2018年６月27日　第５回　在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ

１．在宅医療の充実に向けた取組について
○堤課長補佐 定刻となりましたので、ただいまから、第５回「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。
構成員の先生方の皆様におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
本日御出席いただいています松本構成員におかれましては、所用により途中で退席される御連絡をいただいております。
なお、私どもの審議官の椎葉、総務課長の榎本、調整官の木下につきましては、別の公務のため、欠席とさせていただきます。医政局長の武田につきましては、次の会議のため、途中退席することを予定しております。
また、本日は在宅医療の充実に向けた取り組みを御発表していただくため、参考人として、島根県健康福祉部高齢者福祉課地域包括ケア推進室の陶山崇企画員、鹿児島県伊集院保健所宇田英典所長、富山県新川厚生センター大江浩所長、滋賀県大津市保健所中村由紀子所長をお呼びしております。
議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。お手元に、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１、資料２－１から資料２－４、参考資料１から参考資料３をお配りしております。また、机上配付のみとなりますが、中村参考人より滋賀県健康医療福祉部の事業事例集が提出されております。不足がございましたら、事務局までお知らせください。
報道の方で、冒頭カメラ撮りをしている方がおられましたら、こちらまででお願いいたします。
それでは、以降の進行は田中座長にお願い申し上げます。
○田中座長 皆さん、こんにちは。
早速、議事に入ります。
本日は、事務局からの説明と、各県の取り組みに関しての発表をまとめて行い、その後、各県の発表、資料２の取り組み、次に資料１と、順番に議論を進めていく予定でございます。
初めに、議題の「在宅医療の充実に向けた取組について」、資料１の説明を事務局からお願いします。
○堤課長補佐 事務局でございます。それでは、早速ですが、資料１をお手元に御準備ください。
２ページでございます。こちらは「在宅医療の充実に向けた現状と課題」となってございます。
前回のワーキンググループにおいて、各都道府県の策定した在宅医療に関する第７次医療計画の状況についてお示しをしました。
現状としましては、１つ目の○にございますように、平成30年４月から第７次医療計画及び第７期介護保険事業計画が開始され、今後、各都道府県は在宅医療の充実に向けた取り組みを推進していく必要があると考えられております。
また、平成30年４月からは、全ての市町村において、介護保険法に基づき、在宅医療・介護連携推進事業を実施する必要があることになってございます。
一方、課題としましては、都道府県に対し、医療計画に関する指針は示されておりますが、今後、各都道府県が在宅医療を充実させていくために必要な実施体制や具体的な方策については、十分に整理されておらず、議論が必要と考えた次第です。
３ページ目をおめくりください。こちらは「在宅医療の充実に向けた保健所の役割」となってございます。
点線にございますように、これまでの各通知におきましても、医療計画における在宅医療の提供体制の構築に当たって、保健所について、所管区域に係る医療に関する情報の収集、管理及び分析を行うこと。地域の医師会及び消防機関等の救急医療に係る関係機関と調整を行うこと。地域における保健、医療、福祉のシステムの構築、医療機関の機能分担と連携、地域における健康危機管理の拠点としての機能の強化等について企画及び調整を推進することなどが盛り込まれてございます。
４ページ目をおめくりください。そこで今回、２ページ目で申し上げた課題、すなわち、各都道府県が在宅医療を充実させていくために必要な実施体制や具体的な方策について、先進的に取り組まれている保健所の実践例を踏まえ、今後、管下の在宅医療を充実させていくための実施体制や方策について、下記のとおり整理してはどうかということを論点として御提示させていただいております。
事務局としての案でございますが、１つ目として「県全体の体制整備」があると考えております。その中には、本庁の医療政策部局と介護保険担当部局の役割分担の明確化、年間事業スケジュールの策定、市町村の地域支援事業に対する支援体制の整備などを挙げております。
２つ目として、前回のワーキングでも御提示した内容が入ってございますが「在宅医療の取組状況の見える化（データ分析）」として、地域ごとの在宅医療に関する資源、ニーズ等の収集・分析、個別医療機関や訪問看護ステーションへの調査、市町村や関係団体等との情報共有体制の整備などを挙げております。
３つ目に「在宅医療の提供体制の整備」として、前回のワーキングの中にも少し含まれてございますが、入退院支援ルールの策定・運用、後方支援病院等との連携ルールの策定・運用、急変時の患者情報共有ルールの策定・運用などを挙げてございます。
４つ目に「在宅医療に関する人材の確保・育成」として、医療従事者への普及・啓発事業及びスキルアップ研修等の支援、多職種連携に関する会議や研修の支援を挙げてございます。
最後に「住民への普及・啓発」に係る内容として、人生の最終段階における医療・ケアについての意思決定支援に関する普及・啓発を挙げたところです。
これらについて、今回、各県の取り組みとしての保健所の役割、保健所の取り組みをヒアリングしていただいた上で、論点について御議論いただけたらと考えてございます。
以上です。
○田中座長 ありがとうございました。
続いて、在宅医療の充実に向けた取り組みについて、各参考人から御説明いただきます。資料２－１の説明を島根県の陶山参考人、資料２－２の説明を鹿児島県の宇田参考人、資料２－３の説明を富山県の大江参考人、資料２－４の説明を滋賀県の中村参考人から伺います。よろしくお願いいたします。
では、まず陶山参考人、どうぞ。
○陶山参考人 島根県から参りました陶山と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
それでは、資料２－１をごらんいただきたいと思います。「島根県における在宅医療・地域包括ケア推進の取り組み」ということで、きょうは主に、まず島根県の現状、推進に向けた体制、主な取り組み、それから、今後の課題ということで御説明をしたいと思います。
２ページをごらんください。まず島根県の現状なのですけれども、地図がありますが、島根県の特徴としまして、非常に東西に長くて、隠岐という離島もあるということです。
二次医療圏が７つありまして、それごとに県型の保健所を設置しているといった状況にあります。
それで、圏域ごとに非常に実情が異なっておりまして、例えば人口なのですけれども、全体で69万人ほどなのですが、一番多い松江圏域は24万5,000人を占めている一方で、隠岐圏域は２万人ほどしかいないという状況です。高齢化率についても、県全体では32.5％なのですが、一番高い大田圏域は40％を超えている一方で、一番低い出雲であったり松江については20％台といったことになっています。面積についても、一番広い益田と隠岐を比べてみると、非常に大きさが違うといった状況になっております。
下のほうに行きまして、医師数の人口10万対のところです。出雲圏域は非常に多くて、467人いるのですけれども、一番少ない雲南圏域については142人しかいないといったことで、非常に圏域の実情が異なる中で県型の保健所を設置して、県全体をどうやって推進体制を構築していくか、マネジメントしていくかということで検討して取り組んでいるところです。
ちなみになのですけれども、松江保健所は松江市がこの４月に中核市になったことに伴いまして、全国初の松江市・島根県の共同設置保健所となっております。
３ページをごらんください。島根県の病床数の必要量推計を書いておりまして、左のほうに2016年度の許可病床数ベースの病床数を書いております。8,800あったものが地域医療構想上の推計では2025年に6,569まで減るという推計になっています。
右下のほうには率が書いてありまして、県全体で25％減るという推計になっております。これも圏域によって大きく違って、一番減る大田圏域が37％減る一方で、隠岐圏域は減らないという推計になっております。
それから、左の欄です。増減数についても、数字で見ると、実数で見ると出雲ですとか松江といった都市部のほうで700ですとか615、大きく減るといった状況になっています。
４ページをごらんください。そういった状況を踏まえまして、県としてどういった体制で取り組んでいるのかということです。
先ほどの地域医療構想の推進であったり、地域包括ケアシステム構築の市町村支援、主に広域調整ですとか医療との連携といったところなのですけれども、そういったことを進めるために、島根県では平成27年度から専任スタッフを配置しております。まずは３保健所、中山間地域を抱える雲南・県央・益田に配置しまして、続いて平成29年からは全７保健所に専任のスタッフを配置しています。あわせて、本庁の地域包括ケア推進室に本務６人、兼務９人というメンバーで今、取り組んでいるところです。
ちなみに私なのですけれども、平成27年に県央保健所に配属になりまして、そこで３年間、保健所で地域包括ケアに取り組みまして、ことしの４月から地域包括ケア推進室で勤務をしております。
それから、予算についても充実化しておりまして、平成29年からは県単で活動費として1,000万、措置をしておりまして、さまざまな活動に役立てている。
いろんなことをしているのですけれども、下のほうに書いていますが、やはり市町村ですとか医療機関、介護事業所など関係機関と密接な連携のもとに「場づくり」「人づくり」「仕組みづくり」と書いているのですけれども、場づくりというのは会議ですとか、関係団体との調整ですとか、広域連携。県としての本来的な役割だと思うのですが、そういったことをしながら、人づくり、研修ですとか、普及・啓発、データ提供であったり、そういったことをしていって、人と場をつなぎながら仕組みづくりです。少しずつルールですとか、システムづくり。そういったものをしていきながら、県として地域包括ケアを推進しているといった状況にあります。
５ページ目をごらんください。こちらは会議体がどうなっているのかという説明資料です。
上のほうは全県単位でして、医療審議会で主に地域医療構想について検討しておりまして、その中で専門部会で２つ、急性期と慢性期と、それぞれに検討しています。
そこの少し下のほうに、地域包括ケアについては、先ほどのスタッフの連絡会を毎月開催しています。それと同時に、54の関係機関があるのですけれども、その54の関係機関に入っていただいて、地域包括ケア関係機関連絡会議というものを開催しておりまして、これも年数回開催して、関係者の連携を図っているといった状況です。
下のほうが圏域（保健所）単位の会議体になっていまして、これも２つ、機能を分けていまして、全体会と関係者会議です。全体会のほうは、主に保健医療計画策定であったり、その進捗であったりを議論する。関係者会議（医療介護連携部会）については、医療・介護連携ですとか、地域医療構想、在宅医療の推進について議論をしている。そういった状況です。
６ページ目をごらんください。では、どんなことを主に取り組んでいるかということです。さまざまなことをしているのですけれども、主に３つだけ紹介をしたいと思います。
主な取り組みについては、ワーキンググループを昨年度から設けて検討していまして、１つが在宅医療供給量調査の実施と対応検討。これがきょうの事例紹介のメーンとなるところです。後ほど詳しく説明したいと思います。
それから、地域包括ケアロードマップ策定支援、住民啓発についてもワーキングで取り組みましたので、これは簡単に紹介したいと思います。
イメージとして、下半分に書いてあるのですけれども、やはり圏域ごとで、先ほど御説明したように課題が、非常に条件も異なりますので、保健所がコーディネートをしていくということなのですが、本庁としてはスタッフ会ですとか研修会、データ提供であったり、調査・研究。そういったものでバックアップをしていって「しまね型」の在宅医療ですとか包括ケアを目指していくといった状況で取り組んでいます。
７ページ目をごらんください。こちらが「在宅医療供給量調査の実施と対応検討」になっていまして、これは兵庫県の丹波保健所で取り組まれたものを島根県でも参考にさせていただいて、全県で取り組まさせていただきました。一応、全県単位でこういった在宅医療の供給量調査をしたのは島根県が初めてだと思っています。
趣旨としては、高齢化の進展ですとか地域医療構想を踏まえた病床機能の見直しによりまして、今後、在宅医療需要が増加することが見込まれるのですけれども、診療所の医師の皆さん方が高齢化したりですとか後継者確保が困難ということから、今後、そういった供給体制が維持できるのかどうかといったことが懸念される。
