供与の依頼及び必要書類の返送先
標準品供与に際して、必要な書類が有りますので書類の返送先を明記の上、Fax. にて依頼（形式は自由）してください。なお、病原体取り扱い規則上、施設等で問題がある場合は委員会で検討します。また、交付に関して、標準品は無料ですが、容器、及び送料は申請者の負担となります。原則的には直接感染研に取りに来ることを希望するが宅急便による発送も可能です。
| 依頼先：国立感染症研究所 | 血液安全部長 |
| 武蔵村山市学園4-7-1 | |
| Tel. 042-561-0771 Fax. 042-561- |
標準品依頼書（案）
使用目的
依頼本数とその根拠
原則5本とする。それ以上を必要とする場合は、その理由を記載すること。
確認事項
目的のみに使用し、また、他への譲渡はしないこと。
感染事故等の危険があるので取り扱いに充分注意すること。また、感染事故等が発生した場合は取り扱い責任者の責務とする。また、廃棄は法律に従って処理すること。
上記のことを確約します。
| 取り扱い責任者 | 役職名 |
| 名前 印 |
| 書類送付先 |
| 住所 |
| 所属 |
| 氏名 印 |
| 郵便番号 |
| Tel. Fax |
| 1. | 依頼書 |
| 2. | 病原体取り扱い規則のコピー |
| 3. | 実験室の配置図（安全キャビネット、オートクレーブの位置を明記する） |
| 1 | 品名 |
| 2 | 数量 |
| 3 | 交付を必要とする理由 |
| 1. | 病原体取り扱い規則のコピー | 2部 |
| 2. | 取り扱い責任者の氏名及び役職と取り扱い場所の配置図（別紙1） | 2部 |
確認事項
目的のみに使用し、また、他への譲渡はしないこと。
感染事故等の危険があるので取り扱いに充分注意すること。また、感染事故等が発生した場合は取り扱い責任者の責務とする。また、廃棄は法律に従って処理すること。
上記のことを確約します。
| 平成 年 月 日 |
| 住所（法人にあっては、所在地） |
| 氏名（法人にあったは、名称及び代表者の氏名） |
| 印 |
別紙１
使用施設所在地
使用施設及び室名
使用施設の概略図（安全キャビネットとオートクレーブの設置場所を明示すること）
設備（安全キャビネットの型式及びクラス等）
供与された参照品を使用する施設について上記のとおり相違有りません。
| 年 月 日 | |||||||||
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