2013年11月14日　第9回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

○田中滋分科会長

　では、定刻となりましたので、ただいまより「第９回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会」を開催いたします。

　初めに、委員の出席状況について報告いたします。

　本日は、折本委員が欠席です。

　では、議事に入ります。

　本日は「今回の医療経済実態調査に基づく費用構造の算出方法について」を議題といたします。

　事務局から資料が提出されています。説明をお願いします。

○保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　事務局として用意させていただいている資料の確認でございますが、診調組、税－１という資料、それから税－１の参考１、参考２、参考３という資料でございます。

　それでは、お手元の税－１という資料について説明させていただきたいと思います。

　この資料につきましては、今回の医療経済実態調査の結果などに基づきまして、医療機関などにおける費用構造、すなわち費用のうち、消費税課税の費用、非課税の費用の構成割合の推計につきまして、まずどのような手法で行ったのかということと、推計の結果について御報告するためのものでございます。

　表紙のページをおめくりいただきまして、１ページ目でございます。推計のベースとなりました今回の医療経済実態調査で、まずどういうことが把握されたのかということについて説明をする資料でございます。

　まず、上段の「１」でございます。こちらのほうは、医療経済実態調査の本体の分厚い報告書のほうで有効回答として取り扱われている、基本的に全ての医療の機関などに関する損益のデータ。ここでは全数データという言い方をしております。この全数データのほうから、従来どおり、費用の中の課税・非課税の仕分けにつきましては、「１」の枠の中にさらにもう一つ枠がございますが、その中の「ア　消費税課税であると考えられる費用項目」、「ウ　消費税非課税であると考えられる項目」。大部分の費用項目についてはこういう課税・非課税の区別が明確に把握できるわけですが、「イ　消費税課税費用と非課税費用が混在する費用項目」がございまして、枠の一番下の「問題点」と書いているところにありますけれども、混在する項目があるために課税費用の総額が精緻に把握できないという問題があるということでございます。

　なお、そのちょっと上の２つ目のポツに、今回のデータの特色の一つが書いてあります。この全数データにつきましては、消費税について経理方式が税込み処理と税抜き処理という２つがあるわけでございますけれども、その税込み処理をしているところと税抜き処理をしているところのデータを区分して把握することができるようになっている。これが今回新しい面でございますが、その趣旨、意味するところは次のページで後ほど説明したいと思います。

　続きまして、下段の「２」でございます。こちらのほうは、医療経済実態調査の別冊の「消費税関連の集計結果」、ここでは「詳細データ」と呼んでおります。これにつきましては、消費税に関して新たに追加した調査項目に回答をいただいた医療機関のデータということですが、この調査から、１つ目のポツにありますように、医療・介護費用のうちの課税費用総額と通勤手当といったものが把握できます。したがいまして、これに回答していただいた施設については課税費用総額が把握できることになります。

　その下の２つ目のポツですが、これは先ほどと同じように、このデータについても税込み処理と税抜き処理で区別して把握ができるということでございます。ただ、この詳細データ自体の問題点としては、全数データにおける回答施設の一部が回答してくださったということで、回答した施設が少ないということで、このデータのみで全ての医療機関などにおける費用構造を分析するのはちょっと無理があるということでございます。

　続きまして、２ページ目でございます。先ほど申し上げました税抜き処理と税込み処理を分けて把握することの趣旨について、一番上の枠の中の１つ目のパラグラフをごらんいただきたいと思いますが、ここにありますように、税抜き処理か税込み処理かで控除対象外消費税が含まれる費用項目が異なるという問題がございます。括弧書きで「例えば」とございますが、医薬品に関する消費税が、税抜き処理では経費といった形で計上されますけれども、税込み処理では医薬品費という形でそのままダイレクトに税が込みになっているということでございます。

　もう少し具体的な話をしますと、その下の「１」が税抜き処理のイメージでございます。右側の仕入れのパターンを見ていただきたいと思いますが、税抜き本体価格5,000円の医薬品を仕入れた場合、今はまだ５％の消費税ですので250円がかかりますけれども、損益計算書上、医薬品費としては税抜き価格の5,000円だけが計上されます。例えば、この医療機関の収入が100％保険診療収入で非課税だとしますと、この250円というのは全体として控除対象外消費税になります。この場合、この250円というのは、この医療機関はほかにもいろいろな形で仕入れがあって控除対象外消費税があると思うのですが、医薬品によって発生したものなのか、ほかのものを購入したことによって発生したものなのかということを区別しないで一括して経費という形で控除対象外消費税として費用に計上されることになります。

　これに対しまして、「２」の税込み処理のイメージの右側を見ていただきますと、同じように、税抜きで5,000円の医薬品を買ったときの250円の消費税が5,250円という形で込みになって医薬品費として計上されます。したがって、同じように医薬品を仕入れましても、税抜きか税込みかで計上される金額が異なるということで、両者の間で数字のベースが違うということでございます。

　ページの一番上の枠囲みの２つ目のパラグラフに戻っていただきますと、従来の医療経済実態調査では、この税抜き処理のデータと税込み処理のデータを単純に合計していたということでございます。今回は、消費税対応の観点から、より精緻なデータをとるためにこの２つを分けて把握をしています。後で説明しますけれども、両者の数字のベースをできる限り整合的なものとするために一定の処理をかけるということなのですが、まずそのために税抜きと税込みの数字を分けて把握することが必要ということでございます。

　続きまして、３ページ目でございます。こちらのほうは、税抜き・税込みとかということではなく、まず、課税・非課税の仕分けの仕方にちょっと戻るわけですけれども、「今回の調査結果を用いた課税費用総額の算出の考え方について」ということで、１ページ目で御紹介いたしました全数データと詳細データの情報を組み合わせまして、医療機関などの費用における課税費用総額を算出する手法について説明するページでございます。

　１つ目の〇でございますけれども、１ページ目で説明いたしましたとおり、詳細データについては課税費用総額がわかるのですけれども、回答数が少ないので、その結果の総額の割合をそのまま使うことができませんので、詳細データのほうからは、課税・非課税混在項目の中の課税費用の割合、それから通勤手当の給与費に占める割合、こういう係数だけを算出しまして、その割合を全数データに乗じることによって全数データをベースにする課税費用総額といったものを算出したということでございます。

　具体的なイメージがページ下段のポンチ絵でございます。まず、左側をごらんいただきたいと思いますが、１ページ目で説明いたしましたとおり、全数データを使えば、アの課税の費用、ウの非課税の費用、イの課税・非課税が混在する費用までは仕分けができます。なお、この図の中で、ウの非課税対象項目の中に減価償却費が入っております。これはあくまで医療経済実態調査で便宜上そのような整理でデータをとったということで、最終的には取り扱いは違った形になり得るということをあらかじめ申し添えますけれども、上のイの混在している部分につきまして、課税費用・非課税費用の仕分けをするために詳細データを活用するということでございます。

　絵柄のやや右のほうですけれども、詳細データのほうでは、各医療機関などの費用全体に占めます消費税課税費用の総額、このポンチ絵ではエで示されているものでございます。この数字がわかりますので、この詳細データの中の「エ　課税費用総額」から「ア　課税対象項目」引きますと、図柄上の「オ　課税・非課税混在項目」の中の課税費用の額がわかります。そうしますと、イの混在しているものの中でオがどれぐらいの率になるか。このイ分のオが係数として把握されるということでございます。

　そこで、上の枠の中の２つ目の〇をごらんいただきたいと思います。詳細データから算出される、下の図で言いますところのイ分のオという比率を、全数データの課税・非課税混在項目、病院であれば、具体的には設備関係費でありますとか経費、その他の医業費用といったものになりますけれども、その合計額に乗ずることによりまして、課税・非課税混在項目の中の課税費用というものが算出できることになります。この処理のことを混在項目課税割合計算とここでは略称として置いてございます。

