１．はじめに

○	介護保険制度における被保険者・受給者の範囲の拡大については、本部会が本年７月３０日にとりまとめた「介護保険制度の見直しに関する意見」において、これまでの経緯及び問題の所在について次のように整理したところである。

「介護保険制度の見直しに関する意見」（平成１６年７月３０日） ＊一部省略等の上抜粋 これまでの経緯 （１） 介護保険制度をめぐる議論 ・ 　介護保険制度において「被保険者・受給者の範囲」をどうするかは、当初から大きな論点の一つであった。 ・ 　審議会や与党内で、論議が重ねられ、その結果、最終的には「老化に伴う介護ニーズに応えること」を目的として、被保険者・受給者を「４０歳以上の者」とする現行の枠組みがとりまとめられた。その理由としては、老化に伴う介護ニーズは高齢期のみならず中高年期にも生じ得ること、４０歳以降になると一般に老親の介護が必要となり、家族の立場から介護保険による社会的支援という利益を受ける可能性が高まることがあげられた。 ・ 　これと併せ、法施行後５年を目途として制度全般に関して検討を加え、必要な見直しを行うことを定めた介護保険法附則第２条において『被保険者及び保険給付を受けられる者の範囲』が検討項目の一つとして具体的に掲げられることとなった。 （２） 障害者施策をめぐる動向 ・ 　介護保険法の制定にあわせ、身体障害者福祉法等の中に介護保険制度による給付と障害者福祉制度による給付との調整規定が設けられ、両者に共通するサービスについては、介護保険制度から給付されることとなった。 　これは、高齢障害者の介護サービスについては介護サービスに関する一般制度である介護保険制度を優先して適用するという趣旨であった。 　例えば、身体障害者については、約６割が６５歳以上であるが、これらの高齢障害者の介護サービスは介護保険制度から給付され、重複するサービスは障害者福祉制度からは給付されない。その結果、高齢障害者の大半は介護保険制度のサービスを利用している状況にある。 　ただし、介護保険制度にはない「ガイドヘルプ（外出支援）サービス」などの障害者福祉サービスを利用できるほか、全身性障害者については、介護保険制度の支給限度額を超えるサービス利用分について、引き続き障害者福祉制度から必要なサービスを提供できることとされている。 ・ 　障害者施策においては、２００３年（平成１５年）４月から支援費制度が導入された。この支援費制度の施行に伴い、障害者の在宅サービスは急増し、初年度（平成１５年度）の給付費は対前年度比で６割増となっている。こうした状況に対して、障害者の地域生活を支援する観点から評価する声がある一方、財源不足をはじめ、財政基盤をめぐる懸念が急速に高まっている。 ・ 　市町村でのサービス基盤の整備状況（平成１５年４月）について見ると、障害者福祉サービスを未だに提供していない市町村が多数存在しており、全国的にみて普遍的にサービスが提供されている状況にはない。 　特に、精神障害者は、介護保険制度のみならず、支援費制度の対象にもなっておらず、在宅サービスをはじめサービス基盤の整備は大幅に立ち遅れているのが実情である。 　また、１８歳未満の障害児の場合も施設サービスは、支援費制度の対象とはなっていない。このように未だ制度的には、障害種別に基づく縦割りの取扱いが残っている状況がある。 ・ 　加えて、６５歳未満の者の中には、要介護状態であるにもかかわらず、公的サービスを受けられないケースが存在する。例えば、高次脳機能障害や難病に伴う身体等の障害、成人期以降に発生した知能の障害を有する者については、障害福祉各法による「障害者」と認められず、福祉サービスの対象とならない場合がある。