2013年4月10日　第２４０回中央社会保険医療協議会総会議事録

○森田会長
　それでは、皆さんおそろいになりましたので、ただいまから第240回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は石津委員、田中委員、万代委員、藤原専門委員が御欠席です。
　次に、委員の選任について御報告いたします。
　小林剛委員におかれましては４月４日付で退任され、後任として４月５日付で矢内邦夫委員が発令されております。なお、矢内委員からはみずからが公務員であり、高い倫理を保って行動する旨の宣誓をいただいております。
　それでは、矢内委員より一言御挨拶をお願いします。
○矢内委員
　全国健康保険協会東京支部の支部長の矢内でございます。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　矢内委員の属する部会につきましては、社会保険医療協議会令第１条第２項の規定により、また、小委員会につきましては中央社会保険医療協議会議事規則第13条第２項の規定によりまして、中医協の承認を得て会長が指名することとされております。
　小林委員の後任として発令された矢内委員には、これまでの小林委員の役割を引き継いでいただき、診療報酬基本問題小委員会、調査実施小委員会、薬価専門部会及び費用対効果評価専門部会に所属していただければと思っておりますけれども、いかかでございましょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、社会保険医療協議会令及び同規則に基づきまして、中医協として承認し、会長である私が指名することにさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。どうもありがとうございました。それでは、よろしくお願いいたします。
　引き続きまして、専門委員の選任について御報告いたします。
　禰宜寛治専門委員におかれましては、３月31日付で退任され、後任として４月１日付で土屋裕専門委員が発令されております。なお、土屋専門委員からはみずからが公務員であり、高い倫理を保って行動する旨の宣誓をいただいております。
　土屋専門委員につきましては、退任されました禰宜専門委員の後任として、薬価専門部会及び費用対効果評価専門部会に所属していただくことにしたいと思いますが、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。そのようにさせていただきます。
○土屋専門委員
　エーザイの土屋でございます。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　それでは、議事に入らせていただきます。初めに「医薬品の薬価収載について」を議題といたします。本日は薬価算定組織の長瀬委員長にお越しいただいております。長瀬委員長より御説明をお願いいたします。
○長瀬委員長
　薬価算定組織の委員長の長瀬であります。
　私から今回検討いたしました新医薬品の算定結果について報告いたします。
　資料中医協総－１－１をごらんください。今回の報告品目は１ページの表にありますとおり１品目であります。
　それでは、算定内容について御説明いたします。
　２ページ、スタリビルド配合錠です。本剤はHIV-1感染症を効能・効果とする内用薬であります。
　３ページ、本剤は成分名でお示ししているとおり、４つの有効成分からなる新医療用配合薬でありますけれども、最初の２成分エルビテグラビルとコビシスタットは新規の有効成分でありまして、次の２成分エムトリシタビンとテノホビルは既に単剤として薬価基準に収載されています。
　算定に当たりましてはHIVインテグラーゼ阻害作用、活性物質代謝拮抗作用、ヌクレオシド系HIV逆転写酵素阻害作用のそれぞれの薬理作用について再類似薬を設定し、それらをもとにした類似薬効比較方式（Ｉ）による算定が妥当と判断いたしました。
　以下にその詳細を御説明いたします。
　２ページに戻っていただきまして、まず１つ目の新規有効成分であるエルビテグラビルの薬理作用でありますけれども、HIVインテグラーゼ阻害作用であります。同じ薬理作用を持つラルテグラビルカリウムを最類似薬といたしました。ラルテグラビルの１日薬価とエルビテグラビル、これはアイセントレス錠でありますけれども、その１日薬価を合せてあります。
　次に、２つ目の新規有効成分でありますコビシスタットの薬理作用でありますが、活性物質代謝拮抗作用、いわゆるブースター効果であり、CYP3Aによって代謝されるエルビテグラビルなどの薬剤の血中濃度を上昇させる作用を有しております。
　最類似薬としては、同様の薬理作用を有するリトナビルを選定いたしました。
　臨床試験においては、コビシスタット150mgとリトナビル100mgの同等のブースター効果が示されたことから、コビシスタット150mgはリトナビル100mg、ノービア錠100mg１錠と合せております。
　３つ目のエムトリシタビン及び４つ目のテノホビルにつきましては、既収載のそれぞれの単剤、すなわちエムトリバカプセルとビリアード錠を最類似薬とし、それぞれの１日当たりの薬価を合せる算定を行いました。また、補正加算につきましては、いずれの要件にも該当しない。補正加算なしと判断いたしました。
　したがいまして、本剤の算定薬価は１錠6,749.30円となっております。
　報告は以上です。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　事務局から補足はございますか。
○近澤薬剤管理官
　薬価算定につきましては特に補足はございませんが、続きまして総－１－２の資料をごらんいただけますでしょうか。今回、薬価基準収載を希望しておりますスタリビルド配合錠ですけれども、新薬ですので通常ですと14日間の処方制限がございます。
　１にございますが、四角で囲ってございますけれども、疾患の特性や含有量が14日分を超える製剤のみが存在しているといった製剤上の特性から、１回の投薬期間が14日を超えることに合理性があり、かつ、投与初期から14日を超える投薬における安全性が確認されている新薬品である場合については、例外的な扱いとして14日処方の制限ルールから外すことができることになっております。
　２番目ですけれども、スタリビルド配合錠についてその点を検討させていただきました。中盤以降になりますが、まず疾患の特性と14日を超える投薬における安全性確保の枠組みでございますけれども、HIV感染症の治療薬という疾患の特殊性、それから、HIV感染症治療というのは緊急性が非常に高いということで、薬事法上も事前に審査をする、あるいは迅速審査して迅速承認をするという運用で行われておりまして、市販後は原則として全例調査をすることが義務づけられております。
　２つ目になりますが、HIV感染症の治療というのは専門の知識を有する専門の医療機関での集約化が推奨されておりまして、基本的には複数の薬剤が使われるカクテル療１２５法というものが想定されておりまして、実際の市販後調査は共同調査を行うこととされています。通常の市販後調査というのは、承認された新医薬品の会社が各々自分の成分の調査をすることになっておりますが、HIVの場合は複数で使われることで共同調査となっております。
　３つ目の○になりますけれども、実際には平成９年より厚生労働省からの要請を受けて、製造業者が共同調査をする枠組みをしております。現在は８社で行っております。ということによりまして、広範な医療機関で散発的に使われることではなくて、ほかのHIV治療薬との併用などもあり、実際には患者さんを個々に追っていくという形で網羅的に安全性は確保されているということから、14日処方のルールの制限から外してもよいのではないかということで提案させていただきました。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして御意見、御質問等ございましたらどうぞ御発言お願いいたします。よろしいですか。
　御質問等もないようですので、本件につきましては中医協として承認することにしたいと思いますけれども、よろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいま説明のあった件につきましては、中医協として承認することにいたします。長瀬委員長におかれましては、御出席ありがとうございました。本件に関する議論は以上といたします。
　続きまして「臨床検査の保険適用について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
○井上医療課企画官
　資料総－２で臨床検査の保険適用に関しまして御説明をいたします。
　品目は２品目ございまして、それぞれ承認が得られましたら本年５月から収載予定の測定項目でございます。
　１ページ目に書いてございます測定項目は、HPV核酸検出。簡易ジェノタイプ判定ができるものでございます。
　製品は２製品ございまして、２ページ目、４ページ目にそれぞれ概要がございます。いずれも測定方法はリアルタイムPCR法で、主な測定目的は子宮頸部細胞中のヒトパピローマウイルス16型、18型及びその他12種類のハイリスク型DNAの検出でございます。点数は既存の点数を参考に360点と設定しております。
　それぞれの概要については３ページ目、５ページ目にお示しをしてあるとおりでございます。
　以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら御発言お願いいたします。これもよろしいですね。
　御質問等ないようでので、本件につきましても中医協として承認することにしたいと思いますけれども、よろしゅうございますね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
　続きまして、次に「入院医療等の調査に係る調査項目について」を議題といたします。
　本日は入院医療等の調査評価分科会の武藤分科会長にお越しいただいておりますので、武藤分科会長よりまず御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○武藤分科会長
　それでは、資料は中医協総－３から御説明したいと思います。スライド番号に沿って説明したいと思います。
　改めて入院医療等の調査・評価分科会の位置づけについて御説明いたしたいと思います。
　この分科会は平成24年改定の中医協答申を踏まえまして、入院医療等の診療報酬上の評価、検討に当たって、技術的な課題に関して専門的な調査検討を行う分科会という位置づけになっております。本日は25年度調査項目案について中医協の御判断と御確認をいただくという手順になっております。この項目案に関しては、既に分科会で３月21日に検討済みであります。
　スライド番号２を御説明したいと思います。改めて申し上げますと、この調査項目は平成24年度と平成25年度の２つに分かれております。これは診療報酬の実施時期が25年度にずれ込むこともありますので、このように調査時期がずれております。今回は調査項目、平成24年、25年はここに書いてありますけれども、いずれにしてもこの調査項目に関しては平成24年８月22日の中医協で御論議いただいた項目であります。この調査項目と附帯意見との関係について、これは２ページの裏面でしょうか。細かい字ですけれども、これは附帯項目と今回の平成25年の調査項目に関係した対応表をここにつけてあります。これを御参考にしていただきたいと思います。
　スライド４を見ていただきたいと思います。きょうの本題ですけれども、平成25年度調査項目案ですが、全部で３項目。（１）病院機能に合せた効率的な入院医療の推進の中に２項目ございます。（２）の入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化に向けた検討項目。大きく分けてこの３項目でございます。
　裏面をあけていただけますでしょうか。スライド番号５になります。まず（１）の病院機能に合せた効率的な入院医療の推進に関してですけれども、そこにございますように附帯意見８に沿ってこの調査を行うことになります。アンダーラインが引いてありますけれども、一般病棟入院基本料（13対１、15対１）算定病棟における特定除外制度の見直しについても、平均在院日数の変化等の影響を調査・検証することという御指示をいただいてございます。
　中段に関係する改定内容を掲げております。御案内のように一般病棟入院基本料（13対１、15対１）における特定除外制度を廃止したところであります。そして、医療機関に関してはその下にあります（１）（２）の２つの選択肢をとっていただくことになりました。（１）は平均在院日数を計算対象とした上で、出来高の算定とする。（２）は療養病棟入院基本料１と同じ包括評価として、平均在院日数の対象外とした。この選択を行っていただくことになりました。
　これに関連しまして、調査内容案は下段ですけれども、調査対象は一般入院基本料（13対１、15対１）を届出している医療機関を対象としまして、調査内容としては入院期間が90日を超える患者、これは特定除外に該当した患者も含んでおりますが、この患者像、患者の割合、その変化とか退院支援の実施状況等の退院後の行き先等も含めて、その動態調査を行いたいと思います。
　次にスライド６、これは病院機能に合せた効率的な入院医療の推進の中の２番目の項目、一般病棟における７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置の実態ということです。附帯意見に関しましては９番ですけれども、一般病棟における７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置に関する実態調査を行うということであります。
　関連する改定内容はそこにございますけれども、この経過措置は今回24年度改定で新７対１に要件を満たさない、ただ、10対１を満たしているが、それに関しては７対１の算定を行うとした経過措置が平成26年３月31日まで続くことになっております。このことに関して調査内容案としては、一般病棟入院基本料（７対１）に関する経過措置に係る実態調査ということで、調査内容としましては平成24年３月31日まで一般病棟入院基本料（７対１）を届出した医療機関のうち、現時点で経過措置によって７対１を届出している医療機関を対象としておりまして、経過措置の算定状況、経過措置の理由等を尋ねることになります。そして、経過措置が切れる平成26年４月以降ですけれども、それらの病院が入院基本料の届出をどのように行うか。７対１をとるのか、10対１をとるのか、この選択の意向を聞いていくことになります。
　スライド７は先ほどの（２）の２項目め、入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化に向けた検討であります。関連する改定内容に関してはこのようになっております。３つありますけれども、まず最初の２つ目、金曜日入院、月曜日退院の割合の合計が高い医療機関について、土曜日、日曜日に算定された一部の入院基本料の評価の見直し。２番目が正午までに退院した患者の割合が高い医療機関について、退院日に算定された一部の入院基本料の評価の見直し。この丸１、丸２に関して調査内容案としましては下段のほうにございますが、調査対象は一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料及び専門病院入院基本料を届出している医療機関を対象として、調査内容としましては曜日別の入退院する者の割合。それから、正午までに退院する患者の割合。土曜日・日曜日や退院日等に行っている医療処置等を調査することになります。
　戻っていただいて関係する改定内容の丸３ですけれども、紹介率・逆紹介率の低い特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院を紹介なしに受診した患者等に係る初・再診料の適正な評価。これは平成25年４月１日から導入することになっておりますが、これにかかわる調査内容案としましては下段の丸２の外来の機能分化に関する調査ということで、特定機能病院及び500床以上の地域離医療支援病院を調査対象といたしまして、算定状況、紹介率・逆紹介率の変化等に関して調査を行うことになっております。
　次は、それぞれを今まで申し上げました項目に関して、個別調査項目に関して見ていきたいと思います。
　スライド９、まず個別調査項目の一般病棟入院基本料、亜急性期に入院医療管理料等の見直しについての影響に関しては、これはいわゆる13対１、15対１の特定除外制度の見直し（平成24年10月１日施行）にかかわる調査ですけれども、これに関して施設調査のところを見ていただきますと、例えば丸３で診療報酬に係る届出状況（13対１、15対１）の平成24年10月以前と調査時点での届出内容の比較。それから、丸４で平均在院日数の変化。これも24年10月以前との調査時点との比較。丸５は入院期間が90日を超える患者の割合の変化。これも24年10月以前との調査時点との比較という調査内容になっております。
　（２）で平成24年10月以前に入院していた長期療養患者さんの行き先等についても調査を行うことになります。
　スライド10は、一般病棟入院基本料（７対１）に関する経過措置に係る調査であります。この経過措置は平成24年４月の報酬改定が26年３月まで続くわけですけれども、これに関して施設調査では丸４で見ますように平均在院日数の変化。これは平成24年３月、施行前の調査時点との比較。それから丸５に重症度・看護必要度の変化。これも平成24年３月末の調査時点との比較となります。
　（２）の経過措置７対１を届け出ている保健医療機関に対しては、平成26年４月以降、経過措置が切れた段階で入院基本料の届出意向、７対１をとるのか10対１をとるのか、これを聞くということであります。７対１を届け出ない理由等についてもあわせて聞いていく方針であります。
　スライド番号11は、特定日に入退院する患者の多い医療機関、正午までに退院する患者割合の多い医療機関に関する調査でございますけれども、例えば施設調査丸４では正午までに退院する患者割合の変化。これも平成24年10月以前との比較。それから、特定日に入院または退院する患者の割合の変化。これも平成24年10月以前との調査比較です。丸６は正午までの患者の退院による減算の有無。入院日及び退院日が特定した日に集中したことによる減算の有無について調査を行います。
　（２）で外来機能分化に関する調査項目としては、特定機能病院及び500床以上の地域支援病院に、紹介なしの受診した患者さんの初・再診料の見直しを行ったところでありますけれども、これに関して調査項目としては紹介率・逆紹介率の変化、丸２紹介先、逆紹介先との関係（特別の関係等）について尋ねる予定であります。
　最後にスライド12、今後のスケジュール案についてお示ししたいと思います。今回の調査項目案は３月11日の分科会で議論した項目でございますけれども、本日、中医協総会におきまして平成25年度個別調査項目案を報告させていただきまして、御審議いただければと思います。そして了解が得られれば６月以降、調査実施に踏み切るということでございます。
　なお、この調査項目ができ上がりましたら事前に中医協の各先生方に配付をさせていただいて、御確認をいただくことも考えております。
　そして、調査実施後、恐らく９月以降になると思いますけれども、この入院医療等の評価調査分科会の評価取りまとめを中医協総会に９月ごろに24年度、25年度合せて最終報告を行って、了解をいただくという手順になっております。
　以上で私の報告を終わりたいと思います。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　事務局から補足はございますか。
○宇都宮医療課長
　総－３、参考資料という１枚紙がございますのでごらんください。こちらは答申書、平成24年２月10日の附帯意見に係る検討、検証の実施部会・分科会というものが示されてございますが、この中で今、武藤分科会長から御説明いただいた調査の部分につきまして、赤い線の四角で囲ってございます。御参考までにごらんください。
　以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして御意見、御質問等ございましたらどうぞ御発言お願いいたします。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　これを総会できょう一応承認することになるわけですね。承認した場合に調査内容案と書かれている項目は、もうこれだけしかやらないということで承認をするのか、武藤委員長おっしゃいましたが、６月に調査票をつくって、一度我々中医協委員には前もって郵送して見てくれというふうにおっしゃったのですが、見た結果、総会でもう一度議論するという流れでいいのでしょうか。奥歯に物が挟まったような言い方で申しわけありませんが、私はここに書かれた内容だけでは足りないのではないかと思うことが幾つかありますので、それをどこで申し上げるかということで、議事の進行の簡略化のためにどこで言うのがいいかということも含めてお尋ねをするということでございますので、これは事務局に答えていただくのが多分いいのではないかと思いますけれども。
○森田会長
　どうぞお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　今、御指摘の点につきまして、項目として不足があるとか、そういうことについては本日言っていただくのがよろしいかと思います。
　今後、調査票を作成した後については、特に総会で御議論いただくということではなくて、個別に送らせていただいて、御意見があればそれを頂戴して、修正してという形を考えてございますので、特にそういった項目自体というお話であれば、本日御議論いただくのがよろしいかと思います。
○森田会長
　よろしいでしょうか。安達委員、どうぞ。
○安達委員
　わかりました。それでは、簡略に述べさせていただきますけれども、スライド番号５の13対１、15対１の調査票の調査内容案であります。今回これは一番大きなドラスティックな変更を加えたところで、特定除外入院の患者さんの取り扱いについて２つの選択肢に変えた。つまり出来高をそのまま維持して算定するなら平均在院日数に入れなさいを選ぶか、あるいは平均在院日数に入れないということであれば、療養病床の基本入院料と同じ包括点数にするか、どちらかにしなさいということにしたわけですね。
　これについて中医協でも我々議論させていただきましたけれども、13対１、15対１という多分地方の基幹病院的な役割を果たしているのはこの形態が多いということも含めて、この変更の結果、病棟あるいは病院の経理状況が悪化した場合は医療提供体制に非常に大きな問題が生じることがあるということの懸念で、それをどうするんですかという議論をしたと思うのです。その捕捉ということだけではなくて、医療提供体制の見直しということも含めて13対１、15対１には、救急の後の後方病棟の受け入れの加算ですとか、在宅療養の急性の悪化の場合の入院先でありますとか、そういったような加算点数をつけて対応しているということになっていると思うのです。
　ですから、この変更に伴って同時に新設された13対１、15対１病棟に関する加算の算定状況がどのぐらいあるのかということも、調査をぜひしていただきたいと思います。もちろんここの調査内容に書かれていますように、こうした長期特定除外入院の患者さんがどういうふうに、どこへ行って、どうなったか。その後も医療が継続してやられているのかどうかということも大きな焦点の１つではあるのですけれども、同時に病棟の成り立ちも大事でありますので、特に13対１、15対１の場合の特定入院の患者さんの割合というのは相当幅があったというのが、前回の中医協の資料で60～70％が特定入院のところもあれば、20％のところもあるという混在でありますから、経営の成り立ち自身は医療経営実態調査でわかると言えばわかるのでしょうけれども、その13対１、15対１がどういう特色を持った病棟なのかということを医療経済実態調査からは仕分けることはできない。ですから、この処置に伴って新たに認められた加算がどの程度算定をされているのか。もともと特定入院の患者が何パーセントぐらいいた病棟なのかということの実態像がわからないと、なかなか医療経済実態調査と病院調査の狭間にあって、そこのところがすっぽり抜けると実態の把握ができないのではないかということを懸念するということで、そういう調査項目をぜひ入れていただければと思います。
