2013年6月28日　平成25年度第4回診療報酬調査専門組織ＤＰＣ評価分科会議事録

１２：５９開会

○小山分科会長
　それでは、定刻になりましたので、会議を開かせていただきますが、まだ美原委員がまだ到着されていないのですが、始めたいと思います。
　大変お暑い中、またお忙しい中、御出席いただきましてありがとうございます。
　ただいまより、平成25年度第４回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。
　まず、委員の出欠状況でありますけれども、今、お話ししたとおり、美原委員が少し遅くなっておりますけれども、出席の予定になっております。
　本日は池田委員、河野委員、瀬戸委員、松田委員、渡辺委員が御欠席です。
　それでは、早速資料の確認を事務局からお願いいたします。
○小林補佐
　事務局でございます。
　それでは、資料の確認をさせていただきます。
　座席表、議事次第、委員名簿と続きまして、
　Ｄ－１　算定ルール等の見直しについて
　Ｄ－２　退院患者調査にかかる技術的事項等について
　Ｄ－３　医療機関群II群の要件の見直し等について
とあります。
　一番下に、Ｄ－３の参考資料といたしまして、平成24年８月22日の中医協総会に出させていただきました資料がついているかと存じます。
　過不足等ございましたら、事務局までお申しつけください。
○小山分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、議事に入りたいと思います。
　まず１番目の議事は「算定ルール等の見直しについて」であります。
　まず、事務局から御説明をお願いいたします。
○小林補佐　事務局でございます。
　それでは、Ｄ－１の資料をごらんください。
　「算定ルール等の見直しについて」でございます。
　まず、１点目でございますが「平成24年度改定において見直した算定ルールについて」でございます。
　「高額薬剤に対応するために導入された点数設定方式について」ということでございまして、特定の診断群分類につきまして、在院日数遷延を防止する観点から、平成24年度の改定におきまして、入院基本料を除きます薬剤費などの包括範囲の点数を入院期間Iの期間、これは１日で固定されているのですけれども、ここに組み込むような設定を22の診断群分類においてこれを試行的に導入いたしました。
　図でごらんいただくとわかりやすいかと存じます。
　通常が入院期間I～IIIということで、黒い点線のように段階的に下がっていくのですけれども、かなり高額な薬剤等を使う治療につきましては、１日目に入院基本料を除く薬剤費等を一気にお支払いすることによりまして、赤字にならないように入院期間を延ばすということがなくなるのではないかという考え方のもとに,この青い点で書いてあるＡのようなお支払いの方法をさせていただいたということが、前回、平成24年度の改定において行われていたルールでございます。
　これを受けまして、試行的に導入した結果、22の診断群分類のうち、20の診断群分類において、平均在院日数の短縮が認められております。
　詳細につきましては、２ページまでにそれぞれの診断群分類についてお示しをしています。
　差がマイナスになっているところが、在院日数が短縮したところでございます。
　論点でございますけれども、試行的に導入した区分につきましては、これは４月から９月の半年分のデータでございますので、通年データの検証をした上で、在院日数の短縮が認められるものにつきまして、引き続き当該点数設定方法を継続することについてどのように考えるかという点、また、これは試行的なのですけれども、導入した22の診断群分類以外に、高額な薬剤を使用するものにつきましても、同じような点数設定をすることについて、どのようにお考えになるか。
　さらに、高額な薬剤だけではなくて、高額な材料を用いる検査につきましても、同じような点数設定方式を適用することについて、どのようにお考えになるかということにつきまして、御意見をいただければと思っております。
　続きまして、３ページ目でございます。
　「２．その他算定ルール等の見直しに係る検討課題（案）」ということでございまして、
１つが「亜急性期の入院医療管理料」でございます。
　DPC算定病床から亜急性期病床への転床時期につきまして、患者像の相違ではなく、主として診療報酬算定上のメリットによりまして、転床が実施されている可能性があるということを御指摘いただいているところでございます。
　これらにつきまして、適切な病床の機能分化の推進という観点から、何らかの対応をすべきかどうかということにつきまして、御議論いただきたいと思っております。
　詳細は下の図のようになってございまして、これは平成23年11月25日の中医協の総会にお諮りさせていただいた資料でございます。
　左側でございますが、これは胸椎、腰椎以下骨折損傷という区分で図をつくったものでございますが、11日目と20日目にDPCの算定病床から亜急性期病床への転床がされているということが見てとれるかと思います。
　右側でございますけれども、まず表の中で青の点線が一番上に出ておりますが、この点線につきましては、亜急性期病床を併設しているかいないか、また亜急性期病床を併設している医療機関で、転床したかしなかったかということで、それぞれ診療密度の違いをグラフで示しているのですけれども、この青い点しか見えないぐらいにきれいに一致しているということで、患者像は余り大きく異ならない可能性があるのですけれども、11日目以降に亜急性期入院医療管理料が少し高くなっているということで、こちらの点数が算定されている可能性があるということでございます。
　論点でございますが、上のほうに戻っていただきまして、DPC算定病床に入院した後、亜急性期入院基本料を算定する病室に転床した患者にかかる算定ルールについてどのようにお考えになるかということでございます。
　こちらにつきましては、中医協総会や入院医療等分科会の動きを見ながらという形になるかなと思っておるところでございます。
　４ページ目でございます。
　「特定入院期間を過ぎるまで行われなかった高額な材料・薬剤を用いる検査の取り扱いについて」です。
　高額な薬剤や材料を用いる検査が行われる診断群分類につきまして、現行の算定ルールでは、入院期間IIIまでに検査が実施されずに出来高算定期間に検査が実施された場合は、検査等に用いる薬剤に係るものが別途出来高算定できるという形になってございまして、入院期間IIIを過ぎるまで入院を延長して、出来高算定期間に入ってから検査を実施する事例があるという指摘をいただいておるところでございます。
　具体的には、下の図のような形になっておりますが「悪性腫瘍患者に対する化学療法に係る診断群分類に適用される算定ルール」ということで、これは平成24年度改定で導入されたのですけれども、特定入院期間を過ぎた後、出来高になってから化学療法を実施した場合、「改」ということで赤の四角で囲ってございますが、入院日IIIまでに化学療法等を実施されない場合は、入院期間IIIを超えた日以降も当該患者に投与する抗悪性腫瘍剤等の当該薬剤料を算定することはできないということで、24年に改定がされたところでございます。
　このルールが改定されたことを受けまして、論点でございますが、心臓カテーテル検査・内分泌負荷検査等の高額な材料・薬剤を用いる検査につきましても、入院日IIIまでに当該検査が実施されなかった場合、入院期間IIIを超えた日以降に実施された場合の薬剤費や材料費は算定できないという算定ルールを導入することについて、どのようにお考えになるかということについて、御議論をいただければと思います。
　５ページ目です。
　「○３退院後３日以内に再入院となった場合の算定ルールについて」でございます。
　現在、３日以内に再入院となった症例につきましては、再入院となる前の入院の「医療資源を最も投入した傷病名」と再入院の契機となった傷病名の診断群分類番号の上６桁のコードが同一である場合には、再入院は前回の入院と一連の入院であるとみなしまして、入院期間の起算日は初回入院の入院日として算定することというルールがございます。
　これにつきましてですが、論点でございますが、一連の入院とみなすか否かについて、現在は、再入院時の「入院の契機となった傷病名」ということで評価をしてございますが、これを再入院時についても「医療資源を最も投入した傷病名」によって評価することについてどのようにお考えになるかという点。
　また、現在「３日」ということでルールが設定されてございますが、日数の設定についても議論いただければと思っております。
　参考までに、下の図表でございますが、まず「参考○１」でございます。
　前回入院時の「医療資源を最も投入した傷病名」と再入院時の「入院の契機となった傷病名」の一致しない症例、３日以内に入院した場合でここの２つが一致しない場合には、新しく入院の起算日がリセットされるという症例でございますが、これが３日目以内までの比率というのが大体このような比率になっておるというところでございます。
　続きまして「参考○２」でございますが、先ほどの参考○１に該当するもののうち、前回入院時の「医療資源を最も投入した傷病名」と再入院時の同じく「医療資源を最も投入した傷病名」の一致する割合というものがどれぐらいあるのかということを計算しましたが、大体10％前後という形になるかと思います。
　また、日数の御議論の参考資料としてお出しいたしましたのが、６ページ目でございます。
　「参考○３」でございますが、ちょっと長めに計算してみたのですけれども、10日以内に再入院となった症例数がどれぐらいあるかということをグラフで示させていただきました。
　特に、予定再入院で代表的なものということで、化学療法のあるものとないものということで、参考までにグラフをお示ししたところでございます。
　続きまして「○４持参薬について」でございます。
　入院前に自院や他院の外来におきまして、入院時に使用する薬剤を大量に処方したケースでこれを患者に持参させることを系統的に行っている医療機関があるという御指摘をいただいておるところでございますけれども、こういう事例につきまして、対応ができるかどうか、また対応する場合、どのようなことができるのかということについても議論いただければと思っておるところでございます。
　最後に「○５その他」といたしまして、ほかに算定ルール等でぜひ議論をするべきものがあるかどうかということについて、御指摘をいただければと思っているところでございます。
　事務局からは以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございました。
　それでは「算定ルール等の見直しについて」の御議論を開始したいと思いますけれども、多岐にわたりますので、１つずつやっていきたいと思います。
　まず一番最初は、お手持ちの資料Ｄ－１の平成24年度改定において見直した算定ルールの高額薬剤に対応するために導入された点数設定方式について、御議論をしていただきたいと思います。
　もともと、これはどうしてこのようになったかというと、一昨年ヒアリングをしたときに、抗がん剤を投与している日数を本当は１日、２日で退院できるのだけれども、入院期間Iが長引いているために、無理やり長くしなければならないのは非常に不合理であるという御意見をいただきました。そこで入院期間Iを１日という形で決めまして、そこに全ての薬剤を包括して入れたという経緯があります。それを検証していただきました結果、今回はこのような形でもって大体22のうち、20の疾患について短縮が図れたということであります。
　このことを継続していいかどうかという点、さらにほかの薬剤についても適用するのか、さらにもう一つ踏み込んで、ほかの高額な材料を用いる検査などにも使うかということを論点ということで指摘されております。
　この点について、御質問、御意見がおありになりましたらよろしくお願いいたします。
　相川委員、お願いいたします。
○相川委員
　相川です。
　この趣旨はよく了解しておりましたが、今回の調査の目的というのは、平均在院日数が短縮するかどうかということが目的であったわけです。それは了解いたしましたが、実際に今回報告のあった症例で実際のDPCの診療報酬はどうなったのか、つまり今回の青の線で診療報酬を払った場合と、仮にこれが点線の前の状態であったらばどうだったのか。その辺のところはどうなのでしょうか。日数が短縮しているから、少なくなっているかもしれないし、また青の線のＡの部分でふえているかもしれないわけですけれども、どうでしょうか。
○小林補佐
　御指摘ありがとうございます。御指摘の観点で、データをまた作成しまして、お示しさせていただければと思います。
