2013年8月21日　第２４７回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議題

○議事

○森田会長
　おはようございます。ただいまより第247回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は、花井圭子委員、藤原専門委員が御欠席です。花井圭子委員の代理といたしまして、森原琴惠連合生活福祉局次長に御出席いただいております。よろしくお願いいたします。
　それでは、議事に入らせていただきますが、本日は議題が非常に多いですので、審議の迅速化に御協力をお願いいたします。
　初めに「○医療機器の保険適用について」を議題といたします。
　本日は、保険医療材料専門組織の松本委員長にお越しいただいておりますので、松本委員長より御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○松本委員長
　それでは、説明いたします。中医協総－１－１の資料をごらんください。
　１ページ目と２ページ目にありますのが、製品の一覧表です。今回の医療機器の保険適用は、C１が３種類、C２が３種類です。
　３ページ目をごらんください。１つ目の製品は、Multiloc ヒューメラルネイルシステム（滅菌）です。
　５ページ目の製品概要をごらんください。本品は骨折の観血的手術を行う際、上腕骨に挿入する髄内釘を横から固定するための横止めスクリューです。ヘッド部分に追加の固定用スクリューを挿入するためのホールを有し、より多くのスクリューを挿入することで、より多様な骨折に対応可能となるとともに、骨折固定の安定性が向上し、術後合併症のリスクの低減が期待できます。
　価格につきましては、073髄内釘（２）横止めスクリュー丸１標準型を類似区分とし、骨折の固定性向上等を評価して、改良加算３％を加算し、１万7,700円といたしました。外国平均価格との比は1.23です。
　２つ目の製品は、６ページ目のAO MatrixMANDIBLE Reconstructionシステムです。
　８ページ目の製品概要をごらんください。本品は下顎骨再建術に用いるチタン製の体内固定用プレートです。下顎骨の形状に合わせた解剖学的な三次元構造を有しており、下顎骨にスクリューで固定します。術中のプレート加工を最小限に抑えることができるため、加工による金属疲労を避けることができ、あわせて構造を工夫することで、術後のプレート破損による再手術のリスクを低減させることが期待できます。
　価格につきましては、061固定用内副子（プレート）（９）その他のプレート丸１標準イ下顎骨・骨盤再建用を類似区分とし、再手術リスクの低減を評価して、改良加算３％を加算し、７万1,300円といたしました。外国平均価格との比は0.55です。
　３つ目の製品は、９ページ目のイレスト７ICD Pro、イレスト７ICD DF４ Pro及びイレスト７CRT-D Proです。
　12ページ目の製品概要をごらんください。本品は植え込み型の自動除細動器であり、撮影可能条件に適合する1.5テスラのMRI機器に限り、MRI検査を行うことが可能です。なお、ICD ProとICD DF４ Proの違いは、機器に接続するコネクタの形状が異なり、それぞれ右心室のみでペーシングを行うIII型と、右心房、右心室の両方でペーシングを行うＶ型の製品が含まれます。CRT-D Proは、両室ペーシング機能を持つものです。
　価格につきましては、右心室のみのペーシングを行う製品については、117植え込み型除細動器（２）植え込み型除細動器（III型）を類似区分とし、MRI検査を実施可能なペースメーカーが改良加算５％と評価されていることに倣い、本品も同様に５％を加算し、315万円といたしました。外国平均価格との比はありません。
　また、本製品は米国で未承認であり、日本における薬事承認期間も基準内であることから、迅速な保険導入による加算の対象となり、改良加算として評価された５％の半分が迅速な保険導入による加算額となり、その分も合わせまして、最終的な価格を323万円といたしました。
　同様に右心房、右心室でペーシングを行う製品の価格については、117植え込み型除細動器（４）植え込み型除細動器（Ｖ型）を類似区分といたしました。本品も同様に改良加算５％を加算し、迅速な保険導入による加算額を合わせまして、最終的な価格を329万円にいたしました。
　また、両室ペーシング機能を持つCRT-D Proの価格については、144両室ペーシング機能つき植え込み型除細動器（１）単極または双極用を類似区分とし、本品も同様に改良加算５％を加算し、迅速な保険導入による加算額を合わせまして、最終的な価格を441万円といたしました。
　４つ目の製品は、13ページ目のサピエンXTです。
　15ページ目の製品概要をごらんください。本品は外科的な開胸手術ではなく、経皮的に心臓弁を留置することのできるバルーン拡張型人工心臓弁システムです。重度の大動脈弁狭窄を有し、かつ外科的手術を施行することができない患者に対して使用します。患者の状態に応じて、経大腿アプローチでは大腿動脈から、経心尖アプローチでは肋間の間を小さく切開した上で、心尖部から大動脈弁の位置に人工弁を留置でき、低浸襲に大動脈弁を置換することができます。
　価格につきましては、本品と同様の機能を持つ製品がなかったことから、原価計算方式とし、431万円といたしました。外国平均価格との比は1.41です。
　また、本製品は米国で未承認であり、日本における薬事承認期間も基準内であることから、迅速な保険導入による加算の対象となります。
　原価計算の場合、算出された額の５％が迅速な保険導入による加算額となるため、その分も合わせまして、最終的な価格を453万円といたしました。
　５つ目の製品は、16ページ目のマグネティックナビゲーションシステムナイオビです。
　18ページ目の製品概要をごらんください。本品は不整脈のインターベンション手技において使用されるガイディングシステムです。一般に用いられるカテーテルよりもやわらかい専用カテーテルと、カテーテル先端部近傍の磁場を組み合わせることで、カテーテルの方向を自由にコントロールすることができ、標的部位により確実に到達させることができます。
　価格につきましては、特定保険医療材料としては設定せず、新規技術料にて評価することが適当と判断いたしました。このため、外国平均価格との比はありません。
　６つ目の製品は、19ページ目のセレスキューです。
　21ページ目の製品概要をごらんください。本品は骨盤部出血等の患者に対し、経カテーテル的に止血術を行うために用いる多孔性のゼラチンスポンジです。標的血管に最適な大きさに細断し、カテーテルを使用して血管内の適用部位に到達させ、血流遮断及び塞栓を形成することで、止血を実施します。
　価格につきましては、本品と同様の機能を持つ製品が特定医療材料としてなかったことから、原価計算方式とし、8,670円といたしました。外国平均価格との比はありません。
　今回御説明いたします内容は、以上です。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　事務局から補足があれば、お願いします。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　中医協総－１－２をお願いいたします。
　これは医科歯科の区分A２、Bということで、既に診療報酬上評価されている項目に適用するということで、保険適用を８月１日付で開始しているものでございます。
　御報告でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。よろしいですか。ございませんね。
　それでは、本件について、中医協として承認することにしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。
　松本委員長におかれましては、どうもありがとうございました。
　本件に関する議論は以上といたします。
　続きまして「○医薬品の薬価収載について」「○在宅自己注射について」「○DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」「○公知申請とされた適応外薬の保険適用について」これらを一括して議題といたします。
　「○医薬品の薬価収載について」ですが、本日は薬価算定組織の長瀬委員長にお越しいただいておりますので、長瀬委員長より御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○長瀬委員長　
薬価算定組織の委員長の長瀬であります。
　今回検討いたしました、新医薬品の算定結果について、報告いたします。
　中医協総－２－１をごらんください。
　今回の報告品目は、１ページの一覧表にありますとおり、12成分、25品目であります。
　それでは、個別の算定内容について、御説明をいたします。
　２ページをごらんください。イーケプラドライシロップ50％であります。
　本剤は他のてんかん薬で十分な効果が認められないてんかん患者の部分発作に対する抗てんかん薬との併用療法を効能・効果とし、シナプス小胞たんぱく質２Aとの結合によるてんかん発作抑制作用を有する内用薬であります。
　３ページをごらんください。本剤は、成分、効能・効果、薬理作用、組成及び化学構造、投与形態が同一であるレベチラセタムを最類似薬とした、類似薬効比較方式（Ｉ）による算定が妥当と判断しました。
　２ページにお戻りください。最類似薬は錠剤であり、また、本剤はドライシロップ、液剤であります。剤形が異なることから、剤形間比は同じ薬剤分類の薬剤のうち、剤形区分で錠剤またはカプセル剤と液剤の両方の剤形を有する組み合わせの中で、本剤との類似性が最も高いスチリペントールを有効成分とする製剤の剤形間比１を用いました。
　また、本剤は、小児を対象に国内で第III相臨床試験が実施され、用法及び用量に小児にかかわるものが明示的に示されているということがあります。
　本剤は、日本独自の製剤として、ドライシロップ剤が開発されたことを加味いたしまして、加算率A＝10％を適用することが妥当と判断しました。したがいまして、本剤の算定薬価は、50％１g、253.90円となりました。
　４ページをごらんください。イルトラ配合錠LD及びHDであります。
　本剤は高血圧症を効能・効果とし、アンジオテンシンII受容体拮抗作用及び遠位尿細管でのナトリウム再吸収抑制作用を有する内用配合剤であります。
　５ページをごらんください。本剤は高血圧症を適応症とする、ARBであるイルベサルタンと、チアジド系利尿薬であるトリクロルメチアジドとの配合剤でありまして、新医療用配合剤の特例による算定が妥当とし、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断しました。
　４ページにお戻りください。汎用規格のイルトラ配合錠LDについては、各単剤ともに自社品があるため、自社品の薬価の合計の0.8倍により算定を行いましたが、イルベサルタン100ミリグラム単剤の薬価を下回ったため、イルベサルタン100ミリグラム単剤と同額としました。
　非汎用規格のイルトラ配合錠HDは、イルベサルタンの通常最大用量100ミリグラムを超える200ミリグラムを含有する製剤であることから、算定ルールに従い、0.5850の規格間比を用いて算定いたしました。
　したがいまして、本剤の算定薬価は、配合錠LD１錠が130.50円、配合錠HD１錠が195.80円となっております。
　６ページをごらんください。ルナベル配合錠ULDであります。
　本剤は月経困難症を効能・効果とし、排卵抑制作用を薬理作用とする内用薬であります。
　７ページをごらんください。本剤は、効能・効果、用法及び用量、製造販売会社が同一であるルナベル配合錠LDを最類似薬とし、類似薬効比較方式（Ｉ）による算定が妥当と判断しました。また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断しました。
　６ページに戻りまして、本剤の算定薬価は１錠327.90円となりました。
　８ページをごらんください。トピロリック錠及びウリアデック錠、各20ミリグラム、40ミリグラム、60ミリグラムであります。
　本剤は痛風、高尿酸血症を効能・効果とし、キサンチンオキシダーゼ阻害作用を有する内用薬であります。
　９ページをごらんください。本剤は効能・効果、薬理作用、投与形態などが類似するフェブキソスタットを最類似薬とした、類似薬効比較方式（Ｉ）による算定が妥当と判断しました。また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
　８ページにお戻りください。非汎用規格の20ミリグラム製剤及び40ミリグラム製剤については、フェブキソスタットの20ミリグラム錠と40ミリグラム錠の規格間比を用いて算定しました。したがいまして、本剤の算定薬価は、20ミリグラム１錠が20.60円、40ミリグラム１錠が38.90円、60ミリグラム１錠が56.40円となっております。
　10ページをごらんください。アラベル内用剤1.5グラム、アラグリオ内用剤1.5グラムであります。
　本剤は悪性神経膠腫の腫瘍摘出術中における可視化を効能・効果とし、脳腫瘍細胞への蓄積細胞を有する内用薬であります。
　11ページをごらんください。本剤は類似の効能・効果、薬理作用、投与形態などを有する類似薬がないため、原価計算方式による算定が妥当と判断しました。
　また、本剤は従来の試薬を用いた院内製剤を製剤化したものであり、特に再発例において偽陽性が生じること、投与後の肝機能障害との因果関係が否定できないことがある一方で、国内臨床現場において、海外臨床試験で示されたような腫瘍切除率や予後の改善が期待できることをあわせて、営業利益率は平均的な営業利益率－10％とすることが妥当と判断しました。
　10ページに戻りまして、本剤の算定薬価は1.5グラム１瓶8万7,867.30円となりました。
　なお、本剤は医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議において、医療上の必要性が高いと評価され、厚生労働省から開発要請がなされた品目であります。
　12ページをごらんください。イーフェンバッカル錠50マイクログラムから800マイクログラムであります。
　本剤は強オピオイド鎮痛剤を定時投与中のがん患者における突出痛の鎮痛を効能・効果した、強オピオイド鎮痛内用薬であります。
　14ページをごらんください。本剤は効能・効果、薬理作用、投与形態などが同じであるフェンタニルクエン酸塩を最類似薬とした、類似薬効比較方式（Ｉ）による算定が妥当と判断しました。また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断しました。
　12ページにお戻りください。汎用規格の600マイクログラム製剤以外の非汎用規格については、アクレフ口腔粘膜吸収剤の600マイクログラム剤と800マイクログラム剤の規格間比を用いて算定を行いました。
　また、汎用規格である600マイクログラム製剤の算定値が、外国平均価格の約2.19倍であることから、外国平均価格との引き下げ調整を行っております。
　したがいまして、本剤の算定薬価は、50マイクログラム１錠が507.50円、100マイクログラム１錠が708.10円、200マイクログラム１錠が988.00円、400マイクログラム１錠が1,378.60円、600マイクログラム１錠が1,675.20円、800マイクログラム１錠が1,923.60円となりました。
　16ページをごらんください。アセリオ静注液1,000ミリグラムであります。
　本剤は経口製剤及び坐剤の投与が困難な場合における疼痛及び発熱を効能・効果とし、アセトアミノフェンを有効成分とする注射薬であります。
　17ページをごらんください。本剤は類似の効能・効果、薬理作用、投与形態などを有する新薬がないため、原価計算方式による算定が妥当と判断しました。
　また、本剤は本薬の経口製剤の国内臨床試験データを基本データパッケージとし、海外で実施された本剤の臨床試験成績も参考にし、承認申請がなされたことを加味しまして、営業利益率は平均的な営業利益率－10％とすることが妥当と判断しました。
　16ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、1,000ミリグラム100ミリリットル１瓶が332円となりました。
　なお、本剤は医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議において、医療上の必要性が高いと評価され、厚生労働省から開発要請がなされた品目であります。
　18ページをごらんください。リキスミア皮下注300マイクログラムであります。
　本剤は食事療法、運動療法に加えて、SU剤などによる治療で、十分な効果が得られない場合の２型糖尿病を効能・効果とし、GLP－１受容体に作用する注射薬であります。
　19ページをごらんください。本剤は効能・効果、薬理作用、投与形態などが類似するリラグルチド（遺伝子組み換え）を最類似薬とした、類似薬効比較方式（Ｉ）による算定が妥当と判断しました。また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断しました。
　18ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、300マイクログラム３ミリリットル１キット6,972円となりました。
　20ページをごらんください。オレンシア皮下注125ミリグラムシリンジであります。
　本剤は既存治療で効果不十分な関節リウマチを効能・効果とし、T細胞の活性化を抑制する作用を有する注射薬であります。
　21ページをごらんください。本剤は効能・効果、薬理作用、組成や投与形態などが同一で、規格の異なる既収載品があることから、これをもとにした規格間調整による算定が妥当と判断しました。
　20ページにお戻りください。本剤はキット製剤であることから、キット特徴部分の原材料費を加えまして、本剤の薬価は125ミリグラム１ミリリットル１筒2万7,171円となりました。
　22ページをごらんください。ボンビバ静注１ミリグラムシリンジであります。
　本剤は骨粗鬆症を効能・効果とし、ビスホスホネート系の骨吸収抑制作用を有する注射薬であります。
　23ページをごらんください。本剤は効能・効果、薬理作用、投与形態などが類似するアレンドロン酸ナトリウム水和物を最類似薬とした、類似薬効比較方式（Ｉ）による算定が妥当と判断しました。
