2013年6月26日　第２４４回中央社会保険医療協議会総会議事録

○森田会長
　おはようございます。定刻より少し早いのですが、おそろいになりましたので、ただいまより第244回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず委員の選任について御報告いたします。石津寿惠委員におかれましては、６月20日付で退任され、後任として、６月21日付で野口晴子委員が発令されております。
　なお、野口委員からは、みずからが公務員であり、高い倫理を保って行動する旨の宣誓をいただいおります。
　それでは、野口委員より一言御挨拶をお願いいたします。
○野口委員
　初めまして、早稲田大学政治経済学術院の野口晴子といいます。
　国民の健康と生命と生活にとって非常に重要な中医協の委員に選出されたことを、非常に光栄に思いますとともに、その責任の重さを感じております。至らないところが多いと思いますけれども、皆さんからいろいろ学びながら、この重責を果たしていきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　どうもありがとうございました。よろしくお願いいたします。
　次に野口委員の所属する小委員会、部会についてでございますが、小委員会、部会に属すべき委員につきましては、社会保険医療協議会法施行令第１条第２項等の規定によりまして、中医協の承認を経て会長が指名することとされております。
　野口委員には、前任の石津委員が所属しておられました、基本問題小委員会、調査実施小委員会、保険医療材料専門部会、診療報酬改定結果検証部会に所属していただきたいと思いますが、そのように指名するということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。それでは、そのようにさせていただきます。
　続きまして、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、藤原専門委員が御欠席です。
　それでは、早速ですが、議事に入ります。
　最初は「○臨床検査の保険適用について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。企画官、どうぞ。
○井上医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　資料、中医協総－１に基づきまして、７月から収載予定の臨床検査の保険適用に関しまして、御説明いたします。
　一覧表を１ページ目に示してございます。今回はやや分量が多くて、５種類７品目ございます。それぞれについて簡単に御説明いたします。
　２ページ目、測定項目は、肺炎球菌莢膜抗原定性試験でございます。髄膜炎が疑われる患者に対する検査として新たに設定するもので、これまでは尿中の検査がございました。それに倣った点数の設定をしている形でございます。
　２品目目、４ページ目、これは新規の測定項目で、リポ蛋白分画（HPLC法）というものでございます。これは血中の脂質の異常と診断された患者さんに対して、分画を検査するもので、既存のものよりも、より優れた測定ができるものでございます。これについては、類似の点数で適当なものがないので、内容を精査し、この点数を設定している形でございます。点数は130点でございます。
　６ページ目、これも新項目で、Ｉ型プロコラーゲン－N－プロペプチドというものでございます。検査の対象としては、７ページ目の「主な対象」にございますように、骨粗鬆症患者で、骨形成促進剤の投与対象となる患者さんに対して、薬剤設定あるいは治療の進捗状況等々を判断するために使うものでございます。これも類似のものを参考に、170点という点数を設定しております。
　８ページ目、単純ヘルペスウイルス抗原定性検査、生殖器に対する感染の検査でございます。既存のものとしては、同じ病原体の検査で、角膜に対する検査がございました。これと同じ点数で設定をしております。
　10ページ目、11ページ目、12ページ目、３品目一連のものでございます。10ページ目が抗デスモグレイン１抗体、11ページ目が坑デスモグレイン３抗体、12ページ目が坑BP180－NC16a抗体。使用目的としては、13ページ目にございますように、いずれも天疱瘡あるいは水疱性類天疱瘡という皮膚疾患の鑑別診断、あるいは経過観察中の治療効果判定に用いる検査でございます。これも既存の検査の点数をもとに、12ページ目は270点、11ページ目は270点、10ページ目の抗デスモグレイン１抗体は300点、それぞれに応じた点数設定をしております。
　以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問、御発言等がございましたら、どうぞ。
　花井十伍委員、どうぞ。
○花井十伍委員
　これはこのままでいいと思うんですけれども、ちょっとお願いです。デバイスと検査に関しては、患者の規模は資料に出てこないですね。今回は大体既存の検査と同じ値段なので、財政的には影響が同じだと思うんですけれども、例えば４ページのリポ蛋白分画の新しい方法だと、電気泳動法が何点なのかわからないんです。入れかわってこのぐらいの規模とか、そういうことがわかるようであれば、デバイスとか検査についても、参考になるような、想定される患者の人数をつけることは可能でしょうか。
○森田会長
　どうぞ。
○井上医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　いずれの検査も、多くの場合は、新項目とはいっても、既存の検査が置きかわるケースが多く、なおかつ既存の検査の点数設定に準じた点数を設定している場合が多いので、その場合には、財政的な影響はないものと考えております。
　ただ、委員のほうから、財政的な影響がないにしても、そもそもの財政規模がどれぐらいかということの数字を示すべきだという御趣旨であれば、それは持ち帰って検討いたしますが、そんな御趣旨だと理解してよろしいでしょうか。
○花井十伍委員
　財政影響がある場合もあるんです。４ページのものは、同じ価格なんですか。電気泳動法と金額は違わないんですか。
○井上医療課企画官
　４ページのものにつきましては、既存のものとは検査の方法、実際に測定できる内容が違いますので、点数設定も違います。ですから、この場合においては、財政影響が生じるという御指摘は、そのとおりでございます。
○花井十伍委員
　それでしたら、財政影響があるものだけでもいいですし、示されても、どんな影響があるのか、判断のしようがないので、できればそういうものを今後つけていただきたい。要望です。
○森田会長
　事務局、よろしいですか。
○井上医療課企画官
　検討いたします。承知いたしました。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。
　特に他に御質問等がないようでしたら、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。それでは、ただいま御説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
　次の議題です。「○先進医療会議の検討結果の報告について」を議題といたします。
　これは報告事項でございますが、事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。企画官、どうぞ。
○井上医療課企画官
　医療課企画官です。
　資料、中医協総－２－１、中医協総－２－２に基づきまして、御説明いたします。
　中医協総－２－１の１ページ目、６月13日の先進医療会議においての科学的な評価結果を２件、御報告いたします。
　１件目は、整理番号050、培養自家口腔粘膜上皮シート移植でございます。これは京都府立医科大学からの申請でございます。
　技術の概要に関しましては、何ページがめくっていただきまして、右側に15ページと書いてあるカラーの絵柄「光を、もういちど～再生医学的手法を用いた角膜疾患治療～」をごらんください。この技術は、角膜の損傷によって、視力に損傷を受けている患者さん自身の口腔粘膜を採取して、羊膜を用いて培養し、培養したものを角膜のかわりに移植をするという手技でございます。
　金額等の関係につきましては、１ページ目に戻っていただきまして、保険給付されない費用が237万3,000円、給付部分が17万4,000円という形でございます。
　２品目目は、整理番号051、やや技術名が長いんですが、読み上げますと、閉経後乳がん患者を対象とした術前内分泌療法下におけるゾレドロン酸の投与の有効性及びγδ型T細胞の関連を探索する多施設共同試験でございます。これは京都大学から申請が上がってきたものです。
　技術の概要を流れ図で簡単に御説明いたしますと、30ページでございます。30ページの流れ図の中で、閉経後の乳がんの患者さんで、一定の条件に当てはまる患者さん、その条件の中には、腫瘍径が５センチ以下も含まれますが、こうした患者さんに対し、外科的に手術をする前に薬剤を投与し、腫瘍の縮小、手術成績の向上を図るものでございます。この絵にございます、レトロゾールという既存の標準的な治療に加えまして、今回は適用外となっておりますゾレドロン酸の投与が、上乗せの効果があるかということを探索的に調べるとした先進医療の内容でございます。
　この先進医療において一定の成績が得られれば、その後は、31ページにあるようなロードマップにより、最終的に薬事承認までもっていきたいという形でございます。
　以上、報告事項でございました。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問、御発言がございましたら、どうぞ。
　特にないようでございますので、本件に係る質疑はこの辺りにいたします。
　どうぞ。
○井上医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　引き続き、中医協総－２－２の御説明をさせてください。
　中医協総－２－２は、平成24年６月30日時点までの１年間におきまして、実施されていた先進医療の実績の取りまとめの報告でございます。年に一度こうした報告を総会に上げることになっておりますので、この機会に取りまとめました。
　簡単に各概要に関しまして、御報告をいたします。
　１ページ目は、先進医療A、先進医療B、それぞれについての全体の概要をまとめたものでございます。技術の数、実施医療機関の数、患者の数、金額等々を一覧表としてまとめたものでございます。
　２ページ目は、それを過去５年間という形でまとめた一覧表でございます。
