2013年5月30日　第６回病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会議事録

○医療政策企画官　定刻になりましたので、ただいまから「第６回病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会」を開会させていただきます。
　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
　まず初めに、本日の委員の御出欠についてでございますけれども、本日は、松田晋哉構成員から御欠席との御連絡をいただいております。
　また、花井圭子構成員の代理といたしまして、日本労働組合総連合会生活福祉局部長の小林司参考人でございます。
　それでは、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
　お手元に、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１、資料２、参考資料をお配りしています。資料１は「病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方（案）」でございまして、その別紙が１から５までございます。
　また、資料２につきましては、「これまでの検討会における主な構成員意見と具体的な論点」をまとめたものでございます。
　また、参考資料におつけしておりますのは、前回の検討会で国民会議の議論を踏まえた地域医療ビジョン策定の前倒しについて御説明した際にお求めのありました、前倒しした際の「報告制度の導入と地域医療ビジョン策定までの流れ」について、お示ししたものでございます。後ほどごらんいただきたいと思います。
　資料について不足がございましたら、お知らせください。よろしいでしょうか。
　また、前回の検討会の資料等をファイルとして御用意しておりますので、適宜御参考にしていただければと思います。
　なお、このファイルにつきましては、いつものように会合終了後、机に置いたままにしていただいて結構でございます。
　事務局からは以上でございます。
　冒頭カメラ撮りはここまででお願いします。
○遠藤座長　それでは、議事に移らせていただきます。
　本日は、資料１といたしまして、事務局から「病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方について（案）」が出ております。
　これは事務局提案で、これまでの議論を踏まえて、今まで以上に具体的な提案が書かれているというものでございます。これについて議論を進めていきたいと考えます。
　したがいまして、事務局からまずこの案について御説明を一通りしていただきたいと思います。
　それでは、事務局、説明をお願いしたいと思います。
○徳田企画官　かしこまりました。
　今、話にありましたように、資料１としまして、個別論点ごとにこれまで合意いただいた事項の整理と、引き続き検討すべきとされた事項に関するたたき台（案）の全体像を示しております。
　まず、論点の１つ目、医療機関が報告する医療機能をどうするかということでございます。
　１つ目の◎におきましては、既に合意いただいた事項でございますけれども、病棟単位で、以下の医療機能について、「現状」と「今後の方向」を都道府県に報告するということ。
　２つ目の◎は、報告すべき医療機能の名称と内容につきまして記載しておりますが、ここでは、急性期や亜急性期といった医療機能について、これまでの検討会の議論を踏まえて、ごらんのように内容をまとめたものでございます。
　ただし、上から２番目の「亜急性期」の名称につきましては、引き続き検討されておりまして、別紙１で御説明したいと思います。
　また、下から２つ目の部分「一つの病棟で複数の医療機能を持ち、幅広く対応できる機能」ということにつきましては、内容は合意されておりますけれども、その名称と要件等につきましては引き続き検討されておりますので、これは別紙２で御説明したいと思います。
　また、一番下の長期療養につきましては、障害者特殊疾患というものの患者像は、主として、長期にわたり療養が必要な者を入院させる機能という点で患者像が重なっておりますので、この機能に含めることとしております。
　そして、※印にありますように、一般病床及び療養病床の双方について、この５つの機能を選択して報告してもらうということを考えております。
　また、３つ目の◎は、各機能を選択する際の判断基準でございます。これにつきましては、別紙３で御説明したいと思います。
　ページをおめくりいただきまして、論点の２つ目でございます。
　２つ目の論点は、具体的な報告事項をどうするかということでございますけれども、これについては、別紙４でたたき台をお示ししたいと思います。
　また、論点の３つ目、病床機能情報の提供の方法につきましては、別紙５でたたき台のイメージを御提示しているところでございます。
　それでは、早速別紙のほうで御説明を順次していきたいと思います。
　まず、別紙１でございます。
　「亜急性期」機能については、これまでの議論を踏まえまして、ポストアキュートとサブアキュートの双方を含もうとしておりますけれども、この名称につきましては、２にございますように、これまでの検討会の中で「地域一般病棟」、あるいは「長期急性期病床」などの御提案があったところでございます。
　しかしながら、「地域一般」ということにつきましては、社会保障・税一体改革におきまして、地域の事情に配慮し、多様な機能をあわせ持つ病床という趣旨で「地域一般病床」という名称が用いられているのと混同されて、誤解を生じるおそれがあるのではないかということ。
　あるいは「長期急性期病床」という名称につきましては、急性期経過後の患者から慢性期の患者までを含む幅広い概念であるということ。
　他方で、全く別の名称を用いるということにつきましては、なかなかすぐに定着することは難しいのではないかというふうに考えられるところでございます。
　したがいまして、当面は「亜急性期」の名称を用いて、今後運用していく中で、さらなるよい提案があれば検討していくこととしてはどうかと考えているところでございます。
　続きまして、別紙２をごらんいただければと思います。
　別紙２の「一つの病棟で複数の医療機能を持ち、幅広く対応できる機能」という名称と要件については、引き続き検討とされたところでございますけれども、まず、名称につきましては、１番にございますように、地域によっては厳密な機能分化ができないという事情に配慮し、多様な機能をあわせ持つ形の地域密着型の病院の病床という機能をあらわす名称として、「地域多機能」としてはどうかというふうに考えているところでございます。
　続きまして、この要件につきましては、２番をごらんいただきたいと思います。
　今回の病床の機能分化が地域全体での機能分化を図るということ、また、一定規模以上の病院内での機能分化を図るということの双方を求めているということに鑑みまして、要件としましては、「医療資源が少なく機能分化ができない地域」という地域性の要件と、「病棟数が２病棟以下」という規模の要件の双方を求めることを原則としてはどうかというふうに考えているところでございます。
　その上で、地域性の要件につきましては、都道府県が地域の実情を踏まえて、また、規模の要件につきましては、都道府県が医療機関の実情を踏まえて判断することとしてはどうかというふうに考えているところでございます。
　続きまして、別紙３をごらんいただければと思います。
　別紙３は、各医療機能の判断基準とすべき指標でございます。
　これにつきましては、これまでの議論ではさまざまな御意見がございまして、また、病棟単位の医療の情報が我々のほうで不足しているという現段階におきましては、下から３番目の○にありますように、現段階で判断基準の指標を具体的な数値で示すということは困難ではないかと考えているところでございます。
　したがいまして、報告制度の導入当初は、医療機関が、各医療機能の定性的な基準を参考に医療機能を選択していただいて、都道府県に報告することとし、具体的な数値による判断基準をどうするかということにつきましては、この報告制度を実際に動かして、その報告内容を分析した上で、将来、検討を進めてはどうかというふうに考えているところでございます。
　なお、報告を受ける都道府県におきましては、必要に応じて報告内容の調整を行うこととし、その際には、国においては都道府県の意見も踏まえて、その調整に資する技術的助言を行うことを検討してはどうかと考えているところでございます。
　以上が別紙１から３でございます。
　続きまして、別紙４でございます。別紙４は「具体的な報告事項について」のたたき台でございます。
　別紙４の１ページと２ページにつきましては、各医療機能に共通の報告事項をまとめているものでございます。
　３ページ以降は、医療機能ごとの個別報告事項ということでお示ししているものでございます。
　いずれの報告事項につきましても、１ページの２番目の○にありますように、１年のうちの季節変動が少ないと考えられる特定の期間の状況について、報告してもらうこととしてはどうかというふうに考えているところでございます。
　また、表のうちの網かけの部分は、レセプトに記載されている情報を活用して自動抽出することが可能と考えられる項目を示しているものでございます。
　ということで、１ページと２ページは、先ほど申し上げましたように、各医療機能共通の報告事項としてこういうものはどうだろうかということで御提案しているものでございます。
　また、３ページ以降は、医療機能ごとの報告事項のたたき台を示しているものでございます。
　左から２番目の欄にありますように、各機能について期待する医療内容を示しておりまして、その内容を見るのに必要と考える報告事項の案というものをお示ししているものでございます。
　例えば急性期で言いますと、２番目にありますように、期待される機能としては、幅広い種類の手術を実施しており、かつ手術の難度が高いものであること、あるいは救急医療への対応、がん治療、脳卒中治療、心筋梗塞治療等の実施などが期待されるということで、それに対応した報告事項はこういうものがあったらどうだろうかということを示しているものでございます。
　以下、各機能について、同様のものを挙げております。
　なお、５ページの地域多機能につきましては、多様な機能をあわせ持っているという内容に鑑みまして、全ての医療機能に関する個別項目についても報告してもらうということを考えているところでございます。
　最後の６ページの有床診療所につきましては、病床の機能を選択して報告してもらうとともに、共通の報告事項を報告してもらう。あわせて、ここに書かれております１から４までの項目のみを報告してもらいまして、負担の軽減という観点から、選択した医療機能ごとの個別項目については報告を求めないこととしてはどうかと考えております。
　なお、産科クリニックにつきましては、分娩件数を報告してもらうこととしてはどうかと考えているところでございます。
　続きまして、別紙５でございます。
　別紙５は、「住民・患者に対する病床機能情報の提供のイメージ」のたたき台でございますけれども、こんなイメージにしてはどうだろうかということで、お示ししているものでございます。
　これにつきましては、２つの観点からお示ししているものでございます。
　まず、上のほうのイメージは、地域の医療提供体制の現状に対する住民・患者の理解等に資する観点というものから、こういう形でお示ししたらどうだろうかということを御提示しているものでございます。
　また、下の「個々の医療機関に関する情報」と書いておるところは、住民・患者の医療機関の選択等に資するという観点からお示ししているものでございます。
　前者につきましては、例えば医療圏ごとの各医療機能の病床数などを提供することをこういう形で出したらどうだろうということ。
　下につきましては、病院ごとの医療機能について、既存の医療機能情報提供制度の情報と一体的に提供するということで、こういう形で出したらどうだろうということでイメージを出しているものでございます。
　簡単でございますけれども、私のほうからは以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局提案につきまして、御説明をいただきました。
　それでは、早速審議に移りたいと思います。
　まず、資料１と、資料１の「１．医療機関が報告する医療機能」というところと関連しますのが別紙１から３までです。これが直接的に関係するかと思いますので、これについて御意見、御質問を承りたいと思いますけれども、よろしゅうございますでしょうか。
　西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員　まず、名称の件なのですけれども、「亜急性期（仮称）」と書いてございます。
　この定義につきましては、１ポツの３番目の○のところにある「主として、急性期を経過した患者、在宅・介護施設等からの患者であって症状の急性増悪した患者に対し、在宅復帰に向けた医療を提供する機能」、これが亜急性期（仮称）の定義だということでよろしいと思います。これがまさしく私たち四病協で言っている「地域一般病棟」の概念そのものですので、名称にはこだわりません。これで結構だと思います。