　22ページにお戻りください。本剤はキット製品であることから、キット特徴部分の原材料費を加えまして、本剤の薬価は１ミリグラム１ミリリットル１筒4,918円となりました。
　24ページをごらんください。パージェタ点滴静注420ミリグラムであります。
　本剤はHER２陽性の手術不能または再発乳がんを効能・効果とし、抗HER2モノクローナル抗体の注射薬であります。
　25ページをごらんください。最類似薬の選定について、収載希望者は同様の効能・効果を有する、ラパチニブが適当であると主張しておりましたけれども、審議の結果、薬価収載から10年を経過しているものの、効能・効果、薬理作用、化学構造及び投与形態において、本剤との類似性が極めて高いトラスツズマブ（遺伝子組み換え）を最類似薬とした、類似薬効比較方式（Ｉ）による算定が妥当と判断しました。
　また、本剤は国際共同第III相試験において、全体集団について、主要評価項目である無増悪生存期間及び副次評価項目である全生存期間の有意な延長が認められておりました。
　また、追加提出されたアジア人サブグループを含む部分集団解析においても、全体集団と一貫したデータが得られていたことから、治療方法の改善が客観的に示されていると判断し、有用性加算（II）、A＝５％を適用することが妥当と判断しました。
　24ページに戻りまして、算定値が外国平均価格の約0.31倍であることから、外国平均価格との調整、引き上げ調整を行いました。したがいまして、本剤の算定薬価は420ミリグラム14ミリリットル１瓶23万1,866円となっております。
　26ページをごらんください。ビソノテープ４ミリグラム、８ミリグラムであります。
　本剤は本態性高血圧症（軽症～中等症）を効能・効果とし、選択的β１受容体遮断作用を有する外用薬であります。
　27ページをごらんください。本剤は同じ薬理作用、化学構造を有し、効能・効果が類似するビソプロロールフマル酸塩を最類似薬とした、類似薬効比較方式（Ｉ）による算定が妥当と判断しました。
　26ページにお戻りください。最類似薬は錠剤であります。本剤は貼付剤でありますけれども、剤形が異なっております。類似薬に錠剤と貼付剤の両方の剤形を有する製剤がないため、剤形間比は１を用いております。
　また、非汎用規格の４ミリグラム製剤については、ツロブテロールの２ミリグラム１枚と１ミリグラム１枚の規格間比を用いて算定を行っております。したがいまして、本剤の算定薬価は、４ミリグラム１枚が89.30円、８ミリグラム１枚が123.00円となっております。
　私からの報告は以上であります。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、引き続き事務局から、補足と在宅自己注射等について、御説明をお願いいたします。
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　中医協総－２－２になります。
　先ほど長瀬委員長から説明のありました新薬の中で、２つほど通常の新薬の14日ルールの例外的な取り扱いをすることについての案ということで、提案させていただきます。
　１つ目は、イルトラ配合錠LD、イルトラ配合錠HDです。
　２ページ、成分としてイルベサルタンとトリクロルメチアジドの既に使用されている製剤の高血圧症の配合剤ということで、従来どおり、処方日数制限を設けないこととしてはどうかという提案でございます。
　２つ目のルナベル配合錠ULDは、中医協総－２－２の３ページにありますけれども、こちらは月経困難症に用いる薬ですので、28日周期で使うような薬となっております。ですので、こちらのほうは、14日制限ではなく、30日間として取り扱うこととしてはどうかという提案をさせていただきます。
　以上です。
○森田会長
　続いて、医療課長お願いします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　中医協総－３をごらんいただきたいと思います。「保険医が投薬することができる注射薬（処方せんを交付することができる注射薬）及び在宅自己注射指導管理料の対象薬剤の追加について」でございます。
　１ページについては、これらの対象薬剤について、こういったものが対象となるということが書かれてございます。これは従来どおりのものでございます。
　２ページ目でございますが、T細胞選択的共刺激調整薬であるアバタセプト製剤は、先ほど長瀬委員長から御説明いただきました９番目の薬になります。これにつきましては、既存治療で効果不十分な関節リウマチに対する治療として使用するものでございますが、下の用法に書いてございますように、週１回皮下注射をするということで、外来に通院して投与し続けることが困難な者等もおりますし、頻繁に注射するということで、今回、在宅自己注射指導管理料の対象薬剤に追加することとしてはどうかということでございます。
　以上でございます。
○森田会長
　続いて、企画官どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　中医協総－４をお願いいたします。「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」でございます。
　DPCにおきましては、医薬品の効能追加、新規の薬価収載を予定している医薬品につきまして、一定のルールに基づき出来高算定するという取り扱いとしております。
　１ページ目の薬剤２つにつきましては、効能追加のものです。
　２ページ目のアラベル錠とパージェタにつきましては、本日、長瀬委員長から御説明いただいた５番目と11番目の薬剤でございます。以上の薬剤につきまして、出来高対応にさせていただきたいという提案でございます。
　以上でございます。
○森田会長
　続いて、薬剤管理官どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　中医協総－５になります。「公知申請とされた適応外薬の保険適用について」でございます。
　従来から、公知申請して差し支えないと、薬事・食品衛生審議会で事前評価を終了したものに関しては、審議会終了時点で保険適用になっております。
　２の（１）になりますが、７月26日の薬事・食品衛生審議会第二部会において、クリンダマイシンリン酸エステル、ストレプトマイシン硫酸塩の２つの抗生物質については、右側に書いてあるような適応症の追加を受けております。
　（２）の８月２日の第一部会においては、エストラジオールが低エストロゲン症についての適応という形で、既にこれは同日付で保険適用されております。
　こちらは事後報告でございます。以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　盛りだくさんでございますけれども、ただいまの御説明につきまして、御質問、御発言がございましたら、どうぞ。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　１点だけ確認させてください。中医協総－２－１の20ページのオレンシアです。関節リウマチに使う生物学的な製剤として、よく知られているレミケードがありますけれども、レミケードの場合は、外来で点滴静注で、比較的アナフィラキシー反応の確率が高いこともあって、しばしば臨床現場で用いるときには、それにステロイド製剤を合わせて点滴するという手法がとられていると思います。オレンシアは、皮下注で在宅自己注ですから、当然レミケードとは副作用の出方が違うのだろうと思いますけれども、副作用の反応の中でのアナフィラキシー反応のレミケードとの違いを確認させていただきたいことと、違うからこそ、皮下注で在宅になっているのだと思いますが、違うとすれば、構造的な関係から違いを説明できるような必然的な理由というのはありますでしょうか。
○森田会長
　それでは、お答えいただきます。薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　今回のオレンシアでございますが、臨床試験の中では、アナフィラキシー反応は特に出ておりません。ということで、レミケードとはアナフィラキシー反応の出方が少し違うということで、具体的な添付文書においても、レミケードについては、警告欄において注意喚起がされていることに比べて、今回のアバタセプト製剤というのは、警告は出ておりません。
　２つ目の質問の構造的なことでございますが、レミケードはインフリキシマブということで、キメラの抗体で、抗体製剤という特徴を持っていますが、こちらのほうはアバタセプトという形で、同じような分子標的薬なのですけれども、マブという高分子ではなくて、構造的な違いもあり、恐らくアナフィラキシー症状などの出方も違うのではないかと考えております。
　以上でございます。
○森田会長
　安達委員、よろしいですね。
○安達委員
　ありがとうございます。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。
　それでは、ほかに御質問等もないようですので、この中で公知申請とされた適応外薬の保険適用については、報告事項でございますが、残りの医薬品の薬価収載について、在宅自己注射について、DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応につきましては、中医協として承認事項になっておりますが、承認するということでよろしゅうございますね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいま御説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
　長瀬委員長におかれましては、御説明どうもありがとうございました。
　本件に関する議論は以上といたします。
　次に「○先進医療会議の検討結果の報告について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　中医協総－６の資料をお願いいたします。
　第８回先進医療会議における評価の結果の報告、技術は２件でございます。
　１つ目の技術でございますが、11ページをお願いいたします。今回の技術の概要図でございます。今回の技術につきましては、皮膚表面から乳がんの患部に電極を刺し込みまして、ラジオ波の高周波電流により腫瘍組織を焼灼凝固するものでございます。
　この技術につきましては、同様の医療技術が肝がんに対して、薬事承認・保険収載されているものでございます。
　本技術の評価に関しましては、２ページ目にお戻りいただきまして、社会的妥当性、普及性、効率性等々を御審査いただきまして、総評として、適という御判断をいただいております。
　２件目の技術でございますが、19ページでございます。成人T細胞白血病・リンパ腫に対するインターフェロンα／ジドブジン併用療法でございます。
　この技術の概要でございますが、37ページをお願いいたします。図がございます。今回は症候を有するくすぶり型未治療ATL、あるいは予後不良因子を有さない慢性型未治療ATL20歳以上75歳以下の方につきまして、ランダム化しまして、標準治療、無治療経過観察という群と今回の併用療法の群に分けまして、検討を行うという技術でございます。
　これに関しましての評価でございますけれども、19ページにお戻りいただきまして、妥当性等々を御議論いただきましたところ、適となっております。これに関しましては、実施可能性が高いということで、適という結論が出ております。
　御報告は以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。
よろしいですね。
　それでは、御質問はないようですので、本件に係る質疑はこのあたりといたします。
　続きまして「○DPC対象病院・準備病院の募集について」を議題といたします。
　これも事務局から資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　中医協総－７をお願いいたします。「DPC／PDPSの対象病院と準備病院の募集について（案）」でございます。
　１つ目ですが、準備病院の募集でございます。準備病院の募集は、診療報酬改定にあわせまして、２年ごとに行うこととされております。
　次回改定に対応した準備病院の募集につきましては、本年９月１日から９月30日までを募集期間として実施してはどうかというものでございます。
　従来は10月31日までになっておりますが、２の下の対象病院への移行確定時期を変更することに基づきまして、こちらも９月30日とさせていただきたいというものでございます。
　２でございますが、移行手順につきまして、DPC対象病院への移行時期は、診療報酬改定年の４月１日ということなので、次回改定に対応した参加時期は平成26年４月１日とさせていただきたい。
　（２）ですが、移行確定時期（基準を満たす期限）に関しては、先ほども少し触れさせていただきましたが、従来は10月31日を申請期限としておりましたが、９月30日とさせていただきたいというものでございます。
　その理由といたしましては、現在、基礎係数及び機能評価係数IIの導入に伴いまして、医療機関別係数の算出に要する事務処理は、10月１日時点のデータを用いて評価をすることもありまして、そういった10月１日時点での調査をDPC対象病院等に行うことになっておる関係上、新規に参加する病院、対象とする病院につきましても、９月30日を申請期限とさせていただきたいというものでございます。
　以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等はございますか。
　ないようですので、本件につきましても、中医協として承認することにしたいと思いますが、よろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、今、説明のありました件については、中医協として承認することにいたします。
　次に「○診療報酬調査専門組織『入院医療等の調査・評価分科会』からの報告について」を議題といたします。
　本日は、入院医療等の調査・評価分科会の武藤分科会長にお越しいただいておりますので、武藤分科会長より御報告をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○武藤分科会長
　分科会長の武藤であります。
　入院医療等の調査・評価分科会では、８月７日に取りまとめました、中間取りまとめについて、きょうは御報告いたします。
　本日は時間も限られておりますので、平成25年度入院医療等の調査・評価分科会中間取りまとめを中心に御説明させていただきます。適宜、別添の資料編もごらんいただければと思います。
　２ページをお開けください。２ページの冒頭にもありますように、診療報酬調査専門組織の一つであります当分科会は、平成24年８月に発足しております。
　その目的は、平成24年度診療報酬改定における中医協答申附帯意見のうち、以下に掲げました丸１～丸６に示しました、特に入院医療に係ることに関しまして、平成26年度次期改定に向けた検討に資するデータを収集・分析することを目的として、調査を実施し、調査結果等に基づきまして、検討を行いました。きょうはその御報告であります。
　４ページ目をお開けください。「イ．一般病棟入院基本料の見直しについての影響および慢性期入院医療の適切な評価の見直し」のうち、平均在院日数について、調査結果からは、現状と課題の丸１にありますように、７対１入院基本料を算定する医療機関の平均在院日数は、短縮傾向ではあるものの、現状と課題の丸２のとおり、一部の医療機関においては、短期間で退院可能な手術や検査が多いこと、90日を超えて入院する特定除外患者が一定割合いることが明らかになりました。
　５ページ目をお開けください。こうした課題を受けまして、方向性に関しては、丸２のとおり、７対１入院基本料を算定する医療機関の果たすべき機能を、主に複雑な病態を持つ急性期の患者に対し、高度な医療を提供することとしました。
　そして、丸４のとおり、具体的な見直しの方向性としましては、i）の治療や検査の方法等が標準化され、短期間で退院可能な手術や検査の対象となる患者については、平均在院日数の計算対象から外すこと、ii）特定除外項目に該当する患者については、平成24年度診療報酬改定において実施しました、13対１、15対１入院基本料と同様の取り扱いをすること、この２点を挙げたところであります。
　丸５のとおり、見直しに当たっては、長期間入院されていた患者さんの受け皿もあわせて考えていく必要があると考えられております。
　６ページの丸６のとおり、分科会では、この見直しについて、一律に制度の見直しをするのではなくて、個別項目ごとに検討すべきであるという意見が挙がりました。また、一方、７対１の入院基本料を算定する医療機関に期待される機能を踏まえれば、特定除外制度の廃止も、亜急性期を担う病床の充実とあわせて、一連の見直しとして対応すべきとの意見もございました。
　丸７のとおり、見直しに当たっては、一定の経過措置を設けるべきとの意見もございました。
　７ページをお開けください。重症度・看護必要度については、現状と課題の丸１に挙げましたように、一部の項目について、看護配置基準の低い入院基本料を算定する病棟や療養病棟のほうが、７対１入院基本料を算定している病棟よりも該当割合が高いものがあることや、同じ項目でも、ケアの内容によって、該当割合が異なることなどが明らかになりました。
　８ページをごらんください。そこで、急性期の患者に必要とされる重症度・看護必要度とは一体何なのかという観点から、８ページの丸１のとおり、具体的に見直す内容として、以下の４点を挙げております。
　i）時間尿測定及び血圧測定については、項目から削除すること。
　ii）創傷処置については、褥瘡の処置とそれ以外の手術等の縫合部等の処置を分けた項目とすること。
　iii）呼吸ケアについては、喀たん吸引を定義から外すこと。
　iv）追加項目については、計画に基づいた10分間以上の指導・意思決定支援、抗悪性腫瘍剤の内服、麻薬の内服・貼付、抗血栓塞栓薬の持続点滴をA項目に追加することとしました。
　この４つを挙げております。
　分科会では、この見直しのうち、喀たん吸引については、その内容に着目した見直しが必要であるという意見もございました。
　また、看護師への負担も含めて、どの程度の影響があるかを分析した上での検討が必要であると考えております。