○森田会長
　これにつきまして事務局いかがでしょうか。
○宇都宮医療課長
　今のお話につきまして、この分科会の平成24年度の調査におきまして一般病棟入院基本料の13対１、15対１を算定する医療機関を対象として救急・在宅等支援病床初期加算、今お話がございましたその加算についての算定状況について調査してございまして、現在その結果を集計中ということで、別の調査として行っているということでございます。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　別の調査だということになりますと、それをインテグレートして13対１、15対１の病棟全体がどうなんだということの議論はどこでやるのですか。それは別の調査だからもういいという話ですか。
○宇都宮医療課長
　恐らく御趣旨は、特定除外を行ったものについての加算の取得状況による収支とか、そういうところの御質問ではないかと思うのですけれども、今、委員からもお話がございましたように、収支的なところについては医療経済実態調査で行いますし、実際それによって収支の状況がどうだというか、増えたか減ったかという調査については、そもそも病院がどういう加算をとるのかとらないのか、さまざまな事情もあると思いますので、それも直接連動してとるという調査が、つまりある意味バーター的なものとしてやったのかどうかという話は、別の論点ではないかと思うのです。
○安達委員
　わかりました。ほかの委員も御意見あるようですが、私の意見を締めくくらせていただきますけれども、13対１、15対１という病棟が地方で基幹病院的な役割を占めている病院が多いということの私の認識は間違っていないと思いますが、そういうことであると今、私が指摘した点は大変重要になるので、13対１、15対１の全体の調査結果をインテグレートした形で一度議題に上げていただきたい。特にこの調査票の原案を出されるときには、その調査内容についても総会に合わせて上げていただいて、それとあわせて今、お話の既に終わっているという調査があるのならば、それも含めて一度議論の題材として上げていただきたい。これは私の要望でございます。
○森田会長
　関連して、西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　今の安達委員の意見と同じですが、単に趣旨がどうなったかというバーターを見るのではなくて、90日超えの患者さんがこれによってどのようになったか、例えば病院から退院したか何らかの変化があると思うのですが、その結果13対１、15対１の病院が地域において医療提供体制として恐らく変化していると思います。その変化を見ることが大事ではないか。もしかしたら今までは長期のそのような患者が多くいたが、その方々を退院させることによって、ほかにどういう患者を今度は受け入れているか。これはある意味で地域医療提供体制の中で非常に大きな事だと思います。そういうことでは今回、収支がどうなったかということもあるかもしれませんが、そういう観点からしても今回調査項目に入れるのが私は正しいと思っております。
○森田会長
　関連してでございますか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　１つは同じでございますが、前回13対１、15対１の特定除外の廃止という想定に対して、かなり大きな影響が出る可能性があるので、我々は徐々に段階的にやるべきではないかという話をしたのですが、結果的にこういう形になりましたので、その影響をきちんと検証してほしいということが１つでございます。
　もう一つは７ページ目で、改定では特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院が対象だったのですが、今回の調査では特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院等ということで「等」が入っているのですけれども、この「等」というのはどういうところを考えているのか教えていただけますでしょうか。
○森田会長
　これについては武藤分科会長よろしいですか。それとも事務局。
○宇都宮医療課長
　「等」というのは、地域医療支援病院ではない普通の500床以上の病院ということでございます。
○森田会長
　鈴木委員、よろしゅうございますか。
○鈴木委員
　はい。
○森田会長
　先ほど安達委員から提議された御要望でもありますけれども、これについてはどういたしましょうか。調査項目について加えるということですが、それについてもう一度きちんと総会で議論をすべきというのが、安達委員の御要望だったと思います。
○宇都宮医療課長
　わかりました。その方向で分科会長とも御相談させていただきたいと思います。
○森田会長
　本日のところは何をどう調査するかということで、具体的な項目についてはまだいろいろと検討の余地があるということだと思いますので、それを踏まえて最終的に総会できちんと承認をするということでよろしゅうございますね。
　ほかにいかがでしょうか。嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　この調査は多分７対１というのがすごくベッド数がふえ過ぎて、それに対していろんな条件をつけたわけですけれども、その結果を見ようということだと思うのですが、７対１の急性期とされている病床が、現場では実は急性期の医療が必要でない患者が入っていたり、あるいは急性期医療が行われていない場合もあるので、７対１のベッドの数が多くなったと思うのです。それを実態調査しなければいけない。
　そうなりますとスライド６の黄色いところの関係する改定内容。より一層わかるために私は今お話をしているのですが、関係する改定内容のところで、算定要件の重症度・看護必要度。従来の看護必要度を使って調査をされるのか、これに関しては総会でも何度か私は提起しましたけれども、看護必要度は先生御存じのように10年以上前の循環中心で、今の現場とは全然合わないのです。今の現場は痴呆ですとか精神のほうが病気の中でも国家の病気の中に１つ加わりましたので、この基準は変えてほしいということをずっと言っていて、それをまた使わないと現場はきちんと評価できませんので、その辺はどういうふうにお考えなのかということです。
　私としては医療必要度でやらないと、この調査は根本的に急性期をやっているのかやっていないのかがわからなくて、それが一番の眼目なので、それがわからなければどうしようもないのではないかと思いますので、その辺はどういう基準をお使いになるのですか。
○森田会長
　武藤分科会長、どうぞ。
○武藤分科会長
　これはやはり既存の重症度・看護必要度のスケールを使うことになりますけれども、今、重症度・看護必要度に関しては別途検討が進んでいると聞いていますので、それもあわせながら分科会で検討していきたいと思います。
○嘉山委員
　事務局はその辺この前一度お答えになっているのですけれども、どこまでいっているのでしょうか。これは現場と全然合っていないので、７対１と言いながら実は違うような種類の患者さんが入っていたりしているのが現状だと思います。
○宇都宮医療課長
　御懸念何度も御指摘ありがとうございます。
　今回の調査については新しいスケール、改善したものができていないので、既存の調査でやらせていただくというのは武藤分科会長のお話のとおりでございまして、その指標についての見直し自体については、せんだっても御説明したかと思いますが、今、調査結果を集計中ということでございますので、そちらのほうがまとまりましたら、またこちらにお示しさせていただきますので、そこで御議論いただければと思います。
○嘉山委員
　こういうことがありますので、やはり最終的な調査票は再度総会で議論して承認ということにしていただきたいと思います。これは先ほどの繰り返しになります。
○森田会長
　わかりました。今、嘉山委員がおっしゃったような形で進めていただきたいと思いますけれども、いずれにしましても何回も総会にかけている時間的な余裕はないと思いますので、事前に配付するなり御意見を伺うなり、その辺のことについては御協力いただきたいと思います。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　武藤先生あるいは事務局に２つ質問があるのですが、今、嘉山先生がおっしゃった７対１の病床に、それほど７対１の看護が必要でない患者さんもいるのではないかというお話で、確かにこれは24年度調査の中で、例えば90日超えの患者さんは７対１、10対１でどれぐらいいるのかを調査したと思うのですが、それはいつごろ報告されるのかということを１つお伺いしたい。
　と申しますのは、今、２号側の先生方からもいろいろ意見がありましたし、私も同感という部分があるのですが、24年度調査の結果を見てみたら、こういう面も少し考えたほうがいいのではないかという意見も出てくる可能性があると思うのです。ですから、なるべく早く24年度調査の結果について報告いただいて、それを見た上で安達先生が提案の25年度調査の質問票に関して議論することを希望します。そのときまでに24年度の調査結果をある程度把握できておれば、議論も進むのではないかと思いますので、そのスケジュールを教えていただきたいというのが１点目です。
　２つ目はスライド９と10の施設調査の一番最後の欄に「診療方針・患者像等の変化」を調査すると書かれているのですが、このイメージがわかないので、定性的な調査をされるのか、それとも患者像を区分して定量的な評価をされるのか、簡単で結構ですので、中身について教示をいただきたい。
○森田会長
　武藤分科会長、お答えいただけますか。
○武藤分科会長
　平成24年度調査結果については事務局から答えていただきます。
　スライド９の施設調査（３）診療方針・患者像等の変化について、これは13対１、15対１の特定除外の制度の見直しに係る調査ですけれども、それぞれの見直しにかかわって、まず患者像がどのように変化したのか。医療機関における診療方針、これは定性的な評価項目になるかと思いますが、そうしたことを問うていくというふうに考えております。
○森田会長
　事務局お願いします。
○宇都宮医療課長
　スケジュールのお話でございますが、後ほどまた全体の粗々なスケジュール感をお話しようとは思っているのですけれども、24年度調査につきましては現在取りまとめているところでございますので、連休明けぐらいからできるだけ速報という形でお示しさせていただいて、また御議論いただければと思ってございます。
○森田会長
　白川委員、よろしゅうございますか。
○白川委員
　１つ目のほうはわかりました。
　２つ目の診療方針・患者像等の変化のところで、しつこいようですが、イメージがわかないと申し上げたのは、例えば９ページのスライドで言いますと13対１、15対１は特定除外制度を廃止したということで、それによって患者像がどういう変化をしたのかという調査項目だと理解していますが、もともと13対１、15対１ということは慢性期の患者さんを対象にしたベッドだと思います。それがどういうふうに変わったのかを調査することのイメージがよくわからないものですから、その辺を説明いただきたい。
○武藤分科会長
　特定除外の見直しに伴って、恐らく医療機関は大きな変更方針といいますか、入院患者さんあるいはどのように退院するか、そうした入退院にかかわる方針に関しても変化しているのではないかと考えています。
　詳細についてはまた分科会のほうで項目検討したいと思いますが、今のところはそのようなざっくりとした考えでございます。
○宇都宮医療課長
　もう少し具体的なことを申しますと、こういった変更によって患者さんのADL区分あるいは重症度的なお話が変わるのかどうかとか、手術件数が変わるのかとか、そういったようなところを見させていただければと思ってございます。
○森田会長
　この件はよろしいですね。
　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
　他に御質問等もないようですので、本件につきましては先ほど申し上げましたように、詳細についてはもう一度きちんと議論をするという前提で、中医協として承認するということでよろしゅうございますね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
　次に「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップについて」を議題といたします。これは報告事項でございます。
　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
○鎌田医政局経済課長
　医政局経済課長の鎌田でございます。よろしくお願いいたします。
　お手元の資料に中医協総－４－１として概要、４－２として全文を用意いたしました。４－２を中心に御説明申し上げます。
　御案内のとおり、後発品につきましては１ページ目の２番目にございますように、開発費用が安いものですから、それを普及させることによりまして患者負担の軽減などを狙うものでございますけれども、その本来的意味は医療費資源の有効活用を図り、国民医療を守るということにございます。そういうことで今、皆様の御協力を得ながら進めているところでございます。
　平成19年に具体的にアクションプログラムというものを作成しまして、昨年度末までに数量シェア、これは後で御説明しますが、古いベースでございますけれども、30％以上にしましょうということでさまざまな取り組みを行ってまいりましたが、４番目の○にございますように、中医協で御議論いただいた推計手法を見てみますと、いずれも25～26％程度ということで、残念ながら目標に達しなかったところでございます。
　２ページ、先ほど申し上げましたように後発品の使用促進というものは意味があるものだ、国民の医療を守るために必要だということで、さまざまなところからさらに取り組むべしという御指摘をいただいておりましたので、今般、今年度からの取り組みといたしまして、お手元のロードマップを作成したものでございます。
　その際には新たな目標を設定して、ちゃんと施策を講じて、ちゃんと後で検証可能にしましょうということが今回のロードマップの１つの特色でございますので、２ページにございます目標の設定とモニタリングの強化を書かせていただいております。
　目標の設定につきましては最初の○でございますけれども、中医協で御議論いただいたことを踏まえまして、分母を変えまして後発品に置きかえられる先発医薬品と後発医薬品をベースとする数量シェアとさせていただきました。
　今後これを新指標、従前のものを旧指標と申し上げますけれども、その際、目標をどうするかということでございますが、さまざまございますけれども、当面まずはフランスあたりが目標ではないかという御議論ございましたので、相対的に我が国に近い水準であるフランス、スペイン並みということで、新指標では60％を目標としましょうという考え方に立ちまして、次にではそれをどのくらいの期間で達成するかという形で考えております。
　この期間につきましても中医協で御議論いただいたものを踏まえまして、３ページでございますけれども、それぞれ推計の期間がありますが、もう一つ我々で考えましたのは、従前のアクションプログラムで、その出発点から到達点である旧指標の30％までの伸び率を下回ることはいけないだろうと考えました。そうすると、そのアクションプログラムで設定された伸び率と、今般最終的に５年としたわけですけれども、伸び率を比較しますと、アクションプログラムの伸び率を若干ながらも上回るということで、そんなに低くもなく、あるいは高くもないだろうということで、目標としては60％を５年。つまり平成30年３月までに60％以上とすることを目標とさせていただきました。
　もう一つ、アクションプログラムからロードマップに変えたことによりまして、名前からしてもモニタリングをきちんとすべきだということがございまして、１つは２番目の○でございますけれども、さまざまな施策につきましては、ここに御用意したのも現時点で考えられる限りというつもりで御用意いたしましたが、その後の事情変化など、さらには皆さんの御意見を踏まえて追加すべしというものがあれば、適宜追加いたします。
　また、この目標値につきましてもその施策の実施状況、さらには参考として外国の事情によりまして状況変化などを踏まえまして、適宜これについてもチェックした上で見直しをしてもいいのではないかという考え方に立ちまして、こういったモニタリングの強化を考えてございます。
　以下、主な施策といたしまして安定供給ですとか、品質に対する信頼の確保など５つございますので、新しいものを中心に概略を御説明申し上げます。
　４ページ、これはジェネリックにつきまして、後発につきましてはメーカーによる安定供給が１つの課題。それがなされないと信頼も生まれないということでございます。
　まず４ページの一番下でございますけれども、国におきましては諸外国でもどのような問題があるのか、あるいはどのように対策を取り組んでいるのかということを調べまして、それを提供させていただきまして、また、５ページの上から２番目でございますが、実際に国内ではどんな状況があるかということを保険医療機関なり保険薬局から伺って、それを見て状況を把握したいと思います。それを踏まえまして５ページの下でございますけれども、業界団体におきましてガイドラインをつくっていただきまして、次に６ページでございますが、それを踏まえてメーカーのほうでマニュアルをつくって取り組んでいただくということを考えております。
　なお、５ページに戻りますけれども、５ページの中ほど下にアスタリスクがございまして、後発医薬品メーカーの取り組みとは、後発医薬品を取り扱う全てのメーカーが取り組むべきとあえて書かせていただきましたのは、従前から出ている後発品のメーカーだけではなくて、最近新規参入などがございますので、そういった方々にもきちんとやっていただきたいということを明記したものでございます。
　７ページ、今度60％という目標を立てましたので、７ページの上から２番目でございますが、各メーカーにおきましても単に供給能力についてきちんと追いつくかどうかということも、計画を立ててくださいとお願いするものがございます。
　８ページ、品質に対する信頼性の確保ということで、これがまだまだ足りないということで取り組みをまとめさせていただきました。
　課題といたしましては、まだ医療関係者を中心に品質の不安がありますし、また、そうした情報がお手元まで届いていないということでありますので、まず国における取り組みといたしまして、国の取り組みを最初の○の下から２行目でございますけれども、国がさまざまな情報提供をしておりますが、さらに容易に入手できるような仕組み、体制を考えていきましょうということとしております。
　９ページ、後発品メーカーなどの取り組みとして、２番目の○でございますけれども、さまざまな論文などで品質についての指摘がございますので、それについては国による調査を待つことなく、各企業でできるものはちゃんと取り組んでいただき、そして、それを関係者の方々に情報提供していただくとしておりますし、下から２番目の○でございますが、そうしたものを含めまして医療関係者あるいは国民の皆様に情報を提供していただくということを取り組むことといたします。
　10ページ、そうした品質も含めました情報提供が大きな意味を持ちますので、そういったものをやっていただきましょうということを書いてございます。
　11ページ、行政としましても現在、都道府県単位の協議会をつくって医療関係者の方々あるいはメーカーの方々に集まっていただいて、情報交換などをさせていただいておりますが、それをさらに市町村レベルあるいは保健所単位まで広げてやっていただきたいということを最初の○で書かせていただいております。
　メーカーの取り組みといたしましては下から２番目の○でございますけれども、業界団体がシステムをつくって情報提供しておりますが、先ほど申しましたように全てのメーカーが協力しているわけではございませんので、そうしたメーカーもきちんと協力して、一元的な情報提供をできるようにしてくださいということを書いてございます。
　12ページ中ほどの○でございますけれども、MS、卸さんの従業員も医療機関との接触があります。また、メーカーとの接触もございますので、そうした方々のMRの方々の情報提供に加えまして、きちんと協力してくださいということを書いてございます。
　４番目に使用促進に係る環境整備とございますが、基本的にはこれは広報活動というふうに御理解いただきたいと思います。
　13ページでは国の取り組みとして、現在もリーフレットあるいはセミナーなどを開催しておりますので、それをさらに効果的に行っていくことを考えてございます。
　14ページ中ほど、ジェネリック医薬品Ｑ＆Ａの周知でございますが、昨年予算をいただきまして、科学的な見地からジェネリックの品質への多くある疑問などについて冊子でまとめました。まだまだ多くの方が、まさにお配りしたのですが、足りないので、これもきちんとお知らせしていきたいということでございます。
　さらにその下でございますが、文部科学省の協力をいただきまして医学、薬学教育の理解の向上ということで、これも新たに加えたものでございます。
　さらにその下でございますが、全国医療費適正化計画における後発医薬品に関する取り組みの推進ということで、まず国として今回都道府県の医療費適正化計画で数量シェアですとか、広報に関する目標の取り組みというものを書いていただきますので、国においては技術的指導を行い、そして関係者の方々に協力していただくということを書いてございます。
　15ページ、一番上ですが、市町村国保ですとか後期高齢者の医療広域連合におきましても、希望カードですとか差額通知のために、国において財政支援を行うことを書いてございます。そして、都道府県においては先ほども触れました２番目の○ですが、医療費適正計画におきまして、数量シェアあるいは啓発活動などに関する取り組みを盛り込んでいただくことを考えてございます。
　16ページの下からメーカーによる取り組みがございますが、17ページの一番上、最近共同開発品というものが多くございますので、そうしますと医療関係者の方々からさまざまな問い合わせがございますので、この場合も現場での後発品の評価、採択時の業務負担軽減のための情報提供のあり方を、メーカーの方々に御検討していただくことを明記いたしました。
　５番目が医療保険制度上の事項でございますけれども、18ページ、１つこの作成に当たりまして関係者の方々に御意見いただきますと、まだまだ関係者の理解が進むような形でのインセンティブを検討してはどうかという御指摘をいただきました。これにつきましては19ページの中ほどにございますように、診療報酬上の使用促進につきましては中医協におきまして、必要性も含めて御検討いただくことになろうかと思います。
　最後、全体を通しましてモニタリングを強化してまいりたいというものでございます。
　以上、私からの御説明は終わります。ありがとうございました。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたらどうぞ。
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　今回、経済課が作成されたロードマップにつきましては、今までの中医協等の議論の上で構築されたものであると理解し、こういう目標が明確になった以上、薬局もこれを目指して努力をするということを申し上げたいと思います。
　その上で１ページ目の３つ目の○です。19年に策定した「後発医薬品の安心使用促進アクションプログラム」に基づいて今まではやってきたということであり、先ほど、今度新たにロードマップとおっしゃったかと思いますが、実際にこの中身を見ると、その延長上にもあるのかなとも読みとれるわけでありますけれども、その中で３ページ目以降の具体的な取り組みの中で安定供給というのがあります。我々も実際に現場では今まで後発医薬品を処方されて、あるいは変更したときに、それをきちんと安定的に供給するために卸さんに注文して、納品されるわけですが、それが２日、３日かかることも実は今まで何度かあったわけですけれども、そういうものがだんだん減ってきていることについては認めるところであります。
