近年，血液製剤の安全性は格段に向上してきたが，免疫性，感染性などの副作用や合併症が生じる危険性がいまだにあり，軽症のものも含めればその頻度は決して低いとは言えず，致命的な転帰をとることも稀にあることから，血液製剤が本来的に有する危険性を改めて認識し，より適正な使用を推進する必要がある。
また，血液製剤は人体の一部であり，有限で貴重な資源である血液から作られていることから，その取扱いには倫理的観点からの配慮が必要であり，すべての血液製剤について自国内での自給を目指すことが国際的な原則となっている。従って，血液の国内完全自給の達成のためには血液製剤の使用適正化の推進が不可欠である。
このため，厚生省では，1986年に，採血基準を改正して血液の量的確保対策を講じるとともに，「血液製剤の使用適正化基準」を設け，血液製剤の国内自給の達成を目指すこととした。一方，1989年には医療機関内での輸血がより安全かつ適正に行われるよう「輸血療法の適正化に関するガイドライン」を策定した。また，1994年には「血小板製剤の使用基準」，1999年には「血液製剤の使用指針」及び「輸血療法の実施に関する指針」が策定された。これらにより，1992年には濃縮凝固因子製剤の国内自給が達成され，アルブミン製剤（人血清アルブミン，加熱人血漿たん白）の自給率は5％（1985年）から50％（2004年）へ，免疫グロブリン製剤の自給率は40％（1995年）から87％（2004年）へと上昇した。一方，血液製剤の使用量は平成11年から年々減少しており，平成15年には血漿製剤で約2/3，アルブミン製剤で約3/4になっている。
しかし，赤血球濃厚液及び血小板濃厚液の使用量は横ばい，免疫グロブリンは平成15年度にはじめて減少に向かうなど，十分な効果がみられているとは言い切れない状況となっている。また，諸外国と比べると，新鮮凍結血漿等の血液製剤の使用量が約3倍の状況にとどまっており，さらなる縮減が可能と想定される。
今後，国内自給率をさらに向上させるとともに，感染の可能性を削減するために，これらの製剤を含む血液の国内完全自給，安全性の確保及び適正使用を目的とする，「安全な血液製剤の安定供給の確保等に関する法律」が平成15年7月に施行された。以上の観点より医療現場における血液製剤の適正使用を一層推進する必要がある。
| I | 血液製剤の使用の在り方 |
| 1． | 血液製剤療法の原則 |
このような補充療法を行う際には，毎回の投与時に各成分の到達すべき目標値を臨床症状と臨床検査値から予め設定し，次いで補充すべき血液成分量を計算し，さらに生体内における血管内外の分布や代謝速度を考慮して補充量を補正し，状況に応じて補充間隔を決める必要がある。また，毎回の投与後には，初期の目的，目標がどの程度達成されたかについての有効性の評価を，臨床症状と臨床検査値の改善の程度に基づいて行い，同時に副作用と合併症の発生の有無を観察し，診療録に記録することが必要である。
| 2． | 血液製剤使用上の問題点と使用指針の在り方 |
また，本指針は必ずしも医師の裁量を制約するものではないが，本指針と異なった適応，使用方法などにより，重篤な副作用や合併症が認められることがあれば，その療法の妥当性が問題とされる可能性もある。したがって，患者への血液製剤の使用についての説明と同意（インフォームド・コンセント）＊の取得に際しては，原則として本指針を踏まえた説明をすることが望まれる。
さらに，本指針は保険診療上の審査基準となることを意図するものではないが，血液製剤を用いた適正な療法の推進を目的とする観点から，保険審査の在り方を再検討する手がかりとなることを期待するものである。
| ＊ | 薬事法第68条の7で規定されている。 |
| 3． | 製剤ごとの使用指針の考え方 |
| 1） | 赤血球濃厚液と全血の投与について 適応の現状と問題点 一部の外科領域では，現在でも全血の使用あるいは全血の代替としての赤血球濃厚液と新鮮凍結血漿の等量の併用がしばしば行われている。しかしながら，成分輸血が導入されて，既に20年以上が経過し，この間，従来は専ら全血が使われていた症例についても，赤血球濃厚液が単独で用いられるようになり，優れた臨床効果が得られることが確認されてきたことから，血液の各成分の特性を生かした成分輸血療法を一層推進するため，成分別の種々の病態への使用指針を策定することとした。なお，全血の適応についてはエビデンスが得られていなく，全血の供給を継続することは，血液の有効利用を妨げることから血液製剤全体の供給体制にも問題を生じている。 自己血輸血の推進 同種血輸血の安全性は飛躍的に向上したが，いまだに感染性ウイルスなどの伝播・感染や免疫学的な合併症が生じる危険性があり，これらの危険性を可能な限り回避することが求められる。現在，待機的手術における輸血症例の80～90％は，2,000mL以内の出血量で手術を終えている。したがって，これらの手術症例の多くは，術前貯血式，血液希釈式，術中・術後回収式などの自己血輸血を十分に活用することにより，同種血輸血を行うことなく安全に手術を行うことが可能となっている。輸血が必要と考えられる待機的手術の際に，過誤輸血や細菌感染等院内感染の発生に十分配慮する必要があるものの，自己血輸血による同種血輸血回避の可能性を検討し，自己血輸血を積極的に推進することが適正使用を実践するためにも推奨される。 |
| 2） | 血小板濃厚液の投与について 適応の現状と問題点 血小板濃厚液は原疾患にかかわりなく，血小板数の減少，又は血小板機能の低下ないし異常により，重篤な，時として致死的な出血症状（活動性出血）を認めるときに，血小板の数と機能を補充して止血すること（治療的投与）を目的とする場合と，血小板減少により起こることが予測される重篤な出血を未然に防ぐこと（予防的投与）を目的とする場合に行われているが，その70～80％は予防的投与として行われている。 血小板濃厚液の使用量は年々増加傾向にあったが、この数年間横ばい状態となっているが、再度増加する可能性が高い。その背景としては高齢化社会の到来による悪性腫瘍の増加がみられることとともに，近年，主に造血器腫瘍に対して行われてきた強力な化学療法が固形腫瘍の治療にも拡大され，また，外科的処置などに伴う使用も多くなったことが挙げられる。 しかしながら、血小板濃厚液の供給体制は受注生産であることから常時必要量を確保して輸血することが困難なことである。 したがって、輸血本来の在り方である血小板数をチェックしてから輸血することが実際上は不可能であり、特に予防的投与では血小板減少を予め見込んで輸血時の血小板数に関係なく定期的に行わざるを得ないことを強いられているのが現状である。 |
| 3） | 新鮮凍結血漿の投与について 適応の現状と問題点 新鮮凍結血漿は，感染性の病原体に対する不活化処理がなされていないため，輸血感染症を伝播する危険性を有していること及び血漿蛋白濃度は血液保存液により希釈されていることに留意する必要がある。ただし，新鮮凍結血漿の貯留保管が日本赤十字社の血液センターで現在行われており，平成17年10月には6カ月の貯留保管が実施される予定である。 現在，新鮮凍結血漿を投与されている多くの症例においては，投与直前の凝固系検査が異常であるという本来の適応病態であることは少なく，また適応症例においても投与後にこれらの検査値異常の改善が確認されていることはさらに少ない。新鮮凍結血漿の適応と投与量の決定が，適正に行われているとは言い難いことを端的に示す事実である。また，従来より新鮮凍結血漿は単独で，あるいは赤血球濃厚液との併用により，循環血漿量の補充に用いられてきた。しかしながら，このような目的のためには，より安全な細胞外液補充液（乳酸リンゲル液，酢酸リンゲル液など）や人工膠質液（HES，デキストランなど）あるいは等張のアルブミン製剤を用いることが推奨される。このようなことから，今回の指針においては，新鮮凍結血漿の適応はごく一部の例外（TTP/HUS）を除いて，複合的な凝固因子の補充に限られることを明記した。 血漿分画製剤の国内自給推進 欧米諸国と比較して，我が国における新鮮凍結血漿及びアルブミン製剤の使用量は，いまだに際だって多い。凝固因子以外の原料血漿の国内自給を完全に達成するためには，限りある資源である血漿成分の有効利用，特に新鮮凍結血漿の適正使用を積極的に推進することが極めて重要である。 |
