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様式12
臨床研修修了証
ふりがな
研修医の氏名
生年月日
昭和
平成 年 月 日
医籍登録番号
及び登録年月日
第
号
平成 年 月 日
修了した臨床研修に係る
研修プログラムの名称
研修開始年月日
及び研修修了年月日
平成 年 月 日開始
平成 年 月 日修了
臨床研修を行った臨床研修病院の名称
臨床研修協力施設で研修を行った場合にはその名称
上の者は、○○プログラムの課程を修了したことを認定する。
平成
年 月 日
○○病院 院長
○○病院研修管理委員会委員長
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