技師の業務範囲の見直しについて（案）
資料２：他の要望事項（法律改正に関わる事項）に係る方向性について（案）
資料３：チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ これまでの検討状況
資料３ 別添資料
別添１：診療の補助における特定行為
別添２：指定研修における特定行為の区分
別添３：指定研修について
でございます。
以降は参考資料となっておりまして、
参考資料１－１：チーム医療推進方策検討WGの今後の進め方（平成25年３月29日第19回チーム医療推進会議資料）
参考資料１－２：チーム医療のための看護業務検討WGの今後の進め方（平成25年３月29日第19回チーム医療推進会議資料）
参考資料２：チーム医療における薬剤師の業務範囲の見直しについて（要望）（公益社団法人日本薬剤師会提出資料）
参考資料３：チーム医療推進に関する要望事項（チーム医療推進協議会提出資料）
参考資料４：計数調剤について（公益社団法人日本薬剤師会提出資料）
参考資料５：薬剤師の養成課程における教育範囲について
参考資料６：診療放射線技師の業務範囲の見直しに係る学会からの意見について
参考資料７：特定行為に係る看護師の研修制度について（平成25年３月29日チーム医療推進会議報告書）
参考資料８：診療の補助における特定行為（案）に対する御質問の概要（平成25年８月26日第34回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ資料）
資料は以上でございます。資料不足、落丁等がありましたら、お申し付けいただければと思います。
○永井座長 ありがとうございました。
本日の議題でありますが、まず「チーム医療推進方策検討ワーキンググループにおける検討結果」について御議論をいただきます。その後で「特定行為に係る看護師の研修制度に係る検討状況」について御議論をいただくことになっております。
では、最初に「チーム医療推進方策検討ワーキンググループにおける検討結果」についての議題から始めたいと思います。
本年３月の第19回チーム医療推進会議では、チーム医療推進方策検討ワーキンググループの進め方としまして、各医療機関、医療関係職種の業務範囲の見直しについて、関係団体から提出された提案に基づいて議論を進めることとしたところでございます。
その後、日本薬剤師会及びチーム医療推進協議会から要望書を御提出いただきまして、ワーキンググループにおいて、要望事項のうち法律改正に関わる事項について数回にわたって御議論をいただき対応方針をまとめていただきました。このワーキンググループにおける検討結果は、資料１－１～資料２までにまとめられております。事務局から資料の説明をお願いいたします。
○簑原医療課長補佐 事務局でございます。それでは、チーム医療方策ワーキングの議論の結果につきまして、資料に基づき御報告をさせていただきたいと思います。
まず、お手元の資料１－１「患家（在宅）における薬剤師の調剤業務等の見直しについて（案）」をごらんいただきたいと思います。
こちらにつきましては、薬剤師の調剤業務の見直しということでございまして、「現行制度」にも記載がございますとおり、まず１番目の「患家における調剤業務」につきましては、薬剤師法第22条におきまして、薬局に限ると規定されているものにつきまして、例外として処方箋の確認業務、処方した医師への疑義照会等につきましては、患家において行うことが認められておりますが、調剤そのものは行うことができないという状況でございます。
２点目の「患家における服薬指導」の一環としての実技指導につきましては、服薬指導の一環といたしまして、口頭による説明は行われているものの、実技指導までは行われていないという現状でございます。こういった現状の中で、今後の高齢化の進展によりまして、在宅医療の大幅な充実が必要となっているところでございますが、薬剤師が在宅医療の現場において、十分な役割を果たすことができていないという課題がございます。その課題に対応するために、今後の見直しの方向性の案として、以下に示しております。
まず１つ目の「患家における調剤業務の見直し」というものでございますが、マル１にございますとおり、患家において実施可能な調剤業務といたしまして、調剤した薬剤の授与を行う際に、残薬があることが確認された場合に、薬剤師や処方した医師または歯科医師の疑義照会を行った上、調剤量の変更なことを追加してはどうかというものでございます。
また、マル２でございますけれども、夜間などに患者の容態が悪化いたしまして、緊急時において患家において調剤を行わざるを得ないような状況下において、薬剤師が行う調剤につきましては、薬剤師法の取扱いとして許容される旨を明らかにしてはどうかということでございます。
２点目の今後の実技指導のあり方のところですけれども、マル１にございますとおり、診療の補助に該当しないような行為、例えば外用薬の貼付方法などにつきましては、その範囲を明らかにした上で、薬剤師が服薬指導の一環として行うことができることを明確にしてはどうか。
マル２でございますけれども、薬剤師が診療の補助に該当する実技指導を行えるようにできることにつきましては、法律改正が必要となるところでございますが、次期薬剤師法改正に向けて、対応の是非も含めて検討する。その際、大学における教育の実施状況を踏まえ、必要となる研修教育内容についても併せて検討してはどうかというものでございます。
裏面につきましては、関係条文を参考に記載させていただいております。
続きまして、資料１－２「診療放射線技師の業務範囲の拡大について（一部追加）（案）」でございます。こちらにつきましては、検討の背景といたしまして、医療現場におきまして安全性を保った上で相当程度実施されている行為、これらにつきまして、医療の高度化、複雑化に対応し、多様な医療スタッフが互いに連携を補完しあって診療放射線技師の業務拡大をする必要があるのではないかというような背景を踏まえまして、具体的な改正の内容でございますが、ここに記したとおりでございます。
マル１、マル２の黒字につきましては、これまで御報告させていただいていますとおり、造影剤の血管内投与に関する業務につきまして静脈路に造影剤を接続することや、造影剤の自動注入器を用いた造影剤投与を行うこと、また、造影剤投与終了後の静脈路の抜針及び採血を行うこと、またマル２にございます「下部消化管検査に関する業務」につきまして、肛門よりカテーテルを挿入し、造影剤及び空気の注入を行うことにつきましては、これまで御報告させていただいたところでございますが、今回、特にこのマル３の「画像誘導放射治療（image-guided radiotherapy：IGRT）」でございますが、これに関する業務についても追加してはどうかという意見でございます。
具体的にはここに記載のとおり、画像誘導放射治療に際しまして、カテーテル挿入部、肛門部を確認の上、肛門よりカテーテルを挿入すること、肛門より挿入したカテーテルより空気の吸引を行うことについて加えてはどうかということでございます。
こちらにつきましては、後ろの参考資料６にも添付しております日本医学放射線学会からも御意見を賜り、安全性について特に問題ないとの御意見をいただいております。
３番目の「教育内容等の見直し」につきましては、記載のとおりの１つ目の○でございますけれども、検査等関連行為を安全かつ適切に行うために必要な教育内容を現行の教育内容に配慮しつつ追加することや、既に診療放射線技師の資格を取得している者につきましては、医療機関、職能団体等が実施する教育研修を受けるよう促すこととしてはどうかということでございます。
裏面には、関係条文が記載されておりますので、御参考までにごらんいただきたいと思っております。
続きまして、資料１－３でございますが「臨床検査技師の業務範囲の見直しについて（案）」でございます。こちらにつきましては、１番目の「現行制度」に記載のとおり、臨床検査技師につきましては、医師の具体的指示を受けて採血行為を行うことが認められておりますが、これにつきましては、採血、検査を一貫して行う必要がある場合に備えたものでございまして、採血行為それ自体は臨床検査技師の本来業務ではないというような現行の取扱いでございます。
今後の課題といたしまして、今後、臨床検査技師が行う検査につきまして、その精度を高くするとともに、迅速な処理を行う観点から、当該検査と一貫して行う必要がある場合を想定されまして、一定程度ルーティン化し得る行為があるのではないかという課題がございました。
それらに対して「今後の見直しの方向性（案）」といたしましては、ここに記載の行為につきましては、それぞれ検査と一貫して行うことによって、高い精度と迅速な処理が期待されるということで、診療の補助として、医師の具体的指示を受けて行うものといたしまして、臨床検査技師の業務範囲に追加してはどうかというものでございます。
具体的には、ここにある１～３の微生物学的検査等で、例えばインフルエンザ、細菌・真菌検査、糞便検査について、業務の範囲に追加してはどうかというものでございます。
３番目の「教育内容等の見直し」でございますが、これも先ほどと同様に、今後追加された行為を安全かつ適切に行うために必要な教育内容を現行の教育内容に配慮しつつ追加するとともに、既に臨床検査技師の資格を取得している者につきましては、医療現場において追加された行為を実施する際には、追加研修を受講することを義務化してはどうかという提案でございます。裏面には同様に関係条文の参考条文を添付させていただいています。
引き続きまして、資料２を御説明申し上げたいと思います。こちらにつきましては、今回御要望のあったものの中で、法律改正に関わる事項のものについて別途まとめさせていただいたものでございます。
１ページ目の１番目「日本薬剤師会からの要望」ということで、左の欄には要望書の参考資料の該当ページを振り返って見られるように参考として記載しておりますので、本文をごらんになる場合には、こちらをごらんいただければと思っております。
まず、要望内容の中で、一般用医薬品を含めた医薬品の適正使用に関する医師との連携を深めてはどうかということで、具体的には、薬剤師が一般用医薬品の相談応需に関して業務として位置づけまして、その役割をしっかりと明確化するという御要望でございましたが、これらの内容につきましては、チーム医療の連携の観点そのものとは関連が薄いということで、また別途検討してはどうかということで、今回の方向性としてはこのようにまとめております。
２ページ目以降は、チーム医療推進協議会からの要望があった中でまとめたものでございます。
一番上の段から御説明申し上げます。
１つ目は、日本救急救命士協会から御要望のありました「救急救命士が業務を行う場所の制限緩和」、具体的には、医療機関内で行為を行う、救急救命処置を行うことを可能とするという御要望の内容でございますが、これに対する方向性といたしましては、救急救命士制度の制度趣旨というものから合致しない御要望内容であったため、この対応は困難ではないかということでございます。