　３ページ目から６ページ目は、先進医療A、先進医療B、それぞれの技術ごとに適用年月日、金額的な総合計、年間の実施件数を一覧表としてまとめたものでございます。
　７ページ目、８ページ目は、１年間の実施件数が０だった事例につきまして、先進医療A、先進医療B、それぞれに関しまして、状況を取りまとめたという形でございます。
　以上、報告事項でございました。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの後からの報告についても、御発言ございますでしょうか。よろしいですか。
　それでは、次の議題に移ります。次は「○平成24年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成25年度調査）の調査票案について（歯科医師等による周術期等の口腔機能の管理）」を議題といたします。
　検証部会の牛丸部会長より御説明をお願いいたします。どうぞ。
○牛丸委員
　検証部会長の牛丸です。
　資料は、中医協総－３です。それをごらんください。
　本日は、平成24年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成25年度調査）のうち、歯科医師等による周術期等の口腔機能の管理に係る評価についての影響調査、調査票案について、議題といたします。
　なお、本調査票案につきましては、事前に持ち回りで、公益委員、検証部会委員の皆様から御了承いただいておりますことを申し添えます。
　これまで申してきましたように、平成24年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査といたしましては、２年間で10項目の調査をすることになっておりました。
　10項目のうち、６項目を平成24年度調査として既に実施いたしました。これらに関しましては、これまでの数回の総会において、結果概要、速報案をお出しいたしました。
　今年度につきましては、残り４項目と、毎年調査をすることになっております、後発医薬品の使用状況調査を合わせた５項目を実施することになります。これから順次、その調査のための調査票案を作成し、皆様にチェックしていただくことになります。
　その最初がきょうお出ししたものでございます。皆さんに事前に調査票案をお出しして、チェックしていただいて、御意見を頂戴し、できるものを反映させ、変えていくという作業をするわけなんですが、いずれも次期改定に間に合わせるためには、とにかく急がなければならないということで、一番手のこれに関しましては、でき得ればというか、本日の総会を通させていただきたいということで、皆様に事前に見ていただく期間をつくりました。かなり短かったので、この場で改めて短かったことをおわびするとともに、短い中でも、何人かの方々からは、非常に丁寧に幾つかコメントをいただきました。この場をおかりして、御礼申し上げます。
　今日、お手元にお配りしました中医協総－３が、この調査に関する概要案、実際に行います調査票案です。一番最後のところには、調査票につけてお送りします手紙といいますか、お願いという文章もつけておきました。
　調査票に関しましては、今、申し上げましたように、かなりいろいろコメントをいただきました。それに伴いまして、事務局にできる限り、反映できるものは反映するようにという指示をいたしまして、直し、またコメントしてくださった方に御意見を頂戴しました。ただ、物によっては、まだ反映できないものもございます。その辺のこともありますので、そういうことを含めまして、事務局から若干御説明をいただきたいと思います。
　事務局、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　それでは、事務局、補足説明をお願いいたします。
○竹林保険医療企画調査室長
　事務局でございます。
　資料は中医協総－３でございまして、今、御紹介がございました、歯科医師等による周術期等の口腔機能の管理に係る評価についての影響調査でございます。
　この調査につきましては、平成24年度の診療報酬改定におきまして、医科と歯科との連携によるがん患者等の周術期における口腔機能の管理などにつきまして、術後の誤嚥性肺炎の軽減などが期待される、チーム医療の取り組みとして、新たに歯科点数表で評価をされましたことを受けての調査でございます。
　「■　調査の目的」でございますけれども、２ページ目の上にございますように、周術期の口腔機能管理につきまして、歯科医師等による実施状況の把握でございますとか、歯科医療機関と医科診療科との連携状況の把握、口腔機能管理実施の効果の把握を行おうというものでございます。
　「■　調査の対象」は、同じく２ページ目の中ほどでございますけれども、調査は３つのパーツで構成されておりまして、丸１は歯科医療機関に対する調査でございまして、対象としましては、Ｉ周術期口腔機能管理料を算定している医療機関、II医科を併設している病院、ただし、周術期口腔機能管理料を算定していないところ、III歯科治療総合医療管理料の施設基準の届け出をしている歯科診療所ですが、これについても、周術期口腔機能管理料を算定していないところでございます。
　丸２が患者さんに対する調査でございまして、対象としては、今、申し上げましたＩ、すなわち、周術期口腔機能管理料を算定している医療機関において、調査期間中に当該医療機関に受診された患者さん、１施設当たり２名程度でございます。
　丸３といたしまして、医科の医療機関に対する調査でございまして、対象は歯科が併設されていない医科の病院でございます。
　続きまして、調査の具体的な内容、調査票の中身をかいつまんで御説明いたしますと、まず歯科医療機関票でございます。
　これについては、周術期口腔機能管理を実施している医療機関に対しまして、例えば７ページの一番上の辺りに丸１１とございまして、周術期口腔機能管理を行うことによって、どのような効果があったかということ。
　８ページ目、一番上丸５でございますが、どのような理由から周術期口腔機能管理を実施しているかということ。
　９ページ目、中ほどに４とございまして、こちらでは、連携の状況として、具体的には同じ病院の中での医科歯科連携でございますとか、他の医療機関との連携状況について調査をいたします。
　周術期口腔機能管理を実施していない医療機関に対しましては、11ページ目５の丸１をごらんいただければと思いますが、周術期口腔機能管理を実施していない理由などを調査いたしたいと考えております。
　12ページ以降が、患者調査の票でございます。
　こちらについても、例えば13ページ目の上丸２でございます。周術期口腔機能管理を受けたきっかけは何かということ。
　14ページの下のほう、丸７でございますけれども、口腔機能管理を受けたことによる変化の有無、あるいはその内容を調査いたします。
　16ページ以降は、医科医療機関票でございます。
　こちらにつきましては、地域の歯科医師と連携して、周術期口腔機能管理を行っている医療機関に対しては、例えば18ページ目、下のほうに丸５とございますけれども、周術期口腔機能管理を行うことによって、どのような効果があったかといったことを調査いたします。
　口腔機能管理を行っていない医療機関に対しては、例えば20ページ目、上のほうに丸１１がございますけれども、周術期口腔機能管理を実施していない理由などを調査する、こういった調査票の構成になってございます。
　資料の説明は以上でございます。
○牛丸委員
　歯科担当の事務局、何か補足があれば、お願いします。よろしいですか。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明について、御意見、御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　この調査は、次の改定でも大変重要なところなので、今の時期に実施してもらうのは、大変ありがたいと、御礼を申し上げたいと思います。
　また、委員長から事前に問われて提出した意見もしっかりと反映してもらっているということで、重ねて御礼を申し上げたいと思います。
　１点だけ確認をお願いしたいんですが、６ページの丸４になりますが、この管理の原疾患を問うておりますが、そこには幾つか手術があって、それ以外のものについては、「その他」に具体的にと書いてあります。これでよろしいんだと思いますが、１点だけ記入者が迷うとすると、悪性でない腫瘍について、その他に入れるのか、あるいは悪性腫瘍と一緒に１番、あるいは２番、３番で入れるのか、多分そこが少し迷ってしまう。「その他」の中にはっきりと具体的に書かれれば、後から仕分けができると思うんですが、１番、２番の悪性腫瘍の中に良性が入ってしまうと、後から拾えなくなるということで、例えば良性は「その他」に具体的に書くとするか、あるいは良性腫瘍という項目をお入れになるか、その辺の工夫が要るのではないかと思いますが、そこはいかがでしょうか。
○森田会長
　事務局、お願いいたします。
○竹林保険医療企画調査室長
　ただいまの御意見は、例えば記載要領で、どういうふうに書いていただくかということを、わかりやすくお示しするようなことで、対応できたらと思いますので、そういう方向で検討させていただきたいと思います。
○森田会長
　堀委員、よろしゅうございますか。
○堀委員
　結構だと思います。記載要領に書くよりも、今、言ったようなことを調査票に書くほうが見やすいかもしれません。そこもあわせて検討をお願いしたいと思います。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
　それでは、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。それでは、ただいま御説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたしたいと思います。
　牛丸委員、どうぞ。
○牛丸委員
　ありがとうございました。
　先ほども申しましたように、これが１本目でして、残る調査の調査票案は、これから順次お送りいたすことになると思います。全て７月の総会で了承いただきたいと思います。先ほど来言っておりますように、次期改定に間に合わすためには、なるべく早く行いたいということで、かなり短い時間の中で見ていただくことになりますが、御協力よろしくお願いいたします。そのときに手紙をつけますが、メールでいろいろコメントをいただければ幸いです。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　それでは、次の議題に移ります。「○在宅医療について（その３）」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　それでは、資料、中医協総－４をごらんいただきたいと思います。「在宅医療（その３）」でございます。
