2013年10月30日　第５１回社会保障審議会介護保険部会　議事録

○吉田企画官　おくれている委員もいらっしゃいますが、定刻となりましたので、ただいまから第51回「社会保障審議会介護保険部会」を開催いたします。

　委員の皆様方におかれましては、大変お忙しいところをお集まりいただきまして、まことにありがとうございます。

　まず、前回の会議から委員の御異動がありましたので、御紹介させていただきます。

　日本労働組合総連合会生活福祉局長の平川則男委員です。

　それでは、カメラ撮影の方々はこれで御退室ください。

（カメラ退室）

○吉田企画官　それでは、以降の議事進行を部会長にお願いいたします。

○山崎部会長　まず議事に入る前に、委員の出席状況を確認いたします。

　本日は黒岩委員が御欠席です。黒岩委員の代理として、小島参考人が御出席でございますので、お認めいただければと思いますが、いかがでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○山崎部会長　それでは、議事に入りたいと思います。

　本日の議事の進め方ですが、議論も２巡目に入りましたので、テーマを区切って議論を深めたいと思います。

　初めの２時間強で資料１の予防給付の見直しと地域支援事業の充実についてを議論し、残りの50分程度で資料２と資料３を一括して議論したいと思います。

　まず事務局より資料１の説明をお願いいたします。

○朝川振興課長　資料１をごらんいただければと思います。

　まず、ページを飛んで33ページをごらんいただきますと、１巡目の議論のときに予防給付の見直しについて、当部会で御意見をいただいているものをテーマごとに整理をしてみたものでございます。

　振り返りますと、総論のところでは１つ目の○にありますとおり、総論的には賛成だけれども、経過的な措置が必要という御意見。２つ目のところでいきますと、市町村の要望をしっかり受けとめて、納得・合意の上でスタートという御意見。３つ目のところでは十分な実施期間や猶予期間という御意見。４つ目の○のところでは利用者の自由な選択というところを念頭に置くべきという御意見。

　２つ目の地域での受け皿や担い手というところでは、受け皿づくりについて国の指導や何らかの支援措置という御意見があり、３つ目の○では認知症の初期段階の対応は介護の専門職は携わるべき。そういうような御意見。

　３つ目のテーマでは、市町村間の差のところにつきましては、１つ目の○で地域格差を生じさせないためにも一定の基準が必要。２つ目の○では、市町村の能力を高めるためにも市町村に委ねてその能力を育んでいくことが重要。

　費用のところでは、6,000億円弱程度の予算規模というのは確実に最低限確保という御意見。２つ目の○は介護の質を低下させないことを条件に、地域支援事業の上限額をしっかり設けることが重要。３つ目は、その上限額について８％強とすべき。４つ目の○は２号保険料を使う理由について整理が必要。主なものを整理してみると、こういう御意見をいただいております。

　その上で最初のほうに戻っていただいて資料の１ページ目でございますが、こちらの図は１巡目の議論のときにもほぼ同じものをお出ししておりますが、御意見をいただいて少し丁寧に書きかえているところが若干あります。振り返りも含めて見ていただきますと、真ん中のところの帯グラフのようなところで見直し前の体系、予防給付のところは今、個人給付となっていて4,100億円ぐらいありますが、ここについては全国一律の人員基準、運営基準がかかっている。今回提案させていただいている議論は、ここのところを事業化して、新しい総合事業ということで、要支援事業と新しい介護予防事業に組み直すということをしたらどうか。その下のところ、事業内容については市町村の裁量を拡大し、人員基準・運営基準については柔軟なものを設定していくという形でございます。

　２ページ、こちらも似たものは前回１巡目のときにもお出ししておりますが、内容を詳しくブレークダウンした形で今回御用意させていただいております。

　まず実施主体のところについては、市町村というところは変わりませんが、事業という形ですので市町村みずからやるか、事業者への委託という形がまずは想定されますが、それ以外の方法として市町村があらかじめ事業者を特定しておいて、実際、要支援者がサービスを利用したら、後から費用を支払うというやり方、現行に近いやり方ですね。そういうやり方もあるでしょうということを書き加えております。

　対象者のところ、２番のところは要支援者について段階的に予防給付を廃止し、29年度までに廃止をし、新総合事業の中で実施する形にしていきましょうと。その際、※印ですけれども、既にサービスを利用している者については、事業移行後も必要に応じて既存サービスごとのサービスを利用可能とするということを書いてございます。

　３番のところは変わっておりませんで、認定を受けてケアマネジメントに基づいてサービスを利用していただく。

　４点目、事業の内容についても同じですが、今の予防給付、予防事業、その内容を基本的に移行し、新しい総合事業の中で予防サービス、生活支援サービスを一体的、効率的に実施する。予防給付の全てのメニューを事業に移行するということです。

　少し小さい字のところを書き加えていますが、今の予防給付の中にあるサービスの中でも大きく２つの類型に分かれるだろうということで、○１は現行の訪問介護、通所介護から移行する分ということで、訪問型・通所型サービスとしていますが、こちらについては人員基準等を緩和し、地域で多様なサービスの提供を推進する。市町村との関係でいきますと、この訪問型・通所型サービスについては何らか事業を実施する義務を負う形にしたらどうか。○１以外のサービスにつきましては、医療系のサービスなんかはここに入りますが、国が一定程度の基準を提示し、それぞれのサービスについて市町村は必要に応じて事業を実施する義務。そういう形にしたらどうかということでございます。

　５番の事業費の単価のところにつきましては、特に訪問型・通所型サービスにつきましては、サービスの内容に応じて、これは多様なサービスが出てくるところですので、その内容に応じて市町村による単価設定を可能とし、これらを含め上限単価等全国的なルールのもと、市町村が設定する仕組みを検討としております。

　６番目の利用料のところ。これもサービスが多様化しますので、そのサービスの内容に応じた利用料を市町村が設定する。※印のところは従来、予防給付でやっているものが移行したサービスについての利用料については、要介護者に対する介護給付における利用者負担割合、現行でいきますと１割負担。それを勘案しながら一定の枠組みのもと、市町村が設定する仕組みを検討。特に下限については今の１割負担の利用者負担を下回らないような仕組みとすることが必要であろうとしています。

　７番目、事業者のところは１番目の括弧書きと対応関係にありますが、委託する方法に加えてあらかじめ事業者を認定等のやり方で特定しておいて、当該市町村の一定のルールのもと、事業者が事業を実施した場合は事後的に費用を支払う。そういう枠組みを検討するということです。

　８番目はガイドライン。今の総合事業でもそうですが、介護保険法に基づいて厚労大臣が指針を策定し、市町村による事業の円滑な実施を推進するということです。財源のところは現行の予防給付と同じということです。

　３ページ、こちらは段階的に予防給付から事業に移行していくことを申し上げておりますが、そのイメージでございます。次の第６期の期間中に移行を終えることを考えますと、27年度、28年度は市町村の選択で、29年度からは全ての市町村、保険者で事業を開始していただくという形です。それを青い面で塗ってあるところがそれをあらわしておりまして、青い中に白い矢印がありますが、例えば一番上の矢印を見ていただきますと、太線矢印が始まるところから新しく認定を受ける方については、ここから事業が始まる。その１個下のところは、それまで既に予防給付でサービスを受けている方は更新の期間が来るまでは給付で、更新の期間が来たら事業に移行していただく。そういうようなイメージです。

　そうしますと、29年度に全ての保険者で事業を開始すれば、要支援認定の有効期間は今、最大12カ月ですので、29年度中に全ての方が事業に移行する。そういう移行のスケジュールをイメージ化したものでございます。

　４ページ、この地域支援事業の移行あるいは生活支援を充実するというテーマがございます。そういったことでどういうサービスの広がりをイメージしているかというもの図で示したものでございます。

　一番下の青いところは、今の予防給付で身体介護的なもの、医療系サービスのようなもの、そういったサービスを念頭に書いてあります。その上に少し濃いオレンジ色、赤いところ、ここがそれ以外の生活支援的な予防給付のサービスです。その上、薄いピンク色のところは介護保険の給付以外のところで互助でありますとか民間ベースとか、そういったところで行われているいろんな取り組み。そういうものをここで色分けしてみますと、広がりは濃いピンクのところと薄いピンクのところを広げていきましょう。地域づくりを進めていきましょうというのは、ここを広げていくことを考えましょうということでございまして、新しく総合事業に移行した後、総合事業で賄うものは真ん中の吹き出しがありますが、例えば利用者が多様なサービスを利便性に合った形で選択可能にするとか、あるいは食器洗い、洗濯物の取り入れ、ごみ出しなど単独ではサービスに組みづらかったものも利用しやすくなるとか、配食サービスなどが拡充されるとか、そういったところでございます。

　さらにその上に外出支援とか寝具類の洗濯、乾燥とか、そういういわゆる生活支援サービスの類型もございますが、これらは過去、三位一体改革などで一般財源化された事業もございます。こういったものは引き続き市町村の事業として互助の取り組みを拡大していく中で充実していくということでございます。

　５ページ、特に訪問介護と通所介護のところについて事業が多様化するイメージをお示ししたものでございます。訪問介護であれば矢印の右側ですけれども、一番上は今、既存の事業者によって行われております身体介護、生活援助といった訪問介護そのもの。それがNPO、民間事業者の洗濯のみ、あるいは掃除のみといった生活支援サービスのようなものであるとか、住民ボランティアによるごみ出しのサービスとか、そういったものに広がりを持たせていく。多様化をしていく。そういうイメージでございます。同様に通所介護についても既存のデイサービス事業所によるデイサービスもあれば、ミニデイサービスのようなものもあり、サロンのようなものもある。さらには一番下にありますとおり、栄養、口腔といった専門職が関与するような教室のようなものもあるということで、こういう多様化を進めていくということでございます。

　６ページ、今の予防給付のサービスメニュー全体を俯瞰して見たものでございます。左側が現行の予防給付のサービス名を列挙したもので、右側が見直し後のサービスでございます。まず下のほうを見ていただきますと、訪問看護以下のところでございますが、医療系サービス、福祉用具といったものですが、これは青い矢印の中に書いてありますが、基本的には現行のサービスを念頭に置いた基準を国でお示しをし、一定程度の緩和はあるかもしれませんが、基本的には国が基準をお示しし、それにのっとったサービスを引き続き展開していただくというイメージです。

　一番上の訪問介護と通所介護につきましては、さまざまな形のサービス内容のサービスが生まれていくといったことを支援するということで、人員基準などを緩和して既存サービスに加え、多様なサービスの提供を推進していくということでございます。

　７ページ目からしばらく、前回の改正で新しく制度として導入されております、介護予防・日常生活支援総合事業の資料をおつけしております。御案内だと思いますが、１回振り返って見ていただきますと、今の総合事業は、１つは要支援者と二次予防対象者を対象にするということ。ここで切れ目なくサービスの継続性を保っていこうということが狙いの１つになっています。その上で利用者の状態像や意向に応じて包括支援センターがサービスの提供内容を判断ということで、要支援者の方であれば予防給付を選択するか、総合事業を選択するか、その状態像や意向に応じてマネジメントで決めていきましょうということです。総合事業を選択されるということになりますと、今、予防給付にあるサービスメニューとさまざまな生活支援サービス、そういったものを組み合わせながら事業という形で総合的なサービス提供をしていこう。その際、二次予防対象者も含めて対象者として考えていきましょうと。

　狙いの２つ目としては、この箱囲みにあります例のところにありますが、１個目のポツは状態像が若干変わっても切れ目のないサービスを提供するということ。２つ目は虚弱、ひきこもりなど介護保険利用につながらない高齢者に円滑なサービスを導入していくということ。３つ目は自立や社会参加意欲が高い人には社会参加や活動の場を提供していこう。そういう趣旨で導入されています。24年度は27保険者、今年度は44保険者でこの事業は取り組まれている状況でございます。

　その例として８ページ目、９ページ目に長崎県佐々町の例と山梨県北杜市の例をつけております。佐々町の例は高齢者を対象にしたボランティア養成をし、そこで養成したボランティアを実際の支援を必要とする高齢者に対するサービスの担い手として加わっていただく。そういったことにつなげていく取り組みでございまして、そのサービスの類型として３つほどあるということで、通所型の予防推進活動あるいは地域型のサロン活動のようなもの。あるいは訪問型でごみ出しとかそういうものを手助けしてあげるようなサービス。そういったものを生み出して比較的軽度の方の支えを広げていきましょう。そういうような取り組みがこの総合事業で行われているということでございます。

10ページ、これは（２）としまして地域支援事業の充実としてございます。必ずしも要支援者のみに限られないわけでございますが、生活支援あるいは介護予防を充実し、地域づくりを進めていきましょうといったところのイメージ図です。佐々町の例で見ていただきましたように、ボランティアの発掘・養成に取り組み、そこから活動体を立ち上げ、その立ち上げた活動体あるいは養成したボランティアが真ん中の多様な通いの場であるとか生活支援の場で担い手として加わっていく。そうすることによって一番右に幾つか吹き出しをつけておりますが、ボランティアがその集会所で行う予防教室の運営に携わるとか、あるいは小規模多機能の施設を活用したサロンのようなところの担い手として加わるとか、そういった活動が生み出されていく。そこを一番左下にあるコーディネーターという機能を強化することで、地域にサービスの広がりをつくっていこうというイメージ図でございます。

11ページ目も基本的には同様なことをもう少し全体像的に示しているものです。４つ、外から中に向かって矢印が伸びておりますが、今、申し上げたコーディネーターによる生活支援サービスの充実という手法が一番左上にありまして、右上には多様な民間事業者と共同してサービス支援を開発していくことも取り組む。右下のところは特に予防の活動あるいは生活支援の場で多様な参加の場づくりをするということと、リハ職は適切に関与をする。そういった取り組みを地域で進めていく。左下のところは地域ケア会議でありますとか、認知症の初期集中支援チームとか、今回事業を充実していく取り組みで、専門的なところの充実を図る。そういったものが相まって要介護者、要支援者の生活機能が改善され、自立に向けた取り組みを地域全体として進めていく。そういう考え方で進めていけたらという概念図でございます。

12～14ページ目は既にお示しした資料です。

15ページ、今回１巡目の議論でさまざまな見直し、充実を提案させていただいておりますが、この分野に関連しますものの全体像を整理してみたものでございます。

　大きく分けて５つほど充実していこうというものを提案してございまして、１つは医療・介護連携の強化です。今、医療提供サイドからの主な取り組みとして連携を強化しようという事業が展開されておりますが、それを介護保険制度で地域支援事業の中でしっかり全市町村でやっていっていただく。そういう取り組みでございます。※印にありますとおり、市町村が中心となって取り組みを進めるため、関係者との連携や調整を行うなど市町村の役割を明確化しながら、そういう取り組みを進めていけたらと考えております。

　２つ目は認知症施策。初期集中支援チームの広がりをつくっていくとか、そういったところで認知症施策を充実するということ。３つ目は地域ケア会議を推進するということ。４つ目は生活支援の充実を図っていく。５つ目は介護予防の充実を図っていくということです。

　地域包括ケアを地域で実現していくツールでございますので、こういったものの充実を図っていくとともに、箱の中に書いてございますが、２つ目であわせて要支援者に対するサービスの提供方法を給付から事業に見直す。こういう施策との関連の中で給付の見直しをしていくというイメージでございます。

16ページ目は、それぞれ今の充実項目につきまして施行のスケジュール感を図に落としてみたものでございます。順に見ていただきますと、医療介護連携につきましては現在、県に設置していただいております基金を活用して事業実施していただいておりますが、27年からは改正法を施行させ、30年度ぐらいから全ての市町村で実施していただく。少し時間をかけながら全ての市町村で実施していただく。そんなスケジュール感で取り組めないか。その際、取り組み可能な市町村から順次実施するということと、小規模市町村では事業の共同実施といったことも可能にしていくことを考えたらどうか。都道府県による支援等も考えていったらどうかということを書いてございます。

　認知症施策につきましては、現在、初期集中支援チームについてはモデル事業を今年度開始しておりますが、法改正をし、27年４月から新しい法律の仕組みとして施行し、30年度から全ての市町村で実施する。そういった流れでスケジュール組みを考えています。

　地域ケア会議につきましては、既に運用上の取り組みを開始していただいておりますので、27年４月に施行し、徐々にその内容の充実を図っていっていただく。そういうイメージです。生活支援につきましては基盤整備をまず進めることが重要でございますが、施行としては27年４月から、コーディネーターの配置なんかを徐々に進めていき、国は好事例の周知などを図っていくということでございます。

　介護予防につきましても既にいろいろな取り組みが各地で進んでおりますので、好事例を広めていくということで、地域においてリハビリテーション専門職を生かした自立支援に資する取り組みを充実していくことを27年度以降、進めていけたらということでございます。

○迫井老人保健課長　それでは、引き続きまして17ページからのこれからの介護予報についてということで、見直しについての全体的なまとめをさせていただいております。

　１巡目のときに事業の見直し等の資料を出させていただきましたが、その際、リハビリテーションを含めたどういう考え方でやるのかということをあわせて御説明させていただきましたけれども、さまざまな見直しの御提案をさせていただいた中で、改めて考え方をまとめております。

　主に17ページ、18ページを御説明したいと思いますが、17ページをお開きいただきたいと思います。これからの介護予防につきまして、改めましての確認にもなりますが、理念といたしまして２つ掲げておりまして、そもそも介護予防というものはこういうことを目指している。すなわち要介護状態となることの予防または要介護状態等の軽減もしくは悪化の防止ということです。

　２つ目の○で、特に生活機能の低下した高齢者に対してリハビリテーションの理念、前回お示しをしました、後ろのほうに出てまいりますが、３つの要素、心身機能、活動、参加、このバランスが非常に重要であって、特定の特に心身機能に偏ったような形で行うことは、必ずしも適切ではないということを改めて確認をさせていただくということでございます。

　生活機能につきまして、後ろのほうにも資料がございますICFの概念を説明させていただいております。

　真ん中のところで、では何が課題として我々としては認識しているのかということを端的に３つの○であらわしています。問題点と書かれていますが、１つ目の○ですが、まず手法につきまして先ほど申し上げましたが、心身機能を改善するということに重きを置いて訓練をしているということに偏ってきているのではないのかということ。

