2013年8月8日　障害年金の認定（肝疾患による障害）に関する専門家会合（第１回）議事録

○和田事業管理課給付事業室長補佐　定刻前ですが委員の皆さま方がお集まりですので、ただいまより障害年金の認定（肝疾患による障害）に関する専門家会合を開催いたします。本日は大変お忙しい中、また、お暑い中にもかかわらず、本会合にご参集いただきまして誠にありがとうございます。
　本会合の座長が決まるまでの間、事務局のほうで進行役を務めます。私は年金局事業管理課給付事業室で室長補佐をしています和田と申します。よろしくお願いします。今回は初の会合ですので、この会合を参集しました大臣官房年金管理審議官よりご挨拶させていただきます。
○樽見年金管理審議官　厚生労働省年金管理審議官の樽見です。本日は皆さま方ご多忙のところ、専門家会合にお集まりいただき、誠にありがとうございます。先生方におかれましては、日ごろから厚生労働行政にご協力をいただき、また、この専門家会合の委員を快くお引き受けいただき、心から御礼申し上げたいと思います。
　国民年金、厚生年金保険の障害年金という制度ですが、皆さま方もご承知の通り、病気あるいはけがなどによって障害となったために、日常生活に著しい制限を受ける方々の生活を保障するということで、非常に大きな機能を果たしています。この障害年金制度を公正、公平かつ適正に運営するためには、障害を認定する際の判断基準が重要です。そのため、私どもとしても疾患ごとに順次障害認定基準の見直しを図っているところです。
　今回は肝疾患による障害に関して、認定現場、あるいは社会保険審査会などから重症度判定のとらえ方など、より詳細な認定要領、あるいは診断書様式の見直しを求められていますことから、先生方の専門的な見地からのご意見、ご助言を賜りながら見直していくということでお願いしたものです。限られた時間ですが、活発にご議論をいただきますようにお願いしまして、簡単ではありますが私からのご挨拶とさせていただきます。よろしくお願いいたします。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　委員の皆さまをご紹介します。資料1のほうに委員名簿を添付していますので、お名前のみの紹介とします。五十音順で、まず植松委員です。岡上委員です。坂井田委員です。戸田委員です。中村委員です。八橋委員です。続いて事務局の紹介をします。ただいまご挨拶をしました年金管理審議官の樽見です。事業管理課給付事業室長の池上です。
○池上事業管理課給付事業室長　よろしくお願いします。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　障害認定企画専門官の関口です。
○関口障害認定企画専門官　よろしくお願いします。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　また、事務局側として障害年金の認定を行っている、日本年金機構の向山年金給付部長です。
○向山年金給付部長　よろしくお願いします。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　林障害年金業務部長です。
○林障害年金業務部長　よろしくお願いします。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　以上が事務局です。よろしくお願いします。
　続いて本日の会合資料の確認をします。お手元の議事次第の下、資料1として委員名簿、資料2として障害年金制度の概要、資料3として国民年金・厚生年金保険障害認定基準（第13節／肝疾患による障害）、資料4として障害認定基準（肝疾患による障害）の検討課題について。以上の資料のほか参考資料として障害認定基準の全文、および肝疾患に係る診断書をお配りしています。お手元にありますか。不足がありましたらお申し出いただければと思います。
　それから、この会合の運営について少し説明します。本会合は対象となる患者さんが特定されるなど、個人情報保護の観点から特別な配慮が必要と認められる場合などを除いては、原則公開としています。資料につきましても、また、会合の内容も厚生労働省のホームページに、委員名を含めて議事録ということで掲載する予定ですので、あらかじめご了承をお願いします。
　また、会議中ですが、発言の際にマイクスタンドのこの部分を押すと赤い色がつきますので、それで話をしていただき、終わりましたら、また押すという形でお願いしたいと思います。
　続いて本会合の座長をお選びいただきたいと存じます。互選ということにしていますので、どなたかご推薦いただけますでしょうか。八橋委員お願いします。
○八橋委員　戸田剛太郎先生をご推薦します。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　皆さん、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。特に異論もないようですので、戸田委員に座長をお願いすることにします。座長席にお座りいただき、一言ご挨拶をお願いします。
○戸田座長　戸田です。これから議事の進行役を務めますが、よろしくお願いします。皆さまにおかれましては、暑い中、ご多忙にもかかわらず、ご出席いただきましてありがとうございます。近年、肝臓病学はめざましい展開と進歩を遂げています。このような展開と進歩を踏まえて、肝疾患による障害年金の現行の認定基準について見直しの必要性が出てきました。
　また、実際に障害認定に携わっている障害認定審査医員の医師の方々からも認定基準の見直しをしてほしいという要望があり、本日は、肝疾患、肝臓病の診療と研究を専門とする先生方にお集まりいただきました。新しい肝疾患による障害認定基準を決めるという方向で、皆さんの貴重なご意見をぜひともよろしくお願いします。簡単ですが私の挨拶とします。
　では議事に入ります。本日の議事については、議事次第がありますので、この内容に沿って、まず障害年金制度の概要説明を事務局からお願いします。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　障害年金制度の概要、資料2の説明をしたいと思います。障害年金の説明をする前に、年金制度の仕組みを簡単に説明します。1ページ目です。国民年金、厚生年金は日本の公的年金制度の中核になります。国民年金に加入するのは20歳から60歳までの現役世代のすべての方です。すべての方が国民年金に加入し、サラリーマンなどの厚生年金に入っている方は二重加入するという制度になっています。具体的には自営業などで国民年金に入っている第1号被保険者、サラリーマンである厚生年金に加入もしくは共済に加入している第2号被保険者、サラリーマンなど第2号被保険者の扶養になっている第3号被保険者、この1、2、3号といわれている被保険者で制度が成り立っています。被保険者の皆さんがこのような制度に加入している間に、保険事故が起きた場合にも年金を給付するという仕組みになっています。
　国民年金または厚生年金の加入者が老齢、障害、死亡などの保険事故になったときに支給するのが、それぞれ老齢年金、障害年金、遺族年金になります。国民年金から国民共通の基礎年金が支払われますが、その上乗せとして厚生年金の加入者で障害があれば障害厚生年金、遺族の方であれば遺族厚生年金という2階建ての形で支給されます。
　本題である障害年金について説明します。2ページをご覧ください。まず、国民年金、厚生年金共通の障害基礎年金です。先ほど説明しましたが、厚生年金の加入者は国民年金の第2号被保険者ということで、同時に国民年金にも加入していることになります。障害年金を受ける際には3つの要件が必要になります。1つ目は初診日に被保険者であること、2つ目は保険料の納付要件を満たしていること、3つ目は一定の障害の状態にあることです。
　国民年金に加入している間に、病気やけがになった場合、医療機関を受診することになりますが、初めて医師の診療を受けた日を初診日として、初診日から1年6カ月目の障害認定日における障害の状態を判断して1級、または2級の障害基礎年金が支給されます。なお、初診日から1年6カ月前でも手足の切断など、明らかに症状が固定した場合は、その日を障害認定日として取り扱います。
　次に、一定の保険料納付要件があることですが、これは加入期間中の保険事故ですので、初診日以前にきちんと保険料を納めているかどうかを確認する必要があります。例えば初診日の前々月までに3分の2以上の納付があるか、または直近の1年間に未納がないことのいずれかを満たしていることが必要です。
　続いて20歳前の障害について説明します。20歳前障害というのは、20歳になる前に既に障害の状態にある方に年金を支給する制度です。障害年金の年金制度は初診日が年金制度に加入している期間にあることが必要だということは先ほど説明しました。20歳前の障害者は20歳になる前に既に障害の状態になっていて、20歳から初めて年金制度に加入することになるので、保険料を納めるという保険制度に加入する前から障害があるということです。これに関しては障害福祉年金という制度が昭和61年以前の旧年金制度にあり、補完的な意味で20歳前に既に障害のある方については、年金を支給するということで、国民年金の中で支給していました。これが昭和61年4月の法律改正の際に、保険料を納めている方と同じ障害基礎年金として年金額を引き上げることで所得を保障したという経緯があります。従って20歳前の障害で年金を受ける方については、保険料の負担をしていないということですので、一定の所得がある場合などについては年金額の全額、または一部を支給停止するという所得に関する制限が設けられています。そのほかに日本国内に居住していないとか、監獄等に拘禁されている場合については、その間も支給停止するという条件が付け加えられています。
　国民年金は1級、2級ということで等級が定められていますが、年金額は年額で、1級は現在98万3,100円、2級は78万6,500円です。この金額は2級の場合が老齢基礎年金と同額の水準であり、重い程度の1級はその25％増しとなっています。また、生計を維持している18歳までの子どもがいる場合は、年額22万6,300円が年金額に加算されます。
