2013年7月4日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ　第３３回議事録

○島田看護サービス推進室長　それでは、ただいまより「第33回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
　委員の先生方におかれましては、御多用のところ御出席いただきまして、まことにありがとうございます。
　まず、委員の先生方の出席状況でございますけれども、本日、全員の先生方が御出席ということでございますけれども、英先生から15分ほどおくれると御連絡をいただいているところでございます。
○岩澤看護課長　事務局で人事異動がございましたので、御紹介いたします。
　医事課長北澤潤でございます。
　看護課看護サービス推進室長島田陽子でございます。
　同じく看護課看護職員確保対策官野村敏之でございます。
○島田看護サービス推進室長　それでは、続きまして、配付資料の確認をさせていただきます。
　議事次第と、その下に座席表をお配りしております。
　そして、資料でございますが、資料１、要検討行為の検討結果（案）でございます。Ａ３の大きい資料でございます。
　資料２－１、指定研修における領域・行為群（案）の設定についての１枚の資料でございます。
　資料２－２、指定研修における領域・行為群（案）でございます。こちら、３枚ございます。
　そして、資料２－３が指定研修における修了登録のイメージでございます。
　そして、本日、参考資料といたしまして、少し多く準備してございますけれども、参考資料１としてまとめておりますものの中に、参考資料１、包括的指示・具体的指示が行われてから診療の補助が行われるまでの流れについて（要検討行為）を対象としたものをつけております。
　参考資料２が指定研修について（案）でございます。
　参考資料３、チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループの議論の進め方について。これは、前回のワーキングでお示しした資料でございます。
　参考資料４－１、診療の補助における特定行為（案）一覧でございます。
　そして、その一覧の行為に対応する参考資料４－２が包括的指示・具体的指示が行われてから診療の補助が行われるまでの流れについてをおつけしております。
　そして、参考資料５、第32回看護業務ワーキンググループにおける委員の主なご意見をおつけしております。
　そして、参考資料２の別冊でございますけれども、平成24年度の養成・調査試行事業、そして業務試行事業の最終報告を御提出いただいておりますので、それらをおつけしているところでございます。
　乱丁・落丁などございましたら、途中でも結構でございますので、事務局のほうにお申しつけいただきたいと存じます。
　それでは、有賀座長、議事の進行をよろしくお願いいたします。
○有賀座長　先生方、おはようございます。本日のワーキンググループの議題については、（１）と（２）があって、前者の中に１と２があります。この１については、たしか前原先生にいろいろ検討をお願いして、たたいていただこうという話になっていたと思います。１と２は、場合によってはかなり重なる部分もないわけではないので、めり張りよく１をやって、２をやって、そして重なる部分についての議論がきっと出るという感じでいきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いします。
　では、事務局から、まず説明してください。
○島田看護サービス推進室長　まず、資料１について説明させていただきます。事務局のほうから説明させていただきます。
　要検討の特定行為について、27の行為が残っておりましたけれども、それらについて、前回、座長からの御指示がございましたので、前原委員を始め、英委員、秋山委員、真田委員に御協力いただきまして、行為の難易度、看護師による患者さんの病態確認の有無につきまして検討していただきまして、さらに一部の関係団体にも御意見を伺いながら議論を進めてきたところでございます。
　本日、この要検討行為の検討結果（案）につきまして御説明いただき、御議論いただきますけれども、この本日のワーキングでの御議論を踏まえまして、既に特定行為（案）として御報告させていただいております29の行為とあわせまして、関係学会から今後、意見募集を行うことにしておりまして、それに先立つ説明会、７月10日、11日に開催予定でございますけれども、そこに提示しまして関係学会から意見募集を行うことを予定していることを、先に説明させていただきます。
　では、内容について説明させていただきます。
○中田医事課長補佐　医事課の中田のほうから説明させていただきます。以降、座って失礼いたします。要検討行為として、前原委員を初め、関係委員で検討を重ねた結果につきまして御説明申し上げます。お手元のＡ３の大きい資料１と、参考資料１の１番目に、包括的指示等が行われてから診療補助が行われるまでの全体の流れについてということで、参考で資料をつけさせていただいております。参考資料のほうは、適宜必要に応じて見ていただければと思っています。
　それでは、お手元のＡ３の資料１をごらんください。こちらの検討につきましては、前原委員を初め、関係委員からも御意見を伺いまして、あとできるだけ多くの関係する団体や学会等の意見も聞いてまとめさせていただいております。
　資料の左側の白い部分につきましては、前回いただいた資料を記載させていただきまして、右の青く塗ってある部分につきましては、検討結果のポイントを記載させていただいております。一番右に○が書いてあるものが、検討の結果、特定行為として残すのにふさわしいものではないかという結論に至ったものでございます。この資料につきましては、事前に各委員にもお目通しいただいておりますので、私のほうからは概要、ポイントを御説明させていただきたいと思っております。
　まず、行為番号２番目の直接動脈穿刺による採血につきましては、難易度に関する御意見がありました。それに関しましては、下線で示しておりますとおり、出血傾向などの病態を確認した上で神経損傷、血腫形成などの合併症を回避しながら行う必要があるということで、技術の難易度は高いであろうということで○としております。
　59番目、経口・経鼻気管挿管チューブの位置調節につきましては、行為の概要といたしましては、身体所見や検査結果等、医師から指示された状態の範囲であることを確認して、経口・経鼻気管チューブの深さの調整を行うものでございます。これらの検討の結果につきましては、この記載のとおり、判断の難易度は高いであろう。また、病態の確認の有無につきましても、ここに記載のとおり、確認行為が想定されるということで結論が得られております。
　その他の事項といたしましては、一般的な気管カニューレと混同しないように、名称のほうを「経口・経鼻気管挿管チューブ」と明記したほうがわかりやすいのではないかということで、その点を変更して○としております。
　ページをおめくりいただきまして、２ページ目をお願いいたします。
　62番目の人工呼吸器モードの設定条件の変更ということでございます。こちらにつきましては、一番右の検討結果の概要にも記載のとおり、行為の難易度につきましても、バッキング等といった重大な合併症を回避しながら行うということで、判断の難易度は高いだろう。また、こういう人工呼吸器モードにつきましては、神経難病とか重症心身障害児施設等での人工呼吸器の管理があるだろうということで、私どものほうで幾つかの施設にも確認させていただいているところでございますが、その中では、看護師はこの行為を具体的指示で実施しているということで、今回の包括的指示で行った場合でも、現場に対する影響としても少ないであろうと考えております。
　また、その他の検討事項につきましては、この行為については看護師が実施する場面も多く、また留意事項といたしましては、NPPVのモード設定については後ほど出てきますが、そちらとの混同を避けるために、名称を行為の概要から「NPPVを除く」ということで○としております。
　あと、63、64につきましては、62と同様の考え方で○とさせていただいております。
　66番目につきましては、NPPVの条件の変更ということでございます。こちらにつきましては、名称の変更につきまして、開始、中止の部分を削除させていただいております。その理由といたしましては、NPPVの開始、中止につきましては、夜間のみ継続的に使用している患者等については難易度が高くないため、特定行為には該当しないだろうということで、開始、中止を削除いたしまして、調整の設定を行う、モードの設定の条件の変更を行う行為として○とさせていただいております。
　３ページ目をごらんください。74、創傷の陰圧閉鎖療法の実施ということで、こちらについては、病態の確認の有無があるのかどうかという前回の御指摘でございましたが、この身体所見のところにもございますとおり、創部の深さ等や血液検査データ等を確認して、医師から指示された状態の範囲にあるということで、確認行為はあるということで○とさせていただいております。
　131番目につきましては、もともと血糖値に応じたインスリン投与量の調整ということでございましたが、一番右のその他の検討事項にも記載のとおり、「血糖値に応じた」という表現につきましては、このスライディングスケールを想起させまして、スライディングスケールによる指示は具体的指示と整理されることと考えておりますので、「病態に応じたインスリン投与量の調整」という行為に名称変更して、○としております。
　137番は、もともと血液透析、CHDFの操作、管理ということでございますが、こちらにつきまして名称の変更及び行為の概要につきまして確認しております。検討の結果、病態の確認行為は、この記載のとおり、あるということでございますが、その他の検討事項の中で慢性（維持）血液透析につきましては、臨床の現場で既に臨床工学技士、看護師一般が包括的指示に基づいて実施しているということであり、慢性（維持）透析との混同を避けるということで、「急性血液浄化に係る透析・透析濾過装置の操作・管理」と明示してはどうかということで、名称を変更した上で○としております。
　152－１、投与中薬剤（カテコラミン）の病態に応じた調整、こちらの行為の難易度につきまして検討いたしました。こちらにつきましては、患者の全身状態の評価を行いながら、血圧の変動等に合わせた微細な投与量の調整が必要ということで、難易度があるだろうということで○としております。
　あと、154－１と182につきましても、同様の考え方で、この記載のとおり、行為の難易度に関する判断の難易度があるということで、○とさせていただいております。特に、182、硬膜外チューブにつきましては、近年、PCA（患者自己調節鎮痛法）というものが普及しておりまして、これらに関しましては、この行為から外したほうがいいということで、これとの混同を避けるために「PCAを除く」ということで、行為の概要のほうからこの表記を追記させていただいております。
　おめくりいただきまして、４ページ目でございます。
　1002番目、腐骨除去につきましては、名称及び行為の概要につきまして確認させていただいております。行為の概要にも記載のとおり、病態確認の有無につきましては、確認行為が想定されるであろうということでございますが、名称につきましては、単に腐骨除去と言いますと場面設定が非常にあいまいになってしまうということで、これはあくまで褥瘡・慢性創傷における腐骨除去であることを明記したほうがわかりやすいということで、名称変更した上で○としております。
　以上がワーキングでの検討で、○とすべきとして検討した結果でございます。
　以降は、ここで議論していただきたい事項、もしくは特定行為に該当しないであろうと検討した結果の御説明でございます。