　１枚おめくりいただきまして、３ページ目からでございますが、３ページから６ページは、書いてありませんけれども、既に中医協で提出されている資料でございます。
　３ページは、機能強化型在支診・在支病の施設基準を書いてございます。
　４ページは、在支診・在支病の概要でございます。
　５ページ、６ページは、24年改定の具体的な内容が示されているところでございます。
　７ページは、既にお示しした資料でございますが、在支診・在支病の届出数の推移ということで、いずれも増加しているということです。
　８ページ目は、在支診・在支病の担当患者数が年々増加している状況でございます。届出数、患者数ともに増加しているということでございます。
　９ページ目ですが、昨年度の結果検証に係る在宅医療の調査の概要でございます。
　10ページ目にその結果が出てございますが、在宅医療を行う医療機関の体制として、１施設当たりの医師数、機能強化型の単独型、要件として３人以上ということもございますので、3.1人となってございます。それから、在支病のほうが、人数が多いという状況がございます。
　下の２つのグラフは、医療機関や訪看ステーションとの連携の状況でございます。
　11ページ目でございますが、主治医として在宅医療を提供している患者数が示されておりますが、機能強化型の単独型在支診が80人を超えていて、一番多いという状況です。
　全体として、24年は23年に比べてふえているという状況が、ごらんいただけると思います。
　12ページ目でございますが、緊急時に往診した回数でございます。青い点線で囲っております。機能強化型の在支診・在支病で、緊急往診が０回というところが存在しております。それに対しまして、赤い点線のところでございますが、機能強化型ではない、普通の在支診・在支病で、緊急往診が５回以上のところが存在するという状況が見てとれるということでございます。
　13ページ目でございますが、緊急往診を行った病院のうち、施設の医師が主治医ではない患者に対して、緊急時に往診した回数が示されておりますが、自分が主治医ではない患者に対しての緊急往診というのは、ほとんどない状況がごらんいただけると思います。
　14ページ目は、みとりでございます。機能強化型の在支診・在支病で、みとりの回数が０回のところが存在する。青い点線で囲んでおります。それに対しまして、機能強化型ではない、普通の在支診・在支病で、みとりの回数が２回以上のところも存在しているという状況でございます。
　15ページ目でございますが、緊急時の入院についてです。在宅患者を連携医療機関に緊急入院させようとしても、入院できなかったことが複数回あるという医療機関が一定程度存在するということでございます。
　16ページ目、今後の意向として、在支診・在支病の一部において、条件が整えば、強化型の届け出の希望を持っているけれども、届け出をしない理由として、常勤医師３名以上の確保、月１回以上の定期的なカンファレンスの実施が困難という回答が多かったということでございます。
　17ページ目でございますが、以上の課題を踏まえまして、論点として、在宅医療を一層推進していく観点から、一定程度の往診やみとり件数を有する在支診・在支病の評価について、どのように考えるか。
　機能強化型在支診・在支病においても、実績が乏しい場合に、医療機関間の連携のあり方についてどのように考えるか。
　在宅患者の緊急時の受け入れを地域で完結するため、受け入れ医療機関を拡充するための評価のあり方について、どのように考えるかという論点を示させていだいております。
　18ページからは、自宅以外に対する在宅医療の提供でございます。
　19ページ目でございますが、24年の改定における特定施設等入居者に対する訪問診療料の引き上げ、それ以外の同一建物については、200点という点数であったものを、400点に引き上げたということでございます。
　20ページは、そのイメージでございます。
　21ページ目は、介護保険制度における特定施設入居者生活介護の概要を示してございます。
　「１．制度の概要」の２つ目の○に書いてございますけれども、特定施設の対象となる施設としては、有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人ホームがございます。
　「２．人員基準」が示されておりますけれども、看護師の配置をすることになってございます。
　「３．設備基準」が示されてございます。
　22ページ目は、平成23年度の高齢者の居住の安定確保に関する法律、通称高齢者住まい法という言い方をしてございますが、これによって定められた、サービスつき高齢者向け住宅の登録制度の概要でございます。
　「１．登録基準」のところに書いてございますが、サービスとして、少なくとも安否確認、生活相談サービスを提供するということ。その他、利用者の保護を行うような規定がいろいろと定められているところでございます。
　23ページ目でございますが、今、御説明申し上げました、サービスつき高齢者向け住宅の登録状況は、非常に増加しているということでございます。
　24ページ目は、あくまで御参考でございますが、介護保険３施設の概要でございます。特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設がございます。
　４段目の「介護保険法上の類型」としては、特別養護老人ホームについては、介護老人福祉施設という呼び方をしてございます。
　25ページ目でございますが、先ほど御説明申し上げました、特定施設とサービスつき高齢者向け住宅を含めた分類についてでございますが、上のほうに書いてございます「根拠法」として、サービスつき高齢者向け住宅は高齢者住まい法、有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、参考までにですけれども、認知症高齢者グループホーム、これらは老人福祉法で定められているものでございます。
　２つ飛んだ段に「介護保険法上の類型」がございます。言わば二重指定のようになっておりまして、丸２丸３丸４については、特定施設入居者生活介護を行う施設でございまして、サービスつき高齢者向け住宅についても、有料老人ホームの基準を満たす場合、特定施設入居者生活介護が可能ということになってございます。制度が複雑に入り組んでございますが、このような整理になっているということでございます。
　一番下の段に「医療提供体制」とございますが、サービスつき高齢者向け住宅については、特に医療についての定めはございません。それ以外について、協力医療機関あるいは配置医といった形で、医療提供体制が定められてございます。
　26ページ目でございますが、サービスつき高齢者向け住宅の利用者については、平均年齢は82.6歳と非常に高いということ。
　右側の円グラフでございますが、要介護４、５の方が、合わせまして15.7％という状況でございます。
　27ページ目でございますが、サービスつき高齢者向け住宅の状況として、医療法人が行っているものが17.9％、社会福祉法人が7.7％でございますが、一方、不動産・建設業のようなところが18.3％などとなっているところでございます。
　先ほどサービスつき高齢者向け住宅の中で、一部特定施設のサービスが可能と申し上げましたが、特定施設として指定を受けているものが5.1％のみということで、94.9％は指定を受ける予定がないという回答でございます。
　28ページ目でございますが、医療機関との連携状況でございまして、医療機関との連携があるのが88.8％となってございますが、そのうち26.6％がグループ法人内の医療機関ということでございます。
　内容として、その下に外来受診、訪問診療・往診等が挙げられております。
　29ページ目でございますが、サービスつき高齢者向け住宅について、要介護度３以上の受け入れの状況は、六十数パーセントを想定しているということでございますが、医療対応の必要な方の受け入れについて、グループ法人内の医療機関と連携しているところは45.8％、半分近くが想定しているという答えでございますが、医療機関との連携がないところは1.3％ということで、ほとんど想定されていないという状況でございます。
　30ページ目でございますが、要医療の有無と書いてございますけれども、下に※で書いてございますように、ここで言う要医療というのは、右側の棒グラフにあります、喀たん吸引から疼痛管理、このいずれかに該当するものを仮に定義した場合、要医療者ありが53.9％、なしが46.1％という状況でございました。
　31ページ目でございますが、こういった要医療者の受け入れにつきまして、グループ法人内の医療機関と連携しているところは65％と、ほかのものに比べて多い状況がございました。
　32ページ目でございますが、サービスつき高齢者向け住宅の緊急時の対応といたしまして、主治医や連携する医療機関へ通報、あるいは救急車による搬送という対応方針が９割以上と多いところでございますが、先ほどの３種類の種別でごらんいただきますと、グループ法人内の医療機関との連携は、主治医や協力医療機関への通報というのが96.3％と一番多い一方、医療機関との連携なしというのは、救急車による搬送というのが100％となっているような状況でございました。
　33ページでございますが、みとりの状況でございます。みとりの実績の有無でございますが、実施しているというのが25.3％ですが、実績はないが対応可能も含めると、要は実施可能というところが58％という状況でございました。
　実際のみとりの状況については、下の帯グラフに書いてございますが、実際に実績がないところがほとんどでございますけれども、実績のあるところを比べてみますと、グループ法人内の医療機関と連携、あるいはその他の医療機関と連携というところは、大体２～３人ぐらいみとりの実績がある。それに対して、連携がないところは、１人ということで、差があるということでございます。
　以上の課題を踏まえまして、論点として、高齢者の居住場所が多様化する中で、安定した生活を送る観点から、医療との円滑な連携について、どのように考えるかということを挙げさせていただいております。
