2013年9月9日　第６７回社会保障審議会医療保険部会議事録

○遠藤部会長
　それでは、定刻にはまだ少しございますけれども、委員の皆様が御着席されましたので、ただいまより「第67回医療保険部会」を開催したいと思います。
　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきまして、ありがとうございます。
　まず、委員の御異動がありましたので、御紹介させていただきたいと思います。新たに日本商工会議所社会保障専門委員会委員の藤井隆太委員が就任されております。
　恐縮ですけれども、藤井委員、一言ございますか。
○藤井委員
　龍角散の藤井でございます。まだ53歳でございますけれども、既に社長経験19年ございまして、この制度に対しても大変大きな問題意識を持っておりますので、まずは勉強させていただいて、今後、何か新しい提言ができればと思っておりますので、ぜひ御指導のほどよろしくお願いします。
○遠藤部会長
　よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の委員の出欠状況について申し上げます。本日は、大谷委員、岡崎委員、福田委員、森千年委員、横尾委員より御欠席の御連絡をいただいております。
　続きまして、欠席委員のかわりに出席される方について、お諮りしたいと思います。大谷委員の代理として児玉参考人、岡崎委員の代理として村岡参考人、福田委員の代理として名越参考人、森千年委員の代理として酒向参考人の御出席につき、御承認いただければと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　それでは、議事に入らせていただきたいと思います。
　初めに、「医療保険部会の今後の検討スケジュールについて」を議題といたします。
　社会保障制度改革国民会議の報告書を受けまして、社会保障制度改革推進法第４条の規定に基づく「法制上の措置」の骨子が８月21日に閣議決定されました。この「法制上の措置」の骨子には、当部会で具体的な内容について議論すべき事項が多く含まれております。
　本日は、事務局から資料として「法制上の措置」や当部会での今後の検討スケジュールなどの資料を準備していただいております。
　また、本日は、委員提出資料１として岡崎委員、委員提出資料２として小林委員、委員提出資料３として齋藤委員、委員提出資料４として福田委員より資料が提示されております。
　それでは、事務局から資料の説明についてお願いしたいと思います。
○大島課長
　総務課長でございます。お手元にお配りしております資料の中の資料１と、参考資料１の２つをもとに御説明させていただきたいと思います。
　最初に、参考資料１「社会保障制度改革推進法第４条の規定に基づく『法制上の措置』の骨子について」、平成25年８月21日閣議決定と書いてあります資料をごらん願います。
　この紙の１枚目の半ばぐらいに、この骨子に基づき、社会保障制度改革の全体像及び進め方を明らかにする法律案を速やかに策定し、次期国会冒頭に提出すると書いてありまして、この骨子が政府の法律案のもととなるという位置づけのものであります。
　２枚目をめくっていただきまして、下のほうに２．医療制度とございます。
　（１）個人の選択を尊重しつつ、健康管理や疾病予防など自助努力を行うインセンティブを持てる仕組みの検討など、個人の主体的な健康の維持増進への取組を奨励する。
　（２）情報通信技術、レセプト等を適正に活用しつつ、事業主、地方公共団体及び保険者等の多様な主体による保健事業の推進、後発医薬品の使用の促進及び外来受診の適正化その他必要な措置を講ずる。
　（３）、ここに医療提供体制に関するものが書いてございます。法律からすれば、主に医療法などが関係します。審議会で言えば、医療部会が主に関連いたしますが、最初の柱書きの真ん中以降ですが、地域で必要な医療を確保するため、次に掲げる事項その他診療報酬に係る適切な対応の在り方等について検討を加えと書いてありまして、医療提供体制のあり方を見直す中で、診療報酬についても推進方策という位置づけがされております。
　ちょっと飛ばしまして、同じページの（５）で、（３）に書いてあります医療提供体制についての措置を、平成29年度までを目途に順次講ずる。このために必要な法律案を平成26年通常国会に提出するということで、医療提供体制に関連する法律案は、26年、来年の通常国会に提出することを目指すとされております。
　（６）が医療保険制度に関することが書いてあります。当審議会で一番かかわりが深い部分であります。次に掲げる事項等について検討を加え、その結果に基づいて必要な措置を講ずると、最初にそう書いてあります。
　おめくりいただきまして４ページですけれども、ちょっと長いのですが、ここは非常に関連が深いので、読み上げるような形で見ていきたいと思います。
　１　医療保険制度の財政基盤の安定化ということで、イ　国保の財政支援の拡充
　　ロ　国保の保険者、運営等の在り方に関し、保険料の適正化等の取組みを推進するとともに、イに掲げる措置、財政支援の拡充ですが、これにより、国保の財政上の構造的な問題を解決することとした上で、国保の運営業務について、財政運営を始めとして都道府県が担うことを基本としつつ、保険料の賦課徴収、保健事業の実施等に関する市区町村の積極的な役割が果たされるよう都道府県・市区町村で適切に役割分担するために必要な措置
　　ハ　健康保険法等の一部を改正する法律附則２条に規定する所要の措置。これは、具体的には協会けんぽの国庫補助率を指しております。
　２　保険料に係る国民の負担に関する公平の確保
　　イ　国保及び後期高齢者医療制度の低所得者の保険料負担を軽減する措置
　　ロ　被用者保険者に係る後期高齢者支援金の全てを総報酬割とする措置
　　ハ　所得水準の高い国民健康保険組合に対する国庫補助の見直し
　　ニ　国保の保険料の賦課限度額及び被用者保険の標準報酬月額の上限額の引上げ
　３　保険給付の対象となる療養の範囲の適正化等
　　イ　低所得者の負担に配慮しつつ行う、70歳から74歳までの者の一部負担金の取扱い及びこれと併せて検討する負担能力に応じた負担の観点からの高額療養費の見直し
　　ロ　医療提供施設相互間の機能の分担や在宅療養との公平の観点からの外来・入院に関する給付の見直し
　これにつきましての時期が、次の（７）に書いてあります。必要な措置を平成26年度から29年度までを目途に順次講ずる。法改正が必要な措置については、必要な法律案を平成27年度通常国会に提出することを目指すということで、医療保険に関連する必要な法律的な改正事項は、27年、再来年の通常国会に提出することを目指すとされております。
　（８）高齢者医療制度の在り方等について、必要に応じ、見直しに向けた検討を行うとございます。
　飛ばしまして、最後、７ページをごらんになっていただけますでしょうか。２．地方公共団体等との協議。国保の見直しに関する事項について必要な措置を講ずるに当たっては、地方六団体等の関係者と十分に協議を行い、これらの者の理解を得ることを目指すという規定がございます。ということが閣議決定されております。
　それで、今の内容の（６）のところだけを取り出して整理したのが資料１の１枚目になります。医療保険制度にかかわるところの項目を抜き出し、それぞれ法改正事項なのかどうなのかというのを右側に書いています。
１　イは、27年法案提出等ということで、法案提出を含みます。1のロ、27年法案提出。ハも法案です。２、イは、税制改正と政令改正、26年度です。法改正不要です。ロ、ハは、27年法案提出、法改正が必要。ニ、ここは国保の部分は法改正不要で、税制改正と政令改正26年。被用者保険のところは、27年法案提出、法改正です。３、イ、予算措置と政令改正、26年。ロも法案が必要。法令上の取り扱いは、こうなります。
　これらを踏まえまして、当部会での検討スケジュールを案として整理したものが、今の紙の次のページです。医療保険部会での検討スケジュールの案です。ここで掲げてあります表の事項は、先ほどの閣議決定に書いてあるものと関連するものだけを書いてありますので、それ以外の事項も、この部会においては当然検討していく事項がございます。それらについては、書いてありません。
　そういう前提ですが、まず大きく左側の３つ、高額療養費、国保、低所得者、診療報酬基本方針までが26年度、今年度中に方針を取りまとめる必要がある事項です。高額療養費は、年内までには取りまとめを行い、26年度中に政令改正を行っていくというスケジュールで考えております。それから、国保・後期高齢者医療の低所得者の保険料負担軽減、国保の保険料賦課限度額引上げ、こちらも年内に方針を取りまとめていただき、来年度の税制改正と予算措置に間に合うようにさせていただきたいと思います。診療報酬改定も来年４月ですので、年内をめどに取りまとめをお願いしたい。この部分につきまして、社会保障・税一体関連のものは、中間取りまとめを先般、議論していただきましたが、全体としては年末までに基本方針をまとめていただくということでお願いしたいと考えております。
