平成２４年度老人保健健康増進等事業の国庫補助協議（応募）について

番号
平成　　年　　月　　日

厚生労働省老健局総務課長　殿

	都道府県知事	〇〇〇〇　印
	市町村長	〇〇〇〇　印
	法人名及び代表者氏名	〇〇〇〇　印

標記について、関係書類を添えて協議（応募）する。

1. 協議（応募）額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　千円
2. 平成２４年度老人保健健康増進等事業国庫補助協議（応募）額調書（別紙１）
3. 法人の概況書（別紙２）
4. 事業の実施体制（別紙３）
5. 平成２４年度老人保健健康増進等事業実施計画書及び国庫補助協議（応募）額内訳書（別紙４）
6. 事業実施年間スケジュール表（別紙５）
7. 添付書類
   • 平成２４年度歳入歳出(収入支出)予算(見込)書抄本又はこれに相当する書類
     予算書には当該事業に係る経費である旨を関係部分に付記すること
   • 法人においては、(1)定款、寄付行為又はこれらに相当する規則等、(2)役員名簿、(3)理事会の承認を得た直近の財務諸表（貸借対照表、収支計算書、財産目録、正味財産増減計算書）、監事等による監査結果報告書及び事業実績報告書
   • その他（事業内容について参考となる資料）

1. (1)「番号」
   本協議（応募）書の提出に当たって、貴法人における、
   →　[1]文書発信番号を付す場合　：「番号」を削除し、当該文書発信番号を記入して下さい。
   [2]文書発信番号を付さない場合：「番号」を削除し、空欄として下さい。
2. (2)「年月日」
   本協議（応募）書の提出に当たって、貴法人における、
   
   →　[1]文書発信番号を付す場合：当該文書発信番号に対応した日付として下さい。
   [2]文書発信番号を付さない場合：本国庫補助協議（応募）書を提出(発送)する日付として下さい。
   （注）なお、いずれの場合も、別途示している提出期限までの日付とします。
3. (3)「法人名」
   • 貴法人の名称及び代表者氏名の記入、並びに貴法人の公印を押印して下さい。
     • (注1)貴法人の名称については、必ず法人格名称も記載すること。
       例：財団法人　○○○○
       一般社団法人　○○○○
       社会福祉法人　○○○○
       国立大学法人　○○大学
       学校法人　○○○○　等
     • (注2)代表者氏名については、氏名の前に必ず役職名の記載をお願いします。代表者に特段の役職名がない場合でも、氏名の前には「代表」と記載して下さい。
       例：理事長　○○○○
       会　長　○○○○
       代　表　○○○○　等
4. (4)「１．協議（応募）額」
   • 協議申請（応募）する金額（単位：千円）を記入して下さい。
5. (5)「７．添付書類」
   • 「平成24年度歳入歳出(収入支出)予算(見込)書抄本又はこれに相当する書類」について
     →　本書類は、貴団体としての本事業(補助金)執行の意志を予算という側面から確認するためのものですので、当該趣旨に合致した書類を添付するよう十分ご留意願います。
   • 「[1]定款、寄付行為又はこれらに相当する規則等、[2]役員名簿、[3]理事会の承認を得た直近の財務諸表（貸借対照表、収支計算書、財産目録、正味財産増減計算書）、幹事等による監査結果報告書及び事業実績報告書」について
     →　冊子や製本されたものをそのまま添付することは認めません。必ずＡ４片面コピーしたものを添付して下さい。(カラー、白黒は問いません。)
     →　複数の会計区分がある場合は、すべての会計区分に係る財務諸表を提出することとし、会計区分ごとの総括表を添付してください。
   • 「その他（事業内容について参考となる資料）」について
     →　添付が必須の書類ではありません。なお、添付する場合には冊子や製本されたものをそのまま添付することは認めません。必ずＡ４片面コピーしたものを添付して下さい。(カラー、白黒は問いません。)
6. (6)「担当者」
   • 　今回の協議申請（応募）に関して、当方からの連絡及び照会（申請書類の修正、差替及び追加提出等含む。）の第一義的な窓口となる方の、所属（役職名まで記載のこと）、氏名、電話番号、FAX番号、E-mailアドレス及び通知等送付先住所(注)を記入して下さい。