　続きまして、今申し上げました混在項目課税割合計算のもう少し具体的なイメージ、どのような手法でやっているのかをお示ししたのがこの４ページ目でございます。病院につきましては、この推計上、一般病院・精神科病院・特定機能病院・こども病院の区分を置いておりまして、さらに、それぞれを法人立か個人立か、税抜き処理か税込み処理かということで分けて把握した上で、最後に加重平均するわけでございます。

　左上の一般病院を例にとりますと、ここにありますように、法人立か個人立か、税抜き処理か税込み処理かということで４区分ございます。さらに、その一番上、一般病院の中の法人立・税抜き処理について、その左側、課税・非課税混在項目の金額というものが全数データからわかります。１施設当たりの平均値がわかります。その横に「詳細データ」よりと書いていますけれども、同じ法人立の税抜き処理をやっている一般病院についての比率、イ分のオが把握されます。この２つを掛け合わせることによりまして、法人立・税抜き処理の一般病院について、課税・非課税混在項目のうちの課税費用を推計することができます。

　このページの下、点線の枠の中の１つ目のポツにございますように、例えば病院の中では、全数データから、一般病院・精神科病院・特定機能病院・こども病院の別、法人立・個人立の別、税抜き処理・税込み処理の別、こういった区分に応じた12通りの課税・非課税混在項目の総額、12通りの比率、イ分のオを導くことができますので、この12通りごとに先ほど申し上げたような形で混在項目の総額と比率のイ分のオを掛け合わせることによって、それぞれの項目ごとの課税・非課税混在項目の中の課税経費額が算定されるということでございます。

　もう少し具体的に数字で見ていただくために５ページ目を用意しております。これは、一般病院・法人立の例でございますけれども、税抜きのデータと税込みのデータが並べてあります。今申し上げました処理をする前のデータが左側でございます。枠で囲ってある部分が上下に２つございますけれども、下のほうをごらんいただきたいと思います。その枠で囲ってある上、表の下から３段目に「６　設備関係費、経費、その他の医業費用」という項目がございます。これがいわゆる一般病院についての課税・非課税混在項目になります。

　その右側に、税抜きで言えば421,951という数字がございますけれども、これは課税・非課税が混在している状態、まだ仕分けがなされていない状態の数字が総額として掲載されております。

　左右の表の間に係数がございますが、これが混在項目の中の課税経費の比率、先ほどのポンチ絵でいうとイ分のオということでございます。左側の数字の55.11％というのが税抜き分の比率でございますので、これを先ほどの421,951にかけますと、この421,951のうちの課税分が右側の表の左の列、232,537になりまして、189,414という数字が残りの非課税という形で、課税・非課税の仕分けがなされる。同じことを税込みの数字についてもやるということで、337,522という数字が229,023と108,499という２つの数字に分かれるということでございます。

　それから、枠で囲った上の部分、給与費につきましては基本的には非課税経費なのですけれども、そのうちの通勤手当は課税経費でございます。これも詳細データのほうから給与費に占める通勤手当の比率として算出しておりますので、それを給与費に掛け合わせます。例えば、税抜きのほうで見ていきますと、給与費総額の2,052,702に係数であるところの1.281％を掛けますと、給与費の中の通勤手当として26,294という数字。これは右側の枠の左側の下の段ですけれども、この数字が通勤手当で、こちらのほうは課税手当だということがわかる。こういう形で混在項目につきまして課税・非課税の仕分けをするのがこの処理でございます。

　続きまして、６ページ目でございます。今度は、先ほど申し上げました税抜き処理と税込み処理のベースを合わせるための処理でございますが、具体的には、税抜きベースの数字を税込みベースの数字に合わせるための処理でございます。前のページでごらんいただいた金額の段階では、まだ課税・非課税の振り分けはなされていますけれども、税抜き・税込みの数字が別々になった状態でございます。ここでは、税込みのほうの数字はそのままにしておいて、税抜きの数字の中の課税経費の各項目に消費税分を上乗せしていくということが基本でございます。

　ページの下段、左側にはイメージ図、右側には手順の説明がございます。手順の説明のほうをごらんいただきますと、混在項目の額を課税・非課税に振り分ける処理をした段階では、１つ目の○にございますように、控除対象外消費税が６の混在経費のうちの非課税分の中にまとめて計上されておりますので、これを全体として税込み処理と整合的な形にするために、各課税費用の項目それぞれに消費税が上乗せされる形に戻していきます。各課税費用のそれぞれというのが、左側の表でいきますと、例えば１のうち通勤手当、医薬品費、給食用材料費、委託費。あと、ここでは、便宜上、５の減価償却費、それから６のうち課税分ということで、網がかけてあるここの部分に消費税分を上乗せするということでございます。

　上乗せの仕方でございますが、２つ目の〇にございますように、控除対象外消費税が発生するのは全売り上げに関してではなくて、自由診療などの課税売り上げを含まない保険診療分などの非課税売り上げに関する仕入れの部分のみでございますので、課税費用のもとの額に５％をダイレクトに上乗せするのではなくて、ちょっと見づらいかもしれませんけれども、左の図の上のほうにＡというものがありまして、これは全体の売り上げの中の非課税売り上げの比率ですが、この割合を掛けた上で、さらに５％を掛けて上乗せするという処理をしております。これによりまして、処理前には非課税経費として仕分けられてしまっていた控除対象外消費税の金額が、もともとはそれぞれ医薬品について発生した消費税、あるいは材料について発生した消費税があるわけですから、もとの課税費用項目の数字として配分されることになります。

　いずれにしても、もともと費用としては控除対象外消費税は計上されているものなのですけれども、その計上する場所が変わるだけということなので、この処理によって損益差額が変化することはございません。そういった形で、損益のデータをゆがめてしまうことなく、数字を税込みベースと整合的なものになるように処理をしたということでございます。

　このように、税抜き処理の数字を税込み処理と整合的な形に整えた上で、最後に、税抜きと税込みのそれぞれの施設数に応じて、この左側のイメージで言えば、それぞれ381と454という施設数がございますけれども、この両者の数字に応じて加重平均をすると、この税込み・税抜き統一処理が終了ということでございます。

　さらにその具体的なイメージを持っていただくために７ページ目を用意しております。これは、一般病院・法人立の数字を例にとっております。左側が今の処理の前の数字でございます。席上の資料は色がついているのですけれども、報道関係の方のほうは色がついていないので色のことは申し上げませんが、上のやや大きな枠の中のものが課税経費ということです。１の通勤手当から５の減価償却費までの部分と、下から２つ目の枠、６のうち課税分、これが課税経費ということですので、この税抜き分の数字のほうに消費税分を乗せていきます。真ん中はその処理をした後の数字になりますけれども、今申し上げた枠の数字は少しふえます。

　一般病院・法人立・税抜きの場合は、表の上のほう、収益の並びの一番下に「非課税売上げ比率」と書いてありますけれども、これが94％ですので、ほぼ５％がそれぞれ上乗せされるということになります。今申し上げました上乗せされた分というのは、一番下の６のうちの非課税分にもともと控除対象外消費税が計上されていますので、この金額からシフトすることになりますので、この６のうちの非課税分という数字が処理後には小さくなります。小さくなりますけれども、控除対象外消費税というのは、税込み経理の数字との整合性の観点からは、もともと非課税ではなくて課税扱いすべきものでございますので、ある意味、もとのさやに戻るという形になります。このような税抜きの数字を税込みの数字と整合的な形に整えた上で、最後に、税抜きの施設数と税込みの施設数に応じた加重平均をしますと、一番右の処理後の数字ができ上がるということでございます。