介護を必要とする理由や年齢の如何を問わず普遍的に介護サービスを提供する制度が存在しないことから、こうした「制度の谷間」の問題が生じている。 問題の所在 （１） 介護保険制度との関わりにおける問題 ・ 　今回の制度見直しで問われている問題は、現行制度では４０歳以上の者とされている「被保険者・受給者の対象年齢」を引き下げるべきかどうかである。 ・ 　まず、「被保険者の問題」と「受給者の問題」の関連についてであるが、両者は厳密な意味では異なるものの、介護保険制度においては、被保険者としての「負担」と、受給者としての「給付」は連動することが基本となることから、実際上は表裏の関係にあると言える。 　また、被保険者・受給者の対象年齢の引下げは、「老化に伴う介護ニーズ」への対応という、制度の基本骨格の見直しにもつながるものである。現行制度では、「４０歳から６４歳の者」である第２号被保険者が給付を受けられるのは、「老化に伴う介護ニーズ」として１５の特定疾病により介護が必要となった場合に限られている。このため、交通事故や高次脳機能障害などに伴い介護が必要となった場合には、介護保険制度によるサービスを利用できない状況にある。 　さらに、保険財政や負担の面では、被保険者の範囲は保険料を負担する「制度の支え手」の在り方に関わっている。その対象年齢を引き下げることは、支え手を拡大することになり、財政的な安定性という面ではプラスに作用することを意味している。 ・ 　なお、保険料負担の趣旨という点では、現行の第１号保険料は「同世代支援」の面が強いものの、第２号保険料は、自らの老親をはじめとする高齢者世代を支える「世代間扶養」ということが中心となっており、仮に若年障害者へ適用するとするならば、「同世代間支援」の面が強くなってくると言えよう。 （２） 障害者施策との関わりにおける問題 ・ 　６５歳以上の高齢障害者の場合、介護ニーズに関しては介護保険制度を優先して適用する仕組みが基本となっている。したがって、被保険者・受給者の対象年齢を引き下げるということは、制度論としては、６４歳以下の若年障害者の介護ニーズについては介護保険制度を適用することを意味している。 　これは、両制度の基本的性格として、介護保険制度が「介護サービスに関する一般制度」であるのに対し、障害者福祉制度は介護ニーズに限らず、それ以外の就労支援等のニーズへの対応を含めた「広範なサービスを視野に入れた制度」であり、両者が重複する場合には前者がまず適用される関係となるからである。 　ただし、上記のような適用関係になるとしても、介護保険制度の対象とならない障害者ニーズに対応する仕組みは当然に必要である。現に、高齢障害者においても、介護保険でカバーしていないニーズ（介護ニーズ及び介護以外のニーズ）に対しては障害者福祉制度からのサービス提供を行うという「両制度を組み合わせた仕組み」が実際に運用されている。 ・ 　介護サービスの在り方に関しては、介護保険制度が今後目指す基本方向は、地域で高齢者が生活を継続できるような「地域ケア」であり、このことは障害者福祉サービスにも共通するものであると考えられる。住み慣れた地域での小規模多機能型のサービス提供を目指す基本方向において、両者の共通性はますます高まるものと考えられる。 　その上で、障害者の特性に対応した介護サービスの内容やケアマネジメントの在り方などが具体的な論点となってくると考えられる。特にケアマネジメントについては、介護サービスと介護以外の就労支援等の障害者に必要なサービスをいかに地域で一体的に提供できるようにするのかといった点について、十分な検討が必要である。 ・ 　また、知的障害者や精神障害者等について、現行の要介護認定によって介護の必要性を適切にとらえることができるかどうか検証し、その結果を踏まえた検討を行う必要がある。