○相川委員
　ありがとうございます。
○小山分科会長
　お願いします。
○工藤委員
　これは内科系の疾患がかなり多く入ると思いますけれども、基本的にはDPCのこの趣旨は賛成でございますが、在院日数の平成23年度と平成24年度の短縮というのは、DPCのほかの診断群の疾患の短縮に比べて、何か著しいとか、全体にはやはり短縮するのではないかと思うのですけれども、その点がどうかということが１つと、それからもう一つは、いわゆる特定入院期間を過ぎてから高額な薬剤を使うという、これがどの程度避けられたかというのは、むしろ出来高算定の部分の使われた資源がどのぐらい減ったかということで評価できるかと思いますけれども、こういうデータはつかめないですか。御質問です。
○小山分科会長
　在院日数が減ったのだから、コストは下がっていると考えてよろしいかと思います。
　これは新たに何かやらないと出てこない数字になるかもしれませんね。
○小林補佐
　はい。出来高の部分までいった人がどれぐらい減ったかということについて、客観的に本当に比較できるデータがつくれるかについて、今、即答ができませんが、可能かどうかを含めて検討させていただければと思います。
○小山分科会長
　いかがでしょうか。
　お願いします。
○伊藤委員
　大変きれいなデータだろうと思います。とりわけこれは割合で見ると、10～20％は下がっているので、通常のDPCの全体の日数の減り方に比べてはるかに高いだろうなと思います。
　コストの問題は別にして、患者さんが不必要な入院を避けられたという観点から見れば、これだけでも相川委員にけんかを売るわけではないのですけれども、十分なデータではないかという気はいたします。
　それから、もう一点、やはりこういった状況があって、不必要な入院というか、入院期間が短いということは患者さんにとっては大変いいことだと思いますので、ほかの領域にも広げていくような方向性は大変賛同いたします。
　とりわけ、この薬だけではなくて、心臓カテーテル検査、最近ステントとか、そういうものの治療は一泊二日ぐらいで皆さんお帰りになられていて、それがこのDPCのルールによって３日いなければいけないという状況になるよりは、そういったことも含めて改善の方向に行くほうがいいのではないかと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかはいかがでしょうか。
　お願いします。
○川上委員
　川上です。
　高額薬剤に対応するこの点数設定方式ですけれども、結果を拝見しますと、大変良い方向に行っているのかなと思いますので、引き続きぜひ継続いただき、また、これ以外にも含めたほうが良い薬剤があれば、拡大を検討いただきたいと思います。
　それで、検証方法なのですけれども、診断群にもよるかとは思うのですが、例えば、もし出来高で同じ治療をしている場合なら平均在院日数がどうなっているか、こういったDPC病院でどうなったかという２つを比較すると、世の中全体の動きとこういった方法が当てはまったDPC病院の動きが直接比較できるかと思いました。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　井原委員、お願いします。
○井原委員
　私も、基本的にこのシステムを継続することには賛成です。
　今、お二人から出来高のときのデータというお話が出ましたが、出来高レセプトというのは、その患者さんで行われたことが全て積み重なってきますので、よほどバックグランドをそろえませんと出来高の比較というのは、私はなかなかデータにはならないのではないかと思います。
　DPCの場合は、複数の疾患があっても、主たるものに包括されて、ほかの疾患はきれいにクリーニングされてしまいますから比較ができるのですが、出来高になりますと、これは積み上げ方式ですから、これを比較するのは、よほど合併症や背景をそろえないと事務局としても大変なのではないかという気がします。
○小山分科会長
　いかがでしょうか。
　三上委員、お願いします。
○三上委員
　これは入院期間Iを高くして、高額薬剤部分を乗せて、Ａ部分を乗せて、入院期間IIを低くしたということで、入院期間IIの部分で、在院日数が延びるのが避けられたということなのだろうと思いますが、基本的には、そういうことです。
　ですから、基本的には入院期間IIのときの報酬が高ければ、そのまま在院期間が延びて診療報酬を高く手に入れるという行為が行われるであろうということをおっしゃられているわけですけれども、私は出来高についても、当然その出来高の点数が入院期間Ｂに当たるときに、どの程度なのかということがやはりわからないと、この出来高の点数よりも、入院期間IIにあるＢのDPCの点数のほうが低ければ、早く退院させようと、逆に赤字になってくるということなので、そういうことが起こるのだろうと思いますので、私はEFRを通じてでもシミュレーションでもいいわけですけれども、定数設定ということは算定はできるわけですから、実際に症例だけでなくて、DPC症例で出来高算定した場合にどうなっているのかということとあわせて調査をすることが必要ではないかと思います。
○小山分科会長
　ただ、この根拠となった一番のところは、抗がん剤の結局Iが全体の25％でIIが平均ということでもって、それよりも短く本当は終わるのだけれども、そういう日にちがあるために、その元を取るために長くなるというものはヒアリングで聞けたわけです。
　それで、ではそれを回避するにはどうしたらいいかということで、これはでき上がった制度なのです。
　ですので、余りそういう意味では比較してどうのこうのということではないのではないかなとは思います。
　樫村委員、どうぞ。
○樫村委員
　私もこの基本的な考え方には賛成です。そしてこれを継続してさらに拡大していくという方向でいいかなと思うのですが、一つは在院日数を考えるときに、どうしても適切な在院日数がどこなのかというものをいつも頭に置かなければいけなくて、短くなったからそれでいいかという話になれば決してそうではなくて、この裏でいわゆる再入院がふえたとか、そういう不都合が起きていないかということをまず検証する必要があると思います。
　それからもう一つは、この資料で在院日数の短縮ができていないのが２つあるのですが、これは要するにこの適用から外すという意味合いでしょうか。
　これは決してそういうことではなくて、もしかするとこれは、これが適切な在院日数なのかもしれないという考え方が必要で、そこをやはり求めていくというのが、これをやっていく一つの意義だと思います。
○小山分科会長
　大変貴重な御意見ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
　お願いします。
○三上委員
　今、小山分科会長がおっしゃったように、元を取るまで入院を延ばすのかどうかという話ですけれども、この話は元を取るというのは、１日でも２日でも、入院している間に元が取れないようでは困るわけで、必要な日数があれば、必要な入院日数の中で全て元が取れているという状態が一番いいわけです。
　このやり方をしますと、どういうことになっても在院日数の問題というのは解決しないのではないか。いつまで入院させれば元が取れるのかという話を常にするということになりますので、それは非常におかしな議論になるのではないかと思います。
○小山分科会長
　言っていることはそういうことではなくて、元を取る、元を取らないではなくて、適切な入院日数は症例ごとによって違うというわけです。例えば同じ治療でも１回目でも２回目でも違いますでしょうし、患者さんの状態によっても違います。
　ただ、本来であれば、もっと早く退院できる患者さんなのだけれども、その入院期間Iを入院していただかないと、抗がん剤の分の収益が上がらないので何とかしてほしいというのは、このヒアリングの中で出て、それに対応するために考えられたのがこの処置なのです。
　本来の目的はそういうことではなくて、そういう不都合を整治しようという形でできたと私は理解しているのです。
　いかがでしょうか。ほかに何か御意見ございますか。
　嶋森委員、お願いいたします。
○嶋森委員
　私もほかの、多分全体の入院日数が減っているので、これはどうなのかなと最初は疑問に思ったところがありますが、先ほどの議論の中でかなりの率で減っているので、平均より少なくなっているという意味では効果があると思いますので、この方法を続けていくのと拡大していくということは、一つの指標として少し短縮をどこまでできるかということも含めてやっていくというのはいいことではないかと思います。
　それから、先ほど樫村委員がおっしゃったように、本当に適切な在院日数はどこなのかということを見極められるのかもしれないと私も思いますので、ぜひこれをやっていくことは継続していただきたいと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　先ほど、それからもう一つ出ていた論点の３つ目の丸の例えば高額な材料を用いると、心臓カテーテル検査ということをしたのですけれども、ただ伊藤委員がおっしゃったのは、PCRの治療のほうもという言い方でしたね。それでよろしいですか。
○伊藤委員
　はい。最近、PCRでも待機的なものだと１日とかせいぜい２日ぐらいでお帰りになられている患者さんも随分多くなっているので、そういう意味では随分技術的な進歩があるので、それに見合った対応をするためには、何らかのこういった入院期間Iの部分を短縮するものというのはいいのではないかなという気はいたします。
○小山分科会長　座長が余り意見を言ってはいけないのですけれども、心臓をやっているのは私だけなのでちょっと言わせていただきますと、PCRの場合はやはり千差万別で、すごく重症例もいるし、軽症例もいるのですけれども、心臓カテーテル検査だけだったらいいと思うのですけれども、治療後に少し内容が変わってくるかなと思います。
　ただ、心臓カテーテル検査のほうは一方、今、２日になってしまっていますので、これ以上短くするといいかげんにしろという話になってしまうので、ちょっとどうかとは思っていたのです。済みません。
　いかがでしょうか。ほかによろしいでしょうか。
　では、皆様の御意見は、一応このような形の導入については、引き続き妥当であるとお考えになって、さらに高額な薬剤に関しては、もしそういう症例があったら進めるということでよろしいでしょうか。
　では、そのようなお話でよろしいですか。
　では、また何かありましたら戻りますので、次の３ページ目をごらんください。
　その他の算定ルール等の見直しに掛かる検討課題○１でありますけれども「亜急性期入院医療管理料」であります。
　これは、今日中医協の先生方は３名いらっしゃっていますけれども、中医協においても非常に議論になったところでありますけれども、この入院期間Iの終わったところ、入院期間IIの終わったところでもって、亜急性期へ転床する入院患者さんが非常にふえているということで、これをどう考えるかということですけれども、これに対する御意見、御質問がありましたらお願いいたします。
○小林補佐
　申し訳ありません、先に事務局からですが、資料が誤っておりましたので、訂正頂ければと思います。
　大変申しわけございません。○１のところに「亜急性期入院基本料」と書いてあるのですが、こちらは下の参考のところに書いてある名前が正しくて「亜急性期入院医療管理料」が正しゅうございました。済みません。資料が誤っておりまして、失礼いたしました。御訂正のほどをお願いいたします。
○小山分科会長
　わかりました。
　この点についてはいかがでしょうか。
　これは以前にもケアミックスの病院がここに入ってくることはやはりいろいろこういうことが起きて問題なのではないかという意見もあったのですけれども、データがちゃんと訂正されているから大丈夫でしょうということで、踏み切ったところもあるのですけれども、いかがでしょうか。
　ご意見がありましたらお願いいたします。
　金田委員、お願いします。
○金田委員
　金田です。
　結論から申しますと、やはりこれは重要な役割があるのではないかと思います。
　一つの理由は、回リハが医療圏内にないところがあるわけです。そういうところでは回リハに行くためには、医療圏を越えて何十キロも離れたところに行かざるを得ない。それが病床単位の亜急性期病床でリハビリができて、適切な在宅に持っていく。在宅復帰率が非常に高いデータも出ておりますけれども、これはやはり病床単位の運用で必要ではないかと考えます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　三上委員、お願いいたします。