　以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問、御発言をお願いいたします。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　在宅医療（その３）ということでございますが、９ページを見ますと、平成24年度の結果検証に係る調査が行われたということで、その結果が、その次以降に載っているわけですが、改定を行ったからといって、在宅などの場合は、４月１日から実施するところが急にふえるものではないと思います。これは入院、外来でもそうだと思いますが、４月１日以降、すぐに変えられるものと、徐々に体制を整備して変わっていくものがあると思いますので、24年度の真ん中ごろに行われた調査かと思いますが、その結果をもって、現在の傾向を全て判断するのは、なかなか難しいと思います。もともとの機能や成績が反映されているものプラスα程度ということで、もう少し時間を見るべきではないかと思います。
　その上でではございますが、15ページにあります緊急入院ということですが、それができなかったところが複数回ということです。事実はそういうことですが、例えば病院、医療機関が満床だったかどうか、あるいは病気の内容で、その医療機関よりもっと高次の医療機関への入院が必要だったとか、そういうこともわからないので、これも一概にけしからんというわけにもいかないのではないかと思います。
　16ページでございますが、在支診・在支病の一部において、条件が整えば機能強化型にということがありますが、そういうところが、もし機能強化型になっていただけるのであれば、ハードルとなっているようなところを中心に緩和して、機能強化型をふやしていくことも必要ではないかと思います。
　その上で、17ページの論点を見ますと、３つ○があります。
　１番目の一定程度の往診や看取り件数を有する在支診・在支病の評価ですが、これは在支診・在支病そのものの評価という、体制の評価をさらにというよりも、実績をきちっと評価していただくことが必要ではないかと思います。
　また、２番目の実績が乏しい場合の医療機関間の連携のあり方ですが、最初にも言いましたように、調査の実績が必ずしも伸びていないということであっても、もう少し、その後の実績も見ていただきたいし、むしろ連携がしやすいような要件の緩和等も考えていただく必要があると思います。
　さらに在宅の場合は、裾野を広げることも重要だと思います。１つは、連携をしやすくするという取り組み、もう一つは、在支診・在支病以外でも、在宅をしている医療機関がたくさんあり、看取りや緊急往診も３割ぐらいをその他の医療機関が担っているということもありますから、そういった在支診・在支病以外の評価もしっかりして、裾野を広げていき、かつ連携しやすくして、全体として在宅が進むようにしていくことが必要ではないかと思います。
　３つ目の○ですが、緊急時の受け入れを地域で完結するため、受け入れ医療機関を拡充ということですが、これも在支診・在支病の中に病床を有する在支診に在支病がありますし、あるいは後方病床のみを受け持つ医療機関もあるわけですが、こういったところと地域の中で、どのように連携していくかということが必要だと思います。総じて、仕組みはできましたけれども、連携のシステムとして確立していくには、少し時間がかかると考えられますので、もう少し時間を見ていただきたいし、取り組みをしやすくするようにしていただきたいと思います。
　我々としましても、昨年度以降、在宅医療に本格的に取り組んでおります。３月には在宅医療支援フォーラムを開きましたし、7月28日にはDVDやテキストを新たにつくり、各都道府県のリーダーの先生方に集まっていただいて、在宅医療の研修会をいたします。その後、今年度中に全都道府県で在宅医療の研修会を実施していただく予定にしております。昨年度は在宅医療元年とも言われましたが、１年経って、進んでいない、進みがおそいと言われても、そう簡単に進むものではありませんし、先々は地域包括ケアシステムの確立とともに、こうした役割が重要になってくると思いますのでそういった取り組みを見守っていただきたい、あるいはそれらが進むようにしていただきたいと思います。
　後半についても、よろしいですか。
○森田会長
　どうぞ。
○鈴木委員
　34ページの後半の論点でございますが、今後、在宅におきましても、重医療、重介護の方がふえてくるということなので、介護についてはともかく、重医療の方をどうやって在宅で見ていくかということが課題になってくると思います。
　サ高住、サービス付き高齢者向け住宅というのは、いろんなところが開設できるわけで、一概に医療法人でなければいけないということはないと思いますが、ただ、医療との連携がどのように行われているかということは、実際に在宅での生活を継続するためには重要になってくると思います。
　そこで、１つは、医療法人がサービス付き高齢者向け住宅、サ高住を開設している場合、医療との連携は当然確保しやすいわけですし、何かあった場合も24時間対応することが前提になりますが、医療法人のサービス付き高齢者向け住宅の推進というのは、必要ではないかと思います。それ以外の方々がサ高住を運営する場合も、医療との連携を必ず実施していただくことが必要になってくるのではないかと思いますし、その辺をどのようにしていくかということが、これから必要な取り組みであり、先々は郡市区医師会が地域包括ケアの中で、そういったところをしっかり見ていくことが必要ではないかと思います。
　社会福祉法人やその他の営利法人のサ高住の例も見ておりますが、私が知っている例でも、社会福祉法人では、首都圏から生活保護の方を連れてこられているようなサ高住もあります。医療の必要性を全く無視して連れてこられるために、依頼を受けて訪問診療に行っても、サ高住で診られるような方ではないということがあったということでした。
　一方、営利法人などでは、介護の部分は営利法人で全部看た上で、訪問診療を依頼する先生に医療の部分は全部丸投げして、責任は全部そちらのほうにということで、むしろ、在宅医療を担当する先生が利用されているケースも出ているようですので、その辺はしっかりとした仕組みをつくっていくことがこれから必要ですし、それを監視していくのは、地域の医師会の役割の１つになるのではないかと考えております。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御意見、御要望ですけれども、事務局からコメントはよろしいですか。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今、鈴木委員からございましたが、前半について、ちょっと勘違いなされているというか、別にこの調査結果でいいとか、悪いとか、そういうことを示そうと思ったわけではございません。あくまで今回の実情としてはこういうものがある。それを踏まえて、どのように考えるか、あるいは委員御指摘のように、どのようによくしていくかとか、さらにどういうデータをとっていくべきか、そういう意味で示させていただきましたので、それだけ補足させていただきます。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　事務局に質問ですが、パワーポイントの４です。下の「機能を強化した在宅療養支援診療所・病院」の中に、施設基準が書いてありますが、注３で、丸１の医師数については、合計でも可と書いてありますが、これはほかの丸２丸３も合計でOKだったと思いますが、いかがでしょうか。
○森田会長
　どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　そのとおりでございます。
○西澤委員
　この資料は、私も過去に何回か見ていましたが、気づきませんでした。医療部会でも気づかないで、きのうの夜気づいたので、発言しました。これは非常に大事です。ここをどう解釈するかで、きょう出された資料をどう読むかということにつながります。そういうことで、このような誤りがないようにしていただきたいと思います。
　ここで確認です。今、言った実績です。医師が３名、往診５件、看取り２件、機能強化型の場合は、例えば10の施設が集まったときに、それぞれの施設がクリアする必要がない、10の施設まとめてこの数でいいということが条件だということを、委員の先生方も頭に置いていただければと思います。そういうことで申したいと思っております。
　在宅医療の充実は2025年に向けて非常に大事だということで、私たちはそれを推進していると思います。前回の診療報酬改定でも、在宅医療を非常に手厚く評価したのではないかと思っています。そういうことでは、在支診・在支病というのは、非常に大事だということです。個々の在支診・在支病が在宅医療をすることも大事ですが、もっと数をふやせないかとか、１つの医療機関を点だとすれば、面の広がりを何とかできないかということで、機能強化型をつくったと思います。ですから、実績がなくても、実績ある医療機関が中心にあれば、それを中心に10の医療機関でまとまって機能強化型をとれるということです。言い方を変えますと、看取りなどの実績がなくても、機能強化の中に入れたというのが前回の改定だったと思います。
　そういうことでは、きょう出された資料で、機能強化型であっても、看取りがないとか、緊急の往診がないということは、問題だということではなくて、そういう場合には、強化型のグループ全体で見なければならないのではないかと思います。今回の調査は、全部個々の医療機関ですが、機能強化型の場合は、グループで、実績がどうだったか評価をしないと判断を誤るのではないか。これからまだ時間がありますので、できれば、そういうデータも入れていただきたいと思います。もしデータがなければ、新たにとって、それでもって機能強化型の評価をしていただければと思います。
　当然のことながら、何も実績がないのに、常に入っているのがいいかといえば、そういうことはないので、そこは今後どう考えていくかということがあると思います。大事なのは、今まで言ったように、個々ではできないのをグループでやろうということであり、今、機能強化型に入っているので、訪問診療を１件でも２件でもやろうという動きが出てきている最中だと思います。そういうことでは、鈴木委員が言うように、24年４月から９月というと、まだ実績がなくて当たり前です。恐らくこれから１年後、２年後にどんどん実績ができていくということで、これから私たちがよく見つめていかなければならない。そして、その広がりを、どうやってこれから育てていくか、そのように考えていく必要があると思います。中医協でそういう議論をすればいいと思います。