　もう一つ、「地域多機能」でございますが、これのイメージとして、「亜急性期」のところに名称が紛らわしいということで、もう一つ紛らわしい名称で、社会保障・税一体改革に書いてある「地域一般病床」というものが出ておりますが、「地域一般病床」というのもいろいろ病棟がまたがっていると思いますが、「地域多機能」と「地域一般病床」というのは同じと考えていいのか、違うのか、教えていただければと思います。
○遠藤座長　事務局、お願いします。
○総務課課長補佐　お答え申し上げます。
　基本的に両者は同じと考えておりまして、地域の事情によって厳密な機能分化ができないというものを「地域一般病床」、また、「地域多機能」というふうに考えております。
　ただ、「地域多機能」のほうにつきましては、今回お示ししたような地域性であり、また、病院の規模の要件を一定、課していきたいと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員　実は社会保障・税一体改革の中に書かれていた「地域一般病床」は、下のコメントに人口５～７万ぐらいの中都市をイメージしてということが書いてございました。
　とすると、今回の提示は２病棟以下の医療機関となっているのですが、恐らく「地域一般病床」の改革案の中における病院のイメージは、もっと大きな病院、多分200から300ぐらいの病院をイメージしているのではないかと私は考えております。
　「２病棟以下」というのは、逆にもっと僻地において、診療報酬で前回認められました医療資源の少ないところで、医療圏の中に本当に医療機関がないところというイメージでございます。　そういうことでは、「地域一般病床」を、５～７万の地域で考えるものと、僻地で考えるもののどちらかということと、あるいはその両方をどう考えるかということも今後議論をしていただきたい。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　また、関連するところで御発言いただきたいと思います。
　ほかにございますでしょうか。相澤構成員、お願いします。
○相澤構成員　こういう法律で決める場合は、シンプルでわかりやすいほうがいいと思うのですが、「亜急性」というところにその他大勢が入ってしまうような気がするのです。
　例えば自分が診療している患者さんの状況を考えたときに、例えばネフローゼ症候群で、家で療養しながらプレドニンを飲んでいた。ところが、急性増悪してネフローゼがひどくなった、浮腫もひどくなった。では、それは亜急性期なの、急性期なのという問題が起こってきます。
　それから、今、多い閉塞性肺障害の患者さん、この方も風邪を引いた後に呼吸不全になることがあります。急に呼吸不全になった。それは急性期なの、亜急性期なのと考えたときに、非常に迷うと思うのです。
　そのときに、亜急性というのは、ポストアキュートに限定すべきであって、そうすると、非常に明確に判断ができると思うのです。あるイベントが起こった。そのときから何日間は、かなりいろんなことが必要です。軽い人だったら資源投与量は少ないでしょうし、重症の人だったら資源投与量が多くなります。
　そういう観点で、それは診療報酬でどうすべきかの問題であって、医療法で決めるのは、急性期か、それとも急性期後の、亜急性期という、そういう区分をしたほうがいい。
　これだと、軽症だとこちらだとか、療養していた人が変になったら、それは亜急性期だとか、僕の思っている概念とは非常に異なるので、そこは非常に明確でわかりやすいものにしてしまったほうがいいのではないかなと感じております。
○遠藤座長　これは御意見ということでよろしいですね。
○相澤構成員　意見です。
○遠藤座長　それに関連していかがでしょうか。加納構成員、お願いします。
○加納構成員　全く同じ考えを持っておりまして、ここの亜急性期で書いてあります「在宅・介護施設等からの患者であって症状の急性増悪した患者」というものを入れると、多分ここがこれから一番問題になってくる高齢者救急に絡む患者さんだと思うのです。そういう人に対して、亜急性という中で果たして対応できるのか。24時間、365日、夜中に急変して、そういう施設で対応できるのか。先ほどの相澤先生と同じ意見で、そこは急性期でないかなと思います。
　亜急性は、あくまでも急性期から亜急性期ゾーンという形で、次の展開のところの施設群という形のイメージがやはり強いかと思うのです。現状、そうでないとまた対応し切れないのかなと思うのです。
○遠藤座長　西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員　おっしゃるとおりだと思います。「亜急性」という言葉を使うと、やはりそういうことなると思います。
　我々も「地域一般病棟」と言っている、あるいはここにある定義は、亜急性期入院医療管理料で書いている定義でございますが、例えば急性期でもかなり重度から軽度まであるとした場合に、例えば御老人の方が在宅にてちょっと肺炎を起こしたというものに対して、重装備の急性期の病院が必要あるかというと、そうではないだろう。ということでは、急性期の中でもそれは機能が違うのではないかなと思います。
　この分け方は非常に難しいのですが、病状で急性期、亜急性期という分け方をするのであれば、まさしく加納先生、相澤先生が言ったとおり急性期だと思います。
　そうでなくて、どれだけの資源を要するかという考え方をすると、また変わってくると思います。そのあたりは今後の議論だと思います。
　提供体制として、例えば病院、あるいは病棟ごとにこういう患者を診るのだといったときに、急性期病棟と言ったら全部急性期患者で、亜急性病棟と言ったら全部亜急性患者なのかという議論が出ると思います。そのときにこの議論が起きるのではないかと思うのです。
　そういうことで、私もある意味では先生方が言ったような疑問も持ちながら今、やっておりますので、今後、そのあたりを含めて検討させていただければと思います。
○遠藤座長　加納構成員、どうぞ。
○加納構成員　前回、参考人で来られた方がおっしゃっていたように、下手すると長期療養型でも在宅からの急性期を受けるとか、この前、変な議論まで飛び出していましたので、そういう違和感を非常に覚えて発言させていただきました。
○遠藤座長　三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　きょうは、午前中に医療課担当の入院医療の評価分科会があったのですが、高智構成員が出ておられましたけれども、そこでも亜急性期についての受け取り方というのがはっきりしていない、曖昧な部分があった。
　そこで出てきたのは、資料１の分類で言いますと、回復期リハのところに「主として、急性期を経過した脳血管疾患や大腿骨頸部骨折等の患者」と書いてありますので、相澤構成員が言われたように、これはポストアキュートという形で、ここでやるのだと思います。
　亜急性期入院医療管理料のところは、どちらかというと整形の骨折の患者さんが主に入っていて、回復期リハのほうは脳卒中の患者さんが入っているということなので、この書き方をされますと、亜急性期と回復期リハと両方含まれているということで、病棟単位という形になるのですが、医療課のほうでも「亜急性期」というものについては、緊急受け入れ、いわゆるポストアキュートと在宅復帰率と在宅からの緊急受け入れという３つの要素で、同じような形で書いてあるのです。
　逆に言えば、「地域多機能」と「亜急性期」のイメージがかなり重なってくるのではないかと思いますから、病棟単位というふうに考えることであれば、亜急性期というものは、回復期リハと同じような形でポストアキュートだというふうにしてしまえば、回復期リハについては、一旦急性期のところに入った人が転棟してくるというふうなイメージになりますし、ここで言う亜急性期あるいは地域多機能につきましては、在宅からの軽症の急性期の患者さんと言っても、余り重装備なものが必要でない者はそういったところに入るということで、イメージがわかりやすくなるのではないか。
　その場合に、「亜急性期」という言葉は、医療関係者の中でもかなり捉え方が違っていて、ポストアキュートか、サブアキュートかという非常にややこしい議論になりますので、整理をしたほうがいいのではないかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　山口構成員、お願いします。
○山口構成員　私は、患者の立場から見ると「亜急性期」がとてもわかりにくいと思います。今も御議論にあったように、ある程度急性期病院で治療を受けて、「症状も落ちついたので次は亜急性期です」と言われれば、“ポストアキュート”はまだ理解できます。しかし、資料に書いてある“サブアキュート”は、わかりにくい。在宅療養している患者のなかには、急性期病院の外来に通っている方もいらっしゃるかもしれない。それが急変したときに、いつもの急性期でなくて、亜急性期に行かないといけないと受け止めてしまうと、混乱したり、不安になったりするのではないかなと思います。
　私も、ポストアキュートとサブアキュートは分けて考え、亜急性期はポストアキュートに限定したほうが、国民や患者の理解が得られやすいのではないかなと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　今、そのような御意見が複数の構成員から出たわけですけれども、事務局、これに関して何かコメントございますか。
○総務課長　これまで整理した立場での考え方を申し上げさせていただきますと、それぞれ機能ごとに「主として」というものがついているわけであります。医療機能でありますので、これは患者の状況だけで判断するわけではなくて、まさしく医療機能としてどう判断し、選択するかということであります。
　したがって、「主として」というのをどのように考えるのかということですが、入院している患者の病期や診療密度、有する体制というものを総合的に勘案して、病棟の主たる医療機能が、例えば急性期に対応する機能であると判断すれば、これは急性期機能であるし、亜急性期に対応する機能であると判断すれば、亜急性期機能ということであります。そういう意味では、ポストアキュート、サブアキュート、医療機能としては、双方ともに一つの亜急性期として整理したほうが適当ではないかという考えで整理したものではございますけれども、その点につきましては引き続き御議論いただければと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、亜急性期につきましては、また今後議論していきたいと思います。
　ほかの視点からで結構でございます。亜急性期の議論でも結構でございますけれども、何かございますか。高智構成員、お願いします。
○高智構成員　先ほど西澤先生からも御意見があったところですが、地域多機能の関係でございます。「地域多機能（仮称）の名称及び内容について」ということでございますが、医療資源が少なくて機能分化ができない地域での必要性、これはもちろん理解できるわけですけれども、全国横断的、津々浦々に地域多機能病院が広まっていくとすれば、果たして機能分化が実態として進むのか、ちょっと疑問を持たざるを得ないというところがございます。
　さはさりながら、とりあえず地域多機能、もしくは急性期ということではなくて、病院さんがみずから主体的に地域における立ち位置を御確認され、踏まえまして医療機能を選択されること。今、総務課長が「御判断」という言い方をされたと思いますが、ここでは、判断イコール選択していただくということも相通ずるわけでございまして、選択に我々患者あるいは保険者団体も大いに期待しているところで、そこを重ねて申し上げておきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、せっかく地域多機能の話になりましたので、できれば地域多機能に関して御意見があれば、お願いします。小林参考人、お願いします。
○小林参考人　まず、本日は代理で出席を認めていただき、ありがとうございました。
　花井の方でいろいろ検討しておりますことを私から申し上げます。
　地域多機能については、ただいま高智委員から御指摘がありましたけれども、同じような考えを持っておりまして、もう少し具体的に要件などを示してもらえるのであれば、その方がわかりやすくなり、今後の機能分化の推進がより促進されるのではないかと考えております。ただ、今後、引き続き検討していくということもあるかとは思いますし、報告制度の運用がスタートした後、実際にどのような病棟が選択をしてきたのか、都道府県がどのような判断をしたのか、そういったところをよく分析をしていただいて、必要であればその要件なども今後見直していく、というようなことも含めていただければと思っております。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　要件について議論する必要があるというお話が出ておりますが、現時点において、事務局としてはこの要件について何かお考えはございますか。総務課長、どうぞ。
○総務課長　地域多機能につきましては、基本的には医療資源が少なくて機能分化ができない地域に必要なものであろうということですが、今、御指摘がありましたように、かなり幅広い形で認めますと、みんなが地域多機能を選択して、機能分化が進まないということになっては何もならないわけであります。ただ、現実の問題として、急にこの地域で医療機関同士が連携して機能分化をやれと言っても、すぐにはできないのだよという事情も一方ではあるのだろうと思っております。