　続きまして、８ページ目でございます。今申し上げてきました２つの処理を行いますと、枠の中の１つ目の○にありますとおり、病院であれば、一般病院・精神科病院・特定機能病院・こども病院の別、あと、法人立・個人立ごと、こういった８パターンの費用構造が算出されますし、診療所であれば有床診療所・無床診療所、法人・個人の別で４種類の費用構造、歯科、保険薬局については法人立・個人立ごとの費用構造が把握されることになります。

　そこで、２つ目の〇にありますように、こういう費用構造を、病院・診療所・歯科診療所・保険薬局の４つの分類にまとめるために、各費用構造ごとの施設数に応じまして加重平均をしていきますけれども、加重平均する際に使用する施設数のデータは、ベージの下段のとおりでございまして、医療施設調査などの統計資料から数字をとってきまして、それに応じて加重平均をするということでございます。

　９ページ目でございます。このページには、今申し上げてきました処理をした結果、病院・一般診療所・歯科診療所・保険薬局ごとに処理後の数字を示しております。ここまで来ますと、費用構造推計がほぼ完成ということでございます。

　さらに10ページ目をごらんいただければと思います。これが事務局で実施しました今回の費用構造推計の結果でございます。まとめ方は前のページよりも大ぐくりにしておりまして、これは、８月２日の第７回分科会にお示しした機械的試算のときの費用構造と基本的に同じような仕分けになっておりますけれども、完全に一緒というわけではありません。左から「１」としまして、給与費等非課税費用。この中には損益差額も含まれることになります。「２」が医薬品費、「３」が特定保険医療材料費、「４」としてその他課税費用、ここまでが確実に課税と思われるもの。「５」としまして減価償却費という形で構成比率をお示ししております。

　まず、「３」の特定保険医療材料費です。実は、これは医療経済実態調査の費用のデータからは把握できないものでございまして、医療経済実態調査では、その材料費につきましては、特定保険医療材料とそれ以外で区分して把握する形になっておりません。これは、平成９年のときの推計方法と同じように、下の２つ目の※印に書いてありますけれども、社会医療診療行為別調査という統計で、医科・歯科・調剤といったカテゴリーごとの医療費というか、その点数に占める特定保険医療材料に関する点数の率を算出しまして、この表に計上しているということでございます。その分、その他の材料費の費用が差し引かれるということですので、全体の課税経費率の数字に影響するわけではございません。

　「５」の減価償却費につきましては、数字の処理上は、税込み・税抜きのところでは課税経費扱いをしてきておりますけれども、ここの表の中では課税・非課税の別は明確にはしておりません。ただ、事務局としては、医療機関の設備投資に関する消費税負担に対して手当てを行うためには、この減価償却費は基本的には課税扱いする必要があるだろうと思っておりますけれども、これにつきましては、平成元年や９年に一部または全部を非課税として取り扱った経緯があり、他方、設備投資の手当てについては、減価償却ではなくて設備投資額を算入すべきといった御意見もございますので、今の段階では中立的な形としております。したがって、一番右の「「２」～「５」の合計」という欄の数字は、８月に機械的試算をお示ししたときには「総課税経費率」と書いたものに相当する数字ではございますけれども、今回あえてそのような記載をしないで「「２」～「５」の合計」というような記載にさせていただいているということでございます。

　実際の数字につきましては、見ていただいたとおりですが、病院44.4％、一般診療所38.7％、歯科診療所38.2％、保険薬局74.8％、全体の加重平均としては47.7％というのが「２」～「５」の合計の数字でございます。それぞれの数字についてはごらんいただければと存じます。

　最後に、11ページ目でございます。こちらについては、参考までにお示しさせていただくものでございますが、今回の医療経済実態調査におきましては、税抜き経理方式において税法上損金に算入されている控除対象外消費税の金額を調査するとともに、その額が非課税収益に占める比率も算出してお示ししております。この表は、その比率の数値だけを抜粋したものでございます。計算上は、これらの数字に20を掛けたもの。というのは、今、消費税率が５％です。５％というのは20分の１ということでございますので、この割合に20を掛けたものが税抜きベースの総課税経費率になると思います。

　例えば一般病院ですと、控除対象外消費税が２％ですと、もともとは40％が税抜きベースで課税経費だったのだろうと。そうしますと、10ページの数字は全部税込みベースでございますので、税込みに直しますと、40足す２で42％になろうかと思います。したがいまして、前のページですと、44.4というのが病院の数字だったわけですが、これは一般病院だけの数字なので単純に比較できませんけれども、この数字だけを見れば、一般病院は42％ぐらいということかなという推測が働きます。

　そのように見ていきますと、精神科病院などは少し低目の数字になっていたり、逆に、一般診療所のほうは入院収益ありの数字はやや高目になっていたりということで、率としては10ページ目の数字との関係で必ずしも整合的ではないものとなっております。

　ただ「留意事項」というところに記載している部分をごらんいただきたいのですけれども、この項目につきましては、税抜き経理方式を採用していますと、既存の財務諸表を参照して容易に回答が可能と考えられたために、この税抜きの場合だけに限って回答をお願いしたものということがございます。したがいまして、施設類型によっては集計対象施設が非常に限られている。例えば、一般診療所ですと、入院収益ありが９、入院収益なしが43といった状況。歯科診療所ですと、回答数10という状況でございます。集計数が少ないということと、さらに、その内訳がわからない、課税対象項目ごとの費用負担額が把握できないということを踏まえますと、この集計結果の取り扱いは参考値的なものにとどまるべきと考えられますということでございます。

　税－１の資料については以上でございます。

　このほかに参考資料が幾つかございます。参考１というのはデータ編ということで、今説明をしました推計のもとになったデータでございますとか、途中のプロセス段階のデータなどを掲載しているものでございます。また、参考２につきましては、医療経済実態調査で、今回、詳細データと言いましたけれども、消費税関連の集計結果の別冊ということでございまして、例えばこの中に、先ほど説明いたしました課税・非課税混在項目の中の課税経費の比率といったものが掲載されております。

　あと、参考２は、前回の分科会でおまとめいただきました議論の中間整理の最終版ということで、総会に９月25日に報告されたものでございますが、これらの参考資料の説明は省略させていただきたいと思います。

　長くなりましたけれども、事務局からの説明は以上でございます。

○田中滋分科会長

　複雑な作業と詳細な説明をありがとうございました。

　続いて、今村委員から資料が提出されております。これは事務局提出資料と関連するとのことですので、今村委員から説明をお願いいたします。

○今村委員　それでは、お時間を頂戴して、消費税率８％引き上げ時の改定におけるいわゆる財源の計算の対応方法について改めて私どもの意見を申し上げたいと思っております。

　以前から、８％に消費税率が上がるときに新たな３％分についてはきちんと財源を確保していただきたいということを申し上げていて、この場がその決定をする場でないということは十分理解しております。しかしながら、今後、年末、恐らく12月の中旬ぐらいに、どれぐらいの財源をこの消費税の税率を上げることに補填するかということが決まる。その政治の場というか、政府が決めるときに何を根拠にして決めるかと言えば、当然、この分科会の中の議論、特に中間整理について、それを根拠にして決まっていくのではないのだろうかということが予測されます。そこで、改めて今回、私どもとして疑問点をもう一度。

　私の資料の２ページをごらんいただきたいと思っておりますが、その下にある資料２は、前回の中間整理案のところで出てきた資料を参考資料として出しているものです。私ども医療側、診療側は、もともと課税経費率をもとに消費税負担額を算出して積み上げた額と既存の手当分の差額を手当てしていただきたいということを申し上げていたわけですけれども、厚生労働省はあくまで参考としてですが、平成９年の計算式をここに書かれていて、過去はこのような取り扱いがされたということで式が出ている。そのときに医療機関の費用の中で課税の割合を出して、それに消費者物価への影響をかけるということが過去行われた。このことについての問題点を改めて整理をしたので、きょうここで申し上げたいということであります。