○三上委員
　亜急性期入院医療管理料と回リハの問題につきましては、対象になる患者さんが違っている。亜急性期のほうはどちらかというと整形の患者さんが多く、回リハのほうは脳卒中などの患者さんが多いとはっきり分かれているわけですけれども、役割としては違うのですが、どちらもポストアキュートという形では同じくくりになるのだろうと思いますので、逆に言えば、必要だとは思いますが、分ける必要はないのではないかと考えます。
　それともう一つは、11日目と20日目にふえているというのは、明らかにいわゆる急性期のままで行く場合と、亜急性期の部屋に移す場合ですけれども、これは完全に診療報酬上のどちらが有利であるかということを考えながら移されているということですので、この点数設定自体が果たして妥当かどうかということについては、当然どちらに行っても有利なほうに行きますから、医療費の問題からしても、適正かどうかということについては議論する必要があると思います。
○小山分科会長
　貴重な御意見ありがとうございました。
　いかがでしょうか。
　お願いします。
○嶋森委員
　私も三上委員と一緒で、余りにもはっきり出過ぎているので、これは少し是正をしないと周りの人に何とかしてもらえないのではないか。適正な診療報酬を検討すべきだと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
　美原委員はどうですか。ここら辺のところ、どんなようにお考えですか。
　済みません、振って。
○美原委員
よくわからないのですが、先ほど三上委員が収入によって20日目が出てくるとか、11日目という発想が僕はないものですから、急性期で治療が終わったら、ただちに亜急性期に行くのが当たり前であって、20日が収入がいいからそこのところで移すというのは少なくとも私は考えていませんので、これを云々するというものは僕の範疇にはありません。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　多くはそうなのでしょう。だけれども、これを見ると、飛び抜けてこういうものをすると何とかしなければいけないのかなとは思いますけれども、何ともできないかなという考えもするのですけれども、いかがでしょうか。
　お願いします。
○三上委員
　もしそういうことであれば、亜急性期病室あるいは回リハではなくても、一般病床の中でリハビリがきちんとできて、正しく適正に評価をされるというシステムを考えるほうが、こういう不都合というのか、不自然な形というものは出てこないのではないかと思います。
○小山分科会長　ありがとうございます。
　ほかに御意見いかがでしょうか。
　なかなか質問をどう考えるのかは難しいですね。どう考えるのと、確かに飛び出るのはよくないよなと思うのだけれども、では何かいい方法はあるのかというと、ないですね。
　それぞれの事情でこうなっているのではないかとしか思えないのです。点数の設定のほうを見ますと、そんなにこの草色と赤色と青色というものを見ても、そんなに差はないので、そんなにすごい問題なのかなという感じもいたしますけれども、井原委員、これはどうですか。
○井原委員
　この後の問題とも関連してくるのですけれども、やはり意図的であるとか、恣意的であるということが余りに傾向的であれば、それはやはり個別に対応することで、偶然こうなるケースも。普通にやってこうなる方も必ずいるわけですから、そこのところまで巻き込んでルールを改定するというのは、なかなか名案は難しいのではないかという気がします。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　そのとおりだと思うのです。
　事務局のほうからお願いします。
○小林補佐
　大変難しい問題であるということは、事務局も十分承知をしておりまして、中医協総会ですとか、入院医療等分科会など、先ほどの資料の説明のときに申し上げましたが、そちらのほうでも亜急性期の取り扱いについて議論が進んでおるところでございますので、そこら辺も含めまして、またそちらの進展具合を見つつ、事務局としてまた秋ぐらいにこれの方策について御提案をさせていただけると幸いでございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　こういうところの下のほうの図で出ていますいわゆる亜急性期を併設している施設とそうではない施設の分類はできるのです。併設しているほうがこの傾向が強いとか、そういうようなことは言えるのですか。
○小林補佐
　併設の場合、同じ院内で転床という形になりますが、併設していないところについて、行き先が亜急性期かどうかというところまでだと、可能かかどうか検討させていただきます。
○小山分科会長
　わかりました。ありがとうございます。
　ということで、大変難しい問題ですが。これは恐らく中医協総会のほうでも議論になると思いますので、そちらのほうの意見を踏まえながらまた考えたいと思います。
　それでは、その次の議論に移りたいと思います。
　○２であります。「特定入院期間を過ぎるまで行われなかった高額な材料・薬剤を用いる検査の取り扱いについて」を議論したいと思います。
　御存じのように、下に書いてある５番の算定ルールの見直しというところで出来高の「化学療法あり」の診断群分類を選んだときに、出来高算定になったときには、再度ここでもって化学療法を実施しても再算定はできませんよとルールであります。
　これについて、これをどのように考えていくかということなのですけれども、御意見がありましたらお願いいたします。
　お願いします。
○井原委員
　この問題は、先ほどの私の意見と重複する点があるのですけれども、私どもがお話しすると、どうしてもこれが意図的、恣意的と強く受けとめられがちなのですが、決してこれはそうではないのです。DPCというのは、点数を包括したと同時に、日数を規定されていますので、患者さんのいろいろなコンディションによって、偶発的にDPCの算定期間内に検査なり、いろいろなことができずに期間外に出てしまうというケースがどこの病院でも広く全国的にこれは起こってしまう事態です。
　ですから、このことについては、DPCとはこういう制度なのだから、仕方がないのではないかということが皆さんの総意であれば、私どもはそのように保険者さんにも、患者さんにも説明ができるわけですけれども、そのお金をDPCの中で組み入れておきながら、そこでその行為をせずに、外で算定できるようになってから取るということは、どうしても支払う方から見ると、二重に支払うようなイメージが拭い切れない。手術でもこのことは当然起こっているわけですけれども、手術は最初から包括対象外で、全てが算定できますから、中で行っても外へ出ても、手術ありなしの区分の点数差しかないので、微妙な点数の違いしかないのですが、手術以外の場合は大変目立ってしまうのです。DPCの範囲内ですと算定できないものが出来高になると、全て算定できるということ。ですから、支払う方たちから見れば、大変に目立ってしまう。これが悪意なく偶然に起こってくるものですから、ここをどう考えようかということをぜひ御検討いただけたらと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　まさに、前回この規定が出たときに、あのときは算定の比較になったのですけれども、私はこのような形の算定ルールの見直しは、少し問題があるというお話をさせていただきました
　それはもう見えているのだから、これはやはりルール違反だから、ルール違反という形で個別で対応しないといけないのではないですかとお話をさせていただきました。
　だけれども、全体の数を見ますと、ある程度の数にこれは見えてくるということになりまして、さらにまたこれをこのまま行くのかどうかということの御意見を伺いたいということなのですけれども、樫村委員、やはりこういうことはあり得ますよね。
○樫村委員
　あり得ると思いますけれども、ここに挙がってくる検査の中で、できる限り先ほど一番最初に議論した入院初期を高く設定するという算定ルール中に移せるものがあれば、可能な限りそちらへ移して対応するということが一つ考え方と思います。
　そして残ったもので、たまたま後になってしまうという、これはもうある一定の範囲内、やむを得ないとう部分も考えなければいけないと思います。
　ですから、できるだけ移したほうが、この中で考えられるものを先ほど一番最初に議論した中へ拡大して移していくと考えるのがいいかなと思います。
○小山分科会長
　ほかに御意見いかがでしょうか。
　藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
　藤森です。
　２点あるのですけれども、まず１点目。現行のこのルールは、実は医療機関側にとっても審査側にとっても実はとてもやりにくいルールなのです。化学療法を出来高部分で初めてやったときに、それを落としてかつコーディングをするというのは、今でも間違えって出した医療機関とかもたくさんありますし、審査側も出来高で出てきてもほとんど気が付かない。
　症例としては特定入院期間を超えたものは５％しかないわけです。それであれば、むしろここの部分でやったものはもうコーディングでは見ないとしてしまったほうがよく、出来高請求で構わないよとしたほうが多分、支払的にも質的にもすっきりするのだろうなと一つは思っております。それがまず第１点目。ですからある意味提案です。
　ですから、特定入院期間という中だけで、勝負をしてと。今までは退院時というイメージだったけれども、そうではなくて、特定入院期間の終わりのイメージで判断して、あとは全部出来高請求でしましょうというのが一つの提案。
　もう一つは、一方の出来高部分で医療行為があったかなかったかによって、特定入院期間が動くのです。これが一回出来高になったのがまた包括に戻ったりとか、煩雑なことが実際に起きていて、特に月をまたいだら、処理ができなくなってくるのです。
　そういう意味で、特定入院期間をDPCの６桁単位で後ろをそろえていただいて、どの14桁になっても最後は入院期間３は同じとしていただくと非常に審査、支払いも、医療機関側もここは楽になるので、これは２番目の提案なのですけれども、この２つの提案をしたいと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
　お願いします。
○井原委員
　藤森委員に確認したいのですけれども、その化学療法、出来高で取るということは、その前の区分はそういうものはなしという点数設定をするということですね。
○藤森委員
　そのとおりです。特定入院期間が終わったところまでのイメージだけでコーディングをしていただく。その間に化学療法がなければそれはなしだと。手術がなければ手術なしだと。
○井原委員
　そうすると、今のルールで行けば、その化学療法を施行する前日までをそういった診療行為なしの分類区分でとっておいて、施行した日以降を全て出来高算定にすると。
○藤森委員
　もしそれが特定入院期間を越えていればということです。
○井原委員
　わかります。そうすると、１入院の中で最終的に決定すると言うDPCの本来の基本のルールがあります。それからはいささか外れる話にはなりますね。
○藤森委員
　そうです。ただ、実際問題として、例えば特定入院期間が終わった後、出来高で数カ月いる方もいるのですね。そこまで含めて１入院で見るとほとんど原則的に不可能です。非現実的な問題が起きてくるので、むしろそれであれば、それは６桁ごとに規定されている特定入院期間の中だけで見たほうが症例全体がよく見えるわけですから、それで十分ではないのかなと考えておるということであります。
○小山分科会長
　これは済みません。根幹に触れる問題なのです。これはちょっと問題が大き過ぎると思います。つまり、出来高別にするとなると、では薬剤を全部出来高にしろという話になってしまうので、DPCそのものが。
○藤森委員
　あくまでも特定入院期間を超えた部分ですから、つまり合わせたら５％を越える人数はいないわけですから。
○小山分科会長
　いや、これはちょっとまた済みません。別で議論しましょう。これをやりだしたら止まらなくなってしまうから。これはDPCをやめろという話になりますから。いや結局そうなりますから。そうですよね、出来高にしろという話ですからね。
　このルールについては問題があるのだけれども、これからまずもう少し議論していくということでよろしいですか。
　ありがとうございます。
　ではその次、５ページ目であります。