そういった中で、医師会ですとか医療機関の協力を得て、島根県ではアンケート調査を行いました。それについて、ワーキンググループを設置して、分析と検討を進めてきました。
１点注意なのですけれども、この調査は、あくまでも各医師の主観によって８年後の姿をお答えいただいたものですので、当然、未記入ですとか、わからない、不明というものも含んでいますので、そこはお含みおきいただきたいと思います。ですので、実態を精緻に分析してあらわすというよりも、大まかな傾向をお示しさせていただいて、みんなで議論する。今後の在宅医療ですとか介護のサービス提供をどうしていくかということを議論するきっかけというふうに捉えています。
調査の概要については、29年６月に調査時点でして、対象は島根県内の全ての病院・診療所になります。記名式で答えていただきました。郵送等で調査票を回収しまして、回収率は病院が100％、診療所が81％となっております。
８ページ目をごらんください。こちらに調査票を載せております。
調べた内容としては、現在の年齢、往診件数、訪問診療の件数、受け持つ在宅療養患者の数、夜間往診の可否。それを８年後どうかということで、８年後の年齢、同じように往診件数、訪問診療の件数、受け持つ在宅療養患者の数、夜間往診の可否。それから、後継者がいるかどうかといったことをお聞きしています。
９ページ目をごらんください。こちらに調査の結果を載せております。
まず、医師の年齢層。在宅医療を実施している県内の診療所の医師の年齢層なのですけれども、現在でも既に半数以上が60歳以上となっております。図１に示しているとおりです。特に大田圏域ですとか益田圏域といった中山間地域のところでは３分の２以上の方が60歳以上と、現在でもかなり高齢化が進んでおりまして、2025年の高齢化がさらには危惧されるといった状況です。
次に、2025年に在宅医療に携わる方が親族でいらっしゃるかどうか、後継者がいるかどうかについては、８割がいないか、わからない、未記入となっています。
それから、在宅医療を実施している診療所の医師数なのですけれども、2017年と2025年を比較しますと、全県で100人減少ということで、図３に書いてあるとおりです。大きく減るという結果です。これも雲南、出雲、益田。図４、図５、図６のところですが、大きく減少するといった結果になっています。
10ページ目をごらんください。次が在宅医療を実施している病院数なのですけれども、これについては19機関で横ばいという結果になっています。
訪問診療をする医師の夜間往診の可否なのですが、夜間往診できる診療所の医師数は183から105人、県内で78人減少するという結果になっています。
病院の夜間往診の可否については、６から９で少しふえるのですけれども、総数としては９にとどまるという結果になっています。
それから、受け持つ在宅療養患者数。何人の患者さんを診ることができるかということなのですが、図10に書いてありまして、診療所が減少する一方で、病院は増加する。青いところが診療所です。白抜きのところが病院になっています。総数としては1,223人ということで、減少するという結果になっています。これについても、雲南ですとか益田といった圏域で減少が大きいという結果になりました。
11ページ目をごらんください。その結果を需要と供給で並べてみました。
2013年の供給実績は、地域医療構想で訪問診療の実績が出ていますので、その数字でして、2017年の供給が今回調べたもの。2025年の供給見込みも今回調べたもの。それから、2025年の医療需要。これも地域医療構想で出ていますので、それを横で並べてみました。
そうしたところ、図に書いてあるとおりなのですけれども、2025年において全県で需給ギャップがこのように拡大をしていきます。これも圏域によって大きく状況が異なっていまして、例えば図12、松江圏域については、供給としてはそんなに減らないのですが、需要が大きく伸びていきますので、赤のところです。医療需要が伸びますので、ギャップが拡大する。一方、図13、雲南圏域については、医療需要はそんなに伸びないのですけれども、供給が著しく減るということで、ギャップが拡大する結果になっています。
では、どういう対応をしていくかということで、12ページ目をごらんください。いろいろワーキングで検討しまして、いろんな医師会ですとか病院の皆さん、関係者の方にも意見を伺って、おおむねこういった対応策に集約されるだろうということでまとめをしております。
まず、需要を何とか減させていくということで、住民への啓発と協力ということで、要は健康増進を進めていって、あと、住民同士の助け合いを進めていく。それによって、医療・介護の専門職については中重度の方に注力をしていただこう。なるべく医療需要は減らしていこうということ。
それから、移送・集住ということで、移送サービス、交通の足を確保していくということと、可能であれば季節的な対応も含めて集住をしていただけないかということです。
続いて、供給増については、まずは訪問診療を行う高齢の方が多い医師を維持・増加できないかということ。それから、在宅療養（後方）支援病院と在宅医の連携を拡大していく。それから、病院自体から訪問診療をしてもらえないかということを働きかけていく。最後に、訪問看護と介護と在宅医の連携をしていって、できるだけ訪問頻度を減らしていくことができないか。
こういうことで、こういったデータの分析と対応策の検討を全ての７圏域で実施していただきました。それについて、県としても圏域の課題解決推進事業ですとか、医療連携推進コーディネーターというメニューを準備していまして、後ほど説明いたしますけれども、そういったものを活用しながら、何とか課題解決に向かえないか。
そういうことで、30年の動きとして、例えばなのですけれども、松江保健所で、松江市でサ高住がふえてきていますので、そこで何とか一定程度の需要をカバーできないかということです。ただ、サ高住に入っておられる方の利用者像が必ずしも明らかでないですので、島根大学と連携をして、実態調査を今年度実施する予定となっています。
13ページ目をごらんください。では、県として、どのような事業をやっているかということです。
まず需要減については、これは健康づくりと介護予防を一体的に推進していくということで、従来からソーシャルキャピタルを活用した取り組みを島根で進めていますので、それを継続していくということ。それから、住民啓発もやっていきましょうということです。
それから、移送と集住については、これはまさに地域づくりということで、健康福祉部だけではできることではないですので、地域振興部局と連携をしていって「小さな拠点づくり」を進めていくということです。
供給増については、いろいろ医療機関ですとか市町村支援を通じて訪問診療、訪問看護について、さまざまなメニューを用意しています。それから、情報共有についても、しまね医療情報ネットワーク「まめネット」の活用を拡大していくということです。
14ページ目をごらんください。そうしたものを進めていくのですけれども、トータルとして総合的な支援が必要ですねということです。
圏域でそれぞれ課題が異なりますので、いろいろ県でもメニューは準備しているのですが、県でメニューを準備するだけではなくて、各圏域で事業者同士、行政も含めてなのですけれども、議論をしていただいて、２以上の事業体でコンソーシアムをつくっていただいて、それによる提案型の事業をやっていただいて、県はそれに補助をしていくといったものが、この圏域の課題解決推進事業になります。そういった独自の取り組みを通じて、病床の機能分化・連携ですとか、在宅医療の推進を図っていくといったことを考えています。
15ページ目をごらんください。もう一つメニューを準備していまして、それが医療連携推進コーディネーターというものになります。
これから機能分化ですとか在宅医療を進めていくのに郡市医師会の取り組みが鍵になってくると思うのですけれども、そういったところにコーディネーターを配置することで、行政ですとか病院との連携を図っていくといったものになります。
以上が在宅医療供給量調査についての取り組みになります。
16ページ目をごらんください。「地域包括ケアロードマップ策定支援」というものです。これも広島県さんがやられているものをちょっと参考にさせていただいて、島根県でも取り組んでいるものになります。
地域包括ケアといいますと、非常に幅が広くて、例えば市町村では地域ケア会議ですとか、医療・介護連携推進事業のア～クの事業ですとか、認知症ですとか、介護予防、さまざまなことをやっているのですけれども、幅が広いので、全体の把握ですとか進捗管理というものが非常に困難で、どこまでやったら達成なのだというのがなかなか示しにくいということをよく市町村からお声を聞かせていただいています。
そういった中で、ツールです。地域診断シートですとか、自己チェックシート、地域包括ケアロードマップというものを活用することで課題を横断的に整理して、一定の目標、指標を設定することで、関係者で工程を共有化していくといったものがロードマップ策定支援になります。
本庁のほうではマニュアルを整備していまして、各保健所で伴走型支援を市町村に対して実施していくといったことを取り組んでいます。
17ページ目をごらんください。これは普及・啓発についてなのですけれども、これについてもワーキングを設けて取り組みました
アウトプットとしては、やはり汎用性のあるものをやっていかないといけないのではないかということで、普及・啓発用のDVDを県でつくりまして、２つのテーマ、在宅医療・介護連携と、健康づくりと介護予防について、今、DVDを制作しているところです。それから、ホームページ、ポータルサイトも設けようとしているところです。
18ページ目をごらんください。年間の主なスケジュールになっております。
一番上のロードマップについては、４月にマニュアルを策定しましたので、市町村説明会を今、おおむね終えたところです。これから保健所による伴走型支援をしていく。
それから、その下の段の地域包括ケアの連絡会については毎月開催をしていまして、この７月に関係機関の連絡会議も開催する。年度後半にもまた予定をしています。
あわせて、各圏域でも在宅医療・介護連携について、それぞれ保健所が中心となって検討していただく。具体的には、多職種連携をしていただくための研修をしたりですとか、サ高住の実態調査、コーディネーター配置も各圏域でやっていただく。それから、在宅医療・介護連携支援センターというものは、この４月から各市町村に設置になっていますので、そういった取り組みを共有していく連絡会を開催しようと思っています。それから、研修もACPをテーマにやりたいと思っています。
それから、訪問看護については、今年度、モデルで新卒の訪問看護師、それから、病院から訪問看護ステーションに出向していただく研修をやっています。それで、来年度から本格実施を目指して、今、取り組んでいるところです。そういったことをしながら、ワーキングもまた開催をして、訪問看護を総合的に支援していくためにどんな体制が必要なのかというのを今年度検討したいと思っています。
普及・啓発については、DVDとホームページを作成する予定です。
最後に、19ページ目をごらんいただければと思います。「今後の課題」についてです。
１点目は「データの分析・活用」ということで、今、さまざまな仕組みがあります。EMITASですとか「見える化」システムですとか、KDB、いろいろあるのですけれども、なかなかデータがたくさんあって、一元的に管理をされていない状況ではないかなと思います。県でもいろんな取り組みをするのですけれども、なかなか必要なエリア、例えば中学校単位であったり、小学校単位でデータを取り出せるかというと難しかったり、あと、経年で見ることができなかったりという状況があると思います。もとのデータがやはりレセプトデータ、全国共通のデータであれば、ある程度は国のほうでデータの収集・分析というところに取り組んでいただければいいのかなと思っております。データ収集についても、保険者によってはデータを提供いただけないところもありますので、ぜひそういったところに取り組んでいただければと思っています。
２番目は「郡市医師会のイニシアティブと連携」ということで、先ほどから申し上げているとおり、医師会のリーダーシップ、先導が不可欠だと思うのですけれども、医師会自体も島根県の場合は減少してきておりますし、高齢化も進んでおられて、後継者もなかなかおられないということですので、医師会に全部お任せするというよりは、行政ですとか病院と一緒になって、総体となって取り組んでいかないといけない。そういうふうに思っています。そういったものに医療連携コーディネーターですとか、そういった事業も活用していければと思っています。