　ただ、実際にそういう現場での幾つかのまだ安定供給に関する問題点という指摘は実際にあります。製造中止になったとか、製造が追いつかないという現実は幾つかありますので、さらにそういうことが今後起こることのないよう、メーカーさんにも努力をお願いしたいということ。
　それから、６ページ目の下から２つ目の○ですが、製造所に対する品質管理。上から３行目の特に海外の製剤や原薬の製造所に対して、適切かつ合理的な品質管理が行えるようということがあります。これも実際に外国企業で最近問題が起きて、原薬の供給ができなくなったということで問題が指摘されたと思いますので、今後そういうことについては国のほうもきちんと監視をしていただいた上で、適切な品質管理ができるようにお願いしたいと思います。
　８ページ目、先ほども御説明がありましたが、一番最初の○ですけれども、後発医薬品に対する信頼度。以前と比較すれば格段に上がっていると考えられるが、依然として後発医薬品の進出に不安を感じている医療関係者も多いということです。これについて医師の中にもそういう先生がおられるかと思いますし、薬剤師の中でもどうも昔のイメージがまだあるという方もおりますので、そこら辺も含めきちんと現状を国のほうでも、あるいは後発品メーカーでも、今はこうだということを一層、情報提供をしていただければと思っています。
　情報提供につきましても、国のほうが患者さん、国民に対してももう少し平易な内容のものを積極的に広報する活動もお願いしたいと思います。
　また、薬局としても前回改定で例えば薬剤情報提供文書の中に、これは先発品なのか後発品なのか。後発品に変えるとしたら値段は幾らになるのかということをきちんと情報提供するべきだということで改定が行われたわけですが、先般もここで御指摘があったとおり、そういう情報を確認していないという患者さんの声が約２割程度あったということもあり、今後は薬局としてさらに一層、そういうことがないよう、後発品の使用促進には努力を進めてまいりたいと思います。
　在庫の問題、患者さんにジェネリックを説明する時間の問題等も含めて、それを含めて努力をするということできちんとしたご理解をいただければと思います。
　私からは以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　まず後発医薬品という名称をはっきり出されたのはよかったかと思います。今までのようにジェネリック医薬品と言うと一般の方にはよくわからなくて、中古車をユーズドカーと言い繕うみたいな問題がありました。中古車は中古車だというように、はっきり名称を後発品と言うようにしたのはよ正直でよかったのではないかと思います。
　それにしても後発品というのはここにも書いてあるように、１ページの２行目ですが、先発医薬品と品質、有効性、安全性が同等であるものであり、あくまでも同等で同じではないということで、こういうところに先生方は不安だけではなくて不信がまだ根強くあります。日本の定義はこういうものですが、海外では必ずしも同じではないと聞いております。明らかに差はあるが、値段が安いものと理解されている国もあるようですから、後で出てくる費用対効果では６カ国ものデータを出されているわけですが、ぜひアメリカとか海外の後発医薬品の定義を教えていただければと思います。
　それと旧指標というものがあるのですが、今度の指標は新指標となるのでしょうか、そういう言葉はありませんが、読めばわかるのですけれども、読まないでいると30％の目標が急に60％になったような気がするので。旧指標の数字が新しい指標でとりあえず何パーセントになるのかということが全然書かれていないためです。ですから何に対して60％なのかということがはっきりわかるようにしていただきたい。それを示せない理由でもあるのだったら教えていただきたいと思います。
　そういう医師の不信、不安を、わかった上でやっているのでしょうが、９ページに都道府県の後発医薬品安心使用促進協議会とあります。これはあえて「安心」という言葉をつけること自体が、原子力規制委員会がかつて原子力安全委員会と言ったみたいに、不安があるものを安心ですよと言いつくろっているような印象を与えるので、むしろ後発医薬品とはっきり言うのだったら「安心」を取って後発医薬品使用促進協議会でいいのではないでしょうか。
　テレビのコマーシャルも、ジェネリックメーカーのコマーシャルばかりですけれども、そんなに国が推進したいのだったら政府が公共広告機構とかNHKでそういうものを流したらいいのではないかと思います。
　あとはジェネリック、後発品のメーカーの話が出てきませんが、メーカー間の格差というのもかなりあると聞いておりますし、日本はメーカーが多過ぎるという批判もあり、ます。それらが先生方の不安、不信につながっているということもありますので、ぜひメーカー間の格差の是正といったものにも取り組んでいただきたい。ロードマップをつくるのだったらメーカー側の取り組みも含めないと片手落ちではないかという気がいたします。
　医療保険制度上の事項ということですが、これは18ページを見ますと医師、歯科医師、薬剤師への理解が進むように、さらなるインセンティブの検討が必要であるとありますが、私は薬剤師さんはもういいのではないかという気がいたしますけれども、その辺は今後議論していくことになると思います。
　18ページの一番下、医療機関に対し後発品の変更に差し支えがあると判断した場合を除いて、処方せんの「変更不可」欄にチェックしないこととし、その旨を周知する、平成25年度以降とあるのですが、これはさらに何か新しい後発品使用促進策が決められたのでしょうか。何が25年度から新しくなったのか、それも教えていただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　たくさんございましたが、関連して三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　今、鈴木委員から薬剤師の話が出ましたので、実際に先ほども少し申し上げましたけれども、後発医薬品、現場では患者さんが後発医薬品って何と言う方というのは今でも非常に多いです。ジェネリックというものを説明する時間というのは結構たくさんかかります。これは本当に患者さんというのは理解度が千差万別ですので、その方その方に応じた説明には相当時間がかかる。もちろん在庫をそろえるのも経済的な費用負担が多いということを理解していただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　では、事務局から先にコメントをいただけますか。
○鎌田医政局経済課長
　三浦先生、鈴木先生に御意見いただきまして、三浦先生から御指摘いただいた安定供給でございますが、４ページをごらんいただきたく存じますけれども、４ページ目の中ほどに課題がございまして、その課題の２番目に御指摘があったように製造管理とか品質管理とか、我々の予測の誤りによって品切れが発生しているというのは素直に認めまして、しかもしれはメーカーとしての責務、薬価に収載する以上、安定供給が責務でございますが、それが果たされていないということを課題として明記した上で、御説明申し上げたような５ページの下から２番目でございますけれども、即日配送等も含めまして対策を書いてございます。ガイドライン、マニュアルなどで先生の御指摘を踏まえたことを取り組んでいただきたいと思いますし、国としてもその辺を一緒に考えていきたいと思います。
　その中には当然、御説明しました海外の製造所についてのチェックもございまして、これについても効率的かつ合理的な方法を検討していきたいと思ってございます。
　鈴木先生から幾つか御指摘がございますけれども、まず指標の書き方について先生から御指摘があったということは、書き方がよくなかった、不十分だったと思いますので、きちんと説明してまいりたいと思います。ちなみに現在の30％と申しますのは、新しい指標で言うと52.5％ぐらいになりますので、大体52％前後のものを60％に持っていくというものであります。
　９ページに医療関係者が不安に感じているのに対して、あえて安心と言うことはないということがあったのですが、やはりそれは課題として考えておりますので、確かに安全と安心という考え方は別概念でございますけれども、やはり関係者の方々に安心していただくことが品質の信頼確保につながると考えておりますので、進め方において御指摘も踏まえて考えますが、名前も皆様具体的に県においてどういう名前を使うかというのはまた別問題でございますけれども、狙いはやはり安心していただくということでございます。そういったことのために国としてもコマーシャルを含め、広報活動に取り組むことにつきましては、政府広報でも何度かしたことがありまして、なかなかいい枠がとれないわけでございますけれども、そういったことも踏まえてやってございますので、さらに取り組んでいきたいと思っております。
　メーカー間の格差の是正でございます。確かにこのロードマップについてはそのことについてダイレクトには書いてございません。ただ、ここにございますような安定供給のための取り組み、例えば予測誤りがないようにすることですとか、マニュアルをつくったりすること、そして計画をつくったりすること、さらに途中ございましたように、そういったことを繰り返すようであれば薬価収載の可否も含めて対応するとございます。こうしたことがメーカーの体力との関係もございまして、おのずときちんとしたメーカーあるいは体力をつけていただくことにつながると考えております。
　最後に19ページに関して、何か新たに周知徹底なり強化を行うのかということでございますが、18～19ページ、保険医療機関に対して「変更不可」欄に関する周知をすることは、新たに何かをするというよりは、従前行っておりますのは、それを引き続きやって先生方に制度などについてさらに御理解いただくことを考えているわけでございます。
　以上でございます。
○森田会長
　それでは、お待たせしました。矢内委員、どうぞ。
○矢内委員
　私からは意見と若干のお願いをさせていただきたいと思います。日本の後発医薬品の使用割合は、先進国に比べまして非常に低いという認識を私どもは持っているわけであります。日本における使用割合を促進させるためには、従来の延長線上ではなく、さらに加速させる議論をしていただく必要があると思っております。
　協会けんぽといたしましては、後発医薬品の使用促進に当たって、今度のロードマップが示す新たな目標が非常に重要な位置づけになると期待をしておったわけでございますが、残念ながら今回の目標値は少し低い。現在の流れを加速することになっておらず、むしろ減退させるというか減速方向にあるのではないかと思います。先ほどより皆様から意見が出ておりますが、今回の新指標の60％というのは後発医薬品のある先発医薬品をベースにしていて、旧基準の30％を新基準に換算すると52.5％ということですので、60％で高い目標値を設定したことになるのかという認識を持っております。
　これにつきましては政府の姿勢がもう少し積極的であっていいのではないか、疑問を呈さざるを得ないということでございます。加速させていくという意味でも、さらに高い目標値を設定するよう色々な努力をしていただきたいと思っておりますが、既にこれは発出されており、なかなか修正というわけにはいかないと思いますが、今後モニタリングを強化するというお話もございますので、先進諸国の取組に遅れることがないように、事務局としても達成状況のモニタリング等をしっかりやっていただいて、さらにこれを進めていただきたいということを強く意見として申し上げます。
　次にお願いでございますが、このロードマップについて幾つか確認したいことがございまして、次回以降で結構ですので、資料の提出をお願いしたいと思っております。
　その１つは、資料（総‐4‐2）の３ページ目から始まります具体的な取組の「１．安定供給」というところでございます。４ページの枠囲いの上から３行目に「５年経過後に販売数量の低下等、経済上の理由などから製造中止になっている例もある」という記載があります。また、同じ枠囲いの２つ目の○で、在庫の確保について「品切れ品目ゼロは未だ達成できていない」という記載がございます。
　後発医薬品の使用促進において、医薬品に対する信頼の確保は非常に重要な要素であり、メーカーが着実に安定供給を図っていることが、信頼確保の大前提になると思うのですが、ここにありますように５年経過したら製造を中止してしまうというのは、ある意味、患者の皆さんの信頼を崩しかねないところがございますので、ジェネリックメーカーの中でも具体的にどういう規模、あるいはどういう形態のメーカーさんでこういう事態が生じているのかというところを、次回以降で結構ですので、具体的な実態が分かる資料をお示しいただけないかというのが第１点です。
　もう一点、長くなって申しわけありませんが、先ほどの安定供給にも関係するのですが、５ページ目の上から３つ目の〇に「安定供給に支障が生じた場合の薬価収載時の対応」という項目がございまして、既収載品目の安定供給に支障が生じた事例があれば、薬価収載希望書を受け付けない等の対応をするとありますが、具体的にどういうケースが安定供給に支障が生じた事例になるのか、そういう事例があったのかということ。また、薬価収載希望書を受け付けない事例というのは、具体的にどういうケースであったのかといったところがよく分からないので、その辺の実態が分かる資料を御提出いただければありがたいと思っています。
　繰り返しになりますが、後発医薬品のさらなる使用促進に向けまして、できるだけ今までの延長線上ではない、さらに加速させる議論をやっていただけないかという要望でございますが、中医協におきましてもこれまでインセンティブ策を中心にいろいろ議論されてきたかと思いますが、諸外国の事例であるとか制度的な対応も紹介していただいて、議論を進めていただけるとありがたいと思います。どうぞひとつよろしくお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　事務局、何かコメントございますか。
○鎌田医政局経済課長
　資料はできる限り用意したいと思います。また、目標値につきましては目標値の比較もございますけれども、やはり先ほど申し上げましたが、前回の現状からどこを目標にするかという伸び率で比較しますと、今回は若干ながらもそれを上回っております。したがって、減速させることはないと考えておりますが、国がもっときちんと志高く取り組めということについては、受けとめたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　では、嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　この問題は２つに尽きるのです。なぜ日本の医療界が後発品を使わないで、外国と比べて低いかということは、薬理作用が本当にそうなのかという不安が常にあるので、だから値段が安いわけです。後発品は治験をやっていないので値段が安い。我々としても健全な医療費になるのであれば、後発品を使ったほうがいいだろうということは当然考えているわけです。ただ、現時点で先ほどお答えの中で安心をと言いましたが、安心はエビデンスがなければ誰も安心しないのです。だからエビデンスは出していかなければいけない。
　我々がやっている医療というのは、Ａという薬があればＢという効果が起きるということがはっきりわかっているエビデンスベースドでやっているわけです。勘でやっているわけではないのです。ですから矢内委員には患者さんの見方であれば今のようなお話だけでなくて、クオリティのことも大事なのです。そこをお話ししていただきたかった。
　１つ簡単なことで、この文章にはずっと品質と書いてあるのです。品質というのは工業製品の品質なのです。それを生物に投与したときに、同じ工業製品でも違う効果があらわれるというのは実験をやっていて我々はよく知っているわけです。薬業界の方はみんな御存じでしょうけれども、例えば２万5,000のシーズの中からたった１つぐらいしか創薬までいかないのです。そのぐらい製薬をつくるというのは大変なことなのです。後から工業製品としての品質といって、ある物質だけをはかっているようなことがここにも書いてあるのですが、例えば７ページの品質に対する信頼性の確保のところで、溶出試験検査等と書いてあるのです。溶出というのは要するに血中の濃度なのです。これが果たして体にどういうふうな影響を与えるのかということではないということは明らかで、ですからここに書いてある研究論文等を踏まえ等々と書いてありますが、これがファーマコロジカルエフェクト、つまり薬理作用としてちゃんと信頼できるものだということが、我々にどんどん情報を出していただけるのであれば、我々医療界はどんどん使うと思います。日本の医師は患者を守るというのが身についているので、どうしてもエビデンスがないものを非常に不安がっているのだと思います。
　実際に先発品を使っても後発品を使っても、医師自身には何のベネフィットはありませんから、もし医療費が下がるのであれば医師は当然ジェネリックを使いたいと思っているはずです。そのクオリティの保証がないから進まないのだと思うのです。その辺を医政局は例えば研究論文等で、こういう後発品は効かなかったということがあった場合に公にしないと、我々が患者さんに対して保証できないのです。一番大きなネックはそこなのです。海外ではそれが実際には後発品の治験の結果なんていうのは１例も論文としてありませんし、実際に日本ではかなりの後発品で効果がないという論文が出ていますけれども、そういうものをどうやって従来扱ってきたのか。ここで論文等でやったと書いてありますが、それをどうやって扱ってきたのか質問したいと思います。
○森田会長
　お答えいただけますか。
○鎌田医政局経済課長
　安心に対してエビデンスが必要というのはそのとおりだと受けとめます。そして、最後御指摘のあったそのためにも情報提供。具体的に論文なんかで指摘されたらどう対応してきたかということでございますが、８ページをごらんいただきたいのでございますけれども、国における取り組みのところにございますが、ここにジェネリック医薬品品質情報検討会というものを開いておりまして、関係者の方々に集まっていただいているのですけれども、国内で例えば後発品、ジェネリックについて品質に問題があった。こういうデータが出たというものがあれば、こうしたことについて検討会を国立医薬品衛生研究所に設置しておりますので、そうした方々と有識者の方に集まっていただいて、それと同じような試験をしていただくなどで学術的な観点から検討をして、その結果を取りまとめて対応するということをしております。
　ただ、これについて多少、情報の提供が精査に時間がかかって遅かったりとか、御指摘のとおりお手元にその情報がいかないということがありますので、それを早く公表したり、それから、入手しやすいように、あるいはお手元に届くようなことをしていきたいということを考えてございます。
　以上でございます。
○嘉山委員
　その場合に、例えば薬効がないとお国の検討会で確認された後発医薬品に関しては、どのような対応をされているのでしょうか。
○鎌田医政局経済課長
　問題が確認されれば、回収などの措置をとってございます。
○近澤薬剤管理官
　追加で補足させていただきますと、実際に薬効がないことがわかった場合は承認を整理することになると思います。ですので市場からはなくなることになると思います。
○嘉山委員
　だとしたら適切に行われていると思いますが、ただ、我々がそういう情報を余り知らないので、その辺は適切に速やかにやっていただければ、このジェネリックの問題は一気に解決するのではないかと思います。私はほとんど後発医薬品は先発と同じ薬効を持っていると思っているのですが、そのほとんどに担保がまだないというところが問題だと思うのです。ですから情報をきちんと早く出していただければ、医療側はジェネリックを使う、先ほどの目標値も簡単に超えるぐらいに一気にいくのではないかと思っています。
　三浦委員がおっしゃったインセンティブはおかしな議論で、薬の薬効をジェネリックでも説明をするのは薬剤師の当然の義務であって、我々が患者さんの状態を説明するのにその都度お金をとっているわけではないので、その辺のインセンティブというのは言葉の定義から言っておかしいのではないかと思います。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　その点をまず１つは意見申し上げますけれども、そもそもインセンティブの定義、内容という話以前の問題として、前から私は申し上げているのですが、８ページの課題の中には、依然として後発医薬品の品質に不安を感じている医療関係者もおり、積極的に使用しない大きな理由の１つになっていると書かれているのです。そう書いておいて最後にインセンティブをつけて促進を図れと言われると、これは考えようによると我々は非常にばかにされた感じがして非常にプライドが傷つくわけで、何か変な不安を持っているから餌をぶら下げてやらせろと。そういう話ではないだろう。だからいつまでも後発品の使用促進についてインセンティブ付加ということが出てくることに、私はずっと一貫して非常に不愉快な思いをしていることをまず申し上げておきたいと思います。
　インセンティブの定義については、実際にかかる経費プラスアルファを何か促進させようとしてつける分をインセンティブと言うのかということの定義とかあると思いますけれども、いずれにせよそういうインセンティブということの議論について、私は一貫して非常に不愉快な思いをしていることを医療関係者として申し上げたいと思います。
　その上で医政局の御見解をお伺いしたいことが２点ありますけれども、１点目は例えばある種の降圧剤については後発品が20種類近くあるわけです。その後発品間で一番高いものと安いものとの間で価格が10倍以上違うわけです。この状態で医療関係者は不安を持たないほうが不思議だろうと思いませんか。普通に考えれば。１つの効果を目指した１つの製品が価格において10倍以上の差があるときに、そのものの品質が全く同等だ。この説明は一体どうなっているのですかということが根本にあると思うのです。
　これは保険局のお考えは既に伺っています。市場経済の中での話だからいかんともし難いみたいな御回答しかいただかないわけですけれども、医政局としてはこれをどうお考えになっているのかということをまず１つはお伺いしたいということです。
　もう一つは、８ページの下にある国の取り組みのジェネリック医薬品の品質情報検討会があるのですけれども、これ以外にも例えば論文とかにならなくても学会でプレゼンテーションとして指摘されるものもあれば、さらにもっと言えば臨床現場で一例一例ということではなくて、この後発品が例えばかなりの数の患者さんに対して効果が悪いということを、実際に経験している医療関係者がいると思います。そういうものの品質に関する問題、疑問を吸い上げるメカニズムというのがちゃんと構成されていると思えないのです。この取り組みは非常に不十分だ。
　ここのところをきちんとやって、嘉山委員が言われたようにちゃんと公表していただいて、国民の皆さんにも私は開示すべきだと思います。つまりそれは、それを使わないということは製造承認すれば使わないのですけれども、そうではなくて、ちゃんとそういうことで品質管理しているよということの姿勢を見せることも、非常に大事なことの１つでありまして、後発品の大半が先発品と同等の状況になっていて、これは我々医療関係者の認識は一致しているわけですが、かと言って原末の純度の問題やら、そこに入っている不完全品の構造の違いやら、あるいは賦形剤の違いやら、さまざまな違いによって未来永劫100％完全に先発品と後発品が生物学的活性において同等だという状況は、私は起こらないと思っているわけです。
　それを前提で言うと、そういうものをきちんと判断して、つまり効果がないということの情報をちゃんと吸い上げて、綿密に計算をして、それで検討して、その結果としての製造認可取り消し等の処置をしたということまで含めて、きちんとしたデータ公表をもっと国がやらない限り、なかなか医療関係者にも、一般名処方をした場合、患者さんが薬局で選ばれる後発品の選択においても、そのイメージが非常に漠然としたものになっているということだと思いますので、その強化はぜひやる必要がある。
　この２点を御指摘したいと思います。
○森田会長