また、２つ目の日本診療放射線技師会からの「検診車における医師の立会いの見直し」につきましては、照射装置の性能向上も踏まえまして、検診車におけるＸ線照射のリスクについて検証した後に検討するということで、現在この照射線のリスクにつきましては、厚生労働科学研究でも研究を実施していますので、その結果を踏まえてから検討してはどうかということでまとめております。
３番目の日本診療放射線技師会から御提案いただきました「卒後臨床研修制度の確立」でございますが、これらにつきましては、診療放射線技師以外からもこういった御要望があるということで御要望をいただいておりましたが、これらについての方向性としては、各団体が実施している研修制度の受講率を向上していくにあたりまして、各医療機関がしっかりと把握できるように各団体で周知をしっかりと行ってはどうか。その際に、厚生労働省としても必要な支援を行っていくということで対応してはどうかということでございます。
日本理学療法士協会から御提案のありました理学療法の対象に「身体に障害のおそれのある者」を追加してはどうかという要望内容でございますが、これにつきましては、理学療法士が介護予防事業等におきまして、診療の補助には該当しないような範囲の転倒予防のための指導とか、こういったものを行っているというような背景があったところでございますが、こういったものを行う場合につきまして、ここにございますとおり、「理学療法士」という名称を用いて活動することは何ら問題がないということで、特段法的な措置の対応は必要ないのではないかということでございます。
３ページ目でございますが、日本臨床細胞学会細胞検査士会から御提案いただきました「細胞検査士が細胞診検体を陰性と判定した場合の主治医に対する報告書の作成及び提出」に関する御要望でございます。これらにつきましては、上段に書かれていますとおり、臨床検査技師が作成する細胞検査に係る主治医に対する報告書につきましては、現在の取扱いとしましては、学会のガイドラインでは、専門医の署名を受けるように努める、とされているところでございます。この問題につきましては、管理の観点から非常に配慮は必要であるという前提ではございますが、細胞検査士が主治医に対する報告書を作成いたしまして、手交することにつきましては、医師法上の診断行為には該当しませんので、法律上の問題はないということで、法律改正を行う必要はないのではないかということでまとめております。
以降は、日本臨床心理士会から「臨床心理職の国家資格化」または「心理相談の実施」、また４ページ目ですが「心理療法や心理検査の実施」という要望をいただいております。これらにつきましては、臨床心理職の国家資格化につきましては、議員立法の検討が進められていると承知しておりますので、国家資格化の中でどのような業務内容とするのかは検討されているというところで、その中での議論になるということでございます。
以上、具体的な議論の方向性につきまして御報告させていただきました。
また、ワーキングの座長でございます山口委員からも補足がありましたらお願いしたいと思っております。
以上でございます。
○永井座長 ありがとうございました。山口委員、いかがですか。
○山口委員 私のほうからは申し上げることは特別ありません。
○永井座長 それでは、ただいま御説明にあった資料につきまして、御質問、御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。
小川委員、どうぞ。
○小川委員 資料１－２の診療放射線技師の業務拡大についてですが、資料２の２ページ目の上から２下欄目でございますけれども、「検診車における医師の立会いの見直し」というものがございます。これに関しては、日本対がん協会あるいは結核予防会、予防医療事業中央会のほうからもお願いの文書が出ていると思いますけれども、実際には、検診車の実態を皆さん御存じかどうかよくわかりませんが、検診車に乗っている放射線機器の性能が非常に向上いたしまして、お医者さんが立ち会って１日その車に乗っても、実際には、車外で待機しているほかに医者のすることはないというのが実情です。
その中で、どのぐらい必要かといいますと、現状で医師は全国で毎日１日に2,500人程度の医者がそのために借り出されている。50件だとして、50で割れば50人ですよ。こんな医師不足の中で、医療に従事をしないで、漫画でも見ているしかないような状況で、検診車に同乗しなければならないという理不尽な状況が生じている。これに関しましては、今後検討すべき課題ということではなくて、実際の見直しにきっちり入れていただきたい。それがこのチーム医療の推進会議の本当のミッションだと思いますので、ぜひよろしくお願いします。
○永井座長 いかがでしょうか。
○
○小川委員 がん対策基本法ができて、がん治療の均てん化ということが叫ばれて、そして当然のことながら早期発見ということが極めて重要だということは、エビデンスとして出ている状況でございますから、昔とは大分状況も違っております。ただ、これは例えば被災地あるいは北東北、東北等々、地方におきましてはこれはゆゆしき問題でございまして現実の問題です。
ですから、これにちゃんとお医者さんを張り付けてくださいと言われれば、病院医療が壊れます。そのまんまばたばたと壊れていくことになりますので、ぜひこの件に関しましては、前向きに検討していただきたいと思っております。
○山口委員 ワーキンググループでも現状についてはちょっと御意見が出たのですが、今、これに関しては厚労科研で研究班が立ち上がって検討中だというお話だったものですから、一応その研究班の御報告を聞いて今後前向きに検討するというところで、現在のところは、このワーキンググループではもう少し先送りをしようということなっています。
研究班について何かありましたら事務局のほうからお願いします。
○中田医事課長補佐 今、ここに記載のとおり、照射装置の性能の向上の程度や照射のリスクに関しまして、厚労省の特別研究のほうで検証していただき、今、研究をまとめていただいている途中でございます。
先ほど
○永井座長 それは何年度計画ですか。単年度ですか。
○中田医事課長補佐 特別研究ですので、１年間の研究、平成25年度中の研究でございます。
○小川委員 ただ問題は、先ほど
○中田医事課長補佐 先ほど研究班につきましては、平成25年度中と申し上げましたが、これは平成25年度の最後に報告をいただくのではなくて、結論が出た時点で、もうその時点で報告していただきたいということで、できるだけ早く研究班の結論を得るように調整してまいりたいと思いますので、その点は追加で発言させていただきます。
○小川委員 あと、しつこくて申し訳ありませんが、これは実は、地域医療にものすごく係る問題で、各地方の都道府県では大問題になっておりますので、是非、もしよろしければ、科学研究が進んでいるという話ですが、資料１のほうに「診療放射線技師の業務拡大について（一部追加）」の本編のほうに１行書いていただいて、研究の進展によるということでも結構でございますので、ぜひこちらのほうに挙げておいていただければありがたいなと思います。
○藤川委員 日本医師会です。その話は厚労省のほうからも日本診療放射線技師会のほうからも日本医師会に説明に来られて、いろいろ議論をいたしました。科学研究できちんと、エビデンスに基づいて検討することが医療安全の立場からやはり必要だろう考えます。放射線の機器の高度化、安全性が高まっているのは皆さん御存じのとおりです。ただ、胸写を1枚撮るのと、バリウムを飲む場合とでは状況が異なります。バリウムの誤飲時の救急処置等を考えるとやはり医師がいなくてはいけない状況もあるだろうということです。緊急時の安全性の問題を含めてさまざまなエビデンスを出して、許可をするならどこまで許可をするかということを決めれたらいいのではないかと考えます。
○永井座長 事務局、お願いします。
○中田医事課長補佐 また、こちらの表記につきましては、研究班の報告のとりまとめの状況にもよると思いますので、その時期とタイミングも踏まえまして、また記載内容は検討させていただきたいと思います。
○永井座長 ほかにいかがでしょうか。
○太田委員 本質的な議論ではなくて恐縮なのですが、文言でちょっと違和感を覚えるので、あえて申し上げますが、資料1－1、在宅医療というとなかなか正しく御理解いただけない部分があって、見直しの方向性マル２「医師が訪問診療を行い」という文言です。訪問診療というのは、定期的な療養計画に基づいて行われるものであって、夜間に患者の容態が悪化することが既に予測されていれば訪問診療なのですけれども、これはやはり緊急往診と考えるべきなんですね。在宅医療イコール訪問診療とお考えなのかもしれませんが、訪問診療は病棟でいうと回診のようなものでございますので、まさか夜間の容態の変化が最初から予測されているわけではないわけですから「緊急往診」と書いていただいたほうがいいと思います。
○永井座長 いかがですか。
○中田医事課長補佐 御指摘のとおりで、修正させていただきます。
○永井座長 ほかにいかがでしょう。
○藤本委員 参考資料３の９ページ、日本理学療法士協会のページですが「具体的な場面」というところで、４つ目のポツのところに「身体に障害のない者に理学療法を提供する場合に常に『医師の指示』が課題になる」と書いてありました。この「医師の指示が課題になる」というのは、具体的に医師の指示がないとやってはいけないという現場でのいろいろな障害があるのかどうかということ、もしそれがあるのであれば、先ほどの資料２にあるように「日本理学療法士協会のほうからの要望に対して、特段の対応の必要はない」でいいのかどうか。例えば通達を出すとか、何か必要な措置があるのではないかと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○中田医事課長補佐 ただ今の御質問につきましては、資料２の２ページ目の一番最後の記載の部分も御参考にごらんいただければと思います。ここでの課題につきましては、理学療法士が医師の指示のもとで行うような機能回復を目的としたようなものではなくて、例えばいわゆる介護予防事業等で行われるような、健康体操とか予防体操とかこういったものを行っている現場があるのですけれども、そういった中で、特に理学療法士がやることによって、これは回復を目指しているものではないかということで、それだと医師の指示がないとできないのではないかというような現場の混乱があったという御指摘でございました。
これは、法的には介護予防事業で行われるような、診療の補助に該当しないものについては、理学療法士の名称を使っていただいても何ら問題はございませんので、この点につきましては、ワーキングのほうでも御報告させていただきまして、御理解をいただいたと認識しております。