　それから、あとは27年通常国会に法案を提出する、法律との関連がある事項になります。被用者保険の標準報酬月額の引上げ、国保組合の国庫補助の関係、外来・入院に関する給付の見直し関連でありまして、これらは27年の国会ということを考えますと、26年、来年に入りましてから議論していただき、来年の年末までのしかるべきタイミングで方針の取りまとめをお願いしたいと考えます。
　それから、その右にあります後期高齢者支援金の全面総報酬割、協会けんぽの国庫補助、高齢者医療の費用負担、国保の財政支援の拡充、国保の保険者・運営のあり方。これは相互に関連する部分がございますので、一群のものとして議論していく必要があるかと考えます。
　今の項目のうち、国保に関連するものは、先ほどの骨子にもありましたように、地方団体との協議を経て、理解を得ながらやっていくということでありまして、別途、国保に関連する厚生労働省と地方団体との協議を予定しておりまして、そちらでも議論をしていくような形で進めてまいりたいと思います。具体的には、国保に関連する事項を再掲していますが、こういった事項につきまして、ことしの秋からまず年内は先ほどの低所得者の保険料の負担軽減とか賦課限度額の引き上げ。それから、国保の保険者、運営のあり方に関連して、現状の把握とかデータの整理といったことの議論を始めていければと思います。
　こうした状況と連動して、あるいはこうした状況の報告を受け、それを踏まえながら、来年に入りましてから、当部会におきまして一群の事項につきまして議論を行い、最終的には来年の12月の時点までを終期として取りまとめをお願いしたいと考えます。全体として、こういうスケジュールで考えておりますが、時々の状況も踏まえながら、適宜柔軟に対応しなければならない場合もあると考えております。
　なお、資料２としまして、前回の部会で説明させていただきました国民会議の報告書の内容と、今回の「法制上の措置」の骨子の対比表、この「法制上の措置」が報告書のどの部分に対応しているのかということの比較表をつくっておりますので、御参考までに配付しています。
　説明は以上でございます。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。
　それから、ただいま事務局から説明のあった事柄につきまして、何か御質問、御意見ございますでしょうか。それでは、菅家委員、お願いいたします。
○菅家委員
　前回、国民会議の報告書の内容についてコメントをさせていただきました。それの延長でもあるわけですけれども、きょうは、国民会議の報告書を受けて、政府として「法制上の措置」を講ずることについて閣議決定されたということで、今、説明を受けたわけでありますけれども、国民会議の考え方が全て、今回、「法制上の措置」として扱うことにはなっていないわけでありまして、特に私どもとして注目しておりますのは、総合合算制度について、今回の閣議決定の文書では一切記述されていないわけでございます。
　この総合合算制度につきましては、国民会議のまさに総論におきまして、年齢別の制度から負担能力に応じた制度に大きく変えていくのだという問題意識が語られていて、それの具体的な姿として総合合算制度というものが提起されているということでございます。しかも、この総合合算制度につきましては、社会保障制度改革国民会議の報告書のみならず、昨年、政府が閣議決定した社会保障・税一体改革大綱においても、その創設が盛り込まれていたわけでございます。
　しかも、前回申し上げましたとおり、消費税の増税に見合う社会保障制度改革を行うということで、介護・医療部分につきましては、トータルとして1.4兆円の純増が見込まれていて、その中に最大で4,000億円の費用が総合合算制度として工程表の中のメニューに入っていたわけでありまして、それについての一切の記述がないということになりますと、社会保障・税一体改革のありようにまでかかわる重要な問題だと認識しておりまして、これについての厚生労働省としてのコメントをお願いしたいと思います。
　これは閣議決定された文書でありますので、当然、厚生労働省としても関与している内容でありますので、国民会議の事務局云々ということにはならない。厚生労働省としての責任ある回答をお願いしたいと思います。
　以上です。
○遠藤部会長
　それでは、事務局、お願いいたします。
○込山企画官
　恐れ入ります、社会保障担当参事官室の込山でございます。
　ただいま御質問ございました総合合算制度につきましては、今、御指摘いただきましたとおり、国民会議の報告書におきましても検討の御提案をいただいているところでございます。さらに、今、御指摘いただきましたとおり、税制抜本改革法の第７条におきましても、さまざまな角度から総合的に検討するという旨、規定されているところでございます。こういったことに基づきまして、今後、制度のあり方について総合的に検討を進めていくところでございます。
　お尋ねのございました閣議決定の文案との関係でございますけれども、今、御指摘いただいたとおり、既に税制抜本改革法に総合的に検討するという旨が規定されておりますので、こちらは法制上の整理として、重複の規定を避けるという観点から、今回の閣議決定文書の中には改めて規定していないというものでございます。御理解いただきたいと思います。
○遠藤部会長
　菅家委員、いかがでしょうか。
○菅家委員
　今の話、わかりましたけれども、具体的にどういう場で、いつまでに検討し、結論を出すのかということについて、明らかにしていただきたいと思います。
○遠藤部会長
　事務局、お願いします。
○込山企画官
　抜本改革法の中におきましても、この総合合算制度につきましては、例えば給付付き税額控除や複数税率の検討も含めて規定されているところでございますので、これらの施策を全体的に、総合的に検討する中で、この総合合算制度についても検討を進めていくということになろうかと思います。
　さらに実務的なことを申し上げれば、御案内のとおり、社会保障・税の番号制度が動き出すことになっております。この総合合算制度につきましては、まさにそれぞれの所得状況であるとか利用状況を、同時的・総合的にきちんと把握できるシステムが必要になりますので、それが大前提になります。こちらは、法律の上でも番号制度の本格的な稼働及び定着が前提であるとなっておりますので、その時期を見据えて検討させていただきたいと思います。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　ほかに御質問、御意見ございますでしょうか。それでは、小林委員、お願いします。
○小林委員
　８月21日に閣議決定されました「法制上の措置」の骨子について、私ども協会けんぽとしての考えを遠藤部会長あての意見書として、本日提出しております。私どもが提出しました委員提出資料２をごらんいただきたいと思います。
　この意見書の１ページ目の下にある下線部分ですが、「法制上の措置」の骨子において、協会けんぽの財政問題については、健康保険法等の一部を改正する法律附則第２条に規定する所要の措置について検討を加え、その結果に基づいて必要な措置を講ずることとし、平成27年通常国会に必要な法律案の提出を目指すこととされました。
　次に、２ページ目の上の下線部分です。健康保険法等の一部改正法の国会審議の際に採択されました附帯決議においても、「協会けんぽの国庫補助率について、健康保険法本則を踏まえて検討し、必要な措置を講ずる」と決議されましたが、平成27年通常国会に提出する医療保険制度改革法案においては、この附帯決議という国会の意思を十分に尊重し、協会けんぽに対する国庫補助率を健康保険法本則の上限である20％に引き上げることが必要であります。また、「法制上の措置」では、保険料に係る国民の負担に関する公平性の確保について、後期高齢者支援金の全面総報酬割とする措置を講ずることが、あわせて盛り込まれております。
　最後ですが、公費負担の拡充をはじめ高齢者医療の見直しを一刻も早く実施するとともに、後期高齢者支援金の全面総報酬割を導入し、これに伴い公費財源が生じるということであれば、協会けんぽの財政基盤の強化など、被用者保険の負担軽減に充てるべきだと考えております。
　意見書としては以上ですが、全面総報酬割の導入に関して、それに伴う公費財源を国保の財政基盤強化のために用いるのは筋違いであり、そのような考えには反対でありますので、この旨をつけ加えたいと思います。
　また、本日の資料１の２枚目に、医療保険部会での検討スケジュールがあります。地方団体との協議事項について、一番右の欄に国保の財政支援の拡充があります。これについて、２点、事務局に対して御質問したいと思います。