　２点目でございますが、介護予防終了後、一定程度もちろん継続することも必要なのですけれども、ある程度機能回復ができた段階で、その状態を維持するためには別のアプローチが本来必要なのですが、特に多様な通いの場を創出することが必ずしも十分できなかったのではないかという問題意識を持っております。

　３番目ですが、そういったことと相まって実際に利用されている多くの方が機能回復を中心とした訓練を継続するということ。そのこと自体が有効だというふうに強く理解をされ、あるいはサービスを提供する訪問につきましても、活動とか参加とか、そういったバランスをとれたような形でのアプローチに焦点を当ててこられなかったのではないかということが大きな課題だと理解をしております。

　そこで、これからどういった介護予防を進めていくのかということで考え方を４つ掲げておりますけれども、やや繰り返しになる部分も多いのですが、高齢者本人へのアプローチ、機能回復訓練等のそういったものだけではなくて、生活環境の調整でございますとか、地域の中の生きがい、役割を持った生活ができるような居場所とか出番づくり等々の環境的なアプローチとのバランスが必要なんだということでございます。

　その際に、地域においてリハビリテーション専門職等のさまざまな専門性を生かした自立支援に資する取り組みが重要なのではないかということでございます。

　２点目といたしまして、そういったさまざまなこういった取り組みの担い手、特に生活支援サービス。先ほど御説明をさせていただきました部分にも絡みますけれども、その高齢者自身が担い手になるんだということを強く意識すべきである。逆に担い手となって活躍していただくことが、結果的には介護予防にもつながるという、ある意味、相乗効果がもたらされることに我々としては今後、注目をしていきたいということでございます。

　その形の具体的なものとして３番目の○ですけれども、住民自身が運営をしていただいて、例えば体操の集いなどのような展開を継続的に拡大していけるような取り組みが重要で、４番目については、こういったことを実施していくには地域の実情を踏まえた対応が必要で、最もよく把握されている地域づくりの中心である市町村が中心となってやっていくことは不可欠だ。これを基本的な考え方としてまとめさせていただいて、こういう考え方を前提に進めていったらどうかということでございます。

18ページは、それを具体的なアプローチとして書かせていただいております。細かくの御説明は避けさせていただきますけれども、特に３点、３つにまとめさせていただいていますが、18ページの１番目に掲げさせていただいておりますけれども、やはりリハビリテーションの専門職、こういった方々の専門性を生かした活動を合理的に進めていく必要があると考えています。特にリハビリテーション専門職の方が実際にケアのカンファレンスに参加していただくことで、専門性を生かした最大限能力を引き出しながら活動していくことが大事でしょうし、通所と訪問というものを勘案して取り組むことが非常に重要なのではいなか。あるいは住民の運営の多様な場というものについて、住民自身が当然おやりになることを前提としますが、それに適切な助言なりアセスメントのお手伝いをするというような、さまざまな生活機能の低下の状況がそれぞれあるわけですけれども、それぞれに応じていろんな方々が参加可能になるような形にする必要がある。

　それから、こういったリハビリテーション専門職の専門性を生かした、いろんな方への対応を可能にしていただきたいということが１点目です。２点目は住民運営の通いの場ということを強調させていただいてきておりますけれども、基本的に住民運営の通いの場をさらに充実させることを中心に取り組んでいっていただいたらどうかということでございまして、４つ掲げておりますが、基本的に先ほど御説明した内容でございます。

　最後に掲げておりますのは、高齢者の社会参加を通じて介護予防にもつながりますという話でございます。

19ページ、これは先ほど御説明させていただきました予防給付を見直した場合のイメージになぞらえまして、介護予防事業について見直すという具体的なイメージを持っていただくために整理をいたしました。同じようなフォーマットなのですけれども、ポイントが３つほどございます。

　１つは今回の予防事業の見直しにつきましては、真ん中の矢印に大きく書いてございます。１次予防と２次予防をとにかく区別をせず、分け隔てなく地域の実情に応じて行うということで、その全体を組み直しておりますというのが１点目でございます。

　２点目は、現在、基本チェックリストを使って２次予防事業について対象者を絞り込んでおりますけれども、基本チェックリストの活用につきまして右側の一番上に書いてございますが、基本的には介護予防事業対象者につきましては、地域の実情に応じたさまざまな情報、これは括弧で書いておりますが、例えば民生委員さんが地域の状況、住民の状況を一番把握されているケースも当然ございますから、そういったさまざまな情報を活用していただきながら、いろんなニーズのある方、高齢者を把握して重点的に対応することを考えておりまして、その際、基本チェックリストを活用していただくという考え方でございます。

　あわせて基本チェックリストの活用につきましても、２つ下のオレンジのところに書いてございますけれども、通所型とか訪問型の介護予防事業につきましては、基本的には対象者につきましては基本チェックリストを活用していただくことを想定しておりますということです。

　３点目のポイントは、今回介護予防の機能強化をする。先ほど御説明しましたような理念に基づく対策を実施していただくために、新たに地域リハビリテーション活動支援事業ということで、心身機能、活動、参加、それぞれの要素にバランスよく働きかけるための仕組みを推進していただければということでございます。

20ページ以降は既にお示しをしたものです。20、21はお示しをしております。

22ページのイメージ図につきましては、前回、幾つか御指摘をいただきました。それから、記載ぶりが少し平仄が合っていなかった部分もありますので、若干記載ぶりとか継続するという意味の点線を加えておりますけれども、基本的には同じような図でございます。

23ページも以前、御説明をしております。

24ページ以降、事例をお示ししております。これは一度お示しをしておりますけれども、改めまして今回、住民自身の参画あるいは見守りとか体操とかサロンといった取り組みを中心に展開されている例について、大阪府大東市、これは住民主体の介護予防の取り組みでございます。

25ページは総社市。これもタイトルに書いてございますが、市内全域に非常に多くの住民運営の体操の集いを展開されているということでございまして、さまざまな専門職が参画をされている。

26ページは愛知県武豊町でございます。これはサロンを中心としたアプローチでございます。

27ページは茨城県利根町ですけれども、シルバーリハビリ体操指導士というとで、講習会を終了した住民自身が参画される。これは茨城県、地元ではきょう10周年の記念行事が行われていると承知をしておりますが、県内全域でそういった取り組みをされているところでございます。

　最後は先ほど御説明が既にありましたが、佐々町の例でございます。

○朝川振興課長　説明時間が長くなっておりますので、残りもう少しですので簡潔に申し上げます。

29ページ、今回、事業に移行するに伴って市町村の事務負担という課題がありますので、その軽減策について今、考えておりますことを３つほど整理してございます。

　１つ目は、さまざまな契約事務、支払い事務、そういったものを軽減していくということで、１つ目の○は事業者の特定の仕組み。これは今の事業者指定制度のようなものを参考にした仕組みを考えていく。それと連動しまして２つ目の○で、審査・支払い事務についてはできる限り国保連の活用を図って、あわせて簡易な限度額管理をする。そういうことを考えております。

　２つ目はさまざまな支援策ということで、国から指針、ガイドラインを策定したり、あるいは見える化を推進したり、ケアの好事例集をつくったり、そういう取り組みを進めるということ。

　３つ目は認定の有効期間につきまして、延長できるものを少し検討していきたいということでございます。

30ページ、こちらは費用の効率化ということで、効率的な事業の実施の方策として考えられるものを整理しています。大きく分けて２つ。１つ目は弾力的な事業実施ということで、さまざまな基準、単価、それらを柔軟に取り組みやすくするということで○１～○４書いてありますが、１つ目は柔軟な人員配置等によって効率的な単価で事業実施をしていく。２つ目は住民主体のサービスといったものを有効活用していく。３つ目はいろんな付加的なサービス、インフォーマルサービスを組み合わせながらサービスを展開していく。４つ目は多様なサービスの内容に応じた利用者負担を設定していただく。そういったことで効率化を実現していくというのが１つ。

　もう一つは（２）のところですけれども、地域づくりを進めていくことで市町村の中の地域のマネジメント機能を強化することによって、認定率の伸びを抑えていく。そもそも認定に至らずともいろんな住民主体の参加の場であるとか、体操教室でありますとか、そういった場に出ていくことによって認定に至らない状況をつくっていくということでございます。

31ページ、事業費について事業の費用の総体についていかに効率化を図っていくかという視点で整理した紙でございます。下の箱のほうを見ていただきますと、見直しのイメージのところの１つ目のポツでございますが、現在の予防給付は高齢者の伸び以上に費用の伸びがある現状でございまして、２行目の後半にありますが、実績でいきますと給付の伸びは今、５～６％毎年伸びている状況でございます。そこを主に認定率が高まってまいります後期高齢者、75歳以上人口の伸び率、最近の実績でいきますと３～４％ですが、そういった程度まで効率化していくことを全ての市町村で目指していきましょうというのが１つ。

　２つ目のポツは、特に第６期については生活支援の基盤整備などを集中的に取り組むこととあわせて、さらなる費用の効率化実現を目指していくということです。これらは全ての市町村でみんなこういう意識を持って取り組みましょうということで、それを担保するものとして今、地域支援事業については上限というものがございますが、３つ目のポツは今の地域支援事業の上限は総体で給付の３％と設定されていますが、地域支援事業の中でも性格の違うものが幾つか併存していますので、その性格ごとにグループ分けをしたらどうかというのが３つ目。

　４つ目のポツは、その中で要支援に対する事業と新しい介護予防事業、いわゆる新しい総合事業と呼んでいるところの上限については、今の上限の枠、２％なのですけれども、そこからちゃんと予防給付が入ってこられる、移行分が賄えるような引き上げを考えていったらどうかということを記載させていただいております。

　資料の説明が長くなりましたが、以上でございます。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　それでは、資料１の予防給付の見直しと地域支援事業の充実について、16時10分ごろまでをめどに御議論をお願いいたします。多くの委員が発言されますので、要領よく発言いただきますよう御協力お願いいたします。

　なお、早い時間に退室予定の委員がいらっしゃいますが、その場合、その他の資料についてもあわせて御意見をいただいても結構でございます。

　まず最初に大西委員、お願いいたします。

○大西委員　ありがとうございます。早く退室しなければいけませんので、先に話させていただきます。

　ただいま説明のありました予防給付の見直しと地域支援事業の充実についてということでございます。この予防給付を見直しながら、市町村が主体の地域支援事業というものに移行していこうということで、前からお話していますように、基本的、総論的な方向性は賛成ですし、我々市町村としても住民に一番身近な公共団体として、住民と対しながらしっかりやっていこうという気持ちは持っておるのですが、方向性はある程度出されながらも、具体的な内容が十分にまだ外には伝わっていないということもございますし、そういう中で先ほども出てきましたけれども、費用の上限額の枠だけを抑え込みますよという話が新聞なんかに出て伝わるものですから、今、非常に市町村からの反発なり不安が先行しているのが現状でございます。

　したがいまして、これからとなるのはわかるのですけれども、より具体的にこういうふうにしていくというのをどんどん出していっていただきながら、市町村側からもきちんと意見を聞いていただいて、よりいいものになるように仕上げていきたいというのが基本的な考え方としてお願いをしたいと思います。

　まず第一に、要支援者が既に利用しているサービスについては、これは当面は確実に保障しますよということを打ち出していただきたいと思っています。また、介護予防を効率的かつ確実に地域支援事業として提供していくためには、各市町村、各保険者が実情に応じた取り組みが可能になるように、国の具体的な制度設計をきちんとある程度かためて、早めにきちんと周知していただきたい。それから、それにあわせて確実な財源確保といったものが当然必要となります。

　市町村、我々もしっかり取り組みますけれども、何が不安というか、必要かと言えば、きちんと必要な事業は市町村がそれぞれある程度地域の実情に合わせて考えろと。そうする場合でも、それに対して必要な事業ならばきちんと財源が措置されるというような保障みたいなものが必要であると考えています。

　この財源の確保に当たりましては、これまでの予防給付費と地域支援事業費に加えて、当然これからどんどん高齢者はふえていきますので自然増があるわけでございます。したがいまして、その自然増を加味した予算、財源を確実に確保しまして、先ほど言いましたように市町村が必要な事業をある程度安心して展開できるように持っていっていただきたいと思っております。

　それから、地域支援事業について、一定の枠を設けることは否定するものではございませんけれども、先ほど言いましたように枠が費用だけが先にありきではない。やはりそれぞれの地域の実情に応じた必要な事業というものがある程度あって、それがある程度枠の中でうまくおさまるような制度設計を考えていかなければならないということでございまして、一定の枠はつくるにしても、実情に応じた弾力的な対応を認めるべきであると思っております。

　それから、そもそも先ほどグラフで自然増のところはある程度抑えていきたい、みんなして効率化を図っていきたいということでございましたけれども、事業費の枠というものを設定すれば、その中でどうにかおのずから事業費がおさまる、縮むという発想は現場軽視の発想であり、近視眼的な発想だと思います。あくまで予防事業等でございますので、必要な事業をやれば介護保険財政全体の効率化が図れるといったような、全体を見て、しかも中長期的な観点から地域支援事業の必要な事業量を考えるべきではいかということでございます。

　それにあわせまして、国の責任として、ある程度効率化する事業費としてはこういうやり方がありますよとか、あるいはほかの先進的な事例でこういう事例がありますというのを広く知らせていただいたり何かして、国の責任におきましてこの事業費の効率化を確実に実現するための仕組みをぜひともつくっていただきたいと思っておるところでございます。

　以上が地域支援事業の充実等についてでございますけれども、中座しなければいけませんので、２点目、３点目につきましてもそれぞれ一言ずつお話をさせていただきたいと思います。

　２つ目のきょうのテーマであります、特別養護老人ホームの入所者の限定についてでございます。

　まず１番といたしまして、これは当然でしょうけれども、既入所者の継続入所について配慮をいただきたい。これは必須であるということでございます。それから、特別養護老人ホームの入所を要介護３以上に限定することについて、市町村における施設サービスや居宅サービスの整備状況は、それぞれの市町村でさまざまでございます。したがいまして、全国一律にすぐに実施するのは困難。これはわかっていただけると思います。地域の実態等を十分検証した上で、今後考えていく必要があるのではないかと思っています。

　また、軽度の要介護者について、やむを得ない事情により特養以外の生活が著しく困難であると認められる場合、市町村の関与のもと、特例的に特養の入所を認める案というのが出ていますけれども、それにつきまして非常に市町村の事務負担が重くなるおそれがあるということでございまして、すぐにこの辺を義務づけるというのもなかなか難しいところがあるのではないかと考えております。

　３つ目のその他の小規模型通所介護を地域密着型サービスに移行することについてでございますが、非常に小規模の通所介護については事業所数がどんどん増加しております。これを都道府県の監督から市町村が指定監督とする地域密着サービスに位置づけようということでございますけれども、事務量の増大ということを考えますと、なかなかすぐに全市町村というのは難しいのではないかと思っております。今後、市町村の実務者と十分協議等をした上で、対応可能な市町村から段階的に実施するといったような現実的対応が必要なのではないか。事務量も多いこともありますが、やはり人ですね。そういう専門的な人、事業所を指導監督したりするような人の確保がなかなか小規模市町村ではできないのではないかと思いますので、その辺は段階的な対応等を現実的にやっていくべきではないかと思っております。

　以上でございます。どうもありがとうございました。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　続きまして、事前に資料として意見をお出しになっている方にお願いいたします。なお、後半の部分についても意見を述べられておりますが、それは後半の部分でまた御発言をいただきますので、とりあえず資料１に関する部分についてお話いただきたいと思います。

　井上委員、お願いいたします。

○井上委員　「高齢社会をよくする女性の会・大阪」が実施しました調査に基づいて報告させていただきます。

　この調査は私が46回に御報告させていただきました調査と目的はほぼ同じです。ただし、今回の調査は、調査対象が細かく分かれております。要介護認定者、介護経験者、介護被保険者、介護従事者と４つの対象者で、回収した票数も2,232票とかなり大きな調査になっております。予防給付を含んだ介護給付について調査したものですが、目的は、今後の地域包括ケアシステムのよりよいあり方を目指してのものである、ということを御理解いただければありがたいです。

　この調査の結果は資料に書いてございますし、図表も出しておりますのでポイントだけ申し上げます。この調査結果の中で特に注目されますのは、問13の「生活援助サービス時間短縮がなされたことに対する影響」についての回答です。

　注目すべきは、介護従事者の回答から得られた多くの結果が、サービス時の時間短縮がコミュニケーション低下につながり、それが利用者の不安の増大をもらしているという結果が示されています。ここは今後の地域包括ケアシステムの構築に当たっては大きなところだと思います。きょうは地域包括ケアシステムに資するさまざまなことを事務局から説明していただきましたが、まず、これに若干触れるところだけ簡単に申し上げたいと思います。

　きょうの報告の17ページで、これまでの介護予防の問題点ということで、介護予防の利用者の多くは機能回復を中心とした訓練の継続こそが有効だと理解し、また、介護予防の提供者も活動や参加に焦点を当ててこなかったのではないかということが問題点として挙げられております。

　これを払拭するために、分析がなされ、またこの解決策としてさまざまなことが挙げられております。問題点の挙げ方、分析についてはもっともだと思うのですけれども、先ほどの調査結果から考えますと、コミュニケーションというものをどう取り扱うのかということが大きな課題になってこようかと思います。もちろん、この中に人と人とのつながりを通じて参加者や集いの場が継続的に拡大していくような地域づくりを推進するというふうになっております。活動や参加ということでコミュニケーションを解決しようというところかなと思いつつ、実はこの問題は「介護サービス時間の短縮によって利用者がコミュニケーションが不足して不安を感じている」ということの解決策とは合致しないと思うのです。