○藤本委員 現場が混乱しているというか、いろいろ理解の仕方にずれがあるのであれば、何かはっきりとそういった情報を伝えるということも1つ必要なのではないかなと思うのですが、その辺はどこがどのように情報を出してくださるのですか。
○簑原医事課長補佐 理学療法士協会のほうから御要望をいただいた内容については、今後、疑義解釈といいますか、そういったものを各自治体等の現場にお示しすることについて検討させていただきたいと思いますので、そういった形で対応できるかと思っております。
○藤本委員 はい。
○永井座長 半田委員。
○半田委員 今、理学療法士の御質問等がありましたので、実は、理学療法とは何なのか。運動を用いて身体のいろいろな障害を治していくというのが理学療法です。あとは運動を用いてというところで、生活習慣病の予防とかあるいは少子化になって、腰痛の予防とかこういうことが格段に広がってきたわけです。そうした場合に、医師の指示が要るのか要らないのかということが各場所で問題になってきているのです。理学療法士は常に医師の指示のもとで、となっているものですから、例えば会社に行って、腰痛予防のことを、ここをこうしたら腰痛が減りますよという指導する場合にも医師の指示が要るのか要らないのか、そういうことがかなり広がっていっているものですから、医師の指示の解釈、どこまで要るのか、例えば医療保険上は要るのか要らないのかとかですね、かなり枠が広がってきたということから、こういう問題を出させていただいております。
ただ、今回の方向性として、ここに書かれております５行は、かなり我々としては高く評価させていただいている文言と思っております。
○永井座長 ありがとうございます。
ほかに、北村委員。
○北村委員 資料２の５番の、日本診療放射線技師会が出している卒後臨床研修の制度について、今後のスケジュールを含めて確認です。臨床研修については、全ての医療職種に関係することだと思っております。今、臨床研修というのは医師、歯科医師、看護師がたぶん努力義務といって制度化されていると思います。各地の研修については予算措置もとられているということで、今後の検討スケジュールについてと、厚生労働省において必要な援助を行うという援助の内容についてお聞きしたいと思います。よろしくお願いします。
○中田医事課長補佐 前回の推進方策検討ワーキングのほうで、卒後の臨床研修はもう一回、法律改正事項以外のことを今後御議論いただくということでございまして、そちらのほうでもう一回整理をして、議論していただくということで山口座長のほうにおまとめいただきましたので、そのスケジュールでやらせていただきたいと思っております。時期等はまだ未定でございます。
あと、必要な援助のほうは、各団体、病院団体等と調整をさせていただくときに、厚生労働省としても、一緒になって間に入るなり必要な調整をさせていただければと考えているところでございます。
○永井座長 そのほかいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
○大久保委員 日本看護協会としましても、今出されましたチーム医療推進に関して、ぜひ推進すべきだと考えております。そして、各職種の役割拡大についても期待をしているところでございます。
期待をしている上での質問ですけれども、資料１－２にあります「診療放射線技師の業務」について、３の治療に関する業務のところでございます。ここの一連の業務のことですけれども、検査等に含まれる行為ともとれますが、法律上どのようになるのかという説明を事務局から伺いたいと思います。
そして、今後のことですけれども、今後の業務拡大の議論にあたりましては、現場の実態把握と安全性の担保が重要なポイントですので、その点を踏まえた検討を重ねていただきたいと考えておるところでございます。
○簑原医療課長補佐 それでは、事務局のほうから回答させていただきます。
診療放射線技師の業務としては、今は人体に対する放射線の照射の業務と、MRI等の画像診断装置を用いた検査ということで、２つ業務が規定されているところでございます。人体に対する放射線の照射に関しては、IGRTのような、今回、御要望があったような、治療を目的とする放射線の照射も含まれると考えております。今回、業務としては、照射に関連する業務としてここに書かせていただいているような、肛門よりカテーテルを挿入してそのカテーテルから空気の吸引を行うといったことを一連の業務として認めるということでございまして、法制的には以上のような御説明でございます。
○永井座長 よろしいですか。ほかに意見ございませんか。
○半田委員 資料２の２ページ目、日本診療放射線技師会が出されております「卒後臨床研修制度の確立」です。これはチーム医療推進協議会のほとんどの団体から出された事項です。そして「各団体が実施している研修制度の受講率向上に向けて、各医療機関が把握できるよう各団体において周知を行う」と御回答いただいていますが、厚生労働省において必要な援助を行うというのは、周知をすることについての援助を行うということですか。
○簑原医療課長補佐 周知についての援助ということでございます。
○半田委員 周知をする上での援助というのは具体的にはどういうことが想定されるのでしょうか。
○簑原医療課長補佐 各団体との関係で、各団体がやられている研修制度の内容について、例えば周知をする場等があれば、場の設定や調整ですとか、事務局ベースでの調整等について必要な調整をするということでございます。
○永井座長 ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
そういたしますと、基本的にはこの資料の形で対応方針等とさせていただきたいと思いますがよろしいでしょうか。また、今日いろいろ御発言いただいたことは、議事録にしっかり書き留めていただいて確認したいと思いますが、資料としてはこの形で御了承いただきたいと思います。よろしいでしょうか。はい。ありがとうございます。
続きまして「特定行為に係る看護師の研修制度に係る検討状況について」の議題でございます。特定行為に係る看護師の研修制度につきましては、今年３月のチーム医療推進会議におきまして報告書をとりまとめておりますが、チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループにおきまして、引き続き特定行為の内容、領域、研修内容、研修方法等について御検討いただいておりました。ワーキンググループにおける検討状況は資料3にまとめられております。事務局から資料の説明をお願いいたします。
○島田看護サービス推進室長 それでは資料３と別添１、別添２、別添３とございますので順次説明をさせていただきます。ただ今、座長からお話がありましたように、看護業務検討ワーキンググループでは、チーム医療推進会議の３月29日の報告書を踏まえ、そこで示されました特定行為に係る看護師の研修制度案の枠組みに基づいて、診療の補助における特定行為の内容、そして指定研修の基準に係る事項について議論を行っていただき、その結果を別添１～３としてとりまとめをいただいているところでございます。
２ページです。まず、診療の補助における特定行為案でございます。（１）に特定行為の範囲を改めて説明をさせていただいておりますが「特定行為とは、医師または歯科医師の指示のもと、診療の補助のうち、実践的な理解力、思考力及び判断力を要し、かつ高度な専門知識及び技能をもって行う必要のある行為」と定義がされております。この定義に基づき、特定行為の検討にあたっては、１つ目「行為そのものに「技術的な難易度または判断の難易度」がある」ということに加え、「あらかじめ対象となる患者さんの病態の変化に応じた行為の内容が明確に示された、特定行為に係るプロトコールに基づいて、看護師が患者さんの病態の確認を行った上で実施することがある行為」ということで、判定をしていただいております。プロトコールといたしましては、制度案のほうにも示されておりますが、注意書きとしまして「プロトコールの対象となる患者さん及び病態の範囲、特定行為を実施するに際しての確認事項及び行為の内容、医師への連絡体制など厚生労働省令で定める事項が定められているもの」を特定行為とするということでございます。こうした考え方に基づいて議論を行っていただきまして、別添１のとおり、４１行為を診療の補助における特定行為案ということでワーキンググループからお示しいただいております。別添1をごらんいただきますと、行為名と行為の概要を併せてお示ししたものを４１行為おまとめいただいております。
資料３のほうにお戻りいただきまして、２ページの４つ目の○です。今回、看護業務検討ワーキングでこの特定行為の案をお示しいただいておりますけれども、今後、特定行為の範囲につきまして、最終的な結論を得るという場が審議会等になりますが、そこまでの過程においては、これまで学術団体等から御意見をいただいておりますので、そうした内容や、厚生労働省で行われておりますプロトコールに関する試行事業の結果も踏まえ、臨床現場への影響も特に配慮しつつ検討を行うことが必要ということでお示しいただいております。
３ページに特定行為等に関する留意点もおまとめいただいております。まず１点目です。指定研修を修了していない看護師についても、医師または歯科医師の具体的指示に基づき、特定行為を行うことは可能というのが、今回の制度の枠組みでございます。この点につきまして、医療安全の観点から、保健師助産師看護師法の資質の向上に係る努力義務という規定に、当該看護師は特定行為の実施に係る研修を受ける、ということが追加されるということになります。各医療機関等において実施されるこの研修についての一定の質が担保されるように環境を整備するための取り組みが求められるという御議論をおまとめいただいております。
２点目ですが、今回の検討の過程で特定行為（案）に該当しなかった行為というものがございますが、それらのうち、診療の補助として厚生労働省において明確化される行為についても、医師または歯科医師の指示のもと、看護師が行うことが可能となります。そのうち難易度が高いとされた行為につきましては、医療安全の観点から、その実施にあたって研修等を実施するなど、各医療機関等において適切な対応が行われるよう厚生労働省による周知が必要ということで、ワーキングで御議論いただいたところでございます。
４ページです。「特定行為に係る看護師の指定研修の基準に係る事項について」でございます。（１）ではまず、この指定研修の基本的な考え方を御議論いただき、ここにおまとめいただいております。「指定研修を修了した看護師は、医師または歯科医師の指示のもと、プロトコールに基づき、特定行為を行うこととなる。そのように各活動の場において期待される役割を担うためには、医師または歯科医師の指導のもと、実践と振り返りを繰り返し、習熟を目指す」とされております。そして（２）で「指定研修機関の指定に係る特定行為の区分」でございますが、この制度案における指定研修は「特定行為の区分に応じたものとする」とされており、その区分については「看護師による患者さんの病態の確認内容が類似した行為をまとめるという考え方のもと、別添２のような区分案」をお示しいただいております。