     （注）「通知等送付先住所」について
     　当方から通知等を送付させていただく場合の住所です。確実に担当者の方の手元に届く住所を記載願います。（ビルの階数や部署名等まで詳細に）。
     　記載いただいた「通知等送付先住所」に「氏名」の方宛で送付させていただきます。

     なお、人事異動や引越等により、「担当者」欄記載事項に変更が生じた場合には、速やかにご連絡願います。

1. (1)「都道府県、市町村又は法人名」
   • 貴団体名称を記入して下さい。
     なお、「別紙様式」（１枚目）と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。
2. (2)「区分番号」
   • 「別表」の「１．区分」の「第１又は第２」及び「２．区分番号」の番号を記入して下さい。
     例：　第１−２６　第２−８　など
3. (3)「事業名」　
   • 協議申請（応募）される事業毎に具体的な事業名を記入して下さい。
4. (4)「事業実施目的・事業内容」
   • 協議申請（応募）される事業毎に事業実施目的と事業内容を、簡潔にまとめて記入して下さい。
5. (5)「国庫補助協議額」
   • 協議申請（応募）される金額を事業毎に記入して下さい。
   • 各事業の合計金額（最下段の額）が、「別紙様式」（１枚目）の「１．協議（応募）額」と同額になっているか必ず確認して下さい。
6. (6)「合計」
   • 「（　件）」の（　）内に協議申請（応募）される事業数を記入して下さい。

〜「別紙２」については、地方公共団体は作成の必要はありません。（地方公共団体においては、「別紙１」の次は「別紙３」を添付して下さい。その場合、「別紙様式」（１枚目）に記載する番号がずれますので、作成の際はご注意下さい。 → 「３．事業の実施体制（別紙３）」以下同様）〜

1. (1)「法人名」「代表者氏名」
   • 貴法人の名称及び代表者氏名を記入して下さい。
     なお、「別紙様式」（１枚目）と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。
2. (2)「住所」「代表電話番号」
   • 貴法人の住所、代表電話番号を記入して下さい。
3. (3)「法人設立年月日及び任意団体設立の設立年月日」
   • 法人を設立する前に、前身団体として任意団体としての活動実績がある法人は、法人設立年月日とあわせて、任意団体の設立年月日を〔　〕に記入して下さい。
4. (4)「職員数」及び「会員数」
   • 貴法人の「職員」及び「会員」の人数を記入して下さい。
     なお、組織上、会員がない場合には、「なし」と記入して下さい。
5. (5)「会員資格」
   • 会員資格は、定款、寄附行為又は規則等に定める内容を記入して下さい。
     なお、会員がない場合には、「なし」と記入して下さい。
6. (6)「事業内容」
   • 記載例にかかわらず、定款、寄附行為又は規則等に定める事業内容を記入して下さい。
7. (7)「直近過去５年間の実績等（活動内容）」
   • 記載例にかかわらず、直近過去５年間（平成19年度以降）の活動内容や実績が具体的にわかるように記入して下さい。
     なお、今回協議申請（応募）する事業と関連のある実績等（活動内容）については、必ずその旨付記して下さい。

1. (1)１枚で不足する場合には、同様の様式により作成のうえ添付して下さい。
2. (2)複数の事業を申請する場合には、事業毎に別葉として下さい。事業の内容に沿った担当者とその役割を記入して下さい。
3. (3)役職名となっているところは例示であり、貴団体における役職に置き直して記入して下さい。
4. (4)「担当する事業の内容」は、「別紙４」の「１．実施計画書」における「[3]事業内容」欄で記入していただく内容のうち、それぞれが担当する内容を記入して下さい。
5. (5)事業担当者と経理担当者は兼ねることができません。