　９ページをお開けください。「（３）その他の指標について」ですが、現在の７対１入院基本料の施設基準には、看護配置のほかに、平均在院日数、重症度・看護必要度が規定されております。
　方向性の丸２、丸３のとおり、新たに追加することが考えられている要件として、DPCデータの提出、在宅復帰率、早期からのリハビリテーション等による介入ができる体制整備等が挙げられました。
　このうち、DPCデータの提出については、既に７対１入院基本料を算定している医療機関の約８割が提出しておりますが、データの提出を求める際には、一定の準備期間と人員配置に要するコストに対する評価もあわせて検討する必要があります。
　また、分科会では、10ページ目の丸４のとおり、第三者による継続的な評価も必要との指摘がございましたが、必ずしも評価を受けることは必要ではないという意見、評価を受ける際のコスト等の問題について、御指摘がございました。
　11ページをごらんください。「ロ．亜急性期入院医療管理料等の見直し」については、丸１に挙げましたように、高齢化の進展に伴って、複数の慢性疾患を持つ患者の増加に対して、適切な対応が求められるという観点から検討を行いました。
　下段の方向性の丸１をごらんいただければ、亜急性期病床の評価の充実に当たっては、その役割を明らかにすることが重要ですので、当分科会では、今後、亜急性期の機能として、i）急性期病床からの患者の受け入れ、ii）在宅等にいる患者の緊急時の受け入れ、iii）在宅への復帰支援の３点を挙げました。
　こうした３つの機能を評価するために、12ページの丸２に示しましたような要件を設定した上で、評価を充実させることや、丸３のとおり、病室単位から病棟単位の届け出とすること、療養病棟を含め、病床の種別にかかわらず、亜急性期病床の届け出を認めていくことが必要と考えられます。
　評価の充実に当たっては、丸４に挙げましたように、DPCデータを基本とした医療内容に関するデータの提出を求めていくことが必要ですけれども、これについては、医療機関に過大な負担になるのではないかという御意見もございました。
　13ページをお開けください。医療提供体制が十分ではなく、医療機関の機能分化を進めることが困難な地域に配慮した評価の検討については、平成24年度改定において、自己完結型の医療を行っていますけれども、医療提供体制が十分ではない30の二次医療圏について、現状と課題の丸１のi）iv）に示した評価等を設けております。
　今回の調査で、この評価を利用している医療機関は限定的ですが、下段の方向性の丸１のとおり、引き続き利用状況を検証していくことを前提として、現行の評価を継続していくことが妥当としております。
　14ページ目の丸２のとおり、評価の対象地域の医療機関の機能を考えますと、亜急性期の機能に近いことから、亜急性期入院医療の今後の評価体系に準じた評価を導入することも必要と考えられます。
　15ページをごらんください。「ニ．特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合に対する経過措置」については、ほとんど利用実績がないことがわかりました。
　このため、下段の方向性の丸１に示すとおり、廃止をすることが妥当と考えております。
　なお、16ページ目の丸２のとおり、今回の調査で、特殊疾患病棟入院料や障害者施設等入院基本料を算定する病棟に入院している患者像が、療養病棟の患者像と類似していたことから、障害者手帳の交付を受けた患者や難病認定を受けた患者に対する適切な医療を継続することを前提として、当該病棟等の対象とする患者像や病床の機能について見直すことが必要であるとしております。
　17ページをごらんください。「ホ．診療報酬点数表における簡素化」については、平成24年度改正で行いました、栄養管理実施加算、褥瘡患者管理加算の入院基本料、特定入院料への包括化などについて検討しました。
　その結果「（１）栄養管理実施加算及び褥瘡患者管理加算の包括化について」は、方向性にあるとおり、病院は両方の加算を包括する評価を継続することが妥当と考えますが、一方、有床診療所については、管理栄養士の確保が進んでいないことを踏まえて、対応を検討することが必要と考えられました。
　18ページ目の「（２）入院基本料等加算の簡素化について」は、算定率が低いとされた加算についても、一定の役割を担っております。このため、算定率をもって一律に包括化あるいは廃止をすることについては、慎重に対応する必要があると考えられました。
　19ページをお開けください。「ヘ．医療機関における褥瘡の発生等」については、方向性のとおり、褥瘡の定義を明確化し、基礎データを収集した上で、有効な褥瘡対策へつなげること。
　また、今回の調査において、在宅で褥瘡が発生している患者も多いと推定されることから、在宅での褥瘡対策を一層推進する必要があると考えております。
　20ページの「３．おわりに」をごらんください。現在の７対１入院基本料は、人員配置が手厚く、その機能は、先に示しましたように、複雑な病態を持つ急性期の患者に対して、高度な医療を提供することが考えられております。多くの患者が、その病態にもかかわらず、７対１入院基本料を算定する医療機関での治療を受けております。
　しかし、高齢化の急速な進行に伴い、高齢者の救急搬送人員の急増や、根治困難な疾患を抱えた患者を支える医療が求められていること等を踏まえますと、７対１入院基本料を算定する医療機関のみで、患者の必要とする医療を完結することは難しく、７対１入院基本料を算定する医療機関がより高度な急性期医療に注力できる環境整え、３つの機能を持つ新しい亜急性期病床や療養病床等の受け皿となる病床を充実させることによって、患者がその病態に適した病床で医療を受けられるよう、病床の機能分化を進める必要があると考えました。
　今回のこうした考えや分科会での議論を踏まえて、今後の方向性の取りまとめを行いましたが、以後、本報告書における調査結果や方向性を踏まえつつ、入院医療等の充実が図られますよう、中医協において審議が進められることを切に希望しております。
　報告は以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、事務局から補足があればお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　１点だけ補足させていただきます。中医協総－８－１の５ページでございますが、武藤分科会長は飛ばされたのですけれども、丸３でございます。そもそも急性期というのは、どういうものかということについて、過去に中医協で議論されたことがございまして、丸３に書いてございますように、当時のDPC評価分科会、その後の基本問題小委員会において、「急性期とは、患者の病態が不安定な状態から、治療によりある程度安定した状態に至るまで」としているということで、その後、特にこの定義の変更はされていないということでございます。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいま御説明いただきました、入院医療に関する事項については、今後も議論を行ってまいりますので、本日は議論を行うというよりも、ただいまの報告についての御質問等がある委員から、一通り、御質問、御意見をいただき、次の議題に移っていきたいと思っております。
　項目も非常に多うございますので、３つに分けまして、最初は２の「イ．一般病棟入院基本料の見直しについての影響および慢性期入院医療の適切な評価の見直し」と「ロ．亜急性期入院医療管理料等の見直しについて」、資料でいいますと、12ページまでを対象として御質問を承りたいと思います。
　それでは、御発言のある方はどうぞ。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　まず、全般的にお話しさせていただきたいと思います。本日はフリートーキング的な話でいいということですけれども、入院医療の分科会の議論にも、特に後半はオブザーバーとしてできる限り出席させていただいて、聞かせていただきましたが、十分にまとめ切れていない、議論が尽くされていない気がいたしますので、総会で十分に議論を尽くすべきだと思います。ですから、今、会長からお話がありましたように、まず本日何かを決めることはないということを確認させていただきたいと思います。
　その上で、国民会議の報告書の24ページにありますが、提供体制の改革は、提供者と政策当局との信頼関係こそが基礎になるべきと書いてあります。ぜひこれを事務局は尊重していただきたいと思います。
　そもそも超高齢社会では、急性期から慢性期まで、病院は高齢者でいっぱいになることを考えておかなければいけないので、急性期から高齢者を排除しようということは、不可能であると考えるべきだと思います。
　例えば熱中症でこの夏に既に５万人近い方が救急搬送されていますが、そのうち、半分近くが高齢者です。熱中症の中には、若い方から高齢者まで、それぞれに軽い方から重い方までいるわけですが、それを年齢によって、この方は急性期、この方は亜急性期と分けたり、あるいは在宅だから亜急性期、それ以外だから急性期、そんなことは現場ではできないのです。そんなことをしたら現場は大混乱になります。ですから、そもそもそういうふうに分けることは不可能であると思います。
　その上で、必要なのは、高齢者がいきなり高度急性期の病床や三次救急に行かなくても済むようにすることとか、あるいは急性期に入院された方が、落ち着いたら、速やかに次の段階に移るようにすることであると考えます。
　ところが、事務局の考え方は、とにかく７対１の削減ありきということで、性急かつやり方が現実的ではありません。このままでは現場や国民に大混乱をもたらすことは必至だと考えられます。
　これに対して、我々は、改革に反対しているわけではないのです。ここにありますように、医療提供体制のあり方という、日本医師会と四病協団体、急性期の日本の医療を担っている多くの病院が加入している団体が共同で提言を出しております。ぜひこれをお読みいただきたいと思いますが、我々は現実的に改革を行うべきだと主張しているわけです。
　すなわち、急性期には重症もいれば、中等症もいれば、軽症もいるわけで、サブアキュートは急性期、ポストアキュートは亜急性期と考えるのが自然であり、軽い人ほど早くよくなるわけですから、よくなったら、そういう人たちは、速やかに次の病床に移れるようにする。そういう形で、自然に７対１が減って、亜急性期なり、次の病床がふえる。そのようにするのが、現実的なやり方で、そういった現場の実態を踏まえた、あるいは患者さんの実態を踏まえた改革をすべきだと考えます。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがですか。
西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　確認ですが、分科会の役割は、総会あるいは基本問題小委で議論するために必要な資料をつくる。そのための調査を実施して、検討する場だということで、最終的な結論はあくまでも基本問題小委、あるいはこの総会だと思います。
　例えばきょうは時間がございませんので、いろいろと意見がありますが、きょう書かれている方向性等々で、結論めいた書き方もかなりしておりますが、これは今回の総会で意見がなかったら、今後そのとおりでいくということではないということを確認しておきたいと思います。今後、総会で一つ一つきちっと議論して、結論づけるということだと思います。
　武藤先生に質問ですが、７対１のところなのですが、先ほど私は分科会の役割を言いました。武藤分科会長も４ページを説明するときに、今回の分科会で行った調査結果からということでお話をしたと思います。
　中医協－８－２の20ページの丸２、平均在院日数の云々と書いてあるところです。別添資料編の20ページですが、この資料は、下を見ると、平成24年度DPCデータ４月～12月と書いてあります。これは分科会の調査結果と解釈してよろしいでしょうか。
○武藤分科会長
　分科会の調査結果は、DPCの調査結果、厚生科学研究の調査結果等を踏まえながら、あわせて検討したということであります。
○西澤委員
　今回の分科会で行った調査結果からという最初の説明は違って、それにほかのデータもあわせてということでしょうか。
○武藤分科会長
　そうです。
○西澤委員
　わかりました。
　そのあたりは疑問に思いますが、先ほど言ったように、この分科会の目的は、あくまでもそこでした調査をもとにして、それを分析して、総会に上げる役割だとすれば、ほかのデータを交えて議論するのであれば、それは分科会ではなくて、本来であれは基本問題小委の役割ではないかと思います。そのあたりはこれから中医協のあり方、総会のあり方、基本問題小委のあり方、分科会のあり方をもう一度見直していただきたい。これは私の意見で、後で会長から御意見を伺いたいと思っています。
　また、今の資料ですが、DPCデータでもって議論したということで、ここにいろいろと結論が書いてありますが、この資料を見ると、どこかで見たことがあると思ったのですが、５月17日の総会のときに、同じようなデータが出ていて、総会で議論をしております。
　総会資料を見ますと、そのときは、手術・検査の入院に係る課題と論点ということで、短期滞在手術のことが書いてありまして、私たちは議論しました。そのときには、治療や検査の方法、入院期間が標準化されてきているものについて、包括的な評価を推進することをどのように考えるかという論点になっておりまして、課題のほうには、短期手術２及び３は平均在院日数の計算に含まれているとか、１は含まれていないということを書いておりまして、今回、分科会で議論したことを、におわせてある感じでした。５月17日の段階では議論の始まりだということで、今後、引き続き総会で議論となったと思います。総会で議論予定というものが、分科会になぜ下りたのか。これは理解できないので、事務局に説明をお願いしたいと思います。
○森田会長
　事務局、お願いします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今の西澤委員の御疑問ですけれども、中医協総－８－２の資料編の３ページ以降、附帯意見の内容が出ているのですが、この中で、それぞれについて、「引き続き検討を行うこと」と書かれております。今回、一覧表は示していないのですが、以前、何回か中医協でお示しさせていただきましたが、分科会の役割として、それぞれの附帯意見の項目について、分科会で議論を行うという役割になってございますので、それが中医協の合意という理解でございます。
　確かに以前の中医協の分科会の役割であれば、西澤委員のおっしゃったとおりであるのですけれども、昨年の改定のときに、こういった検討の部分も含めて、分科会に役割が下りているという理解でございます。ただ、最終決定は、当然中医協の総会で決定していただく、それは変わらないということでございます。
○森田会長
　どうぞ。
○西澤委員
　同じような資料を出して、総会では総括評価をどう考えるか、分科会では平均在院日数から抜くのをどう考えるかということですが、これは表裏一体の問題なので、別々な場所で議論するのはよくない。分科会での議論も必要かもしれませんが、最初に総会に出したのであれば、分科会に下ろさないで、そのまま総会で議論するのが筋ではないかと思いますので、そのあたりは、もう一回、御一考願いたいと思います。
　もう一つ、別添の24ページ、25ページの説明をお願いしたいのですが、24ページは90日超えの特定除外患者割合を書いていまして、90日超えの患者の７対１、10対１のパーセントが書いてある。それから、除外患者のパーセントが書いてあります。
　25ページに、特定除外患者を含めて計算した場合の平均在院日数があります。この資料との関係がよくわかりません。上のN数も違いますし、25ページのN数の説明、24ページとのN数の関係などを教えていただければと思います。
○森田会長
　事務局、お答えいただけますか。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　済みません。ちょっとお待ちください。資料を持ってきます。
　医療課長でございます。失礼しました。
　24ページの資料の中の具体的な日数がわかるものが、25ページのN数になっております。
○西澤委員
　わかりました。
　それであれば、24ページのうち、わかるものだけということで、当然数は少ないということですね。
○宇都宮医療課長
　はい。
○西澤委員
　この中で、例えば７対１のN数を見たときに、７対１一般病棟入院基本料と書いてありまして、これは除外した患者を含めた場合でしょうが、その数と除外患者を含めない場合ということで、この差が27なので、これは1,799のうち、特定除外患者は27名いたという解釈でよろしいかどうか、質問です。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　さようでございます。
○西澤委員
　わかりました。
　そうだとすれば、90日超え患者のうち、特定除外患者数は、25ページのほうが、パーセントから見るとかなり低いということで、今回トータルで出した中で、特定除外患者の数が24ページより25ページのほうが少ないということだと思います。それであれば、実態の数よりも少ない数で計算しているのではないかという疑問があります。
　もう一つですが、平均在院日数が７対１で21日というのは、長いと思って、上のほうを見ると注釈がありまして、これは調査票において、入院日から調査日までの入院期間をもとに算出しているということなのですが、たしか分科会では、例えばこれを含めても1.5日しか変わらないということだったのですが、これを普通の計算法でしたときも、同じように1.5日になるかどうかという検証はしているのでしょうか。事務局でも、武藤先生でも、どちらでも結構です。
○森田会長
　医療課長、お答えください。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　そういう検証はしてございませんが、25ページは、まさに入院日から調査日までの入院期間をもとに算出ということなので、100日であれば100日、200日であれば200日という計算になってございます。
　それに対して、実際、基準で行っています平均在院日数については、直近３カ月についての計算です。具体的な計算式はここではお示しできないのですが、90日を超えたものについては、端的に言うと、全て90日という計算になりますので、実際には25ページのほうが、長く出ていることになります。