　先ほど西澤委員から、診療報酬の医療少資源地域の御指摘がございましたけれども、診療報酬の医療少資源地域につきましては、「自己完結した医療提供をしており、医療従事者の確保等が困難かつ医療機関がない二次医療圏及び離島」ということですので、これはかなり限定されている。数で言いましても、30の二次医療圏に設定をされているということで、非常に限定されたものでありますので、この定義と比べますと、もう少し広い範囲になるのかなと思っておりますが、具体的にはそれぞれの都道府県でもって実情を踏まえて判断をしていただく、そうした運用をする中で、さらにその要件について考えていくということではないかと思っております。
　私どもとしては、事務を行っていただく都道府県ともこれから全体にわたり具体的な相談をしていきたいと思っておりますので、都道府県との相談の中で出てきた事項につきましては、またここでも御報告をさせていただければと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　要件については、そういうお考えを事務局はお持ちだということでございます。
　相澤構成員、お願いします。
○相澤構成員　あたかもこういう多機能を持っている病院は、医療資源が少なくて機能分化ができないところにだけ存在しているというような誤った見方、言葉を強くして言うと、偏見があるかと思います。これは全く間違いだと以前にも申し上げました。
　例えば東京で言えば、医療機関はたくさんありますけれども、そこにある小規模の病院、殊に医療法人の病院が多いと思うのですが、その病院は一生懸命地域でやろうとしているのですが、病院間で機能を分けようと思っていても、地域の老人ホームにいる方が急に具合が悪くなった、どうしても診てくれというときに、診て差し上げなければいけない。そういう病院があるのです。ですから、そういう病院も認めてほしいというぐあいに思っています。
　ですから、医療資源が少なくて機能分化ができないということは、ちょっと間違いであって、たくさんの医療機関があっても機能分化ができていないところもあります。
　また、こういう病院というのは、患者さんの近くにいて、患者さんに何かあったときにすぐに対応してくれる、地域と非常に近しい関係にある病院だと思うのです。
　そういうことを考えたときに、それは何も僻地とか医療資源の少ないところばかりでなくて、例えば東京とか大阪とか、そういうところにもこういう病院は絶対必要だというぐあいに思っています。
　よくこういういろいろなことを決めるときに、都道府県が医療機関の事情を踏まえてということを書きますと、日本中で非常にばらつきが起こってくるのです。
　法律の場合は、基本線はしっかりと決めておいたほうがいいと思っています。
　例を挙げますと、二次医療圏は大体20万くらいの人口で、都道府県で自由に変えてもいいよということを言った影響で、今、どういうことが起こっているかというのは、皆さん、御存じのとおりだと思いますけれども、基本線はきちっと決めるべきであって、何か特殊な事情の場合は、違う方法論で考えていったほうがいいのではないか。
　２点について、ちょっと御意見を申し上げさせていただきました。
○遠藤座長　２つございました。
　最初の議論というのは、これまでも議論されていた話だと思いますが、このような多機能病棟を認めるということは、医療資源が少なくて機能分化ができないという環境条件に限定するという考え方がこの原案でありますけれども、それは適切ではないというお考えが１つ目だったわけです。
　これについて、また御議論いただきたいと思います。
　もう一つは、都道府県の事情を勘案するにしても、それをやりますと、なかなか全国のルールが統一化されないということなので、どれほどきめを細かくするかにもよりますけれども、全国統一ルールみたいなものをつくったほうがいいのではないか。
　ちょっとタイプの違うお話ですので、まず前者について何かお考えがおありになりますか。三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　私も相澤構成員と同じように、都市部においても比較的地域に密着した形で全般的な医療をされているというところが多いのだと思います。
　ここで言う機能分化ができるというのは、大学病院なり県立病院なり、非常に病棟数が多くて、診療科別の急性期の病棟をやっているところで、いわゆる混合病棟として１つか２つの急性期の一般病床を持っておられるところは、基本的には在宅の方もみんな受け入れているし、長期の方も必要として残ってしまっているというふうな状況があるのだろうと思います。
　亜急性期、回復期というのが、ちょうど急性期から療養に行く間のところ、ポストということなのですが、実際にリハビリ等をやる患者さんについて、一般病床でリハビリなり何なりをやる患者さんと、亜急性期なり回復期でリハビリを経て在宅に帰られる患者さんの看護必要度を比較すると、一般病床で診ておられる人のほうが看護必要度が非常に高いという結果が出ておりますし、診療報酬で見ましても、平均的に非常に低いというふうなことが出ておりますので、必ずしも一般病床でそういった患者さんを診ているところが悪いというふうな形で決めていくのは適切ではないと思います。逆に言えば、地域に密着しながら効率的な医療をされているのではないかと思いますので、その辺のところは、先ほど「偏見」という言葉が出ましたけれども、改めていただきたいなと思っております。
○遠藤座長　ほかにございまでしょうか。
　それでは、山崎構成員、お願いいたします。
○山崎構成員　今ほど相澤構成員のおっしゃった御意見に私も非常に同感でございます。地方、地域においてさまざまな機能を同時に担っている病院というのが非常にあるわけでございます。下手すると医療圏の中でそれしかないというところもございます。
　機能分化というのは、ある程度数多くの病院がないとできない部分もありますし、恐らく今、この病床機能情報を得ることの目的は、そういったビジョンを描いていくための基本的な情報を得る、まずそこに力点があるということで認識をしておりました。
　そういった点からは、今、議論になっているような点というものをまず一旦どこかできちんと方針を打ち出していただいた上で、報告を挙げていただいて、その報告を見た上で、その報告基準が妥当であったかどうかということを再度見直す。こういう試行錯誤的な作業がどうしても必要になってくるのではないかと思われます。
　これは２点目とも関係してきますけれども、そういう形でやっていただく必要性を都道府県の側としては感じております。
　都道府県の判断で、あるいは都道府県の地域の実情を踏まえる、そこの部分の土台を今、都道府県自体が持ち合わせていないというのが実情ではないか、このように感じているわけでございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　若干整理をいたしますと、原案では、医療資源が少なくて機能分化ができないところでは、それをどう捕えるかということについては自治体の裁量権がそこそこある、そういう書きぶりで書いてあるということですね。
　それに対して、相澤構成員は、自治体の裁量権、すなわち都道府県において実情を踏まえて判断するというようなものではなくて、むしろ全国一律のルールにするべきである。ただし、医療資源が少なくて機能分化できないというような要件は適切ではない。だから、違う要件をつくるべきだ。こういうことをおっしゃっているわけなのです。
　それに対して一部賛成の意見が出ているということでありますけれども、賛否あるかと思います。
　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　「亜急性」という名称に議論が引きずられていますが、それで我々は「地域一般病棟」と表現したのですが、相澤先生、加納先生、三上先生が言ったのは、まさしく都会においてもある程度、病院が幾つかの機能を持たなければならない。そういうことでは、今回のこの名前は別にして、急性期の患者でも重装備とそうでないのといるでしょう。ある程度地域に密着して、軽度の急性期を持つ急性期病院があって、そこは御老人も多いですから、すぐ帰せないときには、一部亜急性の機能も持たなければならない。そのイメージが我々が言っていた地域一般病棟だと思います。
　今、相澤先生が言った、あるいは先生が言った都会に必要だよねというのは、まさしく地域一般病棟だと思います。
　ここに書いてあるのは、表現は不十分ですが、急性増悪した患者とありますが、軽度の急性期発症患者も受けます。だから、基本的にそこは救急をする病院です。ただ、救急でも軽い患者と重い患者とでは行き先が違うと思いますが、恐らくそういうことで東京、大阪の民間病院は頑張ってきたと思います。
　ですから、まさしく今、先生方が言っているのは、地域一般病棟だと思います。ただ、名前が紛らわしくて、「亜急性（仮称）」になったがゆえに、何だ、この言葉はというようになってしまったかなと思います。
　言葉をどうこうするというのは抜きにして、ここに書いてあるイメージは、先生方が主張しているのと全く同じだと思いますので、そういう考えを入れていただければと思います。
　ただ、私たちは、あくまでも一般病床の中に位置付けています。というのは、医療法で、一般病床と療養病床では人員配置も違います。都会では線を引けるでしょう。しかし田舎の医療資源が少ないところは、もしかしたら１つの病棟で両方あるかもしれない。
　ということで、都会においては線を引いたほうがいいのではないかということで、私たちは、一般病床の中に地域一般病棟というのを位置づけたということだと思います。
　そういうことで、私たちが言っていることもなかなか理解してもらえなかったのですが、恐らく今、現場の先生方が考えているのは同じではないかなと思いますので、そのあたりをもうちょっと整理していただいたら、すっきりいくのではないかなと思うのです。
○遠藤座長　ただいまこういう御意見が出ておりますし、事務局のお考えもお聞きしたいと思います。
　こういう御意見も出ておりますけれども、原案をつくる過程において事務局はどういう考え方をされたのか、あるいは今のようなお話について何かコメントがあるかどうか。それらを含めて、もしあれば事務局からコメントをいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。総務課長、どうぞ。
○総務課長　先ほども申しましたように、地域多機能の地域性の要件とかをどう考えるかなど、いろいろ御指摘がございました。賛否両論の意見があったわけであります。
　ただ、本来機能分化を進めるということは、その地域全体で機能分化を進めるということであろうと思っておりますので、地域多機能の要件をかなり広く捉えるとすれば、みんな地域多機能に入っていって、何のための機能分化なのかということになるのではないかと思っております。
　一方で、先ほども申しましたけれども、急性期であるとか、亜急性期の機能については、「主として」ということが入っているわけであります。
　例えば急性期の機能であれば、現実には１つの病棟の患者全てが急性期患者ということはあり得ないわけでありまして、初めは急性期で入っていて、それを過ぎた人もそこに残ることがあるわけです。急性期を経過した患者等も一部含まれるわけでありますので、そうした中で、医療機関がその病棟の主たる医療機能が急性期患者に対応するものだというふうに判断すれば、急性期になりますし、主たる対応する機能が亜急性期というものであれば、亜急性期機能になりますので、それぞれ急性期とか亜急性期という医療機能の要件についても、それだけ弾力的なもので考えているということでもあります。その上でさらに地域多機能というものがあるということでありますので、そうした中で地域多機能の要件というものを広く考えるべきか、狭く考えるべきか、よくお考えいただければと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　では、引き続きお願いします。三上構成員、加納構成員の順で行きたいと思います。
○三上構成員　病床の類型化、分化は、普通は病床があって、それぞれに精神とか感染症とか療養とかいうのを分けていった上で、その他の一般病床として病床を分けるということです。いわゆる一般病床というのは、いろいろ類型化されたものの残りを一般病床として決めてきた経緯があるわけです。
　ですから、逆に言えば、特徴的な急性期、いわゆる高度急性期ばかりをやる、集中治療をがつがつやるところは、当然高度急性期病棟という形で類型化されると思いますし、慢性期の長期療養の方ばかり、いわゆるホモジーニアスな、均質な患者像がある場合には病床として分類ができるわけですけれども、さまざまな形の病期の人、あるいは疾患の方々が入るところについては一つに区切れないということで、「その他一般病床」というくくりだったと思うのです。
　今までは、急性期を分けていこう、一般病床の中から類型化しようという流れが急性期作業部会であったわけですが、それが一応流れてしまって、今度は一般病床の中のいわゆる亜急性期というか、軽い部分について、「地域多機能」でありますとか、「地域一般病床」というくくりをしようとしたので、ここでは本来の一般病床のことをおっしゃっているのではないかという気がいたします。
　亜急性期が非常にややこしいのは、ポストアキュートでなくて、サブアキュートを入れて、回復期リハとわかりにくくなってしまったということで、私は、一般病床と回復期病床と長期療養病床という分け方であれば比較的わかりやすいですけれども、「その他の一般病床」と言っていたものを何か新しい名前にしてしまうということについては、「多機能」という形にならざるを得ないのだろうというふうには思います。