　この調査におけるコミュニケーションというのは何かと中身から申し上げますと、実は家事援助をしながらいろんなおしゃべりをして、こういう場で話すような内容ではないかもしれませんけれども、家族の悪口を言うこともあるでしょうし、自分の自慢話とか、こうやって生きてきたという話が時々出てくるのではないか。そんな場面が想像されます。そういったことが交流とか参加の中で果たしてできるのか。専門職にだからこそ打ち明けられる話。その打ち明け話の中に自慢話が入っている。それこそがその人が生きてきて、「私の人生も捨てたもんじゃない。私の人生はちょっとつらかったけれども、やはり私にも価値があったんだ」ということを見直す場になってきたのではないかと思います。

　そうしますと、その肯定的な人生観を思い出すこととか、人生観がその人の尊厳につながっていく、自立につながっていく、尊厳につながっていくのではないかと思うのです。果たしてそれが参加とか活動とか交流で満たされるのかと懸念しております。したがって、当事者の尊厳を喚起できるような地域包括ケアシステムの場づくりというものも必要だろうと思います。単にリハビリテーションで機能回復してというような話ではないのではないか。この調査からはコミュニケーションの内容性が重要なカギを握っているように思います。

　なお、何回か前の部会でICFのことを申し上げたのですが、これもICFと関わってまいります。ICFについては今回、20～22ページまでですが、前のものと若干変わっております。若干変わっておりますが、このICFの21ページと22ページはかなり違うものだと私は捉えてしまいます。これは私が間違っておりましたら御指摘いただきたいと思います。

21ページのICFは環境因子、個人因子が心身機能、活動、参加に影響を及ぼして、それが健康状態に及ぼす。それもお互いに双方向になっています。ところが22ページは機能回復訓練があって、そしてIADLが向上して、それが社会参加につながっていくというような段階的なものになっております。これは前にも申し上げましたことと同じになりますけれども、そして、それが大事であるというようなかたちで時間軸が示されています。こういうものではないとICFは言っているんだと私は理解しております。段階的にはなくどこから入って行ってもいいから、心身機能・活動・参加は並んでいるわけです。何かを始めることによって健康状態に影響を及ぼすし、環境因子を整えることによって、いろんな心身機能、活動、参加に影響を及ぼす、またそれによって健康状態に影響を及ぼす。健康状態がまたそれらに影響を及ぼすといった双方向的なものであって、段階的なものではないと思うのです。

　ちょっと言葉が過ぎるかもしれませんけれども、この22ページのイメージは医学モデルではないかと考えます。生活モデルに基づくならば、21ページのICFに基づいた柔軟な、どれが影響するかを問わず、環境を整えることによって、どこから始めてもいいという考えで、予防をやっていく、介護をやっていく、ということを強く望みたいと思います。

　こういうことを踏まえて地域包括ケアシステムをつくり上げていけたらいいのではないか。具体的にどういうふうにするのかということは今後の課題となると思いますが、よろしくお願いいたします。以上です。ありがとうございました。

○山崎部会長　続きまして、勝田委員、お願いいたします。

○勝田委員　ありがとうございます。

　午前中に衆議院の厚生労働委員会を傍聴してきました。この中でも要支援１、２を介護保険から外すということについて論議がされておりました。その中で田村厚生労働大臣は、介護保険部会に委ねており、まだ決まっていないとの答弁されていました。この部会の意見を尊重するんだという発言をされていました。その見地に立っても私たちは真摯にこの部会の中で論議を重ねたいと思います。

　今回、事前資料を出させていただいた中で、私たちは特に「要支援を介護給付から外す」ということや、「一定以上の収入のある方の利用料を２割に引き上げること」については、この提案は撤回すべきだと思います。先日全国の支部代表者会議を開きまして、アピールを出しました。なぜ私たちが反対するか。その理由があります。

　まず１つは、早期発見、早期対応の認知症ケアの原則に反する。

　２つ目は、厚生労働省の認知症施策、オレンジプランの初期対応重視の方向性と矛盾する。３つ目は、利用の抑制によって重度化が早まり、保険財政の負担を増大させる。

　４つ目には、増税と負担増、給付抑制の二重負担は生活への不安をあおる。

　５つ目には、生活への不安は消費の抑制を招き、経済活動を停滞させるというふうに私たちは考えて反対をしています。

65歳以上の国民の15％が認知症であり、軽度認知障害の人は13％、400万人です。特にこの軽度認知障害は要支援１、２に当たりますので、特に私たちはこの対応をどのようにするのかということについてたくさん意見が出ています。介護保険の中でサービスを充実させると同時に、現在、介護中の家族にとっては認知症を正しく理解してもらう。まわりの人が正しく理解することこそ大変重要になってきています。５カ年計画が国の戦略として、一般財源できちんと保障されてオレンジプランが実行されるということ、そして、認知症の介護施策、啓発活動をしっかりとすることを私たちは求めたいと思います。

　意見の４つ目は、今後行われる医療や介護の連携、そして地域ケア会議の中に当事者を参加させることです。ケアプランを決めるのは利用者と考えてきましたが、今回の提案では、ケアプランを決めるのは市区町村になりかねない。利用者や家族の参加と発言の保障、そして議事録の公開などをきちんとしていただきたいと思います。

　５つ目の意見です。特に認知症で自立度２以上の場合は要介護１とされていますが、既に出されている厚生労働省の資料でも要支援１の中に自立度２以上の方が８％、要支援２の方が7.7％含まれています。これは二次判定ではちゃんとなっているんだという御回答がこの前ありましたが、現場ではやはり自立度２以上であっても要支援１、２に認定されていることが多く報告されていますので、これについてきちんとした裏づけの資料を出していただきたい。特に要支援１、２がもし介護給付から外されるということになれば、それは大変なことですので、このことについてもきちんとしたデータを示して、出していただきたい。

　６つ目については特養ですので、後にさせていただきます。特に要支援１、２を介護給付から事業への移行については全国から集まった中で質問がたくさん出ています。かいつまんでお話しますので、きょう御回答いただける分と次回に回してもらっても結構ですが、要支援１，２の認定者が地域支援事業になった場合に、介護サービスの利用で骨折とか転倒などが起こった場合の介護事故について、どのような対応をするのか。介護事故について誰が責任を持つのか。

　質問２では、例えば介護給付だと苦情処理機関がありますが、これが例えば市町村に委ねられて事業になった場合の、苦情の処理機関はどのようになるのか。３つ目には一定程度時間をかけて、30年度から全て移行すると言うが、本当にこれは可能なのでしょうか。どのように準備するというのか回答があればお願いしたい。

　質問４です。特に事業費の単価については上限単価など全国的なルールのもととありますが、全国一律の基準・規制を緩和しても上限単価は国が定めるということでしょうか。また、上限単価はどこで決定されるのでしょうか。

　質問５です。これは表にもありますが、事業費の上限の設定の見直しについて自然増が５～６％なのに、基本的には効率化を図って３～４％に抑えるんだということですけれども、必要な費用は要支援認定者の伸び率で算定するものと考えますが、なぜ給付見込み額の伸び率から後期高齢者の伸び率に変更するのか。その説明をお願いしたい。

　質問６です。事業負担の軽減については、介護認定の有効期間、現在12カ月ですが、これを延長するということですか、その具体的な延長の理由いうのはどういうことでしょうか。

　質問７、介護予防サービスの利用者の特徴の中では、ここに出ていますが、余りにも回答者数が少ないと思いますが、このデータを出した理由について御説明ください。

　次は介護予防事業ですが、新しい地域リハビリテーションの活動支援事業具体的な内容、専門職の種類、全ての市区町村での実施が可能なのかどうか。新しい介護予防事業のイメージでは、二次予防事業では基本チェックリストの配付と、二次予防事業対象者の把握に多くの労力が費やされてきましたが、これを任意化するという方向が出されていますが、これはどういうことなのでしょうか。

　質問10、高齢者リハビリテーションのイメージについては、とても少ない。参加者数実施効果の検証について調査結果があれば概要をお示しいただきたい。

11番は特養なので後に回します。

　最後になりますが、小規模事業所の利用者については、今後市区町村の指定にするということですが、現在、小規模事業所の利用者数は何人になるのでしょうか。

　　以上です。

○山崎部会長　続きまして、鷲見委員、お願いいたします。

○鷲見委員　ありがとうございます。

　介護保険制度の見直しは、基本理念に沿った形で具現化する必要があると思います。介護支援専門員が適切な支援を実現するために、公正中立なケアマネジメントを行えることができる環境を整えられることを切に願っております。利用者の代弁者で地域を熟知している私たちはこれまでの経験を生かし、保険者である市町村と力を合わせ、その地域に合った包括ケアシステムの構築を一緒に担っていきたいと考えます。

　以上のことから、下記の意見を申し述べたいと思います。

　はじめに、地域ケア会議が単なるケアプランチェックの場にならないようにしていただきたい。地域ケア会議は地域包括ケアシステムの実現に向けての有効なツールだとは考えます。ケアプランは本人、家族、他職種との協働によって担当者会議を経て合議されたものであります。プランの変更・修正が必要と思われる場合には、再度サービス担当者会議等による検討と同意という、本来のケアマネジメントプロセスに沿って行うものだと思います。

　地域ケア会議において、課題解決が単なる個別ケアプランチェックや給付抑制に主眼が置かれないように、運営マニュアルや法の明確的な位置づけをお願いしたいと思っております。

　次に提出資料６番目を見てください。介護予防給付の地域支援事業への移行についてでございます。地域包括ケアシステムにおいてきめ細やかな生活支援サービスが提供されることは非常に重要なことだと思います。民間事業者を幅広く利用することになれば、生活全般に対する見守り機能が、必要になります。現段階では市町村による取り組みや状況に差異が大きく、現場において、サービスや事業の利用にも混乱が予想されます。介護予防給付の地域支援事業への移行については、要支援者の中に含まれるMCI、認知症の方々、内部障害のある方々にも必要な支援が実現できるものであり、また少なくとも予防給付の財源がそのまま移行されること。市町村の自主財源がふえないこと。ケアマネジメントが担保されること。これらを踏まえた上で段階的に導入すべきであると考えます。

　７番目、ケアマネジメントの評価の見直しについてです。インフォーマルなど地域支援事業を積極的に活用することを促進していく観点からも、利用者支援に当たってケアプランに位置づけられたサービスがインフォーマルのみであり、結果として給付管理が発生しない場合であっても、介護支援専門員のケアマネジメントを適切に評価する仕組みの検討をお願いしたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　次に、齋藤訓子委員、お願いいたします。

○齋藤（訓）委員　済みません、私の意見書は特養と地域包括のところなのですが、ちょっと予防のところにつきまして１点だけ。

31ページの事業費の上限設定につきましては、ほかの委員からも出ているように、いきなり給付の伸びから後期高齢者数の伸びに合わせるとなっているのが、いささか乱暴な印象を受けるのですけれども、なぜこうなったのかという御説明をいただきたいのと、ただ、事務局の説明ではこれを目指すんだとおっしゃったので、あくまでもこれを今やるということではなくて、こういうことを目標にするということなのか、その説明と資料の乖離があったような印象を受けますので、そこの御回答を後でお願いできればと思います。

○山崎部会長　続きまして、齊藤正身委員お願いします。

○齊藤（正）委員　幾つかお話したいこともあったのですが、今回は、提出させていただいた資料に限定した発言にさせていただこうと思います。

　パワーポイントの資料を用意しましたが、介護保険制度、そして、地域包括ケアシステムを推し進めるに当たって、リハビリテーションのサービスの充実はどなたも異論はないと思いますが、一方、平成12年から地域リハビリテーション支援体制整備事業というものがありました。それが18年には国の補助事業から各都道府県の事業に移行して、現在も継続している都道府県は47都道府県のうち30にとどまっているのが現状であります。そのような状況の中で今、地域支援事業のあり方や見直しが検討されているわけですが、リハビリ専門職による支援の実績がある地域リハビリテーション支援体制、それと今後、中心的な役割を担うことになる地域包括支援センターがどう連携するかということ。言いかえると、都道府県によるリハビリ支援体制と市町村による地域支援事業が結びつくことがとても重要なのではないかと私は理解しています。

　地域リハビリテーションの定義は改めてお話することもないですが、住みなれたところとか、あらゆる人々や機能、機関、組織というように、介護保険制度や地域包括ケアシステムと相通じる概念であります。

　次ページは活動指針と推進課題をごらんいただけると思いますが、これを見ていただければ先ほど老人保健課長の説明にもありましたように、リハビリテーションの役割が単に直接的な訓練だけではないことが、御理解いただけると思います。

　しかし、リハビリテーション専門職の訓練だけがリハビリではないということを、リハビリ専門職が関与しなくてもよいと誤解されていると考えざるを得ないような状況が再び生じてきているようにも感じていまして、再びと申し上げたのは、先ほどからお話が出ている高齢者リハビリテーション研究会では、私もその委員でしたが、生活期、当時は維持期と言っていましたが、そのリハビリテーションが漫然と行われている。それでは介護予防の効果が上がってこないのではないかという指摘がその当時ありました。そのために生じるリスクをどう回避するかということも重要で、定期的あるいは適時に医学的管理や専門職の目が入ること。高齢者や障害者の状況を十分に把握した上でアプローチをしたほうがよいのではないかということが、このときに提言されたと思います。

　直接的なかかわりだけがリハビリではないということを理解する上でも、地域リハビリテーションの推進課題、ここに示してあるような課題が肝要ですし、加えて＊印になりますが、医療・介護専門職に対する知識・技術の支援をリハ専門職がするということも今後きちんと位置づけていくべきではないかと思います。

　次ですが、これからのリハビリテーションの目標。先ほどICFのお話も出ておりましたが、やはりかつてはリハビリテーションというのは機能障害の改善ということがどうしても全面に押し出されていましたが、介護保険制度が始まると同時期に回復期リハビリテーションの病棟も誕生し、在宅復帰あるいはADLの自立ということが求められ、そしてICFの普及で生活機能の向上、社会参加ということが重要なのではないか。こういう目標を持ってやっていくべきだということに変わってまいりました。

　そして2025年に向けて、これからは地域包括ケアを支えるリハビリテーションとして、その人らしい暮らしの再構築と支援が大事な目標ではないかと言われています。

　そんな中でもう一つ触れておかなければいけないのが、後ほどにもかかわることですが、地域包括支援センターの重要な仕事と言える地域支援事業、特に運動機能向上に対する見直しというか、そのあたりに目を向けてみますと、このグラフを見ていただくと地域包括支援センターの職員の業務実態調査で保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員以外の職種が30％以上配属されていますが、多くが事務職系でして、その中で理学療法士、作業療法士は合わせても２％に満たないのが現状であります。

　次のページですが、アンケート調査の結果からは地域包括支援センターの負担の問題や専門職の確保が困難だというような意見もあって、なかなか専門職を配置というところまではいかないわけですが、地域包括支援センターの業務、特に地域支援事業にはリハビリ専門職の配置が有効ですが、多くが今のところ医療分野、特に病院に所属していること、そういう現実を考えればセンターをサポートする形で、その病院等に勤めているリハビリの専門職がかかわれる体制の整備が大事なのではないかと思っています。

　地域リハの支援体制整備推進事業は先ほどもお話しましたように、18年には国の補助事業から各都道府県事業に移行しました。その結果、今どうなっているかというグラフがございますが、有効性が認められていたはずの地域リハの整備推進事業を実施していない都道府県というのが17に上ります。派遣コストあるいは派遣元の医療機関に対する明確な評価がないことなどが、やはりその事業の縮小や中止につながっているのではないかと思いますが、各医療機関ごとに設置された地域リハビリテーション広域支援センターでは介護予防、特に運動機能障害、口腔機能向上、そして認知症予防等の前線基地として活動していることを考えてみると、これから推し進められる地域包括ケアシステムに順応、適応したスタイルでリハビリテーションの支援体制、先ほど新リハビリテーション支援とありましたが、リハビリテーション支援体制を新たに構築することが必要だと私も考えています。

　次ですが、継続して今まで30の地域では継続しているわけですが、継続して活動している都道府県の中で、例えばここにお示ししたのは広島県の例ですが、広島県の場合はその体制を形を変えながら整備を進めているというのがここで示されています。しかし、広島だけに限らず、その医療機関からのスタッフの派遣というのはどの地域でも決して簡単ではないというのは皆さんも御承知だと思います。

　次が埼玉県です。私は今、埼玉ですが、埼玉は終了してしまった11の都道府県になります。事業が終了した埼玉では、でもやはり、地域リハの体制をつくることが大事ではないかということで、９月から地域包括支援センターを直接支援するモデル事業が再スタートしました。これは圏域ごとのセンターのみの支援では、今まで広域支援センターと言われていたところだけでは到底間に合いませんので、やはり協力医療機関との連携というか、一緒になって目に見える形で連携が図れるようなことを期待して今、進められているところであります。

　最後になりますが、医療機関に所属するリハビリテーションの専門職がスムーズにサポートできるポイントを最後のページに思いつくままにまとめてみましたが、私の提案するところは地域包括支援センター、市町村をサポートする都道府県レベルのリハビリ提供体制の新たな整備、そして全国で均質的なサポート体制を構築するためにも国レベルでの政策が必要ではないかと考えています。特に所属機関が単に金銭面だけの保障ではなくて、社会や地域にこのように貢献する事業にスタッフを派遣するということを評価してくださるような、そういうものを国レベルで検討していただければありがたいと思うところです。

　以上です。お時間ありがとうございました。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　続きまして、内藤委員お願いいたします。

○内藤委員　ありがとうございます。

　資料１の６ページにありますように、予防給付の見直しということで医療系のサービスを一定の基準、緩和しながらという格好になっておりますけれども、我々にとっても施設系のサービスの質の向上というのが非常に大切ですが、さらに訪問系、通所系サービスを取り組んでいきたい。ただ、本当に人材確保については非常に大きな課題がございます。そういう中で今、行っている訪問系サービスについても若干ハードルが高いところもありますので、取り組みやすいような構造について検討していただければと思っております。

14ページ、市町村単位で地域包括センターやコーディネーターの役割が非常に大きくなる。こういったところにぜひ医療系の人材が少しでも活用できるように、医療と介護の連携ということを念頭に置いた人材活用策を推進していただければありがたい。