　おわかりでしょうか。
○西澤委員
　わかりました。
　そうであれば、そこら辺のデータもつけていただかないと、困ると思います。あくまでも分科会の説明では、これをもってして、平均在院日数が1.5日しか変わらないと結論づけているわけですが、それは実態と違うと思います。そのあたりは、現場が誤解しますので、きちっとしたデータを出していただきたいと思います。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　例えば1.5日というのは、長目に出ているということなので、これを実際の基準で行っています平均在院日数に適用しますと、むしろ1.5日より短くなる。こちらのほうが長い数字で、実際にはもうちょっと短くなる。つまり、影響が少なくなると御理解いただければよろしいかと思います。
○西澤委員
　わかりました。
　今のことは理解したつもりなのですが、そういうものをしっかり出していただかないと、数字を見ないと、現場として不安だということです。
　もう一つですが、今回の25ページのデータの中の病院は、特定除外患者を含んでいる病院と含んでいない病院が混じっているのか、あるいは全部含んでいる病院だけのデータか、教えていただければと思います。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　特定除外の患者がいない病院も入ってございます。
○西澤委員
　含んでいる数と、含んでいない数はわかりますか。
○宇都宮医療課長
　済みません。今、手元にないので、今度、御提示します。
○西澤委員
　それでは、後でよろしいです。
　影響を見たときに、例えば含んだ病院が１割で、含んでいないものが９割だとしたら、平均在院日数の１日の影響も含んだ病院の影響ではありません。そういうことで、分けたデータも出していただきたいと思いますし、もしもっと細かいデータを出せるのであれば、含んだ病院の中でも、除外している患者のパーセント、例えば５％刻みぐらいでした場合の影響率とか、そういうものも出していただいたほうがよろしいのではないかと思います。これは要望ですので、次回までにそういうデータを出していただきたいと思います。
○森田会長
　よろしいですか。
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　７対１で診療報酬が基本的に決められてから、いろんな問題が出てきて、事務局としても、資料でいいますと、52ページの図をイメージされたわけで、この改革を武藤先生を中心におやりになって、今回、中間報告ということでお出しになってきたことは、大変な御苦労だったと思います。
　事実、７対１が一番頭でっかちになっているということは、アカデミアから見てもあり得ないことなので、この改革を進めることは、先ほど鈴木委員がお話になったように、私も賛成なのですけれども、基本的に今回の中間取りまとめを見ておりますと、医学的な常識といいますか、医学・医療等の常識というか、現場から離れているのではないかというところがありますので、武藤先生に御質問をさせていただきます。それがもしも現場から離れていると、この改革はとんでもない改革になってしまいます。中間報告ですから、我々の意見を先生にフィードバックしていただいて、次の取りまとめのときの中身に入れていただきたいのです。
　最初は、先ほど宇都宮医療課長につけ足していただきましたけれども、５ページの方向性の丸２のところです。７対１という言葉は余り好きではないのですけれども、７対１が急性期をあらわすとは思っていないというか、７対１でやってみて、急性期に合わなくなったので、こういった問題が起きているわけです。
　丸２の４行目ですけれども「複雑な病態をもつ」と書かれているのです。今、７対１を定義するに当たって、これは根本的な定義だと思います。「複雑な」という意味は、どういう内容をイメージされているのか。それによって、これは全部変わってしまうのです。ですから「複雑な病態」という中身を教えていただきたいと思います。１番目です。
○武藤分科会長
　これは先ほど医療課長から追加説明がありましたように、７対１といいますけれども、急性期の病態に関して、不安定な状態ということも加味しながら、複雑ということを考えていくことが必要だと思いますが、今回、分科会の中では、先ほども述べましたように、短期滞在型の標準的な治療法が確立しているもの、特定除外のような、長期の療養的な患者さんを除外した形で考えたときに、７対１がどういうふうに見えてくるか。そうした観点から、このような定義をしたということで、複雑ということに関して、今は除外定義といいますか、そうした形で始めようという考え方です。
○嘉山委員
　先生のお話がわからなかったのですけれども、おととい、脳外科で一番難しい手術を自分でやってきました。そういう目から見て、複雑というのは２つあると思います。つまり手間が非常にかかるのだけれども、命にかかわらない、エマージェントでないもの、機能的に大事だとか、例えば眼科の手術とか、そういうものと、心臓の手術とか、おととい私がやった手術のように、命に関係するもの、高度先進医療も必要なものがある。でも、実は手間が全然かかっていないのです。ですから、ここに出てきているような、７対１と15対１で、例えば血圧測定だとか、喀たんの看護必要度では、かえって７対１のほうが必要ではないという矛盾が起きているのです。今回は中間報告なので、急性期の複雑なところは、もうちょっと幅を持たせた形で、現場に合わせた形の定義をしていただけたらと思います。これは我々の意見、希望ですから、フィードバックしていただきたいと思います。お願いいたします。
　２番目なのですけれども、７ページ、８ページです。同じことなのですが、医療から言いますと、先生も医師である以上、おわかりだと思いますが、同じ業務でも意味づけが全然違うということは、当然だと思います。それを同じ意味づけでやってしまったので、看護必要度で矛盾が出てきたと思います。例えば血圧測定についても、いわゆるメンテナンス、チェックを１日１回、慢性的にどういう血圧になっているかを見る血圧測定と、10分後に血圧が下がったら、すぐに輸血しなければいけないとか、頭を開けなければいけないとか、手術をしなければいけないとか、エマージェントに必要な血圧測定と、血圧測定という業務は同じです。意味づけが全然違うものを一緒くたにしてしまったから、このような矛盾があるのです。７対１で血圧測定がやられていないとか、そういう矛盾が出てきたのだと思います。
　血圧測定については、一律に28.5％がB項目であったということが７ページに書いてあって、それを受けて８ページでは、時間尿の測定、血圧測定について、項目から除外することと断定をされていますが、この辺は医療の幅から見れば、急性期では時間尿、特に私が専門の脳下垂体の手術をすれば、後葉ホルモンが出て、そのときには、時間尿ではかっていかないと、体液のバランスが崩れて、命にかかわるわけです。
　血圧測定に関しても、今、お話したようなことで、急性期では非常に大事で、慢性期の病院でやっていたから、急性期の項目には要らないということではないと思います。これは中間報告ですから、決定ではないと思いますので、次回の最終決定では、これをお考え願いたいと思います。医療というのは、そういうものですから、これを要らないと除外してしまうと、大混乱が起きると思いますので、その辺を勘案していただきたいと思います。
　３番目なのですけれども、同じ８ページにあります10分間というところです。また数字が出てきたのですが、私は患者さんにムンテラもしていますし、いろいろなお話をしていまして、要領を得ない医者がやったら、１時間やっても患者は納得しませんけれども、私がやると３分で終わるとか、そういうこともあり得るので、時間を設定するのは、理科系の現場では混乱を起こすのです。先生も御存じのように、理科系というのは、早く終わることもあるし、非常にかかることもあるので、こういう時間設定はいかがなものか。
　前にもこういう問題は外来の診療であって、それは廃棄になりました。結局、現場と合わない。改革のインテンションはいいのですけれども、現場を混乱させないことが一番大事です。混乱というか、それによって引きずられますから、医療内容まで変わってしまって、医学・医療は一体何だということになってしまいます。基本的には患者さんとの間で信頼関係を得る、いろんな説明をするに当たって、時間で縛られたら、本題を見失いますので、その辺を勘案して、次回の中間報告に反映させていただきたいと思います。よろしくお願いします。
○森田会長
　武藤分科会長、どうぞ。
○武藤分科会長
　今、御指摘のあった時間尿とか、あるいは血圧測定は、個別の患者によって意義が違うということは、十分理解しております。それに対して、今回の目的は７対１、先ほども定義が出てきましたけれども、複雑な病態を持つ患者さんに対して行う重症度・看護必要度とは一体何なのかという観点から検討したわけですが、それに対して、７対１にふさわしい追加項目をA項目に追加したということであります。
　このあたりは、御指摘の計画に基づいた10分以上、この指導、意思決定内容というのは、療養指導とか、あるいは意思決定内容、検査、処置等に対して、急性期ではさまざまな説明内容がふえておりますし、それに対するインフォームド・コンセントをとらなければいけない。そうした業務がふえているところから、ここに入れているわけですけれども、10分間というのは、おおよそのめどだと思いますし、これは実際にカルテに時間を記載していくことになると思いますが、一つの目安として10分として考えております。
○嘉山委員
　そういうときには、10分とわざわざ数字を入れなくても「十分な」ぐらいの言葉で、十分だと思います。そうでないと、現場では若い医者が引きずられます。数字というのは、影響がかなり大きいので、その辺は勘案していただきたいと思います。
　あと、先ほどの複雑な病態ですけれども、２つあるというのは、１つは、いわゆる病気をたくさん持っている病態なのか。つまり高齢者になれば、糖尿病から高血圧からたくさん持っていますから、病気の数がたくさんあるのを複雑と言っているのか、それとも高度先進医療が必要な命に関係するような病気を持っていて、今、やらなければいけないという病態なのか、その辺の定義をもう一度きちっと考え直していただきたいと思います。
○森田会長
　武藤先生、よろしいですか。
○武藤分科会長
　はい。
○森田会長
　ほかに御意見ございますか。
白川委員、どうぞ。
○白川委員
　特に質問ということではないのですけれども、意見を述べさせていただきたいと思っております。
　分科会でいろんなデータに基づく分析をしていただいて、その上で、方向性ということで具体的な御提案をいただいています。物事を判断する場合、論理的に正しいかどうかということと、世の中は実際に動いているわけですから、現実的な面で論理が通せるかという面と、中医協としては両方考えなければいけないと思うのですが、分科会の出した方向性というのは、私は論理的には正しいだろうと思っています。意見が少し違う部分もございますけれども、論理的にはこうだろうと感じております。
　ただ、７対１が一般病床全体の４割を占めるような状況の現実の中で、鈴木先生がおっしゃるとおり、医療現場が混乱するような論理を押し通すわけにはいかないというのは、私もそう思っております。７対１を18年度に入れたときの混乱の逆が起きるということは、我々支払い側としても歓迎はしません。ですから、どういうふうに論理性と現実をソフトランディングしていくかということが、大きな流れではないかと考えております。
　実際に分科会の方向性の中で示されております７対１、急性期と亜急性期の方向性については、そういう意味では賛成ですし、社会保障と税の一体改革で示された政府の方向からいっても、病床の再編、特に７対１を減らすということではなくて、純粋な急性期に対応した形に変えていく、あるいは一般病床全体を効率的なものにしていくという考え方は、中医協でも共有できていると思っていますけれども、先ほどの理論と現実のギャップを埋めるために、どういう手法を用いるかということが焦点なのだろうと思います。
　現実的な御提案としては、平均在院日数、重症度と看護必要度の要件の見直しという御提案をいただいておりまして、私もやるとしたら、その２つだと思っております。今さら看護師さんの数、医師の数を変えるということではなくて、施設要件として検討を加えられるとしたら、その２つだろうと思っております。ただ、中身は何人かの先生がおっしゃったとおり、ここはおかしいのではないかとか、データが薄いのではないかという御指摘もあるかと思いますが、それはこれから追々議論をしながら、どういう形でソフトランディングできるかということで、共有をしていければよろしいと思っております。
　もう一つ、あえて申し上げたいのは、この中でも７対１、あるいは亜急性期のところでもDPCデータの提出を要件としてはどうかという御提案になっておりますけれども、データが必要だということは、１号側、２号側、あるいは公益代表の先生方もいつもおっしゃっておりますし、これだけ少しずつわかってきたのは、DPCデータで病院の治療の実態がわかってきたということは否めないと思いますし、データの重要性というのは、委員の方全員が認識をしておりますので、要件化してでも、必要なデータを集めていかなければいけないと感じております。いろんな任意の調査をやっても、いつも指摘していますとおり、回収率がどうだとか、評価にたえないようなデータしかとれないという過去の経験もございますので、言葉は非常に悪いのですけれども、高い入院基本料をとるのだったら、データぐらい出せというのが、はっきり言って、患者側、支払い側の意見だとあえて申し上げておきたいと思います。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　矢内委員、どうぞ。
○矢内委員
　私も白川委員と同じような意見ですが、少し意見を述べさせていただきたいと思います。
　中間取りまとめを受けまして、今日のお話ですと今後の議論だということではありますが、総括的に見れば、中間取りまとめの方向としてはいいのではないかと認識しております。
　今日も議論になっていますが、高齢化に伴った病棟、病床の機能分化、連携を進めていく必要性については、皆さん基本的に認識を持っているわけでありますし、極めて厳しい医療保険財政の中で、これから我が国の社会保険制度を持続可能にしていくには、効率的・効果的な医療の提供体制を実現していかなければいけないということも、皆さん共通の認識であると思います。そのためには、高度の急性期から長期にわたる療養まで、患者像に即した適切な評価を行って、病棟・病床の分化をちゃんとやって連携を一層推進していくことが、こういう問題に対しては基本になる。その基本認識に立って議論をしていくべきだろうと思います。
　今回、問題になっております７対１の機能は、いろいろ議論があるところだと思いますが、急性期の患者さんに対して、一定期間集中して高度な医療を提供する。中間取りまとめの５ページの中にもあると思いますが、そういう観点から見て、評価していくべきものではないか。平均在院日数といったところについての問題提起、まとめがなされております方向は、一定の方向としていいのではないかと思っております。
　白川委員からもございましたように、これから病床機能の議論をやっていくためには、患者像を丁寧に把握する必要がある。そのためには、必要なデータを出していただき、それを検証して、診療の実態を把握した上で、事実に即して議論をすることがどうしても不可欠であると思います。また、医療保険という大きな公費を使って運営している公的制度であり、そういったそれぞれの中で、医療実態や診察の実態を国民にできるだけわかりやすく説明し、わかっていただくためにも、データは必要になってくるのではないかということで、ぜひこれからはデータを出していただくということを一つの要件にして、いろいろな議論をしていただくことが必要だと思います。
　医療機能を診療報酬上で評価しようという時に、今、評価のあり方としては看護配置であるとか、設備基準であるとか、ストラクチャーが中心になって組み立てられています。当然そういったものは必要だと思うのですが、さらにプロセスを評価するとか、あるいはアウトカムを評価するとか、評価を幅広く導入して、医療機関に期待されている機能を具体的に定義するとか、確認することで、求められる要件をより具体的にしていく必要があるのではないか。　今度の中間取りまとめの中でもいろいろな評価の指標を掲げていただいていますが、それは非常にいい、できるだけコンセンサスが得られるような評価基準を設けて、評価していく必要があると思っております。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　今、白川委員と矢内委員が言ったことは、一部引っかかる点がありますが、ほとんど同じ意見です。今回データをもとにしてというのは、共通の意見なので、これからそのようにやっていくべきだと思います。データの提出が悪いといいますが、現場で聞いてみますと、各病院にすごい数の調査が来ています。一つ一つにすごく人手がかかる。答えたくても、物理的に無理だという事情があります。先ほど高い基本料をとっているからと言われましたが、すべての調査に答えるだけのものをもらっているかどうかというあたりは、若干意見の相違があると思います。でも、データは私たちもできるだけ出すようにしていきたいと思います。
　しっかりしたデータをもとにして議論しなければならないとすれば、先ほど言ったことは、基本的な方向に反対しているのではなくて、このデータからどのようなことを読み取れるか、あるいはこのデータは信頼性があるのか、そういうことをまず議論すべきです。信頼性のないデータをもとにして結論を出してしまうと、誤った方向へいくということで、私は先ほどからデータに関して、言っているつもりです。そういうことでは、一号側と一緒にやっていければと思います。
　各論に入りますが、５ページの７対１のところですが、急性期の定義というのは、丸３にあるように、DPC分科会の議論であったのが今も生きている。これはいいと思いますが、今回の７対１の定義は、複雑な病態を持つ急性期ということで、どうしても「複雑」というあたりが引っかかります。７対１と考えないで、複雑と見ると、高齢者のことかと勘違いする人もいるのではないかと思います。そこのの定義は、もう少し考える必要があると思います。