○遠藤座長　引き続き加納構成員、お願いします。
○加納構成員　先ほど例で東京、大阪という話が出ましたが、例えば大阪市内の救急車、９割は民間が受けております。都会ではケアミックスがだめだとか、先ほどの言葉でいきますと、医療資源の少ないところでどうこう、機能分化の名前でだめだという話もちょくちょく出てくるのですが、現実的には多くの民間病院がケアミックスでやったり、そういう機能を持っている。規模によっては、西澤先生がおっしゃっているようなものを兼ねた形での運用をなさっている病院が現実的にそれに対応しているというのが事実ですので、やはりそこは現実に応じた形でやっていかないと、また再編化になると、かえって「機能分化」という名のもとで現実的な対応ができなくなってしまう危険性があるなという懸念を持ちます。
○遠藤座長　そのような御意見が出ているわけですが。
○加納構成員　ですから、医療資源の少ないところということをこの中で明文化されることはよくないという考えです。
○遠藤座長　そういう御意見を多く伺っておりますけれども、一方で、事務局のお話の中にもありましたように、そうなっていったときに、病床の機能分化ということについてどう考えるか、そもそも機能分化をする必要がないということを言っているのか、そういう話にも聞こえざるを得ませんので、そこについてはどういうお考えでしょうか。何かお考えはございますか。高智構成員、どうぞ。
○高智構成員　一言なのですけれども、医療資源が少ないというのは一つの事実を反映していると思います。事実を覆い隠してしまうというようなことはまずいのではないか。
　ただし、先ほどから種々御意見がありますように、本来は覆い切れないような重い荷物であるにもかかわらず、現場ではきちっとこなしていただいている、そういった実態は一つの事象として理解しているつもりでございます。
　その辺からスタートいたしますと、最終的にはここに集まっている趣旨、機能を分化するという趣旨を否定してしまうようなことだけはまずいのではないかと考えました。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかに何かございますでしょうか。山口構成員、どうぞ。
○山口構成員　確認です。今の議論をお聞きしてちょっとわからなくなってしまったのですけれども、確かに都会で医療資源が整っていても、さまざまな機能を担っている病床数の少ない小さな病院はたくさんあると思います。この枠組みで、もし地域多機能を医療資源の少ないところというふうに限定するとしたら、都会で多機能を担っている医療機関はどう分類すると事務局は考えていらっしゃるのか、確認させてください。
○遠藤座長　では、事務局、お願いします。
○遠藤座長　では、事務局、お願いします。
○総務課長　それは、まさしく主として急性期の機能を提供していれば、急性期でやれますし、主として亜急性期の機能であれば、亜急性期ということで、それぞれ選択していただくということだと思うのです。
　種々まざった形で多機能でやっているというときには、現状は地域多機能かもしれませんけれども、今後の方向としては、地域全体で機能分化をしていくという中で、自分のところは急性期を選択する、あるいは亜急性期を選択するという形で、今後の方向が報告されてくるということになるだろうと思っています。
○遠藤座長　山口構成員、どうぞ。
○山口構成員　ということは、急性期と亜急性期のどちらかに落とし込まないといけないという発想になると聞こえてしまいます。例えば「地域多機能」を医療資源が少ない地域にもし限定するとすれば、それ以外の地域において多機能を担っているところという分類があったほうが、患者側にはわかりやすいのではないかなと思うのですが、そういう分類はできないものなのでしょうか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○総務課長　先ほど来言っておりますけれども、急性期の医療機能であれば、患者全員が急性期である必要がないわけでありまして、主として急性期に対応した機能を持っているところですので、そういう意味では、急性期を選択するにせよ、亜急性期を選択するにせよ、そこはかなり弾力的に考えてやっていただければいいのだろうと思っておりますので、そうした中であえて地域多機能といった要件を設けて考える必要はないのだろうと思っております。
○遠藤座長　この原案は、「主たる」というのがついているところが多少弾力的になっているところでもありますし、一方で、「医療資源が少なく」というところも、都道府県において実情を踏まえながら判断するという点でも弾力化している。そういうことが幾つか入っているということが大前提の提案だということです。
　それに対してもさまざまな御意見があったということです。
　加納構成員、お願いします。
○加納構成員　ちょっと整理なのですけれども、「ケアミックス」という言葉を使いましたが、例えば１つの病院、私どもの自院でもそうなのですが、半分は急性期の病棟で、あと回復期リハと療養を持っているという病院なのですが、確かに病棟単位ではケアミックスという形で分化できているという病院もあれば、規模によってはそういう分化ができない、ケアミックスができないところが存在するのではないかなというところで、資源の多いところでもそういうことはありなのではないかという意見でございます。規模によってという形になるかと思います。
○遠藤座長　承りました。
　この件について、ほかにございますか。三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　あと、急性期としてやっておられて、比較的長期の方を受け入れられている病院というのもかなりあって、現在はそれを特定除外という形で、いわゆる重症でありながら長期間の療養を必要とする患者さんの群がおられます。そういう患者さんは、ここで言いますと、どちらかというと長期療養に入る。そういう方が例えば50％ぐらいおられると、長期療養に入ってしまうのではないか。機能としては、重度の意識障害を含み、筋ジストロフィー患者、難病患者等についても、これは平均在院日数から外すことができますので、こういう患者さんが長期間入院されていても、今までそういう形で７対１の一般病床として存在できたわけですけれども、これを報告するとなると、主たる機能は「長期療養」というふうに報告しないといけないいうことになるのでしょうか。
○遠藤座長　地域多機能の話から少し離れましたが、御質問でございます。長期療養の要件についてですけれども、事務局は、これについて何かお考えがございますか。審議官、お願いします。
○審議官　私が答えるのが適当かどうかあれですが、今の７対１とか10対１の中にも当然特定除外の患者さんがおられると思いますが、特に中医協の中で問題になっていますのは、前回の改定で13対１とか15対１の中に一定の割合でそういう方々がおられる。ただ、その割合が極めて高いということではなくて、データ的には10％とか20％台という方々が入っておられるということであったのではないかと思います。
　したがって、あれは90日超えの入院患者さんだったと思いますので、多分15対１のほうが20％台、13対１ですと10％台ぐらいであったのではないかと記憶しておりますけれども、一般的な急性期なり亜急性を担っておられるということであれば、病棟全体としては、例えば主としては急性期、主としては亜急性期ということで届け出をされるということになるのではないか。特定除外の方が半分を超えるとか、そういうことではないというふうに認識しています。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　７対１、10対１では3％とか６％ぐらいしか90日超の人たちがいないのですけれども、23年度の調査では、13対１、15対１の中には50％を超えるのがあったわけですが、そういったところはどうするのか。
　あるいは現在、亜急性期入院医療管理料を取っている。これは病室単位ですけれども、一般病床の中に60日という縛りがありますが、2週間、10日あるいは20日を超えたときに亜急性期の病室に移して、そこに60日間おられる、そういう患者さんが一定程度おられるということになれば、全体とすれば非常に多機能でやっているという形になるわけですけれども、そういったところはどうするのかというのも非常にわかりにくいと思います。
○遠藤座長　審議官、どうぞ。
○審議官　今、手元にあれですけれども、13対１の一般病棟でそもそも90日超えの患者さんの割合が、10％未満が53.5％、10％から15％が24.4％ということで、その中で特定除外の患者さんということになると、それからさらに限られるのであろうと思います。
　15対１ですと、10％未満が30.3％、10％から19％が21.3％、20％から29％が19.2％ということで、確かに高い割合もありますが、50％以上となりますと、全部足しても１割ぐらいということですので、大方皆さんが非常に長期ということであれば、通常は長期の療養病床なり、それに合った類型をとられるということではないかとは思うのです。
　したがって、90日超えの患者さんが13対１、15対１の大半を占めているということではないのではないか。急性期の方とか亜急性期の方の中において、長期の患者さんが10％台までのところに比較的多く入っておられるというのが今の実態ではないかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、加納構成員、お願いします。
○加納構成員　特定除外の件ですが、確かに急性期、７対１、10対１、当院でも特定除外の方というのはある一定の割合で出てくるわけです。10人に１人ぐらいは出てくる。それは感染を繰り返すとか、透析をすれば間違いなく出てしまいますし、そういう形での患者さんというのは、割合的に10％前後はあってしかるべきなのかなということ。
　これからの多くの患者さん、高齢化した人をお相手してやっていかなければいけない急性期の現場では、特定除外という項目をきっちりとすることによって、これはやはり必要なものではないかなということを現実的に感じるわけなので、そこを御考慮いただいて、考えていただきたいかなと思うのです。
○遠藤座長　診療報酬の話になりますので、お願いします。
○審議官　そこは、今、座長がおっしゃられたように、まさに診療報酬の扱いとしてどうするかという問題ですので、７対１に１割未満の方がおられるということであれば、一般的に急性期をやっておられれば、報告制度としては、そこは急性期という届け出をしていただくということで、特定除外患者の扱いそのものについては、今後、中医協のほうで議論されるということではないでしょうか。
○遠藤座長　そういう役割分担になっています。
　御意見として承りました。
　相澤構成員、お願いいたします。
○相澤構成員　少し厚労省の方の考え方に異議を申し立てたいと思うのですが、これから日本は大変な高齢化社会を迎えていきます。その中で、高齢者はできるだけ在宅で診ようという方向に行っていると思います。日本の医療がすばらしいのは、恐らく患者さんのなるべく近くに利用しやすい病院があったことではないかと思っています。これはよその国にはない、日本の特徴だと思います。この特徴をこれからの高齢化社会にいかにうまく利用して、日本の国が幸せになっていくかということを考えたときに、患者さんの近くにいて、ちょっと具合が悪いときに入院させてあげて、ある程度落ちついたら帰す、あるいはなかなか帰せなかったら、しばらくそこで診ていて、落ちついてきたら家に帰す。そういう回転をさせるような機能を持っていないと、これからの日本の高齢社会は絶対に乗り切れないと思うのです。
　そのときにそういう病院を外していくというのは余りいいことではなくて、これからはどう考えても人口の少ないところではなくて、人口の多いところで起こってくるのです。東京とか千葉とか神奈川とか大阪で起こるのです。そういう機能を持った病院を残すことを僕はどうしても主張したいと思うのです。
　例えば今、診療報酬でやられている在宅療養支援病院というものがありますけれども、そういうところが小規模の病院で残っていくために、病院の機能としてそういうものをぜひ残してほしいし、それこそが高齢化を乗り切っていく一つの方策ではないかなと思っているので、主張させていただきます。
○遠藤座長　御主張はよくわかりました。
　ただ、ここで提案されていることとの関連で言うと、どこが相澤先生がイメージされている世界を達成させないことなのかというところをもう少し明確に言っていただきたい。
○相澤構成員　先ほど地域多機能をある地域要件、要するに、医療資源が少なくて機能分化ができないところに絞るということを言っておられるので、むしろこれから必要になるのは、医療資源はたくさんあるのだけれども、なかなか患者さんのそばに大きな病院というのは行けませんから、小規模の病院がそういうところをきめ細かにサポートしていくという機能は絶対必要で、地域多機能というイメージ、西澤先生がおっしゃる地域一般病床というのは、むしろそういうところにこそきちんと残していくべきではないかなというぐあいに思っているものですから、意見を申し上げさせていただきました。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　最初におっしゃった意見と同じですね。要するに、地域多機能の要件を都会で厳しくするべきではないという話に換言できるかと思います。