　96番の大動脈バルーンパンピングの抜去につきましては、上の段と下の段、２つ案を記載させていただいております。上の段につきましては、前回お示しさせていただきましたとおり、医師の指示のもとで、このプロトコルに基づいてバルーンパンピングの駆動をとめる。これは、駆動をとめるまでの一連の行為を含んでとめるということですが、そのとめた後の抜去につきましても、行為全般として位置づけております。
　右のほうのその他の検討事項に記載のとおり、一部の関係者のほうから、大動脈バルーンパンピングの抜去につきましては、抜去時の大出血の可能性もありまして、侵襲性が非常に高いのではないかということで、例えばこの下の段のように、抜去まではいかないのですけれども、抜去の前までの離脱のためのバルーンパンピングの頻度調整といったことにつきましては、包括的な行為として実施する可能性があるのではないかということで、ここにつきましては、この場で皆様の御意見を聞いて検討をお願いしたいと思っております。
　以降は、特定行為と該当しないと判断した項目でございまして、８番目の手術前の検査の項目・実施時期の判断というものでございます。このような実施時期の判断という内容につきまして、行為としてふさわしいかどうかという議論もございました。また、これらの内容につきましては、当然、看護師一般、特に特定行為を行うような看護師につきましても、当然勉強しておくべき内容ではないかということで、あえて特定行為というものじゃなく、研修の中身でこういったものを反映させていくべきではないかという御意見がありましたので、特定行為に該当しない、Ｃとして位置づけております。
　17・18の腹部超音波の実施につきましては、行為の難易度につきまして確認させていただきました。また、こちらについては、一般の臨床現場ではどのように行っているのか、臨床検査技師等の実態についても関係団体のほうからお伺いしております。それらの結果を踏まえまして、主としてこの行為を臨床検査技師が行っている状況でございまして、チーム医療の推進の観点から、看護師の特定行為とすることは適当ではないのではないかという結論が得られまして、今回のワーキングの案としてはＣとしております。
　以降、20・21、次の５ページ目でございますが、24・25までも同様に確認させていただいた結果、特定行為に該当しない、Ｃとしてまとめております。
　40・41、直腸内圧測定、肛門内圧測定の実施につきましては、これらの行為を確認させていただきましたところ、医師の包括的指示に基づいて、この行為を行う場面設定が困難であるということで、特定行為に該当しない、Ｂ１としてまとめております。
　42・43の膀胱内圧測定も、同様の結果でございます。
　44・45の血流評価検査の実施につきまして、これらの行為の内容を改めて検討させていただきました結果、行為の内容自体は高くないのではないかということで、特定行為に該当しない、Ｃとしてまとめております。
　71番目、巻爪処置につきましても、同様に、病態の確認を行った上で、この行為を行う場面の想定が困難であることや、研修は既に多く実施されている実態も踏まえて、特定行為に該当しない、Ｃとしてまとめております。
　おめくりいただきまして、６ページ目でございます。
　123番目の硬膜外チューブの抜去につきましても、行為の内容を確認した結果、行為の難易度は高くないということで、特定行為に該当しない、Ｃとしてまとめております。
　184・185のWHO方式に基づくオピオイド、もしくは非オピオイド等の投与量調整につきまして、この内容を検討したところ、看護師一般が医師の包括的指示に基づいて当該行為を実施している実態もあり、特定行為に該当しない、Ｃとしてまとめております。
　最後、1004、褥瘡・慢性創傷における血管結紮による止血につきましては、病態の確認の行為について、応急で実施する場面しか想定できないと記載しております。これらにつきましては、特に皮膚科に関する行為ということで、私どものほうで皮膚科学会にも確認させていただきました。
　結果として血管から出血したという場面設定では、応急的な処置として実施することは理解できるけれども、血管結紮の行為自体は特定行為とするものではなくて、その研修内容に、これまでの29行為の中でシャープデブリードマンの実施とありますが、そういった行為を研修する中で、仮に出血した場合にもこういった対応ができるように研修の内容を充実させてはどうかという御意見もいただいていることもありまして、これらの行為につきましては、特定行為に該当しない、Ｂ１又はＢ２としてまとめております。
　簡単でございますが、私のほうから検討結果を説明させていただきました。補足につきましては、前原委員のほうからお願いしたいと思っております。
○有賀座長　では、前原先生、お願いします。
○前原委員　では、補足させていただきます。皆様と検討させていただきまして、この27項目から特定行為じゃなくなった部分も随分あるのですけれども、４ページ目の特定行為じゃなくなった分の８番、17番、18番、20番、21番等々のところでは、フィジカルアセスメントというのですか、患者さんの身体を評価し、所見をとって判断する。入院してきた患者さんに対しての術前の検査で、これはやったほうがいいとか、こういう状態なので、この検査はやらないで、次の検査をするという判断なのですけれども。
　この判断というのは、特定看護師の教育にとっては非常に大事な部分なので、何とか特定行為にしたいと、書きたいと思っていたのですけれども、今の検討でありましたように、こういうフィジカルアセスメント、臨床推論というものは、コアの教育で、一つ一つの特定の行為ではないということで、私としては断腸の思いでこれを外して、コアの教育の中に入れるということにしました。ですから、腹部の超音波とか心臓の超音波検査というのは、それは確かに臨床検査技師さんのテリトリーなのですけれども、これもこういうことを勉強していただくと、いろいろな場面で非常に有用だろうと思って、何とかしたかったのですけれども、そういう状況で、これは外しました。
　あと、大動脈バルーンパンピングの96番、きょう皆様に御議論いただくのですけれども、心臓血管外科とか循環器内科でかなりたくさん使われていまして、私も随分年をとってきまして古い心臓外科医ですけれども、以前はこのIABPというバルーンは大腿動脈から入れて、21フレンチで７mmぐらいの太いものを入れたり、あとは血管を切開して剥離して、そこから入れたりしていたのですけれども、現在は７Ｆｒで2.3mmぐらいのものをセルジンガー法で入れているのですね。ですから、それがほとんどだろうと思います。それは循環器内科で今、PCIといって、経皮的冠動脈形成術等をやっているところも７Ｆｒ等でやっていますので、皆さん、そこはどうしているか。
　抜いたときには、ただ圧迫するだけということですので、古い心臓外科医はこんなことをさせて大丈夫なのと言う人もいるのですけれども、ここに書いてあるように、糸で縛ったり縫ったりということは全くしませんので、何とかこの大動脈バルーンパンピングの抜去というのは認めていただきたいなというものでございます。
　そのほかの経過のことに関しては、中田補佐がお話いただいたとおりでございます。
　以上です。
○有賀座長　どうもありがとうございました。主に議論するのは、今のバルーンパンピングの件になろうかと思いますけれども、全般的なところでまずは御意見を。はい。
○星委員　バルーンパンピングの話は後にすることにして、非常に精力的にというか、短時間で整理していただいたなという気がしていますし、個々を見れば、かなり濃淡があるような気がするのです。技術の難易度についても幅があるし、判断の難易度についても幅がある。しかし、一定の考え方に従って整理してもらえたのかなと私は感じています。だからといって、先ほど話が出ましたが、ここから外れたから看護師さんがしてはいけないことではないということは、もう十分にPRすべきで、むしろどんどんトレーニングする。トレーニングの仕方は、今回のこういう枠組みではなくても可能である。例えば超音波をするのであれば、超音波を勉強するようなシステムが既に存在している。
　そういう意味での整理をしておかないと、これは看護師さんがしてはいけない行為なのだ、あるいは看護師さんの仕事じゃないのだという誤解を受けないような、私たちの言動というか、このワーキンググループでの取り扱いもそうですけれども、考えるべきだなと、私は全体として感じています。
　また、今、冒頭申し上げた難易度の幅や判断の難易度の幅について言えば、研修のあり方と密接に結びつくわけですから、後の話できちんと議論すべきことだろうと思います。
　いずれにしても、いろいろ言いたいこともあるのですが、よくまとめていただいて、かつ私たちの理解が進んだということには感謝したいと思います。
○神野委員　同じく、今回の13項目に関しては、名称変更とか病態の状況を現場的に見直していただき、その結果を全面的に賛成いたします。ただ、今、星委員もおっしゃいましたけれども、あくまでも包括的指示のもとでできることですので、これとは別に、一般の看護師さんも具体的、個別的指示であるならば、この13項目もくしは前回の29項目も含めて実施できるということは、きちんと絶えず枕言葉につけていただきたいと思います。
　そういった意味では、大動脈バルーンパンピングの話になりますけれども、この抜去というのは、いわゆる包括的指示なのかということです。これは前原委員が一番専門家ですが、これは個別的あるいは具体的な、この患者さんのこの状態になったときにバルーンを抜きなさい。とするならば、これは個別的・具体的指示じゃないか。これが包括的な、この病態になったら判断して抜きなさいというのは、このバルーンパンピングであり得るのかなということだけ、ちょっと疑問に感じます。
○前原委員　おっしゃるとおり、このバルーンパンピングというのは循環の補助でして、ショックの患者さんとか循環不全の患者さんにこれを入れて、大概は気管内挿管されていて、全身管理をしてICU、CCUにいる患者さんです。そして、それがだんだん心機能が回復してよくなってきたときに、IABPというこのバルーンパンピングを１対１でやっていたのが１対２になり、１対３になり、だんだん減らしていくというのが、ここで言う離脱ですね。その離脱も循環動態のプロトコルにより、この場合には１対２にする、１対３にするという包括的な指示を出しておいて、最終的には１対３、１対４にして、そのときにはほとんどとまっているという状態なのです。
　そういうとまった状態で１対４になったところで、あと30分なら30分以後、抜かないと、今度は血液がかたまってしまいますので、そこのときには抜きなさいというのは、ある程度はそれは全体としては包括的指示です。ウィーニング、そして抜去ということに関して。ただ、それも７Ｆｒというだんだん進歩してきて、2.3mmの細いものですから、そういう状況になってきたのでできることでありますので、現在ではそれはいいのではないかと思っております。全体としては、包括的指示だと思います。
○有賀座長　どうぞ。
○竹股委員　バルーンパンピングのことではないですが、いいですか。
○有賀座長　いいです。先に全体をやってしまいましょう。
○竹股委員　はい。私、ただいまの星先生、それから神野先生のお話を伺って、看護職として感じましたのは、一般のナースでも、それからいわゆる特定研修を受けたナースもナースなのですね。基本的に変わりません。何が変わるかといいますと、これだけ侵襲性の高い、一歩間違えれば本当に大変なことになる医行為に対して、その質の担保をしているか、していないか。つまり、片や努力義務、片や指定研修。そこの違いですということを申し上げておきたいと思います。それは置きまして。
　この184と185のWHO方式のがん性疼痛のコントロールなのですけれども、長くこのワーキングをやっておりまして、そのプロセス、なまじ頭に入ってしまっているものですから、ここに私は違和感があるのです。なぜかというと、要検討のところは行為の難易度なのです。それで、かつての話はするなと言われても、私、これはさせていただきたいのですけれども、昔、分類したときに、行為の難易度は高くはなかったのだけれども、判断の難易度が高かったのですね。これは、もともとのものです。そうすると、今回の分類の中では、確かに行為の難易度と病態確認の有無という２つの判断なのですね。ただ、この場合には、先ほどの判断の難易度が高かったということが、とりもなおさず、このがん性疼痛に関しましては、病態確認と同じだと私は思えるのです。