　それから、定義を考えるときに、例えば一般病床の医療のあり方、あるいは急性期病床の定義、高度急性期の定義はあり得るのですが、７対１というと、看護の配置だけで定義するのかと思ってしまうのです。７対１入院基本料というと、看護は７対１いるけれども、それなりにドクターも多いわけですし、ほかの職種も多いのです。含めて評価すべきなのに、どうして看護だけなのかという思いもある。このあたりも定義をつくるときには考えなればならないのではないかと思います。
　丸２ですけれども、上に特定の領域に特化し標準化された短期間とあります。つながっているからいいのですけれども、標準化ということが引っかかります。最近、急性期医療、特にDPCが入ってから、標準化された治療ということで、パスということが言われています。今、急性期の治療は、できるだけ標準化して、パスに基づいてする。そして、平均在院日数をどんどん縮めていくことになっているのです。ですから、パスに基づいて標準化して、平均在院日数を縮めして、５日以内になったら、平均在院日数から外すという流れにも何となく見えるので、これは多分違うのだろう。もっと総合的な視点から議論して、７対１のあり方とか、そういうあたりをもうちょっと考えていただきたい。これは総会のほうでも考えたいと思っています。
　これが１点です。
　それから、亜急性のほうの意見が全然なかったので、一言言いますが、11ページです。データだけですが、11ページの現状と課題の丸４です。療養病床であってもということですが、ここで緊急入院患者の受け入れとあるのですが、今回の調査で緊急入院患者とはどういう患者かということを教えていただきたいと思っています。
　その下には、７対１と同程度の機能と書いてあります。同程度の機能というのは、上の３つの要件だけで言っているのか、それ以外にあるのか、説明いただきたいと思います。
　その２点をお願いします。
○森田会長
　お願いいたします。
○武藤分科会長
　「複雑な」という定義は、先ほどもお話したように、今回の短期滞在とか、特定除外を除いて見えてくるものから、議論を始めてもいいのではないかと思っております。
　標準化されたということなのですけれども、例えば短期滞在手術の中で、腋臭の手術とか、睡眠時無呼吸について、夜間オーバーナイトしてポリグラフィーをとるとか、そうした標準的で安定した患者さんに対して行う検査、処置を、７対１の中で在院日数として認めるかどうかというのは、そうした手技に関しては除くべきではないかと考えております。
　あと、亜急性期の緊急患者については、事務局からいいですか。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　資料の59ページ、60ページのあたりなのですけれども、緊急入院の定義については、予定外のものを全て緊急という形にしてしまってございます。
　また、同程度の機能という話ですけれども、60ページの下にございますように、在宅復帰率のところを捉えまして、同程度という表現になってございます。
○西澤委員
　わかりました。
　予定外を含めて、７対１と同程度という言い方は気になります。
　それと、７対１と同程度の機能と書いてあるのですが、先ほど分科会では、主に複雑な病態を持つ急性期の患者に対して、高度な医療を提供するというのが、７対１の機能と書いていて、それと同程度の機能を療養病床で持っているというと、７対１の病院から見ると、おかしいのではないかと思います。このあたりは、もっと議論していただいて、そのあたりのそごがないようにしていただかないと、現場が非常に混乱するので、このあたりは注意して書いていただければと思います。もう少しきめ細かく分科会で議論していただきたいと思っております。
　もう一つ、在宅復帰率です。在宅復帰率が高い病院が混じっているのは、７対１と同等ということで、在宅復帰率でいうと、７対１だけではなくて、亜急性期入院管理料も復帰率は高いし、あえてそこだけを引っ張り出すのは恣意的だと思いますので、もうちょっと総合的な視野でもって、いろんなことを書いていただきたいと思います。
　総会で結論を出さなければならないわけですから、私たちが正確なデータできちっと状況を把握して、結論を出せるように、そういう議論を分科会でお願いしたいと思っております。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　ページを追って、質問ないし意見を言わせていただきたいと思います。
　４ページ、５ページ、平均在院日数についてなのですが、事務局は簡単に１日半とかおっしゃりますけれども、現場では平均在院日数を１日短縮するために、どれだけ大変な思いをしているかということを理解していただきたいと思います。
　先ほども話が出ましたが、７対１の定義なるものが急に出てきまして、複雑かつ高度というところですが、これは７対１を削減するために恣意的につくった定義だという気がいたします。一方、DPCのほうで、平成19年にできた定義というのは、急性期は不安定な状態から、治療によってある程度安定した状態になるまでとあり、これは非常に妥当だと思うのですが、なぜこの妥当な定義があるのに、７対１を減らすために、あえてつくったような定義を持ち出してくるのか、そこに対して現場は不審を持つと思います。DPCは10対１か７対１なわけですから、DPCの定義から７対１の仮の定義を引いたものが、10対１になるのかということを、現時点で確認したいと思います。
　それから、特定除外ですが、これもいろんな意見があるのですが、日医と四病協の緊急調査により厚労省がとったデータよりも、たくさん例数が集まっており、今、集計中でございますので、近々それについても御報告できるかと思います。その中身は、まだはっきりしておりませんが、13対１、15対１の場合と違う部分もあるという結果が出そうでございますので、それは結果が出てから、御報告させていただきたいと思います。
　10ページに早期リハビリテーションとあるのですが、それが分科会で出てきたもとになるデータというのは、非常に古いのです。十何年前の外国のデータが出ていたと思うのですけれども、今我が国に必要なものだとするならば、なぜ新しい国内のデータがないのかという気がします。どういうふうにやるかは、これからということなのですけれども、かつての７対１導入のときの看護師の争奪戦みたいにならないようにしないといけない。これだけでも現場が混乱することになりかねないと思います。
　９ページの７対１の要件に手術や全麻の件数ということもありましたが、これは後を見ますと、そればかりとも言えないということに分科会でもなっているようですが、内科はどうなるのでしょうか。外科があるから、内科が存在できるみたいな話にもなりかねません。これは内科軽視も甚だしいと思いますので、こういったものを、全体を評価するデータとして出すのは、やめるべきだと思います。
　11ページでございますが、先ほども出ましたけれども、一番下の亜急性期の３つの機能を新たに決めて、確認されたということですが、分科会でもかなり反対の意見が出ていましたので、特にiiの在宅等にいる患者の緊急時の受け入れを亜急性期だと言い切ってしまうのは問題があると思います。先ほどのDPCの急性期の定義からいっても、不安定な時期からある程度安定な時期というのは、いわゆるサブアキュートも含まれると思います。これについてどのようにお考えなのか、お聞かせいただきたいと思います。
　12ページの亜急性期のところで、二次救急病院の指定や在宅療養支援病院の届け出とあるのですが、現場が最も違和感を感じているものの一つが、二次救急病院の指定を亜急性期にとらせようということです。これは一部の先生がそういうことをおっしゃっていて、できるところもごく一部あるのかもしれませんが、現場は完全に疲弊します。13対１で二次救急をやれということです。ある意味、二次救急の指定を受けても実際にはやらなくてもいいということであれば、そういうことも可能なのかもしれませんが、二次救急の維持に現場の先生方がどれだけ苦労しているかということをお考えいただきたい。これは職員、看護師の疲弊にもつながりますから、人員を減らし、収入・収益も減らし、やることは以前と同等以上にやれという話では、現場は反発、混乱するのは必至でございますので、こういう文言は削除すべきだと思います。
　在宅療養支援病院については、200床未満の病院ということですが、こういったものが要件として入りますと、200床以上に拡大しようとしているのかと言われかねませんから、その辺も確認させていただきたいと思います。
　それから、例えば７対１から亜急性期に落とされた病院に、DPCのデータだけを引き続き出しなさいという話がありますが、入院の分科会でも７対１のときと違って、亜急性期にもDPCデータを出せというのは、過剰、行き過ぎだという意見もあったと思います。
　先ほどの資料編の59ページ、60ページのデータですが、59ページの療養病棟においても、緊急入院の患者の割合が７対１と同程度の病棟が一部に存在するとあるのですが、どこが一部なのかと見ると、本当にごく一部というか、実数をぜひ教えてほしいと思うのですけれども、１とか、２とか、そんな数字ではないかと思うのですが、こういうものを一部というのでしょうか。こういうものは、ほとんどないと言うほうが正しいのではないかと思います。そういうふうに言いかえて、療養病床でも緊急入院があるのだということを言いつくろっているような気がいたします。
　60ページにおいても、在宅復帰率が７対１の入院基本料と同程度存在するとおっしゃっているのですが、在宅復帰率というのは、亡くなった方は除外されるわけです。私が以前ある療養病棟のデータを見たときに、在宅復帰率が四十何パーセントの病棟があったので、すばらしい病棟だと思ったのですが、もしかしたら軽い人がいるのではないかと思ったのですが、そうではなくて、死亡率が五十何パーセントで、残った人の中の在宅復帰率が四十何パーセントというデータだったのです。これは死亡率についてデータを公表するかどうかという議論のときに出た話なのですが、死亡率を加味したら、とても７対１と同程度とは言えないわけなので、ここの２つのデータは、療養病棟を過剰に評価するための恣意的なデータだと言えると思います。
　以上、質問を含めて、意見を言わせていただきました。

○森田会長
　ありがとうございました。
　御質問については、お答えいただけますか。
○武藤分科会長
　先ほど来、定義の話が出ておりますけれども、これはもちろん分科会でも検討いたしますが、総会の中で７対１あるいは10対１の定義について、御検討いただければと思います。
　特定除外の病態については、分科会の中でも、個別の病態を考慮しなければいけないのではないかという御意見もございました。
　外科系の全麻だとか手術、外科系の指標に偏っているのではないかということに関しても、分科会の中で御議論がありまして、内科系のどのような指標を用いるのか、そうした点についても、今後、検討が必要だと思います。
　それから、亜急性における緊急受け入れなのですけれども、特に二次救急の指定というのは、分科会でも大きな議論になりました。ただ、この項目に関しては、二次救急指定を一つの選択項目とする、そうした観点でもいいのではないかという議論であります。
　急性期のDPCデータに関しては、亜急性期までDPCデータの提出を課するのかといったこともございましたが、実際EFファイルに関しては、レセプトから出しますので、簡単ですけれども、特にDPCの様式１の記載が現場負荷を与えることが考えられますので、ＤＰＣの様式１を基本としつつ、亜急性期用の調査票を考慮してもいいのではないかという御意見もありました。
　療養病床の在宅復帰率は、死亡率を加味したらいいかというのは、事務局からいいですか。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　在宅復帰率は、７対１についても、療養病棟についても、全く同じ条件で死亡の方は分母から除くという計算をしているところでございますので、もちろん療養のほうが死亡の方が多いということはございますけれども、計算の手法としては、全く同じやり方でやってございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　今日は意見を聞くということで、御発言を求めておりますけれども、これまでに御発言のない方を優先的にします。
　石山委員、どうぞ。
○石山委員
　分科会でのとりまとめ、大変ありがたいと思います。
　定義の問題は、共通の土俵に立つ上で非常に大事だと思います。スライドの16で2025年の絵を描いています。この方向性に向けた施策が、これから当然議論になると思いますけれども、急性期なり亜急性期の定義はきちっとしていただいたほうが、議論しやすいのではないかと思っております。
　あと、データの集積の問題がありますけれども、西澤委員もおっしゃっているように、大変な作業だということは重々承知しております。鈴木委員が日医でやるともっと調べられるとおっしゃいました。母数が多いのかどうか知らないですけれども、そういう数字が出たら、どんどん出していただきたい。ただ、お国の調査に対して回答が低いというのはどうでしょうか。企業にいると、国税調査なりいろんな調査があります。これをやったから補助金をよこせなんて一切言いません。データの集積というのは、非常に大事ですが、提出率をぜひ高めていただきたい。
　もう一点、鈴木委員が、在宅の中のデータとして、死亡ということをおっしゃっていただいたので、アウトカムとして、死亡のデータをとったらどうですか。それも医療トータルの議論の中で、それぞれの病院の機能なり、非常に大事な項目になると思われますので、死亡の結果のデータがあったら、ぜひ提示できたらよろしいのではないかと思っております。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　中間取りまとめということで、かなり膨大なデータをまとめていただいて、御苦労だったと思っております。
　５ページの丸２にありますように、先ほど来議論になっておりますが、急性期あるいは７対１の入院基本料を算定する病床に、どういう患者さんを位置づけるかということが一番問題だと思っております。
　そんな中で、丸３に急性期の定義を提示いただきましたが、これは鈴木委員がおっしゃることと同様で、急性期の定義につきましては、不安定な状態の患者さんということで賛成でございますし、これを急性期と定義することは問題ないのではないかと思います。
　急性期の患者さんの中で、これを切り分けて、複雑な病態を持ち、なおかつ高度な医療を提供するという定義を、半分無理やりつけようとするから、かえって難しくなるのではないかと思っております。
　分科会長がいみじくもおっしゃったように、７対１の入院基本料を算定する病床に入院する患者さんの病態として、除外規定、ここに書いてありますように、症状の安定した患者さんとか、長期療養を提供する患者さんについては、７対１が担当すべきではない。ここのところは当然でございまして、逆に申し上げますと、今、分科会長が言われたように、こういった患者さん以外の急性期の患者さんを見るという観点で、基本認識をすることが切り分けを簡便化するのではないかと考えております。
　すなわち、あえて複雑だとか、高度なということになりますと、先ほど嘉山委員がおっしゃったように、高齢者でいろいろな合併症を持っている人も、複雑ととられてしまいますし、それ以外に病気の種類として、複雑なというものも含まれてしまうので、余り無理やり定義をすることはよくないだろうと思っております。
　医療費の観点から申し上げると、急性期の病床で急性期の医療を提供して、手厚い人員配置によって、患者さんが極めて良好に治っていく方が多いわけでございますので、それについては問題がないのだろうと思っております。医療費がかかるのは、重症化したり、語弊がありますけれども、不必要な医療が提供されているところを是正することが、むしろ必要なのではないかと思っております。
　丸２の２行目のところに、７対１は最も人員配置の手厚い医療機関でありと、いきなり書かれてございますけれども、基本的に７対１は看護師の方の手厚い配置であって、これがダイレクトに人員配置の手厚い機関ということはならないと思います。もちろんかなりの診療報酬をつけていただいておりますので、その中で、各病院としては、人件費は出ないと思いつつも、病院全体として、看護師だけでなく、医師も含めまして、人員配置をしているという意味では、恐らくそうだろうと思いますけれども、これにつきましても、本当に人員配置がどの程度なされているのかということも、事務局として調査すれば、ここの部分がすんなり納得できるのではないかと思います。
　逆に申し上げますと、そういった意味では、看護配置だけで、急性期を定義しようということ自体が、方向性としては必ずしも十分ではないのだろうと思っております。もちろん短期的なところで問題を解決していかなければいけないという部分につきましては、分科会でおまとめいただいたような、看護の配置基準の喀たんの吸引であるとか、時間尿の測定については、一定程度、方向性としては出す必要があるだろうと思います。2025年まで時間はないと思いますけれども、中長期的な視点に立った上で考えるとすれば、看護配置基準だけではなくて、いろんな方面から提案しておりますように、それ以外の職種についても、配置を評価するような、あるいはさらに個々の病態を評価するような形で、急性期を定義していくことが、長期的には必要だと考えております。
　あと、細かな点になりますけれども、８ページの方向性に関しまして、先ほど嘉山委員がおっしゃったように、10分という指定がございますが、かつて違う診療報酬で時間指定が導入されて、それが現実に即さないということで、廃止になりました。恐らくそれと同様の結果が、こういう具体的な数値として出されてしまうと、現場が非常に混乱して、導入がうまくいかなくなることを危惧いたします。
　10分以上の指導に該当する医療機関が、７対１で多かったというデータを見ますと、該当する機関のパーセントが10％に満たないというデータでございますので、ごく一部の医療機関の実態をもってきて、それが全体だという形の議論はまずいのではないかと考えております。
　そういうことで、急性期の医療をどうするかということにつきましては、分科会長がいみじくもおっしゃったように、除外規定を考えるということで、割とすっきりするのではないかと考えておりますので、意見として申し上げました。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　牛丸委員、どうぞ。
○牛丸委員
　武藤分科会長及び委員の皆様、本当にありがとうございました。
