2018年11月12日　第７回　在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ

堤室長補佐 定刻になりましたので、ただいまから、第７回「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
本日は、吉川構成員におかれましては、御欠席の御連絡をいただいております。
なお、本日、別の公務のため、事務局が会議途中に退席、入室を予定しておりますので、あらかじめ御報告をさせていただきます。
議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。お手元に議事次第、構成員名簿、座席表のほか、資料１、参考資料１から４をお配りしております。不足がありましたら、事務局までお知らせください。
報道の方で冒頭カメラ撮り等をしておられる方がおられましたら、ここまででお願いいたします。
（冒頭カメラ撮り終了）
堤室長補佐 それでは、以降の進行は田中座長にお願いいたします。
田中座長 皆さん、こんにちは。
議事を始める前に、団体を代表して参加いただいている構成員の方が欠席の際には、かわりに出席される方について、事前に事務局を通じて座長の了解を得ること及び当日の会合において皆さんの承認を得ることによって参考人として参加し発言することを認めるところになっております。いかがでございましょうか。
（「異議なし」と声あり）
田中座長 では、堀川参考人、どうぞ御自由に御発言ください。
早速議事に入ります。
まず、議題１の在宅医療の充実に向けた議論の整理について、資料の説明を事務局からお願いします。
堤室長補佐 事務局でございます。
お手元の資料１、参考資料１を御準備いただけたらと思います。前回のワーキングまで約半年間の間、在宅医療の充実に向けた取組について御議論をいただき、その整理したものを事務局案としてお示しし、今回、前回いただいた意見を踏まえた案を再度お出しさせていただいているところでございます。
資料１は溶け込み版になってございますので、お手元の参考資料１を御参照いただき、事務局より説明をさせていただけたらと思います。
１ページから３ページにつきましては、細かな文言の修正を行っているところでございます。
４ページの「３．在宅医療の充実に向けて都道府県が取り組んでいくべき事項」の１）第７次医療計画の改善、その１つ目の○でございますけれども、こちらは昨年３月の課長通知にあります「訪問診療を実施する診療所・病院数に関する数値目標」、こちらを原則記載することとしていた件につきまして、中間見直しの際には、未設定の県においても反映していただきたいという趣旨で記載していたものでございますので、その意図が伝わるような書きぶりに修正を行ったところでございます。
同じく４ページの２）都道府県全体の体制整備の冒頭の○のところについてでございます。在宅医療については、高齢者以外の方、すなわち小児などの方におかれても含まれ得るものとして体制整備をしていただきたいと考えてございますので、いただいた意見を踏まえ追記を申し上げているところでございます。
５ページ、２）のウ．在宅医療の充実に向けた市町村支援といたしまして、在宅医療についてはボトムアップも重要であり、実際の市町村の医療・介護連携推進事業の支援という観点から、地域ケア会議などの具体的事例で検討された課題などを踏まえながら、都道府県はその改善や解決に向けて必要な市町村支援をしていただきたいと考えておりますので、その旨を記載しております。
６ページ、冒頭の留意事項と記載されている部分でございます。前回はこちらの３）の末尾にKDBシステムのデータに関する留意事項を記載しておりましたが、こちらは実際にはアの部分に対する留意事項でございますので、記載ぶりの修正を行ったところでございます。
６ページの４）在宅医療に関する各種ルールの整備のところでございます。１点目、ア．入退院支援ルールの策定支援についてでございますけれども、こちらについては県が策定するというよりも、在宅医療圏域ごとに医療資源などさまざまな特性、実情があるというところでございますし、また、一言で在宅圏域といいましても、大きな市の集まりがあるようなところもあれば町村を多く含む圏域までさまざまと考えております。そのため、それら圏域において、医療と介護が切れ目なく連携して在宅医療が提携できるよう、医療関係者と介護支援専門員などによって地域の実情に応じた入退院に関する患者情報の共有内容やその方法などの協議がなされるよう、県には必要な支援を行っていただきたいと考えているところでございます。
７ページ、上、イ．後方支援病院等との連携ルールの策定のところでございます。こちらについては、地域の実情に応じて病院が診療所と連携しながら在宅医療に参画する場合があることについても意見が上げられていたため記載させていただいたところでございます。そのため、診療所と病院、有床診療所との間に連携ルールを策定していくことが必要であり、こうした取り組みを県には支援していただきたいという趣旨のもと、加筆、修正を行っております。