　この問題は、全面総報酬割導入の議論と密接な関係があり、国保関係者だけの問題ではなく、私ども被用者保険をはじめ、多くの関係者の利害に直結する問題でありますので、具体的な協議の場は、オープンな、世の中に見える形で進めるべきと考えます。また、協議の場の議論については、随時、医療保険部会への報告と矢印が示されております。繰り返しになりますが、国保の財政支援の問題は、多くの関係者の利害に直結する問題である以上、この医療保険部会でもしっかり議論し、その内容を地方団体との協議の場でも共有していただき、国保関係者の皆さんにも、私ども被用者保険をはじめ、多くの関係者の考えを踏まえた上で議論していただきたいと考えます。
　以上２点について、事務局に見解をお尋ねしたいと思います。以上です。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。
　それでは、事務局、コメントございますか。お願いいたします。どうぞ。
○中村課長
　国保課長でございます。
　今、御指摘をいただいた点でございますけれども、国保法の改正につきましては、前回もそうでございましたけれども、地方団体と非常に密接にかかわるものですから、国・厚生労働省と地方団体の皆様との間で事務的な打ち合わせの場を頻繁に持たせていただきながら、内容を固めていったという経緯がございます。
　今回も、国民会議の報告を受けまして、当然、先ほどの骨子の中にも盛り込まれておりますけれども、地方団体の皆様と十分協議しながら、具体的な改革案を固めていきたいと考えているということで、今日、このような形で資料をお示ししているというものでございます。
　それで、協議の場でございますけれども、これから具体的に進め方等についても地方団体の皆様と御相談しなければならないという段階ではございますけれども、いずれにしても、その状況につきましては、ここにも書いてございますように、医療保険部会としての御意見も伺う形で進めていきたいと考えている次第でございますので、御理解いただければと思っております。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　小林委員、お願いします。
○小林委員
　わかりましたが、その議論の中身については、それは都度オープンな形で公表されると考えてよろしいのでしょうか。
○遠藤部会長
　国保課長、お願いします。
○中村課長
　今、設置いたしております国保の基盤強化に関する国と地方の協議の場につきましては、これは政務レベルのものと、それから事務的な打ち合わせの場であるワーキンググループとございまして、政務の具体的な何らかの意思決定を行う場面につきましては、これまでも公開という形で行わせていただいております。その状況を、またこの医療保険部会、当然オープンでございますけれども、この場でまた御議論いただくという形になろうかと思っています。
　その途中で、地方団体の皆様に代表で幾つかの自治体に出てきていただいて、我々と本当にざっくばらんに意見交換する場というものがございますが、これは行政同士の事務打ち合わせという整理でございますので、そこは行政同士の打ち合わせということで進めさせていただきたいと思ってございます。
○遠藤部会長
　小林委員、いかがでしょうか。
○小林委員
　わかりました。
○遠藤部会長
　白川委員、お願いいたします。
○白川委員
　８月21日に閣議決定された「法制上の措置」の骨子につきまして、国民会議で課題として取り上げられたものを、今後具体的なものに、あるいは法制化するために議論しようということでスケジュールの提示がございましたが、その件に関して意見を１点と、質問を１つさせていただきたいと思います。
　この閣議決定された骨子の４ページ目に、1として医療保険制度の財政基盤の安定化ということで、イ、ロ、ハとございますが、基本的には国保と協会けんぽさんの財政基盤の安定化という趣旨で閣議決定されているようでございます。私どもとしては、特に被用者保険の財政基盤の安定化には、高齢者医療制度の財政構造をどうするかということが最大のキーだということを再三申し上げておったのですけれども、申し上げたいのは、それがないと国保も協会けんぽもはっきり言って財政的に成り立たなくなる。それだけが要因ではないですけれども、それが財政圧迫の大きな要因、それも最大の要因の一つだと思っております。
　その件に関しまして、本日の資料１の２ページ目の右から２列目の上の欄に、高齢者医療の費用負担の在り方というテーマが挙げられておりまして、これは26年度に検討するという事務局の御説明が今ありました。先ほど来申し上げているとおり、これが財政基盤の安定化のためのキーと考えておりますので、これは26年度になるにしても、なるべく早い段階での検討、優先的な検討課題として取り上げていただきたいということが意見・要望でございます。
　２つ目に、質問でございますが、先ほどの参考資料の閣議決定された骨子の３ページ目の一番下、（６）、「次に掲げる事項等について」と書かれておりますので、本日の資料で御提示いただいた課題だけではなくて、それ以外の課題についても必要であれば検討するという意味かと私は思っております。としますと、我々、健康保険組合でもいろいろな医療保険制度に関する検討すべき課題というものがありますので、適宜、事務局に提示すれば、全てがこの医療保険部会での議論になじむかどうかは別にして、御検討いただける、あるいは、場合によってはこの場に提示して、皆様方の意見を聞くということが可能かどうかということだけ、確認をさせていただきたいと思います。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。
　それでは、前半部分は御意見だったわけですけれども、御意見の中にも高齢者医療の費用負担のあり方についての議論は、できるだけ早く開始してほしいという御意見があったので、それに対するコメントがもし何かあればということと。
　もう一つは、御質問ですね。事項等についてという「等」というものの扱いについて、どういうふうに考えているかということです。
　事務局、お願いいたしたいと思います。
○大島課長
　説明をはしょりました資料２、「法制上の措置」の骨子と国民会議報告書の対比表の２枚おめくりいただきました４ページの一番上の国民会議報告書のところですけれども、上記の健康保険法等の一部改正法の附則においては、高齢者の医療に要する費用の負担の在り方についての検討の状況等を勘案し、協会けんぽの国庫補助率について検討する旨の規定が付されており、これにのっとって、高齢者の医療に要する費用の負担の在り方を含めた検討を行う必要があるとございます。
　先ほどの白川委員御指摘の「法制上の措置」の３ページの（６）の、次に掲げる事項等の「等」の部分に関しましては、ここで書いてあります高齢者の医療に要する費用の負担の在り方を含めた検討ということを、この「等」では想定しておりますので、「法制上の措置」の実現に絡みました検討の内容として、「等」に何でも入るということではないと思いますが、今、委員が御指摘になられたようなことは、この「等」の中で相当程度含まれているのではないかと考えます。仮に入らないということになれば、これはそれ以外の事項として、またこの部会の進め方として、部会長と相談しながら、どういうテーマにするかは随時検討してまいりたいと思います。
○遠藤部会長
　白川委員、いかがでしょうか。
○白川委員
　了解いたしました。ありがとうございました。
○遠藤部会長
　それでは、ほかに御意見ございますか。それでは、村岡参考人、お願いいたします。
○村岡参考人
　国民健康保険の立場から、「法制上の措置」の骨子等の問題について発言させていただきたいと思います。
　国保の立場から言いますと、医療保険制度の財政基盤の安定化という中で、国保の財政支援の拡充ということが優先的に位置づけられたことにつきましては、大変歓迎しております。また、あわせまして、財政運営を初めとした都道府県化という問題についても確認され、27年度の法案提出に向け作業が進められていることに対しては、これまで長年、国保の都道府県単位化ということをずっと主張してまいりましたので、大変歓迎しているところでございます。
　一方で、こうした医療保険制度の財政基盤の安定化を図っていく上では、大前提としては、国民皆保険制度を守っていくために、全ての医療保険制度の持続的・安定的な維持をしていくことが重要であると考えています。その財源については、当然、国の責任において、きちんと確保すべき事項でございます。国民会議の報告の中にもございましたように、市町村国保は皆保険のラストリゾートとして被用者保険からの退職者を多く受け入れておりまして、年金生活者等で所得水準が低く、低所得者を多く抱え、大変厳しい財政運営を迫られている保険者となっております。