　確かに痛みのコントロールは、包括的な指示が大変有効なのですね。痛みというのは、夜中でも待ったなしで来ますので。ですから、一般病床でも痛みのコントロールはいわゆる包括指示が多いです。ただ、その場合のコントロールは、言葉的に申し上げれば非常にシンプル。例えば、この薬がだめなら、次にこの薬、この薬がだめなら、これ。量をふやす。それでもだめならオンコールというレベルなのですね。ただ、がん性疼痛でWHO方式ということになると、患者様がかなり末期的な状況であったり、痛みのあり方も本当に痛いのだけれども、心の痛みもあったり、パニくったり。本当に総合的な判断が必要な痛みのコントロール。だから、難易度が高いのだと私は理解しているのですね。
　認定看護師の中にも、がん性疼痛看護という、六百何十時間の教育を受けた専門性を持った認定看護師がいるぐらいですから。もちろんこの全ての時間をオピオイド系のお薬のために費やすわけじゃないですけれどもね。教育の内容では、オピオイド系の知識も含めて、痛みの生理学とかがん性疼痛における非薬物的アプローチとか、総合的なアプローチで痛み全体を和らげていったり、適切なコントロールをしていくという時間だけでも大体100時間のプログラムがあるのです。
　これは認定ですけれども、私はそれを一般のナースに、今やっているからといって、さきの調査でもオピオイドの場合は１割に満たないですから、ちょっと酷だなという思いがしますので、この184、185、特に184については、きちんとした特定研修を受けた上で行うことがいい。それ以外の場合には、これはまさに具体的指示で、従来どおりのいわゆる包括指示でもよろしいのかなと思いますが、がん性疼痛だけは別だと申し上げたいと思います。
　以上です。
○川上委員　184と185に関連して追加で発言させていただこうと思います。
　これらの行為の難易度を考えると、技術の難易度は難しくないと思うのですけれども、判断の難易度はどうか、というところがあるかと思います。がんの痛みの評価の難易度もあるでしょうし、前回申し上げましたけれども、薬剤に関しては副作用、相互作用、禁忌症とかも含めての判断になるかと思います。すべての相互作用を空で言えとまでは申しませんけれども、現場の実態として、そういった行為がなされているとしても、そこまでの判断の難易度を十分理解した上でやられているかというと、多少疑問があるかと思いますし。
　仮にこれらがＣではなくて○だとしても、現在の現場の実態を決して阻害するわけではなく、医療機関の努力義務としての研修講義等を受けていただいた上で実施していただくということが、よりよい看護をする上で私は重要だと思います。痛みの強さや副作用の症状に応じた行為ということは、すなわち病態の確認を伴っていると考えますので、○とＣの両方を含んでいるというのであれば、この184と185は○としていただくほうが、薬剤の観点からはより良いと思います。
　以上です。
○神野委員　すみません、さっき申しましたように、全ての行為は一般ナースが具体的・個別的指示のもとでできるのですが、では、ことし４月、３月に卒業したナースがこれ、できますかと言ったら、できるわけがないのですよ。在宅なら在宅、それからICUならICUとか、外科なら外科、緩和ケアなら緩和ケアで一生懸命やっているナースで、特定研修を受けないナースだけれども、具体的あるいは包括的でできるできないを考えるべきです。包括的指示でWHOのやつをお願いしますねということであっても、全てのナースに全てを求めているわけではないということは、ここでコンセンサスをとっておかないと。全てのナースにこれを全部求めるといったら、反対意見がたくさんあるのではないかと思います。
○有賀座長　そうすると、先生は、このままではなくて、ここで議論しているような勉強のプロセスに入れてやったほうがいいのではないかという、竹股先生と同じような意見ということでいいのですか。
○神野委員　ですから、このWHOに関しては。
○有賀座長　184、185は。
○神野委員　前原案で、特定行為に該当しないでよろしいと思いますが。
○英委員　私もこれを前原先生と一緒に検討させていただいた１人だったものですから、その経緯とか判断の基準というものをお話したほうがいいのかなと思います。
　竹股委員から御指摘あったように、がんという病態について詳しくなければいけないでしょうし、またさまざまな薬理作用についても詳しくなければいけないという意味では、がん疼痛における麻薬あるいは非オピオイドの鎮痛薬を適切に使用していくということは、一般の看護師にとっても大変難しいことであることはたしかだと思います。ただ、きちんとそのプロトコルがある。全ての判断をその場で行うのではなくて、そのプロトコルに基づいて、つまり包括的な指示において疼痛緩和が行われなければ、先ほど竹股委員がおっしゃったように、がんの療養の場がかなり広がっています。在宅だけではなく、施設においても。その場において適切にナースが対応していくことが、まず重要。
　そういう意味では、プロトコルの中にある範囲においては、きちんと包括的指示が有効になされている中では、一般の看護師においてもこれが要るだろう。ただ、それを超えたような、さらに病態を確認しなきゃいけないものに関して言うと、ここでは今のところ想定しなかった。そして、それはどういう意味なのかということは、また今後、検証していく必要はあるかなと思います。私はそういう理解をしています。ですから、今のところ、これでいいのかなと思っております。
○有賀座長　先生のおっしゃるプロトコルと言ったときのプロトコルは、ここで言うプロトコルというより、むしろあらかじめ、この患者さんに関して、こういうプロセスで頼むねという形での、そういう意味では具体的な指示ですね。つまり、プロトコルとか包括的な指示がという話をすると、ここで議論している包括的な指示に基づくところの特定行為という文脈と、それから今、先生のパートナーである看護師さんに対して、ある患者さんに関して、このプロトコルで行こうね。それは梅コースなのか、竹コースなのかわかりませんが、そういうふうなことで使っているプロトコルという話とごちゃごちゃになってしまう。もしプロトコルでやっているのだったら、包括的指示のほうに入れてしまえという話になりかねないので、現場の景色そのものは、ここの分類で言えば具体的な指示でナースがやっているのだという理解をしないといけなくなりますね。今の話で行けば。前原先生、そういうことでしょう。どうぞ。
○秋山委員　今、座長が指摘された特定行為に当たるプロトコルとは違う意味合いで、英先生はおっしゃっていると思います。がんの患者さんが長い外来の期間を経て、緩和ケアが必要で、大変多くの方が在宅で過ごしておられる。在宅の人にかかわるときは、医師とやりとりをしながら、具体的指示のもと、指示の範囲の中で少し裁量を持ちながら調整している現場があるものですから、特定行為ではなくてＣにという意見をのべました。在宅の広がりが非常にありまして、現実的にここに決められたプロトコルではなく、直接担当医師とやりとりの中で変更している現状からすると、Ｃではないかということで、そういう提案をしております。
○小松委員　私も事前に資料を見ながら一番悩んだところだったのですが、今、秋山さんがおっしゃったように、現場の景色から言うと、具体的な指示に基づいて、かなり裁量の幅を持ちながら、在宅ケア等でこういったWHO方式に基づいた投与量の調整が行われているということがあると思います。それを具体的指示において一般的に看護師がやっているならば、それはそれとして、しかしながら、もっと複雑ながんの病態の人たちというところで、特定の行為として包括的な指示の範囲でやっていくということも、一方ではあるということになると、○にしておいて、しかしながら、一般の看護師がやっているところに関しては、別に抵触というか、関係ないならば、すごくいろいろ考えたのですけれども、特定行為として○というのもあるかなと思います。
○星委員　多分理解に重なりがあるだろうと思います。私の理解は、いろいろなことを言っていますが、ここに書いてあるWHO方式に基づくというのは、まさに全世界に普及させていこうという全世界的プロトコルと言ってもいいのかもしれませんが、そういう範囲で、つまりみんなが使えて、そして安全で、かつ痛みを我慢するようなことがない環境をつくりたいということで、普及されているもので、これに関して言うと、一般論として言うと、確かに何の勉強もしなくて使えるかというと、そうじゃない。しかし、これを一定程度任されるということになれば、それなりのトレーニングが必要だけれども、かなり多くの数の人たちがこれにかかわっているので、それを特定行為にしてしまうと難しい。これは共通の理解ですね。
　一方で、それ以外に、つまり我々が日常やっていること以外に、特別なそれ以外の判断。つまり、薬の種類の判断というのはあり得ないだろうと思いますけれども、その判断の幅はどのぐらいあって、そこにここで言うところの難易度とかがあるのかどうかについて言うと、何となくぼやっとしているので、私はIABPの話もそうなのかもしれませんが、今、移りゆく景色の過渡期にあって、もしかするともっと高度な判断をしながら、もっと普及していけば、個別にやっていることだけじゃなくて、もっと大局的に複数の患者さんたちのさまざまな管理を一定の考え方で整理していくという領域があるのかもしれません。
　そうなれば、それはそれで考えればいいと思うのですけれども、私たちが今、これをぱっと見た瞬間に思いつくことというのは、今まさに普及しようとしていることなので、もしそうでないというのであれば、表現の方法を少し考えるとか、どんな行為がここで言うところの特定行為に当たるのかということを、もうちょっと具体的にみんなが共通認識を持てるようにしないと、多分同じ議論をぐるぐる繰り返すと思うので、そこはそのように扱っていただきたいと思います。
○有賀座長　ここで今、特定行為じゃありませんよと言ったところで、WHOに固執する必要はないのかもしれませんけれども、WHOだってバージョンアップする可能性は幾らでもありますから。そういう意味で、特定行為じゃないよとしたところで、場合によっては、将来、そういうふうな痛みだったらもうちょっと勉強してからやろうねということだってあり得るわけです。ですから、今、それを無理やり特定行為にする必要はないけれども、特定行為そのものは痛みのコントロールという観点で見れば、場合によってはほかにもあるわけですから、それはそれで今後の議論の俎上に乗せ得ると思わないと、星先生、いけませんよね。ここで決まったら、未来永劫、それきりという話はあり得ないわけですから。
　だから、今、ここで無理に特定行為にするということのイメージが、現場的には極めてわきにくいというのであれば、それはそれで尊重しなくちゃいけないのかもしれません。そういうことですね。結局、これは特定行為にすると、あたかも丸投げをする。だから、よく勉強しておいてくれという話では、実はないということももう一回確認しておかないと、英先生が看護師さんにうまくやっておいてくれや、よきに計らえと言っているわけじゃないわけですよね。ですから、その部分があって、痛みのコントロールも展開しているということで、今のところ理解するという話ですね。神野先生、そういうことでいいのですね。どうぞ。
○前原委員　これをまとめたときの経緯は、英先生、秋山先生がおっしゃったとおりで、在宅でこういう事情だからということでカットしたというのが事実でございます。この行為がここまで残っているのは、203項目調査したときに最初からあって、そのときに小松先生も委員でいらっしゃいましたから、行為名にも書いてありますように、WHO方式に基づくがん疼痛で、痛みの強さとか副作用、症状をしっかり把握した上でオピオイドを調整するという行為は、かなり高度な知識なり訓練等が要るだろうということで、特定行為でずっと残っているということですね。