1. (1)事業毎に別葉として下さい。
   また、調査事業を計画している場合は、必ず別添「調査事業計画書」についても作成し添付して下さい。
2. (2)「都道府県、市町村又は法人名」「代表者氏名」
   「別紙様式」(１枚目)等、他のページの同内容記載箇所と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。
3. (3)「区分（第１又は第２）」及び「区分番号」
   「別表」の「１．区分」における「区分」欄及び「２．区分番号」からそれぞれ、事業の内容に応じた区分及び区分番号を記入して下さい。
4. (4)各項目の留意事項は、次のようになります。

1. (1)調査事業毎に別葉として下さい。
   • １つの事業で複数の調査事業を行う予定の場合には、調査事業それぞれについて作成して下さい。
2. (2)「都道府県、市町村又は法人名」「代表者氏名」
   • 「別紙様式」(１枚目）等、他のページの同内容記載箇所と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。
3. (3)記入各項目
   • 具体的に記入して下さい。特に「調査内容」、「調査結果の主要集計項目」は詳細に記入して下さい。

1. 「都道府県、市町村又は法人名」「代表者氏名」
   • 「別紙様式」（１枚目）等、他のページの同内容記載箇所と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。
2. 「経費区分」
   • 「別表」の「１．区分番号等」における「対象経費」欄により記入して下さい。
     なお、「別表」の「１．区分」における「対象経費」欄に掲載されていない経費については、補助対象外となりますので十分注意して下さい。
3. 「対象経費の支出予定額」
   • 「別表」の「１．区分」における「対象経費」欄に掲載されている経費について１円単位まで記入して下さい。
     （注）対象経費毎に１,０００円未満を四捨五入する等はしないで下さい。
4. 「積算内訳」
   • [記載例]を参考に記入して下さい。
     なお、実施主体は、本事業を申請するに当たり、積算内訳に計上する経費については、以下に掲げる基準額の範囲内の額を原則として使用するものとする。
     ただし、本条に規定されていない経費又は基準額によることが困難な理由がある場合であって、使用する経費の積算及び使用する理由が明瞭かつ的確に示すことのできる書類を作成の上、評価委員会に予め提出した結果、事業が採択された場合にはこの限りではない。
     ※　積算は、事業目的との関連性を明確にするため、回数や人数等をできる限り明確にすること。
   1. (1)報酬(検討会等の委員手当)[円/回](注)
      • ア．委員長　１５,１００円
      • イ．委員　　 １２,９００円
      • ※　単なる業務上の打合せは、検討会等には含まない。
      • ※　検討会等に応募団体の役職員が出席した場合の当該役職員に対する報酬は補助対象外である。
   2. (2)賃金(雇上賃金)[円/日]
      • ア．医師　　　　 １４,１００円
      • イ．ア以外の者　８,３００円
   3. (3)報償費(講演会等の講師謝金)[円/時間]
      • ア．大学教授級　６,４００円
      • イ．准教授級　　 ５,６００円
      • ウ．その他　　　　４,２００円
      • ※　応募団体の役職員が行った講演に対する謝金は補助対象外である。
   4. (4)報償費(原稿執筆謝金)[円/原稿用紙（日本語４００字）１枚当たり]
      　２，０００円とする。ただし、執筆者、内容等により増減額できるものとする。
      • ※　応募団体の役職員が行った原稿執筆に対する謝金は補助対象外である。
   5. (5)会場借料(検討会等の会議を実施主体が所有又は継続的に借りている執務室又は会議室以外の場所で 行う場合のみ)
      • ア．定員180人程度までの規模の会議室　５１５,９７０円
      • イ．定員120人程度までの規模の会議室　３９６,９００円
      • ウ．定員 80人程度までの規模の会議室　 １８５,２２０円