　我々とすれば、資料の１ページにありますような今回の改定での診療報酬本体の改定率の計算式においては「消費者物価への影響」を用いるべきではなくて「消費税率」を用いるべきであるということを申し上げたいと思っています。あくまでも純粋に技術的な問題だと。これがマクロ的な補填不足が発生をした大きな原因になっていると思っているからであります。

　私どもの資料の３ページをごらんください。そもそも消費者物価指数というのは何なのかということです。私も、従来この式が出てきたときに何となくぼんやりと理解をしていたのですけれども、御存じの方もいらっしゃると恐縮ですが、改めてここに示させていただきたいのですが、（１）にあるように、全国の世帯が購入する家計に係る財及びサービスの物価変動を測定するものであって、指数計算に採用している各品目、この下の図にありますような588の品目で構成されている。それにウエイトをかけて、総務省実施の家計調査に基づいているということで、各種の経済施策や年金の改定に利用している、こういうことになっているわけです。

588の品目は10の大分類に区分される。当然、この中にはダイダイ色の保険医療というような非課税の品目もまじっていて、この全体は課税のものと非課税のものが混在しているということになります。

　次のページをごらんいただきますと、この項目の中で非課税品目が抽出されます。これが588の項目に重みづけをして全体を１万にすると、左側にございますように、非課税というのは住居から始まって、保健医療サービス、交通・通信、教育、その他とある。非課税の合計が１万のうち2,795ポイント、課税が7,205ポイントと、28％ぐらいが非課税品目になっている。こういうのがいわゆる物価への影響になります。

　５ページをごらんいただきたいと思います。なぜ消費者物価への影響を用いることが問題なのか。そもそもこの補填の財源というのは消費税額、私ども医療機関が卸等に支払った消費税額の計算であるべきであるのに、消費税率ではなく物価変動率の予測値を用いるということは、実際には物価上昇額の予想になってしまいます。この物価変動率を用いること自体の問題、特に以下の点が問題だと思いますが、医療機関の仕入れ取引は事業者と消費者の取引ではありません。下の資料５の棒グラフにあるように、医療機関と消費者の間ではない、あくまで事業者と事業者の取引です。医療機関の仕入れ構成と消費者物価で採用されている指数品目の構成は全く異なります。

　Ｂ）にございますように、消費者物価の指数品目の中には、そもそも非課税品目が含まれています。したがって、課税品目について消費税の影響を見るためには、少なくとも課税品目について集計した指数を見る必要がありますが、この非課税品目の影響も含んだ、先ほどでいうと一万分の二千七百何がしかの影響を含んだ指数を掛け算するために正しい判定が行われないと思っています。

　最後のページになります。事業者間取引による消費税の引き上げの影響です。消費者物価というのは、先ほど申し上げたように、事業者と消費者の取引に係る物価でありますけれども、事業者間の取引については、基本的に経済企画庁でも、事業者間取引における物価である卸売物価への消費税率引き上げの影響についてはその調査対象品目のほぼ全てが課税品目、もともと課税であるということで選んだものですから、全て課税品目であり、また、調査対象が売上高の大きい卸業者であって、非課税業者はほとんどないことから、消費税率引き上げ分がほぼ完全に転嫁された場合には、物価上昇率は消費税率引き上げ幅に近い値になる。今、経済企画庁はありませんけれども、平成９年当時そう言っています。つまり、事業者間の取引においては、その消費税の税率を掛けることが合理的であるということをお国も言っておられるということがあります。

　消費税引き上げ分が完全に転嫁されるかどうかについては課題があるということですけれども、現在、政府において適正な転嫁の確保に向けた取り組みが行われていると理解しています。

　私どもは、以上を踏まえれば、医療機関の課税仕入れについては、消費税率の引き上げの影響を「消費者物価への影響」を用いるのではなくて、単純に消費税率を掛けていただきたいと思っています。

　そもそもこの検討会が設けられた理由というのは、過去の検証をして、少しでもよい仕組みに変えていこうということが前提であったと理解をしています。したがって、過去にこのようなやり方がなされたから今回もこのまま踏襲しますということであれば、そもそもこういった議論をしていく必要はないのではないかと私は思っています。したがって、少しでもよい仕組みにするためには、この計算につきまして、我々としたら積み上げていただくということが一番いいと思っておりますけれども、今後、厚労省が出されたような整理案の中の参考式を使うということになるのであれば、ぜひともそこは消費税率で掛けていただきたいというのが私どもの願いであります。

　大変長くなって恐縮ですけれども、ぜひともそこは皆さんに御意見をいただきたいと思っています。

　以上です。

○田中滋分科会長

　ありがとうございました。

○今村委員

　それから、済みません。

　厚労省が、今回こういうきちんとした調査を出されたということに対しては、ある意味、非常に評価をしているというか、過去にこの検討会においても、どうしてこのようになったのかということをいろいろお話ししていくと、今になってはよくわからないというようなお話が出ていたように思います。こうやってきちんとした形で、後で検証できる形でこういった数字を根拠を持って挙げていただいたということについては本当によかったなと思っています。

　以上です。

○田中滋分科会長

　では、事務局及び今村委員から説明のあった資料について、御質問、御意見があればお願いいたします。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　まず、事務局に何点か質問をさせていただきたいと思っております。

　理論的に課税経費を計算するという全体のやり方については、これ以外の方法はないのかなと私も思っておりますが、それに関連しまして最初の質問は、資料１の３ページにございます課税・非課税混在項目。室長はイとおっしゃったか、イの課税・非課税混在項目の中から、御説明があった方式でオを導き出すという考え方でございますが、そもそもこの課税・非課税混在項目の中に、設備関係費はわかるのですが、その他の医業費用というのがかなり大きな比率を占めていると思うのです。この内訳というのは、あるいはどういう項目が入っているのかというのは、わからないのですけれども、これは項目としてある程度抜き出せるものなのかどうかということを教えていただきたいというのが１点目でございます。

　２つ目は、税抜きと税込みの処理のお話で、やり方自体もこれでやむを得ないのかなとは思うのですが、最後に税込みのほうに統一するときに、たしか施設数で加重平均という御説明だったと思うのです。本来であれば、費用の総額による加重平均というのが正しいかと思うのですけれども、それを施設数で加重平均されたというのは何か意味があるのかどうか、それをお聞きしたいというのが２点目でございます。

　３点目は、この資料の10ページ目に減価償却費というのが書かれております。減価償却費あるいは設備投資の中には自由診療に係る分がどの程度あるかは私もよくわかりませんが、例えば病院でも人間ドック等随分併設されておりますけれども、そういったものとか、産科の診療所に係るものであるとか、自由診療がかなりあると思うのですが、その分は区分けすることが可能なのかどうか。

○田中滋分科会長

　室長、お答えください。

○保険医療企画調査室長

　順番的に２番のほうをまずお答えさせていただきます。

　加重平均の仕方ということでございます。なぜ施設数でやっているかということですが、もともと加重平均する前の金額というのは、例えば税抜きと税込みであれば、それぞれの平均になりますけれども、その平均自体、金額自体にその規模がビルトインされている。要は、費用額が大きなものはそもそも金額が大きくなっていますので、例えば特定機能病院とほかのものを過重平均するときに、特定機能病院は確かに数が少ないわけですけれども、１施設当たりの金額が大きくなっています。そもそもそこに規模という概念がビルトインされていますので、単純にその施設数で加重平均をするのが論理的なのかなというところでございます。