| 4） | アルブミン製剤の投与について 適応の現状と問題点 アルブミン製剤（人血清アルブミン及び加熱人血漿たん白）が，低栄養状態への栄養素としての蛋白質源の補給にいまだにしばしば用いられている。しかしながら投与されたアルブミンは体内で代謝され，多くは熱源となり，蛋白合成にはほとんど役に立たないので，蛋白質源の補給という目的は達成し得ない。蛋白質源の補給のためには，中心静脈栄養法や経腸栄養法による栄養状態の改善が通常優先されるべきである。また，低アルブミン血症は認められるものの，それに基づく臨床症状を伴わないか，軽微な場合にも検査値の補正のみの目的で，アルブミン製剤がしばしば用いられているが，その医学的な根拠は明示されていない。このように合理性に乏しく根拠の明確でない使用は適応にならないことを当該使用指針に明示した。 アルブミン製剤の自給推進 わが国のアルブミン製剤の使用量は，原料血漿換算で，過去の最大使用量の384万L（1985年）から174万L（2003年）へと約55％急減したものの，赤血球濃厚液に対する使用比率はいまだ欧米諸国よりもかなり多い状況となっている。したがって，アルブミン製剤の国内自給を達成するためには，献血血液による原料血漿の確保と併せて，アルブミンの適応をより適切に行うことが重要である。 |
| 5） | 小児に対する輸血療法について 小児科領域においては，使用する血液製剤の絶対量が少ないため，その適正使用についての検討が行われない傾向にあったが，少子高齢化社会を迎えつつある現状を踏まえると，その適正使用を積極的に推進することが必須である。しかしながら，小児一般に対する血液製剤の投与基準については，いまだ十分なコンセンサスが得られているとは言い難い状況にあることから，未熟児についての早期貧血への赤血球濃厚液の投与方法，新生児への血小板濃厚液の投与方法及び新生児への新鮮凍結血漿の投与方法に限定して指針を策定することとした。 |
| II | 赤血球濃厚液の適正使用 |
| 1． | 目的 |
なお，赤血球濃厚液の製法と性状については参考15を参照。
| 2． | 使用指針 |
| 1） | 慢性貧血に対する適応（主として内科的適応） 内科的な貧血の多くは，慢性的な造血器疾患に起因するものであり，その他，慢性的な消化管出血や子宮出血などがある。これらにおいて，赤血球輸血を要する代表的な疾患は，再生不良性貧血，骨髄異形成症候群，造血器悪性腫瘍などである。 |
| ア | 血液疾患に伴う貧血 貧血の原因を明らかにし，鉄欠乏，ビタミンB12欠乏，葉酸欠乏，自己免疫性溶血性貧血など，輸血以外の方法で治療可能である疾患には，原則として輸血を行わない。 輸血を行う目的は，貧血による症状が出ない程度のHb値を維持することであるが，その値を一律に決めることは困難である。しかしながら，Hb7g/dLが輸血を行う一つの目安とされているが，この値は，貧血の進行度，罹患期間，日常生活や社会生活の活動状況，合併症（特に循環器系や呼吸器系の合併症）の有無などにより異なり，Hb7g/dL以上でも輸血が必要な場合もあれば，それ未満でも不必要な場合もあり，一律に決めることは困難である。従って輸血の適応を決定する場合には，検査値のみならず循環器系の臨床症状を注意深く観察し，かつ生活の活動状況を勘案する必要がある。その上で，臨床症状の改善が得られるHb値を個々に設定し，輸血施行の目安とする。 高度の貧血の場合には，循環血漿量が増加していること，心臓に負担がかかっていることから，一度に大量の輸血を行うと心不全，肺水腫をきたすことがある。一般に1～2単位／日の輸血量とする。腎障害を合併している場合には，特に注意が必要である。 いずれの場合でも，Hb値を10g/dL以上にする必要はない。繰り返し輸血を行う場合には，投与前後の臨床症状の改善の程度やHb値の変化を比較し効果を評価するとともに，副作用の有無を観察した上で，適正量の輸血を行う。なお，頻回の投与により鉄過剰状態（iron overload）を来すので，不必要な輸血は行わず，出来るだけ投与間隔を長くする。 なお，造血幹細胞移植における留意点を巻末（参考1）に示す。 |
| イ | 慢性出血性貧血 消化管や泌尿生殖器からの，少量長期的な出血により時に高度の貧血を来す。この貧血は鉄欠乏性貧血であり，鉄剤投与で改善することから，日常生活に支障を来す循環器系の臨床症状（労作時の動悸・息切れ，浮腫など）がない場合には，原則として輸血を行わない。慢性的貧血であり，体内の代償機構が働くために，これらの症状が出現することはまれであるが，前記症状がある場合には2単位の輸血を行い，臨床所見の改善の程度を観察する。全身状態が良好な場合は，ヘモグロビン（Hb）値6g/dL以下が一つの目安となる。その後は原疾患の治療と鉄剤の投与で経過を観察する。 |
| 2） | 急性出血に対する適応（主として外科的適応） 急性出血には外傷性出血のほかに，消化管出血，腹腔内出血，気道内出血などがある。消化管出血の原因は胃十二指腸潰瘍，食道静脈瘤破裂，マロリーワイス症候群，悪性腫瘍からの出血などがあり，腹腔内出血の原因疾患には原発性あるいは転移性肝腫瘍，肝臓や脾臓などの実質臓器破裂，子宮外妊娠，出血性膵炎，腹部大動脈や腸間膜動脈の破裂などがある。 急速出血では，Hb値低下（貧血）と，循環血液量の低下が発生してくる。循環動態から見ると，循環血液量の15％の出血（classI）では，軽い末梢血管収縮あるいは頻脈を除くと循環動態にはほとんど変化は生じない。また，15～30％の出血（classII）では，頻脈や脈圧の狭小化が見られ，患者は落ち着きがなくなり不安感を呈するようになる。さらに，30～40％の出血（classIII）では，その症状は更に顕著となり，血圧も低下し，精神状態も錯乱する場合もある。循環血液量の40％を超える出血（classIV）では，嗜眠傾向となり，生命的にも危険な状態とされている1)。 貧血の面から,循環血液が正常な場合の急性貧血に対する耐性についての明確なエビデンスはない。Hb値が10g/dLを超える場合は輸血を必要とすることはないが,6g/dL以下では輸血はほぼ必須とされている2)。特に，急速に貧血が進行した場合はその傾向は強い。Hb値が6～10g/dLの時の輸血の必要性は患者の状態や合併症によって異なるので，Hb値のみで輸血の開始を決定することは適切ではない。 |
| 3） | 周術期の輸血 一般的な周術期の輸血の適応の原則を以下に示す。なお，各科の手術における輸血療法の注意点を巻末に付する（参考2～10）。 |