　続いて3ページの障害厚生年金の概要です。支給要件は障害基礎年金と同様ですが、厚生年金の被保険者期間中に病気やけがで年金を受けることになると、1、2級に加え3級の障害状態であれば、独自の制度として障害厚生年金のみが支給されます。また、それよりも軽い障害が残った場合には、障害手当金として一時金が支給されます。厚生年金の年金額は被保険者の報酬に応じて計算することになりますので、報酬比例の年金額という書き方をしています。その方の給料に応じて計算された部分が障害厚生年金ということで支給されます。年金額の水準は2級が老齢年金の額と基本的に同じですので、それに1.25倍したものが1級の額になります。基礎年金も78万6,500円の1.25倍したものが1級額になっていますので、老齢厚生年金の基礎年金の金額も2級と同じと考えればよろしいと思います。
　4ページには障害年金の給付体系を示しています。左側が障害の程度が重い方、右側が障害の程度が軽い方の場合に受給される年金です。国民年金の被保険者については、障害基礎年金、厚生年金の被保険者についてはその上乗せとして障害厚生年金が支給されます。また厚生年金独自給付として3級の障害厚生年金と障害手当金があります。このような年金の請求窓口については、原則、障害基礎年金が市町村役場または年金事務所、障害厚生年金が年金事務所となっています。受け付けた請求について、基礎年金は日本年金機構の各都道府県にあります事務センター、厚生年金は日本年金機構本部で障害認定を含めて裁定を行います。
　続いて5ページをご覧ください。こちらは障害認定に当たっての等級の例を示しています。国民年金法施行令、厚生年金保険法施行令の別表に、それぞれ等級に応じた障害状態が明記されています。ここでも挙げていますように、外部障害で明らかに固定されるものを明記しておりますが、肝疾患など内部障害は症状がさまざまであり、後ほど説明しますが、政令の表では基本的な障害の状態を示しているのみで、実際には障害認定基準により認定を行っています。この障害認定基準の位置付けですが、障害の程度を判断する上で、疾患ごとに具体的な例示を定め、公平かつ統一的に判断するための基準として示しているものです。
　6ページですが、障害認定基準の基本的事項に書かれている障害の程度を抜粋したものです。先ほども申し上げましたが、さまざまな障害状態を判断する上での基本的な考え方です。1級の程度は、身体の機能の障害、または長期にわたる安静を必要とする症状が日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のものとするとされています。また、生活状況のことが具体的に書かれていますが、病院内でいえば、活動範囲がおおむねベッド周辺に限られ、家庭内でいえば活動の範囲がおおむね就床室内に限られるものとしています。
　2級の程度は身体の機能の障害または長期にわたる安静を必要とする病状が、日常生活が著しい制限を受けるか、または日常生活に著しい制限を加える程度のものとするとされています。生活状況については、病院内でいえば活動範囲がおおむね病棟内に限られるもの、家庭内でいえば活動の範囲がおおむね家屋内に限られるものとしています。
　3級の程度については1、2級と異なり、厚生年金の認定が元来、労働に支障があるかどうかという観点で定められていたものを国民年金と合わせたときに、日常生活の支障度と統一されたものですが、その際、3級については厚生年金独自給付ですので、労働が著しい制限を受けるか、または労働に著しい制限を加えることを必要とする程度のものとするとされています。
　最後の7ページ目には、参考として障害年金の受給権者数を掲載しています。障害厚生年金の受給権者が、旧法も含めて約54万人、国民年金の障害基礎年金のみの受給権者が約157万人となっています。この国民年金の人数には、20歳前の障害がある障害基礎年金が含まれています。また受給権者には所得制限や障害の状態が軽くなったということで、支給停止されている方などもすべて含まれた数字になっていますので、参考にご覧いただけると思います。以上、簡単ですが障害年金についての説明を終わります。
○戸田座長　ありがとうございました。ただいまの説明について何かご質問はありますか。なかなか分かりにくいところもあるのですが。特にご質問がないようでしたら、この後、多くの課題もありますので、続いて、現行の肝疾患による障害認定基準の説明をお願いします。
○関口障害認定企画専門官　現行の障害認定基準について資料3を説明します。まず肝疾患による障害の認定基準について説明します。お手元の資料3をご覧ください。資料3は参考資料1の障害認定基準の全文の中から「第13節／肝疾患による障害」の箇所を抜粋したものです。障害認定基準は、第1節から第18節まで18の分類に分けて区分しています。それぞれの障害について部位ごとなどに分けていると考えていただければと思います。では1ページの「1 認定基準」について説明します。
　先ほど説明がありましたが、障害年金は障害の重い順から障害等級1級、2級、3級があります。1級から3級に該当する障害の状態については、施行令別表に規定されており、このように表の形で示されています。ここで今申し上げた別表については、お手元の参考資料1の障害認定基準全文の104ページ以降に載っています。
　施行令別表には障害の等級が、実際にはそれぞれどのぐらいの程度かという概略が決められています。表の1級と2級の障害の状態の中に記載されている「前各号と同程度以上と認められる状態」とは、別表の中にそれぞれ1級相当、2級相当の状態が記載されていますので、それと同等ということです。具体的に申し上げますと、1級では、別表の9号に規定されており、例えば前号の8号には「体幹の機能に座っていることができない程度、又は立ち上がることができない程度の障害を有するもの」とされています。このようなものと同程度以上ということです。この別表９号は他の内部の疾患であります「第10節／呼吸器疾患による障害」から「第18節／その他の疾患による障害」の認定基準においても規定されており、共通の規定となっています。
　障害年金の認定は、申請者からご提出いただいた診断書等から、今申し上げた施行令別表に規定されている障害の状態に該当するかを判断します。そのため施行令別表に規定されている障害の状態に該当するかを判断するために、より詳細に説明したものが障害認定基準です。次の「2 認定要領」が具体的な内容を記載しており、認定する上での実務上の指針となっています。それでは「2 認定要領」について説明します。認定要領の説明に続いて、資料4の「障害認定基準（肝疾患による障害）の検討課題について」を再度説明しますので、ここでは主な規定について説明します。
　認定要領2の（1）では、肝疾患による障害の認定の対象は、慢性かつびまん性の肝疾患の結果生じた肝硬変症およびそれに付随する病態であることを規定しています。4ページの（5）については、障害の程度を生活を営む上で不可欠な基本的行動、すなわち日常生活動作ができるか否かを一般状態区分表で示しています。区分のオが1級相当の状態を示しており、区分のエ又はウが2級相当の状態を示しています。区分のウ又はイが3級相当の状態を示すということで、同ページの（6）に規定されている検査成績と合わせて見ることになります。（6）の規定は各等級に相当する障害の状態を一部例示しています。また、（6）のなお書きで、この例示のほか、他覚所見や他の検査、治療及び病状の経過等も参考としつつ、総合的に認定することと規定されています。
　5ページの（10）の規定では、慢性肝炎は原則として認定の対象としていないことが規定されています。以上、簡単ですが現在の認定基準の説明を終わります。
○戸田座長　ありがとうございました。現行の認定基準ですが、あとで説明する認定基準の検討課題、また、どのような点に注目して改訂するかについても、これを基にして改訂していくわけです。何かご質問はありますか。現行の認定基準にいろいろ問題点があるので、改訂しなければならないことになっているわけです。現行の認定基準がどのようなものであるかということを皆さんに把握していただければと思います。よろしいですか。あとは障害認定基準の課題について説明をいただくことになっていますので、そのときにこれを基にしてディスカッションが進んでいくわけです。
　障害認定基準の検討課題についてということで、事務局からご説明をお願いします。広範囲にわたっていますので、ある程度区切ってご説明をいただいき、その都度意見交換をしたいと思います。それでは事務局から説明をお願いします。そのうちの全体版と課題の1の1と1の2の部分の説明をお願いします。
○関口障害認定企画専門官　資料4の障害認定基準（肝疾患による障害）の検討課題について説明します。1ページ目をご覧いただければと思います。まず、このたびの肝疾患による障害の認定基準の見直しをする背景について説明します。「国民年金・厚生年金保険障害認定基準」については国民年金法、厚生年金保険法の施行令に規定する障害の状態について、具体的に障害の種類ごとにどの障害等級に該当するかを例示しながら説明しているものであり、認定作業における実務上の指針となっています。
　現行の認定基準については平成14年3月に大幅に改正していますが、それを基に現在認定が行われ、その後の医学的知見や裁判、社会保険審査会の指摘などを踏まえて、平成22年度以降、疾病ごとに順次見直しを行っているところです。肝疾患については、認定現場の先生方から、見直しのご要望やご意見をいただいていますが、前回の平成14年の改正から既に10年以上経過していることもあり、最新の医学的知見を踏まえた見直しを行うため、このたび本会合を開催することにしたものです。
　現状においては、現行の認定基準について、肝疾患で重症度判定にかかる客観的な判断基準や移植等に関する基準がなく、認定基準にその規定を求められているところです。また、現行の認定基準について記載が分かりにくいとのご意見をいただいており、近年の医学的知見を踏まえた基準の明確化や、具体的な例示が求められているところです。このようなご意見、ご要望から、この専門家会合において議論をしていただく主な検討課題は3点あります。
　1つ目は、重症度を客観的に判断できるような基準を示すことができるかどうかという点です。2つ目は、慢性肝炎の取り扱いは現行の基準通りでいいかどうかという点です。3つ目は、肝移植を行った場合にどのように等級決定すべきかどうかという点です。2ページ以降に、今説明しました主な検討課題について具体的な事項に落として検討内容を記載しています。2ページの検討課題1の1から1の2までを順番に説明します。