○	本部会では、こうした「これまでの経緯」と「問題の所在」を踏まえ、また、その後これまでの間に公表・提出された「給付の重点化・効率化を行った場合の給付費及び第１号保険料の見通しに関する試算」や「被保険者・受給者の範囲の拡大を行った場合の保険料の見通しに関する試算」等の資料も参考に、本年９月以降、５回（第１７回〜第２１回）にわたり議論を重ねてきた。
○	議論の中では、(1)介護保険制度を要介護となった理由や年齢の如何を問わず介護サービスを提供する普遍的な制度へと見直すことについてどう考えるかという点と、(2)制度の普遍化に向けて被保険者・受給者の対象年齢を引き下げるとした場合にどのような制度設計上の検討事項があるかという点が、大きな論点となった。 　以下、この整理に沿って本部会での検討結果をとりまとめる。

２．本部会での検討結果

（１）	介護保険制度を普遍的な制度へと見直すことについて

○	現行の介護保険制度では、４０歳未満の者についてはそもそも制度の対象外であるが、４０歳から６４歳までの者についても、保険料負担を高齢者と同等の水準で行いながら、給付は「老化に起因する疾病（特定疾病）」を原因とする場合に限定されており、６５歳以上の者と比べて受給要件に差が設けられている。 　したがって、現行の制度は、給付面から見れば、６５歳以上の介護ニーズと４０歳から６４歳までの老化に伴う介護ニーズに対応するものであり、実質的には「高齢者の介護保険」であると言える。
○	こうした現行制度に対し、介護保険制度の将来的な在り方としては、要介護となった理由や年齢の如何に関わらず介護を必要とする全ての人にサービスの給付を行い、併せて保険料を負担する層を拡大していくことにより、制度の普遍化の方向を目指すべきであるという意見が多数であった。
○	普遍化の方向を目指すべきとする理由は、以下のとおりである。 (1) 　そもそも介護ニーズは高齢者に特有のものではなく、年齢や原因に関係なく生じうるものである。そうした「介護ニーズの普遍性」を考えれば、６５歳や４０歳といった年齢で制度を区分する合理性や必然性は見出し難い。 　ドイツ、オランダ、イギリス、スウェーデン等の欧米諸国においても、社会保険方式と税方式の違いはあるものの、年齢や原因などによって介護制度を区分する仕組みとはなっていない。特に、ドイツとオランダについては、全年齢を対象として介護サービスの保険給付を行っている。 (2) 　特に、４０歳から６４歳までの者については、保険料を支払っているにもかかわらず、原因により保険給付を受けられる場合が限定されている。また、６４歳以下の者の中には、「制度の谷間」にあって、いずれの公的な介護サービスも受けられないというケースも存在している。制度を普遍化することにより、こうした問題の解決を図ることができる。 (3) 　介護保険財政の面では、対象年齢の引下げは制度の支え手を拡大し、財政的な安定性を向上させる効果がある。介護保険財政については、短期的な対応は別としても、長期的には、制度の支え手を拡大し財政安定化の対策を講じることを真剣に検討すべきである。そうすることにより、制度の持続可能性を高め、今後高齢化が急速に進展する時期を乗り越えていくことが可能となるものと考えられる。 　（なお、こうした理由や考え方については、７月３０日の「介護保険制度の見直しに関する意見」においても整理しており、別紙１に再掲。）
○	一方、被保険者・受給者の範囲の拡大については、極めて慎重に対処すべきであるという意見があった。
○	極めて慎重に対処すべきとする理由は、以下のとおりである。 (1) 　家族による介護負担の軽減効果があるのは主に中高年層であることなどから、４０歳以上の者から保険料負担を求める現行の制度については一定の納得感があるが、４０歳未満の若年者にとっては、こうした面での納得感を得ることが難しい。 　また、若年者の介護保険料については、各医療保険の保険料に上乗せして徴収されることから、特に国民健康保険において保険料の未納や滞納が増えるおそれがある。 (2) 　高齢者の場合と異なり、若年者が要介護状態になる確率は低く、しかもその原因が出生時からであることも多い。こうした分野の取組は、これまでどおり税を財源とする福祉施策において行われるべきであり、社会保険方式に切り換えることは、負担を安易に企業等へ転嫁するものである。 　また、支援費制度は、導入後間もない段階であり、制度の検証を行う前に介護保険に組み入れることについては時期尚早である。適正化・効率化など障害者福祉施策の改革を優先すべきである。 (3) 　「制度の普遍化」の具体的内容について、十分な検討がなされていない。いずれにせよ、社会保障制度全般の一体的な見直しの中で、介護保険制度についても負担や給付の在り方等を検討し、結論を得るべきである。 　（なお、こうした理由や考え方については、７月３０日の「介護保険制度の見直しに関する意見」においても整理しており、別紙２に再掲。）