15ページにありますけれども、市町村にとってそれぞれの分野での専門職の確保ということが本当に大変だろうなと思います。同時に、今後こういう格好で市町村が事業の主体ということであれば、引き続き、この市町村の格差がないようなチェックをどうするのかという議論を深めていただければありがたい。本当に我々は人材確保も含めて市町村の格差が大きくなるのではないかと考えております。

　介護予防の見直しについてですけれども、介護予防についての考え方がICFに基づいて見直されることは、我々は非常に重要だろうと思っております。健康寿命の増進と高齢者の社会参加という観点から、地域におけるリハビリテーション機能の充実に向けて、我々の事業所としても努力を重ねていきたい。

　資料１の19ページに、新地域リハビリテーション活動支援事業という格好でありますけれども、このような事業によって地域包括支援センターの医療系の機能の質の向上を図っていただきたいということと同時に、介護予防についてもきちんとアウトカムによってサービスの質を評価するという視点が重要ではないかと考えております。

　以上です。ありがとうございます。

○山崎部会長　本間委員、お願いします。

○本間委員　

　１点目は予防給付の見直しと地域支援事業の充実についてということに関してですが、先ほどの勝田委員の意見と同じ内容となりますが、一次判定と、それに基づく最終的な要介護度の判定のところで、必ずしもローマ字２ａ以上であれば認知症ということになっていないという実態もあることを踏まえて、きちんと認知症の要介護度が適切に決められるようにすべきであると思います。

　もう一つは、要支援者に対する生活支援・介護予防サービスを適切に提供していくためには、自治体は地域のニーズを適切に把握することが大前提になるわけでが、この点を改めて強調していただきたいと思います。

　介護予防の見直しに関してですが、従来、介護予防の効果に関する研究結果はRCT、いわゆる介入群と非介入群が無作為に割りつけられるようなデザインに基づいた結果であったとしても、もともとの対象は手挙げで参加している人たちです。つまり地域の代表サンプルではない人たちが対象になっています。地域の代表サンプルをランダマイズして介入群と非介入群を設定した論文は、少なくとも日本ではないのではないかと思います。

　ということは、もともとの対象者がヘルスコンシャスな人たちである可能性が高いわけですので、当然、結果に一定のバイアスが加わっている可能性があるということを介護予防の結果の解釈をする場合に考慮すべきだろうと思います。

　以前ある自治体で一定の年齢以上の人たちについて悉皆調査をし、二次予防の対象と考えられる人たちを含めて介護予防のプログラムを考えたことがありました。そのとき個人情報保護法がネックになり、悉皆調査で得られた結果を介入時にチームで共有をすることができなかったということがありました。一部の自治体では独自に条例を制定したりして、個人情報の共有ができるような仕組みがつくられつつあります。介護予防に関する研究をいかに代表サンプルを得ることができるか、そしていかに途中での研究からの脱落を少なくするかが最も重要な点になります。二次予防の対象として含まれる可能性が高い軽度認知障害（MCI）の人たちはどうしても脱落しやすくなるため、特に非介入群に含まれた場合には緊密な関わりが必要です。ぜひ個人情報が妨げにならないような仕組みをぜひ考えていただきたいと思います。

　もう一点、これはあらかじめ提出したコメントではありませんが、要支援者に対する生活支援・介護予防サービスに関する事業費の上限の設定の見直しについて、給付見込み額の伸び５～６％とする根拠として後期高齢者の人数の伸び３～４％程度であることが示されていますが、意味が不明瞭ではないかと思います。

　給付をより効率化しようということであれば、科学的な根拠に基づいて行われるべきではないでしょうか。介護予防事業の中で種々のプログラムが行われていますが、どのプログラムが対象者のQOLの維持向上にどの程度寄与するのかなどの結果をきちんと科学的なベースで示した上で、その結果に基づいて例えばランクをつけて、よりQOLの維持向上に寄与するプログラムから重点的に実施をするなどのやり方が一番説得力があるのではないかと思います。ぜひ御検討をお願いしたいと思います。

　以上です。ありがとうございました。

○山崎部会長　山本委員、お願いします。

○山本委員　資料ですが、総論的な資料になっているので御要望の点と少し離れた点があるかもしれせんが、お許しいただきたいと思っております。

　まず「はじめに」のところでありますが、言い尽くされた言葉でありますが、自分らしい生活を可能な限り在宅でということのこれまでの理念から、我々民間事業者というものが果たす役割は、重度化あるいは医療的な意味合いが大きい介護三施設とは異なり、ますます重要になってきていると思います。その中で地域包括ケアシステムを構築する上で我々としても可能な限り、いろんな努力を重ねたいと思っております。

　まず１番目の介護サービスの充実という点については申すまでもないのですが、我々は在宅を中心に、いつでも来てくれる、いつでも支援してくれる、という安心を届ける事が我々の使命だと思っております。そんな中で今回の介護の予防あるいは生活支援ということでありますが、在宅サービスという切り口からすると、これまで以上に人材の確保が必要になってきています。また、地域密着型への展開という事も必要になってくると思いますので、人材の確保を中心とした財政的な措置もあわせてお願いしたいと思っております。

　２番目の医療との連携ということですが、これは要支援とか介護予防に限ったわけではありませんが、医療との連携に必要となる研修については研修機会の機会均等、これをぜひとも実現してほしいと思っています。ある特定の団体に偏ることのないよう研修機会の均等提供について民間事業者に配慮をお願いしたいということであります。

　地域ケア会議のところが２の５行目ぐらいに「地域ケア会議等多職種協働の体制づくり」が必要との認識は我々も同様でございます。ただし、他の委員から出ていた利用者の参加というのは前回にも申し上げさせていただきましたが、地域ケア会議の本来的な趣旨からすると、多職種共同でケアプランを公正な目で、いろんな立場の人たちが入って協議するということからすると、利用者は参加しなくてもいいのではないかと私どもは認識しております。

　要支援者に対する介護予防への取り組みの３番目ですが、生活リハビリ、井上先生からも発言がありましたが、そんな機能を強化するというような意味での取り組みをお願いしたいと考えております。

　これらの移行については混乱を招くことがないように総論的な言い方ではありますが、いろんな措置を講じていただきたいと思っております。

　全国一律の基準というのもある程度設けるべきだと私どもは考えております。それから、一番最後の２行目になりますが、４番の前ですけれども、生活支援サービスに安易に移行することがないように、十分措置をお願いしたいと思っております。

　４番目でありますが、新しい地域支援事業についてです。上から４行目にありますが、地域に参加する場あるいはサービスを提供するという循環型という意味合いでの仕組みが望まれます。ただ単にサービスを提供するというような形でないように有機的なサービスの提供が必要なのではないかと我々は思っています。

　４番の下から５行目にコーディネーターの配置とあります。これについての養成研修がいろんな形で機会が設けてほしいと思っております。あわせてコーディネーターの養成研修自体も、養成研修をする機関についても門戸開放をお願いしたいと思っています。

　そういう意味で新しい地域支援事業の展開に当たっては、一番下から２行目にありますように、委託等については協同組合あるいはNPO、株式会社等たくさんあるわけですが、特定の団体に偏ることのないような措置をお願いしたい。

　次のページ、６番の市町村の体制強化と適切な運営ということで、この地域支援事業の移行ということを考えたときに、市町村ごとの決定ということで、一層の地方分権が進むわけであります。ローカルルールというものが恐らくたくさん出てくると思います。それの適切さを欠くことがないように、例えばですが、そこにありますが、Q＆Aセンター。よく厚労省でまとまってQ＆Aを提出いただいて、我々はそれは非常に役に立っているわけでありますが、こういった市町村の地域支援事業に対してのQ＆Aというものを作成し情報を共有して、保険者、事業者ともに両方共通な価値を持てるような機能、機構もつくっていただければありがたい。あるいはそれが適正な運営につながるのではないかと思っています。

　ここの体制強化と関連しまして、ここに書いてあるわけではありませんが、先ほど来から価格の上限の設定という話が出ていたわけですが、ややもすると安かろう悪かろうではありませんが、この価格でこの事業ができるのかという余りにも安価な価格設定がされることがないように、それなりの理屈を持った適切な価格設定をするような指導もある意味では必要ではないかと、私ども民間介護事業者としては思っています。

　そういう意味でサービスの市町村間の格差が、国民自身がその格差の中で不公平感を持つ事のないような展開を、ぜひ総論的ではありますが、してほしいと思っております。

　以上でございます。

○山崎部会長　最後になりますが、結城委員、お願いします。

○結城委員　どうもありがとうございます。

　発言要旨をペーパーにまとめましたので、それに沿ってお話をさせていただきたいと思います。

　今回の要望からの見直しで、まず１点目ですけれども、資料の４ページ、今、事務局からお話がありましたが、介護保険において事業と言えども、地域福祉や老人福祉のサービス視点が非常に今回の事務局案にはあると思います。前回、事務局は50％介護保険、公費を入れていないということですから、少なくとも介護保険方式をとっているというのであれば、この内容は社会保険にかなり老人福祉や地域福祉の事業をそもそも論ですけれども、かなり入っていると私は理解しますので、この案は難しいのではないか。また、一般財源化されている今、各独自サービスがあるとすると、第６期中はさほどの制度の変更はないですけれども、第７期、第８期になってきますと、一般財源化されている今の独自サービスと果たして生活支援サービスやそういうサービスの明確な分類ができなければ、各自治体のもし厳しい財政予算化の人がいれば、それを振り替えて民生費を削減する一応技術になるのではないかということで、私はそれを懸念しております。

　２つ目、これはぜひ委員の皆さんも考えていただきたいのですけれども、今回の事務局提案は要支援１、２における介護サービスを地方分権化していくか。ある意味、中央集権化していくかという理念の問題だと思います。基本的に給付というのは原則、中央集権化だと思います。事業化というのはいろいろありますけれども、やはり市町村にある程度責任をやっていくということです。私は過度な地方分権化は介護に余りなじまないと思いますので、事務局案、特に要支援２の人、何か要支援と言うとひとくくりですけれども、要支援１と要支援２は明らかに状態が違いますので、このままでいくと要支援２の方がサービスが非常に問題が起きる。このままいくと元気高齢者の声がもし大きくなってしまうと、新しい介護予防事業とか要支援事業においての財源の配分が徐々に元気高齢者のほうになっていくのではないか。介護予防の名のもとのサービスがふえてしまうのではないか。この辺は自治体に事業ということは任せるので、３番目に思いますけれども、この自己負担もある程度市町村で決められるのかどうか。２割の自己負担の道筋を今回、開放するのではないかと私は懸念しています。

　４番目は、予防給付を事業化するということは、地域の政治力、声の高い団体や組織に財配分する可能性も私は懸念しています。正直言うと事業化するということは、ある程度市町村の裁量ですから、その財源配分も声の大きい団体に配分されるのではないか。特に約1,700自治体あるとすると、人口１万人以下が500自治体だと思います。おおよそ。保険者は1,500ですから広域連合を持っていますけれども、ぜひ今回議論するのに自治体の人口数も加味しながら議論しないとかなり厳しいと思います。

　５つ目は、要支援１、２を事業化していくことによって、今やっている指導監査や実地指導が本当に公正であるのかどうか。市町村がやるということは非常に小さい自治体になればなるほど、自治体職員と事業者は近くなります。親戚が自治体職員であったり、親戚が事業者であったり。今、地域包括ケアシステムということで自治体はいろんな事業者や、いろんなインフォーマルサービスの人に協力を求めなければいけませんが、片や協力を求めながら、片や指導監査が本当にできるのかどうか。そういうこともあって非常に分権化していくことによって不透明な財政運営が私は懸念されます。

　２つ目の論点で長期的な要支援策。先ほどもほかの委員の方々が言っているように、これは長期的に要支援者の給付削減につながる。32ページなんかもそういうふうに私は理解します。

　３つ目は、私はそこで提案ですけれども、もし事務局案を押し通すのであれば、要支援１のみをこの事業にして、要支援２はやはり給付に残して、このままにしておく。それが一番私は安全なのではないか。なぜかというと、二次予防事業と要支援１の対象者はかなり近いと思いますし、二次予防対象者の事業というのは非常に非効率的な面も否定できないと思います。ですから、もし事務局案を本当にやむを得ずやるのであれば、要支援１をやってみてから、もう一回検証しながらやっていくという方法もあるかと思います。

　しかし、どうしてもこれが推し進められてしまうのであれば、給付見込み額の上限額設定は８％強ということです。

　そこで質問でございます。まず資料31ページですが、要支援事業と新しい介護予防事業の上限設定をなぜ後期高齢者の伸びにしているのか。65歳に何でしないのかということです。

　２つ目の質問は、これは１ページなのですけれども、私は任意事業と要支援事業の区分けが生活支援サービスとかもつながってくるのですが、なかなかこの分類が難しくてできない。今の任意事業もかなりこれに近いサービスをやっているのではないかと思います。

　３番目は、これは自治体側からすると１ページの新しい総合事業と、新しい包括的支援事業・任意事業の予算の流用は可能か否か。恐らくできないのでしょう。しかし、ここは注意なのですけれども、新しい総合事業の要支援事業と新しい介護予防事業の予算配分は自由なのかどうか。そこは非常に関心があるので教えていただきたいと思います。

　４番目ですけれども、これは資料２ページですが、報酬です。単価設定が市町村に一部委ねられるというのですけれども、例えば地域包括支援センターが今、強化しなければいけないのですが、委託料が厳しいと言えば、介護予防支援費の報酬、単価を上げて、例えば要支援１のヘルパーを下げて財配分するなどの報酬をいろいろ自由に設定した政策誘導が技術的に可能なのかどうかを教えていただきたい。

　５番目の質問では、これも同じです。自己負担をサービスごとに１割や２割にして政策誘導することが技術的に可能なのか。第６期は恐らくそんなに変わらないでしょうけれども、７期、８期と予算が少なくなってくれば、例えばデイサービスをふやし過ぎたのであれば、自治体は２割にして抑制策を技術的にできるのかどうか。これは例えばの話です。ヘルパーさんが使い過ぎているので技術的にどうなのか。これは国ではなくて自治体で決められるのかどうかです。

　６番目は、先ほども言ったように近しい関係で本当に公正な指導管制ができるのか。今は県の人がやってくるので、自治体と顔の見えない人がある程度やっているので、かなり厳しいことも言えるかもしれませんが、市町村でできるのかどうか。公正なチェック体制がどうか。事務局の見解をお伺いしたいと思います。

　以上でございます。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　たくさん御質問をいただきましたが、まとめて事務局からお願いいたします。

○朝川振興課長　御意見もたくさんありましたので、御質問に基本的には絞って回答いたします。

　まず大西委員から御意見をいただいておりまして、この予防給付の見直しは市町村による積極的な取り組みがこの見直しのポイントでございますので、市町村の御意見をこれからも十分聞いて、具体化を図っていきたいと思っています。各論としておっしゃっていた幾つかの点、例えば既に利用しているサービスを確保するとか、確実な財源確保とか、先進事例を国の責任として広めていくとか、そういったことは制度の中にできる限り取り入れていきたいと思います。

　次に勝田委員からいただいています幾つかの質問がありますが、まず質問１、何か事故が起きたときの対応についての質問です。これは現在も市町村の中では地域支援事業を活用しながら、あるいは一般財源でも行われている、あるいは互助の取り組みとしてそもそも地域で行われている、いろんな活動があるかと思いますが、民間事業者あるいは民間の団体が独自にやられているものは、基本的には事業実施主体。市町村の事業として例えば市町村が委託しているような場合、そういうものは市町村がということで、事業の内容とかやり方によってさまざま取り扱いが違うと思っておりますが、損害賠償保険への加入など対応しているかと思います。

　市町村は自分のやっている事業について、何か課題が発生したときには相談対応しているかと思います。そういう現在のいろんな事業について行われている取り組み、そういったものを基本的には同じような形で対応していくのではないかと思います。

　質問２、苦情処理についてですけれども、いずれにしても具体的な細かいところは検討中でございますので、確定的なことは申し上げられませんけれども、いろんな苦情処理は一義的にはサービスの提供事業者さんが苦情の窓口を設けて対応していく。さらに市町村の事業であればその次は市町村も対応していく。そういうことではないかと思います。

　質問３は移行のスケジュールに関して予防給付がいつ終了するのか、一定程度期間というのは何かいうことですが、こちらは図でもお示ししましたが、今回提案させていただいているのは平成30年３月末、要するに29年度中に予防給付を受ける人がいなくなって、全ての方が事業に移行する。そういうことで提案をさせていただいてございます。

　質問４、上限単価についてですけれども、これはイメージ的に申し上げれば訪問介護のサービスについては、今で言えば予防給付の単価が設定されているわけですが、そこから移行する訪問型のサービスについては、その単価を超えることがないようにという趣旨で書いておりますので、そういうものだと御理解いただければと思います。

　質問５は、伸び率の話です。全体の費用の伸び率について、なぜ後期高齢者の伸びということで提案しているのかということで、これは結城委員もほかの委員も幾つか共通の御質問だったと思いますが、ここで御提案させていただいている趣旨は、基本的には要介護認定率が高まってきますのは後期高齢者でございますので、その支援を必要とする人の人数がふえていく分はしっかり財源を確保していく必要があると思いますので、その伸び率に基本的に中長期的には連動する形で、費用の伸びはちゃんと確保しておく必要があるだろうという考え方で御提案をさせていただいております。

65歳以上の高齢者の伸び率ということについて言いますと、60代、70代前半の方はそんなに認定率が高まってきていませんし、実は65歳以上の高齢化の伸び率というのは、後期高齢者の伸び率よりも低いというのが最近の傾向でございますので、それですと基本的には必要な事業量が確保できないということになろうかと思いますので、サービスを必要とする人の人数の伸びに応じて財源の枠を確保していくという考え方で提案をさせていただいています。