　検討課題1の1は、肝疾患での重症度判定の検査成績についてです。この課題の検討に当たりましては、3ページの別紙の検査項目表を一緒にご覧いただければと思います。
　まず、項番（1）は、検査項目全般について見直すべき検査項目があるかどうかです。具体的にはマル１にありますように、アルカリフォスファターゼの検査方法についてはBessey法とされていますが、現在ではJSCC法が主流であるとのご意見を、現場の先生方等からいただいています。マル２では、その他判定の際に必要ないと思われる検査項目がありましたらご指摘いただければと思います。
　（2）は追加すべき検査項目があるかどうかについてです。現在診断書上に記載項目があるのですが、認定基準上に示されていないものがあります。そのようなものの取り扱いをどうするかご意見をいただければと思います。診断書上のみ記載項目のある検査項目については、右の欄に記載してありますのでご覧いただければと思います。なお、診断書上の検査項目は、お手元の参考2の診断書をご覧いただければと思います。この診断書の裏面のマル１３の欄の上の右側、1の（3）の検査成績の表にあります検査項目のことを申し上げています。マル２では、追加する場合の基準値、中等度の異常値および高度の異常値についてどのようにするか、併せてご意見をいただければと思います。
　項番（3）は、現行の基準値、中等度の異常値および高度の異常値について見直すべき数値があるかどうかです。各数値がこれでいいかどうかを見ていただければと思います。1つ目は血小板数の異常値についてです。マル２はプロトロンビン時間のパーセントの中等度の異常値についてです。マル３はその他、検査項目として総ビリルビン、および血清アルブミンについてです。検討課題1の1については以上です。
　続いて4ページ目の検討課題1の2の重症度判定の基準について説明します。この課題の検討に当たり、5ページの参考、一般状態区分表をご覧いただければと思います。(1)は各等級の障害の状態の規定について客観的に等級判定ができるように見直すべきかどうかです。右の欄に記載してあります認定要領2の（6）の規定は、各等級に相当する例示が示されていますが、このページの下のほうに他の疾患の例を参考として記載しています。そこの障害の程度が2級の状態の欄をご覧いただければと思います。その例示の1の中で「なお病状を表す臨床所見が5つ以上、かつ異常検査所見が1つ以上あり」とあります。例示の2では「異常検査所見のA、B、C、D、E、Gのうち2つ以上の所見、かつ、病状をあらわす臨床所見が5つ以上あり」とありますように、客観的に等級判定ができるような規定になっているところです。
　このように肝疾患による障害の認定基準においても、検査成績の異常値を示す検査項目数による基準を設定するなどにより、客観的に判断できる基準としてほしいと現場の先生方からご意見をいただいています。ここで検査項目とともに、その点もご議論をいただければと思います。よろしくお願いします。
○戸田座長　ありがとうございました。検討課題として重症度判定の検査項目と基準を説明していただきました。これについて委員の皆さまからご意見をいただきたいと思います。1の1の重症度判定のための検査項目全般について、これは必要ないのではないか、これを加えたほうがいいのではないかというご意見、それがある程度明らかになった時点で、実際の数値、異常値をどのように決めるかということについて、皆さんのご意見をお伺いしたいのですが。まず1の1の重症度判定のための検査項目についていかがでしょうか。
○岡上委員　重症度判定に、ビリルビン、アルブミン、血小板、プロトロンビン、アルカリフォスファターゼ、コリンエステラーゼ、腹水、脳症とあるわけですけれども、アルカリフォスファターゼは重症度を反映するものではなく、いわゆる胆道系酵素で、かつ血液型がBとかOで、糖尿病を合併すると高値を示すため削除する方がよいと思います。先ほどの説明にありましたように、検査項目が3つか4つ異常を示すと重症度とはかなりかけ離れた判定結果が生じる危険性が高くなります。（4）の項目の中で、コリンエステラーゼはアルブミンで十分代用されるわけで不必要です。判定医が全て肝臓の専門医というわけではございませんので、これらは削除するほうがいいと思います。Child-Pugh分類では血清ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン値と腹水と脳症の有無で判定しており、この判定は客観的で、かつ患者さんの重症度を反映しており、これを基本にするのがよいと思います。
○戸田座長　血小板数についてはどうですか。
○岡上委員　血小板は重症度とは関係ないわけです。私は必要ないと思いますが、百歩譲って血小板は三角です。
○戸田座長　植松先生から順番に。
○植松委員　ZTTとTTTも必要ないのではないかと思います。
○戸田座長　これは診断書のところです。
○植松委員　裏面にいつも書いてあったのですが、場所を取るだけで要らないという気がします。
○戸田座長　これは重症度判定ではなくて診断書のところに、ZTTやTTTが入っているわけです。これは後で必要ないということになるかもしれません。アルカリフォスファターゼやコリンエステラーゼ、血小板についてはいかがですか。
○植松委員　岡上先生がおっしゃる通り、確かに全く必要ないです。血小板が1万、2万であれば重症ですが、5万でも全身状態の良好な患者さんがかなりいらっしゃいますから、それは必要ないと思います。
○八橋委員　私も重症度評価には、アルカリフォスファターゼ、コリンエステラーゼは要らないのではないかと思います。血小板に関しては、血小板の数が少ない方は、肝硬変の程度として門脈圧の高い人になりますので、少し考慮するべきかと思います。客観的にこの値が正しいかどうかという面に関しては、少し検討が必要かと思います。
○中村委員　私も岡上先生のご意見と一緒です。血小板、アルカリフォスファターゼ、コリンエステラーゼは必要ないのではないかと思います。特に重症度判定の検査項目としては、確かに血小板を参考にはするのですが、診断書のほうに検査成績の記載の欄がありますので、重症度判定としては参考にするというぐらいで、特にここの項目としては要らないのではないかと思います。
○戸田座長　血小板は診断に必要な検査であって、重症度の判定には必ずしも必要ないかもしれないとのことです。皆さんのご意見ではアルカリフォスファターゼとコリンエステラーゼについては削除したほうがよいのではというご意見です。
○坂井田委員　私も一緒で、アルカリフォスファターゼも重症度と全く関係ない、コリンエステラーゼも要らない、この2つは要らないと思います。血小板は岡上先生が言われた通り、血液疾患が入ってくる場合もありますが、C型肝炎に関する肝硬変では、重症度と比例する場合もありますので三角という感じです。
○戸田座長　血小板は肝硬変に進展しているかどうかの診断指標になりますけれども、障害判定の際の肝硬変の重症度判定の指標となり得るかどうかについては、検討の余地ありということです。そういった意味で血小板は三角ですが、省いてもいいですか。皆さんのご意見では、アルカリフォスファターゼとコリンエステラーゼについては必要ないのではないかと。アルカリフォスファターゼについてはいろいろな疾患で異常を示しますし、コリンエステラーゼについてはアルブミンがあれば十分だと思います。血小板については確かに重症度と関係ないとはいえませんが、むしろ肝硬変という診断に必要な検査であって、重症度の判定にはさほど重きをなしてこないのではないかとも思われます。しかし、削除するかどうかについては、もう少し検討する必要があるということでしょうか。
　重症度判定に必要ない検査項目について、ご意見を頂きましたが、さらに重症度判定に必要な検査として加えるべきものは何かありますか。重症度判定の検査項目ではなくても腹水と脳症になりますと、これは検査ではありません。そういった意味では、ご意見を頂きたいのは検査項目と臨床症状になりますかね。
○岡上委員　重症度判定では1級か2級か3級かの判定を分かりやすく公平に判断する基準が重要で、Child-Pughスコアは予後を加味した重症度を表しており、これが基本と考えています。本当に肝臓がよく分かっている人ばかりが判断するわけではないので、一般的に理解しやすくて、公平性を保つという判定基準が大事で、私はこれに検査を加える必要はないのではないかと思います。もし種々の項目を加えると却って混乱する可能性が高いと考えます。
○戸田座長　そうすると重症度判定という、腹水と脳症は残さなければいけないですね。ビリルビンとアルブミンとプロトロンビン時間と腹水、脳症となりますと、これはChild-Pughとほぼ同じになるのですが。
○岡上委員　それで良いと思います。
○戸田座長　Child-Pughと全く同じになります。妥当なところですかね。診断書にはChild-Pughスコアがありますが、それを入れるかどうかという問題になってきます。3番目の基準値、異常値も含めて判断していきたいと思うのですが、総ビリルビンについてはいかがですか。中等度の異常、高度異常については、2から3未満、3以上となっていますが、こういうところでよろしいですか。
○八橋委員　障害認定基準の検査値は、基本はChild分類に対応させたほうがいいと思います。現在の基準値には乖離があるので、そこは1個1個見直したほうがいいと思います。
○戸田座長　そうです。だからChild-Pugh分類そのものをそのまま持ってくるのではなくて、障害認定基準に照らし合わせてやったらどうかと思うのです。
○八橋委員　現在の障害認定基準はChild分類よりも厳しい基準値になっているかと思います。アルブミンは2.8と3.5ですが、Child分類は3.0以上であれば高度異常になっているので、2.8を3.0にするとか、プロトロンビンもChild分類では50という基準はなく70でいいのではないかと思います。現行の障害認定基準は、Child分類よりは厳しい基準になっていると思います。
○戸田座長　どこを中等度の異常として、どこを高度の異常にするか、ビリルビンについては、2以上で。