（２）	被保険者・受給者の対象年齢を引き下げるとした場合に制度設計上検討すべき事項について

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制度の普遍化に向けて被保険者・受給者の対象年齢を引き下げることとした場合に、今後検討すべき事項として、 　（給付に関する論点） 　　・ 給付対象者の年齢をどう考えるか。 　　・ 給付サービスの内容をどう考えるか。 　（負担に関する論点） 　　・ 保険料の負担者の年齢をどう考えるか。 　　・ 保険料負担の水準をどう考えるか。 　（施行方法・時期に関する論点） 　　・ 年齢の引下げを一括して実施するか、段階的に実施するかなど、実施方法をどう考えるか。 　　・ 実施時期をどう考えるか。 などがある。

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これらについて、別紙３の「被保険者・受給者の範囲の拡大に関する制度設計上の論点」に基づいて論議を行った。各論点に関する意見は、概ね以下のとおりであった。 （給付に関する論点） 　・ 　「介護ニーズの普遍性」という観点を重視すれば、医療保険が全年齢を対象としていることと同様に、被保険者・受給者の対象年齢を０歳以上とすべきという意見があった。 　・ 　また、対象者の暮らしに焦点を当てサービスの利用がどのように変わるのかを十分に検証すべきという意見や、上乗せや横出しのサービスを地方自治体の超過負担に任せるのではなく国が責任を持つべきという意見、最若年層の要介護認定や若年層のケアマネジメントについて検討する必要があるという意見があった。 （負担に関する論点） 　・ 　対象年齢については、「２０歳以上」、「２５歳以上」、「３０歳以上」とする案を基に議論されたが、その中では、「２０歳以上」とするのは未納や滞納の問題が懸念され、難しいのではないかという意見があった。 　また、いずれの年齢とするにしても、若年層の介護保険料は各医療保険の保険料に上乗せして徴収されることから、特に国民健康保険において収納率を低下させるおそれがあり、保険料の収納に対する十分な配慮が必要であるという意見があった。 　・ 　保険料の負担水準については、４０歳未満の若年層について、保険料水準を「４０歳以上と同水準とする案」と「４０歳以上の半分とする案」を基に議論されたが、その中では、４０歳以上との間で介護リスクの差が余りなく、保険料に差を設けることに納得が得られるのかという意見がある一方、そもそも若年層は老親の介護に直面する状況が少なく、負担をすることに納得が得られないという意見があった。 （施行方法・時期に関する論点） 　・ 　制度の普遍化という基本的な性格の変更を伴う改正を行う場合には、施行までの間に、所要の準備や内容の周知を行うのに必要となる十分な時間を置くべきであるという意見があった。 　・ 　具体的な時期に関しては、円滑な準備を進めるために４年後の第４期（平成２１年度以降）を施行時期として明確化すべきという意見がある一方、制度改正の具体化までには相当な準備が必要であることから施行時期を明確化するのは時期尚早であるという意見があった。 　・ 　また、制度の普遍化の具体化には時間を要するとしても、「制度の谷間」の問題については早急に対応を検討すべきであり、特に４０歳以上の末期がんで介護を必要とする者については介護保険による給付を受けられるようにすべきであるという意見があった。