また、その下のウ．急変時の患者情報共有ルールの策定、運用につきましては、在宅療養を行っている患者さん本人や家族、また、そのような方々の日常療養を支援している診療所にとっても安心した療養が提供されるよう、在宅患者さんの病状の急変時において、入院が必要な際の病床の確保や患者情報など、共有する内容、その体制など、診療所や病院、有床診療所などの連携がなされるためには、病床の確保など、医療機関同士だけでは構築が難しい内容も含まれておりますので、これらについて検討して支援に取り組んでいただきたいと考えているところでございます。
７ページから８ページでございます。８ページの５）６）までについては文言の修正を行っているところでございます。
なお、８ページの上のア．のところでございますけれども、アドバンス・ケア・プランニングの普及に関する内容につきましては、医療従事者と記載してございましたが、当然介護従事者に対するものでもあり得るということで加筆を行っております。
最後に「４．今後議論が必要な事項について」でございます。こちらにつきましては、前回事務局案をお示ししたところでございまして、空白であったところに記載を行った形となっております。
１）在宅医療の充実に向けた取り組みの確認、今回取りまとめる議論の整理に基づき、都道府県における在宅医療の充実に向けた取り組み状況の確認を行ってはどうかと考えております。
２）第７次医療計画の中間見直しに向けた整理として、2020年度中に都道府県が議論すべき内容についてどのように整理していくかということが、今後議論が必要な事項と考えているところでございます。
３）災害時の対策については、在宅医療機器を使用している患者さんが在宅医療を継続できるための支援策の検討が必要との旨の御意見をいただいたところでございますので、その対策について検討し、講じてまいりたいと考えているところを追記したところでございます。
続きまして、参考資料２を御準備いただけたらと考えてございます。こちらの裏ページが前回お示ししていた在宅医療の提供体制に求められる４つの医療機能についての整理とその矢印になっているところでございます。
前回、構成員の先生方におかれまして、マル２の日常の療養支援から急変時の対応、これについては、そのまま入院するというわけでは必ずしもないので、矢印の方向がマル３からマル１だけであるというのは少し不自然ではないかという意見をいただいたところでございます。当然、往診によって、また、日常の療養支援に戻るような患者像もあるとは考えてございますので、真ん中の赤点線で囲った矢印を１点加えさせていただいております。
同様に、急変時の対応から入退院へと行かずみとりになるケースもございますので、右の赤点線で囲っている矢印も今回加筆してみたところでございます。
事務局からの説明は以上でございます。
田中座長 ありがとうございました。
ただいま説明のあった資料について、御意見、御質問があればお願いいたします。
猿木構成員、お願いします。
猿木構成員 有床診から来ました猿木でございます。
この絵は大変わかりやすくなったと思います。ありがとうございました。
以上です。
田中座長 佐藤構成員。
佐藤構成員 ２点ほど要望させていただきたいと思います。１点目ですが、在宅歯科医療を受けた患者の数を指標にしていただいたこと、これは大変感謝してございます。今後、例えば歯援診の数をどう設定するか、ニーズをどう把握するかといった際には、この数の把握が欠かせないとは思っております。ただ、現実にこの実数が調査対象になって、今回２県のみの調査という現実でございます。我々としてはできるだけ適切なニーズに対応した歯援診の対応を求めていきたいと思ってございますので、今回せっかく入れていただいた在宅歯科医療を受けた患者の数については、都道府県が実施目標と設定していただくような推進について御説明がございましたが、その推進をお願いしたいと思っています。
もう一点ですが、一方で病院における歯科の配置は少ないのが歯科医療の現実でございます。従って、例えば退院支援であるとか、そういった際の数がなかなか思うように出てまいりません。今回、第７次の医療計画の改正に当たりましては、病院における歯科の役割を推進するという方針が国から示されておりますので、それについての体制の推進をお願いしたいと思います。
以上です。
田中座長 ありがとうございました。
松本構成員、お願いします。
松本構成員 ４ページでございますけれども、前回、高齢者以外を対象とした在宅医療という話がありまして、そこに「小児などの」ということで書き込んでいただいたのはありがたいのですが、ここの２）で○があって、文言的なことですけれども、「また、整備にあたっては」、これこれの「整備についても」ということで、「整備」が続いてしまうので、ここは「整備にあたっては」という文言は要らないのではないかと。文言的なことですけれども、「また」で「小児などの」に続けてもらっていいのではないかと思います。いかがでしょうか。
田中座長 事務局、いかがですか。国語の文章校正の指摘がございましたが。
堤室長補佐 おっしゃるとおりだと考えてございます。