| （1） | 術前投与 術前の貧血は必ずしも投与の対象とはならない。慣習的に行われてきた術前投与のいわゆる10/30ルール（Hb値10g/dL，ヘマトクリット（Ht）値30％以上にすること）は近年では根拠のないものとされている。したがって，患者の心肺機能，原疾患の種類（良性または悪性），患者の年齢や体重あるいは特殊な病態等の全身状態を把握して投与の必要性の有無を決定する。 なお，慢性貧血の場合には内科的適応と同様に対処する。 一般に貧血のある場合には，循環血漿量は増加しているため，投与により急速に貧血の是正を行うと，心原性の肺水腫を引き起こす危険性がある。術前投与は，持続する出血がコントロールできない場合又はその恐れがある場合のみ必要とされる。 慢性貧血患者に対する輸血の適応を判断する際は，慢性貧血患者における代償反応（参考11）を考慮に入れるべきである。そして，手術を安全に施行するために必要と考えられるHt値の最低値（参考12）も，患者の全身状態により異なることを留意すべきである。 また，消化器系統の悪性腫瘍の多い我が国では，術前の患者は貧血とともにしばしば栄養障害による低蛋白血症を伴っているが，その場合には術前に栄養管理（中心静脈栄養法，経腸栄養法など）を積極的に行い，その是正を図る。 |
| （2） | 術中投与 手術中の出血に対して必要となる輸血について，予め術前に判断して準備する（参考15）。さらに，ワルファリンなどの抗凝固薬が投与されている場合などでは，術前の抗凝固・抗血小板療法について，いつの時点で中断するかなどを判断することも重要である（参考16）。 術中の出血に対して出血量の削減（参考15）に努めるとともに，循環血液量に対する出血量の割合と臨床所見に応じて，原則として以下のような成分輸血により対処する（図1）。全身状態の良好な患者で，循環血液量の15～20％の出血が起こった場合には，細胞外液量の補充のために細胞外液補充液（乳酸リンゲル液，酢酸リンゲル液など）を出血量の2～3倍投与する。 循環血液量の20～50％の出血量に対しては，膠質浸透圧を維持するために，人工膠質液（ヒドロキシエチルデンプン（HES），デキストランなど）を投与する。赤血球不足による組織への酸素供給不足が懸念される場合には，赤血球濃厚液を投与する※。この程度までの出血では，等張アルブミン製剤（5％人血清アルブミン又は加熱人血漿たん白）の併用が必要となることは少ない。 ※通常は20mL/kgとなっているが，急速・多量出血は救命のためにさらに注入量を増加することが必要な場合もある。この場合，注入された人工膠質液の一部は体外に流出していることも勘案すると，20mL/kgを超えた注入量も可能である。 循環血液量の50～100％の出血では，細胞外液補充液，人工膠質液及び赤血球濃厚液の投与だけでは血清アルブミン濃度の低下による肺水腫や乏尿が出現する危険性があるので，適宜等張アルブミン製剤を投与する。なお，人工膠質液を1,000mL以上必要とする場合にも等張アルブミン製剤の使用を考慮する。 さらに，循環血液量以上の大量出血（24時間以内に100％以上）時又は100mL/分以上の急速輸血をするような事態には，凝固因子や血小板数の低下による出血傾向（希釈性の凝固障害と血小板減少）が起こる可能性があるので，凝固系や血小板数の検査値及び臨床的な出血傾向を参考にして，新鮮凍結血漿や血小板濃厚液の投与も考慮する（新鮮凍結血漿および血小板の使用指針の項を参照）。この間，血圧・脈拍数などのバイタルサインや尿量・心電図・血算，さらに血液ガスなどの所見を参考にして必要な血液成分を追加する。収縮期血圧を90mmHg以上，平均血圧を60～70mmHg以上に維持し，一定の尿量（0.5～1mL/kg/時）を確保できるように輸液・輸血の管理を行う。 通常はHb値が7～8g/dL程度あれば十分な酸素の供給が可能であるが，冠動脈疾患などの心疾患あるいは肺機能障害や脳循環障害のある患者では，Hb値を10g/dL程度に維持することが推奨される。 なお，循環血液量に相当する以上の出血量がある場合には，可能であれば回収式自己血輸血を試みるように努める。 |
| 図1 | 出血患者における輸液・成分輸血療法の適応 |
| （3） | 術後投与 術後の1～2日間は創部からの間質液の漏出や蛋白質異化の亢進により，細胞外液量と血清アルブミン濃度の減少が見られることがある。ただし，バイタルサインが安定している場合は，細胞外液補充液の投与以外に赤血球濃厚液，等張アルブミン製剤や新鮮凍結血漿などの投与が必要となる場合は少ないが，これらを投与する場合には各成分製剤の使用指針によるものとする。 急激に貧血が進行する術後出血の場合の赤血球濃厚液の投与は，早急に外科的止血処置とともに行う。 |
| 3． | 投与量 |
予測上昇Hb値（g/dL）
＝投与Hb量（g）/循環血液量（dL）
循環血液量：70mL/kg｛循環血液量（dL）
＝体重（kg）×70mL/kg/100｝
例えば，体重50kgの成人（循環血液量35dL）にHb値14～15g/dLの血液を2単位（400mL由来MAP加赤血球濃厚液1バッグ中の含有Hb量は14～15g/dL×4 dL =56～60g）輸血することにより，Hb値は約1.6～1.7g/dL上昇することになる。
| 4． | 効果の評価 |
| 5． | 不適切な使用 |
| 1） | 凝固因子の補充を目的としない新鮮凍結血漿との併用 赤血球濃厚液と新鮮凍結血漿を併用して，全血の代替とすべきではない。その理由は，実際に凝固異常を認める症例は極めて限られていることや，このような併用では輸血単位数が増加し，感染症の伝播や同種免疫反応の危険性が増大するからである（新鮮凍結血漿の使用指針の項を参照）。 |
| 2） | 末期患者への投与 末期患者に対しては，患者の自由意思を尊重し，単なる延命措置は控えるという考え方が容認されつつある。輸血療法といえども，その例外ではなく，患者の意思を尊重しない単なる時間的延命のための投与は控えるべきである。 |
| 6． | 使用上の注意点 |
| 1） | 感染症の伝播 赤血球濃厚液の投与により，血液を介する感染症の伝播を伴うことがある。 |
| 2） | 鉄の過剰負荷 1単位（200mL由来）の赤血球濃厚液中には，約100mgの鉄が含まれている。人体から1日に排泄される鉄は1mgであることから，赤血球濃厚液の頻回投与は体内に鉄の沈着を来し，鉄過剰症を生じる。また，Hb1gはビリルビン40mgに代謝され，そのほぼ半量は血管外に速やかに拡散するが，肝障害のある患者では，投与後の遊離Hbの負荷が黄疸の原因となり得る。 |
| 3） | 輸血後移植片対宿主病（GVHD）の予防対策 採血後14日以内の赤血球濃厚液の輸血による発症例が報告されていることから，採血後の期間にかかわらず，病態に応じて放射線照射した血液を使用する必要がある4）。 放射線照射後の赤血球濃厚液では，保存3日後からカリウムイオンが急上昇し，保存2週間後には1単位（200mL由来）中のカリウムイオンの総量は最高約7mEqまで増加する。急速輸血時，大量輸血時，腎不全患者あるいは未熟児などへの輸血時には高カリウム血症に注意する。 |
| 4） | 白血球除去フィルターの使用 頻回に投与を必要とする患者には，発熱性非溶血性反応や血小板輸血不応状態などの免疫学的機序による副作用の予防に白血球除去フィルターを使用することが推奨される。 |
| 5） | 溶血性副作用 ABO血液型の取り違いにより，致命的な溶血性の副作用を来すことがある。投与直前には，患者氏名（同姓同名患者ではID番号や生年月日など）・血液型・その他の事項についての照合を，必ず各バッグごとに細心の注意を払った上で実施する（輸血療法の実施に関する指針を参照）。 |
文献
| 1) | American College of Surgeons:Advanced Trauma Life Support Course Manual. American College of Surgeons 1997;103-112 |