　事務局、何かコメントございますか。
○鎌田医政局経済課長
　まず１点目の品目数が多く、かつ、それで価格差があれば不信を持つのではないかということ。そのお考えは基本的に私も同じと考えております。
　先ほど鈴木先生からもメーカー間の格差があるのではないかということでございましたので、この点につきましては、例えば前回の診療報酬改定では価格帯をまとめるなりのさまざまな施策をとっていただきましたし、先ほどお答えしましたように、こうしたきちんと安定供給、メーカーとしての責務を果たすような取り組みをしていただくことを通じて、おのずと格差が解消し、また、種類も少なくなっていくことを期待しております。ただ、価格差があることにつきましては先生から御説明ありましたように、メーカーのそれこそコストの問題あるいは品目に対する需要の関係から形成されるもので、たくさんあること自体については致し方ないのかなと思いますので、いかに先生が抱くような不安、不信に対して、メーカーとして責務を果たす中で取り組んでいただけないかと考えていきたいと思います。
　２点目の検討会に加えて、一つ一つの事例に対してはどう応えるかということも課題であると考えております。それにつきましては11ページから後発品メーカーによる情報収集の整備強化ということの案がございまして、おめくりいただきまして12ページの２番目の黒ポツでございますが、そういった照会に対してきちんと対応することも書いてございます。したがいまして、考え方としてはそのとおりでございまして、それをきちんと取り組んでいきたいと思います。
　また、このような場でこういう御指摘があったこともありますので、具体的に先ほどの国からのそういうことも踏まえたデータ公表も含めて、今後さらに取り組みを考えていきたいと思います。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。この件はかなり長い時間、議論をしておりますけれども、三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　先ほど嘉山委員から薬剤師が薬の説明をするのは当たり前だと言われて、全く返す言葉もありません。そのとおりだと思います。
　後発医薬品の話をしているわけなので、例えば一般名処方で患者さんに基本的に後発医薬品の使用をお勧めして説明をする。その上で当然例えば湿布の場合は８ページのところに後発医薬品の品質という言葉が先ほども出てまいりましたけれども、成分は同じであっても当然基剤は違うわけですので、先発の基剤と後発医薬品の基剤。例えば湿布だと貼り心地あるいははがれやすい。これは例えばどちらがはがれやすいということではないかと思いますが、実際にそういうことが患者さんから話を聞く中ではたくさん出てくるわけです。そういう話も具体的にして、そしてどういう場面でその湿布を使ったらいいかということまで具体的なお話を伺った上で、そしてお勧めをする。そういうような時間も十分かけていることを理解していただければと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　この議論は大分長くなっておりますけれども、こういう形でのロードマップを作成されたということでの報告を受けたわけでございまして、それに対して中医協ではかなりいろいろと批判的なものも含めて御意見が出ました。そういうことでございますので、それを踏まえて御検討いただきたいと思います。
○安達委員
　医政局のお答えをいただいたのですけれども、価格差があること自体は致し方ないと言われたのです。ですが、これは品質との関係の話ですから、では同じ活性があるものをそんなに安くつくれるというのと、後発品だけれども、ある程度高いというものとは何が違っているかということが確認されないと、品質の完全保証にならないという視点が必要なので、そういうところにどうやったら突っ込んでやっていけるのかという視点を持って、この問題の検討に当たっていただきたいということを私は要望させていただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまのような御意見も踏まえまして、さまざまな意見が出ましたので、それを反映する形で御検討いただきたいと思いますし、中医協におきましてはきょうのロードマップの19ページにございますけれども、さらなる使用促進に向けた診療報酬上の使用促進策についてはここで検討することになっておりますので、請求のありました資料等も踏まえまして、またきちんと議論をする場がここにあると思いますので、そのときに御議論いただければと思います。
　それでは、この件につきましてはこのぐらいにさせていただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますね。ありがとうございました。
　それでは、次に、アジェンダ上は最後になりますが「平成24年度診療報酬改定結果検証に係る調査（平成24年度調査）について（在宅歯科）」を議題といたします。これも報告事項でございますが、診療報酬改定結果検証部会の牛丸部会長より御報告をお願いいたします。
○牛丸委員
　検証部会長の牛丸です。
　本日御報告するのは、平成24年度に実施しました検証調査のうち、在宅における歯科医療と歯科診療で特別対応が必要な者の状況調査の結果概要（速報）（案）になります。
　資料は総－５、この資料については事前に持ち回りという形で検証部会委員、つまり公益委員に内容を確認していただき、了承いただいております。時間がないのですが、既に２月27日の総会でもお話ししましたけれども、一部重なるかもしれませんが、この速報（案）の位置づけについて少しお話しておきます。
　幸いなことに、先ほどの入院医療等の調査・評価分科会の説明の際に、総－３の参考資料が配られました。お手元のそれを見ていただきたいと思います。
　先ほどその分科会の関係の赤印のところの説明がありましたが、その表の中に検証部会というものがたくさん書いてあります。検証部会が担当しております調査はこれ全部であります。これを昨年度、つまり24年度と本年度、25年度、この２年間にわたって行っております。24年度に実施しました調査は６つあります。本日のそれもその中に入っておりまして、裏側の２ページの下の18の上から２番目です。在宅における歯科医療と歯科診療で特別対応が必要な者の状況。この調査のものです。２月21日の総会でお示ししたものは、その下にあります先ほど議論のあった後発のもの。これもやりました。
　こういったように、24年度に実施しましたのは本日のものを含めまして６つあります。それに関しましてはまず集計結果ということで、本日のような結果概要速報が出ます。それをきょうお出ししたということです。２月27日の総会で報告した後発のほうもそれでありました。それはあくまでも集計結果という速報、結果概要であります。この後、この集計結果に基づきましてというか、それに対しまして検証部会委員、つまり公益委員による分析評価が行われまして、それを加えた本報告が出されます。恐らく夏明けぐらいになると思いますが、それをまたこの総会に御報告する予定でございます。
　したがいまして、この間の２月27日の後発のときと同じように、詳しいこのものに対する議論は、そのときまたお願いしたいと考えております。
　残り４つの24年度に実施した調査に関しても今、速報案、つまり概要の集計結果を精査しておりますので、でき上がり次第、この総会にお出しいたします。
　25年度調査に関しましては実施がこの総会で了承されましたので、そろそろ始めるところでございます。それは前に申しましたように本報告まではいきませんので、次期改定の前にこういう集計結果の速報という形でお出しすることになります。
　ということで、繰り返しますが、本日御報告いたしますのは24年度に実施しました６つのうちの１つ、歯科に関する調査の結果概要（速報）となります。そういうことですので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御報告につきまして、御質問等ございますでしょうか。
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　詳細は本報告のときにということで理解しておりますが、１点だけ本日御指摘をしたほうがいいと思うところがございますので、意見を申し上げます。
　68～70ページに同じような表が３つ出ておりますが、この中の下から２つ目の診療情報提供料Ｉという取り組みの調査を行っております。今回の診療報酬改定では特別な対応を要するもの、つまり従来で言えば障害者歯科医療について紹介・逆紹介を評価するということで、この診療情報提供料Ｉに加算をつけて評価いたしました。したがって、今回調査すべきは診療情報提供料の本体ではなくて、加算であるべきだったのだろうと思いますが、本体について調査が行われました。その意味でこのところが余り有効な調査項目ではなかったのだろうと思っております。我々も調査設計の段階で御指摘をすればよかったのですが、こういうふうに出たことを踏まえましてお願いなのですが、本報告の際にはこのところを誤解が生じないように、考察の中で少し工夫をしてもらいたいということを本日要望しておきます。
　以上でございます。
○森田会長
　牛丸部会長、よろしゅうございますか。
○牛丸委員
　わかりました。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。石山委員、どうぞ。
○石山委員
　同じように表、これはまだ実際に精査されたものが出ると思うのですけれども、例えば20ページに「２）算定できなかった理由」とあります。この表を見ますと基本的には「該当するケースがない」あるいは「無回答」というのがメインなのです。ですからこの辺は逆に細かい数字の中身をもう少しわかりやすいようにコメントを、本調査の発表のときにぜひやっていただきたいというのが１点です。
　もう一点が122ページに「歯科訪問診療の要請がない」とあります。ここで50％ちょっとがはっきり申し上げて要請がないという項目ですけれども、そのほかにも何項目か載っております。これはよく見ますと下の項目は全部複数回答です。ですから、この51なり50との比較は本来できないはずなのです。ところが、下のほうに特筆してまた50が出てくると、同じ表の中で順位づけをつい人間がやってしまうものですから、この辺は無回答の場合は無回答数幾つで、回答した場合の複数が幾つということで表をつくられたらいいのではないかと思っております。
　以上です。
○牛丸委員
　わかりました。
○森田会長
　ほかによろしいでしょうか。
　それでは、他に御質問もないようですので、本件はこれくらいにいたします。
　一応予定されたアジェンダは以上でございますけれども、事務局からその他として資料が提出されておますので、御説明をお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　資料総－６をごらんいただきたいと思います。これは以前この総会で、今後の検討についてのスケジュールを示してもらいたいという御要望がございまして、それに対しまして粗々なスケジュールを示させていただいたものでございます。
　先ほどの総－３の参考資料と同様に、そちらに附帯意見が書いてございますけれども、それと連動するような形でこちらに示させていただいております。それぞれのスケジュールはこちらに書いてございますが、ただ、この１ページ目の右上のところに※印がありますように、こちらに示しているのは附帯意見だけでございますが、附帯意見以外の課題についても必要に応じて順次議論するということでございます。
　そういう前提でごらんいただきたいと思いますが、こちらの附帯意見、例えば１番目ですと基本問題小委の議論となってございますが、今年度に入ってからコスト調査分科会報告等を踏まえて議論ということになってございます。
　検証部会について、24年度調査のものについては現在その報告をとりまとめているところでございますけれども、今ごらんいただいたような報告も速報として出てございますが、これらについて検証部会で議論、評価いただいた上で、総会に上げて御議論をいただくようにしてございます。
　また、25年度調査につきましては、大体10月以降ぐらいにその速報の報告を評価していだき、御議論ということを考えてございます。
　２ページに先ほども出てまいりました入院医療の調査・評価分科会、８番目のところにございますけれども、やはり24年度中の調査については検証部会と同様のスケジュール感。25年度調査についても同じような感じでございますが、そのようになってございます。
　10番目のDPC評価分科会につきましては、今年度に入ってからの議論、取りまとめ。それから、16番、17番の医療技術評価分科会のところに書いてございますけれども、この辺につきましては既に御意見の募集を各学会に行っておりますが、それについて今後評価を進めていただく。
　18番目の下から２番目ですけれども、消費税負担に係る分科会につきましては、現在、高額投資の調査を行って、その結果を取りまとめているところでございますので、それを踏まえて御議論いただくようなことになってございます。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　これはよろしいですか。何かコメントございますか。
○安達委員
　一言だけ。
　我々がスケジュールをお願いしたのは、必ずしもこういう意図ではなかったという我々の認識なのです。これを見ると事務局は非常に慎重になっておられて、社会保障制度改革国民会議等がありますから、その結論も横目で議論をにらみながらということで、こういうふうにしか書けないのかなと思ったりもするのですけれども、ほとんどが要するに検証部会あるいは検証データが出て、それをもとに議論って当然やるわけです。そういうスケジュール感を我々は求めたのではなかったのではないかと思っています。
　例えば具体的に言えばことしになりましてから、これは私は評価しますけれども、外来医療、在宅医療、入院医療についてのその１ということで、さまざまな問題点を事務局が挙げられて、それに対して我々のフリーな意見を求められました。このやり方は今までになかったですし、改定の値付けのときのぎりぎりにしかやらなかったことなので、非常に評価しているわけです。ぜひその評価を維持、高めていただくためには、具体的に言えばそれぞれのその２をこの値付けの具体的な議論に始まる前に問題を絞って議論をしておかないと、これは今回の改定だけの話ではないかもしれませんが、そういうスケジュール感を出してほしいことを要望したつもりだったと私は理解しておりますので、改めて出していただく必要はないのかもしれませんが、その辺の予定を少なくとも公表していただく、あるいは本当言えば、もう少しその辺のスケジュールを出していただくということが我々の本当の要望だったということだと思います。
　よろしくお願いしたいと思います。
○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　前回、私がお願いをしたのですけれども、これは宇都宮課長になってから、非常にこういう基本的な問題のフリートークが多くて、中医協の議論の中身が濃くなったというふうに私は本当に評価をさせていただいているのですが、今、安達先生がおっしゃったように私どもが要望した、調査結果が出るよりも、もっと以前に根本的な問題がほとんどです。例えば基本問題小委とか、これは一度先生方も議論をきちんと積み上げておかないと、値付けのときにこまることになりますので、例えば外来再診とかそういう値付けをするときに考え方を、先ほど後発医薬品のインセンティブを薬剤師さんが説明することでお金をとるなんていうのは私はとんでもないと思っているのですけれども、そういうものは調剤料に入っていると思っていますから、であれば我々が手術の難しいものをやったらば、どんなものでもまた患者さんにお話するのに時間制で行わなければいけないことになりますから、そういう観点の基本的なコンセプトをディスカッションするときに、事務局が多分、これはプラクティカルな問題になりますが、いろんなコンセプトを出すと思うのです。我々もコンセプトを出しますので、このスケジュールでは全然それが具体的にできないのです。ですから基本小委等々がどんな問題意識を持ってこれをディスカッションして、どういうコンセプトをつくり上げて、次の値付けにもっていきましょう。それは１号側、２号側、公益側で合意しなければいけないと思いますから、そういうふうなスケジュールを次回出していただきたいと思います。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　今、嘉山先生が言った基本診療料のことですが、今回はあくまでも附帯意見についてのスケジュールですが、基本診療料等につきましては附帯意見で議論することになっていたと思っています。記録を見ますと昨年７月18日に基本診療料に関する検討の案が出ておりまして、その中では次期改定に向けて具体的な検討を進める事項と、なお引き続き十分な検討を要すると考えられる事項に整理した上で検討を進めてはどうかということがされております。
　その後、基本問題小委は８月、10月に１回ずつ開いたきり、10月以降は半年全くしておりません。次期改定に向けてということはもう少し材料が必要例だと思いますが、それ以外に引き続き十分な検討を要すると考えられる事項は整理されております。それについては具体的な次期改定に入る前、今みたいにある程度時間の余裕があるときにこそ議論すべきではないかと思っています。
　そういうことでは基本診療料の検討ということで、これは基本問題小委員会がすることになっておりますが、半年開かれていないというのは異常だと思いますので、今後できれば月１～２回のペースで基本問題小委を開いて、この検討をしていただきたいと思っております。
　以上です。
○森田会長
　事務局から何かコメントございますか。
○宇都宮医療課長
　スケジュールにつきまして、まずいろいろ御評価いただいたのはありがとうございます。スケジュールをもう少し具体的なもの、あるいはこういった附帯意見以外ということでございますけれども、これまでフリートーキングとして入院、外来、在宅について、御議論いただいてきましたが、それらは大体これまでの既存の資料などを用いて御自由に問題点などについて御議論いただいたと理解してございます。
　むしろこれからこういった調査の結果なども出てまいりますので、そういったものを踏まえて、より具体的な御議論に進んでいただいたほうがいいのかなということもあって、こちらのような示し方をさせていただいたということでございますので、当然中長期的な課題についての御議論も必要でございますけれども、やはり来年の改定という、そのスケジュールも決まってございますので、そちらもにらみながら御議論のスケジュールを考えていかなければならないのかなということで、こういうものを示させていただいたということでございます。
　また基本問題小委につきましては、こちらに示させていただいたように、コスト調査分科会と共通するようなこともあると思いますので、そちらの報告書なども踏まえながら今後御議論していただくことではないかと考えてございます。
　以上でございます。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　基本問題小委ですけれども、コスト調査分科会報告書を踏まえ議論というふうに右側はなっていますが、本文は「も踏まえ」ということですので、これを踏まえた議論以外にする。そして、この報告書も踏まえなさいということですので、これが出ない限り議論できないということではないと思っています。
　ぜひ事務局、昨年７月18日の案が出ていまして、それについて議論いたしました。継続的に次期改定に向けてだけではなく、引き続き十分な検討を要すると考えられる事項の検討を進めるということで合意されているはずですので、早急に基本問題小委を開いていただきたいと思っております。
　以上です。
○森田会長
　御検討いただきたいと思います。
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　基本小委はそれで私も同じ意見なのですが、そのほかのこれはスケジュールと言ってもスケジュールではないですね。これは誰が見ても、小学生が見てもスケジュールとは思えませんから、我々も準備する都合があるので、これはプラクティカルな問題なのですけれども、少なくとも２週間前あるいは３週間前にはこういうことをやりますよということをお話ししていただかないと議論にならないと思いますので、せっかく時間を使って議論するのであれば実のあることをやりたいので、その辺のことは次回までに出していただきたいと思います。
○森田会長
　どうぞ。
○宇都宮医療課長
　御要望はわかるのですけれども、例えばいつこの中のどの議題を議論するとか、その辺については報告書のまとまり具合も見てみないと、もちろん直前に３日前に示すとかそういうことではなくて、できるだけ早く我々も先生方には次回どういうことを御議論いただくというテーマはお示ししたいと思いますが、現時点でそれほど詳細に、具体的にお示しすることはなかなか難しいのかなと考えてございます。
○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　確かに課長おっしゃるように、速報の結果を見て議論したほうがいい議題もあるでしょうけれども、そうでない議題もありますので、速報が出るのはタイムラグがありますから、そうでない基本的なものを事務局で整理されて、速報を使わなくてもいい議論を先に持ってきていただいて、それを示していただくことを要求します。
○森田会長
　御要望が出ましたけれども、これから診療報酬の改定までかなり時間はあるようでないと思いますし、それに対しまして議論しなければならない議題もたくさんあると思いますので、事務局と１号側、２号側ともできれば御相談していただいて、何を優先して議論をしていくのか。いつごろするかというのは調査結果の出具合にもよりますので簡単には決められないかもしれませんけれども、優先的な事項についてきちんと議論していく形でスケジュールといいましょうか、もう一度これからの進行について御検討いただければと思います。
　ということでよろしいでしょうか。
○西澤委員
　くどいようですが、優先的な事項と言うと常に次期改定の議論だけで、もっと長期的に基本診療ルールのように時間をかけて議論をするものは、優先とは別に常時続けなければいけない議論だと思います。そういう視点も踏まえてぜひ会長にこれからのスケジュール案をお願いしたいと思っています。
○森田会長
　私も検討いたしますが、いずれにしましても次期改定のデッドラインは決まっておりますので、それまでいかに効率的に重要な課題から議論していくかということだと思います。西澤委員の御意見はごもっともだと思います。
　それでは、この件よろしゅうございますね。どうもありがとうございました。
　本日の議題は以上でございます。思ったより時間がたってしまいましたが、この後、費用対効果部会もございますので、本日はこれくらいにさせていただきたいと思います。最後に次回の日程等について事務局からお願いします。
○宇都宮医療課長
　次回については日程が決まり次第、御連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。











中央社会保険医療協議会　総会
第240回議事録

















厚生労働省保険局医療課



中央社会保険医療協議会　総会（第240回）
議事次第


日時：平成25年４月10日（水）9:58～11:59
場所：厚生労働省専用15・16会議室（12階）


１　開　会

２　議　題
　○医薬品の薬価収載について
　○臨床検査の保険適用について
　○入院医療等の調査に係る調査項目について
　○後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップについて
　○平成24年度診療報酬改定結果検証に係る調査（平成24年度調査）について（在宅歯科）
　○その他

３　閉　会
















○森田会長
　それでは、皆さんおそろいになりましたようですので、ただいまから第240回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は石津委員、田中委員、万代委員、藤原専門委員が御欠席です。