　審議官、どうぞ。
○審議官　今のお話を聞いて、私ども、地域で多機能を果たしている病院を全く否定もしておりませんし、よく見ていただくと、一つの病棟で複数の機能を持つというところをどこに認めますかということで、地域多機能というものを持ち出しているということであって、先ほど加納委員から、病院としてはいろんな機能を持って対応していただいている、一定規模以上の病院であれば、急性期と亜急性期、療養という病棟で一応区分けができるのではないかというお話がございましたけれども、一つの病棟で複数の機能を持つようなことを、どこをどういうところで認めますかといったときに、一つの病棟に複数の機能を持ち込むというのは、基本的にはマンパワーの配置とか、設備等についても複数の機能を持ち合わせるということになれば、純化はできないわけで、コストが割り増しでかかる部分もあると思いますので、そういうものについては一定の地域を限定して、一つの病棟で持つことについてはそういう考え方ではないでしょうか。
　我々は、病院として複数の機能を持っていただくこと、この考え方を何ら否定していないということだと思います。
○遠藤座長　ここに書いてある内容はそういう内容だということです。
　相澤構成員、どうぞ。
○相澤構成員　だから、先ほどから言っているじゃないですか。小さな病院が多いのですよ。病棟が１個しかない、あるいは２つしかない病院が都会にはいっぱいあるのです。その病院をどうするのということを僕は聞いているのですよ。
　だから、それが病棟ごとに分かれないじゃないですか。病棟が１個しかないのに、どうやってそれを区分するのですか。僕は、そういう病院が高齢化社会においては非常に大切だということを申し上げているわけです。
○遠藤座長　御意見は承りました。
　西澤構成員、どうぞ。西澤構成員も類似のことをかつておっしゃっていた。
○西澤構成員　今、相澤先生が言った具体例ですが、要するに、今、診療報酬で亜急性期入院医療管理料というのがあります。あれは病室単位です。例えば100床未満の病院の、一般病床で、10対１をとっている中に亜急性期入院医療管理料の病室が２部屋あるという意味です。まさしく相澤先生が言っているように、都会において１つの病棟で２つの機能を持っているのが現在あります。
　今回の提案だと、それがなくなるのではないかということを恐らく相澤先生が言っているのだと思います。
　今の審議官の説明だと、それは都会には要らないというふうにも聞こえました。
　この病室は現在、非常に機能しておりますので、そのあたりをどう考えるかということは今後、少し検討していただければと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　何かございますか。では、医政局長、審議官の順でお願いします。
○医政局長　例えば１つの病棟しかない病院で、主として急性期をやっているから、急性期の病棟として届け出てもらうのか、あるいは主として亜急性期だけれども、もちろん急性期の患者もいますよという場合に、亜急性期として届け出てもらうのか、あるいは手術もいっぱいやるけれども、大きな病院からのポストアキュートの人も引き受けるということで、かなりごたごたとしているようなところをどうするかとか、そう考えていけば、多くは亜急性期なのか、急性期なのかという形で届け出ていただけるのではないかなと思うのです。
　亜急性期で急性期患者を診てはいけないとか、そういうことではないので、今回は、主としてどういう機能かというところで報告をいただこうという趣旨なのです。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　実際こういうやりとりがあると理解が進みますので、大変結構な話だと思います。
　恐らく地域多機能の話というのは、一番コンフリクトがあるところだろうなと思っておりますので、時間もここに10分とりました。
　いかがでございましょうか。地域多機能以外も含めて何かございますか。よろしゅうございますか。継続審議ということでございますので、一通り御意見を承ったということにしたいと思います。
　では、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員　これで見ますと、長期療養、いわゆる慢性期は、先ほどから議論しています在宅などの急変とか、そういったものは診ないという形で理解しておいてよろしいのですか。慢性期、長期療養は、あくまでもそういったものが終わって、長期的な患者さんを診るという病棟であるという形で認識してよろしいのですか。一番下のところです。
○遠藤座長　これも「主たる」というところがありますから、どういう患者は診てはいかぬとか、そういうことではないように理解しますが、事務局、お答えいただけますか。
○総務課課長補佐　お答えします。
　座長がおっしゃったように、「主として」ということですので、長期療養の患者に限定するものではありませんので、医療機関のほうで判断の上、長期療養に対応する機能であるということであれば、長期療養として届け出ていただくということです。
○遠藤座長　加納構成員、どうぞ。
○加納構成員　前回、参考人の方から「Long Term Acute Care」という言葉が出てきました。長期急性期医療病院ですか。アメリカの長期急性期というのは、ICUからすぐ出てきて、亜急性と高度急性期との間ぐらいのところが実際のところの長期急性期なのですが、あたかもこれが慢性期の長期患者を診るところと重症の患者さんを診るところという表現で出てきましたので、そこらを変に誤解されないように、慢性期はあくまでも主としてこういう形のを診るということの確認なのです。そういうLong Termとごっちゃにしないということでの認識でよろしいのでしょうか。
○遠藤座長　事務局、コメントございますか。
○総務課課長補佐　お答えします。
　主として亜急性期に入るのだろうと思います。
○遠藤座長　よろしいですか。
○加納構成員　はい。
○遠藤座長　ほかにございますか。相澤構成員、どうぞ。
○相澤構成員　どうしても厚生労働省の考えの中に、亜急性期という病棟が軽度の急性期も一緒に診るのだという概念がずっとあるような気がするのです。主としてそちらを選べばいいではないかという議論はおかしいと思っています。地域でやっている小さな病院が、おまえの病院は、主として急性期をやっているのか、亜急性期をやっているのかと聞かれたときに、まあ、いろいろな患者さんをごちゃごちゃ診ているというのが現実だと思うのです。
　急性期を診ているのでもなく、亜急性期を診ているのでもないという病院というのは絶対にあるはずで、そういう機能として残したほうがいいというぐあいに思っています。そういう病院に、あなたところは主として急性期をやっていますか、あなたのところは主として亜急性期をやっていますか、どちらか選びなさいと言って、選べるのでしょうか。僕は選べないような気がする。それで質問をしています。
○遠藤座長　今のは御意見のように受けとめましたが、質問ですか。
○相澤構成員　では、意見にしてください。
○遠藤座長　御意見として重ねて承りました。
　三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　この病床の機能報告制度は医政局マターなのですけれども、今、病棟というのは、それぞれ平均在院日数で類型化されているのですが、亜急性期なり多機能なり、あるいは急性期なりを届けた場合に、その病棟が色づけされて、逆に平均在院日数で縛られるようなことはないのかどうかということをお伺いしたい。
　これは医療法で縛ることになるのか、診療報酬、療養担当規則で縛ることになるのかわかりませんが、何となくその辺の不安が払拭されないので、自院の患者構成、平均在院日数に応じて報告が少ししにくいかなという気がするのですが、その辺をちょっとお答えいただきたい。
○遠藤座長　これは事務局のお考えをお願いします。
○総務課長　本日の資料の別紙３でその点について整理をさせていただいているわけであります。
　各医療機能の判断基準というものを厳格に定めることができるのかどうかという議論がこれまでもあったわけでありまして、その結論から申しますと、まず３つ目の○にありますように、医療資源投入量というのは、個別の疾患ごとに異なってきて、さまざまな疾患の患者がいることから、病棟の医療機能を判断する基準というものを厳格に定めるということは難しいのではないかというのが結論なわけであります。
　したがって、現時点では、急性期の要件とか亜急性期の要件を、平均在院日数は何日とかいう形で左、右へ区分けをするということは、現実にはできないのだろうと思っております。
　ただ、下から２つ目のところに書いておりますけれども、都道府県は各医療機関から報告を受けるわけでありますが、極端な例で言えば、例えば急性期として選択してきたところの平均在院日数を見ると90日あるということであれば、それはちょっとおかしいのではないのということで都道府県が確認をして、調整するといったことは必要なのかもしれませんけれども、そういう意味で、厳格な判断基準を設けるということは困難だろうと思っています。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　三上構成員、いかがですか。
○三上構成員　結構だと思いますが、大学病院のような大きな病院で診療科別に病棟ができている場合に、それぞれ病棟が急性期か、亜急性期の届け出をする場合に、診療科別、あるいは疾患別でかなり違ってくると思うのです。
　例えば皮膚科病棟で本来超急性期に当たるようなものはどういうものなのか。例えば中毒疹でスティーブンス・ジョンソン症候群でありますとか、ライエルでありますとか、大やけどでありますとか、そういうのは、逆に言えばICUとかそういうところに入るのではないかというふうな気もしますし、イメージとして全く湧かない。大学病院での診療科別において、例えば産婦人科病棟ならどうなのか。一般の方は診療科別に病棟を見ておられると思うので、その辺の届け出のイメージというのはどういうふうに考えておられるのか、聞かせてください。
○遠藤座長　これは、事務局、何かございますか。では、総務課長、お願いします。
○総務課長　１つの診療科で２つの病棟があれば、そこは重い患者さんと軽い患者さんと分けていって機能分化を進めるということは可能かと思いますけれども、１つの診療科で１つの病棟しかないということであれば、いろんな患者さんがそこに混在してくるということはあるのだろうと思いますので、そのときには、主としてどういう機能なのかということで報告していただくということだろうと思います。
○遠藤座長　三上構成員、いかがでしょうか。
○三上構成員　ということは、１つの大学病院の中で、心臓外科は急性期であって、内科は多機能で、皮膚科は急性期とか、ばらばらになるということが考えられるのですか。
○遠藤座長　では、医政局長、どうぞ。
○医政局長　大学病院で主として亜急性期の患者さんだけがいるような病棟というのは、診療科別に見ても多分ないのだろうと思います。恐らく急性期に分類される。ただ、入院期間から言えば、特殊な病気であるとか、いろんな患者さんがおられるので、在院日数はわかりませんけれども、主として急性期の病棟というふうな分類が普通は考えられるのではないか。恐らく大学病院で長期療養の病棟として分類していくのは多分出てこないと思います。
　繰り返しになりますが、地域多機能というのは、あくまで最後の、分類が非常にしづらくてということの一つのチョイスなので、基本的には急性期が中心なのか、亜急性期が中心なのかという形で考えていただくのがいいのだろうと思います。
　だから、大学病院はどの科においても恐らく急性期という形に考えられるのだろうと思うのです。
○遠藤座長　よろしいですか。
○三上構成員　私は、違うのではないかなと思います。診療科によって医療資源投入量がかなり違っていると思います。私も大学病院に15年ぐらいいたので各科を見ましたけれども、科によって忙しさでありますとか、そういうのは全く違っているので、今おっしゃったのは少し当たっていなくて、逆に言えば、急性期というよりは、亜急性期に近い診療科というのは、いわゆる軽症の急性期というか、人手とかそういったものを余り必要としないところだってたくさんあるのではないかというふうには思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　大体一通り御意見は承ったということでよろしゅうございますか。
　さまざまな御意見がございましたので、事務局としては、それを参考に資料をつくっていただいて、継続審議をしたいと思っております。
　それでは、次に進みたいと思います。別紙４と別紙５でございます。
　これは、資料１の２ページの「２．医療機能と併せて報告を求める事項」と「３．病床機能情報の提供」の文章で書いてあるところとそれぞれ対応しているわけでありますけれども、２つを一緒に議論したいと思います。
　まず、「医療機能と併せて報告を求める事項」ということで、別紙４でございますが、これについて御質問、御意見をいただければと思います。いかがでございましょうか。安部委員、お願いいたします。