田中座長 有澤構成員、どうぞ。
有澤構成員 ありがとうございます。
まず、医療計画の中で、特にこちらには明記がないのですが、薬局は在宅をする薬局という届け出をしているところの数が実際に使われております。実際に届け出したところというところで見ると、全国で約５万9000の薬局がある中で82％が届け出をしています。ただ、実施している薬局にしてみれば医療保険で11％、介護では約33％という、かなり実際の届け出と実施しているところに乖離があるので、今後は先ほどの歯科医師会の先生のご発言と同じように、実際に受けた人数といったようなものにしていただければと思っております。
もう一点が、８ページのACPについてです。こちらはアのポツのところに「人生の最終段階において、本人が希望した医療・ケアを」とずっと書いてあります。また、これの取り組みを住民へ啓発することによって、住民からの機運が上がれば、医療・介護従事者側への啓発につながるとの意見となっておりますが、そもそも逆だと思います。医療・介護の従事者がまずしっかりと啓発できるような、お互いに同じ認識を持った中で、必要に応じて患者さんに対して支援を行っていくということが書いてあるので、この辺の文言を先に、後ろと前を倒したほうがいいのではないかと思います。
８ページ、４の３）災害時の対策というところで、医療機器を使用している患者に対する支援策とありますが、現実的に災害時に避難勧告、避難を受けたりすると、地方の都市であってもなかなか弱者に対しては孤立化することが結構多いです。特に胆振のときも、私の地元でありますが、かなりそういった傾向もありまして、その人たちをどうやって支援していくか。幅広い中でぽつぽつとコロニーのようにそれぞれ寄せ集まって孤立化しているという事例をよく見ましたので、そういったことに対しても何らかの形の地域における連携体制の構築を図っていく必要があるのではないかと考えます。
以上です。
田中座長 ありがとうございました。
文言については、８ページの上段、アに関して、住民と医療・介護側の啓発の順番が逆ではないかとの御指摘がありましたが、事務局、いかがですか。
堤室長補佐 事務局としましては、このアの１ポツの２行目の意思決定支援のところにアドバンス・ケア・プランニングは内包されていると理解した上で記載しているところでございますけれども、有澤構成員のおっしゃったまずは医療・介護従事者に対する啓発が先であろうというのは至極そのとおりだと思いますので、少しこの書きぶりについては、また事務局で検討させていただけたらと思います。
田中座長 この点、ほかの方でいかがですか。住民と医療・介護側の順番、どちらが先か。両方大切なのですけれども、どちらが先だと残ったほうの啓発になるのか。いかがでしょうか。
新田構成員、どうぞ。
新田構成員 今言われたことの話でございますが、ACPは２つの意味があって、医療の中のACPというのと介護的なACPの２つのルートが恐らくあると思っています。ACPというのは一方で住民にとってきちんと自分の意識、自分の気持ちをきちんと伝えるということですから、伝えるためには住民が理解しない限り、医療者がどのように理解しても仕方がない。当然２つのことが並列して、ACPは一方医療だけであるという、それはやはり違うだろうなと思います。だから、文章としてはこんなものでもいいかなと私は思っているのですが、どうでしょうか。
田中座長 池端構成員。
池端構成員 私も新田先生と同じで、言いかえれば「ともに」ということで、合わせわざでいったらどうかと思いますが、いかがでしょうか。
田中座長 織田構成員、お願いします。
織田構成員 今の話と重複するのですけれども、参考資料２の先ほど矢印が両方ついたというところなのですが、現状の医療の現場というのは、みとりと救急が混在してしまっていて、どこまでがみとりでどこまでが急変なのかというのが実際にわからない状況にあります。そういう意味では、日常の療養支援のところにACPのことを記載しておいて、将来的には、この図を前のように日常療養の中で亡くなっていくというようになれば、新たにつけた矢印は消せるようになるのではないかと思います。
田中座長 将来はそうなりたいですね。
そうすると、今のアのところの書きぶりは、順番ではなく、ともに大切であるとしたほうがよいという御意見でしたが、有澤構成員、それでよろしゅうございますか。
有澤構成員 はい。
田中座長 順番の問題ではないと。ありがとうございます。
越田構成員。
越田構成員 本当にわかりやすくなって、特にこの表は大変わかりやすく見やすいと思っております。
それから、先日お話しいたしました、医療ケアを必要とする小児等、在宅医療は高齢者だけではないということを盛り込んでくださいまして、ありがとうございました。
私は中核市の立場で、今、角野構成員の研究班の中で少し調査を行っており、基礎自治体は地域包括ケア推進のために都道府県に何を希望しているかというアンケートを行いました。そうしましたら、全県下統一のICTによって医療・介護が連携できるような結びつきは、各々の小さな自治体はできませんので、都道府県の主導で1CTを活用した医療・介護連携を進めることも大切ではないかと考えております。