別添２をごらんいただければと思います。今御説明しましたように、看護師により患者さんの病態の確認内容が類似したものをまとめるということで、ここではＡ～Ｎまでの区分を設定しております。
資料３の４ページ、（２）の２つ目の○です。「研修機関の指定は、この特定行為の区分ごとに行われる」ことになります。「ただし、指定研修機関が独自の裁量でその区分を組み合わせて指定研修を提供することができる」という枠組みでございます。「その際、どのような医療現場の領域での看護師の活動を念頭に置いた指定研修を提供しようとしているのか、各指定研修機関が受講者に対して事前に提示をしていただくことができる」というものでございます。
（３）ですが「指定研修の基準に係る具体的な内容について」でございますが、こちらにつきましては、御検討の結果、別添３のとおりおまとめいただいております。
別添３をごらんください。「指定研修について」という資料でございますが、まず１ページ目にこの指定研修において受講される方の「想定される受講者について」をおまとめいただいております。この研修制度の案では、受講者の要件を制度上設定するものではございませんが、どういった方を念頭においた研修なのかということを、共通認識をお持ちいただいた上で御検討いただくほうがようであろうということで、想定される指定研修受講者をおまとめいただいております。「医療現場の状況によるため一律に示すことは難しいが、おおむね３～５年の実務経験者」ということでお考えいただいており、その３～５年の実務経験を有する看護師というのはどういう方かということで、下のほうに２点書いてございます。「所属する職場において日常的に行う看護実践を、根拠に基づく知識と実践的経験を応用し、自律的に行うことができる者」であって「チーム医療の一員として十分に機能しており、キーパーソンとして機能するにはさらなる能力の向上を要する者」という方々を研修対象者と想定してはどうかという案でございます。
２ページでは「指定研修の基本理念」をお示しいただいており「特定行為に係る指定研修は、看護師が患者や国民、医師そのほかの医療スタッフから期待される役割を十分に担うため、『チーム医療のキーパーソン』として、高度な臨床実践能力を発揮できるよう、医療安全に配慮した実践と振り返りを繰り返しながら自己研鑚を継続する基盤を構築するもの」ということで、基本理念をおまとめいただいております。
３ページにはこの指定研修の実施方法のイメージを示しております。以前も推進会議でごらんいただきましたけれども、左の図にありますように、指定研修機関において、講義・演習、実習全てを行う場合もありますし、右側の図に示してありますように、指定研修機関が実習施設と連携しながら指定研修を提供するという体制もあるのではないかということで、イメージを示しております。
４ページ以降、具体的な研修内容についてお示ししております。上のほうの「指定研修の受講が必要となる流れ」というところです。医師からプロトコールに基づいて「特定行為」を実施するよう包括的指示が示された後に、患者さんがその示された範囲にあるかどうかという病態の確認を看護師が行い、特定行為を実施する、という流れを実施するための研修を受けていただくということでございます。枠組みといたしましては、４ページの枠の左側にありますように、この包括的指示のもとで特定行為を行うために必要な共通の知識・技能と、行為に応じた内容を組み合わせて研修を行っていただくものという枠組みを考えてはどうかということでございます。
５ページには、共通して身に着けていただく知識・技能を身に着けるための研修、教育内容ということで、指定研修受講者の到達目標と、教育内容としてどういった事項を学んでいただくかということを、御議論いただいた内容として、お示ししております。
６ページ、７ページですが、先ほど４ページでごらんいただきました右側の枠組みの、行為の区分に応じた研修内容ということで、７ページにイメージを示しております。その行為ごとに学んでいただく内容として、行為の区分ごとに共通性がありますので、その区分の中で共通して学ぶべき事項と、各行為に特化した内容を併せて学んでいただくということです。これについては、主として臨床実習といった場で学んでいただくものと想定されますけれども、こういった内容を学んでいただくということが考えられるのではないかということで整理をさせていただいております。
８ページはもうひとつの行為の区分の例をお示ししております。
そして最後の９ページです。指定研修の内容として、受講者の評価に関して、ワーキングでさまざま御議論いただいたところでございます。その内容としまして、９ページにおまとめしております。まず「単位の認定について、講義、実習等を必要時間数以上受けていただく」ということ「当該科目ごとにレポート提出、試験等を行っていただく」ということ「当該科目の内容の修得の確認については、外部評価者を含む体制で行うことが望ましい」といったことですとか「その外部評価者については、客観的な評価能力の担保をどうするかということを議論することが必要ではないか」といったこと「成績の評価、単位の認定に係る事項については、科目ごとに策定をしていただいて、試験の実施については事前に提示をしていただく」「受講者にとって重要となる科目については試験を課していただく」ということですとか「技術的な難易度の高い行為については、実技試験によって修得状況を確認していただきたい」といったことも御議論いただきました。
実習施設につきましては「指定研修機関との連携体制ですとか、指導者の確保、プロトコールに基づく特定行為の指導、実習ができること、利用者、患者さんへの説明が適切になされている」といったようなことが実習施設の要件として求められるのではないかといったことを御議論いただいております。
実習施設での修得状況の確認については「指定研修機関が確認事項を実習施設に提示をし、評価方法について実習施設と事前に調整をし、取り決めていただくことで実習施設での修得状況の確認を行っていただいてはどうか」といったようなことも御議論いただきました。
一番下には指定研修全般において留意すべき事項としまして、先ほどごらんいただきました実習施設との連携をしながら指定研修を行っていただくということもございますので「e-ラーニング」で教育内容を一部提供できるようにすることで、受講者の利便性を向上させてはどうかといったことも留意するということでおまとめいただいております。
資料３の４ページにお戻りいただき（３）の２つ目の○でございます。「指定研修の基準に係る具体的内容」については、今ワーキングから御議論いただいた内容をお示ししておりますが、２つ目の○にありますように「今後、指定研修の指定研修の基準に係る具体的な内容について、最終的な結論を得るまでの過程におきましては、特定行為と同様に、学術団体からの意見ですとか、養成調査試行事業等の結果も踏まえて、引き続き検討を行う必要がある」ということでおまとめいただいております。
資料３の５ページの「その他」ですが、まず「制度の周知について」でございます。「チーム医療推進の観点から、医療関係職種や医療・教育現場において以下の点が広く理解されることが重要」ということで、まず１つ目ですけれども「この制度における包括的指示とは、いわゆる『お任せ』の指示を意味するのではないこと」「指定研修を修了した看護師がいる場合であっても、患者の病態等によっては、特定行為をプロトコールに基づく医師または歯科医師の包括的指示で実施するだけでなく、具体的指示による実施、または医師または歯科医師自らが直接対応すべき場合もありうる。どのような指示により看護師に特定行為を行わせるか、または直接対応するかの判断は医師または歯科医師が行うものであること」、そして「特定行為以外の診療の補助行為に係る医師または歯科医師の指示の取扱いについては従前のとおりであること」こういったことについて広く理解されることが重要ということでございます。
そして（２）です。「制度施行後の留意点」ということで「施行後に指定研修を修了した看護師がどのような医療現場で活動しているのかを含めて、制度化による医療現場の変化等を把握することが必要。こうした状況を把握し、特定行為の内容や、研修の内容、基準等について検証を行った上で、必要に応じて見直しを行う」ということで、ワーキングからの御議論をおまとめいただいております。事務局からの説明は以上でございますが、看護業務検討ワーキンググループの座長の有賀委員から補足がありましたらお願いいたします。
○有賀委員 補足的な発言をさせていただきます。ワーキンググループの中で議論になって、少し理解するのに暇のかかったことを含めてお話をしたいと思います。
まず最初に、これはワーキンググループの中ではあまり問題にはならなかったと記憶していますが、ワーキンググループを囲むいろいろな人たち、各学会にいろいろ聞いたりしたことがありましたので、一つ確認しておいたほうがいいのは「その他」のところです。５ページ（１）の「制度の周知」の最初の○「本制度における包括的指示とは、いわゆる『お任せ』の指示を意味するのではない」と。これは「具体的な指示」という言葉と「包括的な指示」という言葉そのものにあまり慣れていない方、耳慣れない方たちが陥りやすい誤解のようですが、この「『お任せ』の指示」というのは、もうちょっと日常的な卑近な言葉に代えますと「丸投げ」というか「よきに計らえ」というか、そういうふうな局面を言うようなことでございます。私たちがワーキンググループで議論してきたのは、いわゆる「クリティカルパス」とか、またはここでいう「プロトコール」ということで、あらかじめ想定されている患者さんの、あらかじめ想定された医行為に関して、どういう展開があるのかと、その展開の順番もそれなりのあらかじめ決められた、または医療者間で合意された見解に沿って患者さんが医療を受け続けていくと。そういうことを考えておりますので「よきに計らえ」とか「よろしくね」とか「任せたよ」というような話は、医師と看護師の長い仕事上の付き合いの中で、看護師さんのやることがほぼ決まっているというような局面においてはそうしたことがあっていいのですけれども、ここでいうときの「プロトコール」に従って云々かんぬん、そしてそれらを包括的な指示ですよといったときには、そういう内的基準を共有しているような医師、看護師の関係ではなくて。もうちょっと「パス」とか「プロトコール」に基づいてやっていくということをまずは理解していただかないと「何だ、何でもかんでも看護師さんがやってしまうのか」みたいな、訳のわからない話に陥ります。ここにおられる方はおわかりだとは思いますけれども、時々誤解した会話がありましたので、本件については最初に披露しておきます。