○安部構成員　この資料を見せていただきまして、なるほどなと思ったのですが、４ページの回復期リハビリテーションのところに「日常生活機能評価（ADL）の改善の程度」という項目がございます。ほかの機能を見てみますと、いわゆる手術の数だとか施設・設備の状況、こういったものが中心なのですが、ここだけは「日常生活機能評価（ADL）の改善の程度」ということで、ここだけちょっと違った指標が出てきていないのかなと思います。これはリハビリテーション特有にどうしても必要だからこういうものが入っているのかというところが１点、ちょっとわかりづらかったところ。
　その２つ上の「リハを要する状態にある患者の割合」というのは、何のためにあるのかということ。どういう分母とどういう分子でこれを見ていくのかということが、私にはちょっと理解できなかったので、お教えいただければと思います。
○遠藤座長　リハについては、診療報酬にアウトカム評価を入れるということの一環でこんなことを要件としているということもあるわけですけれども、それはそれとしまして、なぜ回復期リハビリテーションのところだけアウトカム評価に近いようなADLの改善を求めているのかという御質問です。
　それから「リハを要する状態にある患者の割合」というのは、もう少し具体的に目的とどういう数値を要求するのかということについて教えてほしいということであります。
　では、事務局、どうぞ。
○総務課課長補佐　お答えを申し上げます。
　基本的に回復期リハビリテーションのADLの改善については、そこの病棟にいらっしゃる患者像を把握するために御報告をいただけないかというもので考えております。
　回復期リハビリテーション病棟につきましては、そこの資料にも書いてありますとおり、ADLの向上による寝たきりの防止と在宅復帰のためのリハビリテーションを提供するというのが期待される機能としてあるわけですから、そこで提供されているリハビリテーションの効果としてADLの改善の程度というのを把握するのがいいだろうと考えて、ここに入れております。
　「リハを要する状態にある患者の割合」ですけれども、診療報酬の回復期リハビリテーション病棟入院料のほうでは、この患者の割合がたしか８割以上ということを要件にされていたと思いますが、実際８割を超えてどれぐらいいるのかということを、回復期リハビリテーション病棟の医療の実態として把握をしていきたいということから設けております。
○遠藤座長　安部構成員、御納得されましたか。よろしいですか。
○安部構成員　理由はわかりましたけれども、ここでやるべきADLの改善程度というのは、機能の分類なり公表のところでやるべきことなのかなというところは、ちょっと疑問が残るところでありますが、これは御議論いただければよろしいかと思います。
○遠藤座長　安部構成員がおっしゃっているのは、ここのところだけ機能の改善の程度ということで、アウトカム評価のようなものを聞いていて、ほかの部門ではそれを聞いていないけれども、これはどうしてなのですかというのが一つおありになるということ、そういう理解でよろしいですか。
○安部構成員　そういうことです。
○遠藤座長　診療報酬のほうでは、リハビリテーションの評価にアウトカムを評価しようという視点でつくっておりますので、そういう意味では、考え方としては、リハビリの場合はアウトカムで評価するということが多少整理されているところがあるということも一つあるのかなということだと思います。
　審議官、どうぞ。
○審議官　今、座長がおっしゃられたとおりで、回復期リハのアウトカム評価として在宅復帰率ですとか、看護必要度、重症度が一定点数以上改善している患者さんの割合ということ自体を、回復期リハビリテーション病棟の評価の一つとして取り上げているということですので、どの程度リハビリをすることによって在宅に復帰させるとか、改善の効果が出ているかという指標として現に使われているということがあるので、それを報告していただいてはどうかということでございます。
○遠藤座長　ということであります。
　ありがとうございました。
　齋藤構成員、どうぞ。
○齋藤構成員　全医療機能の共通項目で、入退院の入棟前、退棟後の患者数等々が上げられておりまして、これはいいと思っているのですけれども、機能分化をしていくということになりますと、どうしても退院調整は必須になってくるだろうと思いますので、全医療機能において退院調整加算というのはどういうふうになっているのか、そういう要件を入れてみてはどうかなということが１つ提案でございます。
　医療従事者のところで、リハビリの方、ナース等々入っているのですが、私は助産師を入れるべきではないかなと思っています。
　といいますのも、分娩件数が入って、分娩はどういう状態になっているのかということが情報としては上がってきますけれども、特にこれから少子化になって、産科が混合病棟化していくということになりますと、いわゆる産む側のほう、つまり、住民や患者さんたちから見ると、どこで産むべきかということの選択に資する情報になるのではないかということだと思います。特に今回の議論の中で産科のことについてはずっといろいろ言われてきた経緯もございますので、全医療機能共通の配置状況の報告の中に、助産師として従事する者の数を明示して、そしてこのイメージ図に落としていくということが必要だと思っています。
　あと、分娩件数につきましては、急性期の報告事項として上げられているのですけれども、分娩を取り扱うところが本当に急性期だけなのかというのは、ちょっとどうかわからないのですが、レセプトから出てくることでわかると思いますので、全機能のところに「分娩数」というのは入れていても問題はないのではないかなと思いました。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　具体的な項目についての御提案であったわけでありますが、これについて、事務局からコメントございますか。どうぞ。
○総務課課長補佐　お答え申し上げます。
　退院調整加算のほうにつきまして、レセプトでとれる項目だと思いますが、これはちょっと検討させていただきたいと思います。
　助産師の配置状況ですけれども、恐らく医療機能情報提供制度のほうでは病院全体の人数として報告が既にあると思いますので、その上で、病棟単位での助産師の配置状況をさらに聞くべきかどうか、病棟に専属として配置されているのかどうかという状況も見て、ちょっとここも考えさせていただきたいと思います。
○遠藤座長　検討するべきところは検討していただきたいと思います。
　それでは、安部構成員、相澤構成員の順番でお願いしたいと思います。
○安部構成員　別紙４の「医療従事者の配置状況」のところでありますが、書き忘れかと思うのですが、薬剤師も入れていただきたい。資料５のほうには「薬剤師」という記載がございますので、ぜひ資料４のほうにも入れていただきたいなと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長　これは、事務局、いかがですか。何かコメントございますか。検討事項ですか。
○総務課課長補佐　薬剤師も医療機能情報提供制度の中で病院全体の数を把握はできているのではないかと思います。なので、病棟ごとに薬剤師がどこまで専属で配置されているのかというのは、ちょっとわからないので、医療機関のほうでその報告の事務が少し煩雑になるようなことはないかとちょっと危惧しますけれども、考えさせていただきたいと思います。
○遠藤座長　検討していただきたいと思います。
　では、相澤構成員、お願いします。
○相澤構成員　こういう報告を求めるというもともとのポリシーというか、目的は何なのでしょうか。病棟の機能を知りたいということなのでしょうか。どうしてこの項目が選ばれたのか。選ぶとすると、どうしてこれを選んだかという目的があると思うので、それをぜひ教えていただきたいと思います。
○遠藤座長　全項目についてですか。
○相澤構成員　全体の考え方でいいと思うのですが、それを教えていただきたい。
○遠藤座長　事務局、お願いいたします。
○総務課長　前々から申し上げておりますけれども、この制度の目的は２つであります。
　１つは、各医療機関からの報告をもとに、最終的には各都道府県で二次医療圏ごとにビジョンをつくっていただくというわけでありますので、その具体的なビジョンをつくっていただく上での重要な参考資料として報告をいただくということが１つ。
　２つ目には、機能分化を進めていくためには住民の皆さん方の理解も必要になってきますので、それぞれの医療機関の病棟ごとの情報として、必要な情報は住民の方々に提供していくということが必要になりますので、そういう観点から御報告をいただく事項。
　そういう２つの視点から整理をさせていただいているというものであります。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　相澤構成員、いかがでしょうか。
○相澤構成員　例えば急性期のこの報告内容は、その目的に資するものでしょうか。例えば腹腔鏡下手術件数を挙げれば、例えば胆石症の手術をどんどん腹腔鏡でやっているところがあります。しかし、それはどうなのでしょうか。今はほとんどが一泊二日とか二泊三日の短期手術で帰ってしまいますが、それで本当に地域のいろんなことを決めていくのに資するのでしょうか。
○総務課長　私どもは、基本的には先ほどの２つの観点からこうした手術件数などをとることが必要ではないかと思っておりますけれども、また御意見をいただければと思います。
　ただ、こうした一つ一つのことにつきましては、この表に書いてありますように、レセプトに記載されている情報を自動的に抽出できる項目でありますので、そうした観点からシステムでの対応として集めることができるだろうと思っておりますので、殊さらこれで医療機関の事務が増えるということではないということは御理解いただければと思います。
○遠藤座長　これは、そういう利便性も含めた上での事務局の提案でありますので、今後の審議の過程で追加されるものもあるでしょうし、減らされるものもあると理解しております。またそういうことが何かあれば御議論いただきたいと思います。
　では、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員　そのことも含めてですが、１つの提案と質問なのです。
　１つの提案のほうは、「救急からの入院患者数（救急車・救急外来・診療時間外別）」ということで、救急搬送数というのは絶対数でありまして、これは総務省の数字も明らかに出てきていますから、この数字は本来「救急搬送数」という形で分けるべきではないか。後の「救急外来・診療時間外別」という表現での「救急からの入院患者数」というのは、ニュアンス的に非常に難しいところがありますので、もしつくるとしたら、搬送数とは別個にしなければいけないのではないかなというのが１点の提案であります。
　もう一点は、裏を返していただきまして、「亜急性期」のところにそれに関連するものがずらっと並んでいるのです。「救急搬送患者地域連携受入加算」「地域連携診療計画退院時指導料」「在宅患者緊急入院診療加算」等々が亜急性期のところにずらっと並んでいまして、先ほどから質問しています在宅介護、これからの高齢者救急は亜急性期で診るぞというようなニュアンスにとられかねない内容がずらっと並んでいるのは、ちょっとおかしいのではないかなと思います。本来急性期が高齢者救急をしっかりと受け入れて、その中で場合によっては亜急性期が診るということも出てくるかと思うのですが、主としては急性期のあるべきところではないか。こういうふうに並べることは非常に誤解を生むのではないかなと思うのです。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ただ今は個別の項目について御意見を承っています。後ほど総合的にそれらをまた検討して、必要であれば対応していただきたいと思います。御主張はよくわかりました。
　ここにある項目について、ほかに何かございますか。小林参考人、どうぞ。
○小林参考人　質問でございます。
　論点の中で、地域連携、ほかの医療機関との連携状況についてもどのように把握するかといったことがあったかと思います。ちょっとわからないのですが、この報告の中で、どれを見ればそういったことが把握できるのかということについて、教えていただけないでしょうか。
○遠藤座長　事務局、これは質問ということでございます。
○総務課課長補佐　お答え申し上げます。
　資料の２ページ、全医療機能共通の報告事項としまして、「入院患者の状況」の中で「入棟前の場所別患者数」というのを聞いております。この中で他病院からの転院の患者数を報告していただく。これで地域の他の病院とどんなふうに連携をしているのかというのが一定程度わかってくるものと思っております。
○遠藤座長　小林参考人、よろしいでしょうか。
○小林参考人　はい。
○遠藤座長　個別項目について、ほかに何かございますか。加納構成員、お願いします。
○加納構成員　先ほどの質問の件なのですが、これは亜急性期でどうしてかというのをちょっとお聞きしたいのです。
○遠藤座長　私が御意見として承りましたけれども、それは質問ということですね。なぜ亜急性期にこのような項目を入れたのか、これはある方向性をイメージさせるのではないか、こういう御質問だったわけでありますが、これに対して、いかがでしょうか。
○総務課課長補佐　お答え申し上げます。
　そこの資料にも書いてありますが、亜急性期の機能に期待する医療としましては、「急性期を脱した患者への対応」、一番下に書いてあります「在宅・介護施設等からの緊急入院等への対応」というのを期待するものでありまして、それに対応する診療報酬の項目として「在宅患者緊急入院診療加算」「地域連携診療計画退院時指導料」というものを聞いてはどうかというふうに考えたものであります。