　あと、３番目でございます。これは減価償却にかかわらず、全ての費用につきまして、医療経済実態調査のほうでは、いわゆる自由診療などの課税売り上げ、社会保険診療などの非課税売り上げが全部込みになっています。これは収入も費用についても同じでございます。例えば、消費税を納税するときの実務で、納税は課税売り上げのみについて行うわけですが、そのときに、仕入れにかかった消費税分を控除しなければいけないのですけれども、本当は、神様の目で見れば、自由診療分の費用と保険診療分の費用は比率が違うのでしょうが、実際上はそこを仕分けすることができないので、単純に売り上げに応じて案分するということになります。そういうことを考えますと、その費用についてだけ自由診療の分を特定してそれを差っ引くというのは、やり方としては余りよろしくないかなということで、ここは全体一体として取り扱うのが基本だと考えています。

　先ほどの一番最初の御質問でございますけれども、まず、実態調査上、その他の経費みたいなものについての項目の立て方が病院と診療所その他で少し違うということでございます。一般診療所とか、歯科、薬局のほうは、その他はその他ということで、その中の区分けが余りできないというような形になっています。

　要は、医療経済実態調査上のデータの出し方としてはその他でしかないわけですけれども、定性的に何が含まれているか、記載要領上どう書いているかということで言いますと、病院のその他の医業、介護費用ということについては研究研修費や本部費配賦額、要は本部というものがあるような場合の分担金というのでしょうか、そういったものなどを記入してくださいというところまでしか書いてありませんので、実はそれ以上のことはわからないということでございます。

○白川委員

　１番目の質問のその他経費は、内訳は把握できない、そういう調査になっていないということのようでございます。

　それに関連して、もう一つ追加でお伺いしたいのは、10ページの費用構造の表でございます。「２」と「３」については今回の消費税対応の中でも明らかな部分なのですけれども、「４」と「５」が、今回、診療報酬本体でどうしようかという主なテーマになるのですが、その中の「４」その他課税費用は、アに相当する課税経費ですね。委託費等ですね。それから、課税・非課税混在部分の中の課税部分ということになると思うのですけれども、それぞれ主な項目、把握できる項目で構わないのですが、それがどういう内訳になっているかということは今おわかりでございますか。

○田中滋分科会長

　お願いします。

○保険医療企画調査室長

　どのぐらい細分化するかということがありますけれども、例えば、前のページの９ページ目をごらんいただきたいと存じます。左上に「病院」というものがございますけれども、上からいきますと「１のうち通勤手当」、それから医薬品の場合は「医薬品費」ということでございます。「３　給食用材料費、診療材料費・医療消耗器具備品費」というのがございます。ただ、このうちの一部は特定保険医療材料費のほうに切り出されますのでそれ以外の部分がその他課税経費となります。あと、「４　委託費」「６　設備関係費、経費、その他の医業費用」、まさにこれは混在項目なのですが、その中の「６のうち課税分」。こういった費用項目が先ほどのその他の課税経費ということになります。

○白川委員

　わかりました。そうしますと、結局は、９ページのものでいきますと、そのうち課税分7.3％の内訳は今把握できるような調査になっていないということでよろしゅうございますか。

○保険医療企画調査室長

　病院に関して言いますと、この7.3の内訳は、今、私の手元にありませんけれども、もともと設備関係費と経費とその他の医業費用というのは別々の経費項目ですので、その区分は把握できるということになります。

○白川委員

　そうですか。わかりました。それはまた別途いただけますでしょうか。

○保険医療企画調査室長

　はい。かしこまりました。

○白川委員

　わかりました。

○田中滋分科会長

　よろしいですか。

　では、堀委員、どうぞ。

○堀委員

　今の白川委員の御指摘に関連するのですが、その他の医業費用については、これまでの実態調査では課税対象、非課税対象がなかなか把握できないということをずっと申し上げておりまして、今回はそこはある程度工夫されて、課税対象、非課税対象は切り分けができたと思っております。記入要領でもそこが少し書きやすくなっているのは明らかなのですが、申し上げたいのは、そのようにした結果も踏まえて、詳細データにつきましては、回収できた数が少なかったということはやはり書きにくかったのだろうと。一定の課税分、非課税分はわかったにしても、それをきちんと書けた医療機関が少なかったのではないかという気がいたします。

　そういった意味では、係数を詳細データから導き出していますが、その精度は少し良くないと思うので、これは将来に向けて検証していく必要があるのではないかという問題意識を持っております。10％がどうなるかわかりませんが、今後、10％増税時に向けても、現状では御説明があった方式がベストだと思いますが、そこの検証は要るのではないかと思っております。

　それから、先ほど今村委員から御説明があった計算式の問題は、これもずっと御指摘を申し上げております。分科会長からは、この場でそれを決定する権能はないが議論はできるというお話だったのですが、まさにきょう今村委員が提出された資料がそれを示していると思っております。特に私どもに一番懸念があったのは、前回平成９年にこの計算式の0.75を掛けて、実際に増税分は２％だったのが1.5とされた。このことについては、先ほどあった非課税項目が含まれているということが大きな理由だったわけですが、今回はそれを排除する意味で課税項目を積み上げたわけですから、この計算式を用いるというのはやはり適当ではない。先ほど言われたとおり、消費税率そのもので対応するべきだということを強く申し上げたいと思います。

　以上です。

○田中滋分科会長

　室長、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　先ほど白川委員から御要望があったデータの話ですが、やや不正確な部分がありましたので補足いたします。

　９ページ目の左側の「病院」の６というものがまさに混在項目でございます。混在している状況では、設備関係費と経費とその他の医業費用というのが金額としては仕分けできるわけですけれども、それぞれの中で課税経費というのはわかりませんので、それに係数を掛けたものが7.3ということです。7.3のうちの比率はわかるわけですが、それは先ほどのイ分のオいう係数をもとの混在している状態に掛けたものだということで、そういう意味では理論値だということだけはちょっと御理解いただければと思います。

○田中滋分科会長

　堀委員がおっしゃったように、決定権限はありませんが、議論する自由はありますので、計算式についても財源規模についても御自由に言っていただいてよろしいと思います。

　森委員、どうぞ。

○森昌平委員

　今、堀委員が言われましたように、消費者物価への影響なのですけれども、今までこの分科会でも何回か議論していましたが、いま一つよくわからないということであったと思います。きょう、今村委員のほうで詳細に示していただきありがとうございました。あくまでも消費者物価への影響であり、企業とか業態ごとの物価指数への影響ではないということなので、やはりこれは今後用いるべきではないと思います。

　もう一点は、今回、医療経済実態調査の中で、その他の経費が把握できるように調査をしたと思いますが、それでも把握できなかった、しにくかった部分があるようであれば、次回からきちんと数字が把握できるようにご検討いただければと思います。

　以上です。

○田中滋分科会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　では、今度は意見をちょっと述べさせていただきます。

　先ほど事務局にお尋ねしましたのは、10ページの表の「３」と「４」がどういう診療報酬項目に配分するかというもとになるデータであろうと思っておりまして、その中で、その他課税費用という項目が大き過ぎるものですから、できれば対応関係をはっきり、どこまでできるか伺った次第でございます。

　我々は、前から申し上げているとおり、配分に当たっては基本診療料を中心に個別項目に上乗せをするということでございますので、国民にとってはひもつきがはっきりしているものはそれなりの対応をすべきということでございますので、その他課税費用、できればなるべく詳細に分けられるところまで分けていただきたいと願っているところでございます。