　「○３退院３日以内に再入院となった場合の算定ルールについて」、これは一番、算定ルールの見直しのところの原本というのですか、一番最初になったところですけれども、３日以内の再入院でリセットしている病院があるので何とかしてほしいというところから始まってこのルールができたのですけれども、もうそのルールができてこれで３回目ぐらいの改定ですね。
　論点としては、一連の入院で網の目をくぐる医療機関があるのです。ですので、入院時にちょっと違う病名をつけてしまって、リセットしているように見えるところがあるということと、それから「３日」という日数設定が、このときもありましたけれども、３日にするのか、６日、７日にするのか、10日にするのか議論があったのですけれども、あの当時の当分科会では、とりあえず３日でもって様子を見て、あとはデータが全部そろってくるのだから、そのデータを見ながらやりましょうということでもって、この規定が決まった次の改定のときには見てみたのだけれども、大きな変化はなかったということでもってそのままになったのですけれども、本来は「参考○１」のところで見ますように、かなりのパーセンテージの比率でこういうことが行われているということが出てまいりましたので、ここら辺のところをどう考えるかということですけれども、これに対する御意見、御質問がありましたらお願いいたします。
　ここでの提案は何かというと「医療資源を最も投入した傷病名」によって評価するようにしたらどうだろうかということであります。
　参考○１と○２を読んでみますと、このくらいの差が出てきますよと。これもまたいたちごっこになる可能性はありますね。
　どうですか、井原委員。
○井原委員
　これは分科会長のおっしゃるとおりだと思います。今は「入院の契機となった傷病名」で規定しているので、判断ができるのですけれども、最終的に医療資源を最も投入した病名というのは、退院の時点まで正確には決まらないわけです。そうすると、DPCが変わったことによって、前月分はもしかしたら、出来高になってしまう分類というものも存在します。
　全てDPCで完結するのであれば、退院時で調整をするということがDPC内でできるのですけれども、既に出来高になっている場合には、医療機関はそのレセプトを保険者さんから取り下げて、前月と前々月分と全部つくり直しになるということが生ずるので、医療資源を最も投入した傷病名同士でこのルールを決めるのは、そこにちょっと問題が生ずるのだろうという気がします。
　入院の契機ということであれば、その問題はクリアになります。もう入院の時点でわかっている話ですから。
　それがあるので、余計これがちょっと歯がゆいところがあるということだと思います。
○小山分科会長
　これを見ると何とかしなければいけないという思いはするのですけれども、どうなのですかね、つらいですね。これは性善説ですからね。
　それともう一個、一番最後のページを見ていただきますと、３日のところだったら余り大きな差はないのですけれども、これが例えば６日とか７日ということになりますと、このあずき色というのですか、赤色というのですか、化学療法ありのところは、これはリセットできなくなるということでもって、この人たちの影響が大きいので、長くすることも少し問題ですねという話なのですけれども、いかがですか。
　お願いします。
○藤森委員
　井原委員の言われたこともよくわかるのですけれども、実際は審査のほうになりますけれども、見てみたら入院契機病名を少しだけ工夫をして、そして結果同じことをやっているというものがあるのです。
　これは性善説としたいですけれども、明らかに意図的というものもやはりあるので、在院日数、たしかに難しい問題がありますけれども、ぜひDPC６桁が同じであれば同一としてみなしたほうがすっきり決められるのかなという気はしています。
　特に、今、平均在院日数は14～15日ですから、そんなに２カ月も３カ月もまたぐことは余りないと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかいかがでしょうか。
○三上委員
　これを見ますと、かなり「入院の契機となった傷病名」が一致しない例というのは30％ぐらいなのです。７日目でも35％ですから。ということは、65％は一致しているということなのです。
　こうなりますと、やはり再入院の問題というのはやはり大きく捉えないといけないのではないかと思います。
　それで一応性善説と分科会長がおっしゃいましたけれども、基本的には包括評価をするという性悪説に立っているので、その部分だけ性善説と言われても、少しおかしいのではないかと思います。
○小山分科会長
　私は性善説だと思っています。
○三上委員
　性善説であれば、出来高が一番性善説になるといったような。
○小山分科会長
　この議論は終わりでございますので、済みません、途中で止めさせていただきます。
　いかがでしょうか。一応「３日」というルールで、今、動いていますけれども、これでもよろしいのか。それからもう一つは「医療資源を最も投入した傷病名」によって評価するということについて、いかがでしょうか。ある程度いたし方ないというところでよろしいでしょうか。
　ありがとうございます。
　また、もう少し議論がありましたらお願いいたします。
　それでは、最後の６ページ目の下「持参薬について」ということであります。
　入院してくるときに、いっぱい薬を持ってこいというのはちょっと問題なのではないのということでありますけれども、これはどうですか。実際に、今、病院を行っている美原委員とかはどうなのですか、この辺のところは。
○美原委員
　うちは救急で入ってきますので持ってきてくださいという話は当然のことながらないです。
○小山分科会長
　ないですね。
　金田委員のところはどうですか。
○金田委員
　手元にある薬は持ってきていただきますけれども、わざわざそのために長期処方して貰うようなことはありません。
○小山分科会長
　そうですね。樫村委員も当然そうですよね。
○樫村委員
　当然そうです。
○小山分科会長
　どうぞ。
○川上委員
　川上です。
　系統的に行っているというのはちょっと問題があると思いますので、何とかしなければいけないという気もするのですが、ただ、最近外来でも処方が長期処方化しているのも事実なので、入院予定日を確認し忘れて元の長期処方のままで処方してしまい、結果的に入院期間をカバーする形で外来処方してしまうケースですとか、病院の薬剤管理上、外来では院外処方が可能だけれども、通常入院では使わないので院内採用していない薬剤の場合に、治療中の患者さんに入院していただくためにはどうしても事前に外来で処方し、外の調剤薬局で薬をもらってきていただかなければいけないケースも現実にはあるので、意図的にやっているのか、それとも現実的に仕方なくそうなっているのかを本当は見極められるものであれば、この議論はすっきりするのかなという印象を持ちました。
　以上です。
○小山分科会長
　ほとんど、今、３日ということはないでしょうから。やはり１カ月単位ですよね。あるいは２カ月単位だと思いますので。
　お願いします。
○工藤委員
　入院のDPCの対象となる疾患で入院してくる場合、今は高齢者が多いからいろいろな合併症を持っているわけです。糖尿病とか、高血圧とか、高脂血症とかをみんな持っていて、それぞれお薬を飲んでおられる。それはやはり持参薬として皆さん持ってきていただかないと、これもまた病院で出すとなると、また大変だということで、現在は、病棟薬剤師の役割には、持参薬の整理が非常に重要になってきているように思います。
　みずからの病院ではなくて、よその診療所でもらっているような場合、入院中に薬が切れたから、取りに行かせてくれと言って、また受診などをされますと、これは全て病院負担になりますね。そういうことがあって「系統的」という表現をどう理解するかが一番問題ではないかなと思います。
　当該DPCの診断群の治療に使う薬をあらかじめ出すのはおかしな話ですけれども、持参薬の整理と切り分けができるかどうかだろうと思います。
○小山分科会長
　いかがですか。事務局。
　御意見、御質問ですが。その「系統的」というのはどういう意味だということでしょう。
○小林補佐
　持参薬を持ってくるよううにお願いしている医療機関があるのではないかというご指摘があるということなのですが、藤森委員、この点についてコメントを頂ければと思うのですが。
○藤森委員
　かなり不名誉な事例で申しわけないのですけれども、聞いたところでは、例えば転院するときに、受け取るほうの病院で「持参薬をたくさん出さないと受け入れないよ」という医療機関があるという。それは大変ゆゆしいということが起きています。
　転院するときに退院処方は出せませんので、出すほうの前提は査定なのです。そういうことでちょっと持参薬が少し悪用されている部分というのはあるのだろうと思います。
　ただし、そもそも論として、ではこの持参薬を持ってきてはいけないのかということを厚生労働省がどう考えているかによって、実はこれは私が気にしているのは保険者がどういう反応を示すのか、保険者として明らかに入院しているとわかっているのにたくさん外来で出して、入院時に全部その薬を使って、薬剤管理料もとりながらやって、結局処方を何もしていないではないかということを、保険者としてはどう考えるのでしょうか。
○井原委員
　これは、保険者さんは、レセプト上からは気づかないというか、わかりにくいと思います。
○藤森委員
　今、縦覧点検で横断的にもできますから。
○井原委員
　はい。いわゆる入院と外来の突合をする際に、入院の少し前に外来の院外処方箋でたくさん薬が出ているとかというものまで点検しませんと、この問題はわかりにくい。
　数はすごく少ないのですけれども、例えばイレッサみたいなものがありますね。あれを外来で出しておいて、入院中に内服させていて化学療法ありというときに、保険者さんからこれはいかがですかというクレームが来ることはありますけれど、私はこの問題は実は余り問題だと思っていませんでした。
　特定の薬剤においては、院内で処方していない、つまりその医療費を使っていないにもかかわらず、薬剤ありという診断群分類区分になる場合には、これは問題になるのだろうと思います。
　先ほど、工藤委員がおっしゃられたように、肺の病気で入られた方が高血圧や糖尿病、高脂血症の薬を持参薬として持ってこられて、それを使っているということには、私は特段の問題はないのだろうと思います。
　ただ、コーディングに影響が出る場合に、それを事前に外来で処方されたら問題があると思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ちょっと中身を見てみる必要があるかもしれませんね。
　基本的には、持参薬、いわゆる先ほど工藤委員がおっしゃったような高血圧だとか高脂血症とか、あるいは糖尿病の薬というのは、持ってきてもらうのが当然のパターンだと思うのです。
　ただ、今のような、ある特殊な薬、入院期間に使用するような薬に関して、もしそういう事例があるのだとすると、それはやはり問題だと考えてよろしいかと思います。
○三上委員
　老人保健施設に入所する場合に、特にアリセプトみたいな認知症関係の薬というのは高いので、これが出ると、なかなか給付調整の中では賄い切れないという。また介護報酬という形なのですが、それほどの高い薬剤を想定していない介護報酬の設定になっておりますので、それは報酬の設定自体を変えていく必要があるのかもしれません。DPCの点数設定につきましても、そういったものを含んだものであるという形で包括をするのか、あるいはそれは別にするのかということも根本的に考えていただくと。
　私は性善説でいうことであれば、出来高で全部別に請求ができれば問題はないのだろうと思います。
○小山分科会長
　御理解いただきまして、ありがとうございます。
　ということで、持参薬に関してはこの程度にいたしたいと思います。
　○５の「その他」の算定ルールに関連して、何か検討すべき項目は皆さんございますか。もしあれば、御提案いただければと思いますが、特によろしいですか。
　藤森委員、お願いします。
○藤森委員
　一点、今すぐという話ではないのですけれども、やはりDPCは包括支払で、どうしてもコストアウトライヤーが出てくるのです。日数としてははまるのだけれども、莫大なコストがかかっていて、それでコーディングをすごく工夫して変なコーディングをして、アップコーディングみたいに言われるような、やはりそういうことが起きないように、コストアウトライヤーに対する対処というものをそろそろ考え始めたほうが適正なコーディングになるのだろうなと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　事務局、よろしいですか。
○小林補佐