　次に、委員の選任について御報告いたします。
　小林剛委員におかれましては４月４日付で退任され、後任として４月５日付で矢内邦夫委員が発令されております。なお、矢内委員からはみずからが公務員であり、高い倫理を保って行動する旨の宣誓をいただいております。
　それでは、矢内委員より一言御挨拶をお願いします。
○矢内委員
　全国健康保険協会東京支部の支部長の矢内でございます。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　矢内委員の属する部会につきましては、社会保険医療協議会令第１条第２項の規定により、また、小委員会につきましては中央社会保険医療協議会議事規則第13条第２項の規定によりまして、中医協の承認を得て会長が指名することとされております。
　小林委員の後任として発令された矢内委員には、これまでの小林委員の役割を引き継いでいただき、診療報酬基本問題小委員会、調査実施小委員会、薬価専門部会及び費用対効果評価専門部会に所属していただければと思っておりますけれども、いかかでございましょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、社会保険医療協議会令及び同規則に基づきまして、中医協として承認し、会長である私が指名することにさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。どうもありがとうございました。それでは、よろしくお願いいたします。
　引き続きまして、専門委員の選任について御報告いたします。
　禰宜寛治専門委員におかれましては、３月31日付で退任され、後任として４月１日付で土屋裕専門委員が発令されております。なお、土屋専門委員からはみずからが公務員であり、高い倫理を保って行動する旨の宣誓をいただいております。
　土屋専門委員につきましては、退任されました禰宜専門委員の後任として、薬価専門部会及び費用対効果評価専門部会に所属していただくことにしたいと思いますが、よろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。そのようにさせていただきます。
○土屋専門委員
　エーザイの土屋でございます。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　それでは、議事に入らせていただきます。初めに「医薬品の薬価収載について」を議題といたします。本日は薬価算定組織の長瀬委員長にお越しいただいております。長瀬委員長より御説明をお願いいたします。
○長瀬委員長
　薬価算定組織の委員長の長瀬であります。
　私から今回検討いたしました新医薬品の算定結果について報告いたします。
　資料中医協総－１－１をごらんください。今回の報告品目は１ページの表にありますとおり１品目であります。
　それでは、算定内容について御説明いたします。
　２ページ、スタリビルド配合錠です。本剤はHIV-1感染症を効能・効果とする内用薬であります。
　３ページ、本剤は成分名でお示ししているとおり、４つの有効成分からなる新医療用配合薬でありますけれども、最初の２成分エルビテグラビルとコビシスタットは新規の有効成分でありまして、次の２成分エムトリシタビンとテノホビルは既に単剤として薬価基準に収載されています。
　算定に当たりましてはHIVインテグラーゼ阻害作用、活性物質代謝拮抗作用、ヌクレオシド系HIV逆転写酵素阻害作用のそれぞれの薬理作用について再類似薬を設定し、それらをもとにした類似薬効比較方式（Ｉ）による算定が妥当と判断いたしました。
　以下にその詳細を御説明いたします。
　２ページに戻っていただきまして、まず１つ目の新規有効成分であるエルビテグラビルの薬理作用でありますけれども、HIVインテグラーゼ阻害作用であります。同じ薬理作用を持つラルテグラビルカリウムを最類似薬といたしました。ラルテグラビルの１日薬価とエルビテグラビル、これはアイセントレス錠でありますけれども、その１日薬価を合せてあります。
　次に、２つ目の新規有効成分でありますコビシスタットの薬理作用でありますが、活性物質代謝拮抗作用、いわゆるブースター効果であり、CYP3Aによって代謝されるエルビテグラビルなどの薬剤の血中濃度を上昇させる作用を有しております。
　最類似薬としては、同様の薬理作用を有するリトナビルを選定いたしました。
　臨床試験においては、コビシスタット150mgとリトナビル100mgの同等のブースター効果が示されたことから、コビシスタット150mgはリトナビル100mg、ノービア錠100mg１錠と合せております。
　３つ目のエムトリシタビン及び４つ目のテノホビルにつきましては、既収載のそれぞれの単剤、すなわちエムトリバカプセルとビリアード錠を最類似薬とし、それぞれの１日当たりの薬価を合せる算定を行いました。また、補正加算につきましては、いずれの要件にも該当しない。補正加算なしと判断いたしました。
　したがいまして、本剤の算定薬価は１錠6,749.30円となっております。
　報告は以上です。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　事務局から補足はございますか。
○近澤薬剤管理官
　薬価算定につきましては特に補足はございませんが、続きまして総－１－２の資料をごらんいただけますでしょうか。今回、薬価基準収載を希望しておりますスタリビルド配合錠ですけれども、新薬ですので通常ですと14日間の処方制限がございます。
　１にございますが、四角で囲ってございますけれども、疾患の特性や含有量が14日分を超える製剤のみが存在しているといった製剤上の特性から、１回の投薬期間が14日を超えることに合理性があり、かつ、投与初期から14日を超える投薬における安全性が確認されている新薬品である場合については、例外的な扱いとして14日処方の制限ルールから外すことができることになっております。
　２番目ですけれども、スタリビルド配合錠についてその点を検討させていただきました。中盤以降になりますが、まず疾患の特性と14日を超える投薬における安全性確保の枠組みでございますけれども、HIV感染症の治療薬という疾患の特殊性、それから、HIV感染症治療というのは緊急性が非常に高いということで、薬事法上も事前に審査をする。あるいは迅速審査して迅速承認をするという運用で行われておりまして、市販後は原則として全例調査をすることが義務づけられております。
　２つ目になりますが、HIV感染症の治療というのは専門の知識を有する専門の医療機関での集約化が推奨されておりまして、基本的には複数の薬剤が使われるカクテル療法というものが想定されておりまして、実際の市販後調査は共同調査を行うこととされています。通常の市販後調査というのは、承認された新医薬品の会社が各々自分の成分の調査をすることになっておりますが、HIVの場合は複数で使われることで共同調査となっております。
　３つ目の○になりますけれども、実際には平成９年より厚生労働省からの要請を受けて、製造業者が共同調査をする枠組みをしております。現在は８社で行っております。ということによりまして、広範な医療機関で散発的に使われることではなくて、ほかのHIV治療薬との併用などもあり、実際には患者さんを個々に追っていくという形で網羅的に安全性は確保されているということから、14日処方のルールの制限から外してもよいのではないかということで提案させていただきました。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして御意見、御質問等ございましたらどうぞ御発言お願いいたします。よろしいですか。
　御質問等もないようですので、本件につきましては中医協として承認することにしたいと思いますけれども、よろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいま説明のあった件につきましては、中医協として承認することにいたします。長瀬委員長におかれましては、御出席ありがとうございました。本件に関する議論は以上といたします。
　続きまして「臨床検査の保険適用について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
○井上医療課企画官
　資料総－２で臨床検査の保険適用に関しまして御説明をいたします。
　品目は２品目ございまして、それぞれ承認が得られましたら本年５月から収載予定の測定項目でございます。
　１ページ目に書いてございます測定項目は、HPV核酸検出。簡易ジェノタイプ判定ができるものでございます。
　製品は２製品ございまして、２ページ目、４ページ目にそれぞれ概要がございます。いずれも測定方法はリアルタイムPCR法で、主な測定目的は子宮頸部細胞中のヒトパピローマウイルス16型、18型及びその他12種類のハイリスク型DNAの検出でございます。点数は既存の点数を参考に360点と設定しております。
　それぞれの概要については３ページ目、５ページ目にお示しをしてあるとおりでございます。
　以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら御発言お願いいたします。これもよろしいですね。
　御質問等ないようでので、本件につきましても中医協として承認することにしたいと思いますけれども、よろしゅうございますね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
　続きまして、次に「入院医療等の調査に係る調査項目について」を議題といたします。
　本日は入院医療等の調査評価分科会の武藤分科会長にお越しいただいておりますので、武藤分科会長よりまず御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○武藤分科会長
　それでは、資料は中医協総－３から御説明したいと思います。スライド番号に沿って説明したいと思います。
　改めて入院医療等の調査・評価分科会の位置づけについて御説明いたしたいと思います。
　この分科会は平成24年改定の中医協答申を踏まえまして、入院医療等の診療報酬上の評価、検討に当たって、技術的な課題に関して専門的な調査検討を行う分科会という位置づけになっております。本日は25年度調査項目案について中医協の御判断と御確認をいただくという手順になっております。この項目案に関しては、既に分科会で３月21日に検討済みであります。
　スライド番号２を御説明したいと思います。改めて申し上げますと、この調査項目は平成24年度と平成25年度の２つに分かれております。これは診療報酬の実施時期が25年度にずれ込むこともありますので、このように調査時期がずれております。今回は調査項目、平成24年、25年はここに書いてありますけれども、いずれにしてもこの調査項目に関しては平成24年８月22日の中医協で御論議いただいた項目であります。この調査項目と附帯意見との関係について、これは２ページの裏面でしょうか。細かい字ですけれども、これは附帯項目と今回の平成25年の調査項目に関係した対応表をここにつけてあります。これを御参考にしていただきたいと思います。
　スライド４を見ていただきたいと思います。きょうの本題ですけれども、平成25年度調査項目案ですが、全部で３項目。（１）病院機能に合せた効率的な入院医療の推進の中に２項目ございます。（２）の入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化に向けた検討項目。大きく分けてこの３項目でございます。
　裏面をあけていただけますでしょうか。スライド番号５になります。まず（１）の病院機能に合せた効率的な入院医療の推進に関してですけれども、そこにございますように附帯意見８に沿ってこの調査を行うことになります。アンダーラインが引いてありますけれども、一般病棟入院基本料（13対１、15対１）算定病棟における特定除外制度の見直しについても、平均在院日数の変化等の影響を調査・検証することという御指示をいただいてございます。
　中段に関係する改定内容を掲げております。御案内のように一般病棟入院基本料（13対１、15対１）における特定除外制度を廃止したところであります。そして、医療機関に関してはその下にあります（１）（２）の２つの選択肢をとっていただくことになりました。（１）は平均在院日数を計算対象とした上で、出来高の算定とする。（２）は療養病棟入院基本料１と同じ包括評価として、平均在院日数の対象外とした。この選択を行っていただくことになりました。
　これに関連しまして、調査内容案は下段ですけれども、調査対象は一般入院基本料（13対１、15対１）を届出している医療機関を対象としまして、調査内容としては入院期間が90日を超える患者、これは特定除外に該当した患者も含んでおりますが、この患者像、患者の割合、その変化とか退院支援の実施状況等の退院後の行き先等も含めて、その動態調査を行いたいと思います。
　次にスライド６、これは病院機能に合せた効率的な入院医療の推進の中の２番目の項目、一般病棟における７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置の実態ということです。附帯意見に関しましては９番ですけれども、一般病棟における７対１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置に関する実態調査を行うということであります。
　関連する改定内容はそこにございますけれども、この経過措置は今回24年度改定で新７対１に要件を満たさない、ただ、10対１を満たしているが、それに関しては７対１の算定を行うとした経過措置が平成26年３月31日まで続くことになっております。このことに関して調査内容案としては、一般病棟入院基本料（７対１）に関する経過措置に係る実態調査ということで、調査内容としましては平成24年３月31日まで一般病棟入院基本料（７対１）を届出した医療機関のうち、現時点で経過措置によって７対１を届出している医療機関を対象としておりまして、経過措置の算定状況、経過措置の理由等を尋ねることになります。そして、経過措置が切れる平成26年４月以降ですけれども、それらの病院が入院基本料の届出をどのように行うか。７対１をとるのか、10対１をとるのか、この選択の意向を聞いていくことになります。
　スライド７は先ほどの（２）の２項目め、入院医療や外来診療の機能分化の推進や適正化に向けた検討であります。関連する改定内容に関してはこのようになっております。３つありますけれども、まず最初の２つ目、金曜日入院、月曜日退院の割合の合計が高い医療機関について、土曜日、日曜日に算定された一部の入院基本料の評価の見直し。２番目が正午までに退院した患者の割合が高い医療機関について、退院日に算定された一部の入院基本料の評価の見直し。この丸１、丸２に関して調査内容案としましては下段のほうにございますが、調査対象は一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料及び専門病院入院基本料を届出している医療機関を対象として、調査内容としましては曜日別の入退院する者の割合。それから、正午までに退院する患者の割合。土曜日・日曜日や退院日等に行っている医療処置等を調査することになります。
　戻っていただいて関係する改定内容の丸３ですけれども、紹介率・逆紹介率の低い特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院を紹介なしに受診した患者等に係る初・再診料の適正な評価。これは平成25年４月１日から導入することになっておりますが、これにかかわる調査内容案としましては下段の丸２の外来の機能分化に関する調査ということで、特定機能病院及び500床以上の地域離医療支援病院を調査対象といたしまして、算定状況、紹介率・逆紹介率の変化等に関して調査を行うことになっております。
　次は、それぞれを今まで申し上げました項目に関して、個別調査項目に関して見ていきたいと思います。
　スライド９、まず個別調査項目の一般病棟入院基本料、亜急性期に入院医療管理料等の見直しについての影響に関しては、これはいわゆる13対１、15対１の特定除外制度の見直し（平成24年10月１日施行）にかかわる調査ですけれども、これに関して施設調査のところを見ていただきますと、例えば丸３で診療報酬に係る届出状況（13対１、15対１）の平成24年10月以前と調査時点での届出内容の比較。それから、丸４で平均在院日数の変化。これも24年10月以前との調査時点との比較。丸５は入院期間が90日を超える患者の割合の変化。これも24年10月以前との調査時点との比較という調査内容になっております。
　（２）で平成24年10月以前に入院していた長期療養患者さんの行き先等についても調査を行うことになります。
　スライド10は、一般病棟入院基本料（７対１）に関する経過措置に係る調査であります。この経過措置は平成24年４月の報酬改定が26年３月まで続くわけですけれども、これに関して施設調査では丸４で見ますように平均在院日数の変化。これは平成24年３月、施行前の調査時点との比較。それから丸５に重症度・看護必要度の変化。これも平成24年３月末の調査時点との比較となります。
　（２）の経過措置７対１を届け出ている保健医療機関に対しては、平成26年４月以降、経過措置が切れた段階で入院基本料の届出意向、７対１をとるのか10対１をとるのか、これを聞くということであります。７対１を届け出ない理由等についてもあわせて聞いていく方針であります。
　スライド番号11は、特定日に入退院する患者の多い医療機関、正午までに退院する患者割合の多い医療機関に関する調査でございますけれども、例えば施設調査丸４では正午までに退院する患者割合の変化。これも平成24年10月以前との比較。それから、特定日に入院または退院する患者の割合の変化。これも平成24年10月以前との調査比較です。丸６は正午までの患者の退院による減算の有無。入院日及び退院日が特定した日に集中したことによる減算の有無について調査を行います。
　（２）で外来機能分化に関する調査項目としては、特定機能病院及び500床以上の地域支援病院に、紹介なしの受診した患者さんの初・再診料の見直しを行ったところでありますけれども、これに関して調査項目としては紹介率・逆紹介率の変化、丸２紹介先、逆紹介先との関係（特別の関係等）について尋ねる予定であります。
　最後にスライド12、今後のスケジュール案についてお示ししたいと思います。今回の調査項目案は３月11日の分科会で議論した項目でございますけれども、本日、中医協総会におきまして平成25年度個別調査項目案を報告させていただきまして、御審議いただければと思います。そして了解が得られれば６月以降、調査実施に踏み切るということでございます。
　なお、この調査項目ができ上がりましたら事前に中医協の各先生方に配付をさせていただいて、御確認をいただくことも考えております。
　そして、調査実施後、恐らく９月以降になると思いますけれども、この入院医療等の評価調査分科会の評価取りまとめを中医協総会に９月ごろに24年度、25年度合せて最終報告を行って、了解をいただくという手順になっております。
　以上で私の報告を終わりたいと思います。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　事務局から補足はございますでしょうか。
○宇都宮医療課長
　総－３、参考資料という１枚紙がございますのでごらんください。こちらは答申書、平成24年２月10日の附帯意見に係る検討、検証の実施部会・分科会というものが示されてございますが、この中で今、武藤分科会長から御説明いただいた調査の部分につきまして、赤い線の四角で囲ってございます。御参考までにごらんください。
　以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして御意見、御質問等ございましたらどうぞ御発言お願いいたします。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　これを総会できょう一応承認することになるわけですね。承認した場合に調査内容案と書かれている項目は、もうこれだけしかやらないということで承認をするのか、武藤委員長おっしゃいましたが、６月に調査票をつくって、一度我々中医協委員には前もって郵送して見てくれというふうにおっしゃったのですが、見た結果、総会でもう一度議論するという流れでいいのでしょうか。奥歯に物が挟まったような言い方で申しわけありませんが、私はここに書かれた内容だけでは足りないのではないかと思うことが幾つかありますので、それをどこで申し上げるかということで、議事の進行の簡略化のためにどこで言うのがいいかということも含めてお尋ねをするということでございますので、これは事務局に答えていただくのが多分いいのではないかと思いますけれども。
○森田会長
　どうぞお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　今、御指摘の点につきまして、項目として不足があるとか、そういうことについては本日言っていただくのがよろしいかと思います。
　今後、調査票を作成した後については、特に総会で御議論いただくということではなくて、個別に送らせていただいて、御意見があればそれを頂戴して、修正してという形を考えてございますので、特にそういった項目自体というお話であれば、本日御議論いただくのがよろしいかと思います。
○森田会長
　よろしいでしょうか。安達委員、どうぞ。
○安達委員
　わかりました。それでは、簡略に述べさせていただきますけれども、スライド番号５の13対１、15対１の調査票の調査内容案であります。今回これは一番大きなドラスティックな変更を加えたところで、特定除外入院の患者さんの取り扱いについて２つの選択肢に変えた。つまり出来高をそのまま維持して算定するなら平均在院日数に入れなさいを選ぶか、あるいは平均在院日数に入れないということであれば、療養病床の基本入院料と同じ包括点数にするか、どちらかにしなさいということにしたわけですね。
　これについて中医協でも我々議論させていただきましたけれども、13対１、15対１という多分地方の基幹病院的な役割を果たしているのはこの形態が多いということも含めて、この変更の結果、病棟あるいは病院の経理状況が悪化した場合は医療提供体制に非常に大きな問題が生じることがあるということの懸念で、それをどうするんですかという議論をしたと思うのです。その捕捉ということだけではなくて、医療提供体制の見直しということも含めて13対１、15対１には、救急の後の後方病棟の受け入れの加算ですとか、在宅療養の急性の悪化の場合の入院先でありますとか、そういったような加算点数をつけて対応しているということになっていると思うのです。
　ですから、この変更に伴って同時に新設された13対１、15対１病棟に関する加算の算定状況がどのぐらいあるのかということも、調査をぜひしていただきたいと思います。もちろんここの調査内容に書かれていますように、こうした長期特定除外入院の患者さんがどういうふうに、どこへ行って、どうなったか。その後も医療が継続してやられているのかどうかということも大きな焦点の１つではあるのですけれども、同時に病棟の成り立ちも大事でありますので、特に13対１、15対１の場合の特定入院の患者さんの割合というのは相当幅があったというのが、前回の中医協の資料で60～70％が特定入院のところもあれば、20％のところもあるという混在でありますから、経営の成り立ち自身は医療経営実態調査でわかると言えばわかるのでしょうけれども、その13対１、15対１がどういう特色を持った病棟なのかということを医療経済実態調査からは仕分けることはできない。ですから、この処置に伴って新たに認められた加算がどの程度算定をされているのか。もともと特定入院の患者が何パーセントぐらいいた病棟なのかということの実態像がわからないと、なかなか医療経済実態調査と病院調査の狭間にあって、そこのところがすっぽり抜けると実態の把握ができないのではないかということを懸念するということで、そういう調査項目をぜひ入れていただければと思います。
○森田会長
　これにつきまして事務局いかがでしょうか。
○宇都宮医療課長