　ただ、Ｃにするか、特定行為にするかということで、今、星先生、座長もおっしゃったとおり、時代によっても違うだろうし、どんどん変わっていくわけですから、これは在宅の場面と大学のがん疼痛外来、緩和ケア、入院のところではまた違うわけですね。それをどこをとってとなると、非常に難しいところがあります。縛りをかけないで、在宅ではそういうこと。もっと詳しくするのであれば、星委員がおっしゃるように、どういう場面でとか、緩和ケアの病院まで指定するのはいけないかもしれませんけれども、そういう場面で特定行為にすることはできると思います。だから、ここで決めるというより、将来は審議会でそれを入れたり、破棄したりすることはあるわけですから、そういう経緯があるということでございます。
○真田委員　先ほどから御意見を聞いていると、包括指示のもとということが、今、有賀先生が言われているような定義でがんのお話を英先生もおっしゃっていたと思うのです。そうすると、このロジックの展開だと、これは一般的には特定行為のほうに入るのではないかなと思いながらお聞きしました。
　私がこれをどうしようかと一番悩んだのは、がんに特化するのか、それ以外のことも全部含めるのかということも大事だったと思います。麻薬か、麻薬じゃないか。そこの使い方も非常にセンシティブだと思ったし、もう一つは、在宅だからこそ適切な教育を受けておかないと、病院の中ではチーム医療で、もし何かあったときでもフォローアップができて、それこそ包括指示もうまくいったと思うのです。しかし在宅だと病態に応じと言われても、１人ナースが意思決定しなきゃいけないことがいっぱいあって、安全かということを担保できるのかということに関して、これが特定の行為ではないかと思いましたが、いかがでしょうか。
○英委員　おっしゃるとおり、これをきちんとやるのは大変だと思います。ただ、先ほど私、プロトコルと言って秋山さんにお話ししていただきましたけれども、ここにあるがんはWHO方式におけるがん疼痛の緩和です。ですから、それ時代が既に一般化されている基準の中で行う行為という意味でのプロトコルですので、新たにケタラールとか麻酔薬まで使ったプロトコルをつくってという話ではなくて、WHO方式に基づいたがんの疼痛緩和をみんなができるようにしましょうという概念は、一般の医行為ではないか。ですから、新たに難しい薬、先ほどおっしゃったように疼痛緩和外来で使うような薬を含めたものをイメージしているわけではないのではないか。
○有賀座長　理解しました。それはそれでオーケーということにしましょう。
　96番の赤字で書いてあるバルーンパンピングの件は、かつて縫っていたかというと、私ですらもう縫っていなかったような気がしないでもないのです。抜いた後、相当程度押さえていろと言われて押さえ続けたことは山ほどありますけれども、血管外科の先生が縫っていたかなと思った。先生、縫っていないのですね。２対１から３対１にするとか、その辺はレスピーターのウィーニングと同じような形で、医療チームが決まったものを多分持っているわけですから。そういう意味では、今言った、抜く話も、太いやつが入っているときには、それこそ個別的に私がやるからと言って、きっと乗り込んでくるのでしょうね。
　だから、標準的な方法論で行けば、96番の上も下も全部まとめて包括的な話で、現場の看護師さんたちに任すということは、私はあっていいのではないかと思うのですけれども、それでもなおかつ縫うことがあるという話にならないと思うのです。どうぞ。
○星委員　縫うとか縫わないとか、止血が容易であるとか容易でないという次元では、私はないような気がしています。というのは、循環動態を見ながらプロトコルに基づいてタイミングをずらしていくということは、足りなくなればもう一回戻すことがあり得る話ですね。抜去の判断をして具体的に抜くという行為までを、連続して一定のプロトコルでやることが本当に可能なのかなという技術的な心配が私はある。つまり、抜くという行為自体で、ナートするとか、その後の止血がどうこうという話についてだけを考えるのであれば、もしかしたら2.7mmはどうかという話は別として、あり得るのかもしれませんけれどもね。
　挿管のときでも同じ議論をしたと思います。抜いてだめなら、もう一回入れるねという話があった。そのときに、抜いて、もう一回入れるのはどうなのだという話をすると、この行為について、固まってしまうからよかれと思って抜いたと。そうしたら突然容態が悪くなった。その次の矢を打つことまで考えて、その整理をするとすれば、事の難易度はかなり厳しいと私は思うのですが、それを含めて、今回、私はIABPについては、今後本当にいろいろな意味でみんなが安心してといいますか、できるような状況がつくれるのであれば、未来永劫だめという話ではないのだろうと思いますけれども、実際に全てが2.7mmかどうかも私、知りませんし、もうちょっと太いものを使っているところもあるかもしれません。
　そういう意味で、何mmはいいけれども、何mmはだめみたいな話は、今回、初回でもありますから、そのことを余り変にしてしまうと、これも何mmならよくて、これは何mmならだめという話をしていくのもどうかと思いますので、私は今回、あえてこれを突っ込まなくても、いずれそういう時期が来れば追加ということはあり得るのだろうと思っています。
○井上委員　IABPに関しては、うちの大学院生が研究テーマで取り扱ったときにいろいろ調査したら、多くの施設で設定調節や抜去よりも、とにかく体位変換でも一々医師の許可を得る必要がある、清拭でも、そのレベルのことが結構多かったのです。ですので、どういう需要があるのか。また原則的に抜いていいと指定するのは、再挿入できることが前提でないと危ないと思います。
　ですから、経口挿管のような、抜管と挿管とペアになっているものはいいと思うのですけれども、抜くだけというのは一体どういう需要があるのか。今、ここでこれを指定する意味はないのではないかという気がします。そういう意味で、今までの論議を聞いていると、難易度とか判断の難しさ等々と、それから普及してしまっているし、今ここでとめると、とめるという表現はよくないかもしれませんが、そういう現実的なところがあるのではないかと感じます。
　そういう意味では、呼吸に関してですが、１ページ目の59から２ページ目のNPPVまでの５つは、確かに基礎教育だけではすぐに対応できないことですが、ICUではこれをナースは毎日やっていると言っても過言ではないのですね。ICUに配属されたからといってできるわけではありませんが、ICUに配属されて、そこでみんな勉強したり、研修会に行ったりしてやっているのですが、これだけ普及していて、一般病棟でも人工呼吸器を当たり前のように使っているのですが、今、この時点で○、すなわち特定行為にすることの意味はあるのだろうか。むしろ、ここはICUでのこれまでの実践をとめてしまうことの弊害のほうが大きいのではないか。
　それから、182番の硬膜外チューブの投与量の調整は、普通の術後の一般病棟で使われていることで、器材の機能もよくなっています。当たり前のように、さっき竹股先生がおっしゃったように、増量で対応する。これがだめなら、こっちの点滴にするみたいな流れの中の一つであって、それこそ先ほどのWHOのほうがＣであるならば、これを今の普及状況で○にするというのは、急性期病棟で医師がやっていることを看護師が一歩踏み出すという発想ではないのではないかという気がします。
○有賀座長　バルーンパンピングの話をしていたのですが、違うところへ話が飛んで。
　前原先生たちがいろいろ考えてやってくださったことについて、○がついている部分については、あらかたの皆さんはオーケーじゃないかと私は思うのです。具体的な指示に基づいてやっているということに関して言えば、前から言っていますけれども、私だって20年以上前から、ある看護師さんに関してはやってくれということを言って手術場に入って、夕方、手術場から出てくるとやっておいてくれているという話をしています。そういう意味では、具体的な指示でやっているということに関して言えば、全くそのとおり。
　ですから、これを私たちの業界の仕組みとしてつくっていくという意味においては、前原先生たちが考えて○をつけてくださったので、それでもってみんなで勉強していきましょうという話でいいのではないかと思うのです。こっちに○がついたから、今からどこかの病棟ではやりませんという話ではないということを、再三再四確認しているのはそういうことなのですね。ですから、その辺の整理整頓を委員の方たちにぜひお願いしたいと思います。
　もう一回、バルパンに戻りますけれども、心臓血管外科の先生方が非常に使うと思うのですね。もちろんCCUでやるのでしょう。今、言った標準的な方法という形でいきますと、こう言っては何ですが、具体的な指示のもとに、ちょっと抜いて押さえておけと、その部分だけピックアップしてやらせるということは、今でもあるわけですね。
○前原委員　このところにこだわっているわけではないのですけれども、星先生とバトルすると、せっかくここまで来たのにというのはありますけれども、今の座長の御質問からすると、IABPのことに関して、ウィーニングは包括的指示でやっていて、最終的に抜くという行為はほとんどは医者がやっているのだと私は思います。今はそうです。でも、ごく一部の病院では、そういうスーパーナース、特定看護師、ICU、CCUの看護師さんが押さえているところはあります。全くないかというと、あると思います。
　このことをIABPのウィーニングから最終的に座長が言われたように、合わせて一つの特定行為にしていただくということは、私は非常にありがたいというか、先進的とは言わないけれども、特定行為とは何ぞやというと、先頭を走っているのかもしれませんけれども、その行為になるだろう。
　それで、井上委員から言われたように、この特定行為の中で今やっている。やっているパーセンテージは20％、30％かもしれないけれども、それも特定行為としているのは、もっと普及させたいということと、自信を持って、そういう背景のもとに、医学的知識のもとに合併症とかを理解した後、どうなのかということを勉強した上でやっていただきたい。現在既に行われている行為は、特定行為の中に沢山にあるわけですね。トップランナーと最後を走っている人と。でも、それを総括的に特定行為として認めていかないと、次のステップなり、それがまた切られるかもしれないし、加えられるかもしれない。それは審議会でやればいいことだと思いますので、星先生、何とかそこは認めていただければいいのかなという感覚はあります。
○有賀座長　要するに、勉強して、きちんといろいろなことを身につけさえすればやれるということですね。そこだけ切り離して、一連のプロセスとして勉強するなということには、私はならないと思うのです。今、言ったみたいに、具体的な指示のもとにやれている人たちは実はいる。でも、多くはドクターがどうやらやっているらしい。私は、それだったらば、一生懸命勉強してもらってもいいのではないかと傾く人なのですけれども、星先生は違うのですね。
○星委員　私がそういう人かどうかは別ですけれども、要は、先ほど井上委員がおっしゃったように、再挿入できるかどうかという話について、きちんとした議論がまだ足りていないと思っています。ここに赤字が出ていること自体、前原先生は死ぬほどしたいのだと思っていると思うのですけれども、あるいは外科の人たち、特定の人たちについてはそうなのかもしれませんが、それに対する危機感とか、本当に大丈夫なのと思う人たちもいて、その総和が、つまり前原先生だけの意見だったら、絶対ここは赤字じゃなくて、知らん顔して入っていると思うのですけれども、そうではないという、この今の整理の状況から言うと、私はこの行為を含めるか含めないかということについて言えば、まだ足りない部分がある。