　DPCの基本的な考え方として、委員の皆様ももちろん御存じだと思いますが、そういうものも含めつつ、最終的に平均的なところでお支払いをして収支が合うという考え方がありますので、それを前提とした上でもさらに行う必要があるのかという観点からもご検討頂ければと思います。
○藤森委員
　典型例は、例えば悪性腫瘍のエンドステージで大量の麻薬等をしようした鎮痛で１月300万、400万も使うという場合があるということですね。でも、平均的ながんのことしか書いておりませんから、病院が毎月300万程丸々持ち出しになるのです。そういうところをやはり少し気をつけてあげないといけないのかもしれません。
　多分、緩和病棟でも全く同じだと思うのですけれども、包括だと厳しい症例があるので、そういう意味で何らかのコストアウトライヤーをやはり対処する必要があると思っています。
○小山分科会長
　そういうまさに入院の医療機関として、急性期病院に入るべき患者さんと考えるべきなのですか。
○藤森委員
　そう思います。特に血液癌のエンドステージ、頭頚部腫瘍のエンドステージは多分急性期病院以外に入れないと思いますね。
○小山分科会長
　なるほど。わかりました。
　樫村委員、お願いします。
○樫村委員
　以前も指摘をさせていただいたことがあるのですけれども、多発外傷だったですね。これがやはりどうしても、負担になっています。今、救急でいろいろな評価をしていただいて、大分現状に即したものになってきていますが、多発外傷だけは、定義が難しいということで少しペンディングになっているのかもしれませんが、これはやはり高額医療が複数存在して、その差が数％以内のものがあるのです。その中で一つを選ぶと、どうしてもかなり負担が大きいということになって、これはやはり何らかの形での対応が必要かなと思っています。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　お願いします。
○相川委員
　多発外傷に関して、樫村委員の意見に賛成です。
　多発外傷のことを言い出すと、ICD-10の問題から、いろいろ非常に複雑になるのですけれども、症例数が少ないということで、また、私の分野だけを強調することになるのであえて言わなかったのですが、一生懸命やっている、特に多発外傷をとれる救急施設をやっている病院では、持ち出しを了解してやっているところが多いのです。それほど症例が多くないかしょうがないということです。DPCの制度・システムがある程度完成に近くなってきたときには、ぜひ検討していただきたいと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかによろしいですか。
　では、事務局、とどめておいてください。
　それでは「算定ルール等の見直しについて」はこれにて終わりにいたしまして、次の「退院患者調査にかかる技術的事項等について」を議題としたいと思います。
　まず、事務局より御説明をお願いいたします。
○小林補佐
　それでは、資料のＤ－２をごらんください。「退院患者調査にかかる技術的事項等について」でございます。
　退院患者調査の見直しに係る検討課題のうち、システム改修等に伴う技術的事項につきましては、システムの改修ということが必要で、導入に時間を要しますので、次回診療報酬改定において対応するか否かにつきまして、なるべく早目に方針を確定する必要がございます。
　その上で、まず１番でございますが「次回改定での導入に向けて議論する項目」でございます。
　まず１つ目といたしまして、様式１のデータの記録方法でございます。
　現行の様式１ですが、患者１名につきまして１行のデータ方式、これを横にデータをばっと並べていくので「横持ち」と呼ばせていただきますけれども、このような方法で、厚生労働省に提出をすることとなっております。
　一方、拡張性のことを考えますと、項目名も同時に記録するデータ方式、これは＜フォーマットの変更のイメージ＞ということで下に書かせていただきますが、１人の患者さんにつきまして、項目を縦に並べてその右に該当する数値を入れていくという方式です。これは縦に並べるので「縦持ち」と呼ばせていただきますが、この縦持ちに変更すべきという指摘をいただいておるところでございます。
　これは、平成23年12月のDPC評価分科会におきまして、平成24年度改定以降、必要性やメリット・デメリットを検討した上で導入の是非を検討することとされておるところでございます。
　このフォーマットの変更のイメージはあくまでもイメージでございまして、もし御了承いただけるのであれば、また関連する方々とどういう方式にするのか等を、打ち合わせさせていただければと思っておりますけれども、考えられるメリット・デメリットとしては、以下のようなものになります。
　まず、現行方式、横持ちのメリットですが、これが１人の患者さんのデータが横に並んでいますので、目視しやすいということ、また、データの種類によっては、こちらのほうが扱いやすい場合もあるかと思います。
　ただし、調査項目に制限をかける必要がありまして、展開性については横持ちは不利ということでございます。また、様式１の項目がふえたときに、例えば、一番右につけ足されるというわけではなくて、真ん中に新しい項目が入ってきたりしますので、そうすると、以前のデータとの突合にちょっと手間がかかるというデメリットがございます。
　これに対しまして、縦持ちのメリット・デメリットですが、まずデメリットのほうですが、縦に並んでしまうので、目で見るという際には、やはりこちらは見にくくなってしまうかもしれませんけれども、データを分析する上では、縦のほうが拡張性にすぐれておりますので、調査項目の制限をなくすことが可能であったり、また項目名というところで突合できますので、変更が入った場合でも比較的データの突合は容易にできるのではないかと思います。
　その上で２ページ目でございますが「対応案」でございます。
　このようなメリット・デメリットを鑑みまして、平成26年４月１日以降、様式１はこの縦持ちの記録方式で提出していただくこととしてはいかがでしょうか。
　また、入院時併存症名でございますけれども、これは記録方式を縦持ちに変更することで、現在横持ちでは４個という設定があるのですけれども、これをなくすことが可能となるのではないか、もっと多く書いていただくことが可能ではないかと思っております。
　ただ、無制限としてしまうと、またこれは対応が非常に難しくなってしまうということなので、仮に記録方式を縦持ちということで御了承いただける場合においても、それを何個にすべきなのかという点については、様式１を議論することが今後予定されておりますので、個数の制限については、そのときにあわせて御議論いただいた上で制限を設けることとしてはどうかということで、御提案をさせていただいているところでございます。
　続きまして、次回ではなくてそれ以降の診療報酬改定時の導入に向けて議論する項目についてでございます。
　DPCデータ・レセプトの一本化でございます。
　背景といたしましては、現行の仕組みにおきまして、それぞれの医療機関でDPCデータとレセプトをそれぞれ作成していただきまして、DPCのデータは厚生労働省に、DPCのレセプトは各保険者に提出することとされておるところでございます。
　これは、右側の３ページ目の図で見ていただくとわかりやすいのですけれども、医療機関でレセプトとDPCデータを２つそれぞれつくって、審査支払機関にはオンラインで、厚生労働省にはCD-ROM等で提出をいただいておるところでございます。
　これにつきまして、本分科会におきまして、DPCデータとDPCレセプトを一本化して保険者に提出する仕組みをつくるべきなのではないかという御指摘をいただいたところでございまして、その粗いイメージでございますけれども、下のような形になってございます。
　各医療機関でレセプトとDPCデータを両方おつくりいただいた後に、オンラインで審査支払機関に提出いただいて、そのうちDPCのデータ部分について、審査支払機関から厚生労働省に提出いただくということになります。
　この一本化により考えられるメリットでございますが、２ページ目の○２に戻っていただきまして、医療機関における負担軽減が図られます。今まではCD-ROM等を別に作成していただいて、厚生労働省にお送りいただかなくてはならなかったのですけれども、これが軽減されるということでございます。
　また、現在はレセプトの返戻が行われた際に、その返戻が反映された上で厚生労働省側に提出されているかどうかの確認というのがなかなか難しかったのですけれども、一本化することによって、反映が確実にできることで、データの質の向上が図られるのではないかと思っております。
　ただし、これに際しまして検討が必要と考えられる課題もございます。
　まず、法的に検討すべき課題の整理がございます。これは、社会保険診療報酬支払基金法等により審査支払機関の業務として、これが規定されていないですので、そういうことについて規定する必要がございますし、また、DPCデータの法的な位置づけですとか、個人情報保護との関連なども考えていかなくてはならないかと思っております。
　また、審査支払機関等におきまして、オンラインでのDPCデータを受け取り可能とするためには、やはりこれはシステムの改修が必要になるかと思います。
　論点でございますが、DPCデータ・レセプトの一本化の是非につきましては、本分科会のみならず、中医協総会ですとか医療保険部会等についても、もちろん議論が必要でございまして、本部会だけで全ての結論を得るという性格のものではございませんけれども、こういうふうな考え方につきまして、本分科会といたしましてどのように考えるかということで、御議論いただければと思っております。
　続きまして、３ページの下半分「（２）　匿名化方式について」でございます。
　これは、今後レセプトとの一本化がどう進むかということにも関連するので、これは確実になされるかどうかということはまた別の問題かと思うのですけれども、現在DPCデータの提出に際しまして、それぞれの医療機関で独自に匿名化方式を用いて、匿名化処理を行っていただいた上で、厚生労働省に提出いただくこととなってございます。
　平成22年度から退院患者調査を通年化する以前につきましては、医療機関はDPCデータを提出しない期間に匿名化方式を変更するということは可能だったのですけれども、退院患者調査が通年化いたしましたために、同一の匿名化方式をずっと継続する必要が生じております。
　そのため、例えば年度の途中などで、システムベンダーの変更などによりまして、匿名化方式をどうしても変更する場合が生じるかと思うのですけれども、その際、過去に提出したDPCデータの匿名化方式を用いて、新しいシステムでも提出していただかなくてはならないということで、変更の際に医療機関の負担がふえているという御指摘もいただいておるところでございます。
　また、それぞれの医療機関が個別にばらばらの方式で匿名化を行うために、医療機関が異なる場合は、同じ患者さんであっても別の匿名化で出てきてしまうということで、データを横断的に検討するということは、現状はできないという状況でございます。
　こういった現状を踏まえまして、先ほどのレセプトとの一本化の検討の状況もございますけれども、匿名化方式を統一化する必要があるかどうかにつきまして、ぜひ御議論をいだければと思っております。
　事務局からは以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　それでは、退院患者調査に係る技術的事項につきまして、討論したいと思います。前半と後半に分けたいと思います。
　まず１番のほう「様式１のデータ記録方式について」は、前回のときに縦持ちでもっていきましょうという話にはなっていたと思うのですけれども、最終的にはもう来年の４月からこうしてはどうかということと、この場合に様式１のところの併存症、これは併存症が非常に重要になってくるということは、いわゆるCCPマトリックスを使ってくると、これは非常に重要になってくるということであります。
　そういう観点も含めまして、４つではちょっと足りないということもありまして、このようにしてはということでありますけれども、これに対する御意見、御質問がありましたら、お願いいたします。
　竹井委員、お願いします。
○竹井委員
　まず、縦持ちか横持ちかというところですけれども、先ほどお話しいただいたように、システム的には現行のフォーマットのまま、横のものを縦にするという変換はそんなに改修は大きくなく対応できるところでございますから、それをやっただけでも、１ページ目の右下のメリットの２つ目「様式１の項目を変更しても、変更前のデータとの突合が容易」と、このメリットはできますので、まず現行のフォーマットのまま縦にしたらどうかと思います。