最後に「訪問看護の推進」ということで、これから訪問看護がキーになってくるかなと思うのですけれども、県内で看護師さんが高齢化していたりですとか、小規模な事業所が多いこと。それから、中山間地域で訪問に時間がかかりますので、経営的な問題がいろいろとあります。そういったところを、先ほども申し上げましたが、総合的な訪問看護を支援するセンター。県によってはそういったものを設けているところもありますので、ああいったものを勉強させていただきながら訪問看護を推進していけたらと思っております。
以上です。
○田中座長 ありがとうございました。
続いて、宇田参考人、お願いいたします。
○宇田参考人 では、よろしくお願いいたします。
私は鹿児島県伊集院保健所の宇田と申します。県型保健所の立場からということで、お手元の資料に基づいて御説明を差し上げたいと思います。
２ページですけれども、主に３点お話を申し上げたいと思います。
１点目は、私どもの鹿児島保健医療圏域、構想圏域になっておりますけれども、概況を御説明申し上げたいと思います。
２点目は、当保健所の取り組みを主に２点。
私どもの保健所は県型の保健所なのですが、地域医療構想など中核市を含んでおりますので、中核市を含んだ圏域内の広域調整・体制づくりについて、２つほどお話をさせていただきたいと思います。
２点目が、管内市村の取り組みを支援するということで、これも２点ほどお話を差し上げたいと思います。
３番目に、今後の課題を私のほうから申し上げたいと思います。
では、３枚目をお開きください。鹿児島保健医療圏域です。
先ほど申し上げましたとおり、私は伊集院保健所に勤務しておりますけれども、点線で示した２市２村を所管してございますが、保健所業務は鹿児島市は中核市でございますので、鹿児島市には中核市の保健所がございます。それで、２つの保健所が保健医療圏域には設置されている。１つは中核市で、１つが都道府県型である。人口、高齢化率に関しては、この表を御参照ください。
それぞれの保健所が，どういう役割分担をしているのかということに関しましては、２つ目の●になりますけれども、地域医療構想調整会議でありますとか、後ほど申し上げますが、退院支援ルールの運営・運用につきましては、鹿児島市を含んで県型の伊集院保健所が事務局を担当してございます。
ただ、鹿児島県では二次医療圏域ごとに医療計画をまだつくっているのですけれども、鹿児島保健医療圏域という二次医療圏域内に２つの医療計画がございまして、中核市の医療計画と中核市を除く日置地区・鹿児島県版の医療計画、２つがございます。それぞれの２つの保健所が事務局を持っているという状況です。
ちなみに入院完結率、右の列に記載をしてございますけれども、鹿児島市の住民の方々は鹿児島市の医療機関に95％程度入院をなさっておられますが、伊集院保健所管内の２市２村の住民の方々は半数弱が地元の医療機関に入院をし、残りの半数以上がお隣の中核市、あるいはお隣の市に入院をしているという構図でございます。
４枚目で、医療資源等の状況、医療施設、在宅医療等の提供体制は表のとおりでございます。
今、申し上げたような医療圏域の特性もございまして、多くの医療施設あるいは在宅医療を提供する施設は鹿児島に集中しています。県内全体でも中核市である鹿児島市に集中しておりまして「（１）医療施設数」ですけれども、大学病院でありますとか、そういった公立病院、公的病院、圏域内に９つほどあるように、鹿児島市を含む鹿児島保健医療圏域に集約をされています。
５枚目をごらんください。これが地域医療構想で定めた必要病床数の2015年現在と2025年の必要量をお示ししてございます。
大体、ほかの地域と同じように、高度急性期に関してはオーバーぎみ、急性期に関してもオーバーぎみ、回復期は充実が望まれる。慢性期に関してもオーバーぎみといった状況でございまして、全体としては、うちの圏域で2,600床ほどのオーバーぎみということでございます。こういったものを踏まえた上で、在宅医療の需要に関しては3,000人/日ほどオーバーするということで、今後、必要病床数等の調整を図っていくということが求められているところでございます。
下にも書いてございますけれども、在宅医療将来需要推計におきましては、人口規模が非常に大きいということもございまして、二次医療圏は鹿児島県内に９つあるのですが、その中で最も大幅な増加が見込まれているところです。２市２村と鹿児島市という広大な保健医療圏域なので、圏域内での地域偏在が著明であるという地域でもございます。
県全体の在宅医療に関する目標値を参考までにお示ししてございます。
５つほど目標設定をしてあり、ストラクチャーの指標が４つ、プロセス指標が１つです。
この目標設定の考え方に関しましては下に記載をさせていただいておりますが、※１に関しましては、実際に県で調査をさせていただいた際に、意欲がある。訪問診療に関して、プラス５％の意欲のある医療機関がございましたので、その数値を上乗せしてございます。
退院調整に関しましては、29年度では鹿児島保健医療圏域だけだったのですけれども、全圏域でこの退院調整に関する仕組みを広げていこうという目標設定でございます。
訪問看護ステーションに関しましては、これは利用者の伸び数を考慮した値。
※３と※４がついておりませんけれども、下から２行目の小児に関することが※３でございまして、この小児の訪問看護に取り組みたいという訪問看護ステーションの意欲があるところが、現在やっているところの半数があるといったことを考慮して，その半数を加えた値を目標設定の値にしてあります。
在宅療養支援歯科診療所に関しましては、もう既に目標値をクリアしていますので、その伸びを考慮して30％増の目標設定にしているところでございます。
これが当保健医療圏域の現状ですけれども、次に，当保健所の取り組みについて御紹介申し上げます。
まず「（１）中核市を含んだ圏域内の広域調整・体制づくり」について、調整会議の運営に関して１点目に御紹介申し上げたいと思います。スライドの８枚目です。
県全域につきましては、県庁で、私どもの県ではくらし保健福祉部という組織なのですけれども、医務担当部局、介護保険担当部局ほか、幾つかの部局で地域医療構想を進める仕組みになっておりますが、鹿児島保健医療圏域においては、地域医療構想は、先ほど来、申し上げておりますとおり、鹿児島市と２市２村を保健医療圏域であり構想圏域として，伊集院保健所、地域振興局保健福祉環境部がこの調整会議を運営するということになっています。
それで、地域医療構想の中には医療計画、二次医療圏の医療計画は２つございますので、それぞれの調整を図りながら地域医療構想を進めていくといった非常に難しい作業があることが特徴の一つとして挙げられるかと思います。
９枚目になりますけれども、地域医療構想調整会議（鹿児島保健医療圏）の構図を示しております。
親会と呼んでおります地域医療構想調整会議、27人。メンバーはそこに記載のとおりで、２つの保健所の所長が入っています。協議回数，協議内容等につきましては記載のとおりで、29年度は５回開催いたしました。30年度は３～４回の予定でございます。
なお、親会のもとに高度急性期医療・急性期医療部会など３つの部会を設置して、それぞれの詳細なといいますか、少ない人数で詳細な議論を行っているところでございます。29年度は、ここに記載のとおり、１～２回開催していますけれども、30年度はニーズに合わせて数回開催することにいたしております。
慢性期医療・在宅医療部会に関しては、昨年度は１回ほど開催いたしましたが、今後、保健医療計画の策定でありますとか、あるいは市村がつくりました介護保険事業計画、それを支えるための支援計画の進捗などを協議することにいたしています。
10枚目ですけれども、参考までに昨年度１回開催いたしました「慢性期及び在宅医療専門部会」での協議概要をお示ししてございます。
主な意見は、マンパワーに関すること。それと、特に医療保険と介護保険の役割分担等に関して、市町村との協議を進める必要がある。その方法が大切だということで、特に市町村の認識が余り高くないところに関してのどういうふうな周知といいますか、その辺のところを進めていくのかということは課題であるといった意見も出されていました。
送迎等に関することなども出されておりましたけれども、下の２点、いろいろな論点について、優先度をどうするのか、それをどれぐらいの期間でやるのかといったことがこの部会の中では極めて重要ではないかということと、部会だけではなくて親会の中でも、このスパンと必要性、優先度をどうするのかということはやはり整理をしていく必要があるのではないかということが出されていました。
さらに、他の圏域。構想圏域内で議論をするということにはなっているのですけれども、他の圏域との協議・調整を要する事項がある場合などもあるのではないかといったことで、そういうものを検討する必要がある、あるいは県のほうにも要望していく必要があるといったことが出されていました。
平成30年度は、地域医療連携計画、二次医療圏単位のものですが、具体的な取り組みを、どういうものを記載していくのか、あるいは基金の活用に関する調整等を30年度の予定としてございます。
次のスライドですが，２つ目の取り組みに関しまして御紹介申し上げたいと思います。
都道府県医療介護連携調整実証事業ということで、退院する際に医療機関から地域のケアのマネジャーでありますケアマネジャーに情報がきっちりとつながる、いわゆる退院支援ルールを当保健医療圏域では進めております。
12枚目のスライドなのですが、現在の参加状況をお示ししてございます。
これは２市２村、県の保健所管内ではなくて、鹿児島市も含む保健医療圏域全域の数ですけれども、病院59カ所、介護支援事業所213カ所、地域包括支援センター20カ所。内訳は記載のとおりですが、これらの施設に参加していただいて、退院支援ルールの運営を伊集院保健所が今、担っているという状況でございます。
13枚目のスライドは進捗状況を示しております。
平成26年度にケアマネジャーあるいは医療側と協議をいたしまして、ルールを作成し、平成27年２月からスタートして、現在３年です。平成27年度からは半年ごとに進捗状況を調査して、それぞれケアマネジャー、あるいはケアマネジャーと医療機関との合同会議を継続して実施し，協議の上，改善し、また、それを定着に結びつけていくといった取り組みを進めているところです。
14ページ以降がそのデータになります。
入院時の情報提供。これはケアマネジャーが病院に、利用者の方が入院した際に医療機関に情報提供する割合の変化を見ているわけなのですけれども、このルールをスタートする前は、ケアマネジャーから病院側に情報提供する割合は57.2％、４割強の情報がケアマネジャーから病院に情報提供されていなかったわけですが、このルールをつくって運用してから以降、半年ごとにデータをとっておりますが、大体９割前後で推移をしているという状況です。
15枚目のスライドなのですが、今度は入院をした患者さんが介護保険を利用しておられるケースであった場合には、病院からケアマネジャーにこういう治療をして、こういう状況の変化がありました。ついては、よろしくお願いしますというふうに病院側からケアマネジャーに情報を提供する。その漏れ率の推移を示したものです。
このルールをスタートする前は、病院からケアマネジャーに情報の漏れが31.5％あったのですが、現在は１割を切った状態で推移しているという状況でございます。９割以上の情報提供率ということで、大変いい結果が得られているのではないかと思っています。
次の16枚目のスライドなのですけれども、これは59の病院と、先ほど申し上げましたように、200カ所を超す介護保険事業所などに参加していただいて進めているルールなのです。
このルールの作成、運営に参加している病院だけではなくて、参加していない病院からの退院情報もきっちりとケアマネジャーにつながるようになったということもございまして、地域全体の波及効果があったと考えています。
さらに、電話とかファクスなどの２次媒体だけではなくて、面接での情報提供もふえてきておりますというのが17枚目のスライドでございます。
まとめたものが18枚目になります。
保健所の役割としては、今まで申し上げました進捗管理、あるいは医療と介護の会議の企画・実施。３市で進捗状況などを分担して把握しておりますけれども、３市連絡会議の開催。それと、窓口が変更されたりしておりますので、そのバージョンアップしたものの改訂と、随時、ホームページに情報を更新して載せる。
３市は、その進捗状況の把握をするということと、連絡会へ参加する。それぞれの結果をそれぞれの各市の事業化、協議会等へ反映させていく。
県庁はそれをバックアップする。人材育成をする、県境・圏域間の調整。それを県全域に広げていくといった役割がそれぞれの役割分担でございます。
成果と課題を次の19枚目のスライドにお示ししてございます。
直接的な効果として、地域全体への好影響があったのではないかと考えています。
間接的な効果として、この退院支援ルールだけではなくて、情報交換だけではなくて、医療・介護推進事業の幾つかの事業にもそれぞれの市村では反映をされているといった間接的な効果も認められたと思っています。