それからもう一つ。これはたぶんこの制度が今後、国というか私たちの、医療者の仕組みとして定着していくそのプロセスのたぶん非常に大事な部分だと思うのです。添付３の「指定研修について」の４ページを見てください。これは特定行為に係る、特定行為を行うことになると思われる看護師さんの勉強のプロセスの全体像です。ここも大変重要なところなので、ちょっと説明しておきたいと思います。指定研修機関において、実技を外出しするとかいろいろなことがあっていいのですが、勉強する全体が４ページの下半分の絵だとしますと、左側半分が「共通の知識」等と書いてございます。右側がそれぞれの行為についての勉強と、行為そのものについての実技、とこういう話になるわけですね。別添２で、動脈血のガス分析関連ではこれ、循環器関連で１番、２番、３番、４番とあります。それらをかたまりとして勉強するというイメージで、４ページの下の図の上に２つのかたまり、下に３つのかたまりとあります。そういうイメージの中で、何が非常に重要かというと、この左側の共通項目というところに、下のほうの５ページには「臨床病態生理学」だとか「臨床推論、フィジカルアセスメント、臨床薬理」というふうにずっと並んでおります。「医療安全」というのもありますが、いずれにしてもこの部分が非常に重要だと、端的に言いますと、例えばこの行為、４ページに「行為ア、イ、ウ、エ、オ」とありますが、ここに将来、何年後かわかりませんけれども、場合によっては「Ｘ」とか「Ｙ」とか「Ｚ」が加わるという話がもしあった時に「Ｘ」とか「Ｙ」とか「Ｚ」についての包括的な指示のもとで「Ｘ」を実施するために必要な知識、技能とか「Ｘ」という行為そのものの実践について勉強するというようなことの、そのことを理解するための基本的な部分が、実はこの左側である。だから、もし新しいもの「Ｘ」とか「Ｙ」とかが加わったときにそれに耐えられる、そういうふうな勉強プロセスをきちっと得ておくためには、この左側の部分が極めて眼目で、非常に重要だというようなことについての議論がなされたということを追加しておきたいと思います。
あとはいろいろなことで質疑があればお答えしていけば理解が深まると思います。付け加えたいことはこの２つです。
最後に、ワーキンググループはもう何回か忘れるくらいたくさんやりました。ここまでようやく辿り着いたということもありますので、とりあえずワーキンググループそのものはこれでおしまいにしましょうということを、ワーキンググループの中でお話させていただいた。親会の意向にはもちろんよりますけれども、子供たちは解散しようということを決めたということを最後に付け加えておきたいと思います。
以上です。
○永井座長 はい。ありがとうございました。
○島田看護サービス推進室長 御議論いただく前に、資料の落丁がございましたので、ただ今から配らせていただきます。別添の１の５ページ目が、特定行為の一覧の５ページ目が委員の先生方の資料から１枚抜けておりましたので、ただ今配らせていただきます。申し訳ございません。なお、傍聴の方々の資料は５ページ目も添付されているということでございます。申し訳ございません。
○永井座長 はい。ありがとうございました。
それでは御質問、御意見をいただきたいと思います。
○藤川委員 まず日本医師会として、チーム医療ワーキングの議論敬意を表すると共に、医行為が医師法のもとに医師の責任において患者さんに安全安心な医療を提供する環境で実施されることが大切なことであると考えております。世界医師会の一員である日本医師会として、医師は患者さんにその国の最善の医療を提供する義務があります。医師不足や社会保障費の削減等の理由で医行為を医師以外の医療スタッフに安易にタスクシフティングすることは医療の質を低下させることになりますので、容認できません。ワーキングで議論した４１の診療の補助行為の中に、日本麻酔科学会が削除すべきとしている難易度の高い診療の補助行為について詳細に議論されていないのは残念であります。さらに、専門看護師協議会等看護界からも診療の補助行為範囲の実施対象を限定すべきといった指摘がなされていることからも、やや不完全燃焼の報告書の感は拭えません。医療現場スタッフ、特に勤務医や看護師の中に賛否両論、特に反対論が多いことが明らかになっており、十分認識すべきと考えております。日本医学会の中の日本外科学会と日本麻酔科学会で見解の相違があることも、十分認識すべきです。なぜなら、最先端医療の手術をする医療スタッフの見解の相違は、直ちに現場での医療安全を脅かすことになるからです。日本医師会として平成25年３月の報告書におけるチーム医療の進むべき道を間違わないように、考え方を参考資料７の４ページに記録していますので、ぜひ参考としながら国民のためになる研修制度を立案し、実施していただくことを期待します。来年の通常国会提出という話を聞いておりますが、通常国会提出前に４１の診療の補助行為の再検討が必要と考えております。やはり、医療現場での麻酔科学会と外科学会の見解の相違は可能な限り修復をしておく必要があるのではないかと考えております。また、文章の中でキーパーソンはナースではなく、やはり指示を出し責任を取るドクターであるというのが日本医師会の立ち位置でありますので、意見として述べさせていただきます。
以上です。
○永井座長 はい。有賀委員、どうぞ。
○有賀委員 さまざまな議論があるということについては、全くそのとおりだと思います。ただし、看護師さんたちが医学的なものの考え方、または医学的な臨床的な行為の意味について十分に勉強していただき、診療の補助として私たちがやることを部分的にやっていただく、というそのことそのものは、藤川先生がおっしゃるように、できの悪い人たちに何かをさせるという形で患者さんに迷惑をかけるというようなことではない、というのが私たちのワーキングの考え方です。つまり、十二分に勉強していただいていると。それから、危ない作業を、危ないことを知っていながら、危なくやるというようなことではない。既に試行事業の中で看護師さんたちが勉強した暁に「どれくらいやっていますか」ということを聞きますと「お医者さんたちが大変難しいことをやっていることがよくわかったので、私は今のところ残念ながらそれはしていません」というように、真摯に「できるけれども今はやっていない」というようなことをきちっと言ってくださる。特定行為をすることができる看護師さんもそのように言っていましたので、漫然とこの手の仕事がタスクシフティングという形で勝手にどちらかへ飛んでいくという形で現場に展開するということは想定していません。そこのところは先生も現場におられるのでおわかりだと思います。、ですから、十分に理解できるのではないかなと思います。
それから、麻酔科学会の反対、または外科学会の反対賛成等は、学術団体としてそのようなことがあることは承知していますけれども、それぞれの現場が全て学術団体の言っているとおりやっているわけではもちろんないわけです。私たちは、少なくとも現場におけるニーズを考えながら、全部が全部一気に、例えば挿管してしまえとか抜管してしまえみたいな危ないことを言っているわけではないので、そこのところは丁寧に教育を進めながら現場で上手に活用していくという話なのではないかと思います。総合的に考えますと、医療者がより勉強をしながら患者さんにあたっていくという、そういう意味での総体としての勉強の量は増える。しかし、勉強すれば安全になるという、そういう考え方そのものは極めて単純で幼稚すぎます。つまり僕と藤川先生がもっと勉強すれば安全だという話ではなくて、そもそも医療にはわからないことだってあるわけですので、そういう意味で、勉強さえすれば安全だという言い方はあまりにも幼稚すぎますが、それでも総体として勉強する分量や、勉強の結果として、クオリティ、質が上がっていくということを考えれば、これは国民にとって悪い話ではないだろうと考える次第です。それから、一番最後に、先生何とおっしゃいましたか。
○藤川委員 キーパーソンです。
○有賀委員 キーパーソンというのは、私よくは知りませんが、行政の言葉の中に「ナースはキーパーソン」という言葉が出てくるようです。僕はもし「ナースはキーパーソン」という言葉を使うときには「ドクターはチームリーダー」という言葉を使っております。ですから「キーパーソン」と使うのはけしからんという話は、けしからんと思う人は、どうせどこかから来た横文字ですから、そんなものはどうでもいいのです。少なくとも病棟で患者さんのそばにずっといるという意味においては「キーパーソン」と言ってあげてもよい。いろいろな職種を調整するようなことが私たちの仕事だということをナーシングスタッフは従来から言っていますので。そういう意味では自分たちが「キーパーソン」だと思ってくれることそのものは、別に悪いことではない。そして、僕は「ナースはキーパーソン」だというときには「ドクターはチームリーダー」だという言い方をしていますので、そこは先生ももし「キーパーソン」と使うことがあったら「ドクターはチームリーダー」でいいのではないですかね。
以上です。
○永井座長 はい。安部委員、どうぞ。
○安部委員 今の話と若干関連するのですが、別添３の２ページの下の※のところに「看護師は『チーム医療のキーパーソン』として」云々と「期待が大きいと指摘されている」とあります。これについては、私は多様な場面で実務経験の豊富なジェネラリストの看護師さんが経験を活かしてチーム医療の多様な場面でキーパーソンになるということについては、そのとおりではないかというふうに思うのです。ただ、この「指定研修の基本理念」のところを見ますと「特定行為に係る看護師の指定研修は」で始まる文章の中で「『チーム医療のキーパーソンとして』高度な臨床実践能力を発揮できるよう」という書きぶりになっているのですね。そうすると、私は経験豊富なジェネラリストの方がキーパーソンと理解しているのですが、ここで特定行為に係る研修を受けた高度な人がキーパーソンになるのだということに関しては、若干違和感というか、この文章がすんなり読めない。大変高邁な基本理念でありますが、少し引っかかるところは、私はこの「チーム医療のキーパーソンとして」というところは、この基本理念の中にいらないのではないかと個人的には思っております。
以上です。
○有賀委員 「キーパーソン」という言葉についての議論は少しありました。少しあったがゆえに、その下に※のところで、検討会の報告書の中で「キーパーソンとしてその他のスタッフから寄せられる期待が大きいと指摘されている」という、これを引用したのではないかなと想像します。そういう意味で「十分に担うために高度な臨床研修能力を発揮できるように自己研鑚を継続する」ということでさらりと書いても私はいいのではないかなと思います。これは何というか、好き嫌いと言ったらおかしいのでしょうかね。