　課長は先ほど評価するものではないと言いましたが、例えば論点の課題の２番目の中で、機能強化型在支診・在支病においても、緊急往診や看取りの実績が少ない医療機関が含まれていると書いていますが、今、私が説明したとおり、含まれていて当たり前です。当たり前ですが、こういう書き方をされると、うちは実績がないのに、強化型に入っているのは悪いのではということになって、せっかくやる気のあるところが抜けていく。これでは点から面の広がりにならないと思いますので、その辺りの論点の出し方も若干注意していただいたほうがいいと思っております。
　今後、これを推進していくということは、事務局も我々提供側も全く同じ共通認識でございますので、これからどんどん広げていくという意味で、今後、議論していきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　特にコメントはよろしいですか。事務局、お願いします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今、御指摘のように、24年４月から９月だけでは、なかなか実績が出てこないというのは、確かにそのとおりだと思います。24年改定の趣旨としても、こういった在宅を広げていくというのは、まさにそのとおりだと思いますが、これも西澤委員が御指摘のように、だからといって、いつまでも実績がなくていいのか。そこのところが非常に難しいところで、最初はとにかく広げる。今後、それを実のあるものにしていくために、どうしていくかということは、中医協の中で御議論いただきたいと思います。
　とりあえずこれは４月から９月のデータということで、今のコメントからは、今後のモニタリングが必要という御趣旨があると思うんですけれども、今年度については、これについての検証調査は予定されてございませんが、毎回やってございます、７月１日付の届け出などの調査の中で、強化型についての届け出の状況がわかると思います。そういったものも見ながら、中医協にその結果をお出ししたいと思いますので、それを踏まえて、また御議論いただければと思ってございます。
○西澤委員
　わかりました。それで結構だと思います。
　そのときに、強化型の場合は、各医療機関単独ではなくて、グループとしてデータがとれるといいましょうか、そういうものを出していただければと思います。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。白川委員、どうぞ。
○白川委員
　在支診・在支病について、強化型の実績は、改定直後の半年の実績ですから、まだまだ体制変更といいますか、整備ができていない段階のデータであるということは、指摘のとおりだと思います。１年ちょっと経っておりますが、今後、方向的にこういう形で進んでいただければと、私どもも注視しているところでございます。
　そうは言うものの、若干気になる点がございます。例えば13枚目のスライドを見ますと、機能強化型の在支診・在支病において、緊急往診はほとんど主治医だという話ですが、機能強化型在支診の連携型であっても、主治医がほとんど行っている。そういう意味では、連携がうまく機能していないのではないか。患者さんにしてみれば、主治医のほうが、安心感が非常に高いわけですが、主治医が常時24時間対応するのは、物理的に無理がありますから、連携型があるわけですが、その割には、それがまだ進んでいないという感じがしております。
　その前の12枚目のスライドを見ても、強化型在支診の連携型、単独型等で、緊急往診０のところが、４分の１とか、３分の１あるわけですが、もともと在支診をやっておられたところで、強化型に変更されたところもあると思います。それにしては０の率が高過ぎるのは、気になるところでございます。こういったことを今後どうするかということは、我々としても、次回の改定に向けて議論をしなければいけない点だと思っております。
　もう一点、資料の７枚目、８枚目を見ますと、在支診・在支病の届出数がかなりふえているということで、国の政策や方針にも沿った形になっていると思います。ただ、在支診・在支病の必要数がどれぐらいあるのかは、私どもにはイメージが湧きません。たしか、現在、都道府県で策定しております医療計画でも、どれぐらいの施設数が必要なのかということは、まだ把握されていないと思います。地域、あるいは二次医療圏によって、必要な在支診・在支病の数に違いがあると思いますので、そういう必要数を把握し、診療報酬改定で、そうした目標数の達成を促していくというステップを、どこかのタイミングで踏んでいただきたいと思います。次回改定は無理かもしれませんが、その次の改定のときぐらいからは、そうした方法でやっていかなければいけないのではないかと考えております。これは意見でございます。
　それから、サ高住に関する論点は、現時点では何を言っていいのか、よくわからないところもございますが、資料を見ますと、サ高住でも、医療必要度の高い方が５割を超えているというデータが出ております。一口にサ高住と言っても、最近は医療と連携をした形のサ高住がふえているようでございます。言いたかったのは、医療サービスがついているサ高住と、そうではないサ高住に分かれるんだろうと。ですから、医療サービスつきの高齢者向け住宅については、一定の要件、条件をつけることも検討していってはいかがか。
　その場合の医療サービスつきの高齢者住宅については、一定の要件を課していく、あるいは診療報酬上の評価をしていくという考え方も、一方ではあるのではないかと思っております。具体的な考えがあるわけではないのですが、そういうことも検討してみる価値があると考えております。
○森田会長
　ありがとうございました。
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　今の白川委員の意見は、そのとおりだと思っています。
　最初の緊急時の往診の件です。訪問診療を中心にやっている、それ以外にもチームで訪問診療の役割分担をしている。前回出ましたけれども、訪問看護なども大事な役割です。即ち、在宅医療をやっているところは、訪問診療を医師が行って、訪問看護も行っている。恐らくそれ以外の介護サービスも入っていると思います。
　そういう中で、前回言ったと思いますが、訪問診療を小まめにしっかりやっていて、何かあったときには、訪問看護師のところへ連絡がいくとすると、緊急の往診数はかなり少ないだろう。そういう体制がしっかりとれれば、逆に少ないだろうと思います。
　例えば10の医療機関で毎日当番を決めている場合、緊急のケースには、当番の先生のところへ行くというシステムがあると思いますが、もしかしたら、緊急時には、患者さんからみても、主治医の先生が来てくれたら、それにこしたことはないと思います。緊急時の往診で、主治医がほとんどだというのは、そういう面から見ると、連携がとれていないと見るのか、先生方は、何かあったときには、自分の患者は自分で行きたいという思いでしているのか、この辺りは私もまだ十分な判断はできませんが、１つ考えてみる点があるという気がいたしました。
　それと、在宅医療をやる医療機関数ですが、基本としては、今、かかりつけ医、主治医、いろいろな言い方がありますが、継続して患者さんを診ている先生が、訪問診療もやるのが一番いいとすれば、そういうことをしている全ての医療機関が、訪問診療の指定医療機関になるのが、一番いいという考えも、片方で持っております。
　以上、白川委員が言った意見に対しての私なりの考え方でございます。以上です。
○森田会長
　白川委員、よろしいですね。
○白川委員
　結構です。
○森田会長
　お待たせしました。安達委員、どうぞ。
○安達委員
　在宅医療について（その３）なんですけれども、制度を変えて、新しいシステムをつくったという点もあって、専ら在宅支援診療所ばかりの議論になっています。事務局の出された論点も偏っています。
　前回、外来診療の日本の診療所における診療レベルの高さという議論をしていただいた。そのときにも、白川委員から御指摘がありましたけれども、診療所は非常に多様な形態があるんでしょう。その全部はなかなか知れないんですが、もう一つの診療所の役割というのが、11ページ、12ページ、14ページに出ている、３段目の在支診以外の診療所だと思っておりますので、在宅医療を提供している数が無視できない数あり、かつ緊急時の往診も無視できない数あり、みとりを行った数においても、無視できない数がある。これを全部取っ払うと、在支診・在支病だけでは、到底対応できないということは明らかでありましょうし、今、西澤先生がおっしゃったように、かかりつけで診てきた患者さんというのは、普通、診療所の医師は、在支診・在支病の指定にかかわらず、診るという姿勢はたくさんあるんだということが、このデータだと思います。
　そういう点も含めて、前回の改定では、みとり等の取り扱いについて、点数の大きな格差を多少是正した部分があるんですけれども、今後それをどうするのかということがありますが、基本的に自分のかかりつけの患者のみとり、あるいは終末期医療、緊急往診についても、やっているところは同じだということになると、格差があるという意見はずっと診療所の医師からありますので、それは点数の面だけではなくて、日本の在宅医療をどうするかというときの議論の１つとして、心にとめておいていただきたいと思います。それが１点です。
　それから、17ページの論点の３つ目、在宅患者の緊急時の受け入れを地域で完結するため、受け入れ医療機関を拡充するための評価のあり方について、どのように考えるかということで、これは15ページのスライドと関係をしていまして、緊急入院が必要だったけれども、入院できなかったというのが、かなりのパーセンテージであるという指摘です。
　鈴木先生は日医の常任理事として、昨年、強化型在支診ができたときが、在宅医療元年だと言われたんですけれども、そうすると、私たち京都府医師会は紀元前なんです。何を申し上げているかというと、元年以前にそういう取り組みを既に始めておりまして、そのことを下敷きにといったら、ちょっと口幅ったいですけれども、実際、御本人がそうおっしゃるので、そう言ってもいいと思いますが、柏市の前厚生労働事務次官の辻先生などがやっておられる試みも、辻先生御自身がおっしゃるように、これは京都府医師会の取り組みがもともとのベースにあるんですということをおっしゃっております。
　この点について、京都府は、郡市区医師会というレベルではなくて、都道府県のレベルで、都道府県との連携が絶対に欠かせないということで、既に京都府の包括支援機構という新しい分野を京都府の中に設けています。その部分は、我々医師会と非常に緊密な連携が必要なので、我々の医師会館の中に京都府の部署があります。