もう一点は、都道府県は一般市だけではなく20の政令指定都市、54の中核市に対してどの様な手法で在宅医療・介護連携を支援して下さるかということも、今後検討して頂ければと思います。政令指定都市や中核市は、必ずしも県型保健所を介在していない仕組みですので。基礎自治体におりますと、確かに県医師会との関係も大切ですが、郡市医師会との協力がとても大事です。ですから、自分たちの市町村が属する医師会との関係を大事にしていただきたいと。郡市医師会の御理解がなければ何も事は進みませんので、ちょっと盛り込んでいただけるといいかなと思いました。どうもありがとうございました。
織田構成員 これはこの文言とは関係ないのかもわかりませんけれども、在宅医療を進める上で一番大切な、かかりつけ医を持っているかという項目がここに入っていない。和歌山県と、兵庫県ですか。これ等の県はかかりつけ医を指標に上げているみたいですけれども、基本的にはかかりつけ医を持っていれば、その方がある程度の年齢になって在宅で診なくてはいけない時期が来たら多分在宅医療をされると思うのです。そういう意味では、自分のかかりつけ医を持っているかという項目を、できたらこの３ページの３）の３つ目の○のところぐらいに何らかの形で入れていただければと思います。
あと、訪問看護ステーションに関して、対象が18都道府県にとどまっているということなのですけれども、この辺は訪問看護ステーションも非常に重要な役割をしますので、そこら辺は今後重点的にというような文言も必要ではないかと思います。
田中座長 日ごろからかかりつけ医を持っておくことが在宅医療の長期的な点では鍵であると。この点はいかがでしょうか。
新田構成員、どうぞ。
新田構成員 今の織田先生の意見に大賛成でございまして、先ほどの災害も含めてそうですが、かかりつけ医を持っている、そして、その中で災害が起こっても延長線上に在宅があって、その支援体制があると。それは全てにつながると思いますので、どこに入れたらいいのかなと思っていましたが、どこか考えていただければと思います。
田中座長 松本構成員。
松本構成員 私も同じようにかかりつけ医をきちんと入れていただくことが、最後のACPのところにも必ずかかわってきますので、その観点からもしっかり書いていただきたいと思います。
田中座長 そうですね。どこに入れるかは事務局に考えていただくとして、かかりつけ医を持っておくことが、その後のさまざまな側面に大きく影響し、大切であると書いていただきましょうか。ありがとうございます。
池上構成員、お待たせしました。
池上構成員 ７ページになります。４）のイの関係になりますけれども、後方支援病院等との連携ルールの策定ということで項目を上げて、また、記載もふやしていただいてよかったかなと思っております。後方支援病院との連携ルールの策定は、基本的には医療の関係者同士で進めるものかと思っているのですけれども、取り残されたところが出ないように都道府県としても関与していくことが望ましいと考えておりますので、こういう記載があることは結構なことだと思います。
記載の表現方法についてなのですけれども、アのところだと都道府県は策定を支援するとなっています。それに対して、イのところだと、見方によっては都道府県と病院が話し合ってルールを策定するように読めてしまうのですが、実態的には連携の当事者である診療所、郡市医師会と病院が話し合って連携のルールを策定するのかなと思っておりますので、アと同様に、都道府県はルールの策定支援をするという表現に修正していただいたらいいかなと思いました。
４）のア、イ、ウなのですけれども、全体を通じて入退院の場面にまつわる話ということなので、少し重なりの関係もあると思いますので、また通知で都道府県宛てに依頼をするときには少し整理したらいかがかと思います。
６ページの３）のイのところになりますけれども、ポツで医療機関ごとの実施可能件数など、今後のやりたい意図を確認してはどうかということで入れてもらっていまして、それは結構だと思います。できれば、薬局も服薬アドヒアランスの向上などで在宅の訪問薬剤管理が重要になってくるかと思いますので、薬局も個別調査の対応に含めて考えるということで、通知の段階では整理していただいたらいいのかなと思っております。
以上です。
田中座長 通知の段階のことと文章を多少直す話と両方ありましたが、文章の提案は７ページの４）のイを少し変えたらいかがかという提案がありました。この点、ほかの構成員の方からいかがですか。特に異論がなければ、その旨、検討していただきましょうか。
では、アとイの都道府県の役割についての書き方をずれないように変えることにいたしましょう。ありがとうございます。
堀川参考人、お願いします。
堀川参考人 日本看護協会でございます。
８ページ目の今後議論が必要な事項について、意見を３点ほど申し上げます。