ただ、一部の医療機関や介護支援専門員にやはり差があるといった課題があると考えています。
次に、県型保健所ですので、管内にはいろいろな自治体がございます。20枚目です。
うちの管内には小さい離島もございまして、小規模自治体でも看取りをしたい、あるいは看取りをしてほしいという住民のニーズがございまして、それの体制づくりに県として支援をいたしました。
成果として、平成27～28年度にかけて、ターミナル期を含む５事例の看取りを支援することができました。
21枚目、保健所がどういう支援をしたのかということを主な項目として書かせていただいております。
関係機関・団体との連携で、検討会に関すること。ここには僻地医療拠点病院、あるいは緩和ケア病棟を有する病院なども入っていただきまして、僻地の診療所の看護師さん、あるいは行政の方々と、できること、できないことなどを議論させていただきました。あるいは医師同士の連携も非常に重要ということもございまして、私どものほうで調整をし，連絡会や意見交換会を開催したり、あるいは資質向上につながったと思っておりますけれども、研修会、デスカンファレンスなども開催したところでございます。
22枚目にその成果をまとめて書いてございますが、時間の関係でスキップさせていただきます。
課題として、個人情報をどういうふうに取り扱うのか、どこまでの範囲でどういう情報を扱うのかといったところは今後、整理をしていく必要があると考えています。
23枚目のスライドですが、市村をバックアップするといったことが県の保健所の役割の一つでございます。
エリア会議、あるいは各市村が行います介護保険事業計画作成委員会、在宅医療推進協議会。いろいろな名称のものがあると思いますが、連絡会、研修会へ参加・協力をいたしております。
あと、市村職員への周知・啓発ということで、特に首長の方々に対して、この地域医療構想の趣旨でありますとか、あるいは介護保険等、医療との連携に関すること。そういったことを、意見をお伝えしたり，周知を図る機会がなかなかないのですけれども、行政懇話会という県の幹部と首長、副市村長などと意見交換をする会がありますので、そういった会議などを利用して首長の方々に働きかけをしています。
24枚目のスライドが、いわゆる「在宅医療・介護連携推進事業」に係る支援のうちから、保健所、県の地域振興局が関与するもの、右のほうに◎で記載をさせていただいているところですけれども、これも時間の関係で割愛させていただきます。
25枚目のスライドになりますが、今後、今年度の大まかなスケジュール、親会を年３回から４回、この間に専門部会を、それぞれ３つございますので、そこに記載しているような専門部会で、密度の高いといいますか、細かな議論を積み上げて、親会でいろいろと整理をしていただくといったことを考えております。
今後の課題、３番目になりますけれども、26枚目のスライドをごらんください。
幾つか書かせていただいておりますが、この調整会議と都道府県の知事の役割、都道府県知事の責務と権限の活用と調整会議の機能と連携に関する役割の整理、あるいは調整会議の構成員の方々に関する周知。こういったものが課題ではないかということ。
それと、何回も申し上げておりますけれども、構想圏域内に中核市が含まれる場合の保健医療計画と地域医療構想の調整。特に私どもの保健医療圏域みたいに、中核市と県の保健所が２つ、医療計画を持っているようなところですと、この調整が結構難儀かなと考えています。
中核市と周辺自治体の規模の大きさが異なる保健医療圏域、構想圏域なので、この地域格差をどう考慮に入れた構想の実現を進めていくのかというのも一つの課題になっているかと思います。
データの分析・評価などの方法論と同時に、医療政策を進めていく、展開していくというノウハウの開拓と資質の向上というものは非常に大きな課題だと考えています。
以上です。
 

○田中座長 ありがとうございました。
続きまして、大江参考人から発表をお願いいたします。
○大江参考人 それでは、富山県新川厚生センター（保健所）の大江でございます。私も県型保健所の取り組みということで説明をしたいと思います。
資料の２ページをごらんください。富山県は非常にコンパクトな県で、人口100万人余りのところであります。
４つの医療圏がありまして、新川が10万人余り、富山が50万人余り、高岡が30万人余り、砺波が10万人余りのところなのですが、それぞれ二次医療圏と老人保健福祉圏と県型保健所の所管区域が一致しておりまして、富山医療圏については中核市の富山市保健所がありますが、医療計画あるいは緩和ケアの取り組みなどについては県型保健所が事務局を持って一緒に進めているといったところでございます。
右側にうちの新川圏域を示し、２市２町がございますけれども、それぞれの市町においては地域包括支援センターを中心に訪問看護ステーションあるいは公的病院と連携しながら医療・介護連携を進めておりますが、入院・退院は市町で完結しているわけではないというのがデータブックの分析からもわかっておりますので、広域的な観点あるいは医療政策的な観点から保健所が入っております。
特に、下に※でつけておりますけれども、地域医療構想では、うちの管内でも在宅医療等で500人分余り整備しなければいけない。一方で慢性期病床が400床余り過剰になっているという、これをどうするかというので、地域医療構想と一体になって進めていく必要があるといったところでございます。
３ページ、本県の推進体制でございます。
県庁では、この在宅医療には主に３つの課がかかわっておりまして、中心になっているのは高齢福祉課の地域包括ケア推進班です。ここが県のあんしん在宅医療・訪問看護推進会議という推進組織を運営しておりますが、これは医療計画の医務課、それから、緩和ケア。難病は健康課といったように、この３つの課の連携というものが非常に重要になっておりまして、それぞれの行政計画の推進、あるいは事業の予算化、推進組織の運営、人材育成、職能団体支援等といったことが役割になっております。
それから、在宅医療を進める際に、右側にありますように、県医師会の在宅医療支援センターの運営は基金事業で、在宅医療推進加速化事業をやっておりますが、これが非常に大きいと思います。
圏域レベルでは厚生センター（保健所）です。保健所の企画調整班には医療計画、地域包括ケア、緩和ケア等を持たせております。班のヘッドは保健師です。それから、各事業をする地域保健班があり、これもヘッドは保健師なのですが、所内連携を持って、圏域全体の在宅医療関係の総合調整、推進をやっております。
それから、郡市医師会では、基本は市町村がやっている在宅医療・介護連携推進事業の一部で、研修とか普及・啓発など、委託を受けてやっているのと、あと、県医師会の加速化事業です。それら事業を推進する組織がありますが、郡市医師会では、郡部のほうは事務局に余り人がいなくて、全面的に保健所がバックアップをしているといった状態です。
あと、在宅医療関係には、圏域レベルで拠点施設が重要で、例えば緩和ケアであればがんの拠点病院、それから、リハビリテーションの広域支援センター、認知症疾患医療センターがあり、これらもいろいろ研修とか普及・啓発を持っております。そういった拠点施設とも連携して進めております。
管内の市町については、中心は地域包括支援センターでうちは全部、直営です。そこが介護保険の事業組合と連携しながら、ア～クの事業、地域ケア会議であったり、生活支援体制などもやっているといったところでありまして、ポイントは県・厚生センター・市町の組織横断による連携・協働、それから、職能団体・拠点施設との連携・協働といったところだと思っています。
４ページをお願いします。では、具体的に何をやっているのかですが、大きく分けると、会議と研修と普及・啓発です。
会議は、これは２層構造です。まずは代表者レベルで、これはいろんな施設や職能団体のヘッド、代表者で構成され、医療事業として、圏域連携会議の在宅医療部会を年１回やっている。それで、地域の実情がこうで、こういう課題があるというのを皆さんで共有しています。あとは実務者レベルで在宅医療・介護ネットワークの関係者連絡会というものを年２回やっているのと、看護管理者等の連絡会で、看護部長・連携室といった方々で、病院全体で入退院支援を進めているといったところであります。
ほかにも地域リハや栄養管理体制の連絡会があり、在宅医療・介護の資源ガイドを作成しており、特に介護施設でどんな医療的なケアがどこまで対応できるかを把握したり、あるいは生活支援サービスのガイドの作成をやっております。あとは医師会の在宅医療支援センターあるいは市町の地域包括支援センターなどの主催の関連会議にも参加するといったところであります。
従事者研修は、基本的に単独でやっているというものはありません。これは看護協会、在宅医療支援センター、公的病院と共催という格好です。県の基金事業で、在宅医療推進支援事業という予算事業です。それで、在宅医療・介護連携の推進研修会ということで、年２回、入退院支援に関する研修・グループワークをやっております。
それから、緩和ケアの研修です。特にACPが非常に重要になっておりますが、これも従来から拠点病院との共催という、県事業です。がん対策事業でやっておりますが、在宅がん緩和ケアに関する事例検討・グループワークといったことをやっております。
ほかにも、地域リハ、栄養管理の研修もやっておりますが、やはりドクターはなかなか集まりが悪くて、一応、介護保険の主治医研修会にはかなり開業医の先生も参加されますのでこういう地域の実情も知っていただくといったこととか、それから、病院の先生には診療報酬で総合評価加算というものがありますけれども、その研修の中でこの在宅医療に関する研修も入れてもらっております。あるいはケアマネ協議会、薬剤師会、在宅医療支援センターの研修会にも支援・協力をさせていただいております。
住民の普及・啓発は、医師会の在宅医療支援センターの協議会の市民公開講座を年２～３回、一緒にやっています。あと、市町主催の、住民団体の研修会にも支援・協力をさせていただいております。
こういう会議、研修、普及・啓発には、圏域や市町のデータ、資料に基づいて進めているところであります。
具体的な取り組みは、５ページからです。これは看護部長等による看護管理者等の連絡会です。
管内は14病院ありますけれども、全病院参加しておりまして、病院全体での入退院支援を働きかけています。後ほど示しますが、管内のそれぞれ個別の病院の実態がいろいろオープンになっておりますので、そういったものも出しております。保健予防課長が統括保健師的な役割をしておりまして、その方が中心になって看護職ネットワークを進めている。私、保健所長は何をしているかというと、病院長と医師会長と首長等に働きかけるのが役割で、あとは保健師さん方が進めています。
６ページです。先ほど宇田先生も言われましたが、実証事業の中で入退院支援があり、二次医療圏全体での入退院支援ルールを進めています。
その中の研修ということで、グループワークを年２回。これは単独ではなくて、看護協会と医師会の在宅医療支援センターと病院と共催という格好でやっております。入退院支援の加算１をとるためには年３回以上の20カ所以上の施設との面会要件がありますけれども、そういったものにも一部寄与しているといったところであります。
それから、今年度からは障害者の相談支援事業所も参加することにしております。これも診療報酬に対応したものであります。
７ページをお願いします。
在宅医療がどの程度やられて、どういう実態になっているかは、既に厚労省が３年に１回、医療施設静態調査で、医療保険、介護保険で、歯科診療所も含めて、どこがどんな在宅医療をどれだけやっているかは既に把握されています。個票を見れば大体わかります。
ただ、これは統計法に基づいてやっているので、オープンにできないといった縛りがありまして、県ではこの医療施設調査と同じようなものをやっているといったところでありまして、そのデータでは、全国と同様に、在宅医療実施施設も伸びておりますし、受けている患者数もふえています。うちの管内では、やはり在宅医療支援センターのさまざまな取り組みがこれに寄与しています。例えば診療材料の共同購入とか、あるいは主治医・副主治医制というものも医師会の在宅医療支援センターがやっておりますけれども、そういったものも役立っていると思っております。
８ページをお願いします。
医療施設調査は統計法で個票はオープンにできないといった縛りがありますが、医療施設調査の集計は厚労省の「在宅医療地域別データ集」で、市町村別にオープンになっています。これはホームページ上で、これまで３年分オープンになっています。
これを見ると、赤枠がうちの管内の市なのですが、私の前の管内の砺波医療圏とはほとんど人口規模も人口構成も似たようなところなのですが、うちの管内は、見てもらえると、訪問診療や往診は結構やられています。しかし、右側のほうに緑の枠で囲ってある在宅死の割合を見ると、砺波よりも結構低いです。これは何で低いのかというと、やはり訪問看護ステーションが全然違う。同じような人口規模、人口構成なのですけれども、全然違います。往診・訪問診療を一生懸命やっていっても、結局は在宅の看取りとなると、やはりこれは訪問看護を充実しないといけない。