　ですから、一連のものだから勉強してもいい。勉強するのは結構です。ただし、行為名としてそこまで書き込むかということについて慎重であるべきで、一連の流れとしてウィーニング、抜管というのは連続するものです。こうなったら抜ける、こうなったら抜いていいですかと電話するのも、もういいよ。相談しなくていいから抜いてくれということが、将来、一般化していく、あるいはそういうことがし得る環境になれば、私は危ないから絶対だめだということではなくて、再挿入のことを含めて、みんなが安心してできる。あるいは、勉強の範囲も、それをカバーするのはこういう範囲で大丈夫だということを認知してからでも遅くないだろうという意見です。
　今、ここで前原先生がどうしてもこれをやりたいみたいなので、そうなるとどうしてもやらせたくないような気もしないでもないですけれども、そういうことで、現時点での理解からすれば、私はそういうふうに自分自身は理解しています。
○有賀座長　では、とりあえずここで一旦切りますか。ここでバトルしてもしようがありませんから。
○前原委員　バトルしてもしようがない。では、ここに赤字で書いてあるウィーニングというか、離脱というところではよろしいですね。離脱までということで。
○有賀座長　ウィーニングの部分は、それこそ包括指示になじむと私は思う。
○星委員　向いていると思います。
○前原委員　それでよろしく。できれば。
○真田委員　私も委員だったので。私自身は、前原先生のお考えはよく理解できるというのは、なぜこれを抜きたいかというと、先生方が手術に入っている間、抜けない。患者さんは動いていただけないのですね。生活の支援を考えたときに、患者さんの状態のいい時期に抜いてさしあげて、そして少しでも早く動いていただきたいということで、可能性があるならということで、これを挙げてきた経緯があったと思います。ただ、出血の危険性をきちんと認知してやる。これが包括でできるかどうかというところは、まだ悩んでいる状況かもしれません。
○前原委員　今、特に問題ないです。７Ｆｒで現にやっていますから。
○有賀座長　だから、飛行機が着陸するときに、ずっと向こうのほうからおりてくるわけです。最後、着地するわけです。着地して、最後にとまって、やれやれというときに抜く作業があるわけですね。だから、比較的横風もなくて飛行機が着陸できていくところで、最終的に抜くという話になって、今、真田先生がおっしゃったみたいに、ドクターが出払っているときには、最終的な着陸場面をやめて、もう一回タッチ・アンド・ゴーみたいにぐるぐる回るという話になるのかというと、そうじゃないだろうと。先生、そういうことですね。だから、医療である限り、タッチ・アンド・ゴーがどんな場面でもあるのです。
　したがって、この手の話は、例えば日本医師会は俺たちがやるのだという話なわけで、それは理解できるのですけれども、タッチ・アンド・ゴーの可能性が極めて低いときには、これは副操縦士に全部やらせているわけですね。前原先生、真田先生のおっしゃっていることは、患者のことを考えると、そういう意味においてはいいのではないかという話で来ているわけですね。そういうことをわかった上で、とりあえず赤字の部分はちょっと横に置いておいて、それで先に進みましょうという話にしたいなということです。いいですね。
○星委員　まさにタッチ・アンド・ゴーがあるという立場に立てば、これはそこまでさせられないという話になるし、もうとまった状態だと。
○有賀座長　逆に言うと、２・１、３・１のあたりからバルーンは膨らむ回数が減りますので、血栓がついたり、いろいろしますね。ですから、そういう意味では早いところ抜かないといけないのですね。ですから、その局面においては、最終的な局面で手術場に電話が行って、具体的な指示で抜けという話は、私はあっていいと思います。言っていることはわかりますね。
○星委員　それは、もちろんあり得ると思います。
○前原委員　だから、しつこいようですけれども、タッチ・アンド・ゴーはないのです。ない状態で、もうとまった状態でというのは、３対１、４対１になったときにもう抜いていいという状態で抜くだけですから。
○有賀座長　よくわかった上で、次に行きましょう。その次の指定研修における領域・行為群（案）、ここでも似たような話が出る可能性がありますけれども、どちらにしても時間のこともありますので、先へ進みたいと思います。これも事務局からお話をお願いします。
○島田看護サービス推進室長　それでは、資料２－１から説明したいと思います。指定研修における領域・行為群（案）の設定についてでございます。こちらのほう、資料２－２の１枚目とあわせてごらんいただきながらと思っております。
　まず、２－１の１つ目でございますが、なぜ領域や行為を設定するのかということを１にまとめております。「特定行為に係る看護師の研修制度（案）」における指定研修は、特定行為の範囲に応じた研修内容とするということになっておりましたので、特定行為を指定研修の対象となる領域・行為群に区分したいと考えております。
　そして、今回、御提案しております領域・行為群の設定についての考え方でございますけれども、２の１つ目の○ですが、領域は、各医療現場の特性に応じた設定といたしまして、当該領域の患者さんの病態に応じて必要と考えられる特定行為によって構成されるようにと考えております。
　そして、その下に行為群というものを当てはめておりますけれども、行為群は看護師による患者さんの病態確認の内容が類似した行為をまとめたものとしております。
　そして、各領域は複数の行為群で構成され、領域間で構成する行為群の重複もあるようになっております。
　そして、各領域に含まれる行為群は、その領域で概ね実施される特定行為によって構成されるという形で整理しております。
　資料２－２の１枚目が、御提案しております領域と行為群の具体的な内容でございます。
　まず、領域でございますけれども、３つの領域を考えてはどうかということで御提案しております。
　まず、領域１は、先ほどございました医療現場の特性に応じた分類ということにしておりまして、ICUやHCUなどに入室しております患者さんの重篤な場合を想定しておりまして、循環・呼吸状態などが不安定な患者さんに対して必要とされる行為群を集めた領域を考えております。
　領域２は、急性期治療を終了した患者さんとか慢性疾患の急性憎悪などで一時的に医療必要度が高まった患者さんに必要とされる行為を集めた領域としております。
　そして、領域３は、長期療養中や在宅療養中で、気管カニューレ、留置カテーテルなどの器具の装着中の患者さんであって、創傷管理、栄養管理、薬剤管理等を行っている患者さんに必要な行為を集めた領域と考えておりまして、この３つで考えてはどうかというのがここで御提案している案でございます。
　それぞれ領域の右側に行為群を当てはめておりますけれども、★印がついております行為群が領域間で重複しているものになっております。先ほど冒頭申し上げましたように、指定研修との関係で領域行為群というものを示したいと考えておりまして、この資料２－２の上のほうは点線で囲んでいるところに※印を２つ書いてございますが、指定研修機関は領域別に指定することとしてはどうかと考えております。１つの研修機関が複数の領域を含むことも可能と考えておりますけれども、領域単位で指定するとしてはどうかという御提案でございます。
　一方で、受講者につきましては、※印の２つ目ですが、領域内の一部の行為群の受講も可能としてはどうか。その受講者の方が働いていらっしゃる医療現場で必要な行為群を、各領域内から選択的に受講していただくことも可能としてはどうかと考えているところでございます。
　資料２－２の２枚目がＡ３の大きい表になってございますが、各領域行為群に、先ほど来御議論いただきました特定行為の案を当てはめた場合に、どのような対応関係になるかということを整理しているところでございます。一部、本日、まだ御議論の途上でありますバルーンパンピングチューブの抜去につきましては、暫定的にバルーンパンピングチューブ抜去といたしまして、斜めの文字でお示ししておりますけれども、当てはめているところでございます。この領域の分け方が、こういった分け方でいかがかということですとか、行為群の考え方。そして、指定研修機関は、この領域単位での指定ということに関して御意見などをいただければと思っております。
　そして、この２の今ごらんいただいております資料の右下でございますけれども、その他といたしまして、２つ行為を挙げてございます。この２つの行為につきましては、既に29の特定行為（案）として御報告させていただいております中にございました行為ですが、こういった分類などを進めます途上で、事務局がよくよく見てみますと、プロトコルに基づき、包括的指示で看護師が行うという状況がなかなか考えにくい行為というのが正直出てきておりまして、この２行為がそれに該当しているものでございます。
　特に、150－1の子宮収縮抑制剤の病態に応じた調整につきましては、日本助産師会、日本助産学会のほうから、これは具体的指示で現場では行っているという御指摘もございましたので、今後、特定行為から外すという考え方で整理してはどうかと事務局としては考えているところでございます。
　資料２－２の３枚目は参考としておつけしておりますけれども、行為群の一覧と、それに対応する特定行為案の一覧をお示ししているものでございます。
　資料２－３でございますが、今、御提案しておりますような考え方で指定研修機関を指定し、そこで受講していただく場合の各受講修了者の方の看護師籍への登録内容のイメージをお示ししたものでございます。左側に各指定医療機関のイメージというものを書いてございます。
　例えば、領域１で全ての演習や座学も自施設で実施されるところが指定研修機関と指定された場合、これはあくまでも例でございますけれども、そこで受講された方が、右側にございます厚労花子さんと千代田太郎さん、この方々は、その一部分の行為群を選択して修了されたということで、厚労花子さんであれば、暫定的に行為群Ａ、Ｂ、Ｃとしておりますけれども、どの行為群を修了されたかということを看護師籍に登録することになろうかと思います。
　一番下の方をごらんいただくと、人によっては異なる領域の行為群を年度を隔てて、一度職場に帰られて、また時期を隔てて学ばれるということもあろうかと思いますが、それにつきましても、こういった形で追加的に看護師籍に登録していくという形を考えてはどうかと思っております。
　資料２－３の２ページでございますけれども、こちらは参考までにおつけしておりますが、今後、指定研修の内容につきましては、前回ワーキングで、座長から、大滝先生を中心に御検討せよという御指示をいただいておりますので、具体的にはそちらで御検討いただくことになりますけれども、今までお示ししております指定研修の構成のイメージに、この領域と行為群を当てはめてみますと、枠組みの右側にございますように、これは領域２で当てはめている例でございます。
　真ん中辺にございますが、患者さんの病態確認を行うために基盤となるような内容。特定行為を包括的指示の下で実施するために必要な共通の知識・技能を学んでいただく部分と、それから行為群に応じて、その行為に必要な知識・技能と、それから具体的な行為について学んでいただくといった組み合わせで、指定研修の内容は考えることができるのではないかというイメージをお示ししているところでございます。
　先ほど特定行為の御議論の前にも申し上げましたが、この指定研修における領域・行為群の枠組みにつきましても、本日のワーキングでの議論を踏まえまして、関係団体からの御意見をいただくことを考えているところでございます。
　御説明は以上でございます。
○有賀座長　どうもありがとうございました。資料２－１と２－２と２－３ですね。２－３はその後のことなのかもしれませんが、領域１、２、３とありますが、どうぞ。
○星委員　よくまとめてくれたと思うのですけれども、資料のつくり方が誤解を招きやすいので。行為群という言葉と行為と何とか系という話がごっちゃになっていて、私は頭が悪いのでわかりにくいのですね。ですから、領域、行為群、行為という言葉について、どこに行っても同じように扱ってほしい。