　今のお話につきまして、この分科会の平成24年度の調査におきまして一般病棟入院基本料の13対１、15対１を算定する医療機関を対象として救急・在宅等支援病床初期加算、今お話がございましたその加算についての算定状況について調査してございまして、現在その結果を集計中ということで、別の調査として行っているということでございます。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　別の調査だということになりますと、それをインテグレートして13対１、15対１の病棟全体がどうなんだということの議論はどこでやるのですか。それは別の調査だからもういいという話ですか。
○宇都宮医療課長
　恐らく御趣旨は、特定除外を行ったものについての加算の取得状況による収支とか、そういうところの御質問ではないかと思うのですけれども、今、委員からもお話がございましたように、収支的なところについては医療経済実態調査で行いますし、実際それによって収支の状況がどうだというか、ふえたか減ったかという調査については、そもそも病院がどういう加算をとるのかとらないのか、さまざまな事情もあると思いますので、それも直接連動してとるという調査が、つまりある意味バーター的なものとしてやったのかどうかという話は、別の論点ではないかと思うのです。
○安達委員
　わかりました。ほかの委員も御意見あるようですが、私の意見を締めくくらせていただきますけれども、13対１、15対１という病棟が地方で基幹病院的な役割を占めている病院が多いということの私の認識は間違っていないと思いますが、そういうことであると今、私が指摘した点は大変重要になるので、13対１、15対１の全体の調査結果をインテグレートした形で一度議題に上げていただきたい。特にこの調査票の原案を出されるときには、その調査内容についても総会に合わせて上げていただいて、それとあわせて今、お話の既に終わっているという調査があるのならば、それも含めて一度議論の題材として上げていただきたい。これは私の要望でございます。
○森田会長
　関連してだと思いますが、西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　今の安達委員の意見と同じなのですが、単に趣旨がどうなったかというバーターを見るのではなくて、90日後の患者さんがこれによってどのように、例えば病院から退院したか何らかの行為があると思うのですが、その結果13対１、15対１の病院が地域において医療提供体制として恐らく変化していると思うのです。その変化を見ることが大事ではないか。もしかしたら今までは長期のそういう患者が多くいたのですけれども、その方々を退院させることによって、ほかにどういう患者を今度は受け入れているか。これはある意味で地域医療提供体制の中で非常に大きな話だと思うのです。そういうことでは今回、収支がどうなったかということもあるかもしれませんが、そういう観点からしても今回調査項目に入れるのが私は正しいと思っております。
○森田会長
　関連してでございますか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　１つは同じでございますが、前回13対１、15対１の特定除外の廃止ということで、かなり大きな動きが出る可能性があるということで、我々は徐々に段階的にやったらいいのではないかという話をしたのですが、結果的にこういう形になりましたので、その影響はきちんと検証してほしいということが１つでございます。
　もう一つは７ページ目で、改定では特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院が対象だったのですが、今回の調査では特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院等というふうに「等」が入っているのですけれども、この「等」というのはどういうところを考えているのか教えていただけますでしょうか。
○森田会長
　これについては武藤分科会長よろしいですか。それとも事務局。
○宇都宮医療課長
　「等」というのは、地域医療支援病院ではない普通の500床以上の病院ということでございます。
○森田会長
　鈴木委員、よろしゅうございますか。
○鈴木委員
　はい。
○森田会長
　先ほど安達委員から提議された御要望でもありますけれども、これについてはどういたしましょうか。調査項目について加えるということですが、それについてもう一度きちんと総会で議論をすべきというのが、安達委員の御要望だったと思います。
○宇都宮医療課長
　わかりました。その方向で分科会長とも御相談させていただきたいと思います。
○森田会長
　本日のところは何をどう調査するかということで、具体的な項目についてはまだいろいろと検討の余地があるということだと思いますので、それを踏まえて最終的に総会できちんと承認をするということでよろしゅうございますね。
　ほかにいかがでしょうか。嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　この調査は多分７対１というのがすごくベッド数がふえ過ぎて、それに対していろんな条件をつけたわけですけれども、その結果を見ようということだと思うのですが、７対１の急性期とされている病床が、現場では実は急性期の医療が必要でない患者が入っていたり、あるいは急性期医療が行われていない場合もあるので、７対１のベッドの数が多くなったと思うのです。それを実態調査しなければいけない。
　そうなりますとスライド６の黄色いところの関係する改定内容。より一層わかるために私は今お話をしているのですが、関係する改定内容のところで、算定要件の重症度・看護必要度。従来の看護必要度を使って調査をされるのか、これに関しては総会でも何度か私は提起しましたけれども、看護必要度は先生御存じのように10年以上前の准看中心で、今の現場とは全然合わないのです。今の現場は痴呆ですとか精神のほうが病気の中でも国家の病気の中に１つ加わりましたので、この基準は変えてほしいということをずっと言っていて、それをまた使わないと現場はきちんと評価できませんので、その辺はどういうふうにお考えなのかということです。
　私としては医療必要度でやらないと、この調査は根本的に急性期をやっているのかやっていないのかがわからなくて、それが一番の眼目なので、それがわからなければどうしようもないのではないかと思いますので、その辺はどういう基準をお使いになるのですか。
○森田会長
　武藤分科会長、どうぞ。
○武藤分科会長
　これはやはり既存の重症度・看護必要度のスケールを使うことになりますけれども、今、重症度・看護必要度に関しては別途検討が進んでいると聞いていますので、それもあわせながら分科会で検討していきたいと思います。
○嘉山委員
　事務局はその辺この前一度お答えになっているのですけれども、どこまでいっているのでしょうか。これは現場と全然合っていないので、７対１と言いながら実は違うような種類の患者さんが入っていたりしているのが現状だと思います。
○宇都宮医療課長
　御懸念何度も御指摘ありがとうございます。
　今回の調査については新しいスケール、改善したものができていないので、既存の調査でやらせていただくというのは武藤分科会長のお話のとおりでございまして、その指標についての見直し自体については、せんだっても御説明したかと思いますが、今、調査結果を集計中ということでございますので、そちらのほうがまとまりましたら、またこちらにお示しさせていただきますので、そこで御議論いただければと思います。
○嘉山委員
　こういうことがありますので、やはり最終的な調査票は再度総会で議論して承認ということにしていただきたいと思います。これは先ほどの繰り返しになります。
○森田会長
　わかりました。今、嘉山委員がおっしゃったような形で進めていただきたいと思いますけれども、いずれにしましても何回も総会にかけている時間的な余裕はないと思いますので、事前に配付するなり御意見を伺うなり、その辺のことについては御協力いただきたいと思います。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　武藤先生あるいは事務局に２つ質問があるのですけれども、今、嘉山先生がおっしゃった７対１の病床に、それほど７対１の看護が必要でない患者さんもいるのではないかというお話で、確かにこれは24年度調査の中で、例えば90日超えの患者さんは７対１、10対１でどれぐらいいるんだという調査を実施したと思うのですが、それはいつごろこの席で報告されるのかということを１つお伺いしたい。
　と申しますのは、今、２号側の先生方いろいろ御意見おっしゃっていますし、私も同感という部分があるのですけれども、24年度調査で結果を見てみたら、こういう面も少し考えたほうがいいのではないかという御意見も出てくる可能性があると思うのです。ですからそれはなるべく早く24年度調査について御報告いただいて、それを見た上で安達先生御提案の25年度調査の質問票で少し議論したいという御希望でございます。それはそれでいいと思うのですけれども、そのときまでに24年度の調査がある程度把握できておれば、議論も進むのではないかと思いますので、そのスケジュールを教えていただきたいというのが１点です。
　２つ目はシートでいいますと９と10のシートの施設調査の項目の一番最後の欄（３）とかに診療方針・患者像等の変化を調査すると書かれているのですけれども、このイメージがわかないのですが、定性的な調査をされるのか、例えば患者像を区分して定量的な評価をされるのか、簡単で結構でございますが、中身について御教示をいただきたいというのが質問の２つ目でございます。
　以上です。
○森田会長
　武藤分科会長、お答えいただけますか。
○武藤分科会長
　平成24年度調査結果については事務局から答えていただきます。
　スライド９の施設調査（３）診療方針・患者像等の変化について、これは13対１、15対１の特定除外の制度の見直しに係る調査ですけれども、それぞれの見直しにかかわって、まず患者像がどのように変化したのか。医療機関における診療方針、これは定性的な評価項目になるかと思いますが、そうしたことを問うていくというふうに考えております。
○森田会長
　事務局お願いします。
○宇都宮医療課長
　スケジュールのお話でございますが、後ほどまた全体の粗々なスケジュール感をお話しようとは思っているのですけれども、24年度調査につきましては現在取りまとめているところでございますので、連休明けぐらいからできるだけ速報という形でお示しさせていただいて、また御議論いただければと思ってございます。
○森田会長
　白川委員、よろしゅうございますか。
○白川委員
　１つ目のほうはわかりました。
　２つ目の診療報酬の患者像等の変化のところ。しつこいようですが、イメージがわかないと申し上げたのは、例えば９ページのシートで言いますと13対１、15対１が入院基本料の算定の仕組みを変えたということで、それによって患者像がどういう変化をしたのかというのが、もともと13対１、15対１ということは慢性期の患者さんを対象にしたベッドだと思いますけれども、それがどういうふうに変わったのかというのがイメージがよくわからないものですから、その辺を御説明いただければというとなのですけれども。
○武藤分科会長
　特定除外の見直しに伴って、恐らく医療機関は大きな変更方針といいますか、入院患者さんあるいはどのように退院するか、そうした入退院にかかわる方針に関しても変化しているのではないかと考えています。
　詳細についてはまた分科会のほうで項目検討したいと思いますが、今のところはそのようなざっくりとした考えでございます。
○宇都宮医療課長
　もう少し具体的なことを申しますと、こういった変更によって患者さんのADL区分あるいは重症度的なお話が変わるのかどうかとか、手術件数が変わるのかとか、そういったようなところを見させていただければと思ってございます。
○森田会長
　この件はよろしいですね。
　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
　他に御質問等もないようですので、本件につきましては先ほど申し上げましたように、詳細なことについてはもう一度きちんと議論をするということですけれども、そういう前提で中医協として承認するということでよろしゅうございますね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
　次に「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップについて」を議題といたします。これは報告事項でございます。
　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
○鎌田医政局経済課長
　医政局経済課長の鎌田でございます。よろしくお願いいたします。
　お手元の資料に中医協総－４－１として概要、４－２として全文を用意いたしました。４－２を中心に御説明申し上げます。
　御案内のとおり、後発品につきましては１ページ目の２番目にございますように、開発費用が安いものですから、それを普及させることによりまして患者負担の軽減などを狙うものでございますけれども、その本来的意味は医療費資源の有効活用を図り、国民医療を守るということにございます。そういうことで今、皆様の御協力を得ながら進めているところでございます。
　平成19年に具体的にアクションプログラムというものを作成しまして、昨年度末までに数量シェア、これは後で御説明しますが、古いベースでございますけれども、30％以上にしましょうということでさまざまな取り組みを行ってまいりましたが、４番目の○にございますように、中医協で御議論いただいた推計手法を見てみますと、いずれも25～26％程度ということで、残念ながら目標に達しなかったところでございます。
　２ページ、先ほど申し上げましたように後発品の使用促進というものは意味があるものだ、国民の医療を守るために必要だということで、さまざまなところからさらに取り組むべしという御指摘をいただいておりましたので、今般、今年度からの取り組みといたしまして、お手元のロードマップを作成したものでございます。
　その際には新たな目標を設定して、ちゃんと施策を講じて、ちゃんと後で検証可能にしましょうということが今回のロードマップの１つの特色でございますので、２ページにございます目標の設定とモニタリングの強化を書かせていただいております。
　目標の設定につきましては最初の○でございますけれども、中医協で御議論いただいたことを踏まえまして、分母を変えまして後発品に置きかえられる先発医薬品と後発医薬品をベースとする数量シェアとさせていただきました。
　今後これを新指標、従前のものを旧指標と申し上げますけれども、その際、目標をどうするかということでございますが、さまざまございますけれども、当面まずはフランスあたりが目標ではないかという御議論ございましたので、相対的に我が国に近い水準であるフランス、スペイン並みということで、新指標では60％を目標としましょうという考え方に立ちまして、次にではそれをどのくらいの期間で達成するかという形で考えております。
　この期間につきましても中医協で御議論いただいたものを踏まえまして、３ページでございますけれども、それぞれ推計の期間がありますが、もう一つ我々で考えましたのは、従前のアクションプログラムで、その出発点から到達点である旧指標の30％までの伸び率を下回ることはいけないだろうと考えました。そうすると、そのアクションプログラムで設定された伸び率と、今般最終的に５年としたわけですけれども、伸び率を比較しますと、アクションプログラムの伸び率を若干ながらも上回るということで、そんなに低くもなく、あるいは高くもないだろうということで、目標としては60％を５年。つまり平成30年３月までに60％以上とすることを目標とさせていただきました。
　もう一つ、アクションプログラムからロードマップに変えたことによりまして、名前からしてもモニタリングをきちんとすべきだということがございまして、１つは２番目の○でございますけれども、さまざまな施策につきましては、ここに御用意したのも現時点で考えられる限りというつもりで御用意いたしましたが、その後の事情変化など、さらには皆さんの御意見を踏まえて追加すべしというものがあれば、適宜追加いたします。
　また、この目標値につきましてもその施策の実施状況、さらには参考として外国の事情によりまして状況変化などを踏まえまして、適宜これについてもチェックした上で見直しをしてもいいのではないかという考え方に立ちまして、こういったモニタリングの強化を考えてございます。
　以下、主な施策といたしまして安定供給ですとか、品質に対する信頼の確保など５つございますので、新しいものを中心に概略を御説明申し上げます。
　４ページ、これはジェネリックにつきまして、後発につきましてはメーカーによる安定供給が１つの課題。それがなされないと信頼も生まれないということでございます。
　まず４ページの一番下でございますけれども、国におきましては諸外国でもどのような問題があるのか、あるいはどのように対策を取り組んでいるのかということを調べまして、それを提供させていただきまして、また、５ページの上から２番目でございますが、実際に国内ではどんな状況があるかということを保険医療機関なり保険薬局から伺って、それを見て状況を把握したいと思います。それを踏まえまして５ページの下でございますけれども、業界団体におきましてガイドラインをつくっていただきまして、次に６ページでございますが、それを踏まえてメーカーのほうでマニュアルをつくって取り組んでいただくということを考えております。
　なお、５ページに戻りますけれども、５ページの中ほど下にアスタリスクがございまして、後発医薬品メーカーの取り組みとは、後発医薬品を取り扱う全てのメーカーが取り組むべきとあえて書かせていただきましたのは、従前から出ている後発品のメーカーだけではなくて、最近新規参入などがございますので、そういった方々にもきちんとやっていただきたいということを明記したものでございます。
　７ページ、今度60％という目標を立てましたので、７ページの上から２番目でございますが、各メーカーにおきましても単に供給能力についてきちんと追いつくかどうかということも、計画を立ててくださいとお願いするものがございます。
　８ページ、品質に対する信頼性の確保ということで、これがまだまだ足りないということで取り組みをまとめさせていただきました。
　課題といたしましては、まだ医療関係者を中心に品質の不安がありますし、また、そうした情報がお手元まで届いていないということでありますので、まず国における取り組みといたしまして、国の取り組みを最初の○の下から２行目でございますけれども、国がさまざまな情報提供をしておりますが、さらに容易に入手できるような仕組み、体制を考えていきましょうということとしております。
　９ページ、後発品メーカーなどの取り組みとして、２番目の○でございますけれども、さまざまな論文などで品質についての指摘がございますので、それについては国による調査を待つことなく、各企業でできるものはちゃんと取り組んでいただき、そして、それを関係者の方々に情報提供していただくとしておりますし、下から２番目の○でございますが、そうしたものを含めまして医療関係者あるいは国民の皆様に情報を提供していただくということを取り組むことといたします。
　10ページ、そうした品質も含めました情報提供が大きな意味を持ちますので、そういったものをやっていただきましょうということを書いてございます。
　11ページ、行政としましても現在、都道府県単位の協議会をつくって医療関係者の方々あるいはメーカーの方々に集まっていただいて、情報交換などをさせていただいておりますが、それをさらに市町村レベルあるいは保健所単位まで広げてやっていただきたいということを最初の○で書かせていただいております。
　メーカーの取り組みといたしましては下から２番目の○でございますけれども、業界団体がシステムをつくって情報提供しておりますが、先ほど申しましたように全てのメーカーが協力しているわけではございませんので、そうしたメーカーもきちんと協力して、一元的な情報提供をできるようにしてくださいということを書いてございます。
　12ページ中ほどの○でございますけれども、MS、卸さんの従業員も医療機関との接触があります。また、メーカーとの接触もございますので、そうした方々のMRの方々の情報提供に加えまして、きちんと協力してくださいということを書いてございます。
　４番目に使用促進に係る環境整備とございますが、基本的にはこれは広報活動というふうに御理解いただきたいと思います。
　13ページでは国の取り組みとして、現在もリーフレットあるいはセミナーなどを開催しておりますので、それをさらに効果的に行っていくことを考えてございます。
　14ページ中ほど、ジェネリック医薬品Ｑ＆Ａの周知でございますが、昨年予算をいただきまして、科学的な見地からジェネリックの品質への多くある疑問などについて冊子でまとめました。まだまだ多くの方が、まさにお配りしたのですが、足りないので、これもきちんとお知らせしていきたいということでございます。
　さらにその下でございますが、文部科学省の協力をいただきまして医学、薬学教育の理解の向上ということで、これも新たに加えたものでございます。
　さらにその下でございますが、全国医療費適正化計画における後発医薬品に関する取り組みの推進ということで、まず国として今回都道府県の医療費適正化計画で数量シェアですとか、広報に関する目標の取り組みというものを書いていただきますので、国においては技術的指導を行い、そして関係者の方々に協力していただくということを書いてございます。
　15ページ、一番上ですが、市町村国保ですとか後期高齢者の医療広域連合におきましても、希望カードですとか差額通知のために、国において財政支援を行うことを書いてございます。そして、都道府県においては先ほども触れました２番目の○ですが、医療費適正計画におきまして、数量シェアあるいは啓発活動などに関する取り組みを盛り込んでいただくことを考えてございます。
　16ページの下からメーカーによる取り組みがございますが、17ページの一番上、最近共同開発品というものが多くございますので、そうしますと医療関係者の方々からさまざまな問い合わせがございますので、この場合も現場での後発品の評価、採択時の業務負担軽減のための情報提供のあり方を、メーカーの方々に御検討していただくことを明記いたしました。
　５番目が医療保険制度上の事項でございますけれども、18ページ、１つこの作成に当たりまして関係者の方々に御意見いただきますと、まだまだ関係者の理解が進むような形でのインセンティブを検討してはどうかという御指摘をいただきました。これにつきましては19ページの中ほどにございますように、診療報酬上の使用促進につきましては中医協におきまして、必要性も含めて御検討いただくことになろうかと思います。
　最後、全体を通しましてモニタリングを強化してまいりたいというものでございます。
　以上、私からの御説明は終わります。ありがとうございました。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたらどうぞ。
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　今回、経済課が作成されたロードマップにつきましては、今までの中医協等の議論の上で構築されたものであると理解し、こういう目標が明確になった以上、薬局もこれを目指して努力をするということを申し上げたいと思います。
　その上で１ページ目の３つ目の○です。19年に策定した「後発医薬品の安心使用促進アクションプログラム」に基づいて今まではやってきたということであり、先ほど、今度新たにロードマップとおっしゃったかと思いますが、実際にこの中身を見ると、その延長上にもあるのかなとも読みとれるわけでありますけれども、その中で３ページ目以降の具体的な取り組みの中で安定供給というのが１つあります。我々も実際に現場では今まで後発医薬品を処方されて、あるいは変更になったときに、それをきちんと安定的に供給するために卸さんに注文して、納品するわけですが、それが２日、３日かかることも実は今まで幾つかあったわけですけれども、そういうものがだんだん減ってきていることについては認めるところであります。