○永井座長 「１人の」キーパーソンなのではないですか。「a」なのではないですか。「the」ではなくて。
○藤川委員 チーム医療の一員ですよね。国家資格を持った人たちが皆で協力してチーム医療ができるのであって、１人だけ浮き上がったときにはチーム医療は壊れるのですね。
○永井座長 「the」ではないですね。ほかにいかがでしょうか。
○安部委員 そういうふうに解釈いただければ、あってもいいとは思います。
○安部委員 少し心配したのは、ジェネラリストの看護師さんが、この特定行為に係る看護師ではない場合に、私たちはキーパーソンではないと考えるてしまう、というような齟齬が起きるのではないでしょうか。私は看護師ではございませんので余計なお世話かもしれませんが、ちょっと心配だったところです。
○有賀委員 先生の心配は、この俎上に載ったナーシングスタッフではない人がやはりいろいろな場面でキーパーソンとしての仕事をしているので、そういう意味でここにこれを入れてしまうと、そういう人たちからすると多少何となく寂しいということを懸念しておられるという意味なのではないでしょうか。だから、私は「担うために高度な臨床実践能力を発揮できるように」と書いても本質的な意味は変わらないのではないかと。どちらでもいいという言い方をすると失礼ですけれども、読み手の感性で、座長のような感性もありますし、今言われたような感性もありますので、そこは拘泥していないという、そういう意味です。
○堺委員 特別「a」とか「the」とか説明しなくてはならないというのはやっぱりよくないと思うのですね。ですから、どなたが読んでもわかるような形で、今、有賀先生もおっしゃったような形でいいのではないかという気がします。
○永井座長 そうすると、除いておくと。
○堺委員 除いても文脈に変わりがなかったです。
○藤川委員 一つよろしいですか。
○永井座長 では藤川委員、続いてどうぞ。
○藤川委員 看護界の方々にお聞きしたいのですが、「医師がすべき行為のため削除すべき」というものが、がん看護研究会や技術研会でありますね。動脈血のラインを、橈骨動脈を取るとか、難易度やリスクが高いため削除すべきと看護研究会が主張しています。これに対して、片田先生とか大久保先生の御意見を伺いたいと思います。
○片田委員 ワーキンググループが本当に精力的に36回にわたって仕事を重ねてくださって、また議論も白熱するものが常に出されていたと伺っております。藤川先生がおっしゃった、反対意見が出ているということに関しても、今後とも検討していっていただけるということが文言として書かれていると私は理解いたしました。ですから、ワーキンググループでも検討がなされていて、それが今、プロポーズされているのが４１項目。これが本当に４１項目になり得るのかどうかということ自体も今後の検討がかかると私は理解させていただいていて、文言がそういうふうに書かれていると思いました。
いくつか御質問させていただきたいのですが、別添３のところに書かれております「プロトコール」という部分のところ、いろいろと定義されているのですけれども、けっこう整合性のとれない部分があります。本当にどの定義が具体的な定義になるのかというのは、また今後の検討になるのかと思っております。別添３の４ページから５ページで、医師が患者を特定した上で看護師にプロトコールに基づき特定行為を実施するように指示というのが、包括的な指示ということですが。プロトコールの部分は看護師も一緒になって作っていくのだろうとは思いますが、厚労省が出していくプロトコールの部分では、ある意味どのくらいの患者であればこのプロトコールは使えるのか、という想定を前提とした形で出されていくのがプロトコールなのではないかなと私は理解していたのです。ですから、当然それによってやっていても、判断ができる看護師が見た場合に、この患者さんの域は超えました、だから、私はこのプロトコールだけではできないから、ちょっと審議させていただきながらこの患者さんの様子を見ていきたいというような形になっていくと読んでいいのですね。このプロトコールということに関しては。
○有賀委員 例えば特定行為の区分（案）とあるじゃないですか、別添の２で。これはぱっと見て、どれでもいいのですけれども、例えばＣの「直接動脈穿刺による採血」というのがありますよね。直接動脈穿刺による採血というのは、イメージとしては成人の男性患者というイメージでもちろんいいのですが、もし小さな子供ということになりますと、これはちょっと待ってくれと。自分だって危ないのに看護師さんだってけっこうしんどいだろうというような判断はいくらでもあるわけですよね。ですから、そういうことは現場ではおのずと明らかといえばそのとおりなのですが、紙に書くとこうなるという理解をしていただくのがいいのではないかと私は思います。
○片田委員 今申し上げたとおりでよろしいということですよね。
○永井座長 これは患者さんを特定しないと成り立たないプロトコールということですね。ですから先ほどの御指摘の検討項目、項目の位置づけも、確定ではないのですね。今後どういう位置づけになるかということについて事務局から御説明いただけますか。
○島田看護サービス推進室長 特定行為につきましても、研修内容の基準に係る具体的内容をワーキングでお示しいただいたものにつきましても、ここでは案という形で有識者での御議論の成果をおまとめいただいております。審議の場を改めて設けまして、そこで最終的な結論を得るというプロセスが今後控えていると考えています。先ほどの資料３にお示ししておりますように、先ほど片田委員がおっしゃられた、その過程において学会からこれまでいただいている御意見ですとか、試行事業の結果等も踏まえまして、そこで御議論いただくものと考えております。
○永井座長 審議の場というのはどこになるのでしょうか。
○島田看護サービス推進室長 新たに設置する審議会になろうかと想定しております。
○片田委員 そのことに関してです。これが法案として通るかどうかということがまず大前提としてあって、もしも通った場合にどのプロセスをたどるかという部分になってくると理解しております。その状況の中で、どういうふうに例えばプロトコールを決めていくのか、審議会がどういうところなのか、どういう人たちが入ってやっていくのかというように透明性をきちんと図っていただけたらありがたいと思っているのが1点。それから、皆様方がディスカッションしていたところとも関係するかと思いますが、「これまでの検討事項」の部分のところの資料３の５ページのところにあるように、有賀先生が「お任せ」のことに関して細かく御説明をなさいました。その下にあります「どのような指示により看護師の特定行為を行わせるか、または直接対応をするのかの判断は医師または歯科医師が行うものであること」ということに関しての文言なのですが「行わせる」というふうにすると、看護師の判断で行ってはならないと判断したときのことが危険にさらされるという状況がありますので、文言に関して、そんなふうには思っていらっしゃらないのだろうと思うのです。先ほど指摘、質問させていただいた「包括指示がどのような形で対応されていくか」といったところは、看護師自身がこのような形での研修を受けたら、確実にこれは自分の域を超えていると思ったときは、確実に言える人であるはずです。ですので、そのことを判断するのは医師と歯科医師だけではない、ということに関して読めるような形にしていただけたらありがたいなと思っています。
以上です。
○藤川委員 今のことについては、現場の看護師のみではなくて、医師が指示を出す際に、看護師の能力勘案をきちんとしないといけないわけです。医療事故が起こったときの責任は必ず医師が負うわけです。たとえ研修をしていても、上手な人から下手な人までいます。現場で患者さんの病態を見て、研修をしていてもこの看護師さんはまだ無理だなと思えばそこは止めなくてはいけないです。研修をしたからできる、できるからさせてほしい、とで議論をすることはあり得ないですね。医師が判断して責任は取るという前提でないと医師が指示は出せなくなると思います。
○片田委員 医師の指示が出せることは、保助看法の中でも決まっているわけですよね。それから、この研修を受けたからやらせろということに関しては、そうではないということが前の条項に書かれています。実際に今の看護師たちも自分たちが看護師として医師の指示が出た時に行為をするかしないかということは判断しています。そしてこの状況は自分たちがやっていいことか悪いことかということを判断する、そこのことに関して私は申し上げています。指示を受けたから絶対的に私はやるのだといったことに関しては、それができなければその責任を負わなければならないという状況があります。それをお互いがわかりながら話し合って行っていくことがチーム医療だと思いますので、文言の訂正をお願いしたいと申し上げています。
○永井座長 これは日本語としてやや曖昧なところがあるような気がいたします。事務局で整理していただけますか。
○島田看護サービス推進室長 今、御議論いただいております資料３の５ページの２つ目の○の「看護師に特定行為を行わせる」という部分でございますけれども、別添３の４ページに「特定行為を行う看護師の流れ」というものが上の方の図に書かれております。先ほど御指摘のあった「特定行為をどのような指示により看護師に行わせるか」という部分については、別添３の４ページの上の方に書いてございます。一番左、赤囲みのところの「包括的指示で医師が看護師に対して指示を出す」というここの部分についてのことを指しております。
そして片田委員から御指摘のありました、その範囲からの逸脱等でできないと判断した場合というのは、その先そういったことがあり得るということが現場だと思いますのでこの図の中でも書いてございます。患者さんの病態の確認を行った後に、一番上の方の流れですけれども「範囲を逸脱していると確認した場合」には、当然その行為を実施せずに、更なるどういった対応をするかということを医師に連絡等を行って調整を図るというような流れかと思います。ここで文言を書いているところは、医師からの指示が出る部分を示しているというところですね。
○永井座長 これは「看護師が特定行為を行うよう指示をするか、あるいは直接対応をするかの判断は医師または歯科医師が行う」と、そういうことなのですね。
「どのような」というのが入ってしまったものですから少しわかりにくくなったようです。指示の話ではないのですか。まず指示を出すかどうか、指示を出さずにみずから行うかは、これは医師または歯科医師の判断、ただそれを受けるかどうかは今度、看護師の判断であるということですね。
○島田看護サービス推進室長 「どのような指示」と書いてございますのがその前段の方にあります「プロトコールに基づく包括的指示」なのか「具体的指示」なのかという、指示についてもどちらか、どのようなという部分がございますので「どのような指示により」という言葉を書いております。