　具体的に言うと、参考を見ると、右側の「直接動脈穿刺による採血」「橈骨動脈ラインの確保」というのは、左で言うところの行為ア、イに相当して、それを一つのグループにすると脈管となって、動脈系というのが一つの行為群だということですね。ですから、説明しないとわからない。これは、この先、受け取った人たちがわかるように、同じ色で囲むとか、下にこの赤は行為群だと書いてもらったほうが、誤解がなくていいのではないかと文句を言った上で、質問は、領域の分け方はこれからもうちょっと具体的精緻にやっていくとして、大体３つに分けます。重なっているのもあります。ここも理解します。
　ただ、教えることと学ぶところと、具体的な指定を受ける施設に翻って考えるというか、そちらへ投影して考えてみたときに、例えば在宅で何とかしたい。うちは、慢性期を中心として、病院を中心に研修体制を組みたいと考えたときに、人工何とかはそこまでうちはやらなくていい、これはやらなくていいという話があったときに、全部の行為群について研修体制を整えないと、領域３の研修施設として指定を受けられないという状況を想定しているのか。
　あるいは、領域ごとに登録すると言っているのだから、少なくとも行為群の範囲で、例えば私のところでは、この領域３の指定を受けたいが、領域３のうち薬剤投与の２、３、４はやるけれども、呼吸器系は抜いて、私たちの施設ではそれぞれの行為群についてだけ研修体制を整えてやりたいということについて、それを認めてくれるような方向で考えてもらわないと困る。はっきり言えばそういうことなのですけれども、そこはどういうふうにイメージしているのか、現時点で。
　これだと、領域ごとに指定研修できる研修施設というものが決まりそうな気がしないでもない。一方で、全部をやりますよというところがあってもいいですね。領域１、２、３が全部やれて、コアのところは一緒なので、それをこっちでとれば、領域１の脈管も何とかの脈管も一緒なので、そうなれば一緒にできますよという話に多分なると思うのです。
　なぜこんなことをごちゃごちゃ言っているかというと、登録の仕方がよくわからない。領域１のＡ、Ｂ、Ｃというのと領域２の重なっているところを登録するとき、どういうふうに表現するのかという話も疑問に思います。ですから、もう少しみんながすっきりわかるように整理してもらいたいということです。
　つまり、領域２で学んだ、例えば脈管云々という話と、領域１で学んだ脈管何とかというのは違うもので、やれる範囲が変わってくるとなると、また話が別になってしまいますから、これは基本的に同じと考えるべきですね。だとすると、登録のイメージは、領域１の行為群Ａ、Ｂ、Ｃではなくて、もしかすると単なる行為群で記入することになるのかなとも思うのですが、そのあたりはどういう脈絡で説明されるのでしょう。
○有賀座長　はい。
○島田看護サービス推進室長　まず、行為群が重複している部分についてですが、済みません、資料２－３の上のほうの※印の説明を十分にいたしませんでした。２－３の上に※印がございまして、指定研修において受講者の方が受講した行為群に含まれる特定行為は、例えば領域１で学ばれたからといって、その領域１に該当するような場でなければ実施できないということではないのではないかと考えておりまして、領域にかかわらず習得したものということで、医師または歯科医師の指示のもとに、この方はプロトコルに基づいて、場が異なっても実施できるだろう。そういった力をつけていただくと考えております。
　そして、指定についてと領域との対応関係についてなのですが、今ここでお示ししております案は、さっき先生がおっしゃった領域３に含まれている行為群全てを研修できる体制を整えた上で指定させていただくという考え方でいかがかという案です。先生おっしゃいましたように、それではなかなかやりにくい研修機関もあるのではないかという御意見もいただいて、その後どう考えるかということは、本日の御議論を踏まえて考えていきたいと思っておりますが、ここで今、お示ししております案は、申し上げましたように、領域に含まれる行為群全てを研修できる体制を整えていただいた上で指定するという案です。
○星委員　整理したいので、となると、例えば人工呼吸器の設定云々という話で、病院の中で使っている機械と在宅で使っている機械、同じ名前がついている機械でも、見た目も違えば、能力も違えば、操作法も何も違うわけですね。そうすると、一方の施設で学んだことが、そのまますなわち在宅の現場で生かせるかということについて言うと、教え方から逆算すると、在宅でもこの行為が含まれていることがわかっているわけですね。
　あるいは、領域３に含まれていることがわかっているので、例えば大学病院のICUをベースに実習するとしても、領域３のことを横目で見ながら、あなた、在宅のものも一緒にやっておいて、わかるようにしておいてね。そうじゃないと判こを上げられないよという話になると、また反対のことが起きるわけで、領域３でやろうとしたら大学病院に研修に１週間行ってもらって、どんなふうにやっているかというのをやるようになる。
　私、そのことは実はいいことだと思っています。大学なり高度急性期の病院から流れてくる患者さんは連続しているので、それを扱えるという意味においてお互いの現場を知ることはとてもいいことなので、それは歓迎したいと思います。ただ、教え方について、そこをみんなが念頭に置いて、つまり領域１で行為何とかを与えるときは、領域３の行為何とかも一緒にお墨つきを与えるということをみんなが理解して進めていかなきゃいけないというのが１点。
　それから、２番目に答えていただいた、私が最初に質問したほうですけれども、全ての領域の中の行為群あるいは行為を、全て一つの施設に求めるというのは、施設の機能においては厳しいかもしれない。さっきの議論で言うと、ほかの組織・病院と組んでやればいいじゃないかという話もあるにはあるだろうけれども、一般論からすると、とりあえず多くの人たちに研修のチャンスを与えたいという、この制度の基本的な性格から言うと、本当にその現場の医療機関あるいはその地域で必要とされている行為群に限って、領域内の行為を教示できるというか、教えられるような環境として指定を受けることも、私は考えるべきだと思います。
　そうでないと、本当に特定の施設しか研修ができなくて、その特定の施設は実は在宅や一般のところとは余り接点がなかったりすると、私が最初のほうに申し上げたような、一つの行為を別の領域で取り扱う現場を想定するにはなかなか厳しいなという、その２つの何となく同じような、違うような話がごっちゃになっていますけれども、そういう整理をすることが私は必要だろうと思います。したがって、領域の考え方の整理は、大まかこういうふうにすることと、領域間にまたがっている行為群についての考え方の整理と、教えるところの指定機関における教育の範囲については、自由度が高いようにすべきだろうと思います。
○有賀座長　はい。
○神野委員　恐らく、この領域はフィックスされたものじゃないのだとは思いますが、同じ医政局さんの指導課のほうで、入院医療の報告制度のところで病床区分を今まさに検討中なので、恐らく領域１は、向こうの報告制度では高度急性と急性ですね。それから、領域２は亜急性で、領域３が慢性というおつもりでおつくりになっていらっしゃると思います。しかし、まだ向こうも議論していらっしゃると思いますし、それから保険局の中医協絡みの議論でも、そこがまだフィックスしていませんので、全体に厚労省として各部局の議論を、特に病床区分に関しては、きちんと決まったものにこの領域というものは当てはめていっていただきたいなと思います。
　その中で、領域１は、ここでは恐らく高度急性と急性というものをイメージして、領域３は在宅とか長期療養。向こうの議論でも亜急性をどうするのかという議論があると思うのだけれども、この領域２のところが急性期を終わった患者さん、それから慢性期の急性憎悪で一時的に医療必要度が高まった患者さんに対して、特定医行為。領域２のところがちょっとあやふやになってしまっていることがあると思います。とにかくほかのところでの病床区分の話とリンクしてお考えになったほうがよろしいと思います。
　あと、星委員がおっしゃったように、長期療養、在宅のところで実習したから高度急性でできるかという話は、これは相当もまなきゃいけないのではないですか。重なりがあるわけですから、と思います。
○有賀座長　私自身の頭の整理も含めて、資料２－２の左側のオレンジ色のところは領域ですね。領域の分け方も少し考えてもいいのではないかという話なのですが、右側の行為群とありますけれども、群というのは参考、資料２－２の３ですか。行為群と書いた。これは何の３ですか。
○島田看護サービス推進室長　資料２－２の３になります。３というか、３ページ目です。
○有賀座長　３によると、脈管・動脈というのが一つの行為群。
○島田看護サービス推進室長　はい、ここではそのように。
○有賀座長　呼吸器系１というのが、59、60、61の３つをまとめて行為群ですね。だから、この資料２－２の１の領域１、２、３とある左側のところじゃなくて、右側の行為群というのは、行為群の集積ですね。８行為群が領域１によってつくられているということなのですね。だから、その辺が言葉遣いが難しいと、最初、星先生がおっしゃったのはそうだと思うのですね。
　資料２－３の２は、左側がもともとのイメージの基本骨格ですね。だから、共通の知識・技能に関しての勉強がある。それぞれに行為ア、イ、ウ、エ、オがある。そういう意味では、左側の共通の知識・技能の部分のこと、プラス、星先生や神野先生がおっしゃったのは、行為ア、イ、ウ、エ、オが行為群として、これとこれという形でフレキシブルに選ばれてもいいのではないかということをおっしゃったのですね。そうでしょう、先生。それでいいですね。
○星委員　はい。
○有賀座長　神野先生も基本的にはそういうことですね。
○神野委員　はい。
○有賀座長　だから、領域１と領域３についてはイメージが何となくあるけれども、領域２についてはまだイメージがよくわからない。わからないのであれば、自分たちの病院の地域における位置づけに従って、今、言った行為群のこれとこれとを勉強して、自分たちの病院でチーム医療に役立ててもらおうということをおっしゃったのですね。
○神野委員　とにかく特に領域２の回復期・亜急性というのは、ほかの部会でまだ確定していない概念なので、ほかと整合性をとっていただきたいと思いますし、ほかで回復期というところが在宅の患者さん、あるいは施設の患者さんの急性憎悪を急性に入れるのか、回復期に入れるか、今、向こうでもめていますので、その辺をはっきりしていただいたほうがよろしいかなと思います。
○有賀座長　はい。
○星委員　２が問題というよりは、結局、領域と行為群の関係が１対１のように見えて、実は１対多になっているという話と。それから、その中でも、つまり領域１に分類された行為の中にも濃淡、需要の多い少ない、あるいはやりたい、やらせたいことの濃淡が違うので、その中からもオプションがあっていいのではないか。つまり、領域１の研修を私の病院でやりたいですといったときに、この行為群を全部教えますということを宣言しないと指定が受けられないということではなくて、その複数の中から、これとこれをやりたい。もしかすると、領域３に分類されているけれども、我々は領域３の中のこれもやりたいというときに、それを認めてもらえるような。
　つまり、便宜的に領域を分けるけれども、領域１と言えば、この範囲を示すことになるけれども、実際に教える側から、あるいは学ぶ側からすれば、それはあくまで頭の整理をするだけであって、学ぶべき行為の内容は、どこで学ぶか、どういうふうにするかということとは別に、この領域にとらわれずにオプションできるようにするべきである。そして、ICUの中でしか通用しない行為として教えるわけにいかないのだとすれば、領域１で教える何とかと領域３で教える何とかの内容については、相当の類似性を持つような努力をしなければいけない。