下のほうにいろいろ、新川と砺波の比較表もありますけれども、やはり訪問看護が全然違う。なぜ砺波がこんなに訪問看護が充実してきたかというと、砺波のほうでは訪問看護ステーションを公的病院の中に持ってきているところが２カ所出てきています。それから、いろんな在宅医療に向けた取り組みです。公的４病院全てが退院支援加算の１を28年度中にとって、あるいは地域包括ケア病棟を持ったり、在宅医療に関する取り組みが先行していたのが非常に大きいです。これはやはり取り組みの格差というものが出ているのではないかと思っています。こういったデータはどんどん出しています。
９ページです。これは病床機能報告で、これもホームページ上でオープンになっておりまして、今はデータベース化されており、こうした資料は簡単につくれます。
特に退院支援に関するものを、ここでは公的病院だけ載せておりますけれども、28年度報告では管内の公的病院では黒部市民病院だけが退院支援加算１だったのですが、こういうデータを出していました。一応、今年度、全ての公的病院が入退院支援加算１を算定し、入退院支援部門も設置するようになってきています。
あと、医療機能情報で病院の病床利用率がわかります。そういったものも出しています。あさひ総合病院は病床利用率が低い一般病床が結構ありまして、昨年の新公立病院改革プランで、４病棟199床から２病棟109床。１病棟は地域包括ケア病棟で、在宅医療ステーションの設置を打ち出しました。やはり医療政策と一体的に在宅医療を進めていかなければいけない。こういうデータを示してやっていくことが大事だと思っています。
10ページです。レセプトの分析です。
内閣府の「見える化」ポータルサイトからのデータで、これはSCRです。年齢調整標準化レセプト出現比は公表されており、都道府県、二次医療圏、市町村で出ています。こういったデータも出して、赤文字で示す、退院調整の部分がやや低いとか、看取り加算もやや低いという課題も出しています。
特に重視しているのは、入退院支援では介護支援連携指導料です。今度は介護支援等というもので、障害者も含みますが、これを重視しておりまして、私が前にいた砺波では126.9とありますけれども、これは以前は70ぐらいだったのですが、だんだん入退院支援の取り組みをやっているとこういうレセプト上からも上がってくるというのが見えます。
こういったデータは毎年、厚労省から都道府県に配付される「医療計画作成支援データブック」で、NDBの分析が出ておりまして、こういったもので現状どうなっているかというのをやはり皆さんで会議とか研修とかで示していくのが大事かなと思っています。
11ページをお願いします。
医療・介護連携の基本は、市町村の在宅医療・介護連携推進事業のア～クの事業でありますが、これは取り組みの「見える化」ということで、地域包括ケア「見える化」システムでオープンになっています。これは27年のデータが今、オープンになっていますけれども、その時点ではクの事業、関係市区町村との連携というものがやはりできていないところが多い。これは市町村単独ではなかなか難しいというので、広域的な観点から、特に入退院支援に取り組むことで、昨年度は全ての管内市町がア～クの事業をやるようになっています。
12ページをお願いします。
それから、入退院支援ルールでありますが、これは各圏域でやっておりますけれども、大体同じ内容です。今度の診療報酬・介護報酬改定にあわせて、赤線で示す、どんな方に支援をする必要があるかとか、あるいは病院、ケアマネの役割といったことを、改訂したところでございます。
13ページをお願いします。
先ほどの宇田先生の発表と同じで、実証事業に参画して、県内全圏域に広がっていますけれども、これは退院調整漏れ率の反対ですが、要介護の方をちゃんとケアマネにつないだ割合というものでだんだん伸びてはいます。ほかの圏域と比べるとまだ伸び代があるかなと思っておりますけれども、伸びてきたというのも成果の一つだと思っています。
14ページをお願いします。
それから、緩和ケアです。これは非常に重要でありまして、今、訪問看護利用者のナンバーワンががんです。訪問看護ステーションの情報というものは訪問看護ステーション連絡協議会の実績報告というもので、どんな方に訪問看護をやっていて、どんな病名で、どんな転機になっているとか、すごく詳しい情報が載っています。
最近はがんで訪問看護というものがだんだん伸びているのがわかっておりまして、やはり緩和ケア研修はそういう介護の方も入れた研修をやらなければいけないというので、従来から県のがん対策事業で、拠点病院との共催という格好で、事例を踏まえた研修をやっております。特に最近では意思決定支援が重要です。ACPのマッチするような事例検討を企画の段階から拠点病院といっしょに進めております。
15ページをお願いします。
それから、病院から介護の施設に退院することも多いのですが、介護施設でどんな医療的なケアがどのぐらいできるのか、あるいは看取りもできるのかも含めて、こういったものも毎年把握し、関係者間で共有しているといった取り組みです。これは地域リハビリテーション広域支援センターと、市町と、ケアマネの協議会と協働で作成しております。
16ページをお願いします。「年間スケジュール」です。
今年度も、会議は代表者レベルと実務者レベルで開催し、それから、看護部長会議も開催します。それから、緩和ケアについては圏域連携会議のがん部会をやります。あるいは地域リハ・食支援では特に食の連携といったところが非常に重要になっておりまして、これは歯科医師会の先生にも入っていただいて、オーラルフレイルの「見える化」というものもいろいろやっております。
従事者研修は、多職種の入退院支援の研修・グループワークといったところを２回。ただ、これは準備会合というものが非常に重要でありまして、２回ほど、事前にコアメンバーでやっております。これは緩和ケアも同じです。あと、開業医さん向けには介護保険の主治医研修会でこういう在宅医療の、先ほど言ったデータもお見せします。
住民普及・啓発は、医師会の在宅医療支援センターの協議会がやっている市民公開講座を２回やります。特にこの中では、最近はやはりターミナルケアとか意思決定支援というものもどんどん取り入れるようにしております。
※にありますが、関係機関・団体との連携・協働は、平素からのコミュニケーションがないとできません。
あと、会議は、代表者レベルと実務者レベルで、あと、個別にも調整をする。
それから、事例検討・グループワークは事前の準備会合をやって、しっかりテーマを明確にするというのがポイントだと思っています。
最後に「今後の課題」といったところで、ちょっと次元の低い話もありますが、うちの管内で課題になっていることを並べてみました。
まずは医療・介護のICT連携なのですが、多職種連携では、いろんな職種が入っており、タイムリーな情報の共有というものは欠かせません。うちの管内も21年度にマイクロソフトのGrooveといった、インストールしていれば、誰かが情報を入れると全部、関係者に瞬時に伝わるというシステムを導入して、非常にうまくいっていたのですが、マイクロソフトが販売を中止しまして、新しいクラウド・モバイルに対応した標準システムにかえなければいけないというので、県が今年度、基金事業で、１カ所500万の限度額で３カ所の予算化をしていますが、厚労省から基金の内示をいただければ取り組められるかなと思っています。
あと、独居・高齢者世帯がどんどんふえておりまして、特に介護者への支援といったことも重要になっておりまして、やはり生活支援サービスです。配食や買い物支援、外出支援の把握・開発・普及といったことで今、いろいろな取組みを市町と一緒にやっている。
開業医の高齢化ということで、診療所の往診・訪問診療だけではなくて、病院も在宅医療をやらなければいけない。特に病院は病床利用率が低い一般病床がありまして、やはり病院も、今までは医師不足で病床利用率が低いといって、医者を確保して病床利用率を上げなければいけないという言い方をしていましたけれども、これからは地域医療構想の一環で、病院も在宅医療をすべきで、現に切りかわってきています。それを一緒になって進めていく必要もあります。
それから、うちの管内は、特に砺波との比較で、同じ県で療養病床数もほとんど同じぐらいなのですが、平均在院日数が100日以上長くて、やはり地域の取り組みの格差がもろに出ているといったことでありまして、一つはやはり住民への普及・啓発で「人生の最終段階における医療」や「意思決定支援」といったことをしっかり取り組まなければいけないといったこと。
あるいは最近問題になっているのは、患者さんが蘇生を望まないのに、家族が救急車を呼んで、最近は特定行為で挿管もするようになってきているので、そういったものをどうするのかといった問題もありまして、先日も話をしたのは、この在宅患者の基本情報で、これは訪問診療をしている医師が家族と御本人と何回も繰り返し話をして、こういったものを残して、救急車を呼ぶときでもしっかり、これを見せる。
ただ、MC協議会ではこれを出しましたが、消防のほうでは幾ら蘇生を希望しないといっても、それだけではだめだということで、ここにある主治医の携帯番号に確認すると。それで蘇生をしないということもあり得るといった話をしていました。もう既にこれは５年以上運用しているのですけれども、まだ１桁しか出していないということで、なかなか難しい課題かなと思っています。
介護施設の医療的ケアの推進は先ほども示したとおりですが、何といっても、在宅医療の推進は地域医療構想推進の一環として取り組まないと多分うまくいかないだろうと思っています。
それから、どんなデータを活用し、どんな取り組みをするか、特に保健師さんの人材育成というものが非常に重要になっておりまして、一応、うちの管内、県は４つ、県型保健所があって、同じような組織で、同じような取り組みをやっているのですが、若干、やはり違います。お互いのいいところを学ぼうというので、全庁共有フォルダで、資料もいろいろ共有化するような形でやっておりますが、これが今、一番の課題かなと思っております。
 
以上でございます。
○田中座長 ありがとうございました。
では、最後になりましたが、中村参考人、お願いいたします。
○中村参考人 それでは、よろしくお願いします。大津市から来ました中村です。
私どものところは中核市ということになりますので、中核市、市型の保健所の立場でお話をさせてもらいます。
それでは、２ページをごらんください。本日のお話の流れを目次に示しました。
Ｉで大津市の概要を示した後、IIで全体像をお話しして、さらにIIで主な取り組みを４点話します。最後に主な取り組みの今年度の予定、課題という流れです。
３ページをお願いします。大津市を赤破線で示しました。
滋賀県琵琶湖の南西に位置して、人口34万人の中核市です。地図でありますように、南北に細長い形をしています。
大津市単独で滋賀県の２次保健医療圏域であり、地域医療構想区域でもあります。
医師会につきましても、滋賀県医師会のもと、郡市医師会である大津市医師会が活動しています。
４ページをお願いします。
左図は大津市を拡大した図で、マル１からマル７のように、市内を７つの保健福祉ブロックに分けて、ブロックごとに保健センターの出先相談所及び地域包括支援センターを配置しまして、保健医療行政を進めています。
介護保険事業計画において、このブロックをさらに２～３に分けて、15の日常生活圏域を設定しています。
５ページをお願いします。市の組織体制です。
一番上の網かけ横のバーを見ていただいて「健康保険部」とあります。健康保険部は縦書きの左から順に示しますように、介護保険課、保険年金課、長寿政策課から大津市保健所を所管します。
上から２番目の横のバーを見ていただいて、そこが私の所属する大津市保健所です。保健所の保健総務課内の地域医療戦略室が地域医療提供体制とか市民病院の特別会計等を所管しています。
スライドの上３分の１の水色網かけを見ていただくとわかりますように、保健所の医療・介護連携、地域医療構想の担当者は保健師で、長寿政策課の地域包括ケア推進室と兼務していまして、地域包括ケアシステム推進と一体的に在宅医療等の事業推進が可能です。
左下の水色の網かけをごらんください。先ほどお話ししました保健センターの出先であって、保健師が常駐していますすこやか相談所というもの。そして、地域包括支援センターであるあんしん長寿相談所というものを７つの各ブロックの同施設内に配置して、健康な市民さんからさまざまな問題を抱える高齢の市民まで幅広く対応しています。
後で説明しますが、この７ブロックに配置しました両相談所を在宅医療連携拠点の７つの拠点と位置づけています。
６ページをお願いします。これは人口推移ですけれども、全国の状況とほとんど同じですので、見ていただいたらいいです。