　それから、今、今村先生、堀先生、森先生からも御意見がございまして、消費税引き上げ率を適用すべきだという御意見でございました。今村先生に詳細な資料をつくっていただいておりますけれども、現実に消費税を引き上げたときに物価がどういう影響を受けるかということについては、確かに過去の経験もあるでしょうし、医師会が出された資料でも、消費税引き上げ分が完全に転嫁されるかどうかについては課題があるものの、現在、政府において適正な転嫁の確保に向けた取り組みが行われていると書いておられるとおり、３％分が全部物価に反映するかというと、それはそんなことはないというのが過去の経験だと思います。

　事業者対事業者の取引なので、８％消費税というのは一般消費者対応とは違うよと、それは御指摘のとおりだと思います。ただ、一般の消費者との売り買いの場面で、消費税の引き上げ分を全部価格に転嫁するかというと、現実はそうではないというのは確かだと思いますし、事業者間の取引においてもそのようなことがあるかと思います。申し上げたいのは、８％分云々の話と同時に、ここで言いますと、資料１の10ページにまとめられておりますこの費用そのものの額に変動を与える可能性もあると私どもは考えております。

　どういう姿が正しいか。これは水かけ論とは言いませんけれども、見解が異なる部分もあるかと思います。１号側としては、その辺、政府の判断に委ねる。その場合に、消費者物価の動向ということも過去の経験を踏まえて政府のほうで御判断をいただいて、今回の消費税引き上げに伴う診療報酬の対応についても決めていただくというのが正しいのではないかと考えております。

　以上でございます。

○田中滋分科会長

　鈴木委員。

○鈴木委員

　では、私から先にお話しさせていただきたいと思います。

　我々は、８月２日に今村委員より資料を提出させていただきましたが、その中で「平成元年及び平成９年４月改定時における消費税対応の計算方法の疑問点」というのを５点出させていただきました。今回、事務局から提出された資料は、一々繰り返しませんが、そのうちの３に対応されたものということで、これは一定の改善を見たと言えると思います。また、今ほど今村委員が提出され発言された内容は、そのうちの２についての話になります。

　さらに、そのほか何点か、我々は疑問点を提出させていただいております。

　例えば、過去の補填不足の問題です。これは我々はないと認めるわけにはいきませんが、これを幾ら議論しても先に進まないというのでは意味がありませんので、引き続きの課題としてこれを検証するということはぜひしていただきたいし、今回のお話についても継続的に検証、修正していく必要があると考えております。

　また、前回、減価償却ではなく設備投資を使うべきではないかという問題提起をさせていただいておりますが、これもぜひ継続的な検討課題としていただきたいと思います。仮に減価償却費をこのまま使うということであれば、全額課税扱いとすべきと考えております。

　いずれにしましても、今回細かく示されたということは、これまでのように後で事務局からも説明ができないということがないようにするということだと思いますので、御努力いただいた点は評価したいと思います。

　その上で、税－１の資料の10ページにある病院・診療所・歯科・薬局、それぞれの数字を使って計算した額の積み上げで財源を確保していただきたいと考えております。それは内閣が決めることであるということは理解しておりますけれども、厚生労働省としてもぜひ努力をしていただきたいと思います。

　以上です。意見でございます。

○田中滋分科会長

　今村委員も発言されますか。

○今村委員

　白川委員が、政府が適切に決定と。そのとおりだと思います。ここの中間整理にも書かれております。ただ、今まで漠然としていた消費者物価の影響というものがどういうものかということと、それを掛けることの意味について改めて共有していただければ結構だということです。そういう意味で申し上げています。私どもとしては、この税率を掛けることが望ましいということは政府に対してきちんと申し上げていかなければいけないと思っています。この場で決定をする機関ではないということは理解しております。

○田中滋分科会長

　では、藤原委員、どうぞ。

○藤原委員

　今の消費税率を掛けるかどうかという今村先生の御説明について意見を申し上げたいのですけれども、ミクロ経済学の中でいけば、消費税率を上げれば供給曲線が上方にシフトして、普通の市場であれば、価格は消費税を完全に上乗せしたところよりは低いところで決定するというのが一般常識でございます。よほど購入側に価格交渉力がない、全くないということがない限りは、必ず消費税率を上乗せした分よりは安いところで消費税率が上乗せされた価格が決定されることになりますので、常識的に考えると、消費税率を丸々上乗せすることだけはあり得ないというのが私の考えです。なので、マクロで今までのやり方がまずいという今村先生の御指摘は、御主張の趣旨はよくわかりますけれども、消費税率を丸々そのまま上乗せすることだけはあり得ないのではないかと私は思います。

　以上です。

○田中滋分科会長

　では、白川委員、続けてどうぞ。

○白川委員

　鈴木先生から、設備投資でやるべきではないかという再度の御意見がございましたけれども、実調の結果もそうですが、設備投資は年によってぶれが大きいということ、それから、医療機関側にとってみれば、設備投資を実行した段階で消費税が発生するということも理由として設備投資を対象にしたらどうかという御意見ではないかと推測しております。

　一方、負担する側にしてみれば、一遍に発生した消費税をその場で全部患者が負担するのかというと、それはやはりおかしな話でございまして、設備投資をした後、減価償却という形で経費処理をしていくわけでございますから、その中で何年かかけて負担をしていくというのが設備投資絡みの消費税に対する正しい扱いではないかと思っております。

　前々から議論になっております高額投資に係る消費税に今回どのように対応するかということは、別の問題として我々も非常に関心を持っておりますけれども、最終的には、個々の設備投資に係る消費税に対応しようとすれば、何か別の基金か何かを設立して、その都度補填していく方法しか現在は思いつかない。それは現実的にはないということで、今回、この分科会でもそういうやり方はとらないということで合意をしたわけでございます。それを踏まえると、減価償却ということで対応していくのがよろしいのではないかと考えております。

　私、先ほど自由診療について申し上げましたけれども、細かいことを言いますと、設備投資にも自由診療は入っているのでしょうと我々としては当然主張したい。率的にはかなり小さな率であることも承知ではございますが、そういう細々したことは今後ちょっと詰めなければいけないケースもあるかと思いますけれども、基本的には、私どもとしては、今、事務局で考えている提案の範囲でございますけれども、このやり方でよろしいのではないかと考えております。

　以上でございます。

○田中滋分科会長

　今村委員、お願いします。

○今村委員

　藤原委員がおっしゃったことでちょっと教えていただきたい。私は医学が専門で別に経済が専門ではないものですから。

　消費税率を上げると、それがそのまま価格に反映するのではない、なるほどなと思って伺っていたのですけれども、例えば私どもが仕入れにかかっているお金の消費税分を診療報酬に補填すると、藤原委員がおっしゃっている価格、我々が言っている医療の価格にそのまま消費税率が反映するのではないという理解でよろしいのでしょうか。それは、基本的に３％を仕入れに支払っている分に対して、例えば今回ふえる部分をふやしたら、我々の診療行為というか、いわゆる診療報酬が３％上がらないのは当たり前の話なので、どういうことをおっしゃっているのか、意味がよく理解できなかった。

○田中滋分科会長

　藤原委員、どうぞ。

○藤原委員

　私も経済学の先生ではないので難しいことはなかなか言えないですけれども、要するに値引きが起きるでしょうということです。仕入れ価格の引き下げが起きるでしょうということです。

○今村委員

　もちろん、値引いた上で、支払うときはその値引いた金額に消費税を掛けるわけですから、そこについては、値引いたものに対して消費税率を掛けるのか、物価に対する影響率を掛けるか、そういう議論ではないのでしょうかということを申し上げたい。