３．今後の進め方

○	本年９月以降、被保険者・受給者の範囲の拡大を巡り、本部会においては、精力的に審議を行ってきたが、その検討結果については、前述のとおりである。
○	今後、被保険者・受給者の範囲の拡大に関連した制度改正を実施するとした場合には、相当な準備が必要である。また、制度の持続可能性を維持する観点から、現行の介護保険制度下においても給付の効率化・重点化などの改革に早急に取り組む必要がある。
○	一方、政府の基本方針（「経済財政運営と構造改革に関する基本方針２００４」）においては、社会保障制度全般について一体的な見直しを開始し、平成１７年度及び平成１８年度の２年間を目途に結論を得ることとされているところであり、介護保険制度の普遍化については、こうした動向も十分に踏まえる必要がある。
○	したがって、介護保険制度の普遍化に関しては、これらの状況を踏まえ、円滑な制度改革を図ることが重要であり、社会保障制度の一体的見直しの中で、その可否を含め国民的な合意形成や具体的な制度改革案についてできる限り速やかに検討を進め、結論を得ることが求められる。

第 ３　「被保険者・受給者の範囲」について ３．本部会における審議 　（１）積極的な考え方 　（「介護ニーズの普遍性」の観点から） 　　○ 　そもそも介護ニーズは高齢者に特有のものではなく、年齢や原因に関係なく生じうるものである。そうした「介護ニーズの普遍性」を考えれば、６５歳や４０歳といった年齢で制度を区分する合理性や必然性は見出し難い。 　したがって、現行制度のように対象を「老化に伴う介護ニーズ」に限定する考え方を改め、介護を必要とするすべての人が、年齢や原因、障害種別の如何や障害者手帳の有無を問わず、公平に介護サービスを利用できるような「普遍的な制度」への発展を目指すべきである。 　これにより、対象者の「制限」をなくし、全国民が連帯して全国民の介護問題を支える仕組みが実現され、国民の安心を支えるセーフティネットとしての役割を更に増すことになる。 　　○ 　ドイツ、オランダ、イギリス、スウェーデン等の欧米諸国においても、社会保険方式と税方式の違いはあるものの、年齢や原因などによって介護制度を区分する仕組みとはなっていない。ドイツとオランダについては、社会保険方式を採用しているが、どちらも、０歳児を含め、全年齢を対象として介護サービスの保険給付を行っている。 　こうしたことから見ても、「普遍的な制度」への発展は、社会保障システムとして当然の方向であると言える。 　（「地域ケアの展開」の観点から） 　　○ 　介護保険制度が目指す方向は、前述したとおり、地域で高齢者が生活を継続できるような「地域ケア」である。住み慣れた地域での小規模・多機能型のサービス提供を目指すのならば、年齢や障害種別によって、サービスが分断されることはあってはならない。 　現状でも、様々な地域で制度の縦割りを超えた動きが拡がっている。例えば、高齢者デイサービス施設で知的障害者へのサービスが提供されているところでは、知的障害者が高齢者を自然に支える場面が出てきているなどの報告がなされている。こうした現場レベルの取組に応え、制度面でも年齢や障害種別を超えたサービスが「地域」において提供できるような仕組みに切り換えるべきである。 　　○ 　また、介護保険制度では、全国の市町村が３年おきに５年間を計画期間とする事業計画を策定し、サービス量の見込みやその確保策を定めることとなっている。こうした過程を通じて、障害者介護サービスに対する市町村の主体的な関与が強まり、実際のサービス供給を伴った「中身のある地域ケア」の進展が期待される。 　（「介護保険財政の安定化」の観点から） 　　○ 　介護保険財政の面では、前述したように、被保険者の対象年齢の引下げは介護保険制度の支え手を拡大し、財政的な安定性を向上させる効果があると言える。 　介護保険財政については、短期的な対応は別としても、長期的には、制度の支え手を拡大し財政安定化の対策を講じることを真剣に検討すべきである。そうすることにより、制度の「持続可能性」を高め、今後高齢化が急速に進展する時期を乗り越えていくことが可能となるものと考えられる。 　（「障害者施策の推進」の観点から） 　　○ 　一方、障害者施策との関係では、短期的には、支援費制度の下で予算不足が懸念される障害者福祉サービスについて、安定的な財源が確保され、将来的にもサービス基盤の計画的な整備が進むことが確保されることとなる。前述したとおり、介護保険制度の導入により、規制緩和の流れの中で事業者の新規参入が促進され、サービスの利用者や利用量が増え、地域や個人によるサービス利用の格差が縮小した。障害者の介護においても、こうした効果によって、地域におけるサービス利用環境が改善され、サービスの均てん化・平準化が進むと考えられる。 　さらに長期的には、障害者に対するサービスが、社会連帯を理念とする介護保険制度の対象となり、そのために国民が保険料を支払うようになることは、障害者福祉を国民がより身近な問題として受け止める契機になるものと期待される。