　齋藤委員から、同様に事業費の上限について説明がわかりにくかったという御質問、御意見をいただいていまして、31ページ目でございますが、伸び率がなぜ後期高齢者の人数かというのは今、申し上げたことでして、私の先ほどの説明はかなり端折った説明でわかりづらかったと思いますが、31ページ目の下の箱の上の２つのポツは、基本的にまずは上限とは別に市町村の取り組みとして、今後この要支援者のところの費用の伸びについては、基本的には必要となる人である後期高齢者の人数の伸び程度になっていくようにみんなで頑張っていきましょうということを書いてあるということでございます。上限の話は下の２つのポツで書いてありまして、下から２つ目のポツの話は事業ごとに上限を分けましょうということが書いてあって、最後のポツが要支援者のところに関する上限の話を書いているつもりなのですけれども、基本的に今の地域支援事業の上限も給付の３％という上限が設定されていますが、上限に到達している市町村というのはそんなに多くなくて、上限の枠内で結構ゆとりを持ちながら事業を実施しているというのが実情です。

　したがって、上限というのは最後の担保措置でございまして、上限に到達していないから幾らでも費用を伸ばしていいという、そういうものでもなく、市町村としては自分のところの１号保険料にも影響しますから、全体としての伸び率というのはやはり押さえていくことは全ての市町村で考えていただく必要があると思います。制度的にそれを最終的に担保するものとして、上限は別途定める必要があるだろうということで４つ目のポツを書いてありまして、４つ目のポツはその上限の水準というのは、予防給付から移行してくる分はちゃんと賄えるようにということを考えているということでございます。

　最後に結城委員からいただいている幾つかの御質問です。

　まずＱ１は今、御説明したとおりです。

　Ｑ２、任意事業と要支援事業の区分けについてですけれども、ここで提案しております要支援事業は要支援者を対象としたものですので、要支援者に対するサービスは予防給付から移行してくるもの、予防事業でやっているもの、あるいは一部の生活支援。一部の生活支援が入るのは予防給付から移行してくる訪問系のサービス、通所系のサービスがいろんな多様なものになっていきますと、それが形を変えて生活支援的なものも含んでいきますので、そういったものを含むということでございますが、いずれにしましても要支援者に対するものはこの要支援事業の中でやっていく。例えば要介護者であるとか要支援未満の方であるとか、そういった方々に地域でのいろんなサービスを提供することが今の任意事業でも行われていますので、それらは引き続き任意事業ということで基本的には頭の整理をしていただければと思います。

　Ｑ３ですが、新しい総合事業と新しい包括的支援事業あるいは任意事業が予算上、流用が可能かという点については、財源構成が違いますので任意事業とか包括的支援事業は２号保険料が入らない形でございますので、そこはきっちりと区分して事業は実施していただく必要がありますので、ここでの言葉の使い方でいけば流用はできないことになるかと思います。

　要支援事業と介護予防事業のところの予算配分は、実際どういうふうな制度設計をするかというところにかかわってきますので、現時点ではまだこれからの検討課題と考えています。

　Ｑ４の政策誘導的に報酬を上げるということができるのかということについては、単価については全国共通の一定程度の上限というのが要ると思っていますので、介護予防支援の費用を現行より引き上げることは、現時点では想定していないということでございます。

　Ｑ５につきましては、利用料を物によって分けていくかどうか。そのようなことができるのかということですが、基本的にはそういうことはないのではないかと思いますけれども、いずれにしても制度設計は具体的なところは今後検討だというふうに思います。

　Ｑ６は事業者に対する指導監督の事務量的な話あるいはちゃんと公正にチェックできるかという話ですけれども、既存の介護事業者について考えますと、要介護者に対する事業所の指定もあわせて受けているパターンが非常に多うございますので、こちらは都道府県が基本的には指導監督するという仕組みになっていますから、それをあえてダブって市町村もということには全体の効率性を考えても余り考えられないことでございますので、基本的には都道府県にやっていただくのが筋だと思っています。したがって、都道府県としっかり連携するということなのですが、ただ、一方で都道府県の指定の範疇に入らないような、いろんな多様なものがサービスとして出てきて、そこの担い手である事業者になりますと、そこは都道府県指定の事業所とは違いますので、そこは市町村が質の管理を行うなど、そういったことをやっていっていただく必要があるかなと。ただ、現状の体制は介護サービス事業所でございますので、そこは都道府県の指導監督を前提に置いて考えておく必要があるのではないかと思っています。

　以上です。

○山崎部会長　迫井課長、お願いします。

○迫井老人保健課長　引き続きまして、幾つか御質問を絞ってお答えをさせていただきます。

　まず井上委員から、１つは御指摘ですけれども、コミュニケーション、人と人とのつながりを通じてという、この関連は非常に重要な点と我々も考えておりますので、今後の議論ではそういったことを十分踏まえてやらせていただきたいと思っておりますが、あわせて御指摘をいただきました22ページの高齢者リハビリテーションのイメージの図でございます。これは前回、９月４日だと思いますが、提出をさせていただいたときに、やはり御指摘をいただきました。

　結論から申し上げますと、私どもの理解と井上委員の御指摘の点については、何といいましょうか、必ずしもそごはないと考えております。具体的に申し上げますと、22ページの図でまず段階を踏んで上に積み上げるようなイメージにとられかねないのではないかという前回の御指摘がございました。それを踏まえて私どもでは、お手元にないのでわかりにくいかもしれませんが、前回の図の一番左側にある、この新しい図では生活機能と書いてございますが、前回提出したのは生活のレベルとなってございまして、上に矢印がございました。これは確かに上に上がっていかなければいけないようなイメージになっておりますので、我々の趣旨はそうではないので、そこは矢印を取って生活機能ということで、全てこの３つのアプローチが並行して動く。言ってみれば平面に並んでいて、どれも平行に動くんですという趣旨です。

　その上で次の御指摘は、これは医学モデルではないか。生活モデルではないのではないかという御指摘なのですが、我々の趣旨はやや欲張ったのかもしれませんが、両方を１つの図でイメージとしてあらわしたい。最初のほうに、22ページの図の下にあります赤い字がついていて、その後、点々になっている１つの例ですが、これは確かに医学モデルといいますか、疾病モデルでございまして、脳卒中、骨折など。こういった状態の方はやはりその時期その時期、特に急性期、回復期においては実施すべき対応にフェーズがありますので、ピンクのところで少し段階になっていますということなのですが、別の例で真ん中辺、上に２つ閉じこもりとか虚弱高齢者、これは１つの例ですが、こういったものはおっしゃるとおり生活レベルのものであり、かつ、それは上に上げて見ていただきますと、これは平面のイメージなのですが、参加のアプローチ、活動へのアプローチ、心身機能へのアプローチ、全てについて実施をすべきであるし、全てについてできることからやるということを前回の御指摘も踏まえまして平面にし、矢印もつけて全体的に並行して動いていくんだというイメージを出そうと思っております。

　いずれにいたしましても、個別に御相談もさせていただきながら、我々は基本的には御指摘の点と理解にそごはないつもりでおりますので、なるべくそういった形で今後御説明させていただきたいと思います。

　あと、勝田委員から御質問が５点ございますので、順次お答えさせていただきます。

　質問の６番目でございますけれども、介護認定の有効期間の延長についての検討。これは今回、制度見直しにあわせまして、これは制度創設2000年以降、一定の弾力化を検討してまいりました。今回の制度見直しに合わせましてどういったことができるのかということをあくまで検討しますということで今回登録させていただいておりますので、具体的な内容はあくまで今から現場の方々、市町村の皆様方の御意見を踏まえて検討していきたいという趣旨でございます。

　質問の７番目でございますが、このデータ提出の理由ということなのですけれども、これはあくまで今回、介護予防に関する御議論に資するというふうに我々としては考えまして、資料を探した中で提出をさせていただきました。何を提出したかと申し上げますと、平成24年度の介護報酬の改定検証、研究委員会において取りまとめた調査がございました。それについて提出をさせていただいたのですが、確かにこれは費用も含めて客体数に一定の要件、制限があったものですから、そういった趣旨で制限がある中でこれを御議論の１つの素材として提出させていただいたという趣旨でございます。

　質問の８番目でございますけれども、新事業の具体的な内容とか専門職の種類、全ての市町村で実施できるのかということでございますが、具体的な新事業の内容というのは例えば介護予防の取り組み事例、後ろに幾つかつけさせていただいておりますけれども、住民運営の通いの場へのリハビリテーション専門職の関与とか、アドバイスとか、あるいは９月４日にお示しをさせていただいております資料でございますが、予防モデル事業を通じて見えてきたさまざまなリハビリテーション専門職の方々の役割といったことで例示をさせていただいたような内容で、具体的に言いますとケアカンファレンスとか通所・訪問を一貫してとか、きょう御説明したような関係の内容でございまして、基本的に想定しております職種の種類は理学療法士さん、作業療法士さん、言語聴覚士さん、歯科衛生士さん、管理栄養士さん、保健師さん、看護職員等々想定しているということでございまして、市町村を実施する介護予防の取り組み、そういった機能強化ができる人材の確保につきましては、さまざまな地域の実情も当然あり得るわけでございますので、実施対象となる市町村等、具体的な事業については今後検討させていただきたいという趣旨でございます。

　９点目、基本チェックリストの任意化は具体的にどういうことなのかという御質問ですけれども、これはこれまで二次予防事業として実施してきた運動機能向上プログラム、栄養改善、口腔機能向上といったことにつきまして、引き続き基本チェックリストの活用をさせていただいて、対象者を限定するということを基本的には維持をして、通所型、介護型の介護予防事業として実施することをまず想定しているのですが、その際、これらの事業対象者となる方々については、それを選定するために一律に配付、回収するということではなく、その取り扱いを変更するという意味で弾力化をさせていただきたいという趣旨でございます。

　最後でございますけれども、10番目の御質問で事業開始以降、メニューの実施保険者数ですとか参加者数、実施効果の検証についてということでございます。これは９月４日に私どもの資料でお示しをさせていただいていましたその資料でいきますと、31ページになるのですが、そこに一覧表がございます。そこに全部書いてございまして、一次予防事業、例えば通所型介護予防事業の運動機能向上が1,137保険者でございますとか、実質を全て載せさせていただいてございます。これは厚労省のホームページでも公表しておりますので、御参照いただければと思っております。

　以上でございます。

○山崎部会長　この前半の部分は４時10分ごろをめどにということだったのですが、多少時間の延長はやむを得ないと思いますが、簡潔にお願いします。土居委員からお願いします。

○土居委員　ありがとうございます。

　私は事務局の地域支援事業への移行ということについては基本的に賛成であります。やはり市町村は保険者でもありますし、これからさらに多様化するニーズにきちんと地域地域で応えていくということであるならば、全国画一的にやるというよりかは、それぞれの地域で工夫をしてやっていくべきであって、引き続きその予防給付をし続けるというような形ではない方法で模索していくべきではないかと思います。

　さらに利用者負担についてもいろいろなやり方があるわけで、定額負担とか定率負担ばかりではない方法も考えられるわけですから、そういうところも市町村が自由に決められるようなやり方にするべきだと思います。

　場合によっては今まで保険外にしていたサービスを新しい総合事業の中に取り入れるとか、そういうようなことも出てくるかもしれません。そういたしますと、極端に言えば今まで保険外で全額自己負担だったものが、ある一定の利用者負担で済むというようなことも今後起こるかもしれないわけで、それでいながら１割負担のままでいいとか、ほとんど利用者負担なしというようなやり方にすれば、むしろその負担は保険外にしていたものを保険というか、新しい総合事業の中に入れて公費と１号保険料が入ってくるというようなことになれば、その分だけ利用者の負担が軽くなるということになるわけですから、利用者は利用者で保険外から新しい総合支援事業に入るならば、その分だけ利用者負担が軽くなっているというようなこともありますから、ある程度は利用者負担を柔軟に決められるような枠組みをつくっておかないと、そういうようなものも中には入れられないというようなことになりかねないと思いますので、そういう意味ではより積極的に市町村の裁量を認める必要があるのではないかと思います。

　市町村に任せると、なかなかサービスがうまく供給できないのでないかという懸念があるかもしれませんが、私もこの部会で何度か申し上げておりますが、その経験を市町村に積ませて、ないしは選挙を通じて民主主義の声で市町村にそういうことを行わせるような働きかけをするとかいう形で、よりアクティブに市町村、地域でいろいろ多様なやり方をそれぞれにやっていくべきであって、格差はもちろん財源面ではきちんとケアするべきではありますけれども、サービスの種類などはそれぞれの地域のニーズに応えれば差が出て当たり前であって、そういうようなことがむしろ是認されるような方向に今後は持っていくべきではないかと思います。

　もちろん介護保険は要介護者に対する介護保険は介護保険として残るわけですから、予防給付を改めるというようなところで工夫を認めてもよいのではないかと思います。

　事業費の上限なのですけれども、これはしっかりたがははめられるようにしておかなければいけない。もちろん先ほど振興課長の御説明によると、実際、上限に直面している自治体はほとんどないというような話ではありましたが、この事業は究極的に言えばみんなで国民が国の公費負担を通じて、全国の国民が税を出し合って支えているという割合が一定割合あるわけですから、ある１つの自治体が財政が豊かであることを理由に、新しい総合事業をどしどしやるという話になってしまうと、その一定割合は国の国費が出ていくことになって、負担が他の自治体の住民にもつけ回されるという側面があるということは忘れてはならないわけで、そういう意味では一定の上限をしっかり決めて、その範囲内でなら自由にいろいろできるという形にすれば、国民は国民として皆で支え合うというところは、そういう性質も残しながら節度ある形で事業が営めるというような形に導けるのではないかと思います。

　以上です。

○山崎部会長　齊藤委員、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　ありがとうございます。

　まず第１点、予防給付の見直しでありますけれども、不安が非常に大きいわけでありますが、まず保険者がしっかりとこれを受けとめて、この方向を目指すということであるならば、歩みをともにしなければいけないのではないかと思っております。ただし、大きな改革でありますから、３カ年の移行期間で果たしてこれが十分目的を達成するのかという問題はあろうかと思います。

　特に今回の見直しにおいては、市町村の意向が強く反映されるという仕組みになっておりますから、費用の効率化のみが優先されないように、サービス提供の中身については質を含めて、重度化予防の視点からしっかりと議論を深めていただく必要があるのではないかと思います。

　地域支援事業の充実でありますけれども、この生活支援、介護予防の充実のためには地域支援事業のみならず、老人福祉や地域福祉と両輪で進める必要があるのだろうと思います。この機会に福祉施策の再構築に務めていただく。また、地域支援事業との整合性を図るということも大事な視点でありまして、全体としてこれらが相まって高齢者の在宅生活を支える仕組みが強化されるのではないかと思っています。

　３点目の介護予防の見直しでありますが、リハやICFの概念を踏まえて日常生活や社会参加に着目して、今回特に活動でありますとか参加の重要性を評価していただいた点は非常に心強いものがあります。また、新たに地域リハビリテーション活動支援事業というものが提案されているわけでありますが、これはこれで大事だと思いますが、特に専門職が少ない中でありますので、介護職のスキルアップに資するなど、多職種連携の効果が発揮できるような専門性の生かし方もこれまで以上に取り組んでいただきたい事項であります。

　最後でありますけれども、事務負担の軽減及び費用についてであります。３カ年の移行期間ということでありますが、懸念している大きなものの１つに市町村格差が大きくなるのではないかという点でございます。この点につきましては国はもとよりでありますけれども、都道府県にも積極的に関与いただきまして、課題の把握でありますとか情報提供、相談機能等の支援体制をしっかりとつくり上げていただくことが大事ではないかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。

　最後に費用の伸び率管理でありますとか、事業費の上限設定でありますけれども、これから取り組む市町村、また、この影響を受けるであろう利用者の立場からしますと、非常に不安要素を高めるだけの数値目標といいますか、状況であります。私はまだこれからやってみるという段階でありますから、移行期間の検証を十分踏まえて、これは改めてあり方を議論すべきものではないかと考えております。

○山崎部会長　小林委員、どうぞ。

○小林委員　地域支援事業について、サービスの内容や利用料の設定を市町村の裁量とし、充実させるという考え方自体は否定しませんが、そのことと財源とは別の問題であります。

　以前、この部会でも申し上げましたとおり、新しい地域支援事業として市町村の裁量でその内容を拡充できる仕組みとするのであれば、それはまさに市町村の事業として実施すべきであります。２号被保険者の保険料が引き続き充てられ、現役世代にさらに負担を強いるのは理屈が合いません。２号被保険者という費用負担者としては財源構成については当然見直し、２号被保険者の保険料は財源から外すべきであるということを改めて申し上げたいと思います。

　その上で、スライド31の事業費の上限の設定の見直しについて、これは何人かの委員から御意見があって、事務局からもお答えがありましたが、２号被保険者という立場を離れて私どもの意見を申し上げたいと思います。

　まず、タイトルには事業費の上限の設定とありますが、事業費の上限設定に関する具体的なことは記載されておりません。団塊の世代が75歳以上となる2025年を見据えると、後期高齢者の人数の伸びを基本にして総費用額の効率化を推進するという方向性は、制度の持続可能性を少しでも高める観点から理解できます。しかし、それであれば、事業費には上限があるという考えをしっかり共有すべきであると考えます。急激な高齢化に伴い、ニーズが増え続けることが避けられない以上、サービス提供者は効率化できるところを探していくという視点を常に意識すべきであると考えます。

　その上で、この上限設定の考え方が実効性ある形で担保されなければならないと思いますので、事務局に２点確認をしたいと思います。

　見直しのイメージの１つ目のポツに、「新しい介護予防事業の費用について、後期高齢者の伸びである３～４％程度を基本に効率化する」とありますが、具体的にどうキャップをはめるのか。その点を明確にお答えいただきたいと思います。

　また、スライド１にあるとおり、現在、予防給付は約4,100億円。地域支援事業は約1,570億円の事業規模となっておりますが、新しい地域支援事業に移行した場合、その費用は後期高齢者の伸びを基本とするならば、2025年まで後期高齢者がどの程度伸びるのか。その上で、具体的にどの程度の事業規模となっていくのか。その推計を示していただきたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　小島参考人、どうぞ。