　縦にすることによって、いろいろな項目が追加できるというところなのですけれども、やはりデータを無制限に持つという方式ですと、横から縦の変換、縦から横の変換というそれぞれの相互の変換ができなくなりますので、そこは時間を置いて御議論いただきたいなというところでございます。
○小山分科会長
　ある程度制限を設けるということですか。
○竹井委員
　そうです。
○小山分科会長
　それは、今のところ併存症のところだけですよね。ほかにもありますか。
○竹井委員
　皆さん、いっぱい入れたいという御要望があるとしたら、手術とかですかね。ですから、できるだけ今の様式１のフォーマットで、通常やられている項目の追加ぐらいでしたら大丈夫ですから、まずはその第１段階というところで、いかがかなと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。
　ここら辺については、この方向でよろしいですか。
　では、そういうことでもって、この方向でお願いいたします。
　その次の議論「DPCデータ・レセプト一本化について」であります。これは、３ページ目を見ると、一番下のなんて、これはすごいすっきりして理想的、すばらしいと思うのですけれども、大変ですよね、井原委員。
○井原委員
　前回委員会のデータ提出指数のところで、私がレセプトの話を持ち出して、えらく評判が悪かったと記憶しているのですが、やはり医療機関としてはDPCといえども、医療保険制度の中の一つですから、レセプトはきちんと対応していただきたいという思いがあって発言をしたのですけれども、月末の入院などですと大変であるということも、よく事情はわかります。
　それで、この方式の中で幾つか分けて考えなくてはいけないのは、一つは、同一月内でDPCが完結している場合と、月をまたぐ場合では、考え方が少し違うのだろうという気はします。
　月をまたぐ場合には、実は現在でもまだ終了していないDPCのレセプトというのは、ある意味で仮払いなのですね。なぜなら、翌月になるとコーディングが変更されて、調整があるかもしれませんから。だから現実的にはそういう考え方はもう既に支払基金も持っていると、DPCができたときからそれはあり得ることですから、そういうことは可能だと思います。
　もう一つは、DPCのレセプトに2SD、特定入院期間を超えた後の出来高レセプトが添付されてきます。
　これは竹井委員にぜひお聞きしたいのですけれども、DPCレセプトと出来高レセプトを切り離せれば、DPCはDPCとして抽出ができる、出来高は出来高として見ることができるのですけれども、今はそれが一体化されて医療機関から送信されてきます。
　そのうえ、支払基金のほうの受け取りシステムがDPCの審査ファイルと出来高の審査ファイルは分かれているのが現状です。この問題をクリアしませんと、こうした、今、分科会長がおっしゃったようなすっきりとした形にはなかなかなりにくい。
　これらの問題がクリアできれば、これは果てしなく不可能なことだとは、正直、思っておりませんし、DPCが終了した時点で初めて様式１も含めて、１入院を通じたコーディングの適否を判断するというほうが、審査機関にとっても医療機関にとっても、私は決して悪いことだとは思わない、そういうイメージを持っています。
○小山分科会長
　大変貴重な御意見をありがとうございます。ほかはいかがでしょうか。
　これは、突き詰めると場合によると１入院でという話になってきますよね。
○井原委員
　そうです。
○小山分科会長
　これは、それの根幹をいじらなくてはならない話になってきますね。
○井原委員
　その場合、医療機関も退院するまで入金がないということは大変こたえることでしょう。
　私が先ほど仮払いという言い方をしたのは、月単位での請求というところまで変えていくとなると大変でしょうから、レセプトは毎月出していただく。そこまでのあるべきもので出していただいて、最終的にDPCとして決着がついた時点、終了した時点で調整をするなりチェックすればいいのだろうと。
　そうしませんと、１入院で請求となると、病院さんもちょっと大変ではないのかなという気がします。
○小山分科会長
　いかがでしょうか。この考え方について、恐らくまさにこれは総論はすぐ賛成なのだけれども、中を考えるとすごい、とても大変だよねということだと思うのですけれども、工藤委員、どうですか。大変ですよね。
○工藤委員
　これはどういう作業になるか、私はよくわからないけれど、実現すれば、本来DPCで行うべきものが出来高のほうに転化されているとか、そういう実態が明確になることは、非常にいいことだと思うのですよ。
　実際の実務がどんなふうになるか、ここは井原委員の頭を使っていただいて。
○小山分科会長
　いかがでしょう。どうですか。
○竹井委員
　一本化についてですけれども、私もこれは賛成です。システムにとってもDPCの調査用のソフトと、あとレセプト用のソフトと２本同じようなものをメンテナンスする必要がありますから、これが一本化されるというのは、やはりあるべき姿かなと思います。
　ただ、これをやるためには、やはり医療機関のソフトも大分改修が入りますので、いろいろなそういった問題ですとか法的な問題だとか、ハードルは高いと思っています。
　ただ技術的には、レセプトの摘要のデータって、Ｅ、Ｆと似たようなものですから、そこからＥ、Ｆファイルはできると思いますし、あと様式１のデータも毎月出して、最終に出したものが、もちろんそれは使う様式１と、そうすれば、ハードルは高いですけれども、実現性はあるのかなとは思います。
　以上です。
○小山分科会長
　ハードルが高くて実現性というのはわかるのですけれども、メリットという意味ではどうですか。このようにする形にしたほうが、メリットは高いと考えてよろしいですか。
○竹井委員
　医療機関のほうもレセプトのデータだけで調査のことを考えなくていいですし、あとデータの質も向上しますし、オンラインでも請求、調査データの提出ができるようになりますから、多分メリットは高いと思います。
○井原委員
　これをやりますと、一括してデータ管理ができますので、ナショナルデータベースのほうに反映させる意味でも、今、審査機関とデータ作成側との間で情報の交流がございませんので、きちんとしたデータで、より正確なDPCデータができるだろうという意味でのメリットもあろうかと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　三上委員、お願いします。
○三上委員
　質問ですけれども、井原委員に聞いたほうがいいのかもしれませんが、先ほど仮払いをしておけばいけるのではないかというお話だったのですけれども、その場合は、その仮払いというのは、出来高で算定した部分を仮払いするというわけではなくて、コーディングを仮コーディングするということになるわけですか。
○井原委員
　現在でも、先ほど申し上げたように、DPCレセプトは当月DPCが終了していれば決定できるのですけれども、DPCの途中で月またぎになった場合には、この支払いは、まだ決定をしていないので仮払いの形です。
　ですから、医療機関には、従来どおり、やはり請求はDPCとしていただいて、ただ、この段階で審査として、ここがいけないとかいいとかということを言わず、最終決定した段階で１入院としての判断を行うという方式にするという意味です。
○三上委員
　わかりました。ありがとうございます。
　それは出来高で仮払いしておいて、それからDPCが最終的に決着したときに上乗せして返すというようなことはできないのですね。
○井原委員
　不可能ではないと思いますが、DPCがそのまま変更しないで最後までいけば、そのままで済む話ですから、出来高にしてやり直す必要はないでしょう、DPCで大丈夫だと思います。
○小山分科会長
　出来高のレセプトを出さなくてはならなくなってしまうから、かえって煩雑になってしまうということですね。
　今、皆さんの御意見を聞くと、一本化はハードルが高いけれども、やったほうがいいというような御意見だったと思うのですけれども、それを引き継ぎまして（２）番の「匿名化方式について」は、竹井委員、どうなのですか。
○竹井委員
　前回、議案として出させていただいたのですけれども、この匿名化の問題を対応するためには、匿名化するための強制的なソフトを全医療機関に配布して、同じルールで匿名化する必要があります。
　いろいろ考えると、それも難しい面もありまして、今回出てきたレセプトの一本化ができれば、審査支払機関のほうに出すレセプトには個人情報がありますので、その部分は審査支払機関のほうで匿名化して厚労省に渡すということが可能になりますから、現実的には一本化とあわせてという、ここに書かれているとおりのほうがよろしいかと思います。
○小山分科会長
　ということは、私の理解では、一本化すれば、匿名化は自動的に解決してしまうということですね。
○竹井委員
　そうです。
○小山分科会長
　わかりました。
　よろしいでしょうか。この分科会としては、一応この一本化は賛成である、ハードルは高いですねという話でよろしいかと思います。
　それでは、最後の「医療機関群II群の要件の見直し等について」を議題といたしたいと思います。事務局より御説明願います。
○小林補佐
　それでは、お手元の資料Ｄ－３をごらんください。「医療機関群II群の要件の見直し等について」でございます。
　まず「医療機関群の設定の背景」でございます。
　前回、平成24年度の診療報酬改定におきまして、調整係数の見直しに伴い、基礎係数が新たに設定をされました。基礎係数は医療機関群に分けて設定されることとなっております。
　大学病院本院は、包括範囲の１日当たりの出来高点数が、ほかの施設と比較して明らかに異なっておるということで、役割や機能が明らかに異なるという背景から、別群（I群）とされたところでございます。
　それ以外の施設でございますが、診療密度、医師研修の実施、高度な医療技術の実施及び重症患者に対する診療の実施といった観点から、大学病院の本院に準じた診療密度と一定の機能を有すると考えられる病院につきまして、別群のII群とされることになったということでございます。
　具体的には、点線の四角で囲ってある下になりますけれども、要件といたしましては、ここに書いてある実績要件１、２、３、４ということで、右側の○で示してあるそれぞれの要件を満たすものということで基準が定められたところでございます。
　続いて、２ページ目でございます。
　「医療機関群II群の要件に関するこれまでの検討状況」ということで、このＤ－３の後ろに、Ｄ－３の参考資料をつけさせていただいておりますが、平成24年８月22日の中医協総会において決定された事項というものがございます。
　まず、現行のII群の要件でございます、先ほど申し上げた、ここに挙げられてあります要件につきまして、全てI群の最低値、ただし、外れ値を除くということでございますけれども、これをクリアしていただくという考え方につきましては、引き続き維持とされております。
　また、それぞれの要件の具体的な評価手法につきましても、基本的には現行の評価手法を基本とするということでございますけれども、今後の実績を踏まえた必要な見直しについては、引き続き検討することとされております。
　また「【実績要件３】医療資源必要度の高い技術」でございますけれども、こちらにつきましても、現行の外保連手術指数による評価を基本とするとされてございます。
　その上で、実施された手術のうち、外保連手術指数との結びつきが不可能と判断されたものにつきましては、下に提示してございますが、全体の2.04％ということで、全体に占める割合が少ないということでございますので、評価の対象外とするという現行の考え方が維持されたところでございます。
　また、外保連手術指数の集計につきましては、様式１に記載された手術、複数記載される場合もございますので、このうちの最も指数の高い手術をもとに評価をするということでルールが設定をされたところでございます。
　このように中医協総会で既に決定されている内容を受けまして、本日この要件の内容について御議論いただければと思っております。
　まず「【実績要件１】：診療密度」でございます。
　現行の評価方法は、ここに書いてあるとおりでございまして、１日当たりの包括範囲出来高点数の平均をとるということになってございます。
　現在の考え方といたしましては、大学病院本院に相当するような診療密度の施設が提供しているかということが前提となってございますけれども、こちらについて、現行の評価方法を継続すべきかどうかということで、御議論いただければと思います。
　続きまして「【実績要件２】：医師研修の実施」です。
