様式12
臨床研修修了証

ふりがな
研修医の氏名
 
生年月日 昭和
平成   年   月   日
医籍登録番号
及び登録年月日
平成   年   月   日
修了した臨床研修に係る
研修プログラムの名称
 
研修開始年月日
及び研修修了年月日
平成   年   月   日開始
平成   年   月   日修了
臨床研修を行った臨床研修病院の名称





臨床研修協力施設で研修を行った場合にはその名称






 上の者は、○○プログラムの課程を修了したことを認定する。

 平成   年  月  日

○○病院 院長

○○病院研修管理委員会委員長

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