○遠藤座長　そういうことですが、加納構成員は、それはミスリードだという御主張だったということですね。
○加納構成員　そうですね。明らかに誤解を与える。
　急性期、高齢者の救急は亜急性で、地域によってはどうのこうのという議論が先ほどからありますけれども、主たるものは二次救急が受けていかなければいけないかなと考えていますので、そういう面で、こういう書き方でされると、明らかにミスリードになるのではないかなと思われるのです。
○遠藤座長　御意見として理解いたしました。
　いろんな御意見があると思いますので、それを総合的に検討していきたいと思いますので、個別項目についての過不足を中心にいろいろと御意見を承っているところであります。
　三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　地域多機能につきましては、急性期から長期療養までの全ての項目について書くと書いてあるのですけれども、多分地域多機能は比較的小規模の医療機関が多くなるかもしれないのですが、そこに一番負担の大きいようなこと、全部書きなさいというのもどうかなと思うので、ちょっと配慮していただきたいということが１つです。
　もう一つは、亜急性期で在宅のことはかなり重点的に書き込まれているのですが、在宅療養支援病院というのは亜急性期のイメージを持っておられるのかどうか、お伺いしたいです。
○遠藤座長　これは、事務局、お願いできますか。
○総務課課長補佐　お答え申し上げます。
　在宅療養支援病院ですけれども、基本的に亜急性期機能に対応する医療になっているものと考えておりますが、それだけかと言われると、そうではないというふうには思っております。
○遠藤座長　よろしいでしょうか。三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　従来は、在宅療養支援病院というのは、ここで言う「地域多機能」のイメージだというふうに思っていたのですけれども、これは有床診療所も含めて、地域に密着して、ショートステイのような形で行ったり来たりする、あるいは在宅の高齢者がすぐ入れるような病院をイメージしていたのですが、今、医政局が思っているのは亜急性のほうのイメージなのですね。それを確認しておきます。
○遠藤座長　審議官、どうぞ。
○審議官　的確なお答えかどうかあれですけれども、在宅療養支援病院というのは、24時間体制の往診ですとか訪問看護の体制等、いざというときに入院できる病床の確保ということで言うと、先ほどから議論のあるところでありますが、ポストアキュートということだけではなくて、在宅におられる方の急性増悪ですとか、例えば特養に入っておられる方が増悪したときに、非常に重い状態であれば、それは急性期に行かれるということかと思いますけれども、一定の範囲でそういうものに対応する病床を確保しているということも要件になっていたと思いますので、そういう意味では、亜急性の施設や在宅におられる方の急性増悪に一定範囲で対応するということ、一応そこにはまるのではないかということで、そういうふうにしているということであります。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかに何かございますか。齋藤構成員、お願いします。
○齋藤構成員　もう一点質問なのですが、急性期のところに「感染症防止対策加算」とありますが、これは正しくは「感染防止対策加算」ではないかなと思うのですけれども、これはなぜ急性期のところだけに掲げられているのでしょうか。何か理由があるのか、ミスなのか。通常は、感染対策はどこの病棟だって求められることで、何でここだけにあるのかが私にはわからなかったので、教えてください。
○遠藤座長　お答えいただけますか。
○総務課課長補佐　お答えします。
　急性期機能であれば、感染症防止対策は必ず講じられているだろうというふうに考えて、ここでは特に聞いてはどうかと考えておりますが、ほかの機能でも聞くべきということであれば、そこは検討させていただきたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　齋藤構成員、そういうお答えですが、対応も含めて、それでよろしいでございますね。
○齋藤構成員　わかりました。
○遠藤座長　ほかにございますか。相澤構成員、どうぞ。
○相澤構成員　例えば急性期のところで言えば、一番最後に「内視鏡手術用支援機器加算」というのがありますけれども、こんなことは非常に少ないところでありまして、それより例えば脳血管内治療が本当にやられているのかどうかとか、あるいは大動脈系であれば、そういう心臓血管系の手術をきちんとやっているかとか、多分そういうことのほうがこんなことを挙げるよりも急性期らしい病院のイメージが持てる。
　先ほどこれを報告する目的は何ですかというぐあいに聞いたのですが、左のところにあるように、「かつ、手術の難度が高いものであること」ということになると、これを報告させることによって、初めから難度の高いものをやっているか、やっていないのかで分けようとしているのか。僕にはそういうイメージができるので、むしろもうちょっと一般的な救急をきちんとやっているかどうかを把握したいということが一つ。
　私は内科医なので文句を言いますけれども、これには内科のものがほとんど入っていないのです。全部外科です。では、内科は一体どうなるのかというのがありまして、その病棟が本当に急性期のことをやっているのかどうかということを把握するには、ここの項目についてもう少し検討をしていただければありがたいなというぐあいに思います。
○遠藤座長　時間も大分押しておりますので、ただいまのような救急のようなものを適切に評価する、あるいは内科技術はなかなか評価が難しいというところもあるわけで、こういうことになっているのだと思いますけれども、それも含めて、幅広い診療科に関する評価が拾えるようなものを検討してほしいということだと思いますので、その辺をまた少し御検討いただければと思います。
　三上構成員、お願いします。
○三上構成員　DPC群というのは、一応病院単位で報告することになっているのですが、DPCをとっているところは全て急性期の病院というふうに考えられているのではないでしょうか。
○遠藤座長　そうです。
○三上構成員　ということは、DPCであれば、DPCをとっているということを評価すれば、そのまま急性期だと報告しているのと同じことではないかと思うのですけれども、どうでしょうか。
○遠藤座長　DPC対象病院は、基本的には急性期となっていましたね。どうだったかな。ケアミックス型は病棟で分けているという考え方だったけれども、それは御検討いただくという形にしていただければと思います。
　審議官、どうぞ。
○審議官　お答えが適当かどうかあれですが、DPC病院も病床で言うと50万床を超えるような状況になっていますので、DPCをとっているけれども、病棟の機能として本当に全部が急性期なのかどうなのかとか、主として担っておられる機能ということで言うと、病棟単位でもうちょっと見ると、議論はあり得るのではないかとは思いますが、基本的にはDPCそのものは診療報酬の評価の話ですので、直結ということではないのではないかと思います。
○遠藤座長　御案内のとおり、一般病床のうちの半分を超えているわけですから、そこを一括でできるかどうかということはあるかもしれませんけれども、その辺も検討いただければと思います。
　それでは、一通りお話を承ったということで、いろいろと御要望も出ておりますので、事務局のほうでまた御検討いただきたいと思います。
　それでは、２ページの「３．病床機能情報の提供」ということで、別紙５がそれに対応いたしますので、これについて御意見、御質問を承りたいと思います。
　山口構成員、どうぞ。
○山口構成員　これは住民、患者に対して情報提供する際のイメージということで書かれているのですけれども、おそらく質問すれば、「これはイメージであって、各都道府県で工夫していただくのだ」とお答えになると思うので、あえて申し上げます。
　厚生労働省が「このように住民に情報提供してください」とイメージとしてお出しになると、恐らく多くの都道府県は同じような書き方で情報提供をしていかれるように思います。であれば、このイメージの段階で、国としてもう少し工夫をした、リーダーシップをとるようなイメージをつくっていただきたいなと思いました。
　まず、上段に書かれていますのが、急性期とはどういう医療機関であるか、亜急性期とはという解説になっていて、恐らくその下で個々の医療機関がどれに当てはまるのか、何床ですよというようなことを書いておられるのだと思います。
　前段にあります「内容」のところは、資料１にある「急性期」の「医療機能の内容」がそのまま写されているだけです。これを一般国民が読んで理解できるかというと、ほとんど理解できないと思います。
　もう少しここをしっかりと解説の文章に直していただくことと、以前にも申し上げましたが、具体的にこんな病気で、こんな病状の人がこの機能の病棟を利用するのだとイメージしやすいような例示をぜひしていただきたいなと思いました。
　２つ目として、前段ですけれども、医療機関として「Ａ病院のＡ１～Ａ５病棟」などと書いてあるのですが、これはもしかして全ての医療機関の情報を羅列して書かれるのでしょうか。なぜ記載する必要があるのか理解できませんでした。医療機関ごとの情報として個別に書く必要性はないように思いました。
　下の段の「個々の医療機関に関する情報」というところですが、前段で機能について丁寧な説明があれば、急性期が何病棟で、何床ということはいいと思いますし、どんな診療科があって、どんな施設があるのか、人員の配置まではいいと思います。また、「医療の実施状況」の中にある、全身麻酔や放射線治療の件数は、「手術件数の多い病棟だ」「ここは放射線治療をやっているのだな」と見分けることができると思うのです。しかし、「超急性期脳卒中加算」などの項目がそのまま記載されているというのは、一体何を読み解けと言っているのか。イメージの段階でもう少し国民に知らせようというメッセージが伝わるような内容に工夫していただきたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　今の山口構成員のお話は、ほとんどの方が合意されるのではないかなと思います。
　そういう意味では、これはたたき台のイメージなわけなので、当然これをそのまま公表する項目ということはないのでしょうけれども、ただ、何もコメントしないと、それが承認された形になって、そしてこれが出ますと、各自治体はこれをまねするということになりますので、この辺は結構重要なので、じっくり考えて、一般の人にも聞いてみて、どんな書き方がいいのかということを再考していただければと思いますので、どこかの段階でまた新たに出していただきたいと思います。
　そういう対応でよろしゅうございますね。
○山口構成員　はい。
○遠藤座長　先ほど手を挙げておられました山崎委員、それから三上構成員の順で行きたいと思います。
○山崎構成員　今ほど御指摘がございました件とも関連しまして、確かに都道府県もそれなりに一生懸命工夫を凝らそうとはするのですけれども、結局、同じようになってしまう。
　都道府県の今までの実情を申し上げますと、都道府県が医療の行政に関してここまでやらなくてはいけないという時代というのは、初めてなのではないか。
　医療計画ができましたころ、昭和60年のころは、経済も右肩上がりで、医療計画に夢を書くことによって、それは自然発生的に実現できたぐらいの時代がありました。
　今、時代がまるっきり逆になってきております。医療計画も行政計画的な性格を備えなくてはいけなくなってきた。同時に、都道府県が医療計画に書くということはある程度重みがございます。両方バランスを考えながらやっていくと、どうしても都道府県にさまざまな負担が生じてくるということが想定されます。
　そうした中で、先ほど来のお話、議論もございましたけれども、主としてどういう機能の病棟かということを挙げていただいて、それを整理していって、最終的にはこういう形に落とし込んで、何らかの形でアウトプットをしていくということで、作業のイメージとしては理解いたしましたが、では、実際これができるかなということを考えますと、私どもの県のことを考えても甚だ不安が伴う部分はございます。
　それは今ほど申し上げた今まで経験したことがないという部分もそうでございますし、これは全般に対して申し上げることなのかもしれませんけれども、初めてのことですので、時間をある程度要するのではないか。着手するのも早いにこしたことはありませんが、行きつ戻りつする。先ほど試行錯誤というふうに申し上げましたけれども、前回のときにも弾力的に対応いただきたいということを申し上げた。これも同じ趣旨ですが、やってみて、ちょっと言ったところでフィードバックをして、また戻ってみる。こういう進め方を都道府県としてはぜひ国に対しお願いをしたいと思っております。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　先ほどの事務局のお話では、都道府県と国との間の調整もするというお話でありましたので、その過程においてそのようなことをまた御検討いただければと思います。
　では、三上構成員、お願いいたします。
○三上構成員　これは病棟ごとの病床機能の報告なのですが、例えば保有する設備等については、急性期の病棟にCTあるいはMRIを置いているというわけでなくて、病院単位ではないかと思います。病棟ごとにCTを置くことなんかまずないです。病院ごとに置いているということが１つ。