　こちらにつきましては、届出病床１床当たりの臨床研修医師数ということで、これは免許取得後２年目までということで、現在、基幹型と協力型の施設類型に応じて補正をするという形になっておるところでございます。
　このうち、基幹型の臨床研修指定病院につきましては、厚生労働省に報告が入ってくるものにより算出をしておりますけれども、協力型につきましては、平成23年11月に調査した臨床研修医数ということを、年度単位の常勤換算に変えて算出するということで、現在、基幹型と協力型で大きく異なる計算の仕方がなされておるところでございます。
　現在の考え方ですけれども、単一指標で医師研修機能を表現しつつ、過剰な医師獲得競争を抑制するために、施設単独での判断では採用できない臨床研修医に限定をしておるところでございます。
　また、DPC算定病床の入院診療だけに従事する医師の特定は困難でございます。
　また、「基幹型施設と協力型施設の施設類型に応じて補正」でございますけれども、基幹型の臨床研修指定病院の採用数に加えまして、現在は、先ほど申し上げました23年11月に調査を行い、協力型の臨床研修指定病院の研修実績にも配慮をしておるところでございます。
　現在はこのような考え方なのですけれども、論点でございます。
　協力型臨床研修指定病院の臨床研修医数につきまして、基幹型と計算の仕方が大きく異なってしまっているということ、また、基本的には大学病院本院に準ずるという考え方、つまり、大学病院の本院は当然基幹型の臨床研修指定病院になってございますので、実際には協力型病院の医師数というのは大きく影響を与えていないとも考えられますので、より正確な状況を継続的に把握するという観点からも、協力型臨床研修指定病院について除外をいたしまして、基本的には基幹型の臨床研修指定病院の研修医師数ということで評価をしてはいかがかということで、御提案をさせていただくところでございます。
　続きまして、４ページ目です。
　「【実績要件３】：高度な医療技術の実施」でございます。
　現行の評価では、下に示しております3a、3b、3cのそれぞれで一定の基準を満たすということが必要です。
　3aにつきましては、手術１件あたりの外保連手術指数でございます。これは、当該医療機関の全ての患者総計の外保連手術指数を、手術件数で除して算出をするものでございます。
　3bのDPC算定病床当たりの同指数につきましては、同じく当該医療機関の全ての患者さんの外保連手術指数を、DPC算定病床数に限って除して算出をするものでございます。
　手術件数につきましては、外保連試案第８版におきまして技術難易度が設定されておりますので、これを集計対象手術としてございます。ただし、点数設定から同等の技術と考えられるものにつきましても、手術の集計の対象としておるところでございます。
　細かい算出方法は下に示してございますので、ごらんいただければと思っております。
　その上で現行の考え方の背景でございますけれども、外保連手術指数でございますが、協力医師数及び手術時間を加味することで、より多くの医師配置が必要な手術を高く評価できるような形になってございます。
　また、3bのDPC算定病床当たりの同指数でございますけれども、これにつきましては、手術１件当たりの指数というのは、当該施設の平均的な手術難易度が反映されると考えられますが、当該施設におけます実施頻度の要素がなかなか反映しづらいということでございます。
　これは、少数の高難易度手術をすると高い評価になってしまうということでございますけれども、こういうことを避けるために病床当たりの実施頻度をあわせて評価しようということで、DPC算定病床数で割っているということでございます。
　また、手術実施件数でございますけれども、適切な手術難易度の評価とするために、一定数以上の手術件数の実施が前提でございます。これも先ほどと似たような感じですけれども、手術件数が少ない場合には、一部の極端な事例が過大に反映されてしまうおそれがあるということで、このような形になっておるところでございます。
　その上で現行の評価方法を継続すべきかどうかということで、御議論いただければと思っております。
　最後に「【実施要件４】：重症患者に対する診療の実施」でございます。
　これは、複雑性指数でございまして、下の図をごらんいただければと思いますが、全DPC参加病院データの平均在院日数よりも長いもの、ここは下の点でいう点線の右側でございます。かつ、１日当たりの包括範囲出来高実績点数が平均値より高いということで、さらに横の点線よりも上側ということで、最終的にはこの赤い点であらわされているものでございますけれども、これを抽出いたしまして、これらについて複雑性指数を算出するということでございます。
　この考え方の背景でございますが、重症な患者さんを重点的に評価するために、検査や薬剤等の診療密度がより高く、さらにより長期に及ぶ加療が必要な患者さんにつきまして、評価ができるようにということで、このような考え方を導入しておるところでございます。
　これにつきましても、現行の評価手法を継続すべきかということで、御議論をいただければと思っております。
　最後に、７ページ目でございます。
　これは中長期的な観点からという点での御提案でございますけれども、まず「○１医師派遣機能の評価について」でございます。
　II群病院、これは御存知のとおり、大学病院本院に準じた診療密度と一定の機能を有するということでございますけれども、こういう背景から医師派遣機能を有するべきではないかということで、御指摘をいただいているところでございまして、この医師派遣の実績を要件に加えるべきではないかという御提案をいただきました。
　一方で、では、医師派遣とは何なのか、どこの範囲までをこれに入れるのかという定義の点では、なかなか厳密に行えないのではないかということの御意見もいただいておりまして、やはり実績要件として加えるためには、定量的な評価が必要になりますので、こういう定量的な評価が難しいのではないかという御意見もいただいているところでございます。
　これを踏まえまして、繰り返しになりますけれども、中長期的に医師派遣の実績をII群要件に加えることにつきまして、どのように考えるかということで、御議論いただければと思います。
　また、○２といたしまして、外科系以外の高度な医療技術の評価でございます。
　次回診療報酬改定においては、基本的に先ほど申し上げましたとおり、中医協総会で外保連手術指数による評価を基本ということで、これは決定がされておるところでございますけれども、こちらにつきましても、中長期的には内科技術等の外科系以外の技術を実績要件に加えることについて、御議論をいただければと思います。
　最後に「○３急性期病床の医療機能の分化との整合性について」でございます。
　急性期病床の医療機能の分化の推進等の議論が現在行われているところなのですけれども、こういう議論を踏まえまして、病床機能分化と医療機関群のあり方との整合性について、これも中長期的にどのようにあわせていくかどうかについて、ぜひ御議論、御意見をいただければと思っております。
　事務局からは以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございました。「医療機関群II群の要件の見直し等について」であります。
　今、御説明がありましたとおり、医療機関群II群に入るためには、４つの要件があるわけですけれども、これを全て満たしていなくてはならないということですけれども、診療密度、医師研修の実施、高度な医療技術の実施、重症患者に対する診療の実施ということですけれども、ほとんどは現状を維持してはどうかということに対して、要件の２だけが、医師研修の実施について、協力型は外したほうがいいのではないかということだと思います。
　これについて、まず議論をしていただきたいと思いますけれども、全体を通しての御意見をお伺いしたいと思います。
　いかがでしょうか。お願いします。
○伊藤委員
　まず第一に、II群で協力型病院ってあるのでしょうか。
○小林補佐
　基幹型かつ協力型という病院もございます。この協力型病院の部分を加味するということになりますが、もしこの協力型を加味しない場合に、この要件を満たせなくなる病院というのは、１つ存在するところでございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。お願いします。
○相川委員
　今回示された要件でよろしいと思うのですけれども、基本的な考え方の部分で、前にも１度発言したのですが、II群に臨床研修の実施質の評価をするということで、これはよろしいと思います。これはI群の大学病院でも臨床研修を行っている。
　それで、臨床研修を行うことで、患者さんの３割負担で点数が上がれば少しふえるわけですね。そういうことも、将来の医師、医療を継続する医師を育てるという点から、その疾患に対する治療に関して直接貢献しているかどうかは別としても、その辺のところで多少の負担がふえるという、非常に微々な負担だと思います。
　そういう考え方もよろしいのですけれども、ここの考え方（イ）のところの２つ目の○のところなのですが「DPC算定病床の入院診療だけに従事する医師の特定は困難」となっていますが、特定したいのもわかるのですけれども、本来は、臨床研修というのは特に急性期病院で入院治療を要するような疾患ではなくて、日常遭遇するような疾患、傷病のプライマリーケアについて、中心に研修することを目標としています。
　ですから、そういう点では、もうちょっと広く考えて、その臨床研修をしている医師が、DPCの病院で入院患者さんの診療に直接関与するかどうかということ、あるいはそのためにこの医師数を特定するというようなことは、考えなくてもよろしいのではないかと思っております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
○藤森委員
　実績要件の１と４で、以前も指摘したのですけれども、この診療密度あるいは複雑性指数を見るときに、包括範囲出来高点数なのですね。そうすると、これにはジェネリックと先発品の問題があって、ジェネリックを使うと点数が下がるのですよ。
　そうすると、せっかく病院の努力でジェネリックを政府の方針で導入したにも関わらず、それをやってしまうと、診療密度あるいは複雑性が下がるという問題があって、むしろこれはジェネリックの導入を阻害する要因になるのかもしれないということで、ぜひ先発品に置きかえて計算をしていただいてということ、これは技術的には可能ですので、検討していただきたい。ジェネリックに切りかえたら損ですよということを言って歩いているコンサルタントもいるがごとく聞いておりますので、そういうことがないようにと思います。
○小山分科会長
　そんな人がいるのだ。
○藤森委員
　いろいろな人がいますからね。
○小山分科会長
　お願いします。
○小林補佐
　技術的にできるというお話だったのですけれども、可能かどうか事務局でも確認させていただいて、対応できるかどうかはまた検討させてください。
○小山分科会長
　わかりました。ほかはいかがですか。
　では、今ここで出ております臨床研修のところはちょっと変更がありますけれども、あとは現在のものを踏襲するということで、皆さん、よろしいですね。ありがとうございます。
　それでは、最後の７ページ目、中長期的な視点からということでもって、これはかねてから金田委員が言っている医師派遣機能、工藤委員が提案されている内保連の話、病床の機能分化の整合性でありますけれども、ここら辺について、御意見はいかがでしょうか。
　お願いします。
○工藤委員
　毎回、同じことを言っているのであれなのですけれども、実績要件３のところが、外科系の手術だけではやはりちょっとおかしいのではないか、やはり内科系の技術の評価もやはりここに加味すべきではないかということで、今、内保連のほうで検討しておるところでございます。
　具体的には、劇症肝炎とか急性膵炎とか重症の心筋梗塞とか、そういったような、我々はこれを「特定内科診療」と言っていますけれども、25疾患を抽出して、これをもし実績要件３の中に当てはめた場合に、II群医療機関の数が、外科系の要件とandで結んだら、どのくらい減るかとか、あるいはorにすれば、どのぐらいふえるのかといったことを、入手可能なデータベースを使って、シミュレーションをやっております。
　そういうことで、26年度改定には間に合わないということでありますけれども、ぜひ、II群病院の算定要件の中に内科系の技術を評価していただきたい、そういう要望でございます。毎回、済みません。
○小山分科会長
　いえ、大事です。心にとめておいてください、事務局。