　２つお聞きしたいのですが、分科会長よりも事務局にお聞きしたほうがいいと思います。
　先ほど西澤委員から御質問があって、それに対して医療課長がお答えになって、わかりましたが、この分科会としては、調査結果だけでなく、取りまとめの２ページの最初のところに書いてありますように、24年度の調査を実施し、調査結果等に基づき検討を行ったという位置づけになっております。ですから、中間取りまとめということでお出しになった。中間取りまとめは、24年度調査の結果だけでなく、それ以外の結果、資料が入っていることはやむを得ないと思うのですが、ただ、検証部会に係るものとしては、せっかくこれだけの調査を行ったのだから、この調査オンリーの結果を知りたいという思いがあります。
　今回の資料編の11ページから14ページに、概要、これだけの調査を行ったということが出ております。そうすると、これだけのアウトプットが当然あるわけです。これは先ほどの中間取りまとめの２ページの最初の※で、実態調査の結果については、平成25年５月16日の分科会参考資料を参照と書いてあります。ここに全てあるのでしょうかということをお聞きしたいのです。
　この分科会としては、調査結果だけではなくて、いろんな資料に基づきながら、検討した結果です、その資料として、ここにまとめましたということで、24年の調査が幾つか入っているということで、仕方がないのですが、私としては、調査結果だけに注目したいということからするならば、少し読みにくい。逆に調査結果オンリーで見たいという気がするのですが、※に書いてあるところを見ればいいのでしょうかということが１つお聞きしたいことです。
　もう１つは、同じ分科会で、既に総会において、25年度調査の調査票の承認をいたしました。ということは、25年度に関しても、ここの分科会で調査を行っているわけです。それはまだ回収結果を行っていないでしょうけれども、それも同じような形で、最終的にいろんなものが加わって出てくるのかどうか。検証部会のような形で、その調査結果だけまとめて見せていただいたほうがわかりやすいので、その辺はどうでしょうか。これが２点目です。
　事務局、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　医療課長、お答えください。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　１点目の問いでございますけれども、おっしゃるように、25年５月16日の参考資料は全て公表されてございますので、それをごらんいただく。今回は分科会として取りまとめたものを出していただくということで、こういう形にさせていただきましたので、それ以外にさまざまなデータがございますけれども、それを報告という形で出させていただくというよりは、分科会の中で議論されて、取捨選択されたということでございますので、それ以外のデータを知りたいということであれば、申しわけございませんが、ホームページなり何なりでごらんいただくということだと思います。
　２点目でございますが、おっしゃるように、今年度の調査は実施してございますけれども、この結果が出ましたら、今回の中間報告と合わせたような形で、最終報告として出させていただこうと思っております。そのプロセスにおいて、同様にいろいろな調査結果が出てきて、それを分科会の中で御議論いただいて、結果的には資料が取捨選択された形で、こちらのほうには上がってくると思うのですけれども、当然分科会ではそれ以外のものも含めた全てのデータが出てまいりますので、御興味があれば、そちらをごらんいただくことになると思います。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　１つは先ほどの石山委員の御意見に対する反論と、もう一つは、石山委員の御意見に対する解説です。
　ちゃんと調査に協力しろ、我々企業はそんな調査があっても費用は請求しないとおっしゃいました。１つ大事な条件が抜けていると思います。企業が売る商品は自分で勝手に価格を設定できるのです。診療報酬で縛られている私どもは、公定価格でやっているわけで、その中で、先ほど西澤委員も白川委員の御意見に対して申し上げましたけれども、高い入院基本料をもらっているからと言うけれども、調査に回答するところまで基本料が含まれているのかということも含めての話だと思いますので、石山委員の御意見、御指摘は、我々にとっては、片腹痛い、容認できない部分もあることを申し上げます。
　もう一つは、特定除外の話です。これは大変大事な話でありまして、なぜ日医がやったら、そんなに客体が集まるのかとおっしゃいました。病院調査のほうは、膨大な全体調査の中での一部として聞いておりますので、医療機関は負担が大きいから、なかなか回答ができない。その中で、数が少ないながらもデータが出てきた。特定除外の本当の意味での病態を把握するには、数が足りないのではないかということで、日本医師会としては危機感を持って、それだけに特化して働きかけをして、今、集計をしている段階だと理解しておりますので、そのデータは当然中医協にもお出しすることになると思いますけれども、見て、それに基づいた議論をやりたい。
　つまりこの分科会の中間取りまとめの中では、７対１、10対１の特定除外入院患者についても、13対１、15対１、前回改定でやったのと同様の扱いにするという、断定的な書き方になっているのですが、そこまで言えるほど病態の差があるのか、ないのか、検討できる、あるいはできるだけのデータが十分にあったとは言えない中で、そこまで断定されることはあり得ないだろうと思っていますということが一つであります。
　もう一つは、12ページの療養病床でも、亜急性期の届け出を認めると書かれておりますけれども、これは11ページのところで、先ほど鈴木委員が御指摘をされた、亜急性期の病棟の中にも、７対１と同等の機能を持っているという表現があります。参考資料の59ページ、60ページのスライドによって表現をされたということなのですけれども、これは相当恣意的に解釈されたと感じざるを得ない。
　特に59ページの図表は、緊急入院の数ですけれども、これを一部あるというのか、ほとんどないというのか、どちらが正しいのだといったら、私は鈴木委員が言ったように、ほとんどないというほうが正しいと思います。これだけしかないものに対して、この機能を持っているから、新たに定義された亜急性期の３つの機能も含めて、亜急性期の届け出を療養病棟にも認めるという結論になるという議論の構造というか、論理の組み立てがわかりません。先ほど白川委員が言われたように、論理構造だけではなくて、現実の問題もあるのですけれども、現実にも即さない組み立てになる論理構造の帰結が、私は全くわからないので、武藤分科会長にお伺いをしたい。なぜこういう結論になるのですかということであります。
　重ねて申し上げますが、７対１、10対１の特定除外については、もう少し病態を把握しないといけないということで、13対１、15対１と必ずしも同じ疾患像、あるいは重症度ではないということを我々は危惧しておりますので、これは後ほどデータに基づいて御議論をお願いしたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　武藤分科会長、どうぞ。
○武藤分科会長
　今の安達委員の御指摘は、今回、亜急性期の新たな機能ということで、３点示させていただきました。11ページにございますけれども、急性期病床からの患者の受け入れ、在宅等にいる患者の緊急時の受け入れ、在宅への復帰の３つの機能です。分科会の中でこれを打ち出したことは、今回、私どもの分科会の中で、非常に大きな一つの成果だと思っております。今後2025年を目指していく中で、現状の亜急性期、あるいは現状の療養病床だけでは賄い切れない高齢者を受け入れていく場、そういう必要あるとき、新たな機能として、こうした亜急性期を提示していくことが大事だという前提に立っております。
　御指摘のように、現状は一体どうなるかということなのですけれども、このデータから見ますと、確かに少ないということはわかっておりますが、2025年を目指した、あるいは2025年より後の将来を見据えた形で、今後どのようにやるべきかといった観点も含めた上での提言であるという御理解をいただければと思っております。
○安達委員
　ちょっとだけ確認させていただいていいですか。事務局も亜急性期という名前にはこだわらないだろうと思うのですけれども、この定義だと、亜急性期という単語そのものが、もはや似つかわしいのかどうかということもあるかと思うのですが、要は急性期を過ぎたある程度の状態ということでしょうが、11ページの３つの中の在宅復帰支援というのは、慢性期の場合もあります。その前の２つは、いわゆる亜急性期に該当するようなものなのですけれども、これを亜急性期の病棟管理料の定義として、新たにできたことの意義は大きいと分科会長はおっしゃるのですが、分科会の議論としては、この３つはアンドなのですか、オアなのですか。
○武藤分科会長
　そこまでは議論しておりませんけれども、３つに関して、先ほど述べたように、それぞれの指標を設定して、それを今後の報酬改定につなげていくという議論です。その議論に関して、中医協総会にお願いしたいということです。
○安達委員
　わかりました。
　アンドかオアかで、12ページの療養病床でも、亜急性期病棟に求められる届け出を認めることが必要であるという結論と、大いに関連をするところでありますので、そこはもう少し詰めて議論しないといけない課題だろうということは、申し上げておきたいと思います。
○森田会長
　大分時間が経ちましたので、鈴木委員、最後ということで、簡潔にお願いいたします。
○鈴木委員
　本日、議論が出る限りは、尽くしていただきたいと思います。
　７ページでございますが、重症度・看護必要度というところなのですけれども、これも分科会の議論を傍聴しておりましたが、７対１を減らすために何を削ったらいいかという感じで決められていっており、机上で重要なところが決められていくような気がしました。これは現場にとっては非常に重要な内容でございますので、こういうものを実際にやろうという場合には、現場で実際に試行してみて、それが妥当かどうかを検証した上でやらないと、いたずらに現場が混乱することになると思いますので、冷静に議論をしていただきたいと思います。
　その上で、先ほど武藤分科会長もおっしゃっておりましたが、亜急性期の機能を３つ決めたというのですけれども、急性期病床からの患者の受け入れは、確かに急性期以外ということなのでしょう。それから、在宅への復帰支援も一つの機能でしょう。ただ、これも必ずしも亜急性期ではなくてもいいし、患者からの受け入れも別に亜急性期でなくてもいいと思うのですけれども、特に在宅等にいる患者の緊急時の受け入れは、亜急性期のみの機能と考えているのか、亜急性期にもある機能だと考えているのか、どのようにお考えなのか、お聞かせいただけますか。
○武藤分科会長
　亜急性期に含まれる機能として、在宅からの緊急患者の受け入れは考えております。
○鈴木委員
　亜急性期のみに含まれるということですか。
○武藤分科会長
　亜急性期のみではないと思います。急性期の病院にも必要です。
○鈴木委員
　わかりました。
　その上で、事務局にお伺いしたいのですが、先ほどの私の質問に対して、まだお答えをいただいていないので、事務局にお答えいただきたいと思います。不安定から安定までという、DPCにおける急性期の定義があります。これは我々も妥当だと思って、これまでずっときていたわけですが、今回急に７対１の定義なるものが出たのですが、先ほども言いましたように、DPCは７対１か10対１ですから、少なくとも現時点では、DPCの定義から７対１の定義を引けば、10対１の定義に理論上はなると思うのですけれども、それでよろしいのかどうかということです。
　それから、先ほどの亜急性期のところの在宅等による患者の緊急時の受け入れというのは、サブアキュートを指していると思いますが、我々はこれを急性期だと言っているのですが、これはDPCの定義における不安定から安定という、急性期の定義に含まれるのかどうか、その２点を確認したいと思います。お願いします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　１点目の御質問ですけれども、DPCの定義から10対１を引けば７対１かというお話だったと思うのですが、そのように単純に引き算でできるかどうかはわかりませんけれども、いずれにしても、10対１に加えて、７対１の役割があるのではないかということは、考えられると思います。それが先ほどから議論になっている「複雑な」という単語に、ある意味あらわれている可能性があると思います。
　２点目の在宅の患者の緊急時は、急性期に当たると思いますけれども、これはいわゆる亜急性期的なものではないか。つまり在宅の患者さんの急変時の受け入れですので、そういうことではないかと思います。
○鈴木委員
　急性期にもあるし、亜急性期にもあるとおっしゃりたいということですか。
○宇都宮医療課長
　症状としては、恐らく急性期ということなのでしょうけれども、新しい亜急性期の定義としては、そういうものの受け入れの機能があるということではないかと思います。
○鈴木委員
　急性期の患者なのだから、当然急性期で受け入れてもいいということですね。
○宇都宮医療課長
　それは排除するものではないと思います。
○森田会長
　簡単にお願いします。
○矢内委員
　今の亜急性期病院に期待される機能ということでいろいろ議論がなされておりますが、この部分を早く決めて、これをはっきりさせないと、なかなか議論が進まないのではないかと思いますので、ぜひここを詰めて、いろいろと議論していくべきではないかと思います。
　中間取りまとめの亜急性期に関する３つの要件がございます。この機能は、私は妥当だと思っておりますので、進めていっていただければとは思うのですが、急性期を脱している部分をどのように定義していくかが決まらないと議論が先に進まないような気がするので、そこは早く進めていきたいと思っておりますので、よろしくお願いします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　鈴木委員が最後でということだったのですけれども、簡潔にお願いいたします。
○伊藤委員
　全体の中でいきますと、嘉山委員が冒頭におっしゃられました16ページの図を、どういう具合に正常に戻していくか、これが一番大事なところであると思っておりまして、これから武藤先生のほうで御評価をいただいて、中医協の中で議論をしていく課題をいただけたと、私自身は思っております。
　その課題の取組方法は、例えば今まで単一的な方向性であった、ストラクチャー評価であったものが、その中でも切り分けながら評価をしていかなければいけないもの、アウトカム評価、プロセス評価など、多くの評価を入れていかなければいけないと思っております。余り時間もない中で、幾つか行ったり来たりするものがあるかもしれませんけれども、議論の焦点を絞りながら、次期診療報酬改定に向けて、一番大きな目標はここであるということを常に目標に持って議論していかなければならない、そんなことを思っております。
　武藤先生、本当にありがとうございました。
○森田会長
　ありがとうございました。
　入院医療等の調査・評価分科会からの報告について申し上げますと、今まで御意見を伺っていたのは、前半の３分の１の部分について御意見を伺っていたわけでございまして、あと３分の２が残っているわけでございます。それぞれ３分の１ずつやろうかと思っておりましたけれども、大分時間が押しておりますし、重要なところは、最初の３分の１だと思いますので、残りの13ページから後についても、御意見があれば、御発言いただきたいと思います。
　こちらのほうも、さらにたくさん御意見が出るようでしたら、一時、休憩を入れて、その後、続けるということもありますけれども、どういたしましょうか。このまま続けてよろしいですか。なるべく迅速に議論を進めるように、御協力をいただきたいと思います。
　それでは、残りの13ページ以降の部分について、御発言をお願いします。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　17ページ、18ページでございますが、有床診がかかわるところがございまして、これは前回の改定から持ち越しになっている課題でございます。分科会の議論を傍聴しておりますと、話としては、管理栄養士の件は加算に戻すという方向だと思うのですが、18ページの丸２を見ますと、それだけではなくて、有床診療所の入院患者は、高齢者の割合が高く云々ということで、他の医療機関や栄養士会の地域連携で栄養管理を行うことも検討する必要があるということが書いてあるのですが、これはそういう意見もあったということだと思います。例えば有床診においても、高齢者の割合が高いところばかりではありません。産科や小児科もあるわけですし、一律にこういうことを入れると、混乱が続くことになりますので、今回は前回の課題をクリアするということにとどめるべきではないかと思います。
　19ページの方向性の丸２で、褥瘡が発生した場合には、ペナルティーを課すべきという意見とありまして、確かにそういうふうにおっしゃった方が、お一人いらっしゃったのですが、これは非常に極端なというか、過激な御意見だと思います。こういうことをすると、どこに責任があるのかということで、現場が混乱しますので、そういうことはやるべきではないと思いますし、この辺も現実的に対応すべきだと思います。
　20ページにまとめのような形で載っておりますが、例えば６～７行目「もはや７対１入院基本料を算定する医療機関のみで患者の必要とする医療を完結することは難しい」と書いてあるのですけれども、そもそも現時点においても、７対１医療機関のみで完結なんかしておりませんので、これも７対１を減らしたいための書きぶりのような気がしますので、そういう書きぶりはやめるべきだと思います。
　７対１という話ばかりが出てきていますけれども、10対１の役割というのは何なのでしょうか。７対１の受け皿としては、10対１もあると思います。そういった議論はどうしたのかという気もしますし、７対１の定義も、複雑かつ高度というのは、いかにも７対１を減らすためにつくられた恣意的な定義という気がしますので、この辺にも問題があると思います。