　当然ながら、こうした危機的な状況を打開していくために、国民健康保険制度への財政支援の拡充ということが盛り込まれたわけでございますが、消費税財源での充当や全面報酬割で出てきます財源を、医療保険全体を支えていくために、特に優先的に国保に対して支援していくということは、我々市長会としても必要ではないかと考えておりますので、委員の皆さんの御理解をお願いしますとともに、皆保険制度として、国保が最後まで全ての国民の医療を守れる国保制度として持続的に運営できるように、我々としても努力していきたいと考えておりますので、意見として申し上げさせていただきます。
　以上です。
○遠藤部会長
　御意見として承りました。ありがとうございます。
　ほかに御意見、御質問ございますか。それでは、柴田委員、お願いいたします。
○柴田委員
　いただきましたスケジュールを見ますと、高額療養費の見直しと、要するに左２つがことし中にやるという話になっているわけですけれども、特にこの高額療養費の見直し、中身はこれから説明いただくのでしょうし、具体的な議論はこれからということになると思いますけれども、恐らく高額療養費の見直しをするときには、結果的には給付の改善という形になるのだろう。どこの給付を改善するかといえば、低所得者に厚く給付を改善するということになるのではないか。国保の場合には低所得者が多いわけですから、どうしても国保の負担というのはどうなるのかというのは、保険者側からは心配になるところであります。
　そういう中で、今年中にやるメニューの中で財政中立ということを考えますと、高額療養費の見直しだけでどうやって財政中立するのかなという気持ちもあるわけです。しないのだったら、国保は負担しても我慢しろということなのかもしれませんけれども、その辺、どう考えているのということが、伺っていて疑問だったところでございます。
　それから、この中に入っていないというか、私、どこかを見落としているのかもしれませんが、高齢者、70歳から74歳の方の患者負担の問題については、もう決まっているから議論しないということなのか、どこでどう見るのかというのは、この表に出ていないように思うので、その辺をどういうふうに見たらいいのかということを教えていただければと思います。
○遠藤部会長
　２つのことが御質問としてありましたけれども、高額療養費につきましては、この場合、国保のほうに給付の負担がふえるのではないかという御懸念のもとでの御質問だったということ。これは今後の議論ということで、いずれまたシミュレーション等々も出てくるのだろうと思うわけですけれども、これについて、もし事務局、現段階で何かコメントがあればお聞かせいただきたいということが１つ。
　もう一つは、70から74歳の自己負担の問題。ここには書かれていないけれども、それはどういう理解でよろしいのかということの確認であります。
　いかがでございましょうか。
○大島課長
　高額療養費の内容につきましては、きょう、まず一度御議論いただきまして、きょうの資料はまだ数字が入っておりませんが、今、部会長からお話ございましたように、数字を入れたものもこの部会でしっかり議論をお願いしますので、その際に御意見をいただければと思います。
　それから、70から74歳につきましては、お手元にお配りしています参考資料４、そちらをちょっとごらんになっていただければありがたいのですけれども、ことし１月に、当部会で去年の秋に議論した内容を議論の整理として紙にしたものです。この３ページで、70から74歳の患者負担は、法律上２割とされていますが、早急にその２割負担に戻すべきとの意見が多かった等々と記述がございます。この部会におきましては、多数意見、それから少数意見を含め、こちらで一旦整理されているという前提で考えておりますので、今回のこのスケジュールの中には入れておりません。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。柴田委員、いかがでしょうか。よろしゅうございますか。
○柴田委員
　はい。
○遠藤部会長
　それでは、齋藤委員、お待たせしました。
○齋藤委員
　高額療養費の扱いについて、今、柴田委員からお話が出ましたけれども、この問題は過去においても議論して、国保単独では財政中立にならない、負担額が大きいということがデータとして出ているわけですね。ですから、医療制度全体として財政中立にするのか、制度ごとに財政中立にするのか。このあたりは、早急に具体的な数字を入れて出していただきたいと思います。
　それと同時に、先ほど来ご意見がありましたが、総報酬割の問題や国保の構造上の問題について、いろいろ御意見あることは十分理解しておりますけれども、総報酬割というのはもう閣議決定された事実がありますし、国保は確かに構造上、いろいろな問題を抱えていますが、国民会議の中でもいろいろ議論いただいて、総報酬割で浮いた分を国保へ投入ということだったわけであります。今回の閣議決定では、そのことについて余り深く触れておりません。
　ぜひ皆さんに御理解いただきたいのは、柴田委員からもあったように、国保はかつての国保の構成と全く違います。無職あるいは非正規労働者というものの占める割合が８割近くになっており、自営業者だけのものではなくなっております。ですから、国保にいろいろなところで浮いたものを投入するのはけしからぬという言い方にも、聞きようにはよっては聞こえるときがあるわけでありますけれども、言ってみれば国保というのは国民の本当の最後のセーフティーネットですから、国保の保険者だけで何でも責任を負わなければならないということではないということを理解していただいて議論しないと、なかなか一致点は見出せないのではないでしょうか。
　ですから、議論の範囲というものを、閣議決定したものに基づいて、余り外れないように、この場の議論をぜひお願いしたいなと、こんなふうに思っております。よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長
　御意見として承りました。
　ほかに何かございますか。それでは、名越参考人、お願いいたします。
○名越参考人
　市長会、町村会の委員の先生方、参考人の方から御意見いただいておりますけれども、知事会といたしましても、提出資料４のほうで今回の骨子に対する意見書を提出いたしておりますので、報告をさせていただきます。３つの論点のうちの１つに国保の関係について触れてございます。
　今回、資料１で検討スケジュールを示していただいているところでございますけれども、詳細な議論に入っていく前段といたしまして、やはり、構造的な問題を抜本的に解決する方策について、見えてくるということが大事ではなかろうかと考えております。それをかなえる方法として、後期高齢者支援金の全面総報酬割導入によって、不要となる国費を国保に優先投入するということを掲げてあるところでございます。この点につきましては、議論を早急に進めていただければと考えております。
　その上で、細かい運営等のあり方について議論するわけでありますけれども、最終的に国保としてのパフォーマンスが上がりますよう、市町村に積極的にかかわっていただいて、制度として完成するようなものを目指していければと考えております。
　いずれにいたしましても、国保の見直しは地方に極めて重要な影響を及ぼすおそれがございますので、国におかれましてはスケジュールありきで改革を進めることなく、地方と丁寧かつ継続的に議論を進めて、地方の理解を得た上で法制化等の措置を講ずるように求めるものでございます。
　意見でございました。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　ほかにございますでしょうか。堀委員、お願いいたします。
○堀委員
　先ほど話が出ました70から74歳の負担の問題ですが、今の御説明では一応議論は終わっているという整理と理解いたしましたが、多数意見、少数意見ということではそうだったと理解しておりますが、例えばそれによって低所得者への配慮をするべきだといったことがありましたし、また70から74歳という、健康寿命等の観点から重要な時期に受診控えが起きないような対策をお願いしたいという議論は、むしろ多数意見だったと思いますが、そういった議論を全くせずに、これで議論はしないというのもいかがなものかと思いますので、これはどこかにスケジュールに入れていただいて、少し意見の集約をお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。
○遠藤部会長
　これについて、先ほど事務局のお考えが示されましたが、ただいまのようなお考えもおありになるということなので、ちょっと私に預からせていただければと思います。事務局とも相談したいと思いますけれども、そのような対応でよろしゅうございますか。
○堀委員
　結構です。
○遠藤部会長
　ほかにございますか。この件につきましては、これまでも議論しておりますので、御意見については大体お聞きしたかなと思っております。