まず、今後議論が必要な事項についての１）及び２）のところで、もう少し訪問看護の体制整備の状況確認ですとか整備指針の検討といったことを明記していただきたいと思います。もちろん議論される事項の一つに訪問看護は含まれていると思うのですけれども、在宅医療の整備状況の中でも、訪問看護の関連の取り組みははかばかしくない状況かと思います。第７次の中間見通しに向けては、もう少し訪問看護の体制整備について芽出しが必要ではないかというのが一点です。
２）の中間見直しに向けた整理のところで、指標例等の見直しも課題に上げられているのですけれども、訪問看護については、まずストラクチャー指標が設定されていない都道府県も結構ございました。ステーションの数自体は全国的にもう現在１万カ所を超えているのですけれども、小規模なステーションが多かったり、新規開設が大都市に偏っているといったさまざまな課題もございますので、都道府県が整備指針を持って取り組んでいただかないと安定的な提供体制の確保は難しいのではないかと思います。単純にステーションの数というよりは、24時間体制のあるステーション、あるいは機能強化型のステーションなど、訪問看護の安定的な提供に着目した指標の設定がまずは必要ですので、そうした課題共有を中間見直しに向けては図っていただきたいと思います。
資料全体を通じて、第５回のワーキングで保健所の取り組みということで富山県や大津市の看護職のネットワークですとか、保健師が活用されている取り組み事例の御紹介がありましたけれども、保健所は２次医療圏域の医療・介護のデータを把握しており、地域の関係機関にも働きかけやすく、専門人材や技術的なノウハウの面でも強みがあるかと思います。広域的な連携調整や市町村間の情報共有の支援にもっと保健所や保健師の機能を活用できるという事例紹介だったと思いますので、今回の議論の整理ではほとんど言及されていないのですけれども、保健所や保健師の役割についてももう少し積極的に位置づけていただきたいと思います。
以上です。
田中座長 個別の指標についてはこの委員会ではないと思うのですが、今言われたのは、この文言に訪問看護ステーションのことと保健所のことを入れてはどうかという御提案ですか。それとも今後世の中として検討すべきだという御提案ですか。
堀川参考人 検討する事項の中には当然入っていると思うのですけれども、できればもう少し課題の一つとして明記していただけないかなというところです。
田中座長 訪看と保健所ですか。それについてはいかがですか。
どうぞ。
越田構成員 先ほども申し上げましたけれども、都道府県型の保健所と市町村あるいは政令市型の保健所で若干役割が違っておりまして、例えば政令市型とか中核市型の保健所が本当に積極的に地域包括ケアにかかわっているかというと、必ずしもそうではないと思います。ですので、その辺を少し整理、検討してはいかがかと思います。
田中座長 次に検討してはいかがかと。
松本構成員、どうぞ。
松本構成員 私もここの今後の議論が必要な事項については、本当にざっくりとしたまとめで、今後に引き続いてということなので、細かな項目についてはここに載せる必要はないのではないかと思います。ここに細かく載せても切りがなくなってしまうので、今回はこういう仕組みでということでよろしいのではないかと思います。
田中座長 では、今の点は今後この報告書を超えて次の会議に行くときに注目すべきであると我々としては記憶しました。確かに個別に何に着目すべきだと入れていくとふえすぎてしまうので、今回は書かないことにいたしますが、重要な御指摘をありがとうございました。
池端構成員、どうぞ。
池端構成員 ７ページの先ほど池上構成員がおっしゃった後方支援病院等との連携ルールの策定について、これは私どもの「ぜひ在宅支援を病院がさせていただくということを入れていただきたい」という主旨を入れていただき、ありがとうございました。
池上構成員がおっしゃったこの文章ですけれども、これはよく考えると主語がないので、誰が主なのかぼけてしまっていると思うので、逆に主語を日常の療養支援を行っている「診療所」は、必要に応じて病院等との連携ルールを策定しておくことが重要であるとか、そういう言い方であればすっきりするのかなと思いましたので、また御検討いただければと思います。
もう一点、これはこの書きぶりについてではないのですけれども、現状でもし状況が見えていたら教えていただきたいのですが、今回ずっとこの議論の中で大事なのが、各プレゼンテーションからもKDBデータを使った指標をきちんと全国版でやってほしいという意見が非常に多かったと思うのです。それをこの５ページに書き込んでいただいていると思うのですけれども、果たしてこれが本当に積極的に進む可能性があるのかどうか。もし今ここでお話しできる見込みがあればその辺を教えていただいて、今後の参考にしたいと思います。これは言える範囲で結構なのですけれども、いかがでしょうか。
田中座長 どうぞ、お答えください。
堤室長補佐 事務局としましても、いただいた意見を踏まえて、来年度このような取り組みができないかというところを検討しているところでございますので、今のところはこれぐらいの御説明しかできないところですけれども、御理解いただけたらと思います。
池端構成員 場合によっては予算化も必要な内容だと思うのですけれども、その辺も含めて検討するということで理解してよろしいでしょうか。
