輸血用血液製剤で細菌感染が疑われた事例（９月１２日報告）について


１　経緯等

　　平成１７年９月１２日、日本赤十字社から輸血（赤血球濃厚液）による細菌感染疑いの症例の報告があった。


２　事例

　　７０歳代の男性。原疾患は消化器疾患等。
　平成１７年月９月７日、輸血（赤血球濃厚液２単位1本）を実施。輸血終了後翌日に発熱(38.5℃)、抗生物質投与、その後、同日の患者の血液培養検査により、後日グラム陰性桿菌検出。ただし、喀痰からは同菌の検出はなかった。９月１１日に敗血症にて患者死亡との診断。


３　状況

　（１）輸血された輸血用製剤について
・　当該患者には、１人の供血者から採血された赤血球製剤を輸血。
・　当該製剤と同一供血者から製造された新鮮凍結血漿、原料血漿ともに確保済み。
　（２）検体検査の状況
・　日本赤十字社から輸血血液と同一採血番号の血漿について、無菌試験の検査は陰性。
　（３）患者検体の調査
・　患者血液培養ではKlebsiella Pneumoniaeと同定。
　（４）担当医の見解
・　輸血との関連の可能性ありとの医師の所見。


４　今後の対応

　（１）今後、遡及調査ガイドラインの徹底や細菌を除去・不活化する方策の検討を進める。
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