| 2) | American Society of Anesthesiologists Task Force:Practice guideline for blood component therapy. Anesthesiology 1996;84:732-742 |
| 3） | Lundsgaard-Hansen P, et al:Component therapy of surgical hemorrhage:Red cell concentrates,colloids and crystalloids.Bibl Haematol 1980;46:147-169 |
| 4） | 日本輸血学会「輸血後GVHD対策小委員会」報告：輸血によるGVHD予防のための血液に対する放射線照射ガイドラインIV．日本輸血学会会告VII，日輸血会誌 1999；45：47-54 |
| III | 血小板濃厚液の適正使用 |
| 1． | 目的 |
なお，血小板濃厚液（platelet concentrate;PC）の製法と性状については参考16を参照。
| 2． | 使用指針 | 1～4） |
特に，血小板数の減少は重要ではあるが，それのみから安易に一律に決定すべきではない。出血ないし出血傾向が血小板数の減少又は機能異常によるものではない場合（特に血管損傷）には，血小板輸血の適応とはならない。
なお，本指針に示された血小板数の設定はあくまでも目安であって，すべての症例に合致するものではないことに留意すべきである。
血小板輸血を行う場合には，必ず事前に血小板数を測定する。
血小板輸血の適応を決定するに当たって，血小板数と出血症状の大略の関係を理解しておく必要がある。
一般に，血小板数が5万/μL以上では，血小板減少による重篤な出血を認めることはなく，したがって血小板輸血が必要となることはない。
血小板数が2～5万/μLでは，時に出血傾向を認めることがあり，止血困難な場合には血小板輸血が必要となる。
血小板数が1～2万/μLでは，時に重篤な出血をみることがあり，血小板輸血が必要となる場合がある。血小板数が1万/μL未満ではしばしば重篤な出血をみることがあるため，血小板輸血を必要とする。
しかし，慢性に経過している血小板減少症（再生不良性貧血など）で，他に出血傾向を来す合併症がなく，血小板数が安定している場合には，血小板数が5千～1万/μLであっても，血小板輸血なしで重篤な出血を来すことはまれなことから，血小板輸血は極力避けるべきである (4．3)f．（2）参照)。
なお，出血傾向の原因は，単に血小板数の減少のみではないことから，必要に応じて凝固・線溶系の検査などを行う。
| a． | 活動性出血 血小板減少による重篤な活動性出血を認める場合（特に網膜，中枢神経系，肺，消化管などの出血）には，原疾患の治療を十分に行うとともに，血小板数を5万/μL以上に維持するように血小板輸血を行う。 |
| b． | 外科手術の術前状態 待機的手術患者あるいは腰椎穿刺，硬膜外麻酔，経気管支生検，肝生検などの侵襲を伴う処置では，術前あるいは施行前の血小板数が5万/μL以上あれば，通常は血小板輸血を必要とすることはない。また，骨髄穿刺や抜歯など局所の止血が容易な手技は血小板数を1～2万/μL程度で安全に施行できる。頭蓋内の手術のように局所での止血が困難な特殊な領域の手術では，7～10万/μL以上であることが望ましい。 血小板数が5万/μL未満では，手術の内容により，血小板濃厚液の準備又は術直前の血小板輸血の可否を判断する。その際，血小板数の減少を来す基礎疾患があれば，術前にその治療を行う。 慢性の腎臓や肝臓の疾患で出血傾向を伴う患者では，手術により大量の出血をみることがある。出血傾向の原因を十分に検討し，必要に応じて血小板濃厚液の準備又は術直前から，血小板輸血も考慮する。 |
| c． | 人工心肺使用手術時の周術期管理 心臓手術患者の術前状態については，待機的手術患者と同様に考えて対処する。人工心肺使用時にみられる血小板減少は，通常人工心肺の使用時間と比例すると言われている。また，血小板減少は術後1～2日で最低となるが，通常は3万/μL未満になることはまれである。 術中・術後を通して血小板数が3万/μL未満に低下している場合には，血小板輸血の適応である。ただし，人工心肺離脱後の硫酸プロタミン投与後に血算及び凝固能を適宜検査，判断しながら，必要に応じて5万／μL程度を目処に血小板輸血開始を考慮する。 なお，複雑な心大血管手術で長時間（3時間以上）の人工心肺使用例，再手術などで広範な癒着剥離を要する例，及び慢性の腎臓や肝臓の疾患で出血傾向をみる例の中には，人工心肺使用後に血小板減少あるいは機能異常によると考えられる止血困難な出血（oozingなど）をみることがある。凝固因子の欠乏を伴わず，このような病態を呈する場合には，血小板数が5万/μL～10万/μLになるように血小板輸血を行う。 |
| d． | 大量輸血時 急速失血により24時間以内に循環血液量相当量，特に2倍量以上の大量輸血が行われると，血液の希釈により血小板数の減少や機能異常のために，細血管性の出血を来すことがある。 止血困難な出血症状とともに血小板減少を認める場合には，血小板輸血の適応となる。 |
| e． | 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation;DIC） 出血傾向の強く現れる可能性のあるDIC（基礎疾患が白血病，癌，産科的疾患，重症感染症など）で，血小板数が急速に5万/μL未満へと低下し，出血症状を認める場合には，血小板輸血の適応となる。DICの他の治療とともに，必要に応じて新鮮凍結血漿も併用する。 なお，血栓による臓器症状が強く現れるDICでは，血小板輸血には慎重であるべきである。 慢性DICについては，血小板輸血の適応はない。 （DICの診断基準については参考資料1を参照） |
| f． | 血液疾患 頻回・多量の血小板輸血を要する場合が多いことから，同種抗体の産生を予防する方策を必要とする。 |
| （1） | 造血器腫瘍 急性白血病・悪性リンパ腫などの寛解導入療法においては，急速に血小板数が低下してくるので，定期的に血小板数を測定し，血小板数が1～2万/μL未満に低下してきた場合には血小板数を1～2万/μL以上に維持するように，計画的に血小板輸血を行う。とくに，急性白血病においては，安定した状態（発熱や重症感染症などを合併していない）であれば，血小板数を1万/μL以上に維持すれば十分とされる5-7）。 抗HLA抗体が存在しなくとも，発熱，感染症，脾腫大，DIC，免疫複合体などの存在する場合には，血小板の輸血後回収率・半減期は低下する。従って血小板数を2万/μL以上に保つためには，より頻回あるいは大量の血小板輸血を必要とすることが多いが，時には血小板輸血不応状態となることもある。 |
| （2） | 再生不良性貧血・骨髄異形成症候群 これらの疾患では，血小板減少は慢性に経過することが多く，血小板数が5千/μL以上あって出血症状が皮下出血斑程度の軽微な場合には，血小板輸血の適応とはならない。血小板抗体の産生を考慮し，安易に血小板輸血を行うべきではない。 しかし，血小板数が5千/μL前後ないしそれ以下に低下する場合には，重篤な出血をみる頻度が高くなるので，血小板輸血の適応となる。血小板輸血を行い,血小板数を1万/μL以上に保つように努めるが，維持が困難なこともある。 なお，感染症を合併して血小板数の減少をみる場合には，出血傾向が増強することが多いので，（1）の「造血器腫瘍」に準じて血小板輸血を行う。 |