　それでは、残りの案件もございますので、先に進ませていただきたいと思います。既に御発言の中にも出ておりましたけれども、「高額療養費の見直しについて」を次の議題としたいと思います。
　事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。
○鳥井課長
　保険課長でございます。資料３をごらんください。
　１ページ目でございます。社会保障制度改革国民会議の報告書の該当部分を引用いたしております。医療給付の重点化・効率化（療養の範囲の適正化等）ということで、そこに書かれているような記載がされております。具体的には、高額療養費の所得区分について、よりきめ細やかな対応が可能となるよう細分化し、負担能力に応じた負担となるよう限度額を見直すことが必要である。70～74歳の医療費の自己負担に係る特例措置が見直されるのであれば、これについてもそれに合わせた見直しが必要になるが、タイミングについては検討が必要ということになっております。
　２ページ目、「法制上の措置」の骨子でございます。そこにございますように、（６）の３のイということで、70歳から74歳までの者の一部負担金の取扱い及びこれと併せて検討する負担能力に応じた負担との観点からの高額療養費の見直しということが記載されてございます。
　以下、御承知のとおりかと思いますが、高額療養費制度の概要について資料を用意しておりますので、ごく簡単に紹介させていただきます。
　３ページ目につきましては、皆様御承知の内容かと思いますので、説明は省略させていただきます。
　４ページ目、多数該当の仕組みということで、箱の中でございますけれども、同一世帯で直近12カ月間に、高額療養費が３カ月以上支給された場合は、４カ月目から自己負担限度の軽減がなされます。
　５ページ目をごらんください。高額療養費制度では、世帯単位の合算の仕組みというものがございまして、同じ医療保険に加入する家族については世帯単位で合算を行い、そこから高額療養費の計算をして支給するという仕組みになってございます。
　６ページ目が今回の見直しの対象になるわけでございますけれども、自己負担限度額が現行どうなっているかということございます。70歳未満と70歳以上に分けまして、70歳未満につきましては、一般の額が８万100円、プラスかかった医療費の１％でありまして、多数該当がかかった医療費から26万7,000円を引いた分の１％でありまして、４カ月目からの多数該当が４万4,400円になってございます。以下、上位所得者と低所得者については、別の額が設定されているということでございます。
　70歳以上につきましても、一般と現役並み所得と低所得者１、２ということで区分いたしておりまして、それぞれに限度額を設定しております。70歳以上につきましては、外来につきましても個人ごとに上限額を設定しております。これは、もともと一部負担額が定額だったころから来ている経緯でございます。
　おめくりいただきまして、７ページ目をごらんください。それでは、具体的に現行の自己負担限度額の考え方がどうなっているかということをまとめました表でございます。
　まず、70歳未満の一般でございますけれども、ここは一番右の欄の５のところを見ていただきたいのですが、平成16年度の政管の標準報酬月額を計算し、それに対応する総報酬額が32万円になります。これが25％ということで、８万100円を設定してございます。しかる後に、６でございますが、年間最大負担額が当初３カ月＋多数該当９カ月になりますけれども、これが総報酬月額32万円の２カ月分程度となるように逆算して設定した額が４万4,400円ということになります。
　以上が一般の決め方で、上位所得者の決め方につきましては、上位所得者というのが被用者保険の場合ですと標準報酬月額53万円以上ということでございます。これにつきましては、まずこの53万円というのが1でございますけれども、当時の家計調査の勤労者世帯の世帯収入５分位の第１分位の定期収入に相当するということで設定されておりまして、この額に対応する総報酬月額が60万円で、その25％ということで15万円を設定しております。３の説明でございます。
　しかる後に、多数該当につきましては、一般の計算をしたのとほぼ同様の計算式によりまして、年間最大負担額が60万円の２カ月分となるように逆算して、８万3,400円というのを設定しているということでございます。
　低所得者層につきましては、制度導入当初から特別の額が設定されておりますので、もともとは１万5,000円、３万9,000円といったところを、格差是正ということで昭和59年に３万円と設定され、その後、給与伸び率等々を勘案いたしまして引き上げを行ってきております。
　70歳以上につきましては、基本的には一般と現役並み所得ということで区分いたしまして、一般につきましては一月当たり４万4,400円という数字でございますが、これは70歳未満の一般の多数該当である４万4,400円を持ってきております。
　それから、現役並み所得については、一般の８万100円を持ってきておりまして、多数該当も同じ額を持ってきているというやり方で設定しているところでございます。
　８ページ、支給実績でございます。医療保険、後期医療を除いたもので、現在１兆5,000億円、後期高齢者医療制度で約4,700億円ということで、１兆9,789億円の総額を支給しております。
　９ページ目をごらんください。高額療養費の支給につきましては、平成14年10月に老人保健制度に１割負担を全ての医療機関に導入したこと。それから、15年４月から健保本人の自己負担割合が２割から３割になったということによりまして、平成15年にかなり急激にふえておりますが、それ以降も着実に支給額というものはふえてきているといった状況になってございます。
　１ページおめくりいただいて、10ページでございます。本日の医療保険部会では、高額療養費の見直しの方向性をまず御議論いただきたいと考えております。現段階で私どもが考えております方向性を紙にまとめさせていただいておりますが、一番上の○です。「社会保障制度改革国民会議報告書」に基づき、負担能力に応じた負担という観点から、所得区分を細分化し、自己負担限度額もきめ細かく設定してはどうかということでございます。
　なお、そこには書いてございませんけれども、平成23年、24年も見直し案について、当部会で議論いただきました。平成23年の議論の際には、70歳未満の一般の所得者を３段階に区分することとしまして、これに年間上限額を設定するという案をたたき台にして議論をいただいております。
　それから、昨年、平成24年にも議論していただきましたけれども、このときは年間上限の設定について議論いただきまして、その中で300万円以下の所得の方については、年間上限の特別の区分を設定するという案について議論していただいております。今回につきましては、所得区分の細分化と限度額のきめ細かい設定という方向性を報告書に沿ってまとめてさせていただいています。
　具体的には、70歳未満でございますけれども、現在は上位、一般、低所得ということで、上位については、年収で言えばおおむね790万円以上でございます。それから、一般所得者も年収で言えばおおむね210万円から790万円。それから、住民税非課税である低所得者の３つでございますが、このうち報告書を踏まえまして一般と上位については所得を細分化してはどうか。また、それぞれの限度額の設定については、財源の確保にも配慮しつつ、現行と同様、総報酬月額の一定程度という考え方を基本として設定してはどうかと考えております。
　70歳以上につきましては、負担の見直しを行う場合には、一般と現役並みの所得区分を細分化してはどうか。それぞれの所得区分の限度額につきましては、現行と同様、70歳未満の限度額との均衡を考慮して設定してはどうかと考えております。
　一番下の※印のなお書きのところですけれども、高額療養費の自己負担限度額を見直す場合には、高額介護合算療養費の自己負担額についても、それに伴う見直しが必要となってまいります。これにつきましては、高額療養費の見直しの議論の後に検討してまいりたいと考えております。
　11ページ目を参照していただきたいと思います。今、申し上げました方向性について、イメージを図で示させていただいたものでございます。２のイメージのところでございますが、70歳未満につきましては、従来の一般所得者を細分化し、据置き、引下げ、引上げされる区分を設けるということでございます。それから、上位所得者につきましては、これも細分化して上限額を引き上げるという考え方でございます。