○八橋委員　ビリルビン値はChild分類と一致しています。アルブミンは2.8を3.0にするとChild分類に一致します。プロトロンビンは50を70にすると一致するかと思います。腹水もChild分類では軽度と中等度異常という表記なので、Child分類に一致させたほうがいいのではないですか。この診断書自体にもChild分類を書くところがあります。
○戸田座長　診断書にはそうなっています。
○八橋委員　現在の基準値は乖離しているので、Child分類に合わせたほうがいいのではないかと考えます。
○戸田座長　いかがですか。
○岡上委員　私もそのように考えます。
○戸田座長　Child分類では総ビリルビンについては合っているのですか。
○岡上委員　これは合っています。アルブミンは先ほど八橋先生が言われたように2.8か3です。
○戸田座長　2.8か3ですか。
○岡上委員　はい。腹水も「なし」「少量」「中等度異常」となっているから、何をもって中等度というか分からないので、もう少しすっきりさせたほうがいいと思います。
○戸田座長　血清アルブミンについては、これは3.0以上3.5未満ですか。高度異常は3未満ですか。
○岡上委員　3未満です。
○戸田座長　中村先生はいかがですか。
○中村委員　私も基本的にはChildですが、Child-Pughのスコアのほうが肝疾患の予後などがきれいに出ますので、そういう意味ではアルブミンは、スコアのほうの2.8から3.5という形でいってもいいのかなという感じがするのです。確かにここの通りです。重症度の判定自体はスコアに沿ってやろうとは思わないのですが、重症度の基準となる異常値という点ではPughスコアの形でいっていいのではないかと思います。
○戸田座長　そうすると、血清アルブミンは2.8ではなくて3.0ですか。
○中村委員　2.8です。
○戸田座長　3.0以上3.5未満ですか。
○中村委員　2.8以上3.5未満です。
○岡上委員　高度異常が3.0未満です。中等度が3.0から3.5です。
○戸田座長　それでよろしいですか。プロトロンビン時間については、時間にするかパーセントにするか、秒にするかパーセントにするか、これはどちらでもいいですか。
○岡上委員　施設によりパーセント表示と秒表示があり、両方記載しておいたほうがよいと思います。
○戸田座長　プロトロンビンのパーセントにすると40以上で70未満、50未満というのは少し厳しいです。秒でいった場合は、4以上6秒未満の延長ということになりますか。どうですか。
○八橋委員　プロトロンビンのパーセントと秒数を対応させるのは確認してからだと思います。70に対応するような秒数を設定すべきかと思います。
○岡上委員　秒で表示すると普通はその施設でコントロールを取ります。例えばコントロールが12秒だったら6秒延長があれば18秒と表示されます。18秒というのは劇症肝炎の判断基準に入る値です。秒表示の場合は基準値よりも4秒延びた、6秒延びたなり、この書き方は良いと思います。
○戸田座長　基準値は施設によって異なると。
○岡上委員　施設というか、その時々の用いる試薬や検査室の状況で異なりますから、必ずその際の基準値（コントロール）よりも4秒延長、6秒延長という形で書けば良いと思います。
○戸田座長　アルカリフォスファターゼとコリエンステラーゼを削除することについては皆さんのご意見はほぼ一致しました。腹水については、どれをもって中等度、高度というか。高度は例えば難治性の腹水やそういう表現法があると思うのですが。
○岡上委員　秒だけの問題ではなくて、下に「治療により軽快するもの、治療により軽快しないもの」とありますが、これも非常に問題です。例えば治療は、利尿剤だけで良いのか、アルブミン点滴が必要かなどで病態はかなり異なるわけです。例えば高度の難治性腹水、あるいは薬剤不応性腹水などの記載が良いように思います。
○戸田座長　高度のところは難治性の腹水でしょう。中等度は？
○岡上委員　腹水ありで良いのではないでしょうか。
○戸田座長　腹水があればかなり進んでいると。だから中等度の異常は腹水がありということです。そして腹水があって難治性であれば高度の異常です。脳症についてはどうですか。１度、２度以上。脳症については、現行の障害認定基準の3ページにありますが、どうですか。
○坂井田委員　一番大事なところなので、これで私はいいと思います。
○戸田座長　昏睡度１度であれば中等度、あれば、かなり進んだ肝硬変といっていいわけです。高度異常は２度以上となっていますがこれでよろしいですね。腹水については中等度異常は腹水あり、高度異常は難治性の腹水です。重症度判定の基準をChild-Pughスコアで出したらどうかという話がありましたが、これについてはいかがですか。
○中村委員　私自身は、スコアがかなり広く浸透しているし、予後なども関係しているということでいいと思うのですが、ただ、それを直に等級の認定と一致させる必要は全然ないです。恐らくそれだけでは、Child-PughのA、B、Cでいくと、2級や1級との基準と多少乖離してきます。だから、それは必ずしもスコア化しなくてもいいと思います。
○戸田座長　ですから、今の認定基準で1級というのは、検査項目がすべて高度の異常であればきっちりなるわけです。しかし、ビリルビンは3未満だが、難治性の腹水はあるし、プロトロンビン時間も40未満で、そういう人も中にはいらっしゃる可能性もあるわけです。そういうのはどうするのですか。
○中村委員　例えば1級の認定で高度異常なら、重症度判定の項目で何項目以上だという形でもっていけばいいのではないかと思います。必ずしもすべてそろう必要はないですし、Child-PughのグレードCと一致しなくてもいいのではないかと思います。実際に1級というと、Cの10から15点と一致しないのではないかという感じがしています。
○戸田座長　いかがですか。
○植松委員　Child-PughのグレードCであっても、必ずしも1級ではないとのことですが、おっしゃる通りで、例えばアからオまで付いているのですが、Child-PughのグレードCでも、ウやエという人はいくらでもいます。そういう場合には2級程度になりますから、ア、イ、ウ、エ、オの1つと、重症度判定の項目を幾つかというところを決めていただければ非常に分かりやすいと思います。
○戸田座長　確かにそうです。検討項目の1の2のところに入ってきているわけです。これはどうしましょうか。Child-Pughを使うというと、Child-Pughそのものではなくてやはり。
○坂井田委員　Child-Pughでもいろいろとあると思います。大体は一致すると思いますが、先ほどの肝性脳症などは、患者さんの生活活動を制約するに値するようなものがありますので、全症例はそれだけで判定できない場合もあるかとは思います。
○戸田座長　この検査項目、ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン、腹水、脳症の中で、障害判定には脳症は大切と思っているのですが、脳症があってとかそういう表現ではなくて、高度異常の中の何項目という判定でよろしいでしょうか。
○岡上委員　事務方が先ほどおっしゃったように、この10年間で治療は大きく進歩しているわけです。多くの脳症はコントロール可能になり、脳症があるのみで1級になるわけではなくて、治療に反応する合併症か否かが重要で、判定は基本的にChild-Pughを中心にすべきと思います。ただ、おっしゃるように、Child-Pugh scoreのCがすべて1級か、Bがすべて2級かではないと考えます。
　例えばB型肝炎起因のChildのBやCの肝硬変でも、核酸アナログ製剤投与で著明に改善する例は沢山ございます。まずは患者さんが肝臓の専門医の下できちんと治療をすれば、肝硬変の原因によりますがB型や自己免疫性のものは著明に改善します。それを前提に考えるべきで一時期だけでの判断は非現実的です。1級の人でもきちんと治療をすればよくなる人も沢山いるわけです。特に、腹水や脳症はよく考えて判断しなければ判定を間違える可能性は十分あると思います。
○戸田座長　ただいまのご意見について何かありますか。
　要するに治療抵抗性であるかどうかということです。腹水については難治性の治療抵抗性の腹水というのがありましたが、脳症についてもそういう項目を入れますか。
○岡上委員　脳症でも高アンモニア血症が原因であれば、コントロールは比較的容易ですが、高アンモニア血症と共にフィッシャー比の著明な低下のある例では肝機能障害が進んでいる可能性が高く、治療への反応は今一です。ですからChild-Pughスコアは大事で、なぜかというと、ビリルビン、アルブミン、PTをベースに判断されるからです。症状に重点を置くと誤った判定をする可能性が十分あるわけです。
○戸田座長　いかがですか。Child-Pughでいくか、それとも独自の基準を決めるかどうか。
○岡上委員　Child-Pughだけでなくていいと思いますが、Child-Pughをベースにすることが大事だと思います。
○戸田座長　中村先生はいかがですか。
○中村委員　先ほどからお話をしているように、Child-Pughがベースにあるというのは多分間違いないことだと思います。腹水、脳症は治療に反応するかどうかというのが、岡上先生もおっしゃっているようにポイントです。従来の判定基準のほうも、腹水、脳症については「治療により軽快するもの、治療により軽快しないもの」という注釈が付いていますから、これをそのまま生かしたほうがいいのではないかと思います。
○戸田座長　脳症についても治療は抵抗性であるということが高度異常の基準になるということです。これを障害の認定の基準に入れるときには、高度異常というのは5項目以上とか、そういうことになりますか。それとも4項目か、この辺をきちんとしてほしいという、肝臓専門医だけではないようですから、これをどのように扱うかです。そして中等度異常という場合は、中等度異常という項目があるわけです。そして1級については何項目以上という形になりますか。植村先生は実際にやっていらっしゃってどうですか。
○植松委員　Child-PughのA、B、Cはまず必要だと思います。
○戸田座長　それは重症度判定に必要ですか。
○植松委員　はい、判定するときに必要です。それプラス一般状態区分のアからオが付くのですが、それが1つです。それとほかに幾つか何項目かを加味して、1級、2級、3級を付けるような判断にすれば分かりやすいのではないですか。Child-Pughはマニュアルにきちんと表記されていて、それをそのまま載せていただければいいし、アからオは患者さんを実際に診ている主治医がどういう状態かを書いていただき、ほかの項目を幾つか加えて、それを判断材料にすれば判定しやすいと思います。