| （3） | 免疫性血小板減少症 特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura;ITP）は，通常は血小板輸血の対象とはならない。ITPで外科的処置を行う場合には，輸血による血小板数の増加は期待できないことが多く，まずステロイド剤あるいは静注用免疫グロブリン製剤の事前投与を行う。これらの薬剤の効果が不十分で大量出血の予測される場合には，血小板輸血の適応となる場合があり，通常より多量の輸血を必要とすることもある。 また，ITPの母親から生まれた新生児で重篤な血小板減少症をみる場合には，交換輸血のほか，ステロイド剤又は静注用免疫グロブリン製剤の投与とともに血小板輸血を必要とすることがある。 血小板特異抗原の母児間不適合による新生児同種免疫性血小板減少症（neonatal alloimmune thrombocytopenia ; NAIT）で，重篤な血小板減少をみる場合には，血小板特異抗原同型の血小板輸血を行う。このような血小板濃厚液が入手し得ない場合には，母親由来の血小板の輸血が有効である。 輸血後紫斑病（posttransfusion purpura;PTP）では，血小板輸血の適応はなく，血小板特異抗原同型の血小板輸血でも無効である。なお，血漿交換療法が有効との報告がある。 |
| （4） | 血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura;TTP）および溶血性尿毒症症候群（Hemolytic Uremic Syndrome;HUS） TTPとHUSでは，血小板輸血により症状の悪化をみることがあるので，原則として血小板輸血の適応とはならない。 |
| （5） | 血小板機能異常症 血小板機能異常症（血小板無力症，抗血小板療法など）での出血症状の程度は症例によって様々であり，また，血小板同種抗体産生の可能性もあることから，重篤な出血ないし止血困難な場合にのみ血小板輸血の適応となる。 |
| （6） | その他：ヘパリン起因性血小板減少症（Heparin induced thrombocytopenia;HIT） 血小板輸血は禁忌である。 |
| g． | 固形腫瘍 固形腫瘍に対して強力な化学療法を行う場合には，急速に血小板数が減少することがあるので，必要に応じて適宜血小板数を測定する。 血小板数が2万/μL未満に減少し，出血傾向を認める場合には，血小板数が1～2万/μL以上を維持するように血小板輸血を行う。 化学療法の中止後に，血小板数が輸血のためではなく2万/μL以上に増加した場合には，回復期に入ったものと考えられることから，それ以降の血小板輸血は不要である。 |
| h． | 造血幹細胞移植（骨髄移植等） 造血幹細胞移植後に骨髄機能が回復するまでの期間は，血小板数が1～2万/μL以上を維持するように計画的に血小板輸血を行う。 出血症状があれば血小板輸血を追加する。 |
| ※ | 出血予防の基本的な適応基準 造血機能を高度に低下させる前処置を用いた造血幹細胞移植後は，血小板数が減少するので，出血予防のために血小板濃厚液の輸血が必要となる。血小板濃厚液の適応は血小板数と臨床症状を参考に決める。通常，出血予防のためには血小板数が1～2万/μL未満の場合が血小板輸血の適応となる。ただし，感染症，発熱，播種性血管内凝固などの合併症がある場合には出血傾向の増強することがあるので，血小板数を測定し，その結果により当日の血小板濃厚液の適応を判断することが望ましい（トリガー輸血）。ただし，連日の採血による患者への負担を考慮し，また，定型的な造血幹細胞移植では血小板が減少する期間をある程度予測できるので，週単位での血小板濃厚液の輸血を計画できる場合が多い。この場合は，1週間に2～3回の頻度で輸血を行う。 |
| i． | 血小板輸血不応状態（HLA適合血小板輸血） 血小板輸血後に血小板数の増加しない状態を血小板輸血不応状態という。 血小板数の増加しない原因には，同種抗体などの免疫学的機序によるものと，発熱，感染症，DIC，脾腫大などの非免疫学的機序によるものとがある。 免疫学的機序による不応状態の大部分は抗HLA抗体によるもので，一部に血小板特異抗体が関与するものがある。 抗HLA抗体による血小板輸血不応状態では，HLA適合血小板濃厚液を輸血すると，血小板数の増加をみることが多い。白血病，再生不良性貧血などで通常の血小板濃厚液を輸血し，輸血翌日の血小板数の増加がみられない場合には，輸血翌日の血小板数を測定し，増加が2回以上にわたってほとんど認められず，抗HLA抗体が検出される場合には，HLA適合血小板輸血の適応となる。 なお，抗HLA抗体は経過中に陰性化し，通常の血小板濃厚液が有効となることがあるので，経時的に検査することが望まれる。 HLA適合血小板濃厚液の供給には特定の供血者に多大な負担を課すことから，その適応に当たっては適切かつ慎重な判断が必要である。 非免疫学的機序による血小板輸血不応状態では，原則としてHLA適合血小板輸血の適応はない。 HLA適合血小板濃厚液が入手し得ない場合や無効の場合，あるいは非免疫学的機序による血小板輸血不応状態にあり，出血を認める場合には，通常の血小板濃厚液を輸血して経過をみる。 |
| 3． | 投与量 |
予測血小板増加数(／μL)
（循環血液量は70mL/kgとする） |
例えば，血小板濃厚液5単位（1．0×1011個以上の血小板を含有）を循環血液量5,000mL（体重65kg）の患者に輸血すると，直後には輸血前の血小板数より13,500/μL以上増加することが見込まれる。
なお，一回投与量は，原則として上記計算式によるが，実務的には通常10単位が使用されている。体重25kg以下の小児では10単位を3～4時間かけて輸血する。
| 4． | 効果の評価 |
血小板数の増加の評価は，血小板輸血後約1時間又は翌朝か24時間後の補正血小板増加数（corrected count increment；CCI）により行う。CCIは次式により算出する。
CCI(／μL)
|
通常の合併症などのない場合には，血小板輸血後約1時間のCCIは，少なくとも7,500/μL以上である。また，翌朝又は24時間後のCCIは通常≧4,500/μLである。
引き続き血小板輸血を繰り返し行う場合には，臨床症状と血小板数との評価に基づいて以後の輸血計画を立てることとし，漫然と継続的に血小板輸血を行うべきではない。
| 5． | 不適切な使用 |
| 6． | 使用上の注意点 |
| （1） | 一般的使用方法 血小板濃厚液を使用する場合には，血小板輸血セットを使用することが望ましい。 赤血球や血漿製剤の輸血に使用した輸血セットを引き続き血小板輸血に使用すべきではない。 |
| （2） | 白血球除去フィルター 平成16年10月25日以降，成分採血由来血小板濃厚液は全て白血球除去製剤となっており，ベッドサイドでの血小板濃厚液用の白血球除去フィルターの使用は不要である。但し，赤血球濃厚液を使用する場合は，赤血球濃厚液用の白血球除去フィルターを使用して輸血するか，白血球除去赤血球濃厚液を使用する。 |
| （3） | 放射線照射 輸血後移植片対宿主病（PT-GVHD）の発症の危険性を考慮し，放射線を照射（15～50Gy）した血小板濃厚液を使用すべきであり，赤血球濃厚液を併用する場合にも同様の配慮を必要とする。 |
| （4） | サイトメガロウイルス（CMV）抗体陰性血小板濃厚液 CMV抗体陰性の妊婦，あるいは抗体陰性の妊婦から生まれた極小未熟児に血小板輸血をする場合には，CMV抗体陰性の血小板濃厚液を使用する。 造血幹細胞移植時に患者とドナーの両者がCMV抗体陰性の場合には，CMV抗体陰性の血小板濃厚液を使用する。 なお，現在，保存前白血球除去血小板濃厚液が供給されており，CMVにも有用とされている。 |