　あるいは、それが本当に不可能ならば、領域１の行為群の同じ名称がついているけれども、実際は違う内容になるということを明示しなければいけない。しかし、これまでそういう議論を我々はしてきていない。だとすれば、オプションとすれば、私は領域２を概略とるけれども、うちの病院、うちの地域に必要なのは、領域１に分類されている、このことも必要なのでやりたいです。あるいは、領域３に入っている、このこともやりたいのですということが選べる。
　そして、それを学ぶ側も理解し、教える側も理解できるようなフォーマットにつくっていかないと、指定するという行為もそうだし、卒業認定をすることについてもそうだし、もっと言うと、どんなカリキュラムとかどんなシラバスでやるかみたいな話についても、大いに変わってくることだと思うので、その共通理解を私たちはここで持っておく必要があるだろうという意味で、もう一回確認させていただきます。
○有賀座長　そういう意味で、私も今、思い出したのだけれども、慢性期医療協会、市ヶ谷にありますね。あそこに行ったときにどんな勉強しているかというと、実は呼吸器の使い方などもやっているのですね。だから、要はここにあるように、急性期治療を修了した患者さんと書いてあるけれども、レスピーターにつながれている状況を想定しながら勉強している人たちもいるのだろうなとなると、結局、領域２だからといって人工呼吸器のことを勉強しないという話には多分ならない。
　領域２の病院がどういう病院かというのは、これからの問題でしょうが、とにかく１でも３でもない病院が特定看護師さんの勉強のプロセスに行かせましょうといったときに、人工呼吸器の勉強が入り得るということの可能性を残すような形での組み合わせみたいなものを考えていかなきゃいかぬのかなという話ですね。どうぞ。
○前原委員　神野先生がおっしゃるように、２の領域はちょっとファジィですね。
　それと、星先生がおっしゃるとおり、呼吸器系でダブっているところ、１、２、３で分けた教育をするのかということですけれども、私が最初に断腸の思いで削ったというのは、手術前の検査とか身体所見、臨床診断。そして、３Ｐと言ってはあれかもしれませんけれども、病態生理学、臨床薬理学というものを勉強した上で、ですから最後の参考の中にありますけれども、特定行為のコアの部分。それプラス行為群なわけですから、コアの部分のところがどういう教育をするかということで、呼吸系、循環器系、そしてそれ以外のことをもとに、各行為群が技術的なことを勉強するということですから。
　私が言いたいのは、領域１、２、３でも、呼吸器系であれば、今、座長がおっしゃったとおり、それはコアのところでしっかり勉強しているので、それには対応できるようなコアの教育をする必要があるだろうということです。これがどのぐらい、何対何かわかりませんけれども、そういうことなので、領域１、２、３の呼吸器系のことは全部適応できる。つまり、それは医者も同じですね。医者も医学部で６年間教育を受けていますけれども、全部受けた中で各科に行って、いろいろなところでOJTもあるだろうし、勉強して、そこで専門領域になるわけですから、私が言いたいことは、コアのプラスのところで循環器系、呼吸器系、薬理も教育を全部やることが大事じゃないかなと思います。
○有賀座長　先生、ここでしょう。
○前原委員　そう。
○小松委員　領域についての考え方、１、２、３は中身を検討する必要があると思いますが、こういう領域の中でということは理解できます。
　一方で、看護師が主として教育制度をつくってきて行っている認定看護師等のところにこういう研修の制度を入れるとすると、この領域１、２、３を全部指定要件にされてしまうと非常に自由度がなく、難しい。せっかく研修で普及していくということから考えると、例えばウォックの領域が今も試行事業でありますけれども、そういうものができたり、あるいは救急は今もありますし、感染もありますし、がん関連の認定看護師というところ。領域としては２のあたりなのですけれども、２を全部とるかというと、そうじゃなくて、その中の幾つか複数という自由性がないと、せっかくつくったものが普及することが非常に難しい。
　その辺は、ミニマム・リクワイアメントがどのあたりかということをかなり討議して、領域としては自由性があるものにしないと、そこが教育要件になりますので、慎重にと思っています。
○神野委員　おっしゃるように、領域は時代によって変わる可能性があるし、領域が求めるものも違う可能性がある。とするならば、登録内容のイメージ、２－３ですけれども、領域と行為群Ａ、Ｂ、Ｃを登録するスキームになっていますけれども、領域登録は必要ないのではないか。行為群Ａ、Ｂ、Ｃは、この人がＡ、Ｂ、Ｃをとりました、この人はＤをとりました、Ｅをとりました。それだけでよろしいのではないかと思いますけれども、いかがでしょうか。
○有賀座長　ここでみんな決まるわけではないのですけれども、資料２－３には登録内容のイメージと書いてあるのですけれども、もちろんここでの意見を聞いてからということになるので、最終的には今、神野先生が言われたみたいに、行為群のこれとこれを勉強した人。もちろんエッセンス、一番大事なこの部分、２の参考の共通の部分。それプラス、行為群のこれとこれという形で話をもしまとめていったとすると、その後は資料２－３はそういうふうにもなり得るということなのですね。はい。
○蓑原医事課長補佐　行為群だけを看護籍に登録するということも、制度上は十分あり得ると考えております。その場合は、領域というものは制度としては位置づけないまでも、例えば行為群の中でもかぶっているものがございますので、救急でもやる場合もあるし、急性期でもやる場合もあるし、在宅領域でも同じような、行為の名前としてはあるのだけれども、両者、各場面で行われるような行為があろうかと思います。そういったものも研修のカリキュラムの中にあると思いますけれども、幅広く研修の中でやっていただくことを推奨していくことは十分考えられると考えております。
○有賀座長　どうぞ。
○竹股委員　今、この行為群というところでのお話があったのですけれども、私、これを最初に見ましたときに、資料２－３にもありますように、１人のナースがこの領域１の行為群Ａをとっている、ある人はＢをとっている、あるいは領域２にかぶっているという、非常にわかりづらい、非常に複雑な運用になるなと思いました。それはなぜかというと、行為を全部ばらばらにして、これをとるとやると、必然的にそうならざるを得ないのですね。
　それで、看護師というのは病院の中でもローテーションがありますし、いわんやナースは非常に異動が多いですから、北は北海道、南は沖縄まで動く人たち。これからますます若い人たちはいっぱい動いていくと思うのです。そういう中で、国民に対してもそうですし、医療現場に対しても、わかりづらい、見えづらいような形で、ナースのこういう指定研修による力を分類していくというのはいかがなものかと思っています。
　それで、私が思ったのは、一つ一つの行為というのは最終的に出てくるものでありまして、基本的にある領域の中で、その延長線上で行為が発揮されていくと思うのですね。ですから、領域２の部分は確かに非常にトリッキーなところなのですけれども、こういうふうに大きくざっくりしたにしても、この行為群というのはもうちょっと小さな領域で、その中に含まれる行為という形で分けていただいたほうが、現場的にはこのナースはこのサブ領域で勉強して、その部分の特定研修を受けているのねという、それでも複雑ですけれども、まだわかりやすいと思うのですね。
　ですから、考え方は全く違うことになりますけれども、この行為群を一つ一つの脈管系とか薬剤系じゃなくて、サブ領域をそんなに細かくなくていいのですけれども、細かく入れて、その領域の中で使い得る医行為をそこに含めていくということが、現場的には運用しやすいと思っています。
○真田委員　小松先生、それから竹股先生が言われた意見と全く同感なのです。ただ、軸が必要で、何を軸にして教育するかというのは常に求められていると思います。ですから、領域としては急性、それから慢性という大きな領域をしっかり持って、その中に、今のように救命とかクリティカルとか創傷とか感染にある程度分類されるのは必要ではないかなと思うのです。けれども、大きな枠、教育側としては、軸は何にあるのか。これは急性期だ、慢性期ではないとおっしゃったのですけれども、看護の軸を示すには慢性などという大きな領域の括りは、教育機関には必要だということは理解していただければと思います。
○有賀座長　どうぞ。
○星委員　私たちは、今まで慢性期領域における何とか行為と言って分類してきていないですね。頭の中で、あそこでやるのだろうなという行為をイメージしながらやりましたが、分類してみると、こっちの領域でも中身が違うけれども、同じ行為群の中に含まれる事柄のうち、例えば呼吸器の取り扱いについても、先ほど言ったように、大学病院で使う呼吸器の取り扱いと、在宅でやるものはおのずと違うし、それに対するアクセスの仕方やアクセスの方法、あるいは患者に対する教育の中身も、ICUに入っているのに患者に使い方を教える必要はないわけですけれども、おうちに帰れば家族に教育するみたいなことが出てくるわけですね。そういうことをみんな想像しながら整理しているわけです。
　そのときに、急性期か慢性期かみたいな切り口も含めて、領域を全く無視することはできないまでも、行為というものは一つの括りでやってきたわけです。だから、もしこの話をそういうふうに戻すのであれば、１領域の何々と特定して、例えば１領域の何とかと言うと、そのある領域に使うものしか想定できないようにするというプロセスを経ないと、そこには行き着かないと思います。そのプロセスが必要かというと、私は必要でないと思っています。
　というのは、まさに異動すると言いましたけれども、患者さんは病院を川のように流れていく。そのときに、私たちは在宅に行ったらどうなっているか知らないよという話はあり得ないわけで、呼吸器管理をクリティカルでやるとなれば、在宅にまでこれを持ち越したときにどうなるかというのは、相当程度学んでいなきゃいけないし、取り扱えなきゃいけない。ですから、私はむしろ想定する範囲がクリティカルで言うとここねとか、慢性期で言うとここねじゃなくて、この行為をみんなで見ていくとすれば、こういうことねという行為として考え、行為群として整理し、それを学びやすい形で輪切りにしたり分割して勉強できたりという形にすべき。
　領域を全く無視してということが、もし軸がそちらに持てないのであれば、私は行為群を軸にして考えるほうが、より今までの議論に近いと思います。
○川上委員　その行為群が何を目的としているのか、というところも結構重要かと、今までの話を伺っていて思いました。
　その観点で薬剤投与のところを見ますと、１、２、３、４、５とありまして、そこで使う薬剤は分かるのですけれども、何のために行っているか、この行為群の名前からは出てこない。
　例えば１は循環管理、２は血糖管理、３は栄養管理、５は皮膚漏出時の処置であることは分かるのですけれども、４については、上の３つが精神・神経症状の管理で、それにプラスして抗生剤が入っているので、４は「薬剤投与（その他）」みたいにしか読めない。そこで、４は上の３つと下１つは分けて、感染の項目はハイケアの領域１でも必要だと思うのでそちらにも入れると共に、それらの行為がどういう目的に位置づけられていて、それぞれの領域やサブ領域で必要性があるかを結びつけて議論していただくと、この登録や領域設定のあり方もクリアになるのかなと思いました。
○有賀座長　確かに薬剤投与１、２、３、４、５というのも、ある意味、えいやっという感じが否めないので、そういう意味では、行為群一覧というところからも、場合によっては少しほぐさないといけないかもしれませんね。どうぞ。
○大滝委員　指定研修の検討会議を始めたところなので、そちらからの報告を兼ねてなのですが、そこでも今日ご議論いただいたように、研修の場を増やすには、この案よりも領域を若干コンパクトに、それから共通部分もある程度コンパクトにすることが大事だろうということになりました。ただし、そうすることで、各行為群に関連する内容として教育すべきものが余りに大きくなると、それでカリキュラムを組めるのかという問題が生じると思われます。