○戸田座長　Child-PughでCがあって、プラスですか。
○植松委員　そうです。Child Cが付いているのに、3級というのはありにくいです。大体2級以上です。反対に、Child-PughでAが付いているのに1級ということは絶対にあり得ませんから、そういう意味ではChild-Pughは非常に役立ちます。現状ではChild Pughを参考にして判定しています。
○戸田座長　八橋委員、どうぞ。
○八橋委員　多分障害認定の考え方は、検査所見である程度、客観的に評価するということと、患者さんの生活状態を評価するという2つの要素を合わせて評価する考え方は、これからも変わらないと思います。具体的な検査値の基準に関しては、Child分類のスコアリングに対応させるということでコンセンサスが得られたのではないかと思います。
　ただ、検査所見の高度異常をどのように定義するのか、中等度異常の定義をどうするのかというのは議論すべきかと思います。Child Cはかなりの重症の方で、実際の生命予後というのは1年前後という方が多いということを考えると、Child Bを２群に分ける、重症のChild B、軽症のChild Bという考えも導入すべきと思います。
　10年前や20年前に比べて治療法がよくなっているので、患者さんの状態もChild分類として、スコアができるだけあがるように日々治療されていると思います。各種治療法でコントロールができるようになったとしても、治療が必要ということは、薬を飲まなければいけない、点滴を受けなければいけない、病院に頻回に通わなければいけないということです。そして、そのことが患者さんのQOLを落としているし、仕事ができないという状況をつくっている現実があると思います。
　年金制度ですから、治療にかかる医療費をサポートということも十分考慮して、この制度基準を考慮すべきではないかと考えます。
○戸田座長　診断のところにはきちんとChild-Pughスコアを出すようになっています。実際に検査の中等度異常、高度異常はChild-Pughと全く一致しているわけではないです。どうですか。
○岡上委員　先ほど申しましたように、基本はChild-Pughですが、どんな場合にも例外はあるわけです。例えばChild-PughがCであっても、日常生活がある程度できている人もあれば、Bであっても日常生活ができない場合もあります。基本はChild-Pughで、先生方がおっしゃったようなことを加味すればよいと思いますが、これが複雑になると現場は混乱するためにある程度シンプルにする必要があります。何度も申しますように、年々治療が発達しており、一部変更しても1年後にまた変える必要性が生じる可能性があります。C型肝硬変の多くは来年になれば内服2剤で完治する可能性があり、そのような事も念頭に入れて議論すべきと考えます。
　現状では肝臓専門がきちんと診断すれば多くの患者さんが完治あるいは改善し、社会復帰が出来る可能性が高いと言えます。C型では初期の肝硬変は慢性肝炎と同じように高率に完治しています。今回の対象の主たる疾患はB型とC型肝硬変です。あとはAIHやPBC、アルコールなどで、アルコール性ですと禁酒すれば著明に改善するため、そのあたりを考慮して決める事が重要と考えます。
○戸田座長　確かにその通りです。Child Cでぴんぴんしている人がいると先生は言われましたが。
○岡上委員　Child Cでぴんぴんしている人はいません。基本はChild Cは1級ですが、2級、3級もいるわけです。
○戸田座長　一般状態区分というのがありますが、そこで縛りを入れることはできるわけですか。
○岡上委員　可能性はあります。
○戸田座長　それはできるわけですね。
○岡上委員　一般状態は変動が大きく、客観性を如何に担保するかが重要です。
○戸田座長　だからChild Cであっても、身の回りのことができないことがあり、時に少し介助が必要なこともあるということで、ウになった場合は1級ではなくなってしまう可能性はあります。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　いろいろご意見ありがとうございます。広範囲に及んで時間的なものがありますので、ご意見をいただいたものを整理して、また、非常に大きな問題ですので次回にということにさせていただければと思いますが。
○池上事業管理課給付事業室長　一言補足します。先ほど皆さま方の話を伺った中で、Child-Pughと1級、2級の状態像が必ずしも合わないケースもあるという話を頂戴しました。そういうことを考えますと、Child-Pughのグレードの何、かつ、一般状態区分という二重の縛りにすると。
○戸田座長　今でも二重の縛りになっています。
○池上事業管理課給付事業室長　二重の縛りにはなっているのですが、Child-Pughが低くても状態が悪い方もいらっしゃるケースもあると思います。必ずしもグレードをそのまま引っ張る形ではなくて、それぞれの検査項目で何項目中等度、あるいは何項目高度など、そのように。
○戸田座長　それが非常に難しいということです。Child-Pughというのはトータル、点数でやるわけです。例えばビリルビンが2だと2点とか、そうすると点数が下がってくるわけです。そういった意味では、何項目以上というといろいろ問題が出てくるので、Child-Pughというのは合計点数でやりますから、Child-Pughのスコアで何点であるとして、これはBに相当すると。もう一つ、一般状態区分表でウやエの人は1級にはならないという判定ができるわけです。だから何項目以上というのは、皆さんが少し難しいと思っているのは、必ずしも病態を反映していない場合が出てくる可能性があるということでしょうか。そういうことですか。そういう判断でよろしいですか。
○岡上委員　Child-Pughをベースにして、あとは何を加えた方が良いかということです。複雑になるのは良くないので、客観性を持ってわかりやすい項目が重要ですが、重症度を示す項目のほとんどがChild-Pughに入っているわけです。この項目の中で重症度とやや乖離してくるのは恐らくビリルビンだと思います。非常に進行した病態でもビリルビンがあまり上昇せずに肝不全で亡くなる方がいらっしゃいます。アルブミンやプロトロンビン時間は重症度とパラレルです。
　非常に特殊な例ですけれども、肝機能はそれほど悪くないのに、シャントなどのより高アンモニア血症のために肝性脳症が続くことがあります。稀な病態を種々考えると一般の人が判定できなくなるので、基本はChild-Pughで、残りをどう担保するか、事務局で案をつくっていただいて、もう一回検討しては如何でしょうか。今日ここで延々とやっても結論は出ないと思います。
○八橋委員　1つ質問です。検討課題1の2の基準のところですが、高度異常を示すものという表記についてですが、高度異常所見が何個あるとか特定はしていないのですか。中等度異常というのは1個の場合もあるし、全部満たさなければいけない場合もあるしという、それはある程度判定する人に委ねられていたのですか。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　現行の認定基準はこういう書き方で、項目は示していないのですが、全体的にというか総じてというか、認定医の方が見ていただいて、総じて高度異常を示していれば1級ということかと思います。
○八橋委員　私の想像ですが、今までは、高度にしても中等度にしても2つ以上はなければ、多分該当しなかっただろうと思います。また、全部基準を満たさなければだめだというところもあったのでしょうか？
○和田事業管理課給付事業室長補佐　その辺は厳密には分かりませんので、全体的に見て判断しているというように考えていただければと思います。
○戸田座長　Child-Pughをそのまま使うかどうかという問題と、Child-Pughは参考程度であると、どういう項目を加えるかという問題があるわけです。そこについて今日結論は……。その辺が問題であるということです。皆さんのご意見では、Child-Pughは基本的な事項として、Child-PughのスコアでC、10点以上というのは重要視すべきではないかというご意見です。それプラスどうするかということです。Child-Pughを入れる場合、Child-Pughのスコアというものは、そのままではなくて、例えば腹水については難治性という、これはChild-Pughもそうなっていましたか。
○岡上委員　Childの腹水は中等度で３点です。中等度というのは触診や打診で十分に分かるということです。軽度というのは恐らくエコーなどでなければ分からない程度と思います。
○戸田座長　Child-Pughは基本的にそれがあると。それプラスどうするかということで、今日は結論が出そうもないと思いますので、次回に持ち越していくということでよろしいですか。次に慢性肝炎や肝移植の問題があるので、それについて皆さんのお考えがどうであるかというのをお聞きして、これからどう進めるかを考えていきたいと思います。
　一通り意見をいただきましたが、今日は結論が出そうもないので、次の課題に移りたいと思います。慢性肝炎の認定の取り扱いについて説明をしていただきます。
○関口障害認定企画専門官　6ページの検討課題2にいきます。ここでは慢性肝炎の認定の取り扱いについて説明します。現行の慢性肝炎の認定要件を見直すべきかどうかについてです。具体的には右下の認定要領2の10の規定の記載部分です。まず、検討内容のところですが、aの「長期間」の具体例の表示をすべきかどうかについてです。そちらに記載しましたが、例えば「長期間（6カ月）」、あるいは「6カ月以上にわたり」などのように表示すべきかどうかです。
　次にbのインターフェロンによる治療中の場合の基準を設定すべきかどうかです。インターフェロンによる治療中の場合、検査項目としてGOTやGPTの検査数値に異常はないが、労働には支障がある場合などをどのように評価するべきか、またインターフェロンに限らず、他の治療方法も含めてご意見をいただければと思います。
　cの自己免疫性肝炎などについて、慢性肝炎の規定とは別に独自の規定を設定するべきかどうかについてです。先ほど申し上げたaからcについて具体的に先生方のご意見、ご要望がありましたら、慢性肝炎の認定について総じてご議論いただければと思います。よろしくお願いします。