　ただ、実際にそういう現場での幾つかのまだ安定供給に関する問題点という指摘は実際にあります。製造中止になったとか、製造が追いつかないという現実は幾つかありますので、さらにそういうことが今後起こることのないよう、メーカーさんにも努力をお願いしたいということ。
　それから、６ページ目の下から２つ目の○ですが、製造所に対する品質管理。上から３行目の特に海外の製剤や原薬の製造所に対して、適切かつ合理的な品質管理が行えるようということがあります。これも実際に外国企業で最近問題が起きて、原薬の供給ができなくなったということで問題が指摘されたと思いますので、今後そういうことについては国のほうもきちんと監視をしていただいた上で、適切な品質管理ができるようにお願いしたいと思います。
　８ページ目、先ほども御説明がありましたが、一番最初の○ですけれども、後発医薬品進出に対する信頼度。以前と比較すれば格段に上がっていると考えられるが、依然として後発医薬品の進出に不安を感じている医療関係者も多いということです。これについて医師の中にもそういう先生がおられるかと思いますし、薬剤師の中でもどうも昔のイメージがまだあるという方もおりますので、そこら辺も含めきちんと現状を国のほうでも、あるいは後発品メーカーでも、今はこうだということを一層、情報提供をしていただければと思っています。
　情報提供につきましても、国のほうが患者さん、国民に対してももう少し平易な内容のものを積極的に広報する活動もお願いしたいと思います。
　また、薬局としても前回改定で例えば薬剤情報提供文書の中に、これは先発品なのか後発品なのか。後発品に変えるとしたら値段は幾らになるのかということをきちんと情報提供するべきだということで改定が行われたわけですが、先般もここで御指摘があったとおり、そういう情報を確認していないという患者さんの声が約２割程度あったということもあり、今後は薬局としてさらに一層、下位のほうにもそういうことがないよう、後発品の使用促進には努力を進めてまいりたいと思います。
　在庫の問題、患者さんにジェネリックを説明する時間の問題等も含めて、それを含めて努力をするということできちんとした理解をいただければと思います。
　私からは以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　まず後発医薬品という名前をはっきり出されたのはよかったのではないかと思います。今までジェネリック医薬品と言うとよくわからない。中古車をユーズドカーと言うみたいな問題。中古車は中古車だということで、はっきり名前を後発品と言うようにしたのはよかったので、そういう意味では正直いいのではないかと思います。
　それにしても後発品というのはここにも書いてあるように、１ページの２行目、先発医薬品と品質、有効性、安全性が同等であるものということで、あくまでも同等で同じということではないということで、こういうところに先生方は不安だけではなくて不信といったものがまだ根強くあるということがありますので、日本の定義はこういうものだということなのですが、海外では必ずしも同じではないと聞いておりますので、明らかに差はあるんだと。ただ、値段が安いということを言っている国もあるようですから、ぜひ海外の、後で出てくる費用対効果でも６カ国ものデータを出されてお話が出るわけですが、ぜひ海外の、アメリカとか定義を後発医薬品で教えていただければと思います。
　それと旧指標というものがあるのですが、今度の指標は新指標となるのでしょうけれども、そういう言葉はありませんが、読めばわかるのですけれども、読まないでいると30％の目標が急に60％になったような気がするのですが、旧指標の数字が新しい新指標でとりあえず何パーセントになるのかということの数字が全然書いていないわけです。ですからそれに対して60％ということがはっきりわかるように、なぜそれを示せないのかなという気がいたしますので、理由でもあるのだったら教えていただきたいと思います。
　そういう医師の不信、不安といったものを、あえてそういうものをわかった上でやっているのでしょうが、９ページも都道府県の後発医薬品安心使用促進協議会。これもあえて「安心」という言葉をつけるということ自体が、原子力規制委員会がかつて原子力安全委員会と言ったみたいに、あえて不安があるものを安心ですよというふうに言いつくろっているような気がするので、むしろ後発医薬品とはっきり言うのだったら「安心」を取って後発医薬品使用促進協議会でいいのではないでしょうか。そういう気がいたします。
　ぜひテレビのコマーシャルなんかも、ジェネリックメーカーのコマーシャルばかりですけれども、そんなに国が推進したいのだったら政府が政府の公共広告機構とかNHKでそういうものを流したらいいのではないかと思います。
　あとはジェネリック、後発品のメーカーの話が出てきませんが、メーカー間の格差というのもかなりあると聞いておりますし、日本はそれが多過ぎるという批判もあり、それが先生方に対する不安、不信にもつながっているということもありますので、ぜひメーカー間の格差の是正といったものにも取り組んでいただきたい。ロードマップをつくるのだったら片手落ちではないかという気がいたします。
　医療保険制度上の時効ということですが、これは18ページを見ますと医師、歯科医師、薬剤師への理解が進むように、さらなるインセンティブの検討が必要であると言うのですが、私は薬剤師さんはもういいのではないかという気がいたしますけれども、その辺は今後議論していくことになるのかと思います。
　18ページの一番下、医療機関に対し後発品の変更に差支えがあると判断した場合を除いて、処方せんの「変更不可」欄にチェックしないこととし、その旨を周知する。平成25年度以降とあるのですが、これは何か新しくさらに後発品使うようにということが許可されたのか。何が25年度から新しくなったのか、それも教えていただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　たくさんございましたが、関連して三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　今、鈴木委員から薬剤師の話が出ましたので、実際に先ほども少し申し上げましたけれども、後発医薬品、現場では患者さんが後発医薬品って何と言う方というのは今でも非常に多いです。ジェネリックというものを説明する時間というのは結構たくさんかかります。これは本当に患者さんというのは理解度が千差万別ですので、その方その方に応じた説明には相当時間がかかる。もちろん在庫をそろえるのも経済的な費用負担が多いということを理解していただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　では、事務局から先にコメントをいただけますか。
○鎌田医政局経済課長
　三浦先生、鈴木先生に御意見いただきまして、三浦先生から御指摘いただいた安定供給でございますが、４ページをごらんいただきたく存じますけれども、４ページ目の中ほどに課題がございまして、その課題の２番目に御指摘があったように製造管理とか品質管理とか、我々の予測の誤りによって品切れが発生しているというのは素直に認めまして、しかもしれはメーカーとしての責務、薬価に収載する以上、安定供給が責務でございますが、それが果たされていないということを課題として明記した上で、御説明申し上げたような５ページの下から２番目でございますけれども、即日配送等も含めまして対策を書いてございます。ガイドライン、マニュアルなどで先生の御指摘を踏まえたことを取り組んでいただきたいと思いますし、国としてもその辺を一緒に考えていきたいと思います。
　その中には当然、御説明しました海外の製造所についてのチェックもございまして、これについても効率的かつ合理的な方法を検討していきたいと思ってございます。
　鈴木先生から幾つか御指摘がございますけれども、まず指標の書き方について先生から御指摘があったということは、書き方がよくなかった、不十分だったと思いますので、きちんと説明してまいりたいと思います。ちなみに現在の30％と申しますのは、新しい指標で言うと52.5％ぐらいになりますので、大体52％前後のものを60％に持っていくというものであります。
　９ページに医療関係者が不安に感じているのに対して、あえて安心と言うことはないということがあったのですが、やはりそれは課題として考えておりますので、確かに安全と安心という考え方は別概念でございますけれども、やはり関係者の方々に安心していただくことが品質の信頼確保につながると考えておりますので、進め方において御指摘も踏まえて考えますが、名前も皆様具体的に県においてどういう名前を使うかというのはまた別問題でございますけれども、狙いはやはり安心していただくということでございます。そういったことのために国としてもコマーシャルを含め、広報活動に取り組むことにつきましては、政府広報でも何度かしたことがありまして、なかなかいい枠がとれないわけでございますけれども、そういったことも踏まえてやってございますので、さらに取り組んでいきたいと思っております。
　メーカー間の格差の是正でございます。確かにこのロードマップについてはそのことについてダイレクトには書いてございません。ただ、ここにございますような安定供給のための取り組み、例えば予測誤りがないようにすることですとか、マニュアルをつくったりすること、そして計画をつくったりすること、さらに途中ございましたように、そういったことを繰り返すようであれば薬価収載の可否も含めて対応するとございます。こうしたことがメーカーの体力との関係もございまして、おのずときちんとしたメーカーあるいは体力をつけていただくことにつながると考えております。
　最後に19ページに関して、何か新たに周知徹底なり強化を行うのかということでございますが、18～19ページ、保険医療機関に対して「変更不可」欄に関する周知をすることは、新たに何かをするというよりは、従前行っておりますのは、それを引き続きやって先生方に制度などについてさらに御理解いただくことを考えているわけでございます。
　以上でございます。
○森田会長
　それでは、お待たせしました。矢内委員、どうぞ。
○矢内委員
　私から意見と若干のお願いをさせていただきたいと思うのですけれども、後発医薬品の使用割合、日本の使用割合というのは、先進国に比べまして非常に低いという認識を私どもは持っているわけでありますけれども、さらに日本における使用割合を促進させるというためには、従来の延長線上ではなくて、さらに加速して議論をしていただく必要があるのではないかと思っております。
　協会けんぽといたしましては、再三にわたりまして後発医薬品の使用促進に当たりましては、今度のロードマップが新たな目標を定める上で非常に重要なものであろうと期待をしておったわけでございますけれども、残念ながら今回の目標値は少し低い。現在の流れを加速することになっていないのではないか。むしろ減退させるというか減速方向にあるのではないか。先ほどから皆様の意見が出ておりますが、今回の新指標の60％というのは後発医薬品のある先発医薬品をベースにしている。旧基準に置きかえますと、先ほどのように旧基準の30％は52.5％ということですので、高い目標値を設定したことになるのかという認識を持っております。
　これにつきましては政府の姿勢がもう少し積極的にあっていいのではないか。これに関して疑問を呈さざるを得ないということでございます。それをもっと加速させていくという意味でも、さらに高い目標値を設定するようないろんな努力をしていただきたいと思っているのですけれども、今回既にこれは発出されているわけで、これについて今は修正というわけにはなかなかいかないと思いますが、今後このモニタリングを強化するというお話もございますので、そういう達成状況のモニタリング等をしっかりやっていただいて、先進諸国の取り組みにおくれることがないように、事務局としてもその辺のモニタリングをしっかりやっていただいて、さらにこれを進めていただきたいということを強く意見として申し上げたいと思っております。
　長くなるのですけれども、お願いでございますが、このロードマップについて幾つか確認したいことがございまして、次回以降で結構だと思いますけれども、資料の提出をお願いできないかと思っております。
　その１つは、３ページ目から始まります具体的な取り組みの１つでございます。（案）提供強についてというところがございますけれども、４ページの枠囲いがありまして、上から３行目、５年経過後に販売数量の低下と、経済上の理由などから製造中止になっている例もあるという記載がなされております。さらに同じページの枠囲いの２つ目の○でございますが、在庫の確保について品切れ品目ゼロがいまだ達成できていないという記載がございます。
　後発医薬品の使用促進をするということは、医薬品に対する信頼の確保というのが非常に重要な要素ではないかと思いますけれども、メーカーが着実に安定供給を図っていることが、そういう意味では信頼確保に対して重要なことになるのではないかと思うのですが、ここにありますように５年経過したら製造を中止してしまうという、ある意味、患者の皆さんの信頼を崩しかねないところがございますので、ジェネリックメーカーの中でも具体的にどういう規模、あるいはどういう形態のメーカーさんでこういう事態が生じているのかというところを、次回以降で結構なのですけれども、具体的にそういう実態がわかる資料をお示しいただけないかというのが第１点です。
　もう一点、長くなって申しわけありませんけれども、ございますのは、先ほどの安定供給にも関係するのですが、５ページ目の上から３つ目の〇なのですけれども、安定供給に支障が生じた場合の薬価収載時の対応という項目がございますが、具体的には既収載品目の安定供給に支障が生じた事例があれば、薬価収載希望書を受けつけないというケースがあると書いてあるのです。この取り組みのこういう紹介事例があるのですが、具体的にどういうケースがこういうふうに安定供給に支障が生じた事例になるのか。あるいはそういう事例があったのかということ。
　それから、薬価収載希望書を受けつけない事例というのがあるのですけれども、具体的にこういう場合、どういうときに受けつけないのか。また、そういうことがあるのかないのかといったところがよくわからないので、その辺の実態について資料として御提出いただければありがたいなと思っています。
　繰り返しになって申しわけないのですが、さらなる後発医薬品の使用促進に向けまして、できるだけ今までの延長線上でない、さらに加速する議論をやっていただけないかという要望なのでございますけれども、中医協におきましてもこれまでインセンティブ策を中心にいろいろ議論されてきたかと思いますが、さらに諸外国の事例であるとか、諸外国で行われている制度的な対応がどうだとか、こういったところも紹介していただいて、議論を進めていただけるとありがたいなと思います。どうぞひとつよろしくお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　事務局、何かコメントございますか。
○鎌田医政局経済課長
　資料はできる限り用意したいと思います。また、目標値につきましては目標値の比較もございますけれども、やはり先ほど申し上げましたが、前回の現状からどこを目標にするかという伸び率で比較しますと、今回は若干ながらもそれを上回っております。したがって、減速させることはないと考えておりますが、国がもっときちんと志高く取り組めということについては、受けとめたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　では、嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　この問題は２つに尽きるのです。なぜ日本の医療界が後発品を使わないで、外国と比べて低いかということは、薬理作用が本当にそうなのかという不安が常にあるので、だから値段が安いわけです。後発品は治験をやっていないので値段が安い。我々としても健全な医療費になるのであれば、後発品を使ったほうがいいだろうということは当然考えているわけです。ただ、現時点で先ほどお答えの中で安心をと言いましたが、安心はエビデンスがなければ誰も安心しないのです。だからエビデンスは出していかなければいけない。
　我々がやっている医療というのは、Ａという薬があればＢという効果が起きるということがはっきりわかっているエビデンスベースドでやっているわけです。勘でやっているわけではないのです。ですから矢内委員には患者さんの見方であれば今のようなお話だけでなくて、クオリティのことも大事なのです。そこをお話ししていただきたかった。
　１つ簡単なことで、この文章にはずっと品質と書いてあるのです。品質というのは工業製品の品質なのです。それを生物に投与したときに、同じ工業製品でも違う効果があらわれるというのは実験をやっていて我々はよく知っているわけです。薬業界の方はみんな御存じでしょうけれども、例えば２万5,000のシーズの中からたった１つぐらいしか創薬までいかないのです。そのぐらい製薬をつくるというのは大変なことなのです。後から工業製品としての品質といって、ある物質だけをはかっているようなことがここにも書いてあるのですが、例えば７ページの品質に対する信頼性の確保のところで、溶出試験検査等と書いてあるのです。溶出というのは要するに血中の濃度なのです。これが果たして体にどういうふうな影響を与えるのかということではないということは明らかで、ですからここに書いてある研究論文等を踏まえ等々と書いてありますが、これがファーマコロジカルエフェクト、つまり薬理作用としてちゃんと信頼できるものだということが、我々にどんどん情報を出していただけるのであれば、我々医療界はどんどん使うと思います。日本の医師は患者を守るというのが身についているので、どうしてもエビデンスがないものを非常に不安がっているのだと思います。
　実際に先発品を使っても後発品を使っても、医師自身には何のベネフィットはありませんから、もし医療費が下がるのであれば医師は当然ジェネリックを使いたいと思っているはずです。そのクオリティの保証がないから進まないのだと思うのです。その辺を医政局は例えば研究論文等で、こういう後発品は効かなかったということがあった場合に公にしないと、我々が患者さんに対して保証できないのです。一番大きなネックはそこなのです。海外ではそれが実際には後発品の治験の結果なんていうのは１例も論文としてありませんし、実際に日本ではかなりの後発品で効果がないという論文が出ていますけれども、そういうものをどうやって従来扱ってきたのか。ここで論文等でやったと書いてありますが、それをどうやって扱ってきたのか質問したいと思います。
○森田会長
　お答えいただけますか。
○鎌田医政局経済課長
　安心に対してエビデンスが必要というのはそのとおりだと受けとめます。そして、最後御指摘のあったそのためにも情報提供。具体的に論文なんかで指摘されたらどう対応してきたかということでございますが、８ページをごらんいただきたいのでございますけれども、国における取り組みのところにございますが、ここにジェネリック医薬品品質情報検討会というものを開いておりまして、関係者の方々に集まっていただいているのですけれども、国内で例えば後発品、ジェネリックについて品質に問題があった。こういうデータが出たというものがあれば、こうしたことについて検討会を国立医薬品衛生研究所に設置しておりますので、そうした方々と有識者の方に集まっていただいて、それと同じような試験をしていただくなどで学術的な観点から検討をして、その結果を取りまとめて対応するということをしております。
　ただ、これについて多少、情報の提供が精査に時間がかかって遅かったりとか、御指摘のとおりお手元にその情報がいかないということがありますので、それを早く公表したり、それから、入手しやすいように、あるいはお手元に届くようなことをしていきたいということを考えてございます。
　以上でございます。
○嘉山委員
　その場合に、例えば薬効がないとお国の検討会で確認された後発医薬品に関しては、どのような対応をされているのでしょうか。
○鎌田医政局経済課長
　問題が確認されれば、回収などの措置をとってございます。
○近澤薬剤管理官
　追加で補足させていただきますと、実際に薬効がないことがわかった場合は承認を整理することになると思います。ですので市場からはなくなることになると思います。
○嘉山委員
　だとしたら適切に行われていると思いますが、ただ、我々がそういう情報を余り知らないので、その辺は適切に速やかにやっていただければ、このジェネリックの問題は一気に解決するのではないかと思います。私はほとんど後発医薬品は先発と同じ薬効を持っていると思っているのですが、そのほとんどに担保がまだないというところが問題だと思うのです。ですから情報をきちんと早く出していただければ、医療側はジェネリックを使う、先ほどの目標値も簡単に超えるぐらいに一気にいくのではないかと思っています。
　三浦委員がおっしゃったインセンティブはおかしな議論で、薬の薬効をジェネリックでも説明をするのは薬剤師の当然の義務であって、我々が患者さんの状態を説明するのにその都度お金をとっているわけではないので、その辺のインセンティブというのは言葉の定義から言っておかしいのではないかと思います。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　その点をまず１つは意見申し上げますけれども、そもそもインセンティブの定義、内容という話以前の問題として、前から私は申し上げているのですが、８ページの課題の中には、依然として後発医薬品の品質に不安を感じている医療関係者もおり、積極的に使用しない大きな理由の１つになっていると書かれているのです。そう書いておいて最後にインセンティブをつけて促進を図れと言われると、これは考えようによると我々は非常にばかにされた感じがして非常にプライドが傷つくわけで、何か変な不安を持っているから餌をぶら下げてやらせろと。そういう話ではないだろう。だからいつまでも後発品の使用促進についてインセンティブ付加ということが出てくることに、私はずっと一貫して非常に不愉快な思いをしていることをまず申し上げておきたいと思います。
　インセンティブの定義については、実際にかかる経費プラスアルファを何か促進させようとしてつける分をインセンティブと言うのかということの定義とかあると思いますけれども、いずれにせよそういうインセンティブということの議論について、私は一貫して非常に不愉快な思いをしていることを医療関係者として申し上げたいと思います。
　その上で医政局の御見解をお伺いしたいことが２点ありますけれども、１点目は例えばある種の降圧剤については後発品が20種類近くあるわけです。その後発品間で一番高いものと安いものとの間で価格が10倍以上違うわけです。この状態で医療関係者は不安を持たないほうが不思議だろうと思いませんか。普通に考えれば。１つの効果を目指した１つの製品が価格において10倍以上の差があるときに、そのものの品質が全く同等だ。この説明は一体どうなっているのですかということが根本にあると思うのです。
　これは保険局のお考えは既に伺っています。市場経済の中での話だからいかんともし難いみたいな御回答しかいただかないわけですけれども、医政局としてはこれをどうお考えになっているのかということをまず１つはお伺いしたいということです。
　もう一つは、８ページの下にある国の取り組みのジェネリック医薬品の品質情報検討会があるのですけれども、これ以外にも例えば論文とかにならなくても学会でプレゼンテーションとして指摘されるものもあれば、さらにもっと言えば臨床現場で一例一例ということではなくて、この後発品が例えばかなりの数の患者さんに対して効果が悪いということを、実際に経験している医療関係者がいると思います。そういうものの品質に関する問題、疑問を吸い上げるメカニズムというのがちゃんと構成されていると思えないのです。この取り組みは非常に不十分だ。