○小島参考人　今回の介護予防事業の見直しですが、前回提出された資料からかなりの点、配慮していただいたと思いますので、その点はありがとうございます。特に市町村の事務負担に配慮していただいて、国が一定のルールを定めるであるとか、またはエリアを定めて各市町村が事業を行うのではなくて、例えば共同事業の展開ができるであるとか、そういった点についてはすごく前進したのかなと思っておりますので、私ども都道府県としては小規模の市町村で単独では困難だというところについては、私どものほうは音頭をとって共同事業化ということで進めさせていただける余地ができたのかなということで、本当にありがたいと思っております。

　最後は質問なのですが、今回、地域支援事業の上限設定を見直すということで、当然、要支援事業の部分を含めて見直されるわけでありますが、その部分について例えば上限を上回る、特に要支援事業者について都道府県が従前やっていた指定と同様の認定ということで事業者を認定して、それがサービスの提供後に請求を受けて支払うということになりますと、当然、今までやっていた地域支援事業とは異なって、予算の範囲内で実施するということではなくて、請求が当然上限を超えてしまうという場面もあるのかなと思いますが、その場合の不足分についてどのように対応するのか。通常の認識であれば介護保険財政の中で対応することになりますと、その部分は第１号被保険者に上乗せされるというか、次期に補填される。市町村のほうで準備基金があったりすれば、それで対応する。それでなおかつ足りない場合には、都道府県が持っている安定化基金の貸付けになるのかどうか。その辺を１点、御質問したいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　久保田委員、どうぞ。

○久保田委員　ありがとうございます。

　３点あります。

　１点目は、いろいろ出ておりますが、事業費の上限の設定の見直しでございまして、ここにあるように、費用の伸びを給付見込み額の伸びから後期高齢者数の伸びとするということは大変重要だと考えております。この伸び率抑制の考え方を取り入れていただき、その実効性を担保していただきたいと思います。

　２点目は、いろいろサービスを列挙されておりますけれども、２号保険料を含んだ財源で賄わなければならない事業とそうでないものを明確にしてもらいたいというのが私どもの考え方であります。４ページや10ページにサービスの具体例が記載されておりますけれども、どのサービスの財源に２号保険料が含まれるのかということを明らかにした資料をどこかの段階で出してもらいたいと思っています。

　３点目でございますけれども、10ページに新しい地域づくりの推進ということでいろいろ書いてございますが、本来であれば税財源で実施すべき事業が含まれているのではないかと考えております。サロンの整備ということが書いてございますが、こういったものは全ての地域住民を対象とし得る事業ですから、これは本来自治体がやるべきものと考えております。

　以上でございます。

○山崎部会長　河原委員、どうぞ。

○河原委員　時間の関係もございますので、２点だけ私どもの働く人たちの賃金にも影響するかもしれないということについて、お話をさせていただきます。

　まず資料１の２ページの５に事業費の単価というふうにございます。これは介護従事者の賃金にも密接に関係しておりますので、私は可能な限り単価設定の設定根拠を明らかになるよう、厚労省の事務局から指導していく、あるいは指針等を出していただくことができないのかということをお尋ねしたいと思います。

　以前に非常勤ヘルパーの移動時間だとか、待機時間といった労働時間の対価がどのように介護報酬に組み込まれているのかということで、随分厚生労働省の事務局の方と議論をした記憶がございますので、こういった働く人たちにも間接的に影響する事業単価のことについての指導ができるかどうか、設計の根拠ということですけれども、よろしくお願いしたいと思います。

　あと一点、何人かの方が触られておりますので、私も４ページと30ページに、一方ではサービスの量がその充実とともに徐々にふえ続けるイメージ。それから、32ページでは全国一律の基準の規制を緩和することで見込み額を抑えるということなのですが、一方ではふえ、一方では抑えるという仕組みができるものかどうか。ひょっとしたらここでは事業費の単価を抑えるということも将来、生じるのではないかということで非常に心配です。

　ということで齊藤委員のおっしゃった、少し経過を検証してから考える。あるいは小林委員がおっしゃったように、その数字を出すのであれば具体的な根拠を示すべきではないかと思います。

　以上です。

○山崎部会長　事務局にとりあえずここでお答えいただけますでしょうか。

○朝川振興課長　まず小林委員と久保田委員から２号保険料を入れて、この新しい総合事業をやることについて異論をいただいています。前回、第１巡のときの議論のときにも少し申し上げた記憶がありますが、例えば５ページ目を見ていただきますと、今の予防給付は訪問介護というサービスがあり、通所介護というサービスがあり、これらはほかの訪問看護とかそれ以外のサービスと同様に予防給付の対象になっている。今回提案している内容は、要支援者の状態像にも応じるかとは思いますが、従来どおり訪問介護で対応すべきパターンもあるかとは思いますが、いろんな地域の住民主体の活動なんかも地域でおこしていきながら、そういう例えばデイサービスに今であれば通っていたような状態像の人が、将来新しくサービスを受けるときにサロンに行って、そこで有意義な時間をお過ごしになる。そういう形をより地域に身近につくっていきましょうと。そういう地域づくりをあわせ考えながら、その人にふさわしいサービスにしていきましょうという提案でございますので、全体として今までカバーしてきた、予防給付でカバーしてきた範囲を広げて、費用面で広げて対応しようという提案をしているわけではございませんで、むしろ今まで訪問介護、デイサービスで対応してきたものを費用面から見れば効率化されたようなサービス、そういったものに置きかえていくといいますか、そういうものの利用を促していくという提案でございますので、そこのところの趣旨をぜひ御理解いただいて、私どもが提案している内容に賛同していただければと考えております。

　上限について共通に御意見をいただいたと思います。例えば小林委員からいただいたのは、具体的にどうキャップをはめるのかということなのですが、今回の資料は31ページ目には、上限を具体的にどういう数字を設定していくのかというところは、余り書いていないということなのですが、まず押さえておかなければいけないと思っておりますのは、今、予防給付でやっている費用規模は、これは現にサービスを利用していらっしゃる人がいるわけで、そこの部分は上限は事業に移行したとしてもしっかり引き上げて対応しないと、サービスの利用ができなくなるということになりますから、上限は当然そこの部分に相当するものは引き上げていく。それが必要だと思っています。

　その上で、それを発射台にして上限をどう伸ばしていくかということについては、今回の提案の趣旨からすれば、すべての市町村で中長期的に後期高齢者の人数の伸びに効率化されていくように申し上げておりますので、基本はその上限もそういうものに即して伸びを考えていくのではないかと思いますが、いずれにしても上限の設定については、この場あるいはそれ以外の場も含めていろいろ御意見をいただきながら考えていく必要があると思っています。

　河原委員から、単価の設定根拠を明らかにするような指針を国から市町村に対して示せないかというお話だったと思います。先ほど触れました上限単価をある程度お示ししていく必要があると私どもは今、考えておりますので、それについてはお示しをしていくということだと思いますが、それは先ほど申し上げましたように、基本的なイメージは今の訪問介護の報酬単価を基本に考えていくのだろうと思います。今の訪問介護の報酬単価の内訳のところについては、介護報酬がそういう構造になっていませんので、そこの根拠でさらに内訳をお示しするというのは、なかなか難しい事情があると現時点では考えています。

　以上です。

○山崎部会長　岡委員、どうぞ。

○岡委員　まず事業費の件ですが、事業費の伸びを後期高齢者の増加率並みの３～４％に押さえていくことや、事業ごとに上限を設定するという費用抑制の仕組みの導入には賛成です。

　一方、介護予防給付の地域支援事業への移行については、ある意味、保険制度発足前の状況に一部を戻すことでもあり、これまでも保険者である自治体等から懸念が示されていますように、ノウハウとか人材面等によって相対的に力不足である保険者への対応は、今後大きな課題になると考えております。

　保険者である市町村による事業の継続が、事実上困難となれば、最終的に予防給付に逆戻りするような事態に流れかねませんので、国におかれましては指針やガイドラインのみの一過性のものではなくて、継続的な支援、フォローアップを行っていただきたく、その前提で支援措置のあり方を御検討いただきたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　内田委員、どうぞ。

○内田委員　まず、今回の予防給付が地域支援事業に移行することに関しましては、市町村の裁量とか工夫でということですので、非常に市町村の格差が広がってしまって、理解力も低下しているような高齢者や独居の高齢者を支えられるかどうか大変心配だということが日本介護福祉会としての懸念でございます。

　今回、ボランティアとか民間事業者なども含む多様な提供者というのは、ある意味では選択肢がふえてよいという考えもありますけれども、現在、介護保険でサービスを提供している事業というのは、運営基準とか、あるいは実地指導などがあって、差はありますけれども、あるレベル以上のサービスを提供できることになっていると思うのですが、多様な提供者に提供されるサービスというのは、一体誰が評価していくのかというようなことがあって、そのコーディネーターという方がいるというふうに書いてありますけれども、その方が実際に評価をするのかどうかとか、わからないところがあるなというふうに思います。

　とにかく財源は介護保険なわけですから、保健を使う限り、プランがあって評価があるということが当然だと思うのですが、そうすると地域包括支援センターがケアプランをつくるというふうに伺っておりますけれども、だけれども、これだけのかかわりがある中で、誰が一貫して御利用者の方お一人を見ていくのかというのがちょっと心配なところです。

　結局、いろいろな提供者がかかわるということでいけば、方針とか情報共有というものが非常に難しくなったり、あるいは連携がとても難しくなったりというようなことがありはしないか。その結果、目標達成できなくて、お金だけが費やされたけれども、効果がなかったというようなことになるとすると、それは大変困ることで、あとで要介護状態の方がふえるということになるのは非常に困る。ですから評価をきちんとできるような仕組みをつくっていただきたいということと、資料１の中の11ページのところなのですが、多様な参加の場づくりの要するに介護予防のところと、それから、上のほうにある生活支援のところというのは、当然連動している、結びついているものではないか。生活機能の維持向上ということを図るということでしたら、生活支援のサービス、例えば掃除なら掃除を提供すればいいということではないはずだと思うのです。ですから提供の仕方も当然考えなければいけないということがあると思うのです。

　とにかく、コーディネーターという方がとても重要なのだろうけれども、その方は一体どこにいて、どういう位置関係に地域包括支援センターとあるのかというようなことと、効果といいましょうか、それがどんなふうに評価をされていくのかというのが心配だと思っています。

　もう一点は、要支援者の方の要介護認定なのですが、別に要支援者だけではないのですが、非常に介護保険も要支援ではなくなったりとか、あるいは要介護というふうに認定されたりということで行ったり来たりするので、もう少し要介護認定の精度を上げていただきたいと思っております。

　以上です。

○山崎部会長　布施委員、どうぞ。

○布施委員　ありがとうございます。

　資料の４ページにありますように、予防給付から地域支援事業に３年間かけて移行することにつきましては、市町村側の受け入れ態勢とか準備期間を考えてみますと妥当ではないかと思っています。

　資料の31ページに現状制度を維持した場合との比較で、制度見直し後の費用が抑制されるというふうに書いてありますけれども、そうは言っても伸び幅が抑制されるだけであって、保険料、公費とも負担額は大幅にふえていくわけであります。特に第２号被保険者を見ますと人数は減少過程に入っていきますので、その負担増はさらに加速されます。制度の持続可能性を高めるという観点から言うと、費用負担の抑制にはもっと厳しく臨んでいくことが重要かなと思っております。

　新しい総合事業の規模につきましては、後期高齢者の伸び３～４％を勘案するという考え方が載っておりますけれども、これには賛成できません。そもそも後期高齢者イコール介護予防事業の対象者というのではなくて、後期高齢者の人数の伸びに対応させることの根拠は不十分ではないかと思います。

　さらに、この方式による個々の市町村の費用の積み上げ総計で、本当に一定の抑制が達成できるのかどうか疑問でございます。これまでの実績や高齢者のニーズを踏まえて事業を必要とする対象者の人数を把握し、本当に必要な事業規模や実施可能な事業規模に絞り込むべきだろうと考えます。また、その費用は人数に比例するわけではなく、市町村で知恵を出していただいて抑制するとか、仮に人数が多ければ効率化も大きくできるわけでございますし、実績を重ねることによって効率化の効果を高めていくことができるかと思います。

　まずは前年度の実績を上回らないことを原則といたしまして、そのうえで特に必要であると認められる場合につきましては、一定の伸びを認めるといった方法も検討すべきではないかと思います。

　以上です。

○山崎部会長　藤原委員、どうぞ。

○藤原委員　市町村保険者ということで、まず移行後の効率化によりまして伸び率を２％程度に抑制するという方向については理解をいたします。しかし、具体的にどのような効率化を図っていくかというのが問題でありまして、その方策として事業の実施主体である市町村の判断というものを前提に、人員基準とか運営基準とか単価の設定等、柔軟な設定が考えられておりますが、具体的に柔軟な人員配置等による効率的な単価での事業の実施やNPO、ボランティア等の地域資源の活用等によりまして、多様なサービスに応じた利用者負担の設定等が提示されております。しかし、これで伸び率を年２％程度抑制していくということでありますが、どうもこの鍵は我々市町村保険者の自助努力というのが非常にウェートが大きいと思います。一方的にそんな責任が委ねられるような思いがあるわけでありますが、果たして本当に効率化が可能であるかというのが非常に疑問であります。ですから市町村のいろいろな地域性とか、今まで取り組んでいる実態等も含めて制度の断続的な運用等ができれば、相当可能性も出てくるかと思います。

　地域には地域のニーズがありまして、本当に風土福祉というものがあるわけであります。そういうものを理解して制度運用できるような方法を考えていただければと思います。

　また、事業費の上限設定でありますが、市町村による効率的な事業実施が推進されるように見直すことが検討されていますが、上限を設定することによりまして予防給付の量が制限され、結果として要介護度が進行して将来的に給付費総額が増大することのないよう、特に配慮をしていただければと思います。

　また、医療と介護の連携でありますが、全市町村で実施義務が出てくるわけです。平成30年に実施時期が延長された。これは非常にいいことだと思いますし、また、実施が困難な小規模町村では事業の共同化等も可能になっていますので、非常にこれは評価したいと思います。しかし、医師等の協力を得られない地域もありますので、こういうこともしっかり考えて国や都道府県による協力体制もよく検討していただきたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　平川委員、どうぞ。

○平川委員　ありがとうございます。

　何点か指摘をさせていただきます。

　最初に新しい地域支援事業の関係でございますが、財源構成については公費と１号と新たに２号の保険料が充当されるという形になっています。２号の財源は被用者保険から入ってくる形ですが、介護保険というのは基本的に社会保険制度でございます。原則は個人給付というのが大原則でございまして、保険料の納付があって、その納付の権利として個人への給付が担保されるというのが介護保険の大きな仕組みだと思っています。

　しかしながら、市町村事業となりますと、これはあくまで市町村の裁量で決められるという形になりますので、この原則から大きく外れることを指摘しておきたいと思っているところであります。

　次に財源で言いますと、35ページの介護予防サービス費の費用額のところを見ますと、介護予防訪問介護と介護予防通所介護については完全に市町村事業にしますよ、実施基準も市町村の裁量に任せますよ、という形になりますが、この二つの事業だけで予防給付費の６割近くになっています。これが市町村事業に移ることは、社会保険であっても制度の例外というものはありつつも、社会保険の原則から大きく外れることとなります。２号側との立場からは保険料が全国の保険者に押し並べて広く支払われるにもかかわらず、この市町村事業に対して保険に対する権利というものが届かないという問題があるのかなと考えているところであります。

　そうした意味で市町村事業という形で提案されている結果、結局、新しい市町村事業の運営基準の単価に関しても市町村で柔軟に設定する、結果としてそういう形にならざるを得ないという状況になっています。

　これは多くの方が言っておりますけれども、基盤が脆弱な地域については要支援者のサービス水準の切り下げにつながる。結果として切り下げが介護職員の処遇の悪化にさらにつながる。もっと言えば市町村の事業では無資格の職員が訪問介護やデイサービスなどの仕事に就くことも可能になってしまうかもしれない。サービス水準の重要な問題につながりかねないと考えております。

　もしくはこれまでの供給量を維持しようとすると、地方自治体の負担が増大していく。さらにもっと言えば市町村の認定にも影響が出るかもしれないという、さまざま多くの心配があります。そういった意味でこれらの問題についてどう考えていくのかというのも、課題として指摘をさせていただきたいと考えております。

　また、先進的な地方自治体におきましてボランティア、NPO法人との連携ということで好事例が報告されております。これは本当にすばらしい事例でありまして、この事例をどんどん広げていくことによって介護保険で捕捉できない谷間のサービスをしっかりとつなげていくことができると考えております。また、コーディネーターという言葉が再三出てきております。これまで、市区町村の社会福祉協議会もコーディネーターやボランティアの育成というふうなことも進めておりますけれども、しっかりと、このような既存の組織も活用しつつ、この取り組みを広げていくことが重要な課題と考えているところでございます。

　以上です。

○山崎部会長　高杉委員、どうぞ。

○高杉委員　後の項目で御意見しようかと思っていますけれども。

○山崎部会長　後の項目でしたら後にしてください。

○高杉委員　もう一緒です。結局この地域支援事業をどのように進めていくか、予防給付をどのように進めていくべきかというのは、いわゆる地域包括ケアの要であります。この要を進めるのが地域包括支援センター、地域ケア会議であろう。そのためには今のこの資料の中での書き込みが非常に少ないし、触れ方が少ない。地域包括支援センターのところで言ってもいいのですけれども、結局はここで機能面、いわゆるさきの内田委員が言われたケアプラン、チェックその他、それともう一つ重要な地域のまちづくりをどうするかという考えの地域ケア会議を運営する地域包括支援センター。この辺がうまく有機的に機能させなければだめであります。

　したがって、ちらちらとは地域ケア会議も出ているし、地域包括支援センターも出ているのですけれども、何をするのか。今までも何もしなかったではないか。介護保険は新しい局面に入っている。そのために意味づけを、もっと機能を明確にしてはっきり書き込んでほしい。私は思っています。

○山崎部会長　最後に岩村部会長代理。

○岩村部会長代理　時間もありませんので簡単にいたします。

　まず介護予防給付の支援事業への移行ですけれども、これからの超高齢化社会を見通して介護保険を維持していくことを考えたときには、これは私は避けては通れないだろうと思っています。ただ、やはり今まで給付でやっていたものを事業へ移行することになりますので、移行期に混乱が起きないように十分な経過措置等の配慮というのは必要だと思っていますので、そこはぜひ厚労省におかれては配慮をお願いしたいと思います。