　もう一つは、人員配置につきましても現在は傾斜配置ができるような形になっているので、こういう書き方をされますと、病棟ごとに人員配置を決められてしまって、非常に固くなってしまう。柔軟な運用ができなくなる可能性がありますし、これによって縛られるのではないかというふうに誤解をする可能性があると思います。その辺のところを少し確認させてください。
○遠藤座長　御意見ではありますけれども、事務局のコメントを伺いたい事柄でもありますので、医療機器については病棟単位で考えるのかという話と、人員配置についてもこのような書き方が適切なのかどうか。それについて何かお考えがあればお聞きしたい。
○総務課長　CTとかMRIは、御指摘のとおり病院単位で普通置かれているものですので、これは適切でないだろうと思っております。
　人の配置の問題につきましては、御指摘いただきましたので、全体をもう少しブラッシュアップする中で、どうしたらいいか、よく考えていきたいと思います。
○遠藤座長　では、そういう御対応でお願いしたいと思います。
　では、加納構成員、お願いします。
○加納構成員　また繰り返しになるかと思うのですが、これを見ますと、亜急性期は救急をメインでやるのかなと誤解されるようなところ、例えば「医療の実施状況」のところで、真っ先に「救急受入状況」というのが亜急性期のトップの内容でありますし、多分高齢者の救急で肺炎、脳卒中、骨折等がベスト３かなと思うのですが、その疾患はやはり急性期が担うところであります。亜急性期でCTもないところで脳卒中をどうするのやという話も出てくるかと思うので、何か誤解されるような内容になっている。在宅の医療で済ますところはきっちりと済ましていただいて、急変したときの高齢者の扱いは急性期が担うということをはっきりしておかないと、これで行きますと、何か違うところへ向かっているのかなと思ってしまうのですが、どうでしょうか。
○遠藤座長　御質問ということですか。
○加納構成員　そうです。
○遠藤座長　コメントで結構でございますので、何かございますか。
○総務課長　その御指摘につきましては、まさしく先ほど来議論がありますように、これは、亜急性期という機能をどう考えるのか、ポストアキュート、サブアキュート、両方の機能なのかどうなのかという議論に収れんする話だろうと思いますので、引き続き議論をいただき、また整理もしていきたいと思います。
○遠藤座長　という対応にさせていただきます。
　それでは、尾形構成員、三上構成員、齋藤構成員の順番でお願いします。
○尾形構成員　別紙５を見ますと、住民・患者に対し、医療に関する情報をわかりやすく加工し、公表するということになっているのですけれども、余り加工していないなという気がします。これをこのまま見せられて何がわかるのかというと、多分何もわからないのではないかと思います。
　１つは、絶対値で表示しています。例えば地域における分布状況といったとき、病床数が急性期は1,300床ありますと言われて、それで患者・住民は何がわかるのか。ある程度相対化しないと本当のところはわからないのではないか。例えば２回ぐらい前に松田構成員から御紹介があったアメリカのホスピタル・コンペアなどだと、連邦全体の平均値あるいは州の平均値と比べてどうなのかという形で示しているから、初めて評価みたいな話が出る。
　絶対値だけ示されても、一体何のことだということになってしまうのではないかと思うので、具体的にどうこうということではないのですが、なるべく相対化して示すということ、そういう意味での加工の努力が要るのではないかなと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　これをブラッシュアップする過程においてまた御考慮いただきたいと思います。
　では、三上構成員、お願いします。
○三上構成員　在宅復帰率というのが書かれているのですが、回復期リハにつきましては、６割以上が在宅復帰という基準がありますけれども、亜急性期入院医療管理料もありますが、在宅という考え方というのは、これからまた大きく変わってくる可能性がある。今まで一般の方の在宅復帰というのは、御自宅に帰られるというイメージが強いと思うのですけれども、いわゆる特養あるいは老健まで在宅とカウントするのかという話が１つありますので、いわゆる居住系施設も含めて、在宅復帰ということについては、もう少しわかりやすい書き方をする必要があるのではないかということ。
　救急受け入れにつきましても、病院全体での受け入れというふうにするほうがわかりやすいのではないかと思います。
　あと、国民にわかりやすいというのは、確かに先ほどから言われるように、私は山口構成員の意見をおかりしたいですけれども、この中で本当に知りたいのは何と何かだけを聞く。我々は考えていますが、ほとんど不要なものではないか。これは行政側が資料として欲しい、情報として集めたいというものを書き込まれたのではないかという気がしますので、本当に国民とか患者さんの視点で必要なものに限っていただきたいなと思います。
○遠藤座長　そういうことでは皆さん共通認識を持っておられると思います。国民、住民が知りたいものは何なのか、また、わかりやすい形にするということでは先ほど来の話と重なりますので、ひとつよろしくお願いしたいと思います。
　齋藤構成員、高智構成員という順番で行きたいと思います。
○齋藤構成員　これはイメージということで、これからブラッシュアップをするということですから、ぜひわかりやすくということと、やはり何らかの解釈を加えないと、例えばうちの母にこれを見せても、これは何ですかと言われるだけなので、そこはお願いしたいなと思います。
　もう一つ、これを入れたほうがいいのではないかなと思っておりますのは、各機能の病棟から自分が一体どこに行くのか、退院とか退棟後の流れが見えていくということ。急性期なり何なりの医療をずっと受けている方々が退院されるときに、いつもいつももっといたかった、もうちょっといさせていただけないのかということを現場のナースの方からよく伺うのです。
　それに対して、いや、制度としてこんなふうになっているのだからということを言ってしまうと、患者さん等々にとっては、本当に何にも言えなくなるということですけれども、国民や住民に対して、これから医療というのはこんなふうになるのだというイメージとかメッセージを、こういったところから入れていくのも必要なのではないかなと思いまして、少し流れというか、そういうものがこういったところからも見えるような形にブラッシュアップしていただきたいなと思います。
○遠藤座長　事務局案でそういうイメージが湧くのはなかなか難しいと思いますけれども、多分退院した場合に、退院先がどこなのか、何割がどうだったのかとか、そんなことがわかるようにすると、あ、そういうものなのかというふうにみんなが納得する。こういうイメージでしょうか。
○齋藤構成員　はい。
○遠藤座長　その辺も御検討いただきたいと思います。
　では、高智構成員、お願いします。
○高智構成員　初めに、別紙５につきましては、山口委員から御意見がありまして、私も全くそのとおりという感を強くしております。
　また、先ほど新潟県の実情ということで、山崎委員から大変御腐心されている状況をお聞きして、初めてわかった部分も多々ありました。
　しかし、ここはぜひ県には意欲的に取り組んでいただきたいという気持ちを改めて表明させていただきたいと思います。とりわけ県の役割というのは、コピーライター的な役割が大きいのではないか。別紙５を見ても何が何だかわからないという御意見もあるわけですから、これをかみ砕いた形で、ビジュアルに、またビビッドに伝わるようにしていただいて、それを通じまして地域住民、県民の方たちを応援団に振り向ける。そういう方向へぜひ歩んでいただければ大変ありがたいと思っております。モデルの県になっていただければと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかに何かございますか。相澤構成員、お願いします。
○相澤構成員　ぜひ入れてほしい項目として、退院の支援をどうやっていて、その成果がどうなっているかというのは非常に重要な項目だと思います。患者さんは必ず心配なさいます。私は一体どこへ紹介してもらえるのかしら、それはちゃんとやってもらえるのかしら、それとも自分で探さなければいけないのかと非常に心配されますので、その機能はぜひ入れてもらいたいなというぐあいに思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長　先ほど齋藤構成員も類似のことをおっしゃられましたね。そういうお考えがあるということであります。
　ほかにございますか。よろしゅうございますか。
　それでは、さまざまな御意見が構成員から出ましたので、事務局におかれましては、次回に向けてこの議論を整理していただいて、これを踏まえた新たな事務局案をまた提出していただければと思います。
　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　参考資料のほうの説明はないのですか。
○遠藤座長　参考資料の説明は、シナリオに書いていなかったので飛ばしましたが、お願いいたします。
○徳田企画官　参考資料の御説明でございます。
　先ほど申し上げましたように、前回の検討会におきまして、国民会議の意見を踏まえて、ビジョンの前倒しをした場合のイメージというのをこちらで御説明しております。
　左の上にありますように、まずこの検討会につきましては、６月というか、夏ぐらいまでを目途に取りまとめていただきまして、その後、25年度の後半から１年ぐらいかけて報告に関するシステムの整備をする。
　報告制度の運用開始は26年度の後半ということを考えております。
　また、地域医療ビジョンのほうは同時並行で動きまして、地域医療ビジョンのガイドライン、国において都道府県に対してお示ししますガイドラインの作成につきましては、25年度の後半から検討を開始して、26年度の前半にそのガイドラインをお示ししたいと考えております。
　また、それを受けまして、都道府県におきましては、26年度の後半にビジョンの策定のための内容を検討していただいて、27年度の後半から順次ビジョンを策定していただいて、25年度からスタートしている医療計画に追記していただくということを想定しているところでございます。
　以上です。
○遠藤座長　何か御質問ございますか。西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　たしか前回、国民会議から指摘があって、スケジュール、29年までというのを２年ほど縮めたということで、私たちも大変になると思いながらこれに賛同したわけですが、実は２枚を比べてみればわかりますが、裏のほうが今までのもので、医療機能の情報把握をもとにしてビジョンに関するガイドラインを作成するとなっています。
　11月14日の資料に「都道府県に報告された医療機能に係る情報を分析し、地域において均衡のとれた医療機能を適切に推進するための地域医療のビジョンに関するガイドラインの作成」ということを書いています。
　ということは、この報告制度で、都道府県に報告して、あらかじめそこで分析した、それをもとにこのビジョン案のガイドラインをつくるはずが、今回の新しい案は、報告は26年以降もずっと現状把握になっていて、しかし、現状把握しないままで25年度の後半からビジョンのガイドライン作成となっています。
　これは、一つの工程から考えると、非常に大事なところを抜いてしまっているのではないか、分析しないでやって本当にいいビジョンのガイドラインができるかなと非常に危惧いたします。
　そういうことで、長くしろとは言いません。何とかこのスケジュールを調整しながら、この報告制度をうまく取り込んでビジョンのガイドラインをつくれるようなスケジュールに変えていただきたい。要望でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　では、総務課長、どうぞ。
○総務課長　私どもは、まさしくご指摘のようなつもりでおりまして、この図で足りないところがあるとすれば、上から下にも矢印があればよかったかなと思っています。順調に行けば、26年10月に１回目の報告をいただくことになりますので、その情報も含めてビジョンの検討をしていただくという流れで考えているわけです。
○遠藤座長　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　わかりました。この図だとちょっと誤解を受けて、報告制度の運用は、26年度後半からになっていて、ビジョンのガイドライン方は25年度後半からということで、かなりずれたなと思いますが、今、言ったように、両方が関連づけながら、その都度きめ細かにやっていただくということで解釈いたしました。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　では、よろしゅうございますか。
　それでは、本日の検討会はこれにて終了したいと思いますけれども、次回以降について、事務局、何かありますか。
○徳田企画官　次回、第７回の検討会につきましては、日程調整の上、また後日、追って御連絡したいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　よろしくお願いします。
　それでは、お忙しいところ、本当にありがとうございました。