堤室長補佐 そのようなことでございます。
池端構成員 期待したいと思います。
田中座長 文章をよくするために最終的に目を通します。主語がないのはおかしいとのご指摘は正しいので、微調整はいたしましょう。
お願いします。
猿木構成員 ７ページの５）の○のところの１行目で「都道府県においては、在宅医療の提供体制を充実させるに当たり」という「させる」に違和感を持ったのですが、県がさせるのですか。
田中座長 何か具体的な提案がございますか。
猿木構成員 ただ単に「充実する」とか、単純でいいのではないかと思うのです。だから、県がさせて、我々がさせられるのかということになるわけです。
田中座長 都道府県は「支援」という言葉があちこちに書いてある以上、ここも「支援」かもしれませんね。「充実を支援」と。「させる」だと少し上から目線だと感じるニュアンスなので。
猿木構成員 おっしゃるとおりだと思います。
田中座長 文章を考えましょうね。
中林構成員、お願いします。
中林構成員 ７ページの５）です。今のところの人材確保・育成に関する支援で、アを見ますと「人材養成事業」と変わっているのですけれども、あえて「育成」を「養成」に変えた意図はあるのか確認なのですが。
堤室長補佐 こちらにつきましては、私どもの事業でございまして、仕様書に記載している名前に修正したところということでございます。
中林構成員 わかりました。
田中座長 角野構成員、お願いします。
角野構成員 今さらながらの確認になりますけれども、まずは今回わかりやすく整理していただいて、かつ皆さん方、私も含めてですが、意見がよく反映されたかと思います。書きぶりを見ておっても、今まで「考えられている」とかというのが、「求められる」とか「である」とかという形で、かなり提言的な形になっていますね。このワーキングでこのようなものを論点として整理して、これがどう次につながって実際に施策としてなっていくのか、そのプロセスですね。このワーキングでああいうことを言っていたけれどもで終わってしまうのでは意味がないので、今後のこれから先の見通しを御説明いただきたいと思います。
田中座長 それは最も重要ですね。
どうぞ、説明してください。
松岡医師確保等地域医療対策室長 これは私どもは、基本的には最終的にできれば年内に、もしかしたら年を越えるかもしれませんけれども、都道府県の皆さんに通知という形でさせていただいて、これに沿って行われているのかどうかということについて時々刻々とフォローアップしていきたいと思っております。よって、ある意味、これは都道府県に行っていただきたい私どもからのお願いとして通知されるものでございます。
田中座長 ほかによろしゅうございますか。
今、角野構成員からこの報告の使い道、出口を確認していただいて、事務局からもお答えがありました。そういう方向で事務局としても努力してくださるようです。
報告書の中身だけではなくて、今後のあり方も含めてさまざまな意見を頂戴しました。事務局においては、引き続き在宅医療の推進に向けた検討をお願いします。
最後に、報告書の中身だけではなく、在宅医療あるいは地域包括ケアシステム等について、全体を通して何かございますでしょうか。
お願いします。
猿木構成員 有床診療所から来ました猿木です。
先ほどACPの話がありましたけれども、結構医師会は頑張っているのですね。私の所属している医師会でも市とか町と協力しながらノートをつくって、しかも、それが市町村ごと、医師会ごとに違っているのです。私たちはこうやります、私たちはこうやってやりますと。群馬県はそれなりにやっていると思います。ただ、おっしゃるように、それに興味を持たない医師会の先生方がいらっしゃるのは事実です。そういうときに下から、患者さんからあるいは介護されている側のほうから、こういうものがあるのだってと先生に聞かれたときに、知らないと恥ずかしいような、そういう雰囲気づくりも確かに大切だと思いますので、ぜひ厚労省側も予算をつけていただいて、ACPの啓発活動をしっかり大規模にやっていただきたいと思います。
以上です。
田中座長 ありがとうございます。
池端構成員。
池端構成員 それに関連して、今回、御存じのように診療報酬の中でこのACPの取り組みということが要件化されてきて、病院団体、特に療養病床とか地域包括ケア病床とか、在宅のサービス事業所とかは、かなり動きが進んできていて、多職種の中でかなりそういう議論が出てきていますので、風土が盛り上がりつつある段階だと思います。
医師会も、そういう啓蒙活動とか研修会をどんどん郡市区医師会の中でも行っていっていますので、ぜひこれを国民的運動にしていただいて、その中で在宅を選んでいただく方がふえてくることが流れとしてはいいのかなと思います。ぜひそういう風土を、これからみんなで盛り上げていければいいなと思っております。
田中座長 それによって、先ほど織田構成員の言われた救急とみとりの区別は、全く分けることは不可能にしても、ほとんど重なっているような困る状態は減っていくでしょうね。