　そこで、今、緊急入院できなかったということの対策の１つの解決、糸口として、我々が御提案できるのは、例えば京都府で実施している、在宅医療を受けている人についての安心病院登録システムという形であります。これをやるためには、受け入れていただく医療機関、ですから、京都の私病協等々の皆さんの御協力が欠かせません。長い議論を経た末に、京都私病協のほとんどの医療機関にも手を挙げていただいて、登録していい、うちの病院は対象になっていいという御賛同をいただいた上で、在宅医療の患者さんに対しては、急変時の入院医療機関として、どこを希望しますかという用紙があります。これは主に介護に通ったりするということも含めて、立地条件とか、さまざまな条件が絡むと思いますけれども、この病院に入院したいという登録をするわけです。もちろん登録の要請が１つの医療機関に重なってしまうと、医療機関は対応し切れませんので、その調整を登録を受けた地域医療包括支援機構がやることになっています。そういう形で運用をしています。
　そういうことになると、今、１つは、診療報酬上、対応が必要なのかもしれないと思うのは、13対１、15対１には、在宅急性変化のときに、いわゆる入院の初期の７日間における加算があります。これですけれども、京都でやっている、例えば安心病院システムというのは、そういう対価が何もなく、ただ、私病協の皆さんに熱意で引き受けていただいているという形ですが、その中には10対１もあるし、７対１も、少数ですけれども、あります。もちろん基幹病院は外しています。そういうところにも一定の連携加算は、これを拡充させるためには必要かもしれないと思います。
　医療課のほうで必要であれば、システムの全貌を示す資料はお出ししますけれども、一度、御検討いただければありがたいと思います。
○森田会長
　それは御要望、御意見ということでよろしいですね。
○安達委員
　はい。
○森田会長
　わかりました。
　それでは、矢内委員、どうぞ。
○矢内委員
　私も在宅医療を一層推進していくという観点、前提で、質問、意見を述べさせていただきます。
　スライドの17にある課題と論点について先ほどからお話が出ておりますが、４つ目のポツに「緊急入院させようとしても、入院できなかったことが複数回ある医療機関が一定程度存在する」ということで、スライド15に関連するデータが示されております。機能強化型の在支診・在支病は、いずれも緊急時に入院させる病棟を確保しているということが施設基準として設定されており、それをクリアした医療機関であるということだと思いますが、先ほど西澤委員からお話がありましたように色々な事情があると思います。グループで見て、実績を評価したほうがいいのではないかということがあるかと思いますけれども、事務局は緊急入院を受け入れられなかった後の対応について、何か把握していることがあれば、教えていただきたい。先ほどのように、他の医療機関が受け入れたということだと思いますが、どういう医療機関が受け入れたのか。それは連携グループ内なのか、それ以外なのか、色々実態があるかと思いますが、その状況を把握していれば、教えていただければと思います。これが１点です。
　それから、スライド17の論点のところで、機能強化型ではないが、緊急往診や看取りなどに一定の実績があることの評価についてどう考えるかという論点が示されております。仮に実績を重視して評価することにいたしますと、通常の在支診・在支病、それ以外の医療機関も評価の対象になるのではないかということで、今の施設基準や、医師３人以上という要件が形骸化してしまうおそれはないのか。　在宅医療を一層推進する観点からは、いろいろな工夫が要るだろうということはわかります。実績の乏しいところは適正化をし、実績のあるところを評価するという方向性はある程度理解できますし、実態に則した見直しをこれからもやっていくことは必要だと思いますが、外的な基準は一定の考え方があって設けられたのではないか。医師の勤務環境であるとか、医療の機能、あるいは安全面の確保といった観点から、最低限こういうものを確保するという基準が設けられていると思うので、最低限確保しなければいけないところは、引き続き確保していただいて、進めていただきたいと思います。
　事務局におかれては、施設基準そのものをどう考えるかという整理をしていただいた上で、今後、いろいろと議論を進めていただければと思います。ひとつよろしくお願いします。
○森田会長
　最初のものは、御質問だと思いますので、お答えいただきたいと思います。２つ目は、コメントをお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　１問目でございますが、15ページのグラフで、緊急入院させようとしても、できなかった場合の対応でございますが、こちらで把握してございますのは、緊急入院させようと思っても、連携医療機関に入院させることができなかった場合、対応として一番多かったのは、連携外、つまり連携している医療機関以外の別の医療機関に連絡をとって、入院先を確保したというケースでございます。次いで、救急車で別の医療機関に搬送していただいた、その辺が多かったという状況でございました。
　２点目についてでございますが、こちらで言っている話は、現在の強化型等の要件をなくすとか、そういう話ではなくて、そういう要件を満たしていなくても、ある程度の実績があり、それを地域医療に役立てているところについての評価をどのように考えるかということでございますので、既存の要件とはまた別の議論だと考えてございます。既存の要件についても、いわゆる形上のストラクチャー評価のところでございますけれども、それとアウトカムをどのように組み合わせるかとか、そういうところについても、議論いただければと思っているところでございます。
　以上です。
○森田会長
　よろしいでしょうか。
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　今までの議論と同じことになるんですけれども、ちょっと疑問があります。大学病院というか、急性期病院として在宅医療を見ていますと、15ページの表が非常に問題になります。我々も検証部会の調査を見て、これを出したわけで、しようがないと思います。
　今後の医療計画を立てる上で、調べたほうがいいと思ったのは、例えば強化型の在支病と在支診とで、同じような比率で入院させることができなかったのか。この数字は、たまたま電話をかけたら、満床の病院が26.6％ぐらいあったということをあらわしているだけではないかと思うんですけれども、ほかの病院を探したときに、そのぐらいの率はあるんです。これが何の意味があるのかといったら、世の中で急変が起きたときに、電話をかけたら、大体４分の１ぐらいの病院は満床であるということをあらわしているだけではないかと思います。ですから、それをもっとわかりやすくするためには、緊急入院させようとした原因というか、疾病、病気の名前がどういうものなのかを出せば、もうちょっと具体性を持って、急性期の病院でも対象がとれますので、そういうデータをとったほうがいいと思います。この後のデータというのは、あるんでしょうか。この後というか、このデータのサブ解析のデータはあるんでしょうか。
○森田会長
　事務局、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　最初のほうで、嘉山委員がおっしゃった、たまたま電話をかけて、４分の１ぐらい入れなかったという話ですけれども、これはたまたまというよりは、連携している医療機関にということなので、そういう意味では、一般的な救急をお願いするケースとは、ちょっと異なった意味合いがあると思ってございます。
　疾病の話については、この調査に関しては、どういう疾病かというデータはございません。ただ、一般的な救急搬送ということであれば、恐らく消防庁などのデータにあるのではないかと思われますので、必要があれば、そういったところから取り寄せてみようかと思います。

○森田会長
　どうぞ。
○嘉山委員
　今、課長が、連携している病院と連携していない病院とおっしゃいましたけれども、現場では、連携していようが、していまいが、患者さんがいて、必要があれば、入院させるというのが原則ですから、反対に言えば、連携していることが、何の意味もなかったということになってしまうのではないですか。連携していても、優先的に入院させてもらえていないのではないですか。
　そういうことがうちであったら、患者の重症度で入院させます。例えば満員の場合は、状態が軽いから、ほかの病院でお願いしますということでお断りしますので、今、課長は、連携しているんだけれども、こんなに多いとおっしゃいましたが、現場ではそういうことはないと思っているんです。分け隔てして、連携しているから入れるということはやっていないと思いますが、いかがでしょうか。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　解釈はいろいろできると思いますが、もし嘉山委員のような解釈でございますと、連携している意味がないということであれば、この要件について、どうするかという議論になるかと思います。
○嘉山委員
　あと、疾病がどうなっているかというのは、調査されていますでしょうか。どういう状態のときに、連携病院にお願いをしたか。
　もう一つ、先ほど質問するのを忘れてしまったんですけれども、上の１、２、３は診療所です。下の３つは病院です。病院に入院していながら、ほかの連携医療機関に入院させようとするというのは、どういう状態を指すのか。それでも疾患を知りたいです。自分の病院に入院させればいいわけです。
○森田会長
　事務局、お願いします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　疾病については、先ほど申しましたように、この調査ではとってございません。
○嘉山委員
　そうすると、病院でありながら、自分の病院に入院させないで、外に出している理由もわからないんですね。
○森田会長
　事務局、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　なぜ連携病院に入院させようとしたかということについても、こちらの調査ではわかってございません。
○嘉山委員
　今後それがわかると、急性期の病院でも、受け入れ態勢がある程度イメージできますので、その辺の調査をお願いしたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　今の緊急入院の話でいえば、急性期でもたらい回しは起こっているわけなので、在宅からの入院でも、それが絶対にあってはならぬというわけには、なかなかいかないと思います。但し、そうならないような仕組みを徐々につくっていく必要はあると思うので、在宅療養支援病院、あるいは在宅療養支援診療所の有床診療所でも、手に負えないようなものは、さらに後方の入院を専門に受けてくれる病院に搬送するという仕組み作りが必要ではないかと思います。