　３つの機能を持つ新しい亜急性期病床は、武藤分科会長は最大の成果だとおっしゃいましたけれども、本当にそうなのでしょうか。新しいというのは、何が新しいのか。点数が新しくなるのが新しいのか、その辺がわからないまま、とにかく急性期の定義を曖昧にしておいたまま、亜急性期の定義を決めて、全部無理やり移そうという意図が感じられ、全体として現場を混乱させる原因になっておりますので、これは総会で現実的なものにしていきたいと考えております。
　以上です。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　鈴木先生が余りに現場が混乱するとおっしゃるので、あえて申し上げますけれども、私どもも現場が混乱することを歓迎しているわけではありません。ただ、患者側にして見たら、受ける医療サービスのレベルに応じた診療報酬をお支払いするのが基本なわけでございまして、７対１の病室にいて、あるいは亜急性期と言われている病室にいて、それなりの医療サービス、看護サービスを受けていないのに、高い負担が強いられるということを、我々としては是正してほしいと申し上げているわけでございます。先生方は、お立場上、現場の混乱、あるいは病院の経営というスタンスで、御意見をおっしゃるのは当然でございますけれども、私どもとしては、患者の負担あるいは保険者の負担という観点で、意見を申し上げなければいけないということは、ぜひとも御理解をいただきたいと思います。
　今のものは、前の議題でございますが、もう一つ、有床診の管理栄養士の話でございますが、資料を拝見いたしまして、有床診で管理栄養士の確保が困難を極めているという数字は承知しております。ただ、一方、私どもしては、入院をしている以上、食事も治療の一環と先生方おっしゃいますし、そういう面もあると思っております。管理栄養士を確保していただくというのは、どういう雇用形態かは別にして、必要なのだろう。病院としての最低条件だろうと思っております。
　実態がこういうことになっているということは、承知しておりますけれども、問題はそれを埋めるための努力を有床診がどれぐらいしているかということが、随分気になるところでございまして、このデータを見ると、ハローワーク等にも相談に行っていないとか、求人活動をしていないという実態があります。これは少し改善して、前向きに取り組んでいただかなければいけないのではなかという感じがしております。
　現実的には、例えば有床診の眼科のように、白内障の手術が御専門で、短期の入院が多いのだというところまで、管理栄養士が要るのかと言われたら、それは私どもも回答に困る部分があるのですけれども、原則は原則で、入院設備を持っている以上は、管理栄養士を雇用するのは原則だ、例外は例外として個別に議論すればいい、こういうスタンスでやっていくべきではないかと思っております。
○森田会長
　ほかにいかがでございましょうか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　白川先生の御意見は、理解できる部分もございます。白川先生としては、保険者の負担ということをおっしゃると思うのですけれども、我々にしてみれば、逆に従事者の負担とか、そういうことを考えると、少ない人員配置で、当然収入も少なくなるわけですが、今までと同等以上の仕事をしなさいということは、なかなか難しいですということを言っているということで、御理解いただきたいと思います。
　有床診に関しましては、先生方の御理解もいただいておりますが、私どものほうで、広報が少し足りなかった部分もあると反省しております。確かに理念としてはわかるのですけれども、現実として、それがつながらないという実態もございますし、必要な場合においては、当然必要だと思いますので、それは状況に応じて対応させていただければと考えております。
　以上です。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　13ページの医療提供体制が十分ではないもののところですが、これに対する評価は、丸２のところに、一定の評価が見られる一方で、利用している医療機関が限定的であったと書いてあります。いろいろとデータを見ているのですが、今回、該当なった30の医療圏の349病院、有床診療所360に出していると思いますが、要件の中では、例えば全ての病院が該当ではないので、そういうところ全部に出してしまうと、当然のことながら、回答率が悪いと思います。ですから、調査のやり方というのは、もうちょっと小まめに、調査と病院が合うような調査をしたほうが、回答率が上がるのではないかと思いました。
　それも踏まえまして、結果ですが、64ページは一定の評価が見られる一方、少ないということだと思うのですが、どうしてもカラーのグラフが先に目についてしまうのですが、さっと見ると、大変評価している14％が２つあって、若干評価などでも、栄養サポートは半分が評価しているので、結構だと思うのですが、パーセントの数字を見ると、わかりづらいのですけれども、左側を見ると、N数が７です。簡単にいうと、一番上の７で、若干評価の14.3というのは１です。要するに１病院が14.3です。次の71.4が５病院です。これをグラフで見ると、勘違いするので、これは病院数でいいのではないですか。
　例えば若干評価が１病院、どちらとも言えないが５病院、余り評価していないが１病院、そのほうがわかりやすい。あえてこういうわかりづらく加工する必要はないと思います。このグラフを見ると、Nの７は意外と気づかないで見てしまいます。
　実際どれだけとっているかというのは、65病床ですが、具体的にいうと、３施設です。これだけしかとれていない。349のうち、特に病棟入院料等々がとれる該当病院が幾つあるかわかりませんが、非常に少ないということを頭に置いて対応していただきたいと思います。
　前回入れるときも、いろいろと議論があったところなのですが、１号側の委員の方々にも認めていただいて、今回入れた。入れたからには、該当医療圏においては、できるだけこれを利用してもらいたいという思いがありますが、これだけしか利用されていないと、恐らくあのとき賛成していただいた１号側の委員の方々も、何だ、これはと思うと思います。やはり何が問題かということを、もう少し検証いただきたい。私から見ると、医療圏の選び方は、もっと考える必要があると思いました。
　個々に意見を聞いたのですが、もう少しこういうことをやってくれたら、助かるという意見も若干あったのではないかと記憶しております。そういう意見を取り入れるアンケート調査をしていただいて、これからでも遅くないので、ぜひ次回改定にはこれが生きた項目になるようにしていただきたい。これは希望です。
○森田会長
　矢内委員、どうぞ。
○矢内委員
　先ほどの有床診の管理栄養士のことについて、調査の結果によりますと、確保のめどが立たない施設があって、その中の約８割は相談もしていないというデータがあります。そういうデータを踏まえて、管理栄養士の確保が進んでいないから有床診の栄養士の加算を包括から除外するというのはどうなのか。こういう考え方に行くのは、安易なことではないか。先ほど白川委員がおっしゃったことと同じかもしれませんが、安易に考え過ぎていないかということです。
有床診も地域において大事な医療機能を期待されるのであれば、それなりの体制を整えていただかないといけないのではないか。非常に難しい状況はある程度理解できるといたしましても、地域の連携であるとか、管理栄養士の派遣の工夫であるとか、確保に向けた工夫がいろいろとあり得るのではないか。そういった努力をもう少ししていただかないといけないのではないかと思います。意見としてお願いします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　森原さん、どうぞ。
○森原代理
　今日は、花井圭子委員の代理で参りました、森原と申します。
　2012年の診療報酬の附帯意見に基づいての褥瘡の発生のデータ、どうもありがとうございました。
　参考の101ページや102ページのスライドからも、一般病院と精神科の病院では、院内褥瘡の発生率が増加しているという推移のこともよくわかりました。
　褥瘡対策については、19ページの意見のところにも示されておりますけれども、有病率ですとか、発生率などの基礎データを収集した上で、褥瘡ハイリスク患者加算の見直しを含めた対策が必要で、まずは実態を把握することが重要ですので、今後もぜひデータをきちんと出していただけるように、よろしくお願いいたします。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　三浦委員からどうぞ。
○三浦委員
　同じく19ページの褥瘡についてでありますが、現在、薬剤師が院内の対策チームに参加できているケースは少ないと理解しておりますが、例えば国立長寿医療研究センター薬剤部を中心として行われた調査結果では、医師が病態の評価や基礎疾患との関連を評価した上で、看護師の体位変換やポジショニングなど、患者の身体機能に配慮した除圧を行うことにあわせ、薬剤師による湿潤環境を考慮した薬剤の選択におけるサポートや薬効評価など、外用軟膏剤の使用に関与することによって、治癒促進につながったという論文もありますので、チーム医療としての薬剤師の参加も考慮していただければと考えております。
　以上です。
○森田会長
　続いて、西澤委員どうぞ。
○西澤委員
　今の褥瘡の件なのですが、101ページ、102ページのデータが実態をあらわしていますが、先に102ページを見ると、入院時に褥瘡を持っている患者さんがふえているということは、すごく重要なことだと思います。これは99ページの資料でも、一般病棟、療養病棟とも赤字で書いていますが、既に持ち込んでいるという患者です。これは何を表すかというと、高齢者がふえてきていて、自宅とかほかの施設にいるときに既にできている。そうだとすると、褥瘡の対策をどうするかということは、一般病院あるいは療養病院だけではなくて、在宅で褥瘡をつくらないようにするには、どうしたらいいかということをしなければならないと思います。今回、直接関係ないかもしれませんが、真剣に考えて、診療報酬上も何らかの対策が必要ではないかと思っています。
　そのような視点で見ますと、外から持ち込んでいるものはふえていますが、院内の発生率は逆に減っている、ということで、各医療機関なり医療提供体制全てが、褥瘡に対しては頑張っているという証拠ではないかと思っております。そのあたりを個々から読み取っていただければと思います。
　ただ、精神科だけがふえているというのは、精神科が努力していないということではなくて、精神科に関しても、最近、重度な認知症とか、高齢者の入院が多くなっていて、認知症とか精神疾患を持った方の褥瘡の対策は大変だと聞いております。そういう事情だということで、ここからそういうことも読み取っていただければと思っております。
　以上です。
○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　議論が尽きないので、会長も困っているのではないかと思うのですけれども、各委員がおっしゃったことは、万代委員にしても、伊藤委員にしても、今回の改定の根本は不適切な診療報酬が７対１にあるので、その病床数を何とか適切化しようということだと思います。それが根本だとは思うのですが、その根本のさらに上位にあるのは、患者さんにより一層いい医療を与えるということが大前提だと思います。
　先ほど混乱をしたくはないのだけれども、今、お話したような不適切な診療報酬の配分を何とか是正しなければいけないということなのですが、白川先生への反論なのですけれども、我々が考えている混乱というのは、患者さんにいい医療をしたときに、それに伴って診療報酬がちゃんときていないと、それに対応できないという混乱ですから、経営の混乱ではないということを言っておきます。経営が混乱すると、いい医療ができない。それも関連しているということを御理解願いたいと思います。
　最後に武藤先生にお願いなのですが、急性期の病態の定義は、ときにはきちっとしなければいけないのですけれども、急性期と亜急性期のグレーゾーンもありますから、グレーの緩やかなところも勘案して、それを勘案するときに使う基準があるわけです。その基準を看護必要度でやってしまったために、ここまで混乱が起きているわけで、医療は看護師さんが働く、動くという業務の看護必要度と、もう一つは、先ほど外科系ばかりというお話があったのですけれども、内科医の先生は何をやっているかというと、頭を使って指示をしているのです。その指示のもとに、看護師さんはまた動いているのですけれども、看護必要度でやってしまったのは問題だと思います。
　以前から言っているように、ほかの部会で、看護必要度の中身については、議論しているようなのですけれども、まず定義をちゃんとすること、その定義にのっとって、ある基準で分類するわけですから、今回は無理だとしても、医師の指示必要度等を勘案するような提言をまとめていただきたいと思います。現場が混乱するというのは、いい医療を提供できなくなるような経営状態で、我々はその混乱を避けたいという意味ですから、白川先生には御理解願いたいと思います。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　最後に済みません。管理栄養士のところでもう少し申し上げようと思ったのですが、ほかの話題に行ってしまいました。
　管理栄養士の問題は、白川委員もおっしゃったように、１つは有床診の中で、白内障の１～２日の手術をする人にまで要るかと言われたら、要らないでしょうという、現実的な対応が要るということが１つです。
　私がやっている日本医師会の診療報酬検討委員会にも上がってくるのは、地域によっては、特に北海道がひどいみたいなのですが、札幌に一極集中です。管理栄養士の数は、改定のときにも足りているのです。北海道も数の上ではほぼ足りているのだと思います。しかしながら、大半の管理栄養士の資格を持った方は、札幌在住です。この差が物すごく激しいので、北のほうへいくと、そこの病院に管理栄養士に来てくれと言っても、その人たちは札幌を離れられないからといって、来てくれないということで、充足できない、あるいは困難である病院が幾つも出てくる形になるわけです。
　前回、地域特性に配した病床の診療報酬をつくりました。あれと同じように、実態に即して柔軟な対応をして、最終的に白川委員がおっしゃるような、入院する以上、栄養管理は当然必須でしょうという基本的な理念に対して、どう柔軟に対応するかということが必要です。例えば献立表を管理栄養士に郵送して、アドバイスを受けて、変更して、その上でより充実したものにするということを、認めるのかどうかということも、地域特性の一つとして考えないといけない。基本的な理念が地域によって充足しないというのは、必ずしも有床診だけの問題ではないということも含めて、御指摘をしておきたいと思います。
○森田会長
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　先ほどの13ページの医療提供体制が十分ではないものにつきまして、西澤委員の意見とほぼ同一でございますけれども、以前、総会でも意見を申し上げましたように、調査の客体が既に決まっている、二次医療圏における医療機関についてのみ行われているかのごとき客体でございましたので、それでは真に日本の今後の医療提供体制をどのようにしていくかということについてのデータにはなり得ないのではないかということを申し上げたところでございますが、その結果、懸念があらわれています。西澤委員の御指摘にもありますように、これを取り入れる医療機関が必ずしも多くない、逆に言うと、非常に少ないということになろうと思います。
　後ほど出てくるのかもしれませんけれども、社会保障制度改革の国民会議におきましても、地域で完結するような医療提供体制というものが、究極の姿だろうということからすれば、医療提供体制が十分ではないというものについて、もう少し広く考える必要があると思っております。もちろんある一定程度の枠を設けて、医療提供体制が十分ではないということを提言して、切り分ける必要はあるだろうと思いますけれども、少なくとも調査の客体につきましては、西澤委員がおっしゃったように、医療提供体制が十分ではないという要件が導入された場合、それぞれの医療機関がどう考えるか、そういったことを広く全国的に調査することも今後必要だと思っております。
　そういう意味では、分科会長にお伺いしたいのですけれども、方向性の丸１のところに、26年の改定後も引き続き検証していくことを前提にとあります。現行の評価を継続していくことが妥当であると書いてございますけれども、これについては、13ページの現状と課題の丸１丸２にあるような、現行の評価を継続していくことが妥当とお考えでしょうか。
○武藤分科会長
　おっしゃるとおり、今回の医療提供体制が十分でない地域に関する定義づけは、中医協の中でも御議論いただいて、幾つかの要件で三次医療圏が決まったと伺っております。まずはこの制度を引き続き継続した上で、調査を重ねるということでいきたいと思います。
○万代委員
　その点は、先ほど私の意見で申し上げましたように、分科会としましても、どのような客体で調査していくかということも含めまして、検討いただけるとありがたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにございますか。
白川委員、どうぞ。
○白川委員
　医療資源の薄い地域での特例的な取り扱いについて、西澤先生と万代先生から御発言がありましたけれども、前回の改定のときに、これが大分議論になって、最終的には30の二次医療圏で導入しようということにしました。おっしゃるとおり、せっかく導入したのにうまく活用されていないという実態が、24年度調査ではわかっている状況だと思います。
　そのときにも申し上げたと思うのですけれども、基本的にこれは中医協で議論する話ではないといいますか、医療資源が薄いこと自体は、医療行政、医政の話で、それは厚労省医政局で議論して、施策を打っていただくのが本筋だろう。さはさりながら、インセンティブと言ったら言い過ぎかもしれませんが、中医協でとれる限りの措置をとろうということで、導入した。そのときにも、医療資源が薄い上に、患者にしてみたら、高い診療報酬になるということを忘れないでくれと申し上げました。これも言葉が悪いですけれども、当然だと思われたのでは、我々としては違うと言わざるを得ません。あくまでも特例と考えております。