池端構成員 実は当院も今取り組んでいて、全入院患者に最初にACPの説明をするのですが、病院には治療しにきたのにそんなことを何で聞くのだと怒られるのかと思ったけれども、意外にそうでもないのです。割と早い段階から入っていくと理解していただけるので、少しずつそういう風土が出てきているのかなという気はします。
田中座長 新田構成員、お願いします。
新田構成員 ACPがいきなり突然出てきたような感じが実はしていまして、よく考えるとWHOのヨーロッパあるいはアメリカ、カナダからの論文が原点になっていると。全ての論文を読んだのですが、全てプロセスだということですね。そのプロセスを忘れて各地区医師会でいきなりACPをつくりましょうということもやられているのも事実でございます。
そうすると、日本型ACPというものをもう一回議論しない限り、私はどんどんこれで進めていいかという疑問を持っております。例えば日本型ACPには終末議論だけではなくて、どこにどう住むのとかということも含めてあってもいいだろうしとか、そういう中でACPというのはせっかく医政局が進めたものでございますから、いいように日本で進められればと感じております。
田中座長 池端構成員、どうぞ。
池端構成員 まさに新田先生のおっしゃったとおりで、我々が今までやったよというのは、いわゆるムンテラとかICとか、それでサインをもらうことがACPだと思っている方も多くて、その延長上に研修があるのではなくて、あくまでもプロセス、しかも、それを何回も何回も多職種、本人、家族を入れてやることが本当のACPですよということが研修会で強調されており、このような本当のACPを回さなければいけないのだと。おっしゃるとおりではないかと思います。
新田構成員 つけ加えるならば、かかりつけ医が本来かかりつけ医機能の中で、患者さんとの信頼関係の中でやってきたと思うのです。そこのところを取り上げて、かかりつけ医をきちんと充実させることによって、ACPも自然とでき上がってくるかなと思っております。これは日本医師会も含めてACP、かかりつけ医研修、よろしくお願いしたいと思っております。
田中座長 松本構成員。
松本構成員 日医の名前が出ましたけれども、まさに池端先生、新田先生のおっしゃるとおりで、ACPは必ずかかりつけ医が中心なので、多職種の方も連携しながら、あくまでも継続してやっていく、あるところで終わりということはないわけですから、繰り返し継続して行っていくことが大事だと思っております。それはまたみんなで本当に頑張っていくということだと思います。
救急の問題も非常に取り上げられていますけれども、それも含めて地域の医療提供体制全体として捉えていく必要があるかと思います。
田中座長 お願いします。
猿木構成員 ACPをこうやって議論していただいてとてもうれしいのですが、もともと私ども開業医は、こんなものがなくてもちゃんとやっているのです。最期はどうするとか家族に話をしたり、あるいは本人と話をしたり、信頼関係があればね。こんなものは書かなくても、わかった、いよいよだね、最期だねと、黙ってみとっていくわけです。
だから、かかりつけ医というのは本当にキーワードだと思いますので、かかりつけ医機能という言葉を皆さん使っていますが、かかりつけ医機能をちゃんと大事にして、その延長線上にACPをちゃんと用意してという、本当に先生のおっしゃるようにプロセスが大事なので、在宅をやっている先生方は恐らくACPがなくても内容的には同じことを絶対にやっているはずだと私は思っておりますので、御理解のほどよろしくお願いいたします。
田中座長 皆さん、共通の理解のもとでの御発言だったと確認しました。
どうぞ。
越田構成員 私は基礎自治体の立場で意見を述べさせていただいております。さまざまな市町村があって、さまざまな体力があって、さまざまな歴史がある。全国ところてん式の地域包括ケアではないように思うのです。ですから、都道府県はある程度地域のオーダーメードを勘案し、自治体でできることは自治体に任せるのもいいかなと思います。先ほどお話しいたしましたけれども、県下統一のICTシステムのようなものは都道府県で進めて頂いた方がいいかと思います。自治体ができることは自治体にお任せして、県下統一の支援が必要な時には都道府県にご指導お願いしたいと思います。
実際に、中核市の中でもそれほど都道府県の指導はそんなに必要ないというところもあるみたいです。逆に都道府県の支援を必要としているところもあると思います。ですから、市町村をいろいろな意味で柔軟に支えてくださることに期待しております。
政令指定都市になりますと、課題は違ってくるかなという気がします。ですから、全国一律ではないオーダーメイドの地域包括ケアを進めていくことに対して、都道府県に応援していただきたいと思います。
田中座長 ありがとうございます。
地域包括ケア研究会は始まりのときから、地域の数だけ、生活圏域の数だけ、地域包括ケアシステムはできると言い続けておりますので、御安心ください。ただ、ところてんはよくわからないですね。金太郎あめのようにではないですか。比喩の意味がよくわからなかったけれども、それは別として地域包括ケアシステム研究会のメンバーはそこは合意しております。全国統一の地域包括ケアシステムなどあり得ないと確認いたしましたので、ありがとうございます。