| （5） | HLA適合血小板濃厚液 3のⅰに示す血小板輸血不応状態に対して有効な場合が多い。 なお，血小板輸血不応状態には，血小板特異抗体によるものもある。 |
| （6） | ABO血液型・Rh型と交差適合試験（赤血球） 原則として，ABO血液型の同型の血小板濃厚液を使用する。 患者がRh陰性の場合には，Rh陰性の血小板濃厚液を使用することが望ましく，特に妊娠可能な女性では推奨される。しかし，赤血球をほとんど含まない場合には，Rh陽性の血小板濃厚液を使用してもよい。この場合には，高力価抗Rh人免疫グロブリン（RHIG）を投与することにより，抗D抗体の産生を予防できる場合がある。 通常の血小板輸血の効果がなく，抗HLA抗体が認められる場合には，HLA適合血小板濃厚液を使用する。この場合にも，ABO血液型の同型の血小板濃厚液を使用することを原則とする。 |
| （7） | ABO血液型不適合輸血 ABO血液型同型血小板濃厚液が入手困難で，ABO血液型不適合の血小板濃厚液を使用しなければならない場合，血小板濃厚液中の抗A，抗B抗体価に注意し、溶血の可能性を考慮する。また，患者の抗A，抗B抗体価が極めて高い場合には，ABO血液型不適合血小板輸血が無効のことが多いので，留意すべきである。 なお，赤血球をほとんど含まない血小板濃厚液を使用する場合には，赤血球の交差適合試験を省略してもよい。 |
文献
| 1) | British Committee for Standards in Haematology,Blood Transfusion Task Force:Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2003;122:10-23 |
| 2) | Schiffer CA, et al: Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1519-1538 |
| 3) | A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy:Practice Guidelines for Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84: 732- 747 |
| 4) | 厚生省薬務局：血小板製剤の適正使用について.1994,p.23-29 |
| 5) | Wandt H, et al:Safety and cost effectiveness of a 10×10 (9) / L trigger for prophylactic platelet transfusions compared with the traditional 20×10 (9) / L trigger : a prospective comparative trial in 105 patients with acute myeloid leukemia. Blood 1998;91:3601-3606 |
| 6) | Rebulla P, et al:The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Mallgne dell'Adulto. N Engl J Med 1997;337:1870-1875 |
| 7) | Heckman KD, et al:Randomized study of prophylactic platelet transfusion threshold during Induction therapy for adult acute leukemia:10,000 / microL versus 20,000 / microL. J Clin Oncol 1997;15: 1143-1149 |
| IV | 新鮮凍結血漿の適正使用 |
| 1． | 目的 |
なお，新鮮凍結血漿の製法と性状については参考17を参照。
| 2． | 使用指針 |
| 1） | 凝固因子の補充 |
| （1） | PTおよび／またはAPTTが延長している場合（(1)PTは（ⅰ）INR 2.0以上，（ⅱ）30％以下／(2)APTTは（ⅰ）各医療機関における基準の上限の2倍以上，（ⅱ）25％以下とする） |
| i． | 複合型凝固障害 ● 肝障害：肝障害により複数の凝固因子活性が低下し，出血傾向のある場合に適応となる。新鮮凍結血漿の治療効果はPTやAPTTなどの凝固検査を行いつつ評価するが，検査値の正常化を目標とするのではなく症状の改善により判定する。ただし，重症肝障害における止血系の異常は，凝固因子の産生低下ばかりではなく，血小板数の減少や抗凝固因子，線溶因子，抗線溶因子の産生低下，網内系の機能の低下なども原因となり得ることに留意する。また，急性肝不全においては，しばしば消費性凝固障害により新鮮凍結血漿の必要投与量が増加する。容量の過負荷が懸念される場合には，血漿交換療法（1～1.5×循環血漿量/回）を併用する（アフェレシスに関連する事項は，参考14を参照）。 なお，PTがINR 2.0以上（30％以下）で，かつ観血的処置を行う場合を除いて新鮮凍結血漿の予防的投与の適応はない。ただし，手術以外の観血的処置における重大な出血の発生は，凝固障害よりも手技が主な原因となると考えられていることに留意する。 ● L-アスパラギナーゼ投与関連：肝臓での産生低下によるフィブリノゲンなどの凝固因子の減少により出血傾向をみることがあるが，アンチトロンビンなどの抗凝固因子や線溶因子の産生低下をも来すことから，血栓症をみる場合もある。これらの諸因子を同時に補給するためには新鮮凍結血漿を用いる。アンチトロンビンの回復が悪い時は，アンチトロンビン製剤を併用する。 止血系の異常の程度と出現した時期によりL-アスパラギナーゼの投与計画の中止若しくは変更を検討する。 ● 播種性血管内凝固（DIC）：DIC（診断基準は参考資料1を参照）の治療の基本は，原因の除去（基礎疾患の治療）とヘパリンなどによる抗凝固療法である。新鮮凍結血漿の投与は，これらの処置を前提として行われるべきである。この際の新鮮凍結血漿投与は，凝固因子と共に不足した生理的凝固・線溶阻害因子（アンチトロンビン，プロテインC，プロテインS，プラスミンインヒビターなど）の同時補給を目的とする。通常，（1）に示すPT，APTTの延長のほかフィブリノゲン値が100mg/dL未満の場合に新鮮凍結血漿の適応となる（参考資料1 DICの診断基準参照）。 なお，フィブリノゲン値は100mg/dL程度まで低下しなければPTやAPTTが延長しないこともあるので注意する。また，特にアンチトロンビン活性が低下する場合は，新鮮凍結血漿より安全かつ効果的なアンチトロンビン濃縮血漿分画製剤の使用を常に考慮する。 ● 大量輸血時：通常，大量輸血時に希釈性凝固障害による止血困難が起こることがあり，その場合新鮮凍結血漿の適応となる。しかしながら，希釈性凝固障害が認められない場合は，新鮮凍結血漿の適応はない（図1）。外傷などの救急患者では，消費性凝固障害が併存しているかを検討し，凝固因子欠乏による出血傾向があると判断された場合に限り，新鮮凍結血漿の適応がある。新鮮凍結血漿の予防的投与は行わない。 |