○戸田座長　現在慢性肝炎は、原則として認定対象にしないことになっていますが、AST、ALTが長期間にわたって100以上の値を示し、かつ軽度な労働以外の労働に支障がある程度のものは3級とすることになっています。これについてご意見はありますか。
○岡上委員　AST、ALTは重症度を表すわけではなくて、炎症の程度を表しているわけで、私は障害者年金判定の対象にすべきではないと思います。慢性肝炎も対象にするというのは、念頭にあるのはウイルス性やAIHと思います。B型肝炎は現在の核酸アナログ製剤でほとんどがコントロール可能で、C型慢性肝炎も最新の抗ウイルス療法で80％以上は完治し、AIHも90％前後はステロイドでコントロールされます。したがって、ウイルス性慢性肝炎やAIHを念頭に置くのなら、これは外すべきです。
○戸田座長　これは治療抵抗性の慢性肝炎というのが対象です。
○岡上委員　B型肝炎で治療抵抗性というのは核酸アナログ長期投与で耐性株が出現した例であり、投与例の２％前後しかなく、極めて例外的で、しかも慢性肝炎はChild Pugh scoreの対象外です。したがって、慢性肝炎で治療抵抗性になった方を救うとすれば、障害者年金ではなくて、医療補助、治療補助という形でやるべきで、障害者年金と治療の補助は別に考えるべきです。
○戸田座長　八橋先生はいかがですか。
○八橋委員　この要項が設けられた理由、いきさつは分かりますか。何年か前に慢性肝炎という、この基準、取り扱いを設定した経緯を知りたいと思います。
○関口障害認定企画専門官　この2の10の規定ですが、先に申し上げた平成14年3月の改正のときに設けられた規定です。この原則慢性肝炎を対象としないという規定は、以前はありませんでしたが、さらにどうして例外の規定を設けたかというのは、具体的には、こちらで調査したのですが現時点でははっきり申し上げることができないところです。ただいえることは、検査数値100というのは当時の学会の基準で妥当であるという見解の下に盛り込まれたのではないかというものです。現時点で正確に申し上げることはできません。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　少し補足しますと、慢性肝炎の規定はなかったのですが、その前の規定を見ますと、肝臓疾患はということで3級が設けられていましたので、必ずしも慢性肝炎が入ってないということはありません。だから入っている可能性はあります。平成１４年以前は肝疾患としか書いてなかったです。
○八橋委員　肝疾患ということで、肝硬変だけという話ではないのですか。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　書いてないです。3級もありました。
○八橋委員　この条件を見直すということ、慢性肝炎を完全に外すかどうかというのは、大きな議論のポイントかと思います。私の想像ですが、平成14年の時点では、ミノファゲンの治療が主流だったことから、週3回病院に通わなければいけなかった。そういうことが労働に制限がかかるので、3級を認めましょうかという理由だったのかと考えました。
○戸田座長　一つの大きな問題は、慢性肝炎を障害認定の対象とするかどうかということについて、坂井田先生はいかがですか。
○坂井田委員　私は基本的には岡上先生が言われたように、GOT、GPTは炎症を表す程度のもので、肝臓の重症度（肝機能の廃絶程度）を表すものではないというのを押さえておかなければ議論が複雑になってしまうのではないかと思います。想像でものを言ってはいけないかもしれませんが、昔はこういう方はすぐに肝硬変になって悪くなるから、生活に制限がかかるからということで、このような付随事項ができたのではないかと思います。先ほど八橋さんが言われたのもあると思いますが、そういったことで治療法がかなり変わってきているので、そこは慎重に考えなければいけないと思います。
○戸田座長　結局障害認定というのは、身体機能に障害があって、そのために普通の日常生活を送ることができないという、社会生活を送ることができない人を対象にした年金なわけです。そうすると、そういう範疇に入る慢性肝炎の人がいるかどうかということになります。
○植松委員　現状で提出される診断書の認定調査では、9割の方がインターフェロンや経口、Bは核酸アナログ剤で治療されている方が認定を求める診断書がほとんどです。ですから実際にAST、ALTが100以上という方はほとんどなくて、これを基準に認定としての3級を付けることはほとんどないです。ですから、このままインターフェロンを使っている方をどう扱うかを議論しなければならないと思います。慢性肝炎は治る病気と考えればその必要がないかもしれません。改訂が2年先だとすれば治療が進歩しますから、どうなるか先はわかりません。
○八橋委員　肝臓専門医がおこなう肝硬変の診断は正しいと私は思ってはいるのですが、肝臓非専門医の先生方の診断では、腹水、黄疸などの症状のある非代償性の肝硬変にならない限り、肝硬変と診断し切れていないという現実があるかと思います。ですから、肝臓専門医だけがこの認定基準をつくるのであれば、慢性肝炎を外してもいいのかもしれませんが、本当は肝硬変なのに慢性肝炎としか診断し切れていないというところもあるので、これが設けられたのかとも考えます。
○戸田座長　それについては診断書もありますから、診断書というのは肝臓の専門医が見るのではないですか。違いますか。
○中村委員　私は障害年金の基礎年金のほうなので3級の認定がないのです。それで慢性肝炎に係るこの認定を実はしたことがないのです。ただ、今のお話しにあったように、基本的にこの診断書は肝臓を専門としている先生が書いていらっしゃるのではないかと思って見ています。
○植松委員　8割方は肝臓を専門にしている先生ですが、残りの2割の方は、例えば肝障害の経過を見るのに診断書の裏側の検査所見でも2時点書くのが普通ですが、1時点しか書いてない診断書はいくらでもあるのです。また、診断書は肝臓だけではなくて糖尿病や腎臓も一緒になっています。ですから腎臓や糖尿病を専門としている先生でもこれは書けるわけです。そこにC型慢性肝炎が合併していればそれも書くということになります。ですから全員ではないのです。
○八橋委員　この診断基準というのは、実は慢性肝炎か肝硬変かを判定する基準にはなっていないのです。これは重症度判定なので、本当は肝硬変なのに慢性肝炎と診断されれば、入ってこない可能性があります。ということを考えなければいけません。
○戸田座長　認定基準になっているのは重症度判定なのです。ところが別に診断書というものがあるわけです。それが本当の診断書なのです。それで慢性肝炎か肝硬変かというのはある程度……。
○八橋委員　主治医によります。
○植松委員　診断書は、病名が慢性肝炎と書いてあっても実は肝硬変、肝癌ということはよくあります。つまりこれを患者さんが見ますから、ここに肝癌と書いてあると「私は癌ですか」とがっかりされます。慢性肝炎という診断で出てきたら、裏側を見ると、PIVKAが2,000ということがあります。ですから、慢性肝炎と肝硬変というのは診断書をよく見なければ分かりません。
○戸田座長　先ほど八橋先生が言われた、慢性肝炎といっても肝硬変の人もいるという。
○八橋委員　先ほど血小板は三角と言った理由はそこにあるのです。血小板が10万を割っていると、われわれも90％以上の確率で肝硬変と思っているのですが、肝臓専門でない先生方は結構慢性肝炎と付けています。本当は肝硬変なのに慢性肝炎と病名が付いている人を拾う方法も考えておかなければいけないと思います。
○岡上委員　ここでは慢性肝炎と肝硬変の議論をしているのではなくて、障害認定基準作成の議論をしています。先生がおっしゃったように、肝臓の専門医ではない方が診断すると、肝硬変を慢性肝炎と診断する場合もあるし、逆もあるわけです。ここでの議論は障害年金をどう保障するかという事で、あくまでも重症度をベースにするわけで、治療で完治あるいは臨床的に治癒する可能性が高い慢性肝炎患者を障害者と認定するのは極めて問題です。慢性肝炎は対象にいれるべきではありません。ところが、平成14年に障害者認定基準を作成した際に、AST、ALTが100以上を問題視したのは、一部の施設のALTの正常値（上限値）50IU/Lの倍との考えからだと思います。今年、日本の78大学附属病院のAST、ALTの上限値（正常値）を調べたのですが、25IU/L以下のところから50IU/L以下のところまでバラバラです。ALT100IU/L以上云々に関しては何の学問的な根拠もなく、AST、ALTが高いから重症ということではありません。むしろ肝硬変になるとALTは下がってくるわけです。インターフェロン云々も、今ごろインターフェロン単独の治療をする人はほとんどないわけです。この議論は平成14年前の議論であって、これは大幅に考えるべきだと思います。
○戸田座長　障害年金の基本的なことはどういうことかということです。慢性肝炎でも社会生活あるいは正常な社会生活、あるいは日常活動ができない場合。
○岡上委員　慢性肝炎と診断されていても、Child-Pughで引っ掛かってくるわけで、それで良いと考えます。
○戸田座長　診断は慢性肝炎という場合もあり得るということです。Child-Pughで引っ掛かってこない場合。
○岡上委員　慢性肝炎はChild Pughには無関係です。慢性肝炎患者まで保障するとなると何十万人となります。アルコール性肝障害で肝硬変になる人まで沢山ここに入ってきます。その辺をきちんと決めておかないとだめです。
○樽見年金管理審議官　私は素人ですが、今の議論を聞いていて思いましたのは、診断書のところで、傷病の原因となった傷病名を書く欄があります。ここに仮に慢性肝炎と書いてあったら、今の認定基準で慢性肝炎は認定の対象にしないと書いてあるから、それで認定しないのだという運用を認定医の先生方がやっているとすると問題ですが、そうではなくて、先ほど植松先生からのお話では、慢性肝炎と書いてあっても、裏のこれを見て肝硬変に当たると判断すれば、つまり認定基準は「肝硬変は認定する、慢性肝炎は認定しない」と書いてあってもよいのですが、そこに慢性肝炎と書いてあったら認定しないという運用があるとすれば、八橋先生がおっしゃったように、こちらの認定基準のほうの書きぶりを、場合によっては変えなければいけないということなのかと感じました。診断書の「障害の原因になった傷病名」というところにどう書いてあるかという、いわば入り口の議論と、実質的に慢性肝炎の病気だったら認定するかしないのか、肝硬変だったら認定するかしないのか、そこを分けて議論したほうがいいように感じます。