７ページをお願いします。在宅医療に関する主な資源を示しています。
上から順に、病院総数15。病院には、公的医療機関等2025プランを策定する病院が５病院含まれています。診療所262。そのうち、在宅療養支援診療所が56。
その下に行きまして、訪問看護ステーションが30事業所ということになります。
これらの資源の分布というのは、７ブロック間でも偏りがありまして、中央部に集中している状況です。
８ページをお願いします。年度ごとに主要な取り組みを並べました。
この表のポイントは、国とか県の補助金とかモデル事業が推進力となって大津市の取り組みが形づくられてきたという流れを見てほしい図です。
平成25年に「大津市医療福祉ビジョンの策定」と書いてあります。地域包括ケアシステムという言葉が世に出る前から、滋賀県では高齢者の医療と生活を一体的に地域で見ていくということを「医療福祉」という言葉で表現されていました。こういった医療福祉の風土がある中で、各保健医療圏域で医療福祉ビジョンを策定しましょうという大きな方針を県から示していただいていました。大津市では、少しおくれたのですけれども、ビジョンを策定することで三師会、介護関係者と話し合いを始めることができました。
また、平成24年を見ていただいて、そこにはリーダー研修というものがあります。ここで県のリーダー研修に参加したリーダーが核となって、平成25年の欄の多職種協働事業の開始及び市民啓発のための医療福祉シンポジウムの開催につながりました。
平成26年の都道府県医療介護連携調整実証事業につきましては、国のモデル事業です。
平成27年の欄を見ていただいて「大津市医師会との協働による多職種連携協働事業の運営」とあります。県の医師会を通じて大津市医師会が医療介護総合確保基金を利用しまして、多職種連携のための担当者を配置されました。このことによって保健所と医師会の協働が進みまして、一番下の欄、平成30年度にありますように、在宅医療連携拠点の運営を大津市医師会が引き受けていただくことになりました。
９ページをお願いします。９ページ、10ページは滋賀県との連携についてです。
９ページで、滋賀県は在宅医療の推進を図のような５つの方針に、地域における医療と介護の一体的推進という横串を通すような視点を持って進められています。
下から３行目に「医療福祉アドバイザー派遣、地域支援事業等による市町支援」とありますけれども、その例としまして、皆様のお手元にきょうはパンフレットを配っています。冊子をつくっていただきました。取り組みの「見える化」事業事例集というものです。ここの中に大津市の保健所、医師会、そしてれもん薬局というものを載せていただきました。地域の事業の「見える化」を図っていただいたということです。
10ページは県と市の連携状況ですけれども、ここは割愛させていただきます。
11ページ、12ページを見ていただけますか。ここでは支援体制の全体像を見ていくためのところです。
11ページは全体像を示しています。
一番上の両矢印を見ていただいて、左端から「Cure」「Care」「Health」と書いてありますように、健康な方からさまざまな状態の方に対応できるよう、協議の場を設定しています。
オレンジの枠線の中を見ていただきますと、病院から在宅医療の体制整備に関する協議の場を示しています。左下のあたりには病院看護とケアマネの連携とか、病院看護と訪問看護の連携についての協議の場をまとめています。
右下は７ブロックごとに開催する多職種連携の場です。そして、右の端のところは地域包括ケア協議の場ということになります。
12ページをお願いします。
一番上のオレンジ網かけで「乳幼児」から「高齢期」としています。その下、スライド上方左端の「医療」に続く赤枠をごらんください。在宅療養支援体制及び拠点整備は、現在のところボリュームが大きくて、介護保険に位置づけのある高齢者をターゲットにしていますが、ライフサイクルを通じて全世代に対応できるように進めてまいります。
そのためには、下３分の１左端に「関わる行政機関」から右に進んでいただいて、すこやか相談所と保健所というものがありますね。そこのところは、私たちが全体を見る視点でかかわるのが大切だと考えています。
13ページをお願いします。これは平成30年度４月までに市町村が取り組むべきア～クの取り組み状況です。また後でごらんください。
14ページをお願いします。
在宅医療・介護連携推進事業を進めるに当たりましては、３つの視点を大切にしています。「（１）地域でつながる」「（２）職種でつながる」「（３）テーマでつながる」です。３つの視点で重層的に連携を強化することで、地域住民の諸問題にしっかりと対応してまいります。以下、３つの視点に沿って事業を説明します。
15ページをお願いします。視点の「（１）地域でつながる」については、下のマル１、マル２を説明します。
さらに、16ページへ行っていただいて、まず多職種連携協働事業についてです。
平成24年、県が主催されましたリーダー研修に大津市から医師会、歯科医師会、薬剤師さん、ケアマネジャーさん、地域の担当者さんが参加しまして「みんなが“楽”で疲れない！」ということを合い言葉に活動を始めまして、次の17ページの多職種連携による、おおつ在宅療養応援団につながっていきました。
17ページをお願いします。これの企画会議のことです。
左下、ピンクの網かけのところに、７つのブロックごとに在宅療養応援のための多職種チームができています。ケアマネジャーがリーダーになって、地域包括であるあんしん長寿相談所が事務局を務めまして、多職種チームが市民啓発の研修会の企画・運営をしています。
表題にありますような企画会議というのは、そういった企画の場であると同時に、専門職同士がお互いを知って、ネットワークを強化する場です。
右端の表にありますように、会議の開催回数、参加者とも、年々ふえています。
18ページをお願いします。多職種連携のための研修会です。
多職種が事例検討とか具体的なテーマを通じて、互いの役割を知り、ネットワークを深める場です。当初は「顔の見える関係」づくりを目指していましたが、現在はその先の「手をつなげる関係」づくりというものが課題になっています。
19ページをお願いします。多職種チームが企画して、市民啓発講座を開催しています。
例でいいますと、例えばパネルディスカッションで「安心してください、帰れますから。退院後の在宅医療・在宅生活支援を知る」ですとか、あるいは市民の啓発劇「ほんまに家でよかったわ」とか、認知症をテーマにした映画を上映されたりされています。
開催回数とか参加者数は表のとおりです。
20ページをお願いします。視点の「（１）地域でつながる」のうちの在宅医療連携拠点整備について説明します。
大津市では、在宅医療連携拠点を１つ、３つ、７つの３層構造で整備しています。
１つの拠点は地図の青囲みで、上段の青い網かけのところをごらんください。１つの拠点というのは、大津市医師会に委託して全体を総括する拠点を整備しました。
３つの拠点というのは、地図上、３つのオレンジ囲み。そして、右のほうの中段のところを見てください。大津市内の３カ所の訪問看護ステーションに委託をしまして、医療・介護連携・相談の中核として拠点を整備しています。主に医療・介護関係者からの相談に応じ、あと、訪問看護ステーションのネットワーク化を図っていくことを使命としています。
その下、７つの拠点で、地図のマル１からマル７のところと、一番下の段の赤い網かけを見てください。７つのブロックに配置しました、すこやか相談所及びあんしん長寿相談所。これは主に市民からの相談をしっかり受けとめながら、多職種連携協議事業の事務局を担います。主任ケアマネによる包括的・継続的ケアマネジメントを初めとして、介護関係者のネットワークを図ります。
このような拠点を訪問看護ステーションとか、あるいは保健所のすこやか相談所が担うことによって、今後、在宅医療を高齢者のみならず、精神、難病、小児のほうに伸ばしていくことができると考えています。
21ページをお願いします。
平成26年に市内の訪問看護ステーションの状況調査をしたところ、大津市の事業所は１事業所当たりの訪問看護ステーションの常勤換算従事者数が、全国的には5.9のところ、大津市では4.6人と少なくて、中核市比較ではワースト５に入ってしまっていました。小規模の事業所が多くて、夜間・休日やオンコールの対応の負担が大きくて、カンファレンスの参加などに課題があると推測される状況でした。
そこで、市内３カ所の訪問看護ステーションに対して、平成28年に市単独事業で訪問看護体制強化補助事業を開始しました。これは病院併設の訪問看護ステーションに補助をすることで、機能強化型訪問看護ステーションＩまたはIIを目指していただくものです。右端の地図中の赤い★の３カ所です。
スライドの左端、真ん中に訪問看護ステーションを配置した図をごらんください。それの左側の赤とオレンジの囲みのところで、使途補助事業によって人員増加を図り、市内の訪問看護サービス量の増加と安定化に寄与していただきます。
右側の青い囲みを見ていただきますと、次いで平成30年から大津市の在宅医療拠点機能、３つの拠点を委託で持っていただいている状況です。
22ページをお願いします。取り組みの視点の「（２）職種でつながる」というところで、看護職多分野連携を推進していきます。
大津市では、看護職が多様な分野で活躍していることに注目しています。地域の中で分散している看護職がそれぞれの持ち場で同じ方向を見て仕事に当たれば大きな力になると考えています。
大津市医師会協力のもと、平成29年度はごらんのとおり、２回の講演会、情報交換会を開催しました。右端に第２回の出席状況を書かせていただいたのですけれども、滋賀県の看護協会とか病院協会の協力を得ましたおかげで、医療機関のみならず、居宅介護支援事業所、有料老人ホーム、通所介護事業所などから100人近い看護職の参加を得ました。また、看護職以外の病院幹部、事業所管理者等にも参加いただいて、連携を深めることができました。
23ページ、24ページにつきましては、先ほど宇田先生と大江先生が御説明をされたので、少し割愛させていただきます。24ページの右下の表を見ていただいて、入退院支援がしっかりと地域に定着しているという状況を見ていただければありがたいと思います。
25ページ、事業スケジュールですけれども、これも割愛させていただきます。
26ページ、今後の課題です。以下、４点挙げさせていただきました。
４点のうち、特に４．の病床機能の分化・連携について申し添えますと、やはり高度急性期・急性期病院に入院された地域住民が高度治療の後、必要かつ十分な回復期医療とケアを受けて、溶け込むように地域に帰っていただきたいという思いがあります。
また、以前に保健所で医療機関と市民に調査を行ったところ、在宅医療を推進するために何が必要かということを尋ねたところ、急変時に入院が可能な医療機関の充実というのが希望の１位、２位でした。やはり今後、地域住民と関係者の意向に沿った在宅医療体制を構築するという点で、この部分は大切にしたいと考えています。
最後に、今年度、大津市は第３期保健医療基本計画を策定します。在宅医療の充実を多職種・市民・関連団体など、多くの主体に参加していただきながら進めるには、SPO指標を活用し、わかりやすい形で在宅医療体制強化の方針を示して、皆で共有することが大切と考えています。
「みんなが“楽”で疲れない！」、または楽しく取り組める地域を目指します。
以上です。
○田中座長 ありがとうございました。４人の参考人の方の発表に感謝いたします。
では、ここから構成員の方から参考人の４人の方に質問をお願いします。
ただし、４人全員に答えを求める質問だと、それだけで時間が終わってしまうので、どなたに、この質問と絞って発言をお願いいたします。
角野構成員、お願いします。
○角野構成員 それでは、まず島根県さんに、ここは圏域が非常に異なる中で保健所それぞれが、まさに県が統一してやるよりも保健所それぞれが頑張らなければいけないところだと思います。島根県はもともと優秀な保健師、保健所長が多いところなので、非常にうらやましい限りなのですけれども、医療連携推進コーディネーター。これは医師会さんに置いていて、この方が病床の機能分化をするということですね。これは、要は地域医師会が中心となって、そういうことが進んでいくというふうに考えたらいいのかということをお聞きしたいと思います。
鹿児島県の宇田先生のほうの、先ほど６ページの目標設定のところで、５％の人が思っているからとか、そういう形で数値目標が挙がっていたのですけれども、そうなったときに、実際必要な量との乖離というものはかなり起こってくるか。実際、それで十分な施策ができるのかどうか。そのあたりの御心配というのはない中での目標設定であったのかどうかということをお伺いしたいなと思います。