○有賀委員 複雑怪奇な文章なのは、複雑怪奇な状況を書くという習慣に慣れていないから複雑怪奇なのです。研修を修了した看護師さんが私の前にいたと。そして患者さんの状態等によって包括的指示を実施してほしいなと思った場合にそうする場合もあるし、具体的指示によってやる場合もある。つまり一つ一つ指示にして結果を見ながら、じゃあ次これをしてねというような言い方で具体的指示を積み重ねる場合もあれば、または自分がやるから見ていてねと、終わった後観察してねと、そういう場合もありますよと。だから、どのような指示によって特定行為を行わせるか、またはそうではないのかということは医師、歯科医師がやらなくてはいけないよと書いてあるのですよね。だから、医師が指示を出すにあたって、ＡだＢだＣだというふうには実は書いていなくて、包括的指示でやる場合もあるし、具体的な指示を重ねる場合もあるし、自分みずからがやってしまうという場合もありますよ、ということが書いてある。ということなので、後ろの「どのような指示により看護師に特定行為を行わせるか、または直接対応するのかの判断は」というのは、今言った「ＡとＢとＣをどういうふうにやるかは医師または歯科医師が決めなさい」ということが書いてあるだけなので、実はそんなびっくりすることが書いてあるわけではない。
○永井座長 「どのような」がちょっとわかりにくい。
○片田委員 永井先生がおっしゃっている、指示の部分に関しての、最初の取っ掛かりの指示権のところだと思うので、そのように書いていただければ良いと思います。
○永井座長 噛み砕いて、もうひとつ具体的指示か包括的指示かという判断もあるわけですね。指示を出すときに。そのことを少し分けて書いたらよいと思いますが。ここはまた後で修文していただく。
○小川委員 もうこの議論は耳にタコ、もうたくさんです。もうやめてください。２年間同じことを繰り返し何回議論したかわかりませんが、これだけ有能な方々がいらっしゃるのだから、もう今更この議論を蒸し返すのはやめていただきたい。というのがまずひとつ。それから、参考資料７で、平成25年３月29日に本会議が数年間の議論を積み重ねて、一応こういう報告書を出したのだから、ここから戻ってもらいたくないということです。私が言いたいのは、そこではなくて、総論に関してはみんな同じことを言っているのです。「てにをは」等を変えるのは必要なことですから「てにおは」等に関して適切な文章にする、推敲していくということは重要なことです。しかし、総論に関してはもう元に戻っていただきたくないのです。それから、参考資料７の３月29日のところの次のページにある別添で「特定行為に係る看護師の研修制度」ということで、今回別添３の資料がある程度具体的に出てきたのですが、これも全然具体的ではないのですよね。それで、有賀先生がこのワーキンググループをやめたいと言うけれども、ここを具体的にしないとやめるわけにはいかないですよ。と申しますのは、非常に抽象的であった３月29日に出された本会議からのステートメントの後ろにある看護師の研修制度を具体化したものがこれだと思うのです。かなりよくいろいろな方面に気を配って作ったのだというのは非常によくわかるのです。５ページの「指定研修の到達目標。教育内容等（案）」で「教育内容」「学ぶべき事項」というものの中に「解剖病理、生理、診断学、検査学、症候学、臨床疫学、身体診察、診断学、病理学、主要疾病（５大疾病）の臨床診断・治療、そして医療安全」とあります。これを教育できるところといったら医学部の大学院の修士課程、あるいは医学部の附属病院しかない。前のポンチ絵で、左側の指定研修機関があって、実習施設もあるといったら、大学病院しかないと思います。その辺のところを有賀先生としてはワーキンググループでどのようにおまとめになったのかということをお伺いしたいと思います。
○有賀委員 この部分は、教育学というか、臨床研修とかプログラムを作るというのがあるじゃないですか。そういう教育のプロセスを専らにしておられる委員の方たちがスモールグループを組んで、これらの勉強の課程をどのくらいの単位でどんなふうにしていけばいいかというようなことについての作業をしてくれていたのです。そして、それらがおそらくプログラムを到達していくというそのプロセスそのものが、ある看護師さんにとっては１年だけれども、ある看護師さんにとっては半年でできるとか、そういうふうなことも論理的にはきっとあるだろうということがあって、これについて何年とか何カ月とかという議論はしなくてもいいだろうというところまでは話がいっております。そして具体的なプログラムについてのたたきは、今言ったスモールグループでのディスカッションの中ではどうやらできているようです。ですから、それを含めてこれから先に話を進めていくときにやっていくということになるのではないかなと想像しています。ですから、先生が指摘された、例えば８ページにあるような「脱水の程度の判断と輸液による補正」というようなことについて共通して学ぶべき事項がどうで、具体的に、例えばラクテートリンゲル液を使うということの意義は何なのだ、というような形での個別的な勉強についてどういうプログラムを組んでいくかということについては、素案的なものが既にできようとしています。そして、大きなワーキンググループで議論するというよりは、スモールグループディスカッションの成果を上手に使っていくということになるのではないかと想像しております。例えば８ページのところを使って、少し島田さんが説明していただければ、そういうことかとなると思いますから、ちょっと補足してもらえますか。
○島田看護サービス推進室長 指定研修に係る基準の教育内容の部分、７ページ、８ページそれから全体としては５ページの「基盤」というか「共通として学んでいただく内容」というところで御議論いただいた成果は、小川委員から御指摘がありますように、これだけでは教育内容が決まりません。さらにボリューム感や、もう少しどういった点を学ぶかといったことを詰めるというプロセスが必要になるのだろうと思っております。有賀委員からもお話がありましたように、ワーキングで御議論をいただきました素材がございますので、今後、審議の場でそういった素材と試行事業等の結果等も踏まえて議論をさらに深めた上で最終的な結論を得たい、というのがこれからの検討のプロセスだと承知しております。
○小川委員 私が申し上げているのは、解剖も病理も、生理も診断も、検査も症候学も疫学も、そういう教員が揃っているところは医学系の大学院です。別に、例えば修士課程に入らなければ駄目だとか、２年間絶対ですよということを言っているわけではありません。教育のソースとしての教員が常に揃っていて、そして医療安全といえば病院でやるしかないわけでありますから。そういう基礎の教員も臨床の教員も揃っていて、附属病院があって、医療安全も全部やっているということからすると、場所としては医学系の大学院で、そこであれば完結するだろうなということなのです。私がなぜこういうことを申し上げるかというと、私は全国医学部長病院長会議の代表として出てきているわけですから、全国８０大学の先生方にこういう議論が進んでいるから、お願いしますねということを言うのであれば、会議あるいは厚生労働省のほうからお声をかけていただければ、私としては非常にやりやすいということです。
○永井座長 では堺委員、どうぞ。
○堺委員 小川委員のおっしゃることはもっともで、これを全部できるのは大学だということは否定しないのですけれども、例えば、医療安全は大学病院でないとできないかというと、そんなことは全くないです。ですから、ケースバイケースでいろいろあると思うのです。
○小川委員 いえ、ですから３ページの左側のポンチ絵は大学という感じがするのですけれども、右側であれば大学と連携としてやればよろしい、ということだろうと思います。それにしても、例えば病理、薬理、生理そして解剖、そういうことまで全部含めてやるのであれば、大学の協力を得ないといけないのではないかということです。大学の協力を得るのであれば協力を惜しみませんので、どうぞ全国医学部長病院長会議の方にご一報いただければということを申し上げたまでです。
○永井座長 片田委員、どうぞ。
○片田委員 誤解のないようにと思います。きっといろいろな意味で、内容だとかボリュームも、これからさらに考えていただけるのだろうと思っております。その中で、医学系の先生方にご協力をしていただかなければならない領域というのは当然あるでしょうと。それで全てこれが医学部で行っているということのないように、くれぐれもどうぞよろしくお願い致します。
○永井座長 これは両方が協力してやらないとだめですね。いずれにしても、かなり体制をしっかり作って行っていただきたいと。それは連携も可能だということですね。
○藤川委員 先ほどから厚労省から審議会の話が出ています。しっかり審議会を立ち上げてもらって結構なのですが、法案というのは、内容がきれいにでき上がってから国会に提出しなければ、国会議員は判断できないわけですね。内容が具体的になっていない法案では結局議論にならないわけです。だからきちんとしたものを作って、それを法案として国会で認めるかどうか審議してもらうことが大切ですキャンバスだけで、中は後から書いていくからいいよ、というのはやはり国会議員に対して説明がつかないわけです。国会議員は国民の代表ですから、こういうカリキュラムでこういう内容で行う医療安全を担保した上で行うということを明確にして、しっかりと審議をする必要があります。ファジーなまま進めるというのはいかがなものかと思います。
○永井座長 これは、法律になるときには相当詰めた形で法律になるということでしょうか。
○簑原医療課長補佐 今まで御議論いただいている内容の中で、特定行為は、案ではございますが、ある程度のボリュームとしてあるということと、指定研修の基準の内容に関しても、一定程度の内容ではございますが、法案化をするにあたっては十分に御議論いただけたと思っています。あとは、立法の過程の中で国会審議の過程でいろいろと御指摘等もあるかと思いますが、そういったことも踏まえながら法案が仮に御了承いただければ、常設された審議会のほうでそれも踏まえて御議論をいただくということでございます。
○永井座長 大久保委員、どうぞ。
○大久保委員 指定研修でございますが、安全に業務を行うために必要な指定研修の研修内容、大きな枠組みとなるわけですけれども、これが示されたと考えております。研修を終えた看護師は特定行為のみを行うわけではなく、研修した能力を医療提供体制に即してその一連の看護ケアの中で発揮していく、役割を果たすことが求められております。私どもも、本制度の基本理念や看護師の役割を共通認識できるように取り組みたいと思っております。同時に、この制度を推進していくためにも指定研修機関になった機関には、基本理念に沿って、研修を修了した看護師の活動のあり方を念頭に置いた研修プログラムの作成を求めたいと思います。
以上でございます。
