令和元年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について

１ 指導・監査等の実施件数

 

個別指導　　　　 　            ４,７１５件 （対前年度比　 　　　９件減）
新規個別指導　　　           ５,７１１件 （対前年度比　 　２５１件減）

適時調査　　 　　　　          ３,５４４件 （対前年度比 　　　９２件減）

監査　　　　　　  　 　　　　         ５５件 （対前年度比　　　 　３件増）

 

 

２　取消等の状況

 

・保険医療機関等                      ２１件   （対前年度比  ３件減）　　

（内訳）指定取消　    　　           ：１１件   （対前年度比　３件減）　
                 指定取消相当               ：１０件　 （対前年度比　増減なし）

 

・保険医等                            　　１５人　 （対前年度比　  ４人減）

（内訳）登録取消                  　   ：１４人　 （対前年度比　  ５人減）
          登録取消相当   　           ：  １人 　（対前年度比　  １人増）
 

 

 

特徴等

・　　保険医療機関等の指定取消処分（指定取消相当を含む。）の原因（不正内容）を見ると、
               不正請求（架空請求、付増請求、振替請求、二重請求）がそのほとんどを占めている。

　　　　・　　 指定取消処分 （指定取消相当を含む。）に係る端緒としては、保険者、医療機関従事者等、
         　    医療費通知に基づく被保険者等からの通報が１２件と取消（指定取消相当を含む。）件数の
　　　　　    過半数を占めている。

 

 

３　返還金額

 

保険医療機関等から返還を求めた額は、約１０８億７千万円（対前年度比約２１億４千万円増）

   （内訳）　　

・　指導による返還分　　　：約３４億２千万円（対前年度比約 　約  　１億５千万円増）

・　適時調査による返還分：約５０億５千万円（対前年度比約 　約  　１億１千万円増）

・　監査による返還分　　　：約２４億０千万円（対前年度比約　 約　１８億８千万円増）