　70歳以上につきましては、今は原則、特例措置も含めて１割負担となっているところでございますけれども、これにつきましては原則１割負担の方、つまり75歳以上の方、それから特例措置が継続される間の１割負担の70歳から74歳の方につきましては、据え置くことにしてはどうかということでございますが、３割、２割負担される70歳から74歳の方は、70歳未満を細分化することに伴いまして、ここも細分化し、一部の方に対しては、据置き、一部の方に対しては引上げというのを、一般の区分の方、それから現役並みの区分の方については、そういう見直しをしてはいかがかということでございます。
　小さく「※１」と書いてありますけれども、引き上げに当たっては、個人からみれば69歳前の水準と同じになるように、それから現役並みについては、69歳前の水準と同じ又は引下げになるような形で見直しが行われるということを考えてございます。
　参考資料のほうは、これまでの実効給付率とか限度額の設定の経緯について、あるいは高額医療・高額介護合算制度の概要について、まとめさせていただいておりますので、後ほど参照いただければと思います。
　説明は以上でございます。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。現行の高額療養費制度の説明と、それから今後検討する事務局の考え方の方向性について御説明いただきました。
　これにつきまして、御意見、御質問いただきたいと思います。樋口委員、お願いいたします。
○樋口委員
　質問でございます。所得に応じた高額療養費の見直しという政策自身には異論はございませんけれども、後期高齢者の立場から、ちょっと伺わせていただきます。
　８ページの後期高齢者医療制度における件数が2,580万件と、全体の件数の約６割を占めております。それにもかかわらず、支給額は4,708億円でございまして、１件当たりが１万8,248円。これは、他の年齢層、他の保険に比べますと非常に低いです。
　ですから、一概に高齢者ばかりがお金を使うということは言っていただきたくないというか、言わなくて済むデータだと思って拝見しておりましたけれども、この後期高齢者の１件当たりの金額が安い理由は、１つは、そもそも大部分の人が医療の窓口支払いが１割と、非常に低廉であるからなのでしょうか。それとも、後期高齢者になりますと、余り大きな病気、大々手術などはないからでしょうか。感じでよろしいですから、データをつかんでいらっしゃるかどうかわかりませんけれども、教えていただきたいことが１つ。
　それから、10ページでございますけれども、後期高齢者は75歳以上、そこへもってきて、さまざまな制度が70歳以上なので、その辺がちょっと混乱して頭に入りにくかったのですが、今お話にあったかもしれませんけれども、70～74歳の患者負担を見直すというあたりは出てくるのですけれども、後期高齢者についての見直しというのはどういうふうになるのでしょうか、その辺もちょっと教えていただきたいと思います。
　以上、質問です。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。これは、総務課長ですか。お願いします。
○大島課長
　今、樋口委員、お尋ねのところ、７ページをごらんになっていただけるとありがたいのですけれども、70歳以上の高額療養費については外来という欄があります。通院した費用だけを集めて、それが例えば一般の方でしたら、月額１万2,000円の自己負担を超えたら、高額療養費の支給があるという仕組みがありまして、一方、70歳未満の方は入院と外来を合算した部分にしかないのです。
　ですので、恐らく想定されますのは、外来の方の費用が小さいということと、高齢者は１割負担なので対象額が小さいというのが原因ではないかと思います。細かく分析して、次回、原因を御説明できるようにしたいと思います。
○遠藤部会長
　では、よろしくお願いいたします。樋口委員、そういう対応でよろしゅうございますね。
○樋口委員
　はい。
○遠藤部会長
　それでは、ほかにどなたかいらっしゃいますか。藤井委員、お願いします。
○藤井委員
　細分化というのは非常によろしいと思うのですけれども、実際、配分を変えて、トータルがふえてしまうのかどうか、財源のことについて、どこかから持ってこれるのか、どうするのか、見込みについて御説明をお願いしたいと思います。
○遠藤部会長
　財源についての基本的な考え方について御説明をということでありましたけれども、どなたが。では、総務課長、お願いします。
○大島課長
　まだ現時点で数字は入っていませんので、誰がどのように負担がふえるのか、減るのかわかりませんけれども、負担がふえる部分が出てくれば、それは公費の部分と保険料の部分とになり、先ほど柴田委員からお話がありましたように、保険科の負担がふえる部分を保険者がそのまま負担しなければならないのかという論点があります。
　公費が増える部分につきましては、税財源で持ってくることになりまして、今の段階ではここから持っていくということをお示しすることは、できない状況です。恐らく12月に入ってから政府の来年度予算が決まる中で、どういう対応をしていくのか、お示しできる状態になると思います。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。いずれそういうシミュレーションの数字の入ったものが出てきますので、それをまたベースにして議論を進めていくということになるかと思います。
　白川委員、お願いします。
○白川委員
　確認が１件と質問を１件させていただきたいと思います。
　前回、医療保険部会で高額療養費の見直しを議論した際には、受診時定額負担で財源を賄う案とセットで議論されたという経緯がございますが、今回は財源をほかから持ってくるという考え方はないと。我々としては財政中立を求めますけれども、あくまで高額療養費の中で検討するということなのかどうかという確認が１つ。
　もう一つ、質問でございますが、本日の資料の11ページに新しい細分化された区分のイメージ図がございますけれども、この線の引き方が、右側のポンチ絵で上位所得者のところに横線が最後まで入っているのでわかりにくいのです。要は、今は３区分だけれども、見直しの方向としては、ここでは５区分というイメージ図になっておりますが、これは今、事務局として５つぐらいの区分にしたいという意向なのか、それとももっと細分化するというおつもりなのか、質問したいと思います。
○遠藤部会長
　それでは、２つございました。受診時定額のように別のところから財源を持ってくるという考え方ではないことで、今回は議論するのかということが１つと。
　もう一つは、事務局がもし考えているとするならば、ここにちょうど５つに分かれていますけれども、５分類にするというイメージなのか、あるいはこれは単なる一つの概念図にすぎないものなのかということの御質問だったと思います。どなたがお答えになりますか。では、総務課長、お願いします。
○大島課長
　最初の点は、私のほうから。
　今回、数字が入っていないものですが、次回以降、数字を入れた段階で低所得者に配慮した内容として案をつくりたいと思っております。その中で、今、我々として考えていますのは、財政中立というよりは、全体として見れば高額療養費制度を充実させる方向での案を提示させていただきたいと考えております。
○遠藤部会長
　もう一つは、保険課長、お願いします。
○鳥井課長
　後半の点につきまして。11ページの図はあくまでも概念図でございまして、これをもちまして５段階にするという趣旨ではございません。場合によりましては、上位所得者の中で細分化して、２つとか３つ以上の複数の区分をつくることも十分考えられる案であると思っております。また、従来の一般所得者につきましても、３つにするということではなくて、それをさらに区分することも想定いたしております。いずれにしろ、次回、具体的な数字とともに、できますればお示しいたしたいと考えております。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　白川委員、お願いします。
○白川委員
　事務局のお考えはわかりましたけれども、前回、高額療養費の見直しを検討した段階で、一つの例として低所得、当時たしか300万円以下だと思いましたけれども、300万円以下の方の負担を減らすのに必要な財源と、上位所得者の負担を増やすことによって生じる財源では１桁違う。たしか低所得者のほうが3,000億円とか4,000億円という規模で、上位所得者のほうは200億円とか300億円しか出ない。それで受診時定額負担を導入して埋めましょうという提案だったと記憶しております。今回はどういう数字になるかは次回以降ということなのでしょうから、それを見て、また議論させていただきたいと思います。
　もう一つ、こういう高額療養費の見直しをやると、我々保険者、医療側もコンピュータシステムを変えなきゃいけないことになります。それに要する費用がどれぐらいかということも、次回か、その次かわかりませんが、ぜひ一度試算をしていただきたい。