　ここからは私見ですが、いくつかの行為群の間で教育すべき内容で重なる部分が出てくる可能性があります。その部分をカリキュラムの中で、単位の関係など、どのように調整するのかをこれから検討しないといけないと思います。
　それから、先ほどから星委員のお話の中で出てきているように、現場で実際にその特定行為を実施する直前には、以前から申し上げていますように、特に侵襲的な項目については、もう一度現場で研修なり認証をすることを強く勧めることが、具体的行為として実施する場合も含めて、アピールし続ける必要があると思います。
　以上です。
○有賀座長　包括的指示であれ、究極の責任者は、このルールに従う限り主治医になりますので、今の話はどの局面においても全くそのとおりだと私も思います。
　たたき台というのは、もともとたたかれるためにあるわけですから、十二分にたたかれているわけです。で、次、いつでしたか。決まっていましたか。
○島田看護サービス推進室長　８月です。
○有賀座長　８月。それまでに少し事務局にも頭を使ってもらって、今の意見を踏まえた形で少し進化させるということでいくしかないのではないか。
　先生、まだしゃべっていませんね。何かありますか。
○山本委員　済みません。今のお話ですけれども、結局、領域というのが出てきたのが資料２－３の２の参考にある、先ほど有賀先生が指摘された共通の部分ですね。これが領域ごとに、領域１、領域２、領域３で共通部分がそれぞれ設定されるというイメージでよろしいわけですか。
○島田看護サービス推進室長　現在の考え方では、領域にかかわる全て共通のものとして学ぶべき内容を決めることができないかなと思っております。
○有賀座長　生理学とか薬理学とか。
○山本委員　それを、領域１の共通部分、領域２の共通部分ということでよろしいですか。
○島田看護サービス推進室長　そうです。ですけれども、それらも共通している、同じもの。
○山本委員　もちろん、それらも重なっている部分もあるし。
○島田看護サービス推進室長　領域１の共通部分と行為群を学んでいただく。これは、領域２でも同じ内容を、異なる行為群との組み合わせで学んでいただくという考え方です。
○山本委員　なるほど。だから、この四角は、どの領域に行っても一緒なわけですね。わかりました。
　そうすると、この四角の部分がどれぐらい重いもので、その四角の部分を教育できるのはどういうところかということに、結局よるのかなと思います。もし、この四角の部分がすごく重たいものであって、これがそんなにいろいろなところでできないということになると、恐らく指定の単位としては、ある程度大きな指定の単位にして、各病院等はそれぞれの行為に関する実習施設のような形で位置づけていく方向になるのかなと思います。
　いや、共通の部分というのはそれほど大したことないと言うと、ちょっと表現が悪いのですが、それほど重いものではないのだと。むしろ、行為群ごとに指定を行って、そこがどこか四角の共通部分ができるところと連携してやっていけば十分であると考えるのであれば、行為群ごとに指定していくというやり方もあるのではないかと思います。結局、その共通の部分をどう考えるかということによって、大きく言えば、指定を大きな単位でやるのか、それとも個別の単位でやるのかが決まってくるのかなという感想を持ちました。
○有賀座長　でも、そういう意味では結局は両方とも大事なのですね。前者のというか、共通部分を蔑ろにすると、行為の一つ一つについての土台が崩れてしまうという話もありますので。ですから、両方大事ということ。はい。
○星委員　そのときに考えなきゃいけないのは、土台の部分に重きを置く。まさに座長がおっしゃったように両方に重きを置くことなのですけれども、目標が何かということを間違うと、すごく頭が大きくなったり、教えるのが大きくなったりすると思うのですね。頭が大きくなるというのは、基本部分が３Ｐをこれだけやらなきゃだめだみたいな話になるのも、私は考えものだと思います。
　つまり、我々は安全に判断し、そして有効に安定して提供できる看護師さんをどうやって養成できるか、あるいは教育できるかということがメーンであって、これも、あれも、それも教えておくと、こんなことも、あんなこともできるようになるのではないかという希望的な観測を余り盛り込むと、頭でっかちになりますし、いや、それはどっちでもいいのだということになると、おしりが大きくなる。まさにそういうバランス、目的が何かということを見失わないように整理してもらいたいと思います。
○真田委員　今、目的は何かとおっしゃったことが大事だと思うのですけれども、私たちは今までしたことがない医行為をするということを考えると、それに匹敵するような教育が必要だと思います。幾ら部分的な行為をしようと言っても、共通で理解できて、誰もがこれをとっているから医行為をしてもいいというような一定の教育は、私は必要だと思います。これは、星先生が今おっしゃった、ここの部分だけとるから教育が必要だということとは一線を画すと思っております。そこは強調したいと思います。
○有賀座長　今までに、鶏になるための卵のコース、卵をかえすコースがありますね。だから、そういうふうなことを想像しながら、今ここに至っていますので、星先生も突然、その部分が薄くていいということを言っているわけじゃないわけで、そういう意味での目的をどう考えるかということは忘れるなとおっしゃっているのだと思います。どうぞ。
○竹股委員　これは、私たちはそのことを前提にして、目的は目的で前提にして、いかにこの制度をより有効により効果的な制度にしていくかということで話し合っているつもりなのですね。
　ただ、一方で、最初から数えると足かけ５年たって、今、看護職たちがさまざまな期待あるいは批判等々を持ちながら現在に至っているのですね。そのときに、私は、もう最終段階だと思っているのですけれども、専門職ですので、自分たちの専門性の発展に、個人としてこれがどうなのかというところのモチベーションがないと。個人もそうですし、医療現場によっても、看護管理者等にとっても余りモチベーションのないような組み立て方をすると、結果として広がり方が私は目減りするのではないかということを懸念するのです。だから、できるだけ多くのナースや多くの看護管理者がここにどんどんエントリーしていけるような見え方なり、そういう制度でつくっていただくことが私の切なる願いでございます。
○大滝委員　関連して、先ほどの検討会の中でも、今のような御意見を含めて、理念的なもの、制度としての理念ではなくて、カリキュラムの理念をきちんとわかりやすく、そして看護に役立つということを明記しようとしています。その理念に向けたカリキュラムであるということが、読んだ人すべてにわかるようにしたいと、ある程度合意できていると思います。
○英委員　私、十分イメージし切れていないのですけれども、今回、こういう御提案をいただいて、これを踏まえながらこれから議論が進んでいくのだと思うのですけれども、一つの制度ができたときに、これは医療提供体制の根幹にかかわるような人材の異動とか業務の変更を伴うような話じゃないかと思うので、例えば何万人ぐらいの特定行為のできる看護師さんが、領域３、領域２、領域１にどのぐらい配置されて、どういう医療現場が今後できるのか。そんなことはシミュレーションでき切れないと思うのですけれども、どんな企業も事業計画を立てたり、行動計画を立てる上で、その最終目標があって、初めて落とし込むというのがあるのではないかと思います。
　例えば、こういう修了証があって、これがどういう割合になって、どういう医療現場の状況になるのかというイメージが先にあると、わかりやすいかなと思って伺いました。感想でございます。
○有賀座長　では、最後に。
○前原委員　今の委員のお話もあるのですけれども、星先生のおっしゃるとおりバランスが大事だ。私の言っているコアの部分というのは重くしたいと思っていますけれども、皆さん御承知のとおり。それと、行為の部分とどういうバランスをとるかということ。これがこれからだと思っておりますけれども、神野先生がおっしゃるように、行為だけにすると、井上委員がよく言われる処置屋になってしまう。行為だけやっている処置屋でいいのかということですね。
　そうすると、私が203項目からこれだけ絞り込んできたけれども、医療の現場でこれだけ少なくなって、これをできるような処置屋をつくりたくはないと思っています。そうすると、コアの部分は重くしたい。だけれども、そこは星先生とのバランス感覚ですね。
　それから、最後の英先生の御意見で、何万人ぐらい要るのかということで、小松先生の意見でもあるのですけれども、専門看護師、認定看護師さんも当然ここには加わってこなきゃいけないと思うのですね。それで、高目の球で、その人たちは年間100人しか出ない。100人じゃ、10年後も1,000人ぐらい。その人たちもいるでしょうし、大事なのは、認定看護師さん、専門看護師さんの１万人ぐらいの方々がシフトできるような、特定看護師になれるような制度というものをやっていかなきゃいけない。ですから、星先生が言われるように、行為群をどこをとっても同じような教育ができていて、そこはトランスファーできて、シフトできるようなシステムを考えていかなきゃいけないと思います。
○有賀座長　きょうは10時から12時ということで、もうジャスト12時。今、議題（１）の２で考え方にいろいろな話を入れ込んで、少しつくり変えたものを出さなきゃいけないだろうという話になった。次回はそういう話をしたい。
　それから、１については、一定の水準で議論がありましたけれども、そういう水準だということがわかるような形で資料をまた提出するという形で進めていきたいと思うのです。資料１について、もう議論しないという話には多分ならないと思います。ですから、次回もそういう形でと思います。
　たしか、冒頭に学術団体にお聞きしてやっていくという話がありました。多分、学術団体にその話を聞くときに、場合によっては、例えば救急医学会はこの手の人たちがどのぐらい要ると思いますかと聞いてもいいかもしれませんね。救急学会は現場で一緒に働いているナースがいますので。それから、集中治療学会に聞いてもいいかもしれません。そういうことも、もしついでに聞けたら聞いてもいいのではないかという感じはしますね。例えば救急看護認定看護師でしたか、正確な名前は。だから、そういう人たちが少し勉強すれば、こうなるかなということをイメージしている救急医学会の会員もいるかもしれませんし、そういうこととは全く無関係に本件に関して考えている人たちもいるかもしれない。だから、そういうふうな質疑もあってもいいのではないかと思いました。
　今後の予定について少し話をしていただいて、きょうはこれで終わりにしたいと思います。お願いします。
○島田看護サービス推進室長　次回のワーキングまでに、本日御議論いただきました内容を踏まえまして修正した資料に基づき、御議論いただけるように準備したいと思います。
　その間、先ほど座長もおっしゃられましように、関係学会に特定行為の案と、それから領域についての考え方などの御意見をいただくことにしておりますので、本日の御議論を踏まえて修正したものを、一度先生方にこの内容で学会等に御意見をお伺いすることにしたいという形で確認をとらせていただきまして、その上で７月10日と11日に学会向けの説明会を行いますので、その資料としたいと思っております。
　そして、その間、前回のワーキングでも有賀座長から御指示がありましたように、大滝先生を中心に指定研修の内容について、さらに御議論を深めていただいてワーキングのほうに御提示いただくように進めてまいりたいと思っております。
　次回以降の日程について、また別途連絡させていただきたいと思っております。
　事務局から以上でございます。
○有賀座長　12時３分ですので、多分許していただけるということで、終わりにしたいと思います。どうもありがとうございました。