　また、在宅からの入院もどんな状況であるかわからないわけです。ですから、数が少ない場合には、療養型や亜急性期に加算をつけてということもあるでしょうが、たくさんそういう方を診ているところは、急性期として、しっかり診られる体制をつくらないと、こういうことはなかなかなくならないのではないかと思います。
　それから、先ほど白川先生が、サ高住も幾つか分かれているのではないかという話をされましたが、私も話を聞きますと、業界でも、自立型、介護型、医療型みたいに分けているようです。ただ、資料を見ても、平均年齢が80歳以上で、本当に自立という人は12％ぐらいです。少なくとも慢性疾患をお持ちの方がほとんどでしょうし、かかりつけ医的な存在から始まって、万一のときの医療機関、医療機能が必要ない人がほとんどではないかと思いますので、そういう意味で、医療法人以外のサ高住の場合、医療機関が利用されないような形で、医療側が主体的に関われるような仕組みが必要ではないかと考えております。
　都市部での在宅というのが、そういう形で進むとすれば、もう一つ、医療資源の少ない地域があって、ここでも在宅というのは必要だと思います。その場合、外国などの例を見ても、過疎地に対する加算というものが、ドイツやフランスなどでも行われているようです。例えばドイツでは、2012年に公的医療保険における供給制度の改革法という法律をわざわざつくり、基金をつくって、診療所、地域の整備を支援したり、高齢の開業医の診療継続を支援したり、あるいは若い先生だったら手当を出したり、過疎地加算を出したりとかしていますし、フランスでも同じような加算があるようですが、こういったことも、医療資源の少ない地域では必要ではないかと考えております。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。石山委員、どうぞ。
○石山委員
　スライドの14を中心にお話したいんですけれども、看取りを行わなかった強化型は20％強、連携型では40％弱あります。これについては、簡単に条件、設備基準等は緩和すべきではないという御意見もあるようで、私もまだまだ導入されたばかりの制度ですから、経過を見ていくべきだと思います。
　その中で、これだけの強化型のところで、パーセントが高いというのは、まだ周知度が低かったとか、いろんな理由があると思うんですけれども、事務局としては、この辺の原因・要因というのは、分析されたことがありますか。
○森田会長
　事務局、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　特に分析を個別に行ったことはないんですが、みとりというのは、お亡くなりになる方がいるかどうかということが影響してくると思うので、始まってから半年でいきなりというのは、なかなか難しい状況だと思います。もうちょっと期間を長く見れば、この辺は違う状況が出てくると思ってございます。
○石山委員
　緊急時の往診の場合は、どう分析されますか。強化型等でも、実績というのは少ないです。周知度が低いというのはよくわかるんですけれども、中身の分析をされたかどうか、これもよろしいですか。
○宇都宮医療課長
　今回の調査で得られたデータのみでは、分析に至っていないんですが、期間の問題と、担当していらっしゃる患者さんの重症度いうか、医療必要度にもよると思いますので、その辺のところも調べてみないと、一概には言えないと思ってございます。
○石山委員
　あと、１点よろしいですか。これはスライド12の在支診で、指定されていなくても、５回以上というケースが結構多いです。これをどうやって評価するかということは別にいたしましても、この中で、１％が30回以上、導入されて６カ月で、平均的に見ると、週に１回です。こういうことは現実的にあるのかどうか。アンケートで出た以上あるんだと思いますけれども、現実は本当にそのように対応ができるんですか。
○森田会長
　事務局、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　Nが98ですので、恐らく１％というのは、１診療所がお答えになったと思うんですけれども、その診療所が診ていらっしゃる患者さんの重症度、医療必要度、この診療所がある程度以上規模の大きい、医師がたくさんいるようなところであれば、こういうケースもあり得ると思います。詳しくは見ていないので、はっきりとはわかりませんけれども。
○森田会長
　よろしいですか。
　ほかにいかがでしょうか。牛丸委員、どうぞ。
○牛丸委員
　検証部会長として発言させていただきます。
　本日の資料の９ページから16ページまでは、24年度の在宅医療の調査が使われております。検証部会としては、実施した検証部会の調査の結果が、こういう議論に使われることは、非常にありがたいことだと思います。実際今日の議論においても、今、参照しました図表をもとに議論していたところがあります。そういうふうに重要な資料であります。
　そこでお聞きしたいんですが、１つはお願い、１つは確認です。
　10ページ以降、16ページまで、出典として、平成24年検証部会調査（在宅医療）と出ております。しかしながら、どの図表かというのは、全く出ていないんです。一応手元に持ってまいりましたが、既に中医協の皆様には、５月29日の総会で、この結果概要、速報がお渡しされております。そこには目次が出ていないので、わかりにくかったんですけれども、かなりたくさんの図表があります。この中のどの図表をここで使ったのか。まずお願いは、それをはっきり示していただきたいということです。今は無理でしょうが、少なくとも私には後で教えていただきたいということが１つです。
　それから、時間がなくて、十分に見ていなかったんですが、そのままのものがあると思いつつも、どれだろうという、よくわからない図表があるんです。似たような図があるけれども、全く同じではない。それはどうしてなのか。私の見落としなのかということです。
　11ページにタイプ別の患者数が出ています。速報のほうでは、これは151表に対応するんですが、151表では、機能強化型支援、連携型、単独型が一緒になっているんです。
　それから、下のほうの機能強化型在支病も、連携型、単独型が一緒になって図表がつくられております。つまり皆様のお手元にいったあの時点でのデータでは、これらが一緒になって出ている。しかし、今日は分かれている。調査で行ったデータがあるわけですから、これで結構なんですが、この間お渡ししたものとこれでは、こちらのほうが詳しく、違っているというところがあります。それから、あの図表のどこをどう使っているのかわからないというところがありますので、その辺、御説明をお願いいたします。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今、牛丸委員が御指摘のように、先日の５月29日の速報から、一部一層詳しくなっているものがございますが、５月29日はあくまで速報という形で出させていただいたということでございまして、その後、必要に応じて分析を進めて、わかりやすそうなもの、あるいは議論に資するようなデータであると思われるものについては、こちらのほうに出させていただいたところでございます。
○牛丸委員
　確かに詳しいものに基づいて議論するのは結構なんですが、毎度言っておりますが、検証部会が速報の結果に基づいて、これから議論を開始するわけです。つまりあれに基づいてやるのに、一方で詳しいものが事務局にあって、それが我々に渡されていないというのは、議論できません。
　そうだとするならば、皆様にお出しした資料が、この間よりより詳しくなって、こういう点が違っていますということを明示し、同時に我々検証部会にも新しいデータをいただければ、それに基づいて議論いたします。そうであれば、問題ないんですが、そうではなく、事務局サイドだけでそうやっていて、それも知らされないで、我々はこの間の速報で議論するというのは問題でありますので、その辺は改善してください。
○森田会長
　どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　ちょっとフライング気味になったところは、おわび申し上げます。今年度、国民会議などもあって、議論のペースが速いものですから、そういう意味では、大変失礼いたしました。今後はできるだけ事前に牛丸委員等にもお諮りして、また、やむを得ず、今回のようにした場合には、そういうことをお示しさせていただくようにしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　データに基づいて議論しようということですので、出典と根拠、どこからもってきたか、どういう形でこの数字が出てきたかということについては、明確にしていただきたいと思います。
　ほかにございますか。西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　今のやりとりを聞いていて、私たちは、資料は検証部会である程度検討して出てきているという解釈でしているんですが、違うということなので、その辺りはきちっとしていただければと思います。検証部会で出たデータを、検証部会の先生方が、総会で議論するためにはどのデータを出すのがいいかとか、そういうことをやって出していただくほうがいいと思いますので、その辺りは、検証部会と事務局のほうでよく話し合って、よろしくお願いしたいと思います。
○森田会長
　どうぞ。
○牛丸委員
　繰り返しますが、検証部会としては、皆様に見ていただいた調査票で調査を行って、結果概要、速報を皆さんに了解いただいています。それに基づいて、それをどういうふうに評価するか、分析いたします。前の概要の結果に、評価を加えたものを本報告でお出しするわけです。恐らく９月に出すつもりですが、９月に出したときに、それに基づいて議論していただきたいということで、速報段階では、議論は後でしてくださいというお願いをしたわけです。
　同時に、事務局としては、皆さんにいろいろ議論していただきたいので、速報段階で出たデータを出しながら、それに基づいて議論していただくということで、それは事務局がデータを使っているだけであって、我々検証部会とは違います。よろしいですか。
○森田会長
　西澤委員、よろしいですか。
○西澤委員
　よくわかりませんでした。