　それから、システムの改修にかなり時間がかかる、準備に時間がかかるということも、考えの中にぜひとも入れていただくように要望いたします。これは意見でございますので、お答えは結構でございます。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。高額療養費の問題で、システム費用がかかるということは一度議論になったこともありますので、そういった御意見が出たということだと思います。
　それでは、小林委員、どうぞ。
○小林委員
　財源の問題が出ましたので、関連して申し上げたいと思います。高額療養費の見直しという目的自体は一定の理解ができますが、その際は、財源についてもセットで議論していただきたいと、まず申し上げたいと思います。
　これまでも繰り返し申し上げておりますとおり、保険者はどこも財政状況が非常に厳しい状況にあり、今回、高額療養費を見直すということであれば、その前提として財政中立であることが基本とならざるを得ないと考えています。特に、今回、事務局が提案する見直しの方向性では、所得区分を細分化して、一定所得水準以下の方の上限額の引き下げを検討しているようであり、具体的な財政影響を見ないとわかりませんが、私ども協会けんぽ加入者の標準報酬は他の保険者と比べて低いことを踏まえますと、今の見直し案では、協会けんぽに対して新たに相当の財政負担が生じることになると懸念しております。
　今回の見直しに当たっては、特定の保険者にしわ寄せにならないように検討すべきと考えますので、この点は強くお願いいたします。
　それから、事務負担について先ほど御意見がありましたように、高額療養費制度の見直しに伴う保険者の事務負担について、この見直しには相当のシステム改修が必要になります。円滑な実施という意味からも、見直しの内容をできるだけ早く固める必要があると思いますので、今後のスケジュールについては、特に御配慮をお願いしたいと思います。
　以上です。
○遠藤部会長
　御意見として承りました。ありがとうございました。
　それでは、菅家委員、お願いいたします。
○菅家委員
　資料の説明の中で、国民会議報告書の関係部分と「法制上の措置」の関係の部分について、御紹介はあったのですけれども、今回、高額療養費制度を見直すという目的をはっきりさせていないから、いろいろな質問が出ると思うわけです。
　この資料の２ページに「法制上の措置」の骨子について載っておりまして、３に70歳から74歳までの者の一部負担金の取扱い及びこれと併せて検討すると書いてあるわけですね。だから、これと併せて検討するというところが、多分ポイントだと思うのと、それからこれはあくまでも社会保障・税一体改革の一つの課題として、この高額療養費制度を見直すのだというものだと理解しているわけでありまして、その辺について、もう少し具体的に考え方を説明していただきたいということと。
　それから、２ページの「法制上の措置」の（７）に、これらの改革について、26年度から29年度と、非常に幅を持って順次講ずることになっていて、法改正が必要なものについては、27年度の通常国会ということでありますので、今回の高額療養費制度の見直しについては、来年度からやりたいとお考えなのかどうかについても明らかにしていただければと思います。
○遠藤部会長
　それでは、事務局、何かコメントございますか。総務課長、お願いします。
○大島課長
　まず、実施時期でございますけれども、今、菅家委員からお話ありましたとおり、70から74歳の一部負担の見直しとあわせて検討し、実施するということで考えております。70から74歳の実施時期につきましては、まだ政府・与党として正式に決定した段階ではございませんで、その時期が決まった状況を見ながら、高額療養費についての実施時期も最終的には決めるということになろうかと思います。ただ、その際にはシステム改修等とのタイムラグもありますので、そういった実務上の話も含めまして、実施時期を決める必要があると考えております。
　それから、最初の高額療養費の見直しをなぜ今やるのかという点は、国民会議の報告書、及びそれを「法制上の措置」として閣議決定した骨子の内容を踏まえてのことということです。70から74歳の一部負担の見直しとセットで、負担能力に応じた負担の観点から高額療養費を見直す、その背景としては低所得の方に対する配慮ということがございます。そういう観点から、この部会で御議論をいただく次第です。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。よろしゅうございますか。それでは、引き続き菅家委員、どうぞ。
○菅家委員
　そういうことなのでしょうけれども、70から74歳の一部負担金の取り扱いと高額療養費制度というのは、必ずしも同時に見直す必要性はないわけであります。しかし、そこをあわせて見直すのだとされているのは、何か背景というものが多分あるのだろうと思います。例えば、特例扱いをしていることに伴う国庫負担が、たしか2,000億円強だったと記憶しておりますけれども、そういうものとの連動性等々についても、ある程度考えているのだということなのではないのかなと思いますけれども、いかがなのでしょうか。
○遠藤部会長
　では、総務課長、お願いします。
○大島課長
　確かに70から74歳の自己負担を２割から１割にするために、毎年、約2,000億円の補正予算で対応しておりますが、財源的にそれをもって今回の低所得者対策に直結させて考えているわけではありません。高額療養費の見直しを行う際に、仮に財源が必要であるということになれば、それは70から74歳の財源とは別に公費を考える、探すという前提で考えています。補正予算というのは、毎年の予算編成ではなく、補正の際にどこかで確保しているわけですので、政府の財政の中で言えば、そこの財源を別途使うようにはならない構造になっているわけであります。
　この70から74歳の見直しと高額療養費の見直しというのは、確かに論理的に見れば必ずしもセットになっているわけではありませんけれども、今回の国民会議の中では、高額療養費を所得区分に応じて、きめ細かくすることによって、低所得者への配慮を実現しようとしておりますので、政府としても国民会議の報告の内容を踏まえて、あわせて検討させていただきたいと考えております。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。
　ほかに御意見ございますか。それでは、村岡参考人、お願いいたします。
○村岡参考人
　それでは、市町村国保の立場からですけれども、財政負担や事務費負担については、先ほど小林委員のほうからも御発言がありましたが、小林委員と同様の考え方でございます。
　負担能力に応じた負担とする観点から制度を見直していくということで、11ページに具体的なイメージ図が掲載されております。これは今後、国保の賦課限度額の問題とも関連してくる課題だとは認識しているのですが、負担能力に応じた負担といった場合に、70歳未満の上位所得者の金額が収入ベースで790万円程度という実態になっております。国保の場合で見ますと、賦課限度額に国の資料では給与収入で1,000万円という世帯が到達していることになっておりますが、私ども中核市の全国の40市ぐらいの平均で見ますと、700万円ぐらいの世帯で限度額に達して、年間77万円の保険料負担が求められているという実態がございます。
　国保の世帯は、これに加えまして年金の毎月１万5,000円の年額、夫婦２人であれば36万円。それに合わせて、子育てや教育費あるいは住宅費用の負担といった問題がございますので、77万円と36万円、それに加えた負担というものを求められている実態がございます。
　国保については、被用者保険のように傷病手当金もないという実態がございますから、その中で70歳未満の上位所得者の所得水準をどこに線引きするかというのは、国保の被保険者にとってみれば非常に大きな課題になってこようかと思いますので、最初に菅家委員のほうから総合合算制度の指摘もございましたが、全体としてどれだけの負担をしなくてはならないのかという視点で、このあたりについては具体的な詳細を事務局において検討していただきたいということを要望しておきたいと思います。
　以上でございます。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。御要望として承りました。
　ほかに、鈴木委員、お願いいたします。
○鈴木委員
　高額療養費と70から74歳の一部負担の見直しは関係ないのではないかという御意見もありましたが、我が国の医療保険制度の特徴の１つは、自己負担が最高３割と非常に高いことだと思います。それにもかかわらず、公的給付の割合が一定以上に保たれているのは高額療養費制度があるからだと思いますので、これは大きな意味ではリンクしていると思います。今回、70から74歳の方の負担をふやそうという話は、これからさらに詰めていくことになると思いますが、当然セットとして高額療養費の見直しもあるべきだと思います。