○戸田座長　そうなのです。先ほどから言っているのですが、慢性肝炎と診断がついたら外してしまうというのは少し問題があるのではないかと思います。Child Cで、しかも身体の機能に労働制限を加える、あるいは労働の制限を加えることを必要とする程度の、そういう患者の状態を見て判定すべきであって、診断書が慢性肝炎だとすると障害認定の対象から除くというのは少し問題かなという気がします。岡上先生はどうですか。
○岡上委員　おっしゃることはよく分かりますが、そんなものを担保すると、我々医師の資質が問われかねません。先ほども申し上げましたが、Child-Pughで担保するということはそういうことです。慢性肝炎と書いてあっても、本当の慢性肝炎ならChild-Pughには絶対引っ掛かってきません。慢性肝炎にこだわるわけではないのですが、慢性肝炎を障害年金で保障すると「一体何だ」ということになり、慢性肝炎患者さんを障害者にすべきではないと思います。
○樽見年金管理審議官　そうしますと、先ほどの検討課題1の重症度判定の基準というのと、慢性肝炎と診断されているものの認定基準というのと、今はセットでChild-Pughをどう見るのかという課題の中に含まれると理解してよろしいのですか。
○岡上委員　良いと思います。重症度はそれで分かるわけです。
○戸田座長　だから慢性肝炎であるからこれは除外というのではなくて、慢性肝炎と診断された人もChild Cだと、肝硬変の可能性が高く、障害認定の対象に含まれると考えてよろしいですか。
○岡上委員　慢性肝炎は除外すべきだと思います。慢性肝炎患者さんも認可しますと言われたら、沢山の申請がなされる可能性が高くなります。ただし、何度も申しますようにChild Pughには慢性肝炎は引っかかってきませんので、Child Pughで担保すればよいわけで、Child Pugh scoreは肝硬変患者の予後を加味した重症度判定である事を審査される医師に確認して頂いて、障害者認定を行う事が肝心と考えます。
○坂井田委員　全くその通りです。慢性肝炎で出てくれば、もう一度問い合わせをさせたらいかがでしょうか。こういうデータで、本当に慢性肝炎ですかと。Childデータが出て慢性肝炎というのは、変なことになっていますので、そこはすぐすべきだと思います。
○戸田座長　これは慢性肝炎と診断したら除外してしまうかどうかという問題ですね。
○岡上委員　除外ではなくて、慢性肝炎はこの対象にならないというのを前文に置いておけば良いと思います。
○戸田座長　その他の方の意見はどうですか。
○八橋委員　この障害認定対象が記載された箇所は？
○戸田座長　最初のところにあります。
○樽見年金管理審議官　1ページの2の（1）にあります。
○八橋委員　付随する病態と表記もここにあります。
○樽見年金管理審議官　要するに認定するのは肝硬変だと書いてあります。
○八橋委員　肝硬変及びそれに付随する病態（食道静脈瘤、肝癌を含む）付随するというのは慢性肝炎でも肝癌があったら対象になる、慢性肝炎と静脈瘤とあったら対象となるという意味でしょうか？障害認定対象のなかに慢性肝炎の人が全部対象になると理解されると大きな混乱となります。しかし、結局、慢性肝炎と肝硬変というのは連続的なもので、昨日まで慢性肝炎、今日から肝硬変ということはないです。ボーダーラインの方が現実におられるので、その人たちをどうやって診断するのかというのは、われわれ肝臓の専門医でも非常に難しいのです。よってそのような方々にも客観性をもたせて、ボーダーラインの方もできれば認定が受けられるようにしておかなければいけないと思います。典型的な非常に落ち着いた慢性肝炎の方を全部対象と思われるのは、混乱を招くだけだろうと私も思います。
○中村委員　先ほど言いましたように、私はここの部分の認定には関わっていないのですが、非常に難しい問題だと思います。前文に基本は肝硬変ということがあるのですが、心臓やほかの疾患では、ペースメーカーが入っていれば3級という認定になるわけです。それと同程度の肝臓で該当するものが、果たして3級で慢性肝炎であるのかという、ほかの疾患で3級と認定される方との公平性というか、肝臓だけ認定基準がすごく緩くてもいけないでしょうし、非常に厳しくてもいけない。その辺がほかの障害の部位との兼ね合いで、どのように決めていけばいいのかというのは大変難しい問題だと思っています。
○植松委員　先ほど岡上先生が言われたように、Child-Pughで引っ掛かってくる人は良いのであって、慢性肝炎であっても、一般状態区分のイが付いているが数値は正常で、どうしてこういう診断書が出てくるのかという方が随分多いのです。そういう方はインターフェロン治療後のことがあります。そういう場合には非該当になりますし、この認定要領の(10)のGOT、GPTが100以上はなくてもいいのではないかと思います。
○戸田座長　結局重症度判定で判断して、それで慢性肝炎であってもいいというのはおかしいですが、慢性肝炎であった場合はもう一度見直すとか、そういう方向にしなければいけないでしょう。慢性肝炎を認めるとはいえないということで、それはよろしいでしょうか。慢性肝炎という項目をこれに入れなければいいわけです。わざわざ10のところに慢性肝炎が入っているので、原則として対象としないがとなっていながら、慢性肝炎を認めるように書いているので誤解を受けるので、慢性肝炎という言葉を排除してしまえば、重症度判定だけでやっていけばいいわけです。
　障害というのは、正常な社会生活、あるいは日常生活が送れるかどうか、送れないという人たちを対象としているので、それには慢性肝炎は入ってこない。それはよろしいのではないですか。
○池上事業管理課給付事業室長　座長のご指摘を踏まえまして、慢性肝炎ということへの言及が一切なくなって大丈夫かどうかというのを見た上で、実際には中身の重症度で判定するという主旨になるようにしたいと思います。
○戸田座長　そうしたらよろしいですね。岡上先生はそれでよろしいですか。
○岡上委員　2の認定要領にもきちんと書かれているわけで、これに従って審査すれば何の問題もないと思います。そこに慢性肝炎を入れるとか入れない云々となると話が複雑になります。
○戸田座長　実際に慢性肝炎は入っているわけです。だから、これは排除しても。
○岡上委員　1ページの2の（1）で「肝疾患による障害の認定の対象は、慢性かつびまん性の肝疾患の結果生じた肝硬変症及びそれに付随する病態（食道静脈瘤、肝癌を含む）」と書いてあるので、これに則って認定すれば良いと思います。
○戸田座長　だから、慢性肝炎ということは入れる必要はないが。
○岡上委員　入れる必要はないが、わざわざ排除する必要もなく、最後はChild-Pugh scoreで判断すれば問題ないと思います。
○戸田座長　慢性肝炎という言葉を認定基準から除くということでよろしいですか。重症度判定から1級、2級、3級を決めていくと。そのほかで認定要項のところでは、肝硬変というのはアルコール性肝硬変でお酒を飲んでいてもいいのかという問題などいろいろ出てくるのですが、時間の問題がございますので、次に肝移植の取り扱いについて皆さんのご意見をお願いしたいと思います。
○関口障害認定企画専門官　7ページの検討課題3、肝移植の取扱いについてを説明します。現行の認定基準では「第13節の肝疾患による障害」の基準には肝臓移植の規定がありませんので、右の欄にあります臓器移植一般の規定である、「第18節／その他の疾患による障害」の中に書いてある内容に基づいて行われています。しかし他の節を見るのではなく、肝疾患の節の中に書き示してほしいというご要望が、現場の認定医の先生方からありましたので、これについて議論をいただきたいと思います。
　項番（1）では肝移植を行った場合の等級決定について、項番（2）では決定した等級はどの程度経過観察を行うべきか、また、再認定はどのように判断すべきかです。ご参考までに他の疾患の例である、心疾患による障害の移植に関する部分を抜粋しています。心臓移植をした場合の障害等級は1級とした後に、1～2年程度経過観察を行い再認定をしているところです。このような他の疾患の例を参考にしていただき、肝臓移植において特有なものがありましたら、その点も含めましてご意見をいただければと思います。よろしくお願いします。
○戸田座長　いかがですか。現在は肝移植を受けた時点での障害が、肝移植を行った後もその障害が継続されるわけです。見直しはいつですか。肝移植後のどの時点で見直すのですか。肝移植をしてすっかりよくなってしまったというところですか。
○関口障害認定企画専門官　基本的には、現在肝移植を行った時期に障害認定日の判断をしています。初診日が1年6カ月以内という前提がありますが、その後経過観察として1年または2年ぐらいを置いて、さらにその時点で障害の状態を判断するということです。
○戸田座長　肝移植後の状態ですね。
○関口障害認定企画専門官　そうです。
○戸田座長　これについて、どうぞ。
○植松委員　現状で一番悩むのは、1年たって一般状態区分のアが付いており、無症状、肝障害全くなしで診断書があがってきていることです。1年たって元気にしているから、不該当かというと、そうではないと思うのです。本当の手順はよく分かりませんが、実際に肝移植をされている先生方のご意見を伺いたいと思います。よろしくお願いします。
○坂井田委員　これは私の理解ですが、ピンからキリまでという表現はよくないですが、患者さんによっていろいろです。症状がなくて元気に過ごされて、1年ぐらいたてばなおってきたりする方と、そこまでいかない方と、いろいろあります。ワンポイントで全部というのは不適切というか、きちんとある程度のところでもう一回見直すという感じがいいのではないかと思います。