　検証部会で報告されている資料をもとに、我々は、今、議論しているわけです。しつこく言いたくないんですが、使われた資料は、検証部会で出たものを正確に出していただくべきで、それをまたいじって出されると、検証部会の中間報告と違うもので、我々は議論することになり、それは違うと思います。検証部会で示していただいた資料をもとに議論するのが本当だという気がしたので、先ほど申し上げました。その辺りは、よろしくお願いします。
○牛丸委員
　そのとおりです。ですから、今日出ているデータは、この間、皆様にお出しした速報と違うのではないかということです。我々が議論をするときには、新しいデータがつけ加わっているならば、それに基づいて議論すべきであろうと思うので、違うなら、違うとちゃんと言ってください。我々がこの間のもので議論していたら、今日のデータは使わないことになります。
　ただ、皆さんのところには、これが出たわけですから、これとこの間の速報とは、どこが違うのかということを、事務局としてははっきり示していただきたい。特に我々検証部会には、そのことを知らせていただきたいということです。
　よろしいでしょうか。
○森田会長
　よろしいでしょうか。
　事務局、今の点はよろしくお願いいたします。
　ほかにいかがでしょうか。万代委員、どうぞ。
○万代委員
　１つだけ、前半部分で意見と要望をしたいと思います。
　スライドの12番の緊急時の往診ということで、これまでも０回のところが、いろんな面で問題になっておりますけれども、基本的に病院の立場からすると、例えば緊急時の定義もいろいろあるんだと思います。
　私どもの病院のことで、非常に小さな部分ではございますけれども、そういった患者さんがかなりいらっしゃるし、引き受けているということからすると、本来の緊急時に往診した回数の分母であるべきは、ある地域において、必要となった緊急発生件数がどれぐらいあって、その中で、診療所に行った数がどれぐらい、病院に来た数がどれぐらい、そんなこともデータとしてないと、特に論点のところで、今後、実績に応じて、場合によっては評価を変えようという論点がありますので、それはそれで一定程度賛成はいたしますが、もし出せるのなら、そのようなデータもあわせて出していただけないか。その点については、事務局にお願いしたいと思います。
　具体的には、今、京都府医師会では、安達委員が紀元前から実績を積んでいると言っておられるので、例えばそういったところのデータをいただいて、加工することで、今、私が申し上げたような、地域全体として、どのような緊急状況があって、それに対して、在支診なり在支病の先生方が、どういう対応をしているかということも評価の判断基準の１つとして重要ではないかと考えておりますので、その点をよろしくお願いしたいと思います。
　論点のところで、今の話の続きですけれども、実績をどういうふうに評価するかということで、在宅というのは、もちろん緊急だけが在宅ではないだろうと思っております。普段から患者さんを在宅で診ていて、これまでの資料にもありましたように、その中で、24時間診てほしい、緊急時に対応してほしい、入院できるときは入院させてほしいという要望を取り上げることによって、アウトカムの評価を入れた算定条件となっているわけですけれども、基本的には、普段から診ている診療所の先生方の機能も一定程度評価するべきだと思っております。
　特にみとりについては、14ページで、必ずしも多くないということがありますが、このまま解釈しますと、みとりについては、平成24年で２つに分かれましたので、診療所の先生方についても、みとりの算定をしやすくなったとは思いますけれども、いろいろな話を聞きますと、かなり高額でございますので、みとったとしても、算定していないところもありますし、あるいは最後までみとりをしようと思っているところ、最後の最後で、患者さんの家族が病院に搬送してしまうということになりますと、ここのアンケートの結果には、みとったという形で、回答しないこともございます。今後、実績を評価するということであれば、そういった細かなデータもあわせて出していただきたいと思いますけれども、データの算出の見通しについては、どのような感じかということを、事務局にお伺いしたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　事務局、お願いします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　最初の御質問の地域で、どのぐらい緊急の往診というか、医療が必要になったかを分母にしてというお話ですが、これはとることは非常に難しいのではないかと思います。と申し上げますのは、在宅療養支援診療所とか、在支診、それ以外のところが、どのくらい緊急に行っているのか、あるいは緊急のニーズということであれば、例えば救急車で行ってしまうとか、御家族に車で運んで行ってもらうとか、そういうものまで入ってくるので、定義も難しいし、どのようにそういったデータをとるのかというのはなかなか難しくて、在支診なり何なりの中で、どのくらいということぐらいしか、とりにくいと思います。趣旨は非常にわかるんですが、なかなか困難ではないかというところでございます。
　それから、緊急だけが在宅ではない、日ごろの診療というのは、まさにそのとおりでございまして、基本的に在宅医療の患者さんというのは、入院しないで、在宅で治療できる、療養できるということですので、それはまさにそのとおりでございます。ただ、在宅療養支援診療所等の場合については、いざというときにも、ちゃんと来てもらえるとか、そこの部分についてスポットを当てて、今回、調査をしたということでございますので、日ごろの診療について、別に無視しているとか、そういう意味ではございません。そこのところは、誤解されていると思います。
　みとりについても同様でございまして、必ずみとられるような患者さんしか診てはいけないとか、そういうことではございませんので、そこはまた違うと思います。最後の最後に搬送されてしまうケースもあるのではないかということでございますが、そこもそのとおりでございます。ただ、みとりについては、いろいろとお話を聞きますと、日ごろのコミュニケーション、その他いろいろありますが、そういうものを通じて、自宅で静かに亡くなるということも、よく聞いてございますので、そういった状況がどのぐらいあるのか、実績がどのぐらいあるのかということで、こちらは調査させていただいているということでございまして、最後の最後のところまでどうするかというのは、今回もとってございませんし、そこまでとるのは難しい状況だと思ってございます。
○万代委員
　課長がおっしゃることはよくわかりますけれども、アウトカムの評価のところで、これがいけないと言うつもりは全くございませんし、勘違いしているつもりもございません。私が申し上げたいのは、実施についてどう考えるかという論点でございますので、そのところを、アウトカムのほうばかりに重点を置き過ぎた実績のとり方にしてしまうと、せっかく一生懸命在宅をやっておられた医師の努力が、十分に報われない可能性もあるのではないかという懸念から、申し上げているだけでございますので、その点はよろしくお願いいたします。
　それと、先ほどの緊急時の往診については、私も自分で発言しながら、相当難しいだろうと思っておりますが、例えば先ほど申し上げた京都府の医師会のデータではだめなのか。例えば非常に小さな地域ではございますけれども、新宿区の事業として、緊急一時の病床確保というのを、私どもの病院も引き受けておりまして、具体的には１床引き受けておりますが、稼働率でいきますと、120～130％で回っております。それだけ引き受けている中で、そういった患者さんはどの程度来るのか。そういったことのデータは、一定程度出せるのではないか。日本全国、いろんな地域で、いろんな形で病院と診療所でタイアップして、緊急患者を引き受けているという体制が恐らくあるだろうと思いますから、例示的なものでいいだろうと思いますので、そういった地域があれば、そこで何らかのデータを取得することも、全く不可能ではないと考えておりますので、意見として申し上げます。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　この件について、ほかにいかがでございましょうか。
　他に特に御質問等がないようでしたら、本件に係る質疑は、きょうはこの辺りにしたいと思います。
　本日の議論を踏まえまして、きょうも幾つかの御意見と御要望が出ましたけれども、引き続き、次回以降、さらに議論を進めてまいりたいと思います。
　よろしいでしょうか。ありがとうございました。
　本日、用意しました議題は以上ですが、事務局から「○その他」として、資料が提出されております。報告です。
　これにつきまして、事務局よりお願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　中医協総－５をごらんいただきたいと思います。
　これは６月12日に提出させていただいた資料の訂正でございます。上下２つございますが、下のほうに「（参考）修正前」を書いてございます。これは６月12日に出させていただいた、重複投薬・相互作用防止加算についてでございますが、平成21年度のデータ、処方箋変更ありが１万5,600、変更なしが4,800となってございます。これはすぐ上のところの※で、「平成20年、21年については、後期高齢者薬剤服用歴管理指導料の重複投薬・相互作用防止加算を合計している」と書いてございますが、後期高齢者の分が、下の資料では抜けてございましたので、これを加えないと、22年、23年の数字と整合性がとれません。
　これらを合計したものが、上のグラフに書いてございます。変更ありで２万1,480、変更なしで7,360ということでございます。あわせまして、20年についても、後期高齢者の数字を入れると、20年、21年だけ、特別にこのような集計になっているということでございますので、あわせて平成15年のほうから、数字を示させていただいたということでございます。
　ホームページの資料は、こちらに差しかえさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○森田会長
　ただいまの報告ですけれども、何かございますか。よろしいですか。
　ありがとうございました。
　本日の議題は、以上でございます。
　それでは、次回の日程等につきまして、事務局からお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　次回の日程は、決まり次第、御連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。
　続けて、費用対効果評価専門部会でございますが、これは10分ぐらい休憩してからだと思います。