　せっかく入れた制度ですから、それをうまく活用していただけるような、医療行政上の工夫をしていただくことも当然でございますし、今、入れている制度が現実からいって使いづらいという問題があれば、それは中医協で議論して、改善をしていく必要があると思いますけれども、これをさらに全国にどんどんふやしていくということについては、我々としては、容認できないということを申し上げておきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　大分時間が経ちましたので、鈴木委員、最後ということでお願いします。
○鈴木委員
　今、医療提供体制が不十分な地域のやりとりを聞かせていただきましたが、これは前々回からの懸案で、前回地域を限定して入ったということで、まだ十分ではないのですが、こういった地域で、今後、医療提供体制が改善されるという見込みは、かなり厳しいと思います。これは引き続き行われることが前提だと思ったので、最初に意見は言いませんでしたけれども、使われない理由がないかとか、本当に困っていることとうまくヒットしているかとか、そういったことも検証しながら、続けていただきたいと思います。それをつけ加えさせていただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　まだ御発言がない方で、この件についてございますか。
　鈴木委員が最後ということだったのですけれども、一言でお願いします。
○西澤委員
　20ページのまとめは大事だと思いますが、ここについて、誰も意見がありませんでした。
　「３．おわりに」の下から５行目「こうした考えや」ということで、その上にいろいろな考え方が書いていますが、考え方がいいか悪いかではなくて、こうした考えというのは、どこでの考えでしょうか。
○武藤分科会長
　もちろん、分科会での考えと理解しております。
○西澤委員
　わかりました。
　ここの書き方の「こうした考えや、分科会における議論」だと、そう見えないので、「分科会におけるこうした考えや」と直していただければと思います。例えばこの意見に対して意見を言うときに、このままであれば、どこの意見かわからないということです。
　分科会の意見としては、ちょっと踏み込み過ぎではないかというのが、正直な気持ちです。最初に言いましたが、分科会のあり方、中医協のあり方ということを、事務局にお願いして、１回議論させていただきたい。
　私は中医協委員として一番古くなってしまいましたが、その前の中医協を見てみましても、基本問題小委で、かなり集中的に議論しておりまして、今、分科会でやっている議論のほとんどは、基本問題小委でしていたのではないかと思います。分科会の役割はもっと狭かったと思います。そのほうが、私はノーマルではないかと思いますので、そのことを踏まえて、１度分科会のあり方、中医協の総会、基本問題小委の役割分担、基本問題小委の復活を含めまして、一度しっかり議論をしていただきたいと思っております。
　以上です。
○万代委員
　一言、白川委員に反論させていただきますけれども、お金が欲しいからということでもありませんし、当然とも思っておりません。基本的には患者さんのために、医療提供体制が少ない地域があるとすれば、それについては、何らかのお考えをいただきたいということでございますので、そこら辺は勘違いのないようにお願いしたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　このアジェンダについては、このあたりで打ち切りたいと思います。
　いずれにしましても、いろいろな御意見が出ましたし、まだまだ出ると思いますので、本日の議論を踏まえて、今後もさらに議論を深めていきたいと思います。
　また、分科会におかれましては、今日の意見を踏まえて、さらに御検討をいただきたいと思っております。
　ありがとうございました。
　それでは、最後のアジェンダに入りますが「○社会保障制度改革国民会議の報告書について」です。報告事項ですけれども、これをお諮りしたいと思います。
　社会保障制度改革国民会議における議論の状況については、５月の中医協で一度御報告いただいたところですけれども、８月６日に報告書が取りまとめられておりますので、診療報酬に関する内容について、御報告をいただきたいと思います。事務局よりお願いいたします。
○大島総務課長
　総務課長でございます。
　中医協総－９－２が報告書本体でございます。説明は、中医協総－９－１、概要版をもとにさせていただきたいと思います。
　「第１部　社会保障制度改革の全体像」ということで、総論が書いてございます。
　この中では（３）のところ、日本の社会保障は、社会保険方式が基本であるといった記述もございます。
　ずっと飛ばしまして、それ以降、各論で、少子化、医療、介護、年金と出てまいりますが、診療報酬の関連を中心にということで、６ページ「II　医療・介護分野の改革」をご覧願います。
　「（１）改革が求められる背景」としまして、高齢化の進展により、疾病構造の変化を通じ、必要とされる医療の内容は、病院完結型から、地域で治し、支える地域完結型に変わらざるを得ない。
　７ページに移りまして「（３）改革の方向性」でございますが、提供体制の改革は、提供者と政策当局との信頼関係こそが基礎になるべき。医療機関の体系を法的に定め直し、それぞれの病床区分の中で、相応の努力をすれば、円滑な運営ができる見通しを明らかにする必要がある。
　医療改革は、提供側と利用者側が一体となって実現されるもの。必要なときに必要な医療にアクセスできるという意味でのフリーアクセスを守るためには、緩やかなゲートキーパー機能を備えた、かかりつけ医の普及は必須。
　急性期医療を中心に、人的・物的資源を集中投入し、早期の家庭復帰・社会復帰を実現するとともに、受け皿となる地域の病床や在宅医療・介護を充実。川上から川下までの提供者間のネットワーク化は必要不可欠といった方向性が示されております。
　８ページに移りまして「２　医療・介護サービスの提供体制改革」ということで、（１）医療機能に係る情報の都道府県への報告制度（病床機能報告制度）を早期に導入する必要がある。
　次いで、報告制度により、把握される地域ごとの医療機能の現状や地域の将来的な医療ニーズの客観的データに基づく見通しを踏まえ、その地域にふさわしいバランスのとれた医療機能ごとの医療の必要量を示す地域医療ビジョンを都道府県が策定。
　地域医療ビジョンの実現に向けては、病床の適切な区分を初めとする、実効的な手法によって裏づけることが必要といった記述がございます。
　９ページに移りまして「（５）医療・介護サービスの提供体制改革の推進のための財政支援」。ここに診療報酬に関連する記述が多く書いてあります。
　医療・介護サービスの提供体制改革の推進に向けて、必要な財源については、消費税増収分の活用が検討されるべき。
　消費税増収分は、具体的には病院・病床機能の分化・連携への支援、急性期医療を中心とする人的・物的資源の集中投入、在宅医療・在宅介護の推進、さらには地域包括ケアシステムの構築に向けた医療と介護の連携、生活支援・介護予防の基盤整備、認知症施策、人材確保などに活用。
　診療報酬・介護報酬の活用については、地域完結型の医療・介護サービスに資するよう、診療報酬・介護報酬の体系的見直しを進める必要。
　地域ごとのさまざまな実情に応じた医療・介護サービスの提供体制の再構築を図る観点から、全国一律に設定される診療報酬・介護報酬とは別の財政支援の手法（基金方式）が不可欠であり、診療報酬・介護報酬と適切に組み合わせて改革を実現することが必要。
　こういった記述がございます。
　この報告書が６日に取りまとめられ、報告をされました。
　その後の取り扱いにつきましては、社会保障制度改革推進法という法律の中で、政府は社会保障制度改革を行うものとし、このために必要な法制上の措置については、この法律の施行後１年以内、これがちょうど本日に当たるわけですけれども、本日８月21日までに社会保障制度改革国民会議における審議の結果等を踏まえて、講ずるものとするという規定がございます。
　こうしたことを踏まえまして、政府におきましては、本日、社会保障制度改革の推進に関する骨子を閣議決定する予定でありまして、今後、この骨子に基づきまして、社会保障制度改革の全体像や進め方を明らかにする法律案を策定して、国会に早急に提出するといった段取りになっております。
　説明は以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　これについても、いろいろと御意見等があるかと思いますけれども、ただいま説明された部分について、御質問等がありましたら、お願いいたします。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　時間の制約がありますので、１点だけ、基本的なことで、厚生労働省総務課の御見解を伺います。
　中医協総－９－１「２　社会保障制度改革推進法の基本的な考え方」の「（１）自助・共助・公助の最適な組合せ」ということで、日本の社会保障は、自助を基本としつつ、自助の共同化としての共助（＝社会保険制度）が自助を支え、自助・共助で対応できない場合に公的扶助等の公助が補完する仕組みが基本と、要約していただきました。
　中医協総－９－２の原本を見ると、２ページのところで、自助がどう定義されているかというと、これは、国民の生活は、みずからが働いてみずからの生活を支え、みずからの健康はみずから維持するという自助を基本としながらと書いてあります。
　今、御質問したいのは、我々が従来社会保障制度、特に医療制度について、自助・共助・公助という単語を使うときは、自助というのは自己負担のことである。共助というのは、保険制度の中で、皆さんがプールをした保険料から支払うものである。公助というのは、国及び地方自治体の予算から出るもので、自助・共助・公助というものの基本的な定義、医療制度、社会保障に関する理解というのは、財源の配分の話だったと、私たちは長い間理解してきたはずなのですけれども、この報告書の中では、自助だけが財源の話とは別の話になっています。みずからの努力で、みずからの健康を維持しなさいというのは、必ずしも自費で診療費を支払いなさいという意味ではないと読めるのですけれども、この報告書は、基本的に従来の概念を変えたのですか。それとも、私の従来の概念に対する理解がそもそも間違っているのですか。どちらですか。
○大島総務課長
　率直に、そこのところはわかりません。ここの報告書で書いてありますのは、今、安達先生がおっしゃいましたように、財源の話というよりは、自分の健康をどうやって守るのか、あるいは自分のリスクに対して、どう備えていくのかということを、自助・共助・公助という形で説明している文章で、財源について書いてあるものとは、ちょっと読みにくいと思います。
○安達委員
　それが私の従来の理解とは違うということでお尋ねをしているのですけれども、私の従来の理解が間違っているのですか。
○大島総務課長
　財源論として、誰がどう負担するかというのは、例えば医療保険であれば、保険料で見る部分、自己負担の部分、公費の部分という組み合わせになっておりますけれども、ここで書いてあるのは社会保障が対象とするような自分のリスクへの備え方という意味であり、財源論とは切り離した考え方として書いてあるような気がいたします。先生がおっしゃるような、財源論としての自助・共助・公助というのは別の観点ではないかと思います。
○安達委員
　最後にもう一つだけ確認をします。厚労省総務課としては、こういう自助・共助・公助という定義に関して、この報告書を読んで全く違和感は感じられなかったということですか。
○森田会長
　これについては、審議官がお答えになるそうです。
○神田審議官
　そもそもここに書いてある、自助・共助・公助というのは、この報告書で初めて定義したというよりは、社会保障制度改革推進法に自助・共助・公助の適切な組み合わせをしながら、社会保障制度を構築していきましょうということが書かれている。
　理解としては、自助というのは自分で努力すること、自助を社会連帯によって支えるものとして共助がある。医療保険制度というのは、そういう意味では、共助の仕組みの一つが医療保険制度であると考えております。先生がおっしゃる共助の中における負担のあり方というのは、その中の財源をどう持ち合うかということです。
　お手元の資料でいうと、４ページの「丸３　税と社会保険料の役割分担」ということで、社会保険制度という共助の仕組みを基本としながら、日本の社会保障制度を支えていきましょうということなのですけれども、共助の仕組みとしての社会保険制度の中で、公費をどういう場合に投入しますかということが、５ページの上から３段目ぐらいに２つ書いてございます。
　１つは、できるだけ共助の仕組みに無職や低所得の方を取り込むために、保険料の負担水準を下げるために、公費を使うという考え方がございます。
　もう一つは、保険制度が分立していること。例えば被用者保険の中でも、共済もあれば、健康保険組合もあれば、協会けんぽもあるということで、そういうことから給付と負担の不均衡が生ずる場合、公費を投入するという考え方があるということです。費用負担の問題としては、共助の仕組みの中で、一体どこに公費を投入していくのでしょうかということについては、そこに書かれていると思っております。
　総体として、患者負担の問題については、医療保険制度の中身としては、大きな総論の考え方としては、全世代がみんなで社会保障制度を支えていきましょうということからしますと、年代別の負担というよりは、負担能力に応じて御負担いただけるところは、御負担いただくという形が必要ではないかという考え方だと思っております。したがって、医療保険の中における費用負担の問題というのは、共助の中における公費患者負担、社会保険料をどう組み合わせていくかという問題だと理解をいたしております。
○安達委員
　ありがとうございます。
　最後に一言だけ申し上げますが、２ページの自助・共助・公助の「公助」の部分だけは、受給条件を定めた上で、公的扶助や社会的扶助などの公助が補完する。これは明らかに財源なのです。上の２つの自助・共助は全く違う。こういうものを並べて書くことが、今、審議官がおっしゃったように、国民会議の前提になっている社会保障制度改革推進法のある種の今までとは違う、新たな方向性を恣意的に示す一つの代表的な表現ではないかということを私は感じたので、この指摘をさせていただきました。厚労省においても、その辺は一度御検討いただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかに御質問ございますか。
鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　質問というより意見になるかもしれませんが、概要版でいうと７ページ、本文でいくと22ページになります。概要版では一番上になります。「（２）医療問題の日本的特徴」というところで、日本の医療政策の難しさはということで、公的所有が中心である西欧や北欧と違って、私的所有が中心であるということが書かれていますが、この結果、日本は低コストで充実した医療を実現してきたわけで、公的な国民皆保険プラス民間中心の医療提供体制という公プラス民のミックス型が、低コストで充実した医療を実現してきたという成果をもたらしたので、これを踏まえていただきたいと思います。
　今、西欧や北欧では、高齢化の進行や財政難により、医療費抑制のために民営化を推進しているわけです。私どもの訪問調査による分析では、日本型に近づいているとも言えるわけですが、その辺の理解が足りなかったのではないか、何か一方的に決めつけられているような気がいたしました。
　概要版の７ページ、本文の24ページでございます。これは先ほども御説明いただきましたけれども「（３）改革の方向性」の基本的な考え方のところで、提供体制の改革は、提供者と政策当局との信頼関係こそが基礎になるべきと書いていただきました。先ほども言わせていただきましたけれども、これをぜひ尊重していただきたいということでございます。
　一方、下のほうでは、かかりつけ医という言葉も書いてありまして、緩やかなゲートキーパー機能というのが、どういうものかというのは、また議論が必要かと思いますが、かかりつけ医というものを位置づけていただいたことは、評価したいと思います。
　概要版の９ページ、本文でいうと30ページです。前半ではかかりつけ医と書いておきながら、31ページでは、総合診療医という言葉が出てまいります。総合診療医の養成と並行して、みずからの健康状態をよく把握した身近な医師に日ごろから相談・受診しやすい体制を構築していく必要があるとあるのですが、あたかも総合診療医の地ならしとして、かかりつけ医があるのだとも受け止められかねません。我々としては、我が国の歴史的な経緯を踏まえれば、かかりつけ医機能の充実以外に道はない、唯一の道であると考えていると断言しておきたいと思います。
　30ページのところに、地域完結型の医療・介護サービスとあるのですが、ここに、診療報酬・介護報酬の体系的な見直しを進める必要があるとあります。これはどういう意味なのでしょうか。我々としては、連携の推進と受け取っているわけですが、例えばそれが医療の一体化の評価なのか、あるいは医療と介護の一体化の評価なのか、その辺がよく見えない部分もあるので、この辺も疑問が残った書きぶりであると感じました。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかによろしいですか。
　それでは、この議論はこれぐらいにしたいと思います。
　本日予定していた議論は以上でございます。夏休み明けということもありまして、本日は充実した議論ができたと思いますし、これから次期診療報酬の改定に向けて、ますます議論を充実させていく必要があろうかと思います。
　一言余計なことを言わせていただきますと、私自身の専門は政治学でして、関心を持っておりますのは、不確実性のもとで、いかにして合理的な結論を出すかということです。データが不十分な状況、あるいは矛盾するデータの中で、どうやって合理的な結論を出すかということに関心を持っておりまして、本日の議論はその意味で大変勉強になったと思います。
　それでは、次回の日程について、事務局からお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　次回は９月の初めを予定してございます。決まり次第、連絡させていただきますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　それでは、大分時間がオーバーしましたけれども、本日の総会はこれにて閉会といたします。
　この後、薬価専門部会がございますけれども、12時20分ぐらいからでよろしいでしょうか。
　総会はこれで終わりといたします。どうもありがとうございました。