○藤原委員

　今までのかかっていた費用よりは減っているはずだということです。

○今村委員

　全体として。

○藤原委員

　そうです。

○今村委員

　費用として減るということですね。

○藤原委員

　そうです。

○今村委員

　ただし、控除対象外消費税の絶対額については、要するに金額が減った、それに掛ける３％といったときに、そこに出てくる数字自体は３％を掛けて決まってくるわけですから、要するにトータルとして払う金額がどうなるかということよりも、今回厚労省が出された課税の取引に対して、今、藤原さんは、消費税率が上がるとそこ自体も絶対額が下がるのではないか、だから３％を掛ける必要はないかということをおっしゃっている。そういう理解でいいということですか。

○藤原委員

　はい、そういうことだと思います。要するに、課税対象であろうがなかろうが、消費税がかかった値段というのは今度３％上がるわけですから、値段が全体で上がるということは、もとの値段に関して値引きが行われるだろうというのが一般的。むしろミクロの世界では必ずそうなるだろうと思います。

○今村委員

　ただし、今、国では、そういうことで消費税率の値上げに伴って値下げを強いることはいかんという方向で進むわけですね。一応、ルールとしては。

○藤原委員

　それが、転嫁対策法で対象になっているところとなっていないところとあるわけです。しかも、元値に関しての値引き交渉というのは必ず消費税とタイミングが一致して行われるわけではないですから、どこが転嫁をさせないようにしたのかどうかというのはなかなか難しい判断になると思いますし、実態的に値引き、または値段の交渉が行われることは確かなので、今村先生がおっしゃったような完全転嫁が行われれば、消費税率を掛けることで正しい世界が生まれてきますけれども、普通はそういう財はないということでございます。

○田中滋分科会長

　では、鈴木委員。

○鈴木委員

　今の藤原委員のお話ですけれども、これは一般の世界ではそうかもしれませんが、我々は低い公定価格の中でやっておりますので、それをさらに値引きせよというのはちょっと違うのではないかと思います。

　それと、先ほどの白川先生のお話ですが、現実的にはおっしゃるとおりだと思います。非課税品目である減価償却費が含まれているということですが、実際には設備投資というのは課税ですから、その辺の問題を継続的な検討課題としていただきたいという意味で言わせていただきました。

　以上です。

○田中滋分科会長

　続けて、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員

　似たような意見ですが、藤原委員が言ったように、我々がある物を買うときに値引きがあるだろうということであれば、今、物価が上がっていけば、逆に高くしなければならい、そういう不確定要素は今回の議論の中には入れるべきではないと私は思っております。意見です。

　そういうことで、今回きちっとしたデータということで、今村委員が出してくれたもので、私もこの消費税物価の影響というのは何なのかと考えたときに、非課税品目が混在しているからにほかならないということで、そういうことなのだということがよくわかったと思っています。そういうことでは、今回、事務局が課税分と非課税分、６のその他で分けてくれたということ、その中の非課税分を除いてきちっとした数字を出したということであれば、恐らく、前回のとおりの計算方法をやり、今回のこの数字を当てはめれば、前回の0.75のような消費者物価の影響は入れる必要はないのではないかと思っております。そういうことで、今、２号側は大体同じ意見だと思いますが、そういうことでぜひ内閣府では考えていただきたいということでございます。

　以上です。

○田中滋分科会長

　小林委員、お願いします。

○小林委員

　私どもの考え方は、先ほど来、白川委員が申し上げているとおりであります。今回、資料－１の10ページに費用構造推計結果が示されておりますが、このデータを基に、前回改定の平成９年の計算式に当てはめた場合、どれくらいの財政影響が見込まれるのか。８月の分科会の参考資料で機械的試算による影響が約1.2％と示されていましたが、改定に当たっての一つの参考指標となる数字だと思いますので、今回の費用構造推計結果を基にすればどのぐらいになるのかというのをお示しいただけたらと思います。

　また、平成9年の計算式では、消費税引き上げに伴う消費税物価への影響分、これは先ほど来議論になっておりますが、0.75として計算に組み込んでおりましたが、今回の消費税引き上げについて影響分はどの程度見込んでいるのかを教えていただきたいと思います。

　それから、今回ここで決めるわけではありませんので、意見として申し上げるとすれば、免税事業者に限った影響分が出るのであれば、その影響といったものも反映すべきだと思います。この点はどのように取り扱っていくのか。その影響分を特定できないとしても、全体に及ぼす影響分を考慮して、何らかの影響分を見込んで反映するということも必要なのではないかと思います。

　以上です。

○田中滋分科会長

　質問部分がありましたので、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　財政影響ということでございますが、平成９年と同じやり方でやればということでございます。８月にそういう機械的な試算をやらせていただいたわけでございます。これは、私、この場で何度も繰り返しますけれども、財源と改定率はほとんど同義かと思います。それで、改定率は、これからここでの御議論、いろいろなデータをふまえて内閣で決定していくということでございますので、今の段階で、少なくとも事務方として改定率、あるいはそれに類する数字について言及するのは差し控えさせていただきたいということでございます。

　あと、0.75は、２％上がったときの1.5に類するものをどうするかというかなりストレートな御質問だったのかなと思いますけれども、まさにそこを予算編成過程の中でどうするか、今の御議論も踏まえて判断していくということになると思いますので、今の時点でお答えするのはちょっと無理かなと思います。

○田中滋分科会長

　小林委員、どうぞ。

○小林委員

　お答えは分かりました。前回の８月２日については、前回の費用構造をベースに計算式に当てはめて試算したということだと思います。今回、費用構造推計結果が出た、これを当てはめたらどうなるのか、それだけの話です。

○田中滋分科会長

　今村委員、どうぞ。

○今村委員　今御質問があったことに直接関係あるかどうかわからないのですけれども、私の提出資料の参考資料の一番最後のページに、平成９年度に今言った1.5％ということですね。その根拠というのは、先ほど申し上げたように、課税部分と非課税部分があって、課税部分だけに100分の２を掛けているからこれは1.5になっているということです。これを今回機械的にやると、今、出ている数字は非課税部分というのがふえているのです。ということは、単純計算すると、非課税が入っているままでさっき言った掛け算をすると、非課税の割合がふえていますから、医療機関の負担がますますふえてしまう、乖離が大きくなるというデータなのです。ですから、私は、単純にこういう今までのやり方を行うことは、そもそもこういう検討会の中で、本来の我々の診療行為の価値ということではなくて、消費税の部分で医療機関に負担が発生することについてはみんなで議論して少しでもいい方法に変えようと言っているのに、機械的なことをやると、単純に非課税の割合がふえているということだけで負担がふえてしまうことになるものですから、ぜひともここは考えていただきたいということで申し上げているということで、これを参考にしていただければと思います。

○田中滋分科会長

　堀委員、どうぞ。

○堀委員

　今ほどの0.75の件は、先ほど今村先生が言われましたが、政府が判断されるときに単純に平成９年の資料として計算式をお出しになると、それが前例として、このようにやるのだみたいな御判断になるのが一番心配でして、恐らく精緻に議論はされるのでしょうが、その計算式には大きな議論があるということだけはお伝え願いたいということが１つ。恐らく、ここで議論しても結論は出ないかもしれないのですが、そういった思いでおります。

　それから、先ほど減価償却費の話が出ました。これについては平成元年の扱いと平成９年の扱いで、それぞれ対応が違っていたと承知をしておりますし、特に平成９年のときはよくわからない扱いをしたと思っております。それがいろいろな議論を引き起こしているのだと思います。先ほど事務局からもありましたし、鈴木委員からも、白川先生からも多分合意が得られたような気がいたしておりますが、もしこれを課税扱いにしなかった場合はどこで面倒をみるのだという話になりますので、これはきちんと対応をお願いしたいと思います。