      • エ．定員 20人程度までの規模の会議室　　 ６６,１５０円
      • ※　単価は１日あたりの単価。半日もしくは短時間の場合は、適宜実態に合わせた単価とすること。
   6. (6)会議費
      　委員１人当たり５００円を基準とする。
      　また、１日通しで委員会等を行う場合であって、かつ、昼食の時間帯も議論しなければ審議が終了しないことが明らかな場合には、会議費について委員１人当たり２,０００円（昼食代を含む。）を基準とする。
   7. (7)旅費
      　最も経済的な通常の経路及び方法により旅行した場合の旅費により計算した額（航空機においてはエコノミークラス以外、鉄道等においてグリーン車等の特別料金は認められない）。ただし、事業遂行上の必要又は天災その他やむを得ない事情に因り最も経済的な通常の経路又は方法によって旅行し難い場合には、その現によった経路及び方法によって計算した額。
      　なお、タクシーは、やむを得ない場合を除き認められない。
      • ※　海外渡航経費は原則として認められないが、事業の内容から海外調査を行うことが真に必要と認められる場合には、海外調査の必要性、渡航先、具体的調査内容等を実施計画書及び調査事業計画書において明らかにすること。
      • ※　先進地等の視察を目的とした旅費は、真に必要と認められる場合を除き、補助の対象外とする。
      • ※　旅費の積算に当たっては、応募団体の規定に沿って積算すること。当該規定については、追って提出を求める場合がある。
   8. (8)備品購入費
      　通常、事業所に備えている備品（例：パソコン、プリンター、コピー機、机・椅子、キャビネット、自動車、電話（携帯電話を含む）など）は、補助対象外である。
   9. (9)委託料
      　委託料を計上する場合は、あらかじめ業者から見積書を徴すること。当該見積書については、追って提出を求める場合がある。
      　契約予定価格が１００万円（消費税込み）以上の契約を行う場合は、複数の見積書を徴した上で契約を行うか、競争入札に付すこと。
   10. (10)使用料及び賃借料
       　事務所、駐車場の賃料については、補助対象外とする。
       　ＯＡ機器類（パソコン、プリンター、コピー機机・椅子、キャビネット等）のリース料は補助対象外とする。
   11. (11)その他の経費
       　社会通念上相応の単価を用い、事業内容に照らして適切な員数、回数、数量等を見込んで積算すること。
5. 「（国庫補助協議額　千円）」
   • 協議申請（応募）される金額を記入して下さい。なお、上限額は「対象経費の支出予定額」の合計額の１,０００円未満を切り捨てた額です。
   • 国庫補助協議額は、原則として、１事業当たり２５,０００千円が上限です。これを上回る場合には、理由書（様式は任意）に上回らなければならない客観的理由を記載し、合わせて提出して下さい。
   • 「別紙１」の「国庫補助協議（応募）額」欄における当該事業の金額及び「別紙４」の「１．実施計画書」における「[4]　国庫補助協議（応募）額」欄の金額と同額になっているか必ず確認して下さい。
6. その他
   • 計算ミスがないか、必ず見直しを行って下さい。

• 上記記載例を参考に、「別紙４」の「１．実施計画」における「[3]事業内容」について、どのようなスケジュールで事業を実施していく予定かを記入して下さい。（新規事業は「内示日」以降の事業着手となるよう、留意願います。）

（注）「対象経費」欄の[ ]内は、関係団体等事業における対象経費名である。

1. １　持続可能な介護保険制度及び地域包括ケアシステムのあり方に関する調査研究事業
2. ２　特別養護老人ホームにおける在宅復帰支援等の実態に関する調査研究事業
3. ３　要支援・要介護者に対する訪問・通所介護サービスの改善効果に関する評価分析研究事業
4. ４　在宅医療と介護の連携のための情報システムの共通基盤のあり方等に関する調査研究事業
5. ５　その他上記に関連する認められる調査研究事業

1. １　精神科病院に入院が必要な認知症の人の状態像に関する調査研究事業
2. ２　介護職員の賃金・雇用管理の実態調査と改善方策に関する調査研究事業
3. ３　その他上記に関連すると認められる調査研究事業