| ii． | 濃縮製剤のない凝固因子欠乏症 ● 血液凝固因子欠乏症にはそれぞれの濃縮製剤を用いることが原則であるが，血液凝固第V，第XI因子欠乏症に対する濃縮製剤は現在のところ供給されていない。したがって，これらの両因子のいずれかの欠乏症またはこれらを含む複数の凝固因子欠乏症では，出血症状を示しているか，観血的処置を行う際に新鮮凍結血漿が適応となる。第VIII因子の欠乏症（血友病A）は遺伝子組み換え型製剤または濃縮製剤，第IX因子欠乏症（血友病B）には濃縮製剤，第XIII因子欠乏症には濃縮製剤，先天性無フィブリノゲン血症には濃縮フィブリノゲン製剤，第VII因子欠乏症には遺伝子組み換え活性第VII因子製剤又は濃縮プロトロンビン複合体製剤，プロトロンビン欠乏症，第X因子欠乏症には濃縮プロトロンビン複合体製剤，さらにフォンヴィレブランド病には，フォンヴィレブランド因子を含んでいる第VIII因子濃縮製剤による治療が可能であることから，いずれも新鮮凍結血漿の適応とはならない。 |
| iii． | クマリン系薬剤（ワルファリンなど）効果の緊急補正（PTがINR 2.0以上（30％以下）） ● クマリン系薬剤は，肝での第II，VII，IX，X因子の合成に必須なビタミンK依存性酵素反応の阻害剤である。これらの凝固因子の欠乏状態における出血傾向は，ビタミンKの補給により通常１時間以内に改善が認められるようになる。なお，より緊急な対応のために新鮮凍結血漿の投与が必要になることが稀にあるが，この場合でも直ちに使用可能な場合には「濃縮プロトロンビン複合体製剤」を使用することも考えられる。 |
| （2） | 低フィブリノゲン血症（100mg/dL未満） 我が国では濃縮フィブリノゲン製剤の供給が十分でなく，またクリオプリシピテート製剤が供給されていないことから，以下の病態へのフィブリノゲンの補充には，新鮮凍結血漿を用いる。 なお，フィブリノゲン値の低下の程度はPTやAPTTに必ずしも反映されないので注意する（前述）。 ● 播種性血管内凝固（DIC）：（前項i「DIC」を参照） ● L-アスパラギナーゼ投与後：（前項ⅰ L-アスパラギナーゼ投与関連参照） |
| 2） | 凝固阻害因子や線溶因子の補充 ● プロテインC，プロテインSやプラスミンインヒビターなどの凝固・線溶阻害因子欠乏症における欠乏因子の補充を目的として投与する。プロテインCやプロテインSの欠乏症における血栓症の発症時にはヘパリンなどの抗凝固療法を併用し，必要に応じて新鮮凍結血漿により欠乏因子を補充する。安定期には経口抗凝固療法により血栓症の発生を予防する。アンチトロンビンについては濃縮製剤を利用する。また，プロテインC欠乏症における血栓症発症時には活性型プロテインC濃縮製剤による治療が可能である。プラスミンインヒビターの欠乏による出血症状に対してはトラネキサム酸などの抗線溶薬を併用し，効果が不十分な場合には新鮮凍結血漿を投与する。 |
| 3） | 血漿因子の補充（PT及びAPTTが正常な場合） ● 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）：血管内皮細胞で産生される分子量の著しく大きい（unusually large）フォンヴィレブランド因子マルチマー（UL-VWFM）が，微小循環で血小板血栓を生じさせ，本症を発症すると考えられている。通常，UL-VWFMは同細胞から血中に放出される際に，肝臓で産生されるVWF特異的メタロプロテアーゼ（別名ADAMTS13）により，本来の止血に必要なサイズに分解される。しかし，後天性TTPではこの酵素に対する自己抗体（インヒビター）が発生し，その活性が著しく低下する。従って，本症に対する新鮮凍結血漿を置換液とした血漿交換療法（1～1.5循環血漿量/回）の有用性は（1）同インヒビターの除去，（2）同酵素の補給，（3）UL-VWFMの除去，（4）止血に必要な正常サイズVWFの補給，の4点に集約される。一方，先天性TTPでは，この酵素活性の欠損に基づくので，新鮮凍結血漿の単独投与で充分な効果がある1）。 なお，腸管出血性大腸菌O‐157：0H7感染に代表される後天性溶血性尿毒症症候群（HUS）では，その多くが前記酵素活性に異常を認めないため，新鮮凍結血漿を用いた血漿交換療法は必ずしも有効ではない2）。 |
| 3． | 投与量 |
循環血漿量を40mL/kg（70mL/kg（1-Ht/100））とし，補充された凝固因子の血中回収率は目的とする凝固因子により異なるが，100％とすれば，凝固因子の血中レベルを約20～30％上昇させるのに必要な新鮮凍結血漿量は，理論的には8～12mL/kg（40mL/kgの20～30％）である。したがって，体重50kgの患者における新鮮凍結血漿の投与量は400～600mL，すなわち約5～7単位（新鮮凍結血漿の1単位は80mL）に相当することになる。患者の体重やHt値（貧血時），残存している凝固因子のレベル，補充すべき凝固因子の生体内への回収率や半減期（表1），あるいは消費性凝固障害の有無などを考慮して投与量や投与間隔を決定する。なお，個々の凝固因子欠乏症における治療的投与や観血的処置時の予防的投与の場合，それぞれの凝固因子の安全な治療域レベルを勘案して投与量や投与間隔を決定する。
| 4． | 効果の評価 |
| 5． | 不適切な使用 |
| 1） | 循環血漿量減少の改善と補充 循環血漿量の減少している病態には，新鮮凍結血漿と比較して膠質浸透圧が高く，より安全な人工膠質液あるいは等張アルブミン製剤の適応である。 |
| 2） | 蛋白質源としての栄養補給 輸血により補充された血漿蛋白質（主成分はアルブミン）はアミノ酸にまで緩徐に分解され，その多くは熱源として消費されてしまい，患者の蛋白質源とはならない。この目的のためには，中心静脈栄養法や経腸栄養法が適応である（アルブミン製剤の適正使用：5-1）「蛋白質源としての栄養補給」の項を参照）。 |
| 3） | 創傷治癒の促進 創傷の治癒に関与する血漿蛋白質としては，急性反応期蛋白質であるフィブリノゲン，第XIII因子，フィブロネクチン，フォンヴィレブランド因子などが考えられている。しかしながら，新鮮凍結血漿の投与により，これらを補給しても，創傷治癒が促進されるという医学的根拠はない。 |
| 4） | 末期患者への投与 末期患者に対しては，患者の自由意思を尊重し，単なる延命措置は控えるという考え方が容認されつつある。輸血療法といえども，その例外ではなく，患者の意思を尊重しない単なる時間的延命のための投与は控えるべきである。 |
| 5） | その他 重症感染症の治療，DICを伴わない熱傷の治療，人工心肺使用時の出血予防，非代償性肝硬変での出血予防なども新鮮凍結血漿投与の適応とはならない。 |
| 6． | 使用上の注意点 |
| 1) | 融解法 使用時には30～37℃の恒温槽中で急速に融解し，速やか（3時間以内）に使用する。 なお，融解時に恒温槽中の非滅菌の温水が直接バッグに付着することを避けるとともに，バッグ破損による細菌汚染を起こす可能性を考慮して，必ずビニール袋に入れる。融解後にやむを得ず保存する場合には，常温ではなく4℃の保冷庫内に保管する。保存すると不安定な凝固因子（第V，VIII因子）は急速に失活するが，その他の凝固因子の活性は比較的長い間保たれる（表1）。 |
| 2） | 感染症の伝播 新鮮凍結血漿はアルブミンなどの血漿分画製剤とは異なり，ウイルスの不活化が行われていないため，血液を介する感染症の伝播を起こす危険性がある。 |
| 3） | クエン酸中毒（低カルシウム血症） 大量投与によりカルシウムイオンの低下による症状（手指のしびれ，嘔気など）を認めることがある。 |
| 4） | ナトリウムの負荷 新鮮凍結血漿を1単位投与することにより，約0.8gの塩化ナトリウム（NaCl）が負荷される。 |
| 5） | アレルギー反応 時にアレルギーあるいはアナフィラキシー反応を起こすことがある。 |
| 6） | 輸血セットの使用 使用時には輸血セットを使用する。 ［注］出血に対する輸血療法 |
