令和２年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について

１ 指導・監査等の実施件数

 

個別指導　　　　 　            １,７９７件 （対前年度比　 ２,９１８件減）
新規個別指導　　　           ２,９１５件 （対前年度比　 ２,７９６件減）

適時調査　　 　　　　          　　　 ５件 （対前年度比 　３,５３９件減）

監査　　　　　　  　 　　　　         ４６件 （対前年度比　　　 　 ９件減）

 

　　 特徴等
　　　　・　令和２年度は、新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止の観点から、個別指導、新規
　　　　個別指導及び適時調査の実施の見合わせ等を行っていたため、実施件数が前年度比で大
　　　　幅に減少している。
 

２　取消等の状況

 

・保険医療機関等                      １９件   （対前年度比  ２件減）　　

（内訳）指定取消　    　　           ：１１件   （対前年度比 増減なし）　
                 指定取消相当               ：　８件　 （対前年度比　２件減）

 

・保険医等                            　　１８人　 （対前年度比　  ３人増）

（内訳）登録取消                  　   ：１８人　 （対前年度比　  ４人増）
          登録取消相当   　           ：  ０人 　（対前年度比　  １人減）

 

特徴等

・　　保険医療機関等の指定取消処分（指定取消相当を含む。）の原因（不正内容）を見ると、
             不正請求（架空請求、付増請求、振替請求、二重請求、その他の請求）がそのほとんどを
             占めている。 

　　　　・　　監査拒否による保険医療機関等の指定取消処分（指定取消相当を含む。）の件数が
           増加している。

　　　　・     指定取消処分（指定取消相当を含む。）に係る端緒としては、保険者、医療機関従事者、
　　　　　医療費通知に基づく被保険者等からの通報が１２件と取消（指定取消相当を含む。）件数
　　　　　の半数を占めている。
 

３　返還金額

 

保険医療機関等から返還を求めた額は、約５９億６千万円（対前年度比約４９億１千万円減）

   （内訳）　　

・　指導による返還分　　　：約２８億７千万円（対前年度比約 　約　  ５億５千万円減）

・　適時調査による返還分：約２６億１千万円（対前年度比約 　約  ２４億４千万円減）

・　監査による返還分　　　：約　４億８千万円（対前年度比約　 約  １９億２千万円減）