　以上です。

○田中滋分科会長

　ほかにいかがですか。

　伊藤委員、お願いします。

○伊藤伸一委員

　今回はこういう詳細な算出方法を御提示いただいたことは大変ありがたいと思っています。これによって消費税の補填の仕方というところが明確に見えてくるわけでありますが、そのベースになります10ページの費用構造推計の結果のところでございます。

　これはお尋ねでございますが、特にこの中のデータで非常に特徴的なのが実調のデータですけれども、病院が公的・公立というようなフィールドで、ある意味、大きなマスでデータが示されているわけですが、この計算方式のもとになりました４ページ、具体的な混在項目、課税割合計算という方法の中で一般病院という切り分けがされていて、これは全ての機能の一般病院、民間と個人立が表示されているわけでありますけれども、この中に公立・公的というものが示されていないのは何か特別な理由があってのことかということ。

　それから、今の10ページのデータで、医科、病院のデータのところは、公的・公立の分も全て積み上げて加重平均で算出しておられるかどうかということを教えていただきたい。

○田中滋分科会長

　室長、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　この法人立というものの中に民間法人も公的法人も国立も全部入っているということでございます。そこをどこまで仕分けるかというのは割り切りの問題なのでございますけれども、基本的には平均値の中に全部ビルトインされてきますので、特段、推計の手法としておかしなものだと思っておりません。ただ、数字としては入っております。

○田中滋分科会長

　白川委員、お願いします。

○白川委員

　議論が出尽くして終わりそうなので、終わる前にちょっと確認をさせていただきたいと思うのですけれども、今後、この分科会でどういう予定でどういう進め方をしていくのかということについて、事務局、お考えがあれば、御披露いただきたい。

○田中滋分科会長

　それは確かに大切な点なのでお願いします。

○保険医療企画調査室長

　これは御質問があったので私のほうで答えてしまうわけですけれども、推計についてはこれでお認めいただければそういう形で取り扱っていきたいと思っておりまして、年末にその改定率が決まれば、年明けになるのだと思いますが、その決められた改定率の中でどういう配分をするか。もちろん、最終的な点数の配分の議論は中医協総会ということだと思います。これまでも一定の配分の考え方については御議論いただいてある程度集約してきていると思いますけれども、改定率を踏まえて、一歩踏み込んだ形で具体的な配分について御議論をいただくということを一つ想定しております。ただ、最終的な議論の場所はあくまで総会でございますので、そこを踏まえて、どこまで精緻な議論をしていただけるのかということは少し御相談させていただきながら考えたいと思っております。

○白川委員

　総会との関係は、今のお話ですと、年明け、改定率が決まって財源が決まれば、年明けに項目立てをするというお話でしたので、当然、分科会で合意を得た段階で総会には最終報告という手順でよろしいのですね。

○保険医療企画調査室長

　流れとしてはそういうことだと思いますが、分科会で何点引き上げるとか、そこまでは普通はやらないと思いますので、そういった前例とかを踏まえながら、どこまで具体的な御議論をいただけるかということを少し相談させていただきながら考えたいと思います。

○田中滋分科会長

　伊藤委員。

○伊藤伸一委員

　今の白川委員と同じ質問です。大綱の中にこの分科会という位置づけでいいと思うのですが、診療報酬で消費税分を補填している限りはここでずっと検証し続けると理解していたのですが、それはそういう考えでよろしいでしょうか。

○保険医療企画調査室長

　はい。検証するということがもともとの設置要綱のようなものに書かれております。ただ、その時期となりますと、要は、一定のデータが出てまいりませんとそもそも検証ができない。あと、データが出てきたときにどのように検証するかというのはテクニカルにはそう簡単ではないと思いますので、その辺もちょっと相談をさせていただきながらということでございます。改定が終わってすぐにはちょっと無理だと思いますので、一定のデータなどを把握した段階での話かなと思います。

○田中滋分科会長

　石井委員、どうぞ。

○石井委員

　済みません、時間がありそうなので確認させてください。

　大変な手間をかけてこういう作業をいろいろしていただいた理由というのは、結局、元年と９年のときの診療報酬への上乗せの作業がどうもはっきり見えない、そのようなお話があって、今回においては、それを支払い側も診療側もともに了承した上で、よりはっきり見える化をしようという議論だったと思います。

　ということは、少なくとも来年の診療報酬改定の段階では、トレーサビリティーというのでしょうか、つながりをきちんと明確にできるというふうにするために今回このような流れがあったのだと私自身は委員として理解をしております。ということであれば、先ほど今村委員がおっしゃったように、積み上げ方式なのか、あるいはそうではないのかというようなこととは別に、本来確保されるべき財源が幾らなのかという財源の総額の問題があって、それに対して、これを非常に詳細に、今回議論していただいたような形で、医療費のシェア、あるいは課税経費率というようなもので病院や診療所、保険調剤薬局ごとに配分して、最終的には、例えば診療所の場合、初診料と再診料に配分するという一連の流れの中で、結果として、財源の総額に対して配分された総額が幾らなのかということも明示されて、そして、その配分された総額と財源の総額はイコールだということを検証できるようにしたというのがトレーサビリティーの確立だと思うのですが、このようになるのだというふうに私はイメージしているのですが、それでよろしいのだというか、検証作業を大変楽しみにしておりまして、ぜひそうしていただきたいと思っております。

○田中滋分科会長

　今村委員。

○今村委員

　今の石井委員のトレーサビリティーのお話にも関係するのかもしれませんけれども、以前からこの検討会でお願いしていた薬価・特定保険医療材料の表示方法については、それは技術的に非常に難しいというお話もよく理解しております。どういう形で明示するかというのはあるのですけれども、恐らく、医療機関、薬局等、例えば、仮に卸等で、今回消費税率が上がったことによって取引上の混乱が相当起こるということを現場では大変危惧しておられます。ぜひともそこの部分も含めて、また次回以降、来年度以降にこういう方式でやるのだとか、どうやって現場に周知していくか。現場の周知に関しては私どもも責任あると思います。だけれども、

それは１つの団体だけで全ての方たちに周知できないわけですから、厚生労働省としてもぜひそこは今から十分な準備をしていただきたいと思っています。

○田中滋分科会長

　堀委員。

○堀委員

　財源の話もちょっと出たのですが、今回は通常の診療報酬改定と同時に行われるわけで、特に消費税増税にかかわる財源につきましては、通常の診療報酬改定財源と明確に分けた形で明示を求めたい。これは、分科会長も先日医療部会でその方向で、そうしないと今後検証ができないと発言された。全く同感でありますので、中医協として財源の明確化についてはぜひそういった方向で対応してほしいという意見で取りまとめていただきたいと思います。

○田中滋分科会長

　ありがとうございます。

　意見、御質問は大体出尽くしたと見てよろしゅうございますか。

　本日、計算方法が明示され、それにあわせて、どのように計算していくかについて議論いただきました。財源規模そのものは、最終的には皆さん御了解していただいているとおり、当分科会は議論はできるけれども決定権限はありません。今後、内閣で適切に財源規模を決定すると期待しております。中間まとめの際もそのように一致しています。したがって、当分科会としては事前のこういう費用計算、それに基づく財源規模に関する議論はこれまでとして、来年以降は、先ほど室長が言ったように、次のプロセス、配分、さらにずっと先では検証というのがあるのかもしれません。

　本日御議論いただいた内容と事務局の推計した費用構造をあわせて私のほうから総会へ報告させていただきたいと存じます。

　それでよろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○田中滋分科会長

　ありがとうございます。了承いただいたことと思います。

　では、そのように進めさせていただきます。

　本日の議題は以上でございます。ありがとうございました。

　次回の日程等については、先ほど事務局が言ったように、差し当たりすぐということではなさそうですけれども、いずれ連絡があると思います。

　では、本日の分科会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。