第 ３　「被保険者・受給者の範囲」について ３．本部会における審議 　　（２）慎重な考え方 　（「保険システムに馴染むのか疑問」との観点から） 　　○ 　障害者施策は、公の責任として、全額公費（税）による実施を基本とすべきである。 　また、高齢者の場合と異なり、若年者が障害者となる確率は低く、しかも、障害の原因が出生時やそれより前であることも多い。このような観点から見て、４０歳未満の若年者まで被保険者・受給者の対象年齢を引き下げることは、介護保険制度という保険システムには基本的に馴染まないと考えられる。 　　○ 　現行の第２号被保険者範囲の設定は、家族による介護負担の軽減効果があるのは主に中高年層であるなどの点から、保険料負担を求めることについて一定の納得感があり、被保険者範囲の拡大については慎重であるべきと考える。 　　○ 　介護保険制度は市町村を保険者として給付と負担のバランスの上に地域ケアを目指すという考え方に基づいているが、若年の障害者等を制度の対象とすることは、こうした考え方に基づく介護保険制度に馴染まないと考えられる。 　（「保険料負担の増大」の観点から） 　　○ 　若年者にとっては、新たな負担が課されることとなる。これにより、介護保険料や国民健康保険料の未納や滞納が増えるおそれもある。さらに、これまで税でまかなわれてきた福祉サービスを保険方式に切り換えることは、負担を安易に企業へ転嫁するものである。 　さらに、介護保険制度の安定的な運営を確保する観点からは、障害者福祉サービスについて、財政的な観点から適切な費用管理が可能となるのかどうか懸念がある。仮に支援費制度のように、支給限度額などの仕組みがないままに、介護保険制度へ組み入れていくこととなれば、介護保険本体にも大きな混乱を招くおそれがあると言わざるを得ない。 　（「現行サービス水準の低下不安」の観点から） 　　○ 　現に支援費サービスを利用している障害者にとって、介護保険制度の要介護認定や支給限度額の仕組みが適用されることにより、利用できるサービス量が減るおそれがある。また、現行の支援費制度では応能負担だが、それが介護保険制度での応益負担に変わることにより、自己負担額が増加するおそれがある。 　　○ 　若年障害者は、社会経済活動をはじめ様々な経験を重ねるべきライフステージにあることから、高齢者と比べた場合、同じ介護サービスであっても、具体的なメニューの内容や利用者への接し方などが異なるべきである場合も多いと考えられる。こうした配慮が高齢者と同じ制度の下で担保できるのか疑問である。 　（「時期尚早である」との観点から） 　　○ 　支援費制度の導入からまだ１年余であり、まず障害者の給付が増加した原因の分析など支援費制度の検証等を行い、これを踏まえた制度の効率化や給付の公平化等の改善策の検討が優先されるべきである。 　また、仮に障害者福祉サービスを介護保険制度に位置づけるとすれば、その具体的なサービス内容の整理や要介護認定の検証と必要な見直し、さらには障害者の特性を踏まえたケアマネジメント体制の確立等に時間を要することは必至である。高齢者の場合と比べ、障害者福祉サービスの基盤や人材確保など受け皿の準備が十分でないことから見ても、現状では時期尚早と考えられる。