○岡上委員　肝移植は心臓移植などと違って問題点が2つあります。1つは拒絶反応で、他の1つは原疾患の再発です。これは全く違う次元で考えるべきです。B型肝炎患者さんは移植を受けた後は内服剤でコントロールできますが、C型は残念ながら現在の3剤併用療法には問題があります。しかし、近い将来認可予定の治療法で再発は防止できるようになると思います。日本でもこれからは生活習慣病に伴うNASH肝硬変、肝がんの移植例が増加してくるものと予想されます。この議論は我々内科医だけでは不十分です。私が診療してきた何人かの患者さんも肝移植を受けましたが、元気になって仕事をしておられる方もあれば、2、3年たってもずっと薬を飲みながら、日常生活に支障のある方もいらっしゃいます。これを肝機能だけで評価すべきではありません。評価基準をどこに置くか、免疫抑制剤の副作用もあり、移植外科の先生方の意見も聞くのが良いと思います。
○戸田座長　八橋先生はいかがですか。
○八橋委員　私も同じ意見です。移植された方には非常に幅があって、比較的お元気な方、再移植しなければいけない方、ほとんど寝たきりの方もおられますので、一律に移植ということで判断できないと思います。そういう意味では、その後の経過を考慮してというところが重要だという気がします。
　腎臓移植の場合は一律決まっているのですか。特にないですか。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　ないです。
○八橋委員　心臓移植だけですか。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　心臓移植だけです。
○八橋委員　いろいろなことを考えて、今、一言では言えない気がします。いろいろ考えなければいけない、検討事項が多いという気がします。
○戸田座長　中村先生はいかがですか。
○中村委員　私自身は、肝臓移植を受けた患者さんを見る機会があまりないのですが、例えば腎臓移植は今はないという話でしたが、一応2年間は従前等級するという文言があります。ある程度2年間ぐらいは経過観察期間、1級ないし2級といったような等級を継続してもいいのではないかと思います。その後の時点の判断については、別途基準が何らか必要になるのではないかと思います。
○戸田座長　肝移植をやった後1～2年間はよろしいのですが、その後、例えば拒絶反応や再感染という問題が出てきた場合、肝疾患の障害、肝疾患による障害認定基準をそのまま適用できない症例がたくさん出てくると思います。そのような場合はどうするかという問題があります。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　現況確認をしていますので、よくなってもまた悪くなりますから、悪くなった状態でまたそのとき判断をするということですから、常に障害年金の場合は、受給はされてからずっと65歳以降になるまで、その時々の状態で判断します。ただ、何年ぐらい経過を置いてみるかというのが認定医の先生方の判断です。
○戸田座長　例えば免疫抑制剤をずっと飲んで、日常生活が非常に障害されている、普通の日常生活、社会活動が行えないという人たちはどういう判定になるのですか。肝疾患が再発したのであれば、何とかできるかなという気がするのですが、肝移植をした後のウイルスの再感染の場合はどう扱うかです。
○植松委員　現状では、一般状態区分でウと付いてくるのですが、裏側を見ると肝障害は全くないです。記載のところに、免疫抑制剤には反応が云々と書いてありますから、そういう方は3級や2級を付けます。そういう場合はそれで2年間ぐらい付けて、その後再審査になると思います。ですから、それは個々のケースで判断するしかないかと思います。
○戸田座長　肝移植の場合の取り扱いについては、肝疾患による障害の認定基準から外れてくるか。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　そうしたものは18節がその他の疾患というところで、他の疾患で見られないものはここで一応カバーすることにしています。
○戸田座長　何ページですか。
○池上事業管理課給付事業室長　分厚いほうの86ページです。
○戸田座長　これで判定していくわけですか。これは肝移植を行った場合の等級決定については、肝移植を行った後はこれでやっていくほかはないです。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　ほかになければです。
○池上事業管理課給付事業室長　お伺いしたかったのは、心臓移植については数年前に見直しをした際に、その他の疾患による障害のほうから心疾患のほうに移しまして、心臓移植を行った場合には自動的に1級というようにしました。今回肝移植を行った場合にも同じように自動的に1級としたほうがいいのか。
○戸田座長　肝移植を行った場合は、肝移植を行った時点での等級がそのまま続くわけでしょ？
○和田事業管理課給付事業室長補佐　はい。そこから1年間は継続することになります。
○戸田座長　肝移植を行った時点で、2級の人は1級ではなくて2級だということは、心移植とは異なるということですか。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　今の認定はそのようにしています。ただ、それを心臓のような形で固定していくかどうかということが1点議論としてあると思います。
○植松委員　例えば2年たって免疫抑制剤を飲んでいても、全部データがよくて症状がなければ、それで停止ということでよろしいのですか。
○戸田座長　よろしいわけです。
○植松委員　今はそれでやっています。不該当にしています。再発、免疫抑制剤の反応が出た場合には、再度申請していただく形でよろしいですか。
○戸田座長　それでよろしいですか。何かありますか。
　肝移植をした時点での等級はそのままです。3級ということはないと思いますが、1級でも2級でもそのままです。1年ごとに見直して、全く日常生活に問題がなければ、それは等級外になります。その時点で何か出てきた場合、そのときにはまた判定するということでよろしいでしょうか。
　あと5分ですが次をお願いします。その他の検討課題をご説明いただきます。検討課題4です。
○関口障害認定企画専門官　8ページの検討課題4、その他の検討事項について説明します。これらについては主な検討課題以外のものですが、現行の規定ぶりでいいかどうかも含めて見ていただければと思います。
　まず項番1の食道静脈瘤の規定について見直す必要があるかどうかです。ここでは右の欄にあります現行の認定要領2の(7)の規定の基準が総合的に認定するという記載ですが、より分かりやすい表現で規定したほうがいいか、あるいは現行の規定のままでいいかどうか、ご意見をいただければと思います。
　項番（2）の肝疾患の検査のうち「最も適切に病状をあらわしていると思われる検査成績」については、いつの時点を判断するべきかということです。現行の診断書について説明しますと、検査日を3回記載する欄があります。また、診断書の記入上の注意には臨床所見の検査成績は過去6カ月間における2回以上の検査成績を書いてもらうこととされています。この認定基準について現行のままでいいか、あるいは具体的に検査する時点を明記するなどの表現に改めるべきかどうかご意見をいただければと思います。
　項番（3）の肝硬変の認定基準についてです。発症原因に応じた規定ぶりとするべきかどうかについてです。右側の認定基準の取扱い欄にあります現行の認定基準の規定は、肝硬変について発症原因ごとに、各疾患固有の病態ごとに特化して規定はされていないところです。このため、例として掲げた、原発性胆汁性肝硬変、原発性硬化性胆管炎、アルコール性肝障害などについて、各疾患固有の病態に合わせた検討をするべきかどうか、または現行のままでいいか、ご意見をいただければと思います。
　項番（4）についてです。この検討課題についてはお手元の参考2の診断書をご覧いただければと思います。診断書の裏面のマル１３のところですが、2のChild-Pughによるgrade、4のヘパト－マ治療歴、5の肝生検、6の治療の内容についての欄をどうするかということです。現行の認定基準には規定されていませんが、認定する上では参考にしているものと思われます。しかし、認定基準上は特に記載はないですが、きちんと明記するべきかどうか、このまま参考として扱うべきかどうか、もしくは記載覧を見直すなど、先生方のご意見をそれぞれいただければと思います。以上、よろしくお願いします。
○戸田座長　皆さんはご意見がたくさんあると思うのですが、時間がちょうど7時になりましたので、今日説明していただいた内容を頭に入れて、次に、どのようなことに対応していくかを考えてまとめていただきたいと思います。今日決まった事項もありますし、決まっていない事項もあります。例えば重症度判定のところで、Child-Pughスコアとどのように組み合わせていくかという問題が残っています。それについては次回に。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　ご議論を熱心にいただいたので時間がなくなったのですが、最後の検討課題4について、メール等でご意見をいただければ、次回進めやすいので、できればぜひお願いしたいと思います。
○戸田座長　原発性胆汁性肝硬変では肝硬変になる前から、非常にかゆみがひどくて日常生活が障害される場合の人もいますし、そういった意味では肝硬変ではないから認定対象から除外してしまうのも問題だと思います。アルコール性肝障害については断酒しているかどうか。断酒していないで障害認定基準を出されても困るわけです。そのようなこともきちんと決めなければいけません。
　課題4につきましてはメールにします。
○関口障害認定企画専門官　今の課題4についてメールの送付先は、こちらから先生方にメールを送りますので、その返信でお願いできればと思います。
○戸田座長　問題を提起していただいて、それぞれについて意見を述べるよりは、それに対する回答という形のほうがいいと思います。
　何かありますか。
○和田事業管理課給付事業室長補佐　次回の日程は9月5日木曜日の午後5時からの開催を予定しています。後日改めて開催場所の連絡を差し上げたいと存じます。本日の議論を踏まえて、さらに議論を深めていただきますが、認定基準のたたき台のようなものを示しながらご意見を伺い、整理をしていければと思っていますのでよろしくお願いします。
○戸田座長　本日の議論、課題4に対するメールによる意見を基に改訂案作成が可能かどうか。しかし、一応つくっていただいて、それをたたき台にしてまとめていきたいと思います。本日はありがとうございました。これをもって本日の会合は終了したいと思います。委員の皆さまには長時間にわたりどうもありがとうございました。