　ここのところをきちんとやって、嘉山委員が言われたようにちゃんと公表していただいて、国民の皆さんにも私は開示すべきだと思います。つまりそれは、それを使わないということは製造承認すれば使わないのですけれども、そうではなくて、ちゃんとそういうことで品質管理しているよということの姿勢を見せることも、非常に大事なことの１つでありまして、後発品の大半が先発品と同等の状況になっていて、これは我々医療関係者の認識は一致しているわけですが、かと言って原末の純度の問題やら、そこに入っている不完全品の構造の違いやら、あるいは賦形剤の違いやら、さまざまな違いによって未来永劫100％完全に先発品と後発品が生物学的活性において同等だという状況は、私は起こらないと思っているわけです。
　それを前提で言うと、そういうものをきちんと判断して、つまり効果がないということの情報をちゃんと吸い上げて、綿密に計算をして、それで検討して、その結果としての製造認可取り消し等の処置をしたということまで含めて、きちんとしたデータ公表をもっと国がやらない限り、なかなか医療関係者にも、一般名処方をした場合、患者さんが薬局で選ばれる後発品の選択においても、そのイメージが非常に漠然としたものになっているということだと思いますので、その強化はぜひやる必要がある。
　この２点を御指摘したいと思います。
○森田会長
　事務局、何かコメントございますか。
○鎌田医政局経済課長
　まず１点目の品目数が多く、かつ、それで価格差があれば不信を持つのではないかということ。そのお考えは基本的に私も同じと考えております。
　先ほど鈴木先生からもメーカー間の格差があるのではないかということでございましたので、この点につきましては、例えば前回の診療報酬改定では価格帯をまとめるなりのさまざまな施策をとっていただきましたし、先ほどお答えしましたように、こうしたきちんと安定供給、メーカーとしての責務を果たすような取り組みをしていただくことを通じて、おのずと格差が解消し、また、種類も少なくなっていくことを期待しております。ただ、価格差があることにつきましては先生から御説明ありましたように、メーカーのそれこそコストの問題あるいは品目に対する需要の関係から形成されるもので、たくさんあること自体については致し方ないのかなと思いますので、いかに先生が抱くような不安、不信に対して、メーカーとして責務を果たす中で取り組んでいただけないかと考えていきたいと思います。
　２点目の検討会に加えて、一つ一つの事例に対してはどう応えるかということも課題であると考えております。それにつきましては11ページから後発品メーカーによる情報収集の整備強化ということの案がございまして、おめくりいただきまして12ページの２番目の黒ポツでございますが、そういった照会に対してきちんと対応することも書いてございます。したがいまして、考え方としてはそのとおりでございまして、それをきちんと取り組んでいきたいと思います。
　また、このような場でこういう御指摘があったこともありますので、具体的に先ほどの国からのそういうことも踏まえたデータ公表も含めて、今後さらに取り組みを考えていきたいと思います。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。この件はかなり長い時間、議論をしておりますけれども、三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　先ほど嘉山委員から薬剤師が薬の説明をするのは当たり前だと言われて、全く返す言葉もありません。そのとおりだと思います。
　後発医薬品の話をしているわけなので、例えば一般名処方で患者さんに基本的に後発医薬品の使用をお勧めして説明をする。その上で当然例えば湿布の場合は８ページのところに後発医薬品の品質という言葉が先ほども出てまいりましたけれども、成分は同じであっても当然基剤は違うわけですので、先発の基剤と後発医薬品の基剤。例えば湿布だと貼り心地あるいははがれやすい。これは例えばどちらがはがれやすいということではないかと思いますが、実際にそういうことが患者さんから話を聞く中ではたくさん出てくるわけです。そういう話も具体的にして、そしてどういう場面でその湿布を使ったらいいかということまで具体的なお話を伺った上で、そしてお勧めをする。そういうような時間も十分かけていることを理解していただければと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　この議論は大分長くなっておりますけれども、こういう形でのロードマップを作成されたということでの報告を受けたわけでございまして、それに対して中医協ではかなりいろいろと批判的なものも含めて御意見が出たということでございますので、それを踏まえて御検討いただきたいと思います。
○安達委員
　医政局のお答えをいただいたのですけれども、価格差があること自体は致し方ないと言われたのです。ですが、これは品質との関係の話ですから、では同じ活性があるものをそんなに安くつくれるというのと、後発品だけれども、ある程度高いというものとは何が違っているかということが確認されないと、品質の完全保証にならないという視点が必要なので、そういうところにどうやったら突っ込んでやっていけるのかという視点を持って、この問題の検討に当たっていただきたいということを私は要望させていただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまのような御意見も踏まえまして、さまざまな意見が出ましたので、それを反映する形で御検討いただきたいと思いますし、中医協におきましてはきょうのロードマップの19ページにございますけれども、さらなる使用促進に向けた診療報酬上の使用促進策についてはここで検討することになっておりますので、請求のありました資料等も踏まえまして、またきちんと議論をする場がここにあると思いますので、そのときに御議論いただければと思います。
　それでは、この件につきましてはこのぐらいにさせていただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますね。ありがとうございました。
　それでは、次に、アジェンダ上は最後になりますが「平成24年度診療報酬改定結果検証に係る調査（平成24年度調査）について（在宅歯科）」を議題といたします。これも報告事項でございますが、診療報酬改定結果検証部会の牛丸部会長より御報告をお願いいたします。
○牛丸委員
　検証部会長の牛丸です。
　本日御報告するのは、平成24年度に実施しました検証調査のうち、在宅における歯科医療と歯科診療で特別対応が必要な者の状況調査の結果概要（速報）（案）になります。
　資料は総－５、この資料については事前に持ち回りという形で検証部会委員、つまり公益委員に内容を確認していただき、了承いただいております。時間がないのですが、既に２月27日の総会でもお話ししましたけれども、一部重なるかもしれませんが、この速報（案）の位置づけについて少しお話しておきます。
　幸いなことに、先ほどの入院医療等の調査・評価分科会の説明の際に、総－３の参考資料が配られました。お手元のそれを見ていただきたいと思います。
　先ほどその分科会の関係の赤印のところの説明がありましたが、その表の中に検証部会というものがたくさん書いてあります。検証部会が担当しております調査はこれ全部であります。これを昨年度、つまり24年度と本年度、25年度、この２年間にわたって行っております。24年度に実施しました調査は６つあります。本日のそれもその中に入っておりまして、裏側の２ページの下の18の上から２番目です。在宅における歯科医療と歯科診療で特別対応が必要な者の状況。この調査のものです。２月21日の総会でお示ししたものは、その下にあります先ほど議論のあった後発のもの。これもやりました。
　こういったように、24年度に実施しましたのは本日のものを含めまして６つあります。それに関しましてはまず集計結果ということで、本日のような結果概要速報が出ます。それをきょうお出ししたということです。２月27日の総会で報告した後発のほうもそれでありました。それはあくまでも集計結果という速報、結果概要であります。この後、この集計結果に基づきましてというか、それに対しまして検証部会委員、つまり公益委員による分析評価が行われまして、それを加えた本報告が出されます。恐らく夏明けぐらいになると思いますけれども、それをまたこの総会に御報告する予定でございます。
　したがいまして、この間の２月27日の後発のときと同じように、詳しいこのものに対する議論は、そのときまたお願いしたいと考えております。
　残り４つの24年度に実施した調査に関しても今、速報案、つまり概要の集計結果を精査しておりますので、でき上がり次第、この総会にお出しいたします。
　25年度調査に関しましては実施がこの総会で了承されましたので、そろそろ始めるところでございます。それは前に申しましたように本報告まではいきませんので、次期改定の前にこういう集計結果の速報という形でお出しすることになります。
　ということで、繰り返しますが、本日御報告いたしますのは24年度に実施しました６つのうちの１つ、歯科に関する調査の結果概要（速報）となります。そういうことですので、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御報告につきまして、御質問等ございますでしょうか。
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　詳細は本報告のときにということで理解しておりますが、１点だけ本日御指摘をしたほうがいいと思うところがございますので、意見を申し上げます。
　68～70ページに同じような表が３つ出ておりますが、この中の下から２つ目の診療情報提供料Ｉという取り組みの調査を行っております。今回の診療報酬改定では特別な対応を要するもの、つまり従来で言えば障害者歯科医療について紹介・逆紹介を評価するということで、この診療情報提供料Ｉに加算をつけて評価いたしました。したがって、今回調査すべきは診療情報提供料の本体ではなくて、加算であるべきだったのだろうと思いますが、そういった意味でこのところが余り有効な調査項目ではなかったのだろうと思っております。我々も調査設計の段階で御指摘をすればよかったのですが、こういうふうに出たことを踏まえましてお願いなのですが、本報告の際にはこのところを誤解が生じないように、考察の中で少し工夫をしてもらいたいということを本日要望しておきます。
　以上でございます。
○森田会長
　牛丸部会長、よろしゅうございますか。
○牛丸委員
　わかりました。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。石山委員、どうぞ。
○石山委員
　同じように表、これはまだ実際に精査されたものが出ると思うのですけれども、例えば20ページに「２）算定できなかった理由」とあります。この表を見ますと基本的には「該当するケースがない」あるいは「無回答」というのがメインなのです。ですからこの辺は逆に細かい数字の中身をもう少しわかりやすいようにコメントを、本調査の発表のときにぜひやっていただきたいというのが１点です。
　もう一点が122ページに「歯科訪問診療の要請がない」とあります。ここで50％ちょっとがはっきり申し上げて要請がないという項目ですけれども、そのほかにも何項目か載っております。これはよく見ますと下の項目は全部複数回答です。ですから、この51なり50との比較は本来できないはずなのです。ところが、下のほうに特筆してまた50が出てくると、同じ表の中で順位づけをつい人間がやってしまうものですから、この辺は無回答の場合は無回答数幾つで、回答した場合の複数が幾つということで表をつくられたらいいのではないかと思っております。
　以上です。
○牛丸委員
　わかりました。
○森田会長
　ほかによろしいでしょうか。
　それでは、他に御質問もないようですので、本件はこれくらいにいたします。
　一応予定されたアジェンダは以上でございますけれども、事務局からその他として資料が提出されておますので、御説明をお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　資料総－６をごらんいただきたいと思います。これは以前この総会で、今後の検討についてのスケジュールを示してもらいたいという御要望がございまして、それに対しまして粗々なスケジュールを示させていただいたものでございます。
　先ほどの総－３の参考資料と同様に、そちらに附帯意見が書いてございますけれども、それと連動するような形でこちらに締めさせていただいております。それぞれのスケジュールはこちらに書いてございますが、ただ、この１ページ目の右上のところに※印がありますように、こちらに示しているのは附帯意見だけでございますが、附帯意見以外の課題についても必要に応じて順次議論するということでございます。
　そういう前提でごらんいただきたいと思いますが、こちらの附帯意見、例えば１番目ですと基本問題小委の議論となってございますが、今年度に入ってからコスト調査分科会報告等を踏まえて議論ということになってございます。
　検証部会について、24年度調査のものについては現在その報告をとりまとめているとこでございますけれども、今ごらんいただいたような報告も速報として出てございますが、これらについて検証部会で議論、評価いただいた上で、総会に上げて御議論をいただくようにしてございます。
　また、25年度調査につきましては、大体10月以降ぐらいにその速報の報告を評価していだき、御議論ということを考えてございます。
　２ページに先ほども出てまいりました入院医療の調査評価分科会、８番目のところにございますけれども、やはり24年度中の調査については検証部会と同様のスケジュール感。25年度調査についても同じような感じでございますが、そのようになってございます。
　10番目のDPC評価分科会につきましては、今年度に入ってからの議論、取りまとめ。それから、16番、17番の医療技術評価分科会のところに書いてございますけれども、この辺につきましては既に御意見の募集を各学会に行っておりますが、それについて今後評価を進めていただく。
　18番目の下から２番目ですけれども、消費税負担に係る分科会につきましては、現在、高額投資の調査を行って、その結果を取りまとめているところでございますので、それを踏まえて御議論いただくようなことになってございます。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　これはよろしいですかね。何かコメントございますか。
○安達委員
　一言だけ。
　我々がスケジュールをお願いしたのは、必ずしもこういう意図ではなかったという我々の認識なのです。これを見ると事務局は非常に慎重になっておられて、社会保障制度改革国民会議等がありますから、その結論も横目で議論をにらみながらということで、こういうふうにしか書けないのかなと思ったりもするのですけれども、ほとんどが要するに検証部会あるいは検証データが出て、それをもとに議論って当然やるわけです。そういうスケジュール感を我々は求めたのではなかったのではないかと思っています。
　例えば具体的に言えばことしになりましてから、これは私は評価しますけれども、外来医療、在宅医療、入院医療についてのその１ということで、さまざまな問題点を事務局が挙げられて、それに対して我々のフリーな意見を求められました。このやり方は今までになかったですし、改定の値付けのときのぎりぎりにしかやらなかったことなので、非常に評価しているわけです。ぜひその評価を維持、高めていただくためには、具体的に言えばそれぞれのその２をこの値付けの具体的な議論に始まる前に問題を絞って議論をしておかないと、これは今回の改定だけの話ではないかもしれませんが、そういうスケジュール感を出してほしいことを要望したつもりだったと私は理解しておりますので、改めて出していただく必要はないのかもしれませんが、その辺の予定を少なくとも公表していただく、あるいは本当言えば、もう少しその辺のスケジュールを出していただくということが我々の本当の要望だったということだと思います。
　よろしくお願いしたいと思います。
○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　前回、私がお願いをしたのですけれども、これは宇都宮課長になってから、非常にこういう基本的な問題のフリートークが多くて、中医協の議論の中身が濃くなったというふうに私は本当に評価をさせていただいているのですが、今、安達先生がおっしゃったように私どもが要望した、調査結果が出るよりも、もっと以前に根本的な問題がほとんどです。例えば基本問題小委とか、これは一度先生方も議論をきちんと積み上げておかないと、値付けのときにこまることになりますので、例えば外来再診とかそういう値付けをするときに考え方を、先ほど後発医薬品のインセンティブを薬剤師さんが説明するのは、それはお金をとるなんていうのは私はとんでもないと思っているのですけれども、そういうものは調剤料に入っていると思っていますから、であれば我々が手術の難しいものをやったらば、どんなものでもまた患者さんにお話すのに時間制で行わなければいけないことになりますから、そういう観点の基本的なコンセプトをディスカッションするときに、事務局が多分、これはプラクティカルな問題になりますが、いろんなコンセプトを出すと思うのです。我々もコンセプトを出しますので、このスケジュールでは全然それが具体的にできないのです。ですから基本小委等々がどんな問題意識を持ってこれをディスカッションして、どういうコンセプトをつくり上げて、次の値付けにもっていきましょう。それは１号側、２号側、公益側で合意しなければいけないと思いますから、そういうふうなスケジュールを次回出していただきたいと思います。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　今、嘉山先生が言った基本診療料のことですが、今回はあくまでも附帯意見についてのスケジュールでございますけれども、基本診療料等につきましては附帯意見で議論することになっていたと思っています。記録を見ますと昨年７月18日に基本診療料に関する検討の案が出ておりまして、その中では次期改定に向けて具体的な検討を進める事項と、なお引き続き十分な検討を要すると考えられる事項に整理した上で検討を進めてはどうかということがされております。
　その後、基本問題小委は８月、10月に１回ずつ開いたきり、10月以降は半年全くしておりません。次期改定に間向けてということはもう少し材料が必要例だと思いますが、それ以外に引き続き十分な検討を要すると考えられる事項は整理されております。それについては今のような具体的な次期改定に入る前、今みたいにある程度時間の余裕があるときにこそ議論すべきではないかと思っています。
　そういうことでは基本診療料の検討ということで、これは基本問題小委員会がすることになっておりますが、半年開かれていないというのは異常だと思いますので、今後できれば月１～２回のペースで基本問題小委を開いて、この検討をしていただきたいと思っております。
　以上です。
○森田会長
　事務局から何かコメントございますか。
○宇都宮医療課長
　スケジュールにつきまして、まずいろいろ御評価いただいたのはありがとうございます。スケジュールをもう少し具体的なもの、あるいはこういった附帯意見以外ということでございますけれども、これまでフリートーキングとして入院、外来、在宅、御議論いただいてきましたが、それらは大体これまでの既存の資料などを用いて御自由に問題点などについて御議論いただいたと理解してございます。
　むしろこれからこういった調査の結果なども出てまいりますので、そういったものを踏まえて、より具体的な御議論に進んでいただいたほうがいいのかなということもあって、こちらのような示し方をさせていただいたということでございますので、当然中長期的な課題についての御議論も必要でございますけれども、やはり来年の改定という、そのスケジュールも決まってございますので、そちらもにらみながら御議論のスケジュールを考えていかなければならないのかなということで、こういうものを示させていただいたということでございます。
　また基本問題小委につきましては、こちらに示させていただいたように、コスト調査分科会のそちらと共通するようなこともあると思いますので、そちらの報告書なども踏まえながら今後御議論していただくことではないかと考えてございます。
　以上でございます。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　基本問題小委ですけれども、コスト調査分科会報告書を踏まえ議論というふうに右側はなっていますが、本文は「も踏まえ」ということですので、これを踏まえた議論以外にする。そして、この報告書も踏まえなさいということですので、これが出ない限り議論できないということではないと思っています。
　ぜひ事務局、昨年７月18日の案が出ていまして、それについて議論いたしました。継続的に次期改定に向けてだけではなく、引き続き十分な検討を要すると考えられる事項の検討を進めるということで合意されているはずですので、早急に基本問題小委を開いていただきたいと思っております。
　以上です。
○森田会長
　御検討いただきたいと思います。
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　基本小委はそれで私も同じ意見なのですが、そのほかのこれはスケジュールと言ってもスケジュールではないですね。これは誰が見ても、小学生が見てもスケジュールとは思えませんから、我々も準備する都合があるので、これはプラクティカルな問題なのですけれども、少なくとも２週間前あるいは３週間前にはこういうことをやりますよということをお話ししていただかないと議論にならないと思いますので、せっかく時間を使って議論するのであれば実のあることをやりたいので、その辺のことは次回までに出していただきたいと思います。
○森田会長
　どうぞ。
○宇都宮医療課長
　御要望はわかるのですけれども、例えばいつこの中のどの議題を議論するとか、その辺については報告書のまとまり具合も見てみないと、もちろん直前に３日前に示すとかそういうことではなくて、できるだけ早く我々も先生方には次回どういうことを御議論いただくというテーマはお示ししたいと思いますが、現時点でそれほど詳細に、具体的にお示しすることはなかなか難しいのかなと考えてございます。
○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　確かに課長おっしゃるように、速報の結果を見て議論したほうがいい議題もあるでしょうけれども、そうでない議題もありますので、速報が出るのはタイムラグがありますから、そうでない基本的なものを事務局で整理されて、速報を使わなくてもいい議論を先に持ってきていただいて、それを示していただくことを要求します。
○森田会長
　御要望が出ましたけれども、これから診療報酬の改定までかなり時間はあるようでないと思いますし、それに対しまして議論しなければならない議題もたくさんあると思いますので、少し事務局と１号側、２号側ともできれば御相談していただいて、何を優先して議論をしていくのか。いつごろするかというのは調査結果の出具合にもよりますので簡単には決められないかもしれませんけれども、優先的な事項についてきちんと議論していく形でスケジュールといいましょうか、もう一度これからの進行について御検討いただければと思います。
　ということでよろしいでしょうか。
○西澤委員
　くどいようですけれども、優先的な事項と言うと常に次期改定の議論だけで、もっと長期的に基本診療ルールのように時間をかけて議論をするものは、優先とは別に随時続けなければいけない議論だと思うのです。そういう視点も踏まえてぜひ会長にこれからのスケジュール案をお願いしたいと思っています。
○森田会長
　私も検討いたしますが、いずれにしましても次期改定のデッドラインは決まっておりますので、それまでいかに効率的に重要な課題から議論していくかということだと思います。西澤委員の御意見はごもっともだと思います。
　それでは、この件よろしゅうございますね。どうもありがとうございました。
　本日の議題は以上でございます。思ったより時間がたってしまいましたが、この後、費用対効果部会もございますので、本日はこれくらいにさせていただきたいと思いますが、最後に次回の日程等について事務局からお願いします。
○宇都宮医療課長
　次回については日程が決まり次第、御連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。