冨山のほうについては、本当にこのデータ活用については、私も去年、ある研究班の事業で、各都道府県に介護データとか医療データ。これをデータベース化して、連携データベースとして分析・活用していますかというのを聞いたのですけれども、実際、活用しているのが２カ所で、これからというのが５都道府県です。それから、未着手または検討中が34で、このようなアンケート調査を何年間か、ずっとやっているわけですが、どこのところもデータがあるにもかかわらず十分に活用されていないという状況があります。そういった中で、大江先生がこれだけいつもしっかりと活用されている。逆に言えば、なぜなかなかみんながうまく活用できていないのかなというところを、何か先生の考えるところがあればお教えいただきたいと思います。
大津市さんについては、地元のことなので、聞くことはございませんので、以上です。
○田中座長 では、３人の方、お願いいたします。
○陶山参考人 島根県の陶山です。御質問ありがとうございます。
医療連携推進コーディネーターについてなのですけれども、郡市医師会に独自に人を雇用して配置して、それでもって病床の機能分化・連携ですとか、在宅医療の推進、できればそれが一番いいのかもしれないのですが、なかなか人材の確保であったり、あと、この補助も３年間限定を予定していますので、新しい人をどこかから持ってくるというよりは、例えば在宅医療を実施している病院にお勤めの方、地域連携室の方などを活用して、そういった方に何らか医師会とかかわりを持っていただく。
例えば新規に雇用しなくても医師会に移籍をしていただいたりですとか、例えば連携協定を結んでいただいて医師会のほうにもお勤めいただくとか、いろんなパターンはあるかと思うのですけれども、一応、そういった幅広い人材の活用ということで、活用しやすいたてつけにしています。そういった、今、御活躍いただいている方を郡市医師会にも関係を持っていただいて、なかなか郡市医師会で高齢化ですとか後継者不足も進んでいますので、在宅医療・介護の、医師会としての機能強化、組織力強化ということにも寄与できるのではないかなと思っています。既存の人材を活用していくということで考えています。
○宇田参考人 鹿児島の宇田です。
角野構成員の御指摘は、供給者側の現状を踏まえた上での目標設定で、需要者側のニーズであるとか将来推計を踏まえたものになっていないのではないかという御指摘だと思いますけれども、現実に即した計画策定といいますか、地域医療構想ということでこういうデータ、目標設定がなされたと思っています。
思っていますというのは、県のほうで策定をした目標設定でございますので、ここには関係機関・団体の方々の総意ということで取りまとめられているということで、そういう表現をさせていただいたところです。
○大江参考人 データの活用なのですが、きょう私が出したデータは全国どこでもつくれます。ただ問題は、来ているのだけれども、使われていない。何でそうなっているかというと、一番しっかりしなければいけないと思うのは、本庁サイドです。例えばデータブックなり病床機能報告のデータベース化にしても、全部、厚労省が都道府県庁の職員を担当に研修をやっています。そういったものの情報が出先にしっかり伝わるということが大事です。
もう一つは、横の連携です。データブックや病床機能報告は医療政策ですが、地域包括ケア「見える化」システムは高齢サイドが持っています。お互いがどんな情報をどこまで持っているかというものと。お互いの共有化というもの。この２つを意識していただければいいのではないかと思っています。
○田中座長 佐藤構成員、どうぞ。
○佐藤構成員 ありがとうございます。
まずは皆様方、本当に御丁寧な説明、ありがとうございました。参考になる話であったと思って、感謝申し上げます。
その上で島根県さんにお伺いしたいのは、第６次の医療計画の際からも島根県は在宅療養支援歯科診療所の登録割合とかは全国でにトップでございまして、その後、第７次に至ってもやはり40％を超すような数字で、恐らく直近では50％を超しているのかもしれません。そういう意味では非常に在宅の支援する歯科診療所に関しては非常に進んでいると私は理解しておりましたし、また今回、歯科医の問題についても、かかりつけの強化型の歯科診療所も全国で一番高い採択割合をしている。そういう面では、非常に歯科では先進県であると理解しておりましたので、本日の中身を大変楽しみにしておりました。
一方で在宅医療の、きょうは供給量の調査がお示しされておりますが、これに関しては、歯科の部分の調査があったのかどうか。もしあれば、どういう特徴があったのか、簡単にお話を伺えればと思っています。といいますのも、本日、最後の資料にございます３つの課題。これに関しては全く同感でございまして、それらを踏まえた上で、例えば歯科医師が、食を支援する側からどんなことができるのかという好事例も我々は発掘したいと思っておりますので、そういう参考になるものがあるのであれば、ぜひお知らせいただきたいと思います。
よろしくお願いします。
○田中座長 お願いします。
○陶山参考人 まず在宅医療供給量調査については、歯科診療所については対象としておりません。医科だけの調査となっておりますので、申しわけないですけれども、結果については御報告できないという状況です。
歯科診療所の在宅に向けた活動の紹介なのですが、各圏域でさまざまなことを取り組んでいただいていまして、例えば私がこの３月までいました大田圏域、県央保健所管内では食事栄養支援協議会というものを歯科医師会の先生方を中心に構成していただきまして、そこのメンバーには歯科医師さんだけではなくて、医師会の皆さんですとか、病院の皆さん、それから、行政、地域包括支援センターの皆さん、さまざまな職種の方に入っていただいていまして、例えばなのですけれども、口腔ケアサポーターというものを養成してきています。それは何かというと、さまざまな、例えば介護職の方などを想定しているのですが、口腔内の観察記録をつけていただけるようになって、専門職の方に、歯科医師であったり、歯科衛生士さんであったり、適切な橋渡しができるようにするといったことを協議会の中で取り組んできています。
それから、食形態が病院や施設でさまざまなのですけれども、そこを、形態を統一化していこう、規格を合わせていこうということで取り組みを各機関一体となってやっていただいている。そういったことを歯科医師の皆さん中心となって取り組んでいただいています。
○田中座長 越田構成員、お願いします。
○越田構成員 ３点、宇田先生と大江先生と中村先生に御質問させていただきたいのです。
1点目は、医療機関に入院時の情報提供、あるいは退院時の情報提供についてです。在宅療養をされている患者さんが医療機関へ紹介入院、または医療機関から退院する際の情報提供に関して、特定の書式をその地域で持っていらっしゃるのでしょうか。３人の先生方それぞれにお尋ねします。 ２点目は、大江先生と中村先生の保健所管内では保健師が中心になって入退院支援や訪問看護等のネットワーク構築を行っていると仰っていましたが、鹿児島県の宇田先生の地域でも、やはり保健師の役割が大きいのかということをお訪ねします。
３点目は、中核市の大津保健所が医療圏の中核である状況とは異なり、ひとつの医療圏に県型の伊集院保健所と、中核市の鹿児島市保健所がある状況は、何かと難しいことがあるかと思いますが、そこをもう一度御説明いただきたいと思います。
 
以上です。
○宇田参考人 もちろん、様式はつくってございまして、私どものホームページ上にアップしてございます。基本的にはADLに関することだとか、ケアマネジャーの方々がケアに重要と思われるようなものが大体網羅されているとお考えいただいて結構だと思います。
保健師の役割は大きいといいますか、保健所の担当は保健師が中心となってやっておりまして、医療機関との調整だとか、必要なものに関しては医師である保健所長が調整を図るということで、主語は保健師というふうに捉えていただいていいと思います。
３点目の中核市との兼ね合いの難しさというのは、実は非常に難儀をしているところではございまして、先ほどの医療資源もそうですけれども、介護資源に関しても、福祉資源に関しましても、対象者の数に関しましても、中核市のほうが圧倒的に多い中で、その保健医療圏域で医療と介護の連携を、ケアマネジャーとの連携をどう図っていくのかということに関しては、非常に連絡あるいは情報の収集、それの共有化、会議の持ち方など、大変、担当の保健師なり、うちの事務局は非常に苦労しております。
ただ、介護保険の事業計画をそれぞれの市村でつくる、あるいは在宅医療・介護連携推進事業を30年度からそれぞれの市町村で行うといった、そういう背景もありまして、29年度までは伊集院保健所といいますか、私どもの保健所が中心となっていろいろなことをやっていたのですけれども、それぞれの市町村で介護保険の部門が調査をやったりとか、その調査の結果を自分たちの事業に生かしたほうがいいのではないかといった雰囲気に若干シフトしてきましたので、調査そのものも３つの自治体、市に分担してやっていただくように、できるようになりましたし、その結果に関しても、例えばまとめたりとか、そういうものもそれぞれの市ごとにやっていただく。でも、全体調整に関しては私どものほうでさせていただくみたいな、割と負担の分担が行われるようになってきているので、ある意味、随分、事業を通じて連携が深くなったのではないかなと思います。
ただ、やはり中核市の場合には、介護保険部門と保健所、鹿児島市の保健所と鹿児島市の介護保険部門というものが別の組織になっているところが、それは私どもが言う話ではないですけれども、結構、カウンターパートが２つに分かれているといったところの事務的な困難さといいますか、いろいろ手続がふくそうしたりするところが、難しいところはいろいろございますけれども、大分柔軟になってきつつあるのかなという感触は持っています。
○大江参考人 様式は入退院支援ルールに載せておりますが、これは介護報酬と絡んでの話でありまして、入院時の情報提供料は退院退所加算です。一応、厚労省からも今度、30年度改定で、こういう様式でどうかというのでモデル的なものを示されておりまして、ケアマネ協議会もそれにタイアップしていこうというので変えているだけです。
それから、先ほどの佐藤先生の歯科で、あれも３年ごとの医療施設調査に歯科診療所も含めて調査しています。どこの歯科診療所が訪問歯科診療、あるいは衛生士さんの指導をやっているかというのも把握しています。それを統計的に使うか使わないかだけであります。それから、データブックの中でも歯科に関するデータもありますし、あるいは介護施設での口腔支援のいろんな加算。今度、またふえましたけれども、そういったもののデータも出していくといったことです。
○中村参考人 入退院支援ルールのことですけれども、私たちが入退院支援ルールの話し合いを始めたときに、既に県の介護支援専門員協会、ケアマネ協のほうがかなり活動をしっかりされていまして、入院時の連携シートというものをつくっておられたのです。それが既にしっかりと動いている状況であったので、大津市のものについては全県統一、ケアマネ協がつくられたものを使わせていただいています。
退院時のものについては、特定の様式というもの、書き込む様式というものではなくて、お互いにこういうところを知りたいねというところをリストアップみたいにしたようなものがありまして、それをケアマネがそのリストを見ながら聞き取りをするという形のものがあります。
以上です。
○田中座長 時間になってまいりましたので、あと１問かな。
中林構成員、お願いします。
○中林構成員 富山県の大江さんに質問させていただきたいのですけれども、これまでそれぞれの発表の中で、特にACPです。この緩和ケア研修をこれだけ取り組み、注力をされているところで、論点にもございますが、市民の普及・啓発の前に、私は従事者をしっかり、そこの理解と共有をしていかなければいけないと思っておりまして、これだけ先進的に取り組まれているのは、どなたが率先して、こういった取り組みと、あと、地域の効果です。ここら辺の在宅医療につながってくるかと思うのですけれども、そういったところで何か変化等がありましたら教えていただければと思います。
○大江参考人 まず、緩和ケア研修は拠点病院の緩和研修が要件になっていますけれども、従来はドクター対象だったのですが、今度新しいもので、健康局からの通知で、多職種にやれるようになっていますが、うちの県は前回のがん対策の計画で第２期から、５年以上も前からやっています。これは保健所と拠点病院が連携・協働して、ACPも含めた緩和ケア研修、事例検討、あるいはグループワークというものを位置づけている。これは県事業でやっているのがポイントです。これから新しい通知のもとにやられていくと思います。
ただ、成果としてどこまで結びついているかというと、うちはまだまだです。一応、砺波はかなりはっきりしてきていますけれども、やはり訪問看護が伸びないと、これはちょっとだめかなと思っておりまして、逆にうちの管内では訪問看護がしっかり伸びてくればいけるだろうというのが逆に課題として見えてきている。ただ、訪問看護を伸ばすときには、病院が経営を病床中心から在宅を意識したものに切りかえていく。これは地域医療構想のテーマですが、それと一体的に進めないといけないなというのが、これも地域間比較でよくわかっています。