どうぞ。
中林構成員 先ほどのACPも関係するのですけれども、今回の在宅医療及び医療・介護連携のワーキングの中で、どうしても介護の構成員が少なくて、これから人生の終末期の中で、ケア従事者も非常にしっかり対応していかなければいけない。当然のことながら、介護支援専門員もそこはしっかり認識し始めておりますので、医療従事者の皆様にとっては、そこの支援もこの場をおかりしてお願いしたいと考えておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
田中座長 大事な点ですね。ありがとうございます。
せっかく審議官と課長がいらしたけれども、大体終わりに近づいています。７回議論してきますとお互いの議論の方向はほぼ統一できてきたと思うし、用語法も同じことを言っているときちんとわかるようになりました。ありがとうございます。
どうぞ。
新田構成員 きょう参考資料の先ほどの絵柄の話で、もう一枚の絵柄で在宅医療・介護連携推進事業、これが２つ出されております。先ほど越田構成員からもありましたように、もちろん在宅医療・介護連携推進事業というのは30年までどこでも丸がついたのです。その中のトータルした議論が地域包括ケアなのですが、実は中身が全然違うという話だと思うのです。
ですから、さらに在宅医療を推進するためには、在宅医療・介護連携推進事業の中身をさらに精査しながら推進して、そして、その中で在宅医療をきちんと進めていく。そのような趣旨でこれは出されたかと思っていますので、私も一見、（ア）から（ク）というのは何なのだろうと最初は思っていましたが、実際にやってみるととても難しい話で、各区市町村で全然違うし、それをさらに充実させていく方向性を持っていっていただければと思っております。○田中座長 角野構成員、お願いします。
角野構成員 先ほど中林構成員も言われましたけれども、今回、このワーキンググループの名称が「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」ということで、当然のことながら介護の部分をもっと議論されるかなと。今回「在宅医療の充実に向けた議論の整理（案）」となっていますので、すごく在宅医療の医療に特化したような形になっていて、本来、在宅医療を充実させるというのは、生活があっての在宅医療ですから、もっと介護のことが議論されないとだめなのかなと思うのです。
今年度はもうここまでとしても、次年度の予定では、もちろん先ほどあったような、今後は在宅医療の充実に向けた取り組みの確認ということで１）の８ページにありますけれども、このところでせめてと言うとあれですが、在宅医療の充実に向けた取り組みの中にするのかどうか別出しにするのかで、もうちょっと介護体制というものをしっかりと見ていくことは大事かなと思います。
田中座長 重要な御指摘ですね。ワーキングの名前は介護が入っているのに、報告の名前に入っていないので、今後の取り組みとしてそこを重視せよと。それは中林構成員のおっしゃるとおりです。
ほかにいかがですか。チャンスですから言いたいことを言っておいたほうがいいと思います。
どうぞ。
猿木構成員 今、在宅介護の話が出たのですが、今後厚労省としては、生活支援の部分をどのように縮小していくのか、充実していくのか。お金の問題があると思います。
ただ、現実問題として、私どもが患者さんあるいは在宅の人を見ていくと、施設に入らない限りはほとんどの家庭は家族が生活支援しているわけです。要介護１、２になってくればいいのですが、支援ですとほとんど難しくなってきてしまって、ますます家族の負担がふえていますので、その辺の議論をもう一度どこまで保険でちゃんと見るのかというのは考えていただきたいと思います。
家にいるためには、どうしてもひとり住まいの人がこれからふえますから、その辺の生活支援をどうするかということと、前にも別のところでお話ししたのですが、もうそろそろひとり世帯が多いわけですから、年金とかいろいろな制度設計においては、２人の夫婦がいて、２人の子供がいてという世帯構成を大幅に見直す時期に来たのではないかと。全く関係ないのですが、そういう時期に来たと思います。
田中座長 事務局は老健局にしっかり伝えてくださいね。老健局も会場におられますか。では、しっかり聞きましたね。
特にほかにないようでしたら、この報告書の案は文言の一部の整理がありますので、それは事務局と座長に一任いただいてよろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
田中座長 では、事務局、その方向で行きましょう。
予定より少し早く議論が進みましたが、本日の議論はこれまでといたします。
最後に事務局から何か通知がありますか。
堤室長補佐 次回のワーキンググループにつきましては、詳細が決まり次第、御連絡をいたします。
本日も活発な議論をありがとうございました。
田中座長 最終回かどうかは知らないけれども、大変実のある議論をありがとうございました。以上でございます。