　それから、この予防給付の事業への移行について、法的な観点から少しだけコメントをしておきたいと思います。

　予防給付の事業への移行後も、私は要支援者への支援のサービスは、申請に基づく市町村の決定という処分の形で位置づけるのがいいと思っています。当然、給付ではありませんので申請に対する市町村の応答というのは裁量処分だということになりますけれども、そうだとすると市町村は裁量基準をつくる必要がありますので、それが要支援の人たちの地位の明確化につながるのではないかと思っています。

　あわせて申請に対する処分と位置づけをすることによって、不服を申し立てる制度をどうするかということを考える必要がありますし、さらにはまた当然のことながら訴訟へのルートが開けていくことになりますので、それもやはり要支援の状態の方々の地位というものを明確化することに寄与するのではないかと思っております。これらの点もぜひ御検討いただきたいと思います。

○山崎部会長　事務局からお願いします。

○朝川振興課長　内田委員と高杉委員からいただいている意見で共通しているところがありますので、内田委員から誰が一貫して利用者を見ていくのかというところが不明確になっているという御指摘を受けています。これは基本的に市町村が認定した後にケアマネジメントのプロセスに入っていきますので、そこは今と基本的に変えようと思っていませんので、基本的にはケアマネジメントである主体、中核的には地域包括支援センターがしっかり事業者に対して継続的に対応していくことになると思います。

　したがいまして、包括支援センターはますますその機能が非常に重要になりますので、高杉委員からも御指摘を受けておりますが、はっきりとこの事業の見直しの点でも重要な役割を果たしていくんだということをしっかり位置づけていきたいと思いますし、我々もそれにしっかり支援ができるようにしていきたいと思います。

　ちなみに、生活支援の充実のところでコーディネーターと言っているのは、少し混乱気味かと思いますが、佐々町の場合は保健師さんが頑張って地域全体をコーディネートして、ああいう取り組みをされていますように、高齢者自身が担い手となるような養成をし、事業に結びつけてという局面を中心に担っていただくイメージですので、個々の要支援者に対してサービスを一貫して見ていく、その人は地域包括支援センターであると理解をしています。

　布施委員から、より厳しい費用抑制についての意見をいただいております。これは地域支援事業でございますので、保険給付と同様、１号保険料の財源も入った事業になっております。当然、市町村は上限のいかんにかかわらず、より効率的な事業実施を常に介護保険制度実施の上では考えておりますので、そういう中で取り組んでいただく。国としてもよりよい好事例というのは収集をさせていただいて、しっかり全ての市町村に提示をしていく。そういうことが役割ではないかと思っています。

　藤原委員からいただいております、まず地域支援事業、予防給付の見直しに関する意見。ここの点はしっかり受けとめさせていただいて、具体的な制度設計に反映できるようにしていきたいと思います。

　医療介護連携について御意見をいただいておりまして、医療介護連携はその実質を深めるということは、地域包括ケア実現の上で非常に重要なポイントでございます。その一方で市町村は、これまで医療政策という意味では、どちらかというと都道府県中心に行われてきておりますので、ノウハウの点も含めて、体制の点も含めて必ずしも十分な状況にないところが多いかと承知しておりますので、国、都道府県がしっかり市町村を支える、そういう協力体制は必要だと思っております。

　平川委員からも、予防給付の見直しについて何点か具体例を挙げて課題、心配な点をいただいておりますので、制度の具体化に向けて考えていきたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　それでは、後半のほうに移りたいと思いますが、予定時間にそろそろ近づきつつありまして、５時以降、早く退席せざるを得ない方は発言を優先しますので、少々お待ちください。

　では、事務局から簡潔な説明をお願いいたします。

○高橋高齢者支援課長　それでは、資料２「特別養護老人ホームの重点化について」をご覧いただきたいと思います。時間の関係もありますので、ポイントを絞って御説明させていただきたいと思います。

　２ページにまとめておりますように、９月の部会のときにいろいろ御議論をいただきました。御賛同いただく意見があった一方で、反対とする御意見もございましたし、要介護３以上に絞ったときに１、２の方がどうなるのか。そうした点について配慮が要るのではないかといった御意見をいただいたところでございます。

　そうした議論を踏まえまして、１ページ目のところでございますけれども、論点ということで再整理しております。

　１つ目の○は基本的な考え方で、これは前回と同じでございますが、入所したくても入所できないという方がたくさんいらっしゃるという中で、重度の要介護者を支える施設として重点化すべきではないか。要介護３以上に限定するべきではないかということでございます。

　２つ目の○でございますが、前回の議論を踏まえまして、要介護１、２の方であっても、例えば認知症とか精神障害があるとか、いろいろな事情によりましてやむを得ない事情で、特養以外での生活が著しく困難であると認められる場合といったケースがあり得るかと思いますので、そうした場合につきましては市町村の適切な関与のもとに、施設ごとに設置している入所検討委員会を経まして、特例的に特養への入所を認めるということとしてはどうかということでございます。

　また、３つ目の○でございますけれども、○１は既入所者について。これはしっかりとした経過措置を配慮していくということ。また、○２でございますが、制度見直し後、要介護３以上の方で入所された方でも、例えば特養の中でいろいろな努力をされて、要介護度が改善して１や２になるケースもあり得ますので、そうした場合で同じようにやむを得ない事情があって在宅での生活が著しく困難という場合には、同じように特例的に継続入所を認めることとしてはどうかと考えておるところでございます。

　下から２つ目の○につきましては、そうは言っても改善をして軽度になられた方について、可能であれば在宅でお暮らしをいただくことがその方にとってもいいことだと思いますので、在宅復帰支援策について一層の充実を図っていくべきではないか。また、最後の○でございますけれども、地域包括ケア全体を構築していく観点から、在宅で暮らす特に重度の要介護者等に対しても、在宅生活を継続することができるような取り組みを、特養の持つ様々な資源とかノウハウを活用しながらやっていく方策、こうしたことについても検討すべきではないかと論点を整理しております。

　資料については基本的には説明は省かせていただきますが、８ページで先般の御議論を受けまして、私どもも幾つかの施設から御協力もいただきまして、具体の事例についていろいろ分析をしまして、ここにありますようなケースで入られているような方については、例外的に入所を認めることも必要ではないかという提案をさせていただいてございます。

14ページで在宅復帰関係の既存の制度、特養の地域の在宅を支えるいろんなサービスの提供状況、ベッド・シェアリングといった先進的な試みをしていただいている事例等々について紹介をさせていただいております。

　説明は以上でございます。

○朝川振興課長　続きまして、資料３について簡単に。

　１ページ目の（１）地域包括支援センターにつきましては、これまでも議論をいただいていた方向性を少し整理させていただいているだけでございます。いずれにしても機能強化が必要だということでございます。その具体的な方向性を４つの箱、右側に整理しております。特に上から２つ目の箱を見ていただきますと、赤い字の部分、地域の中で直営等基幹となるセンターを位置づけていく、あるいはその機能強化型のセンターを位置づけていく。そういうことを少し考えていく必要があるのではないかということを書いております。

　３ページ（２）で指定権限の委譲に関して２つ。１つはケアマネジメントの事業者の指定権限の委譲、もう一つは小規模のデイサービスの事業者の権限移譲。その点について施行のタイミング、イメージを少し整理させていただいております。

　ケアマネジメントについては、第６期については経過措置期間ということで準備期間で、30年度からの移行を考えたらどうか。法改正としては今回の法改正で行いますが、施行についてはそのように考えたらどうかという提案でございます。

　小規模デイサービスについては、27年４月は少し厳しいと思いますので、28年４月までの間の施行を目指すことはできないかという提案でございます。その際、下に書いておりますとおり、市町村の事務負担を少しでも軽減していくことを考える必要があると思いますので、例示にありますようにいろんな事務委託の推進とか、都道府県との役割分担であるとか、運営推進会議の実施の弾力化といったこともあわせて考えていきたいと考えております。

　以上です。

○山崎部会長　その他の資料はよろしいでしょうか。

○高橋総務課長　お時間の関係もありますので、御説明は省略させていただきますが、本日、参考資料１といたしまして８月の法制上の措置の骨子を踏まえまして、現在、いわゆるプログラム法案と略称されるものですけれども、８月15日に閣議決定されて国会に提出されております。そのほか参考資料２では、税と一体改革による充実・安定化等につきましての資料などを添付しておりますので、ご覧いただければと思います。

　以上です。

○山崎部会長　あと、時間の延長は、この会場の関係ですが、どれくらい可能でしょうか。

○高橋総務課長　15分、20分までは可能だと思います。

○山崎部会長　わかりました。

　では、すぐ退席しなければいけない人からとりあえず。藤原委員、どうぞ。

○藤原委員　特養の入所者を要介護３以上に重点化するということですが、要介護１、２もやむを得ないときにはいいという特例が認められるわけでありまして、大変ありがたいと思っています。これは一定の評価をしたいと思います。

　しかし、特例の条件として市町村の適切な関与ということでありますが、その辺が余り各市町村で判断基準に大きな差異が出ないように御指導をお願いしたいと思います。

　それから、地域での介護サービスや生活支援の供給が十分に認められないというような水準やら、家族によるサポート等が期待できないというようなことが想定されておりますが、その辺の具体的な基準が不明確なわけでありますが、そういう中で各市町村で判断のばらつきが大きくならないよう指針等を明示していただければと思いますし、また、市町村の適切な関与による入所検討委員会の判断ということでありますが、より広域的な判断ができるような取り組みが必要であると思いますので、その辺またよろしくお願いいたします。

○山崎部会長　布施委員、どうぞ。

○布施委員　簡単に言います。

　特養ホームの重点化の件ですけれども、４ページを見ていただきますと特養の入所申込者の42万1,000人のうち、在宅で要介護３以上の方が12万1,000人もいらっしゃいます。やはりこういった重度の要介護者の入所を優先すべきと思います。重点化を進めていくためには原則を重視いたしまして、例外は極力広げるべきではないと思います。経過措置についてもその期限を明確にすべきと思います。

　以上です。

○山崎部会長　桝田委員、どうぞ。

○桝田委員　まず私どもの主張であります。やむを得ない事情という部分で今回の提案については評価したいと思います。やはり地域包括ケアを進める上で必要な部分として、特別養護老人ホームは在宅復帰の機能を持たなければいけない。今回４つ目の○で書いてございます。それから、看取りの機能も持たなければいけない。それらをトータルで考えていくうちに福祉の施設としての課題として、やむを得ない状況において８ページに要介護１、２の高齢者の方のやむを得ない入所状況というものが書かれておりますので、ここらの部分を１つの目安として、指針等で市町村に示していただいて標準化を図る。それであとはもともと特別養護老人ホームは重度者の方を優先するような指針をつくって、それで粛々とやっている。ですから例外ケースというのは施設で行う入所検討委員会でどうしても軽度な方が必要な場合に、市町村に相談を差し上げて決めるというルールでいいと思いますので、そのほうでお願いしたいと思います。

　事務局に質問なのですけれども、今日プログラム法案が出ておりますが、その中で特別養護老人ホームの重点化の部分で、いわゆる介護保険法第48条第１項第１号の規定の介護老人福祉施設サービス費となっています。この場合だけ限定になっていますので、プログラム法案では地域密着型の特養、それから、措置による特養入所という部分が含まれていない。一方、今、議論しておりますのは特別養護老人ホームという総称で議論されておりますので、ここの部分の違いがあるのか。老人福祉法で見ましたら当然、地域密着の特養も措置の場合も全部含まれますね。この違いの部分がもしお分かりでしたらご説明願いたい。

　もう一つ、15ページで特別養護老人ホームの併設事業所について数値が挙がっております。それでやはり特別養護老人ホームが今後、訓練等で軽度になった方を在宅復帰する場合に、在宅サービスを継続して利用させられるような機能をかなり増強していかなければいけない。そのような中で小規模多機能型居宅介護が今、0.4％なのです。この0.4％という数字は広域型の特別養護老人ホームには小規模多機能型の併設は認めないということになっています。地域密着型のみに小規模多機能の併設が認められる。併設できない事業所が当然0.4％しか数字が上がらないというのは当たり前ですけれども、特養に入所されている方が在宅復帰する。そうすると一番機能的にうまく流れていくというのが小規模多機能であり、かなり大きな選択肢になりますので、そこらの部分の検討をまたお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○山崎部会長　土居委員、お願いします。

○土居委員　９月の会合にも出ておりませんでしたので、ここで意見を述べさせていただきたいと思います。

　特養の入所者について、私は要介護３以上に限定するべきで、できるだけ例外規定も限定的にするべきだと思います。もちろん在宅への支援も非常にこれから力を入れてやっていくべきだと思いますが、全体としての給付費が増大しないような配慮というのは必要だと思います。

　それから、地域包括ケアのほうですけれども、それをますます進めていくことは私は当然だと思いますが、そうであるならば自治体にきちんと、ないしは自治体よりもさらにその自治体の中の各地域でより分権的に、自主的にやれるようなノウハウの蓄積を年を追うごとに進めていくという、その発想を忘れずにやるべきだと思います。

○山崎部会長　山本委員、どうぞ。

○山本委員　特養の関係につきましては、国民から見ると重度化して最後の砦という意味で、存在価値は非常に大きいものだと思っています。しかしながら、重度化というのはやむを得ないのだろうと思う面がございます。そういう意味からすると民間介護事業者としては、認知症の人のために主に設定されたというグループホームあるいは小規模多機能、定期巡回も重度者の対応が可能となってきておりますので、そういった意味で我々にも責務が重くなったと思っています。

　その中で８ページでございますが、特養への入所が必要と考えられる要介護１、２の高齢者という部分について、下から２行目のところですが、現実的かつ利用者本位に考えれば、要介護１、２の人であってもという特例を設ける部分はやむを得ないのかなと思うものの、下から２行目の「家族によるサポートが期待できず」という、ここの記述については余りにも広過ぎ、裁量が効き過ぎという意味で別な表現をすべき。もしくはここに書かれた意図が何なのかという点について疑念がわくと思っております。もし説明いただければありがたいと思っています。

○山崎部会長　皆さんお急ぎだということですね。本当に急ぐ人を優先したいと思いますから、よろしいですか。お帰りになられるのでしたら、事務局からとりあえずここのところで回答をお願いします。

○高橋高齢者支援課長　冒頭に大西委員から御質問があった部分も含めて、事務局の考えをお話させていただきます。

　大西委員、また、藤原委員から市町村の関与というところで過剰な負担にならないようにという御指摘をいただきました。

　現行でも特養の入所の判定につきましては、施設ごとに入所に関する検討の委員会を設置しておりますけれども、その中で外部のいろいろな識者を入れて判定することが望ましいということにもしておりますし、入所の委員会の記録については保存した上で市町村等の求めがあれば提示をするということで、自治体の一定の関与を想定した仕組みになっております。このあたりのところで特例の入所の判断をしていただき、なおかつ余り事務的に負担にならないような形で、例えばこの検討委員会に職員を派遣していただいて、市町村の意見を表明できるような場を設けていただくとか、市町村の意見書のようなものを事前にお出しをしていただいて、そうしたことを踏まえて判断ができるようにするとか、そうしたことを引き続き市町村の皆様の御意見をいただきながら検討していきたいと考えておるところでございます。

　また、桝田委員から幾つか御指摘または御質問をいただきました。特にこの例外的な入所のところで、これは藤原委員からもございましたけれども、どういったケースが該当するのか、余り現場現場でまちまちにならないように一定の指針をという御意見でございました。御指摘はごもっともだと思いますので、８ページで整理しているような考え方をさらに精査をして、一定の指針を出して現場で混乱なく運用していただけるように、考えていきたいと思っております。

　そうした中で、山本委員から８ページの下から２行目のところについて少し広過ぎるのではないかという御指摘もいただきました。ここについてはサポートが期待できずということで、むしろ地域でそうした介護サービスが十分に提供できないような地域事情にあるということを念頭に置いて、両方を併せ持つような意味合いで整理をしておる部分でございますけれども、また御指摘も踏まえて指針的なものにしていくときに、どういう規定の仕方が良いのか検討させていただきたいと考えております。

　桝田委員からプログラム法についての御質問がございました。48条１項１号という書き方をさせていただいておりまして、広域型の介護保険施設に係る施設サービス費の支給についての規定を抜き出すような書き方にしておりますけれども、今後、介護保険法の具体的な改正作業をしていくに際しては並びで対象とすることになると考えております。

　また、措置については一方で老人福祉法上の措置があって、あとは財源調整の規定が入ってくることになろうかと思いますので、今後の特養の重点化に際しては改めて老人福祉法の措置についての規定を改正する必要はないものと考えております。

15ページの資料の併設事業所のところでございます。説明を大幅に省略しましたので少しだけ補足をさせていただくと、この15ページの特養に併設をしている在宅サービスというデータにつきましては、データベースの中から所在地の住所が地番まで完全に一致するものを抜きましたので、もしかしたら、番地の枝番などでわかれているようなケースについては、ここでヒットしないことがありますので、これが最低限の部分で、これにプラスアルファがあるかもしれないというところは御理解をいただきたいと思っております。

　その上で小規模多機能の併設は非常に少ないという部分がございます。これについては御指摘のように、私どもの運営基準の中で別棟の場合はいいのですけれども、同一建物の中で併設するのは特養は広域施設なので駄目という基準を設けていることも１つの要因かと思います。特養がこれから在宅サービスについてもしっかりと地域を支えていっていただくというときに、こうした規制というか基準がいいのかどうかというところは大きな論点だと思いますので、今後も検討させていただきたいと考えております。

　以上でございます。

○山崎部会長　既に意見を出されている方もいますが、時間がないので順不同でお急ぎの方から。勝田委員、どうぞ。

○勝田委員　私たちは当事者団体として、あえて要介護３以上に限定するということについては反対です。質問11にありますように、例えば希望しても利用できない人に高齢者ハウスという、これは仮称ですが、48回の部会で対応するという提案がありましたが、要介護１、２でもどうしても特養に入らなければならない人たちにとってこういう高齢者ハウスが本当にこの人たちに対応できるとお考えなのかどうなのか、それだけお伺いします。