　もう一つの我が国の特徴は、所得の高い方の保険料率が低いことでございます。そういった方々にもう少し負担をしていただき、かつ低所得の方に配慮しつつ、持続可能な制度を目指すべきだと思いますので、そういう方向で考えるというのは、私はある意味では当然というか、必然であると考えております。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。
　それでは、お待たせいたしました。児玉参考人、お願いいたします。
○児玉参考人
　ありがとうございます。
　まず最初に、高額療養費制度に関しては、これまで制度の周知や外来での現物給付等、少しずつ優しい制度にしてくださっていることを、保険者の皆様、厚労省の担当者の方、そして医療提供者の方など、皆様に感謝申し上げます。今回の見直しについても、これまで余り注目されなかった一般所得者層の中位層にも注目していただけることは、大変ありがたく感じております。
　しかしながら、方向性につきましては、11ページに示されているイメージ図の中で、引き下げに該当する方がふえるような見直しを、改めて強くお願いしたいと思います。その理由としましては、ことし７月に発表されましたNPO法人HOPEプロジェクトの報告では、がんに罹患後、６割の方が罹患前に比べ、収入が減っています。このような中で、長期間にわたり高額な医療費を支払うことは非常に困難です。
　さらに、負担能力に応じてということですが、上位所得者に区分されている総報酬月額53万円は、夫婦と子どもの世帯を想像されているということですが、総報酬月額53万円では手取り30万円であると想像されます。その中で治療費を15万円、また長期になれば８万3,000円余りを支払い続けること。そして、子どもの学費を負担し続けること。さらに、これに消費税の増税が加わることは、経済的負担が強くなります。治療法の変化により、超長期にわたる負担が多くなっています。これからのシミュレーションにおいては、限度額の引き下げ段階をふやすことや、他の医療費補助制度での自己負担とのバランスも考慮いただき、超長期にわたる医療費を支払う方々への負担が少しでも少なくなるよう、一層の見直しをお願いしたいと思います。
　以上、意見です。
○遠藤部会長
　ありがとうございました。患者会の代表の委員の参考人という形で御発言いただいたわけでありますけれども、御意見として承りました。
　ほかにございますでしょうか。それでは、堀委員、柴田委員の順でお願いしたいと思います。堀委員、どうぞ。
○堀委員
　この資料で所得をきめ細かく細分化して配慮しようという意図は、よくわかります。一方で、先ほど話があったシステム変更とか事務手続の煩雑化ということで、これは医療提供者にも保険者にも負担がふえる。この配慮をお願いしたいという話なのですが、もう一点気になるのは、患者さん側にとって所得の把握とか受給のための申告の手続もかなり煩雑になることがあるのか、ないのか。それから、患者さんにとってわかりやすいということになると、余り細かいのも問題かと思います。そういったことが議論できるような資料を、事務局からぜひ提出をお願いしたいと思います。要望でございます。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。その辺のこともわかるような資料の提供をぜひお願いしたいということですので、工夫できるところは工夫していただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
　それでは、柴田委員、お願いいたします。
○柴田委員
　事務局にお願いですけれども、これから試算を示して具体的な議論になっていくと思います。22年でしたか、何通りか試算を出していただきましたけれども、そのときのメンバーと余り皆さん変わっていないので、あのときのイメージが大分強いので、今度、何が、どういう理由で、どこが変わったのだというのがはっきりわかるような資料で説明していただくと、大変ありがたいなと思っていますので、よろしくお願いいたします。
○遠藤部会長
　事務局、その辺も工夫をよろしくお願いします。
　ほかにございますでしょうか。では、岩村部会長代理、お願いいたします。
○岩村部会長代理
　２つか３つ、ちょっとコメントです。
　高額療養費の見直しについては、もともとある程度の所得区分に基づいて負担を求めるという趣旨ですので、その制度の基本的な発想からすれば、もう少し所得区分を細分化して、きめ細かい仕組みにするのはどうかということ自体の基本的な方向性は、私もそれでいいかなと思います。
　ただ、非常に理念的な問題なのですが、これは保険制度の中での給付という仕組みをとっていますので、保険料のほうは報酬なり所得に比例して取っているのに対して、給付については今度は所得などを考慮して、逆の方向での傾きを持たせるということを保険制度の中で行うということが、果たして理念的にきちんとマッチするかという問題はあるかなと思います。ですので、保険というメカニズムを使っている中での細分化ということについては、かなり微妙な匙加減が必要ではないかということが１点目です。
　つぎに、普通は高額療養費というのは、入院時などその場その場で支給されるものなので、もちろんそうした場面で支給されるのは非常にありがたいものなのですから、普通の人は余り変化に気がつかないと思いますが、たまたま長期で入院している方が、入院の途中で、ちょうど今回議論する制度見直しの変化のところに当たると、特に負担が上がる人については、その移行期にきちんとした説明なりはやっておかないと、ひょっとすると混乱が起きるのではないかというのが２点目です。
　３点目は、もう既に何人かの委員から御指摘がありましたけれども、システムの改修にかなり時間がかかるだろうということと、それから、複雑になるだろうということ、特に介護との合算も入るものですから、かなり複雑なシステムになる可能性があるということです。これと関連することとして、所得区分を細分化することによって、先ほど御指摘もありましたけれども、保険者側の事務負担がふえる可能性とか、ミスを誘発するということへの懸念はどうしてもあるので、その点についても十分に配慮した上での制度設計というのをお願いしたいということです。
　以上でございます。
○遠藤部会長
　ありがとうございます。
　それでは、武久委員、お願いいたします。
○武久委員
　高齢者の患者さんが多くなりますと、非常に長期になるのですね。長期になる場合に介護施設のほうにスムーズに移行すればいいのですけれども、残念ながら地域によっては特養や老健に空きがないということで、慢性期の病床が塞がっていくということもあります。我々現場でやっておりまして、御夫婦が両方とも入院されてしまうという家族間での問題が起こったり、また多数該当もありますし、長期に御家族で高齢者御夫婦が同時に入院することが意外にふえてまいりました。そのようなときに、それぞれの方の年金というものが余り多くない場合には、子どもさんたちに非常に大きな負担がかかってくる。こういったことも含んでいただいて、この高額療養費というものも検討していただけたらと思います。
　よろしくお願いします。
○遠藤部会長
　御意見として承りました。
　ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。
　高額療養費制度につきましては、先ほど来お話ありますように、これまでも議論してきておりますので、基本的な勘どころは共有されているかなと思います。ただ、具体的にどういう分類にするのかということと、それに伴うシミュレーション結果が出てきて初めて、より具体性を持った議論になるだろうと思いますので、いずれそのようなものが事務局から提出されると思います。そのときに、また御意見をいただければと思います。ということで、この件につきましては、本日はこのぐらいにさせていただきたいと思います。
　なお、参考資料２として、医療・健康分野関係の平成26年度の概算要求の概要、参考資料３－１として「次期診療報酬改定における社会保障・税一体改革関連の基本的な考え方について」を配付してありますので、ごらんになっていただければと思います。特に参考資料３－１につきましては、前回の部会以降、委員の皆様と事務局で調整いただいたものが先週６日に公表されております。そのものでございますので、参考として配付させていただいたということでございます。
　何かこれについて御意見ございますか。よろしゅうございますか。
　それでは、本日、予定時刻より大分早いのでございますけれども、本日はこれまでにさせていただければと思います。
　次回の開催につきましては、追って事務局より御連絡することになるかと思います。
　本日は、御多忙の折、お集まりいただきまして、どうもありがとうございました。これをもって終了したいと思います。