輸血用血液製剤でHIV感染が疑われる事例について


１．経緯等
　　平成１５年９月５日、後天性免疫不全症候群発生届にて感染経路として輸血が考えられるHIV感染者が報告されたとの情報を入手。同日、当該報告医が、同事例について副作用感染症報告を日本赤十字社に提出、これを受けて同社による調査が開始され、その結果が、平成15年10月30日に開催された第95回エイズ動向委員会（委員長：吉倉廣国立感染症研究所長）に報告された。

２．事例
　　５０歳代の男性で平成１５年の３月〜７月に赤血球製剤（ＭＡＰ１６単位）の輸血を受けた後、実施した血液検査においてＨＩＶ感染を確認（ＷＢ検査陽性）。報告医は感染経路として輸血を疑っている。

３．事実関係
　１）　輸血された輸血用血液製剤について
・当該感染者には、８人の供血者から採血された赤血球製剤（ＭＡＰ）が８本（保管検体の個別ＮＡＴはいずれも陰性）投与された。
　２）　他の血液製剤への影響について
・投与された赤血球製剤の原料血液からは、他に新鮮凍結血漿と血漿分画製剤用の原料血漿が製造されていた。
・原料血漿については流通を停止。
・新鮮凍結血漿については３本が製造されており、既に他の医療機関で３名の患者に投与されていた。（他に行方不明の製剤はない。）
　３）　新鮮凍結血漿の投与を受けた３名について
・１名は既に原疾患により死亡
・残り２名については輸血後（約6ヵ月後）の抗体検査で陰性。

４．エイズ動向委員会での専門家からの意見
　　記者会見では、「HIVの感染が輸血用血液製剤によるか追求すれば、患者のプライバシーに関わりうるケースである。」との発言があった。

５．エイズ動向委員会後の事実経過
　１）　健康状態の確認を行っていた2名の受血者は、いずれも感染していなかったことが確認された。
　２）　供血者の次回献血での検査については、平成17年10月17日現在、８名中６名が来訪し、感染していなかったことが確認された。

６．今後の対応
　　当該感染者のプライバシーの最大限尊重を徹底しつつ、引き続き調査を継続するよう指導してまいりたい。
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