○山崎部会長　齊藤秀樹委員、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　ありがとうございます。

　前回の事務局提案から非常に柔軟性を持って今回、再提案をしていただいた点については、大変感謝をいたします。

　もう一点ですが、資料１ページで４つ目の○ですが、今、勝田委員からも話がありましたように、住まいの問題が出ております。住まいの問題は大事だと思いますけれども、軽度者が住まいだけでは解決できないという問題も含まれているということが特養利用につながっているという背景があると思いますので、増田委員からお話がありました小規模多機能という機能を活用するということだけにとどまらず、今、養護・軽費・ケアハウスといったような社会資源もあるわけでありますから、これらをもう一回再整理するということとあわせて、在宅で生活できる環境を整備することも極めて大事でありますから、こういうものがセットで拡充することによって軽度者が制度の谷間に陥らないようにしていくということがないと、ただ単に特養の議論だけにはとどまらないと思いますので、非常に全体的なことを配慮していただければありがたいと思います。

○山崎部会長　齋藤訓子委員、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　特別養護老人ホームの重点化と、地域包括のことについて２点だけ意見をさせていただきます。

　重点化については方向性としては理解しますし、今回の一定の措置につきましても理解しております。ただ、このペーパーになくて残念だなと思っておりますのは、これから特養をサービスの拠点として活用していくということは、すなわちさまざまなサービスを組み合わせていくことになると思うのですけれども、今、齊藤委員がおっしゃったように、特養とほかのサービスとの整合性をどうするのかということも議論しなければいけないのと、これから入所者が重度化してくるということは急変対応や、看取りの機能がもっと色濃く求められますので、やはり人の配置をどうするのかということに言及されなければいけないと思っています。

　外部からのサービスをどういうふうに使うのかということも含めて、今の調査研究事業などを踏まえて議論をしていければと思います。また、我々が日々いろんな方から伺いますのは、看取りをやろうとスタッフたちは思っていても、施設長が決断をしないという意見が出ております。これから終の棲家として重度化対応あるいは看取りに対応していくときに、特養の施設長たる人というのは一体どうあらねばならないのかという、そういった要件をきちんと検討すべきではないかと考えております。今、さまざまな人たちが施設長になっておりますけれども、やはり今後、人の確保であるとか、業務を統括していくこと。それから、さまざまなサービス拠点になるということを考えていけば、施設長や管理者の要件に関して、さまざまな専門性の評価であったり、もう一つは定期的に研修を受けていただきたいということがございますので、ぜひこういったことも検討していただきたいと思っています。

　地域包括支援センターについては、事務局の御提案では機能の強化が大事であるということなので、方向性としては非常にいいと思っております。基幹型の導入や役割分担の推進が重要ですが、地域包括で働く保健師の話を伺いますと、やはり非常に業務が過多になっていて十分に回し切れないという実態がありますので、ぜひ人材の確保につきましては何らかの支援をお願いしたいと思います。また、保健師も非常に分散配置されているような状況で、少数の配置であるがために、なかなかスキルアップのための研修を受けにくいという状況があります。こちらに関しましても多様な課題に対応する専門性の高い人材を確保することが大事になりますので、職員に対する現任教育や研修の充実といったことも、ぜひこの機能強化の観点に入れていただきたいと思います。

○山崎部会長　小林委員、どうぞ。

○小林委員　特別養護老人ホームの重点化についてですが、以前にも申し上げましたとおり、介護保険を今後とも持続可能な制度としていくという観点で見ると、特養に期待したい機能としては、在宅生活が困難な重度の要介護者の方の生活、介護を支える機能を中心に担っていくことが必要であり、特養の対象を３以上の要介護に対象を絞るなど、重点化を進めるべきだと考えます。

　その一方で、スライド８の要介護１、２であっても特養の入所が必要と考えられる要因について、山本委員と全く私は同意見でして、３つ目の家族のサポートが期待できないという理由は、本来、特養に期待したい機能とおよそかけ離れた事情であります。また、現に地域での介護サービスや生活支援の供給が十分に認められないというのは、地域包括ケアが進まなければ要介護１、２であっても特養対応でよいと言っているようにも見えます。

　３つ目の理由については、削除するか、あるいはより具体的な条件を加えるべきであります。これは意見です。

　それから、各要因についても様々な背景があり、また、高齢者の住まい、受け皿の問題もあるため、スライド１の最初の２つ目の○のとおり、市町村が関与する仕組みは別として、施設ごとに設置する入所検討委員会は当事者であるため、実効性ある判断ができるか疑問であります。一定の例外を設けるのであれば、少なくとも当事者から距離を置いた第三者性のあるところが判断すべきではないかと考えます。

　以上です。

○山崎部会長　久保田委員、どうぞ。

○久保田委員　ありがとうございます。

　要介護４以上の重度の方で特養の入所を待たれている方が多数おられるという現状を見ますと、軽度者の入所を例外的に認めてしまうことは問題ではないかと思っています。

　何人かの方が御指摘しています８ページの下から２行目のところですけれども、サービスの提供体制の不備を理由に、軽度者の特養入所が認められてしまいますと、地域の提供体制の整備が進まなくなってしまうのではないかと懸念を持っております。

　以上です。

○山崎部会長　結城委員、どうぞ。

○結城委員　特養の入所要件の例外規定をつくっていただいていることは評価できる反面、非常にあいまいであると思います。これははっきり言うと入所判定委員会で今もやっていることであって、ローカルルールができたり、非常に地域格差が出てしまうので、これであれば今までどおり要介護１でやっていたほうが私はいいと思います。ただし、要介護１の人が本当に特養かというとあれなので、私は要介護２である程度切ったほうがいいと思います。これだとほとんど折衷案というか、あいまい論的でお茶を濁した感じで終わってしまうように私は思います。

　実際、特養は要介護１の人は在宅支援を頑張れば、あと養護老人ホームをきちんと、先ほど齋藤委員が言っていたようにやれば、私はかなりいけるのですが、ただ、もう一つ議論が要介護認定が非常に地域格差があって精度が高いとは言えないので、その辺を踏まえると私は要介護２である程度やって、それで入所判定というのがあります。

　もう一個、その他の資料で最後のページのデイサービスの９月18日に出された案がありまして、これから小規模デイについて地域密着になっていくのですけれども、かなり利用者さんから見ると、この図で見るとデイサービスの種類が非常に多くなります。例えば認知症デイは会計検査院から指摘されていますので、先ほど桝田委員からも小規模多機能も案が出ましたが、事務局として地域密着型サービスの会計検査院に指摘された点について今後どういう対応をしていくのか。地域密着型は夜間対応でも会計検査院に言われましたし、今回も言われましたし、今後は定期巡回複合型も今なかなか課題が多いという点で、このように細分化していくことによって果たして本当に利用者にとって、また大丈夫なのかどうかということをお伺いしたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　本間委員、どうぞ。

○本間委員　ありがとうございます。

　１点だけです。要介護３以上でということでは異論はありませんが、要件の１つとして要介護度がきちんと認定される必要があります。これは全国どこでも公平にということです。

　もう一つは、先ほどの御意見もあったと思いますが、入所判定委員会が公平に行われる必要があると思います。現実に自分自身も今まで幾つかの入所判定委員会に加わった経験がありますが、その内実は言わずもがなという部分もあるわけですから、恣意的にならないような判定と検討が入所判定委員会に求められるというのは強調しておきたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　河原委員、どうぞ。

○河原委員　

　特養の重点化についてですけれども、資料２のスライド３を見ますと年数の経過とともに必然的に特養の入所者は中重度者に重点化されているというデータが紹介されています。一方でスライド１の枠囲いには前回の議論を受けて相当な配慮を事務局の方がされた。その記載がされております。

　この２つから考えるとそもそもなのですが、国民会議もそのようにまとめられていましたが、そもそも特養は中重度者に重点化を図るイコール軽度者を外すという案は意味がないのではないかと私は感じました。この際、特養は中重度者に重点化を図るイコール軽度者を外すというようなセンセーショナルなまとめではなくて、一層、入所審査の厳格化を図るというような取りまとめをされたほうが、むしろ現実に合っていますし、社会の支持も得られるのではないかと思いました。

　最後ですが、資料３のスライド４について、これは指定権限の委譲ですけれども、賛成、反対ということではなくて、こういうふうになった場合、市町村の指導、監査、勧告、命令、今までよりも一層明確な基準づくりをしていただきたいと思います。今でも県あるいは市町村の実施指導や監査で不均衡があって、現場で働いている人からいろいろな苦情がございますので、権限を移行をするに当たってはそういった指導、監査、勧告、命令につきましては、十分な基準づくりをして、運用の際には、徹底していただきたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　鷲見委員、どうぞ。

○鷲見委員　資料、その他の中の４ページの居宅支援事業者の指定権限の市町村移譲について、時期尚早であると考えます。

　今回、柔軟な対応についてここに表記されたことにつきましては、評価できるものだとは思います。保険者である市町村に指定権限が付与されることによって、サービス抑制や指導強化につなげる可能性を危惧しております。市町村地域包括支援センターの役割や機能が差異なく十分に発揮されて、利用者の状態像や生活像を勘案することよりも、単に給付の多寡により事業所が評価され、ケアマネジメントに制限がかかることのないような十分な準備が必要であると思います。少なくとも保険者がケアマネジメントの本質を適切に理解した上で、利用者にとって必要なサービスが過不足なく提供されるための国の研修等が行われた上で、最短でも７期の介護保険事業を開始の時期としていただきたいということが１点目です。

　もう一点目は、ここの資料にはないのですけれども、給付に伴うサービス提供についてはケアマネジメントが必須であることを申し述べたいと思います。ケアマネジメントの専門職である介護支援専門員によってケアマネジメントプロセスを適正に行う必要があります。また、シームレスな利用者支援という観点からも、状態像の変化などのリスクについて適切かつ多角的なモニタリングが必要だと思います。前回提案されています福祉用具貸与のみのケースのモニタリングについても、継続的にケアマネージャーが実施すべきであると考えます。

　以上です。

○山崎部会長　内藤委員、どうぞ。

○内藤委員　ありがとうございます。

　資料の８ページを私は見ていて、特養の入所が必要と考えられる要介護１や要介護２の高齢者ということですけれども、私は精神科医療にもかかわっておりましてつくづく思うのですが、精神障害の方の日常生活機能が落ちて、でも体は動く。要介護認定に引っかからないというケースがあって、精神科領域では受け皿づくりというものが非常に大きな課題となっております。そういう意味で今回の国民会議の報告書で精神あるいは障害という分野が議論されなかったというのが、私にとっては非常に残念でありました。ですから資料２の８ページにあるような問題は、特養をこういう格好で利用する方はごく一部かと思いますけれども、今後も精神とか障害について議論をしていただければありがたい。

　それから、資料の17ページだったと思います。最後のところ。特養におけるアセスメント入所というのは特養と老健の機能の違いという観点から、これは老健としての機能だと思いますので、この辺は誤解を招かないようにお願いしたいと思いました。

　以上です。

○山崎部会長　平川委員、どうぞ。

○平川委員　その他について、発言いたします。地域包括支援センターの機能強化に向けた方向性については賛同しますが、行政との役割分担、連携強化については重要であり、問題はそれをどう具体化していくのか、ということが大きな課題と思っています。

　地域包括ケアシステムにおける地域包括支援センターの役割というのは、大変期待されているところです。地域包括ケアシステムがうまくいった先進事例においては、地方自治体がしっかり音頭をとって連携をとっていくというのが重要であります。そういった意味で行政との役割、直営のセンターについては行政職員でありますので、そういう対応は可能性ですが、委託されているセンターにおいては、さまざまな課題があると聞いておりますので、その辺をどう解決していくのかということで対応をお願いしたいと考えております。

　また、機能強化ということで言いますと、財源の裏づけが必要でございますので、ぜひともこれは厚労省だけではなく、総務省とも連携をとりながら地財計画において行政需要をしっかりと見積もっていくことが重要ですので、そういう御努力もお願いしたいと思います。

　そういう意味で地財計画における行政需要を見積るということで言いますと、先ほど言った居宅介護支援事業者への指定権限の委譲についてもしっかりとこの分、関係省庁と対応していただければと思います。

　以上です。

○山崎部会長　では、部会長代理お願いします。

○岩村部会長代理　今回の特養を要介護３以上に限定した上で、やむを得ない事情がある場合には認めるということで私はいいと思うのですが、ただ、何となく皆様の御議論を伺っていると、施設ごとに設置している入所委員会の結論が出てしまうと、それでおしまいというような前提でお話をされているのですが、法律家の発想からするとそこで終わるはずはないと思うのです。例外に当たらないと判定を受けてしまった場合に、それに対する不服申し立てというのが一体どこに行くのかということを厚労省はぜひお考えいただきたいと思います。原則と例外をつくる以上、例外に当たらないとされてしまった人の不服というのは必ずどこかで受け止めなければいけないはずなので、それについては厚労省でぜひ御検討いただきたいと思います。

○山崎部会長　それでは、事務局からお願いします。

○高橋高齢者支援課長　時間の関係もありますので、御質問の部分に基本的に限ってお答えをさせていただきます。

　まず勝田委員から要介護１、２で特養を希望しても利用できない人がどうなるんだという観点での御質問をいただきました。私どもはこれまでるる御説明しておりましたように、より重度の方で希望されていても入れない方がいらっしゃるということで、優先順位を変えようという意図で、より困っている方に御利用いただけるようにしようということでございますので、新たに軽度の方があふれるというようなことは違うのかなと思っておりますけれども、今まで入れなかった重度の方がより入れるようになるということかなと思っております。ただ、御指摘のように軽度の方への対応というのをしっかりしていくことが当然必要だろうと考えております。

　これについては、まずはできる限り住みなれた地域で暮らし続けることができるようにということで、地域包括ケアのシステムを構築していこうということを今、全力をあげて取り組んでおるわけでございまして、この中で在宅サービスの充実を図って、少しでも長く在宅で暮らしをしていただけるようにしていく。そうした社会をつくっていくことが大前提だと考えておるところでございます。

　その上で住まいの確保に向けた取り組みといたしましては、齊藤秀樹委員からも御指摘がございましたけれども、新たな住まいということで、例えば有料老人ホームとかサ高住とか、そうした類型も出てきておりますし、御指摘をいただいたような養護老人ホーム、軽費老人ホームといった一定の処遇困難の方のための施設もございますので、そうしたものもしっかりと活用しながら全体で支えていくということだろうと考えておりますけれども、そうした全体での支えの１つの新たな試みとして低所得、低資産の方向けに見守りサービス等を提供するような試みが考えられないだろうかということで、前回９月のときに今、検討中の事業について御紹介をしたということでございます。

　結城委員から会計検査院の関係の御指摘がございました。委員の皆様、これは御承知ない部分もあるかもしれませんので簡単に説明しますと、今年度の会計検査院の指摘の中で、認知症対応型デイサービスと小規模多機能型の施設についての補助金を対象に、18年度から23年度までに交付金の対象となった事業、326事業所を対象に検査院が調べられたということでございますけれども、うち255事業所で全く利用されていなかったり、利用が低調だというものがあった。特に全く利用されなかったというところが８事業所もあったという御指摘をいただいているということでございます。

　これには検査院の調査を見ますと、例えば小規模多機能ですと泊まりの機能をどうしても利用者が求められるけれども、なかなかそこに職員の配置上、対応できていない部分があるのではないかということとか、認知症デイですと費用負担の問題で一般のデイよりも高いということとか、わかりにくさがあるということとか、そうした御指摘があるところでございます。

　私どもとしても、検査院の指摘を踏まえて自治体にヒアリングをするなり、個別に確認をするなり、どうしてそういう事態になっているのかということをしっかりとまず確認をしたいと思っておりますし、また、確認した上ででございますけれども、特に整備のところの見通しの甘さというか、そういう部分も指摘されておりますので、そうしたことについてしっかりと指導していくというようなことがあるかと思いますし、また、整備後の利用状況についても自治体のほうでもしっかりとフォローをしていただいて、本来使われるべき方がいらっしゃるのに利用されていないということであれば、活用をお願いするような、そうしたことについてきめ細かく対応をしていきたいと考えております。

　最後に河原委員から、例外を設けると重点化してもあまり効果はないのではというような御指摘もいただきましたけれども、原則をしっかりと打ち出すということは大変大きなインパクトがあるのだろうと思っておりますし、例えば７ページの資料なんかで新規で１、２の方が入所している状況を見ますと、かなり地域差があるという部分がございます。これは、施設ごとに見ると施設差もかなりあるということかと思いますので、原則化することによって、そうしたところをしっかりと判断していただけるようになるのではないかと考えているところでございます。

　以上でございます。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　時間を随分延長しましたが、とても活発な議論だったと思います。

　老健局長いかがでしたでしょうか。恐らく皆さんお聞きしたいのだと思うのですが、一言お願いします。

○原老健局長　先ほどどなたかの委員もおっしゃっておられましたけれども、厚生労働委員会がございまして、私たちも一応議論のたたき台ということで私どもの事務局案というのは出させていただいておりますけれども、やはりいろんな関係の方々、特にきょうのテーマでございます地域支援事業の話は、市町村が実施主体でございますから、そういう市町村を中心にいろんな関係者の方々が出ておられる審議会の委員の方々の御意見を十分に聞きながら、現実に即してやっていくということが大事だろうという意味で、大変活発な御議論をいただきまして、また、貴重な御意見をいただきましたので、さらに議論を深めていただいた上で、私たちもよく考えていきたいと思いますので、また引き続きどうぞよろしくお願いいたします。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　それでは、事務局から次回以降の予定についてお願いします。

○高橋総務課長　本日は大変長時間にわたり、ありがとうございました。

　次回の本部会につきましては11月14日木曜日、12時半から15時15分までめどでございます。会場はグランドアーク半蔵門にて開催いたしますので、よろしくお願い申し上げます。

　本日はありがとうございました。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　それでは、本日はこれで終了します。