○永井座長 ほかにいかがでしょうか。藤本委員、どうぞ。
○藤本委員 このいわゆる特定看護師さんという方たちがいらっしゃるということをやっぱり患者、国民にわかるようにしましょうという話。
○永井座長 特定看護師というのはいないのですね。
○藤本委員 はい。すみません。特定行為ができる看護師さんがいらっしゃるということが、国民、患者にわかるようにしましょうというお話が今までの議論の中ででてきたと思います。それをわかりやすく一般の患者さんに伝えていただくということ、そして「いや、私はこの場合はお医者さんにお願いしたい」という患者さんがいたりしても、それは選択できる。それも一つの安全であり、患者が医療に参画するということですので、わかりやすい情報発信と、患者の主体性というのも担保していただければと思います。そうやってそういう方がいらっしゃるということがわかれば、そういう看護師さんがいることによって患者がどういうベネフィットがあったか、というフィールドワークもしやすくなると思いますので、わかりやすい情報発信をお願いしたいと思います。
○永井座長 はい。半田委員、どうぞ。
○半田委員 この推進会議に出て非常に私がこだわってきたのは、包括的指示というものにどう具体的意味を作るかというのが非常に大事だと思ってやってまいりました。資料３の２ページの○の２つ目の※の中「本制度における包括的指示とは」という文章が、これまでの包括的指示とはかなり変わってきているのですね。会議のたびに包括的指示の文章が微妙に変わってきているのです。ここはしっかりとする必要があると思っているので、ちょっと確認させていただきたいです。これは「本制度における包括的指示」であって、これまでの書き出しは「本制度」というのはなかったですね。包括的指示とは、ということはこれまで何度も出てきているのですが、ここはかなり違いが出ているのですが、あえて違う中身にしてあるのですか。
○有賀委員 私たちのワーキンググループは「本制度における包括的指示」に関して議論してきたので「本制度における」という形容詞があってもなくても「包括的指示とは」という形で議論をしてきました。ですから、ここで「本制度における」と書いたのは、おそらく知らない人に説明しようと思ったのでこれがついた、としか言いようがないのですけれども、何かありますか。
○島田看護サービス推進室長 この制度で「包括的指示」という言葉は、後ろの方で「ちゃんと周知をすること」と言われるほど使われているキーとなるようなものです。そういう意味では、ここではこのような意味のものとして規定している、ということを改めて書かせていただいたということでございます。
○有賀委員 要するに、先ほど「クリニカルパス」とか「クリティカルパス」とか、一般的な意味でのプロトコールですね。病院によっては「梅コース」とか「竹コース」とか言っている場合もありますが、そういう使い方で議論している一般の医療施設から見れば、場合によっては「包括的指示」という言葉も病院の中で使われている可能性が全くないとは言えないかもしれません。少なくとも救急医学会で「包括的指示」というと、救急救命士が救急現場で何かをするといったときに、例えば除細動の指示だとか気管挿管だとか、そういう話を一連のプロセスとしてルールに従ってやる。そしてそのルールそのものは、メディカルコントロール体制という、地域ごと、東京では東京都全体が全県一区で体制を組んでおりますが、そういうところでいわゆるプロトコールについてのルールを決めておくということがありますので「包括的指示」という言葉は、そういう病院前救護に関しては結構ポピュラーなのです。けれども、病院の中においてはそれほどポピュラーではないということがありますので、間違いはたぶんないとは思いますが、もしかしてということがあれば「本制度における」というのは、そういう意味では意味があるのかもしれません。Ａの場合の包括的指示、Ｂの場合の、という形で、別の制度でこの言葉を使っているということは、私の知る限りにおいては救急救命士の作業が包括的指示のもとに行われているということ以外は知りませんので、問題ないのではないかなと思います。
○永井座長 これは「本制度における」がないと、看護師以外に包括的指示が適用できなくなってしまう。
○半田委員 私がこだわっているのは固有名詞「医師」「歯科医師」「看護師」という問題ではなくて、「プロトコール」とかあるいは「将来を予測し」なんていうことが入っていたのですね、従前。この包括的指示に。そしていつの間にかそこが「容態の範囲や確認事項の内容等が示されたプロトコール」というように文章が変わってきていることがあったので、こういう考え方が最終的なものと確認してよろしいですかということなのです。我々も包括的指示というものに相当関心を持っているので。文章がかなり変わってきているのですね。固有名詞は別です。固有名詞のことはこだわっていません。過去の会議の中で文章がかなり変わってきたので、これが最終的な定義と考えてよろしいですかということを確認させていただきます。
○有賀委員 最終的にこれが報告書として出ていくということであれば、私はこれでいいと思います。なぜいいかというと、今おっしゃったような、将来どうなるかということを予測することも含めてプロトコールの中で医療者同士が議論しながらやることを決めているからです。ですから、中身についての了解をしながら議論してきたということは全く嘘ではございませんから、この文章でいいですかということであれば、この文章でいい。これが定義ですかといえば、これが報告書として出ていくのであれば、私はそれでいいのではないかと。別にこだわることはないのではないかと思います。
○永井座長 はい。小川委員、どうぞ。
○小川委員 今の医学、医療は本当に５年たったら今の常識が非常識になるくらい変わっていきますから、当然のことながら、５年先のプロトコールと今のプロトコールは全く違うものになっているだろうと思います。ですから、臨床の現場で、あるいは学会等を通じてプロトコールそのものが毎年毎年更新されていくのが当たり前であって、これが５年たっても１０年たっても同じプロトコールでやっていたら、これは阿呆ですよ。そういう意味では本当に今の医学、医療、そして生命科学の進歩発展はものすごく速いですから10年とはとても言えなくて５年でもうすっかり変わっていく形だと思います。
○半田委員 そういうことを申し上げているのではなくて。我々が今後この「包括的指示」をしっかりしたものとして、ここにいる人たちは理解できたとしても、周辺にどうお知らせするかというときに、これまでの過程の中で文章がいくつか違うものが出てきているので。最終的にこれが「包括的指示」ですということをしっかりまとめて外にお知らせしていかないと。文章が若干違うのがこれまで何回か出てきているので、それでは我々がしっかりとした「包括的指示」を伝えることがちょっとやりづらいなということでちょっと確認させていただきました。
○片田委員 これは「特定行為に係る包括的指示」のみのことに関して言っています。例えば、ほかの診療行為だとか何とかといっているときに「包括的指示」があり得るわけだと理解するので、ここで「本制度の」とあえてつけているのは、特定行為の研修がある、それのプロトコールという部分を言っていたのかなと思います。
○半田委員 それは理解しています。
○永井座長 またいろいろな問題が出てきたときには、これを参考にして考えるのだと思うのですが、今の時点では基本的にはこういうことだと、そういう理解でよろしいのではないでしょうか。
○藤川委員 結局、包括的指示と具体的指示の境界が、現場でなかなか難しい場面があるわけです。ですから、「医師の指示のもとに」という形にして、いわゆる「包括的、具体的指示」というものは消しているのです。私もそのことを指摘しておきました。だから、別添１の「診療の補助の特定行為」のところも全て「行為の概要」は「医師の指示のもとプロトコールに基づき」というキーワードになっています。包括的指示であっても、より安全に行うためには患者さんの状態や看護師さんの能力をみて、医療安全を高めるために、現場では具体的指示を出します。だからここは具体的な指示に沿ったほうがいいのではないですかということを、私は厚労省に申し上げたつもりです。「包括的指示」がまだ残って出てきますが、現実には指定研修を修了していない看護師であっても行うことはできますが、努力義務として研修を追加することとなっています。結局そうなのですね。高度なことをする場合に、研修をせずにはしないわけですから。そこであまり「包括的指示」と「具体的指示」に現場でこだわっていないのですね。医療安全のために具体的な指示は必ず必要だからです。
○永井座長 事務局、どうぞ。
○簑原医療課長補佐 ３月の報告書をまとめていただくまでの過程においてはいろいろと御議論があったことは承知しておりますが、参考資料７の２ページ目をごらんいただければと思います。先ほど半田委員のほうから御指摘のあった「包括的指示」の定義というのは参考資料７の２ページ目、別添の２つ目の○の１つ目のポツで定義をさせていただいています。これが包括的指示であるということを前提に、その後特定行為の具体的内容ですとか、指定基準の内容等についてワーキングで今回おまとめいただいた内容を詰めていただいたということですので、もう包括的指示の定義についてはここで決めていると考えております。
○永井座長 よろしいでしょうか。だいたい御意見をいただいたと思います。先ほど御指摘いただいた、資料３の「どのような指示により」というのは少し事務局と打合せをしてわかりやすく直させていただきたいと思います。別添３の１ページ、星印の「チーム医療の推進に関するキーパーソン」のところ、これは取り除くということで修正させていただきたいと思います。
そういうことで、この資料につきましてはおおむね方向性は了承いただいたということにしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
○大久保委員 すみません。「キーパーソンとなる」というところは取り除くということですが、本文には入るわけですね。
○永井座長 はい。本文は変えません。
○大久保委員 わかりました。
○永井座長 「the」か「a」か、という議論になりますので。
それでは、今後のスケジュールについて事務局から説明をお願いできますか。
○簑原医療課長補佐 今会議のほうで御了承いただいた内容のうち、法律改正にかかわるものに関しては、今後、医療部会のほうで御報告して御議論いただくことにさせていただきたいと思っております。また次回の日程につきましては、追って事務局から御連絡させていただきたいと思います。
以上でございます。
○永井座長 ありがとうございました。それでは本日はこれで終了とさせていただきます。次回以降もよろしくお願いいたします。
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