○中林構成員 ありがとうございます。
○田中座長 質問をまだたくさんしたいところですね。事務局が非常に詰め込んだプログラムをつくっていただいたおかげで、この時間内では質問を終えられません。皆さん、後で名刺交換して、メールをするなり、帰りがけに質問することにしてください。
最後に、資料１について何か議論はおありでしょうか。
吉川構成員、お願いします。
○吉川構成員 ありがとうございます。
今回、在宅医療の充実に向けて、保健所の取り組みというところで非常に参考になりました。
富山県の看護管理者等の連絡会議や、大津の看護職の多職種連携の取り組みにあるように、地域の看護職のネットワークにおいて保健師の役割が重要というのはそのとおりだと思います。ただ、保健師の活動領域が非常に拡大していく中、現状としまして、保健所の保健師数の伸びが少ないという
状況がございます。保健師の世代交代が進む中、富山の資料にもありますように、保健師の人材育成とか人材確保が非常に大きな課題となってくると思っております。
ぜひ今後、在宅医療を充実させるためにも、保健所とか保健師の役割についての好事例を横展開するように国のほうでは進めていただきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○田中座長 ありがとうございます。
佐藤構成員、角野構成員、それから、池端構成員の順番でお願いします。
○佐藤構成員 ありがとうございます。
本日の資料１、在宅医療の充実に向けた保健所の取り組みで、ことしの２月７日、地域医療構想の進め方ということで地域医療計画課長通知があって、各所で大分議論が進んできていると思っています。それらの議論を一部伺っている中で、やはり保健所に期待するという御意見をたくさんの市町村から聞いているところでございます。それが１点目。
もう一つは、同様に、この構想区域と保健所圏域が一致しているところが全体の４分の３を超しているという全国の取り組みの現状でございますから、やはり圏域が一致しているというところが圧倒的に多いことからも、保健所の役割は重要だと考えています。
したがって、以上の２つの視点から、本日の資料１の４ページで示されました５つの論点は基本的に賛成したいと思います。
○田中座長 角野構成員、どうぞ。
○角野構成員 まず、都道府県によっては本当に保健所を使わずに地域医療構想を進めようとしているところがかなりといいますか、十数都道府県あるのですよ。そのあたりはかなり、これは非常に大きな問題かなと思っています。
また、都道府県が保健所と一緒に何かやろうとした場合にも、ちゃんとした位置づけを明文化したりとか、いろんな組織的な形とかでやっているところも幾つか見受けられるわけですが、そのあたりはしっかりする必要があるのかなと思います。
それから、きょうの論点のところの４ページで、一番最初に「本庁の医療政策部局と介護保険担当部局の役割分担の明確化」とあるわけですけれども、私は、これはむしろ役割分担され過ぎておって、それぞれ右と左を向いているわけですよ。これはまさに今回、計画をつくるときでも、これも調査しましたら、医療計画と福祉計画、介護保険計画。これが同時進行でいったわけですけれども、本庁内でしっかり情報共有されているところ、お互い整合性をとるようにしようとしているところと、それができていないところ。また、しようとしているところとの、それぞれがたまに意見交換会をしますとか、そういったレベルであったわけなのですよ。
ですから、むしろ本庁の両部局がいかに連携をとるか、あるいはそのための何かもう一つ、それを結びつけるような部署をつくる必要があるかとか、そのようなことを考える必要があるかと思います。
○田中座長 大変重要な御指摘ですね。分担の明確化で終わってはいけない。プラス、連携が入らないといけないという御指摘でした。
池端構成員、お願いします。
○池端構成員 ありがとうございます。
まず、４つの御発表、大変参考になりました。ありがとうございました。やはり保健所と医師会の連携が非常に重要だと私自身も常々思っていて、いろんなところでも話をさせていただいていましたけれども、その意を強くしたところです。
それを踏まえて、本日の論点のところで幾つか気になったところがあります。
今、角野先生もおっしゃったように、まず、この「見える化」をするということに対しては、大江先生がおっしゃったように、今までも使われているデータがこれだけあるのだったら、それを上手に、前回のKDBデータが非常にハードルが高いのであれば、そこも含めて、使えるものをどんどん使っていって、ここに対してのエネルギーを少しでも減らして在宅の、本当の在宅推進に向けてのエネルギーに使えるようなことをしていったほうがいいのではないかということを感じました。
もう一つは、島根県さんは、ちょうど私は福井県なので、福井県と同じような規模なので、非常によくわかったのですけれども、やはり幾らいろんな施策をやっていっても、在宅を提供する側の高齢化等で、在宅診療の先生方はふえていかないのです。ここの調査結果にもありましたように、病院からの訪問診療が少しふえている。でも、診療所等からの在宅は減っている。今後もそういう傾向があるというデータがありましたので、私は病院が後方支援プラス、場合によっては積極的に在宅も、一定規模の病院が入っていって、核になって、そして診療所の在宅の先生と連携をする。もう、これしかない。特に地方の在宅推進はそれしかないように思っていたのですが、そういう意味で意を強くしましたので、お話ししておきます。
それから、もう一点、私も訪問看護は非常に大事だと思っているのです。これも大規模化でないと訪問看護は幾らタケノコみたいに出てもうまくいかないのです。そこで中村先生がおっしゃったように、大規模化に向けて行政も少しアプローチしたというのはすばらしい取り組みだと思うので、本当はどうやってやったのか、お聞きしたかったので、また後でお聞きしたいと思いますけれども、これも一つの大事なポイント。
そして、最後はやはりACP等々の住民啓発。ここで在宅に向けての（住民側からの）エネルギー、在宅にいたい、在宅で看てあげたいという気持ちが盛り上がれば、先生方も行かざるを得なくなってくるので、この３つ。だから、病院の在宅支援と求められれば直接在宅診療にも入っていくことと、訪問看護の大規模化と、ACPの啓蒙。この３つではないかと思いました。
一応、感想です。
 

○田中座長 ありがとうございます。
越田構成員、どうぞ。
○越田構成員 簡潔に３点述べます。
末期のがん患者さん、それから小児、こういった方々が在宅療養をされていらっしゃるケースは決して少なくはなく、現場では様々な矛盾を感じることがあります。65歳に満たない精神疾患の独居の方には、誰がどのように支援をしていくのか、地域ではしばしば問題となります。決して65歳以上の高齢者だけではなくて、在宅医療を受けていらっしゃる精神の患者さんも小児も、それから、特定疾病として介護保険制度を利用することができるがんの末期の患者さんも含めての地域包括ケアシステムの今後の展開を国レベルで検討して頂きたいと思っております。
続いて訪問看護では、やはり特定行為研修。こういったものもなかなか基礎自治体レベルではできませんので、都道府県なりできちんとやっていただけると、それこそスキルのある立派な訪問看護につながるのではないかなと思います。認知症も同様だと思います。市町村レベルでは専門的な研修の企画は難しいので、こういった高度な研修に関しましては都道府県のほうでやっていただきたい。
最後に、先程池端先生もおっしゃいましたけれども、開業医さんがだんだん高齢化していきますし、最近は開業志向よりも勤務医志向になってきておりますので、病院のスタッフによる訪問看護・訪問診療を積極的に進める方向にシフトしていくような、そんな施策が今後必要ではないかということを感じております。
長くなって申しわけございません。
 
○田中座長 ありがとうございます。
織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ここでの論点とは若干違うかもわからないのですけれども、今回、診療報酬でオンライン診療が認められました。これは多分、今後増え続ける在宅医療にとっては朗報だと思います。先ほどの富山県のように在宅患者の数に見合う医師の数のバランスが崩れてきますので、これをやはり積極的にオンライン診療の普及をバックアップすることも大切かなと思います。
○田中座長 ありがとうございます。
稼農構成員、どうぞ。
○稼農構成員 一言だけ。
池端構成員のおっしゃったことと、また、大江先生に御紹介いただいたデータ活用ですが、やはり既存で、せっかくあるデータの活用が非常に手間をかけずにできるというのと、あと、都道府県とか、我々も組織でやっていますが、担当者がかわると、そこがなかなか引き継がれないというところがあって、データがなかなか横展開されない。そこのところはやはり大事な視点かなと思いました。
以上です。
○田中座長 ありがとうございます。
新田構成員、どうぞ。
○新田構成員 きょうの４つの報告の中で１つ、例えばどこでも在宅医療の需給バランスが崩れる中で、病院からの在宅医療、そして訪問看護ステーションの増加が考えられます。各地域の現状のシステムから、現状だとそういう結果を想定すると思っていますが、この想定の問題点は、在宅医療と病院医療の延長線上に捉えていることです。在宅医療は治し支える医療であり、病院医療とは違います。病院が在宅医療を担っていけないのではなく、本質を捉えてシステムを考える必要があります。もう一つは、診療所構想はあるのではないかと思っています。統括構想ですね。今までの１人、ソロプラクティスにおける診療所では開業医の高齢化が問われている中で、地域の中に新しい形態の診療所が必要となります。そうなると、現状からもう一歩、何かぬきんでた構想を地域で作る。地域医療構想の中でさらにそれを入れ込んでいくということが必要です。○田中座長 地域病床だけではなくて、地域診療所構想ですね。そういうものもいずれ必要になる。ありがとうございます。
猿木構成員、お願いいたします。
○猿木構成員 初めて参加させていただきました。有床診療所協議会の代表で来ました。
地域医療構想、在宅の患者さんを診るに当たりまして、ぜひ有床診療所を上手に活用していただいて、すぐに入院できますし、それから、地域の方がかかっていらっしゃいますので、実際、私なんかも夜中に電話をくれれば、軽症あるいは中等症までは自分のところへ入れて、いよいよこれはとなったら、患者さんとかと相談して、ACPがちゃんととれている人は入院させないこともあるし、入院させて看取ることもあるし、そういうことはやっていますので、やはりもう一つ、在宅を進めるときに当たりましては有床診療所の活用をぜひ考えていただきたいと思います。
○田中座長 大変貴重な資源として活用は当然のことですね。
有澤構成員、どうぞ。
○有澤構成員 ありがとうございます。
ちょっと視点が違うかもしれませんが、厚労省のほうにお尋ねしたかったのですが、地方厚生局単位に地域包括ケアの担当、県事務所においてもそういう担当官というものを配置しているようなのですが、実際に本日、都道府県が取り組んでいる中で保健所も、指定都市もありますし、中核市もあります。そういった中で、取りまとめていく中で、そういった地方厚生局の地域包括ケア担当官が実際に現状として、どのようにかかわっているのか。あるいは今後、どのようなかかわりをしていくのかということはお聞かせいただけませんでしょうか。
○田中座長 どなたかお答えになりますか。
○松岡医師確保等地域医療対策室長 確かに、そのような部署がございます。基本的には老健局の中で、介護保険の文脈でお仕事をされているというふうに伺ってはおります。
ただ、介護保険の中でも医介連携事業というものも当然ありますので、そういったところで若干の接点はあるのだろうと思っておりますが、まだ我々と地方厚生局との間でそのような話し合いをしたことはございません。
事実関係としてはそういうことです。
○有澤構成員 せっかくですから、やはり地方と国をつなぐ部分で、そういう方たちが何らかの形で関与するということも必要だと思いますし、私の地元は北海道なのですけれども、北海道のほうでは厚生局の担当官が各市町村を回って一生懸命、その辺の道との連携に尽力しているというのを見ていますし、聞いています。
○田中座長 情報ありがとうございました。
御議論ありがとうございました。残念ながら時間になってしまいましたが、次回以降も引き続き在宅医療の推進に向けた検討を行ってまいります。よろしくお願いします。
最後に、事務局から何か連絡はありますか。
○堤室長補佐 事務局でございます。
次回のワーキンググループにつきましては、詳細が決まり次第、御連絡したいと思います。よろしくお願いいたします。
○田中座長 それでは、本日のワーキンググループはこれまでといたします。お忙しいところ、お集まりいただきまして、どうもありがとうございました。