　ほかはいかがでしょうか。お願いします。
○嶋森委員
　急性期病床の医療機能の区分のことなのですけれども、入院医療等の調査・評価分科会でいろいろ出ているのは、急性期と回復期と療養というところで、例えば看護必要度でいうと、点数と逆転してきたりというようなことが、実際、出てきていますので、この検討を踏まえて、急性期の後、どこが亜急性期がきちんと診られるかというあたりを少し整理していかないといけないかな。
　療養型のほうが結構重症の患者さんがいたり、手のかかる患者さんがいたりしていますので、そこのあたりを少し入院医療等の調査・評価分科会の経過を見て、少し考えていく必要があるような気がします。
○小山分科会長
　ありがとうございました。中医協の動きを見ながらということですね。わかりました。
　ほかはいかがでしょうか。美原委員、お願いします。
○美原委員
　この３つに関係なくて、今後の中長期的なということで、よろしいでしょうか。
　前回でしたっけ、III群の病院を分けるのは、非常に機能の連続性があって難しいからというので、今回は分けないでそのままでいこうという話になりました。
　そうしたところ、５月16日に「第１回入院医療等の調査・評価分科会」というのがあって、それの資料を見ますと、今、７対１の病院というのは、これはDPCの病院の過半数がそこに入っているのですが、それが２つに大きく分かれる。
　それはどういうものかというと、平均在院日数の短い病院と長い病院で、短い病院はいわゆる大病院あるいは専門特化した病院、そして長い病院は、規模が小さくて日当点が低くて手術を行っていなくて在宅復帰率が悪くて、どこから入院しているかというと施設からの入院であると、これは明らかに分かれるというのが「入院医療等の調査・評価分科会」の案なわけです。
　こちらの中では分けない、片方では分けるべきだというので、今回分けないことになりましたけれども、いわゆるそこのところをしっかり分けていかなくてはならないのではないかなと思っています。
　それにあわせて、私たちは昨年「病院」という雑誌に、このIII群の病院が３つに分かれるというので、３つ目の病院として、小規模の病院というのは、効率性が低くて複雑性の低い病院があって、そこは肺炎が多いとかそんなようなことを出したと思うのですね。
　そうすると、これは実は５月30日の「病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会」というのがあって、そこの亜急性期の病院に当たってくるわけです。つまり、DPCの病院の一部がこの分科会で言っている亜急性的な機能を持っているというので、それと急性期の機能というものを一緒に、今、III群の中に入っているというのも、ちょっとおかしいのではないかなということもあって、将来的にIII群のあり方というものをもう一度見直してもらいたい。
　もう一つ、どこから入院してくるかということですね。今までは入院の目的ということが分かれていたのが、７桁目が平成18年度からなくなっています。その部分のところに、例えば、在宅から入院してきたとか、急性期の病院から入院してきたとか、そういうのを分けると、もう少しわかってくるのではないかなというようなことを思って、今後、検討していきたいということを思いました。
　それから、もう一つだけ言わせてください。基礎係数の問題です。
　今回もII群の問題が出てきました。どうしてIII群からII群に行きたがるのだろうかということは、やはりIII群、II群、I群の基礎係数が非常に違うからです。この間、工藤委員がお話しになったと思いますが、１対２対４なわけですね。
　現在を見ると、うちの病院の医療機関係数の中で、基礎係数が75％ぐらい出て、機能評価係数II、それが私たちが一生懸命にやるインセンティブになるわけですが、それがたかだか３％しかなくて、幾ら頑張っても基礎係数のほうがずっときいてきてしまうわけです。
　そうすると、基礎係数が決まったというのは何らかの根拠、私はよくわからないのですが、きちんとした根拠があって決まったものだろうと思うのですが、でもそれが実際問題として非常に大きく響いていて、III群からII群に行きたいという先生方がたくさんいるというのも、また事実だろうと思うのです。
　そうすると、どうしたらいいのだろうかというと、基礎係数のあり方というものをもう一度考えるか、あるいは機能係数IIの点数の配分というものを、I群、II群、III群で、これも工藤委員が前におっしゃったかもしれないですが、少し考えていただきたいなと思います。
　要はこのDPC/PDPSというのは診療報酬の制度ですから、その診療報酬制度というのは、いい治療、いい医療を提供したらば、ちゃんとそういうことに対してインセンティブを与えるものであってほしいと思うのですね。
　やはり、一生懸命頑張った病院が報われるような制度でないといけないと思っていて、先ほど、移るときに２つのピークが出るというものがありましたね。11日ぐらいと20日ぐらい、これは一体どうしてなのかというと、もし効率性が非常に高く評価されるならば、20日くらいでやらなくなるわけですよ。つまり、それは効率性に対する評価が甘いから、あのようなことが出てくるのではないかと思うのです。
　ですから、効率性であるとか何とか、きちんとした医療をやることに対して、インセンティブがちゃんと救われるような診療報酬制度というのを、今後、検討していただければと思います。
　以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございます。III群のあり方については、今回は動かさないということでもって一応決まりましたので、でも、美原委員の御指摘のとおり、将来的には考えていかなくてはならない項目だと思います。
　基礎係数と機能評価係数IIに関してですけれども、先生は３％とおっしゃいましたけれども、今は暫定調整係数があるから３％なのですけれども、30年度に全部基礎係数だけになった場合には、単純計算して12％になるのですよ。
○美原委員
　結局それも、大体、機能評価係数Iとほぼ同等になるわけです。そうするとどうなるかというと、やはり機能評価係数I自体も大病院に比較的有利なような点数になってきて、どうしても中小病院に関しては厳しいもので、やはりこの全体を見ると、大規模病院が有利なような点数であるような印象を持っているわけです。
　やはりちゃんとした医療をやっていけばいいのですけれども、日本の診療報酬制度というのは、いい医療を提供するためのインセンティブを与えるという意味ですごく大きな意味があると思うので、そういうところを考慮していただければと思っています。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　事務局、何かコメントはありますか。
○小林補佐
　ありがとうございます。大変重要な論点だと思います。長期的にまたいろいろな先生方の意見もお伺いしながら、ご指摘の点をここに取り入れていくかどうかも含めて、検討をさせていただければと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　金田委員、お願いします。
○金田委員
　金田です。
　美原委員の意見、とてもすばらしい意見だと思います。やはりI群、II群は３次医療圏の中に特別な役割がある、それはすなわち何かというと、大学病院とそれに準ずるような機能としても特殊な役割がある、場合によっては３次医療圏を越えての役割がある。
　ところが、III群の病院は２次医療圏の中で急性期の中心的役割がある。そこで質だけの評価にいくと、質を追求して、医療圏内でIII群病院の大病院同士、急性期病院同士の戦いが起きている地域があると見ています。
　そうではなくて、やはり質だけでなくて、そこでその医療圏の果たしている役割、質と役割の評価の両面の評価があってこそ初めて、競うのではなくて協調しながら、地域に一緒に責任を持っていくシステムづくりができるようになる。ですから、その役割の評価の視点を、特にIII群の中に入れていく必要が、医療資源の有効活用からも、ぜひあります。
　それから、もう一点よろしいですか。医師派遣機能を取り上げていただいて、本当に感謝しています。これはやはり大学病院本院に準じた診療密度と一定の機能、一定の機能という中では、やはり医師派遣というのが一番大事であると思います。
　医師が、非常に高い税金も投入しながら医師が養成されていて、地域に出ていくのは２年目の１カ月が基本ですね。
　それをやはり３年目、４年目、５年目、６年目のいわゆる後期研修ぐらいの時期に、例えば３カ月単位で地域の研修を義務づけることになれば、地域もよみがえるし、大学病院に準じる機能がそこで発揮できるし、その医師も総合的に患者さんを診ることができる医師としての素養も養われる。全てがうまくいくのではないか。しかも、専門医取得への大きな負荷にはならない。これをぜひ引き続き御検討いただければと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。
　この中長期的、これから、今回の改定だけに限らず、この後の改定の中でやはり議論していくべきということでもって、今、美原委員と金田委員から御意見をいただきましたけれども、ほかにいかがでしょうか。お願いします。
○工藤委員
　美原委員から何度も私の名前をいただいたので、一言だけ申し上げたいのですけれども、まさに私の思いを言っていただいたと思うのです。I群、II群、III群に病院を分ける、そして機能評価係数IとIIがある、こういった枠組みの本来の目的は、一つはさまざまの病院をどういう方向にインセンティブを与えて、強化していくかという大きなものと、もう一つは個々の病院が努力して病院をよくする、ここについて評価をするという、この両面が私は必要だと思うのですね。
　その場合に、そういうI群、II群、III群のほうに与えられているインセンティブの大きさと、やはり機能評価係数関係のほうに与えられているインセンティブが、少しバランスが違い過ぎるのではないか、もう少し機能評価係数のほうに持っていってもいいのではないか、そういうような思いはがあります。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　これから調整係数はなくなりますので、当然その方向にならざるを得ないというふうには思っております。
　ほかはいかがでしょうか。お願いします。
○三上委員
　病床の機能分化の検討が２つの検討会でされているわけですけれども、ただ、これは決着をしたというわけではございません。どうなるかわからないということです。
　先ほどの美原委員がおっしゃったように、７対１病院では、大規模の平均在院日数が短いところと、小規模で比較的在院日数も長いところがあるということですけれども、これは基本的には、手術なり何なりの予定入院で在院日数が短いところと、在宅の高齢者を受け入れる、そしてその高齢者の急変を受け入れている、地域での非常に必要な病院という形に分かれているのだろうと印象を持っているのです。
　今後の医療ニーズから考えると、やはり当然高齢者が非常にふえてくるという中で、在宅の急変患者等を受け入れる施設が非常に必要となってくるわけですが、これまでの改定の流れを見ますと、全て急性期のいわゆる外科系のというのですか、大学病院を中心とした、そういう高度急性期を担うような病院にシフトするような形でインセンティブをつけてきた。
　これからは、今、調整係数がなくなって機能評価係数IIに振り分けていますけれども、外保連の指数を中心にということで、先ほどから工藤委員も内科系のことをもっといっぱいおっしゃっていましたけれども、高齢者の疾患というのは、なかなか外科で治すというものではなくて、長期間、慢性的な疾患であり、それが急変して治り切らずに遷延するということですので、そういったところが評価できるような係数の考え方というのを今後取り入れていく必要があるのではないかと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
　特になければ、少し時間が早いのですけれども、これで終了したいと思いますが、事務局から何かございますでしょうか。
○小林補佐
　長時間にわたりまして御議論いただき、ありがとうございました。次回でございますけれども、日程はまだ未定でございますので、決まり次第、御連絡を差し上げます。
○小山分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、平成25年度第４回DPC評価分科会を終了いたします。
　本日はお忙しい中ありがとうございました。

１４：５２閉会