輸血用血液製剤で細菌感染が疑われた事例（７月２５日報告）について


１　経緯等

　　平成１７年７月２５日、日本赤十字社から輸血（人血小板濃厚液）による細菌感染疑いの症例の報告があった。


２　事例

　　７０歳代の女性。原疾患は血液腫瘍等。
　平成１７年月７月２１日、輸血（人血小板濃厚液１０単位1本）を実施。輸血終了後1時間後の発熱(38.5℃)、抗生物質投与、その後、１４時間30分後に患者の血液培養により、グラム陰性桿菌検出、敗血性ショックと診断。翌日、患者死亡。死因は敗血症性ショックとの医師の所見。


３　状況

　（１）輸血された輸血用製剤について
・　当該患者には、１人の供血者から採血された赤血球製剤を輸血。
・　当該製剤に関わる血漿は原料血漿１本ともに確保済み。
　（２）検体検査の状況
・　日本赤十字社から輸血血液と同一採血番号の血漿について、無菌試験の検査結果は陰性であった。
　（３）患者検体の調査
・　患者血液培養では緑膿菌と同定。
　（４）担当医の見解
・　死因は敗血症性ショックであり、輸血との関連ありとの医師の所見。


４　今後の対応

　（１）今後、遡及調査ガイドラインの徹底や細菌を除去・不活化する方策の検討を進める。
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