| 1． | 止血機構 生体の止血機構は，以下の4つの要素から成り立っており，それらが順次作動して止血が完了する。これらのいずれかの異常により病的な出血が起こる。輸血用血液による補充療法の対象となるのは血小板と凝固因子である。 |
| a. | 血管壁：収縮能 |
| b. | 血小板：血小板血栓形成（一次止血），すなわち血小板の粘着・凝集能 |
| c. | 凝固因子：凝固系の活性化，トロンビンの生成，次いで最終的なフィブリン血栓形成（二次止血） |
| d. | 線溶因子：プラスミンによる血栓の溶解（繊維素溶解）能 |
| 2． | 基本的な考え方 新鮮凍結血漿の使用には治療的投与と予防的投与がある。血小板や凝固因子などの止血因子の不足に起因した出血傾向に対する治療的投与は，絶対的適応である。一方，出血の危険性は血小板数，出血時間，PT，APTT，フィブリノゲンなどの検査値からは必ずしも予測できない。止血機能検査値が異常であったとしても，それが軽度であれば，たとえ観血的処置を行う場合でも新鮮凍結血漿を予防的に投与をする必要はない。観血的処置時の予防的投与の目安は血小板数が5万/μL以下，PTがINR 2.0以上（30％以下），APTTが各医療機関が定めている基準値の上限の2倍以上（25％以下），フィブリノゲンが100mg/dL未満になったときである。 出血時間は検査自体の感度と特異性が低く，術前の止血機能検査としては適当ではなく，本検査を術前に必ず行う必要はない。むしろ，出血の既往歴，服用している薬剤などに対する正確な問診を行うことが必要である。 上血機能検査で軽度の異常がある患者（軽度の血小板減少症，肝障害による凝固異常など）で局所的な出血を起こした場合に，新鮮凍結血漿を第1選択とすることは誤りであり，十分な局所的止血処置が最も有効である。図2のフローチャートで示すとおり，新鮮凍結血漿により止血可能な出血と局所的な処置でしか止血し得ない出血が存在し，その鑑別が極めて重要である。 また，新鮮凍結血漿の投与に代わる代替治療を常に考慮する。例えば，酢酸デスモプレシン（DDAVP）は軽症の血友病Aやフォンビレブランド病（typeI）の出血時の止血療法や小外科的処置の際の出血予防に有効である。 |
文献
| 1） | 藤村吉博：VWF切断酵素 （ADAMTS13）の動態解析によるTTP/HUS診断法の進歩．日本内科学会雑誌 2004；93：451-459 |
| 2） | Mori Y, et al: Predicting response to plasma exchange in patients with thrombotic thrombocyto-penic purpura with measurement of VWF-cleaving protease activity. Transfusion 2002;42:572-580 |
| 3） | AABB:Blood Transfusion Therapy;A Physician's Handbook (7th ed.) ,2002,p.27 |
| V | アルブミン製剤の適正使用 |
| 1． | 目的 |
なお，アルブミンの製法と性状については参考18を参照。
| 2． | 使用指針 |
| 1） | 出血性ショック等 出血性ショックに陥った場合には，循環血液量の30％以上が喪失したと考えられる。このように30％以上の出血をみる場合には，初期治療としては，細胞外液補充液（乳酸リンゲル液，酢酸リンゲル液など）の投与が第一選択となり，人工膠質液の併用も推奨されるが，原則としてアルブミン製剤の投与は必要としない。循環血液量の50％以上の多量の出血が疑われる場合や血清アルブミン濃度が3.0g/dL未満の場合には，等張アルブミン製剤の併用を考慮する。循環血漿量の補充量は，バイタルサイン，尿量，中心静脈圧や肺動脈楔入圧，血清アルブミン濃度，さらに可能であれば膠質浸透圧を参考にして判断する。もし，腎機能障害などで人工膠質液の使用が不適切と考えられる場合には，等張アルブミン製剤を使用する。また，人工膠質液を1,000mL以上必要とする場合にも，等張アルブミン製剤の使用を考慮する。 なお，出血により不足したその他の血液成分の補充については，各成分製剤の使用指針により対処する（特に「術中の輸血」の項を参照；図1）。 |
| 2） | 人工心肺を使用する心臓手術 通常，心臓手術時の人工心肺の充填には，主として細胞外液補充液が使用される。なお，人工心肺実施中の血液希釈で起こった低アルブミン血症は，血清アルブミンの喪失によるものではなく一時的なものであり，利尿により術後数時間で回復するため，アルブミン製剤を投与して補正する必要はない。ただし，術前より血清アルブミン（Alb）濃度または膠質浸透圧の高度な低下のある場合，あるいは体重10kg未満の小児の場合などには等張アルブミン製剤が用いられることがある。 |
| 3） | 肝硬変に伴う難治性腹水に対する治療 肝硬変などの慢性の病態による低アルブミン血症は，それ自体ではアルブミン製剤の適応とはならない。肝硬変ではアルブミンの生成が低下しているものの，生体内半減期は代償的に延長している。たとえアルブミンを投与しても，かえってアルブミンの合成が抑制され，分解が促進される。大量（4L以上）の腹水穿刺時に循環血漿量を維持するため，高張アルブミン製剤の投与が，考慮される＊。また，治療抵抗性の腹水の治療に，短期的（1週間を限度とする）に高張アルブミン製剤を併用することがある。
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| 4） | 難治性の浮腫，肺水腫を伴うネフローゼ症候群 ネフローゼ症候群などの慢性の病態は，通常アルブミン製剤の適応とはならない。むしろ，アルブミンを投与することによってステロイドなどの治療に抵抗性となることが知られている。ただし，急性かつ重症の末梢性浮腫あるいは肺水腫に対しては，利尿薬に加えて短期的（1週間を限度とする）に高張アルブミン製剤の投与を必要とする場合がある。 |
| 5） | 循環動態が不安定な血液透析等の体外循環施行時 血液透析時に血圧の安定が悪い場合において，特に糖尿病を合併している場合や術後などで低アルブミン血症のある場合には，透析に際し低血圧やショックを起こすことがあるため，循環血漿量を増加させる目的で予防的投与を行うことがある。 ただし通常は，適切な体外循環の方法の選択と，他の薬物療法で対処することを基本とする。 |
| 6） | 凝固因子の補充を必要としない治療的血漿交換療法 治療的血漿交換療法には，現在様々の方法がある。有害物質が同定されていて，選択的若しくは準選択的有害物質除去の方法が確立されている場合には，その方法を優先する。それ以外の非選択的有害物質除去や，有用物質補充の方法として，血漿交換療法がある。 ギランバレー症候群，急性重症筋無力症など凝固因子の補充を必要としない症例では，置換液として等張アルブミン製剤を使用する。アルブミン製剤の使用は，肝炎発症などの輸血副作用の危険がほとんどなく，新鮮凍結血漿を使用することと比較してより安全である。 膠質浸透圧を保つためには，通常は，等張アルブミンもしくは高張アルブミンを電解質液に希釈して置換液として用いる。血中アルブミン濃度が低い場合には，等張アルブミンによる置換は，肺水腫等を生じる可能性が有るので，置換液のアルブミン濃度を調節する等の注意が必要である。加熱人血漿たん白は，まれに血圧低下をきたすので，原則として使用しない。やむを得ず使用する場合は，特に血圧の変動に留意する。1回の交換量は，循環血漿量の等量ないし1.5倍量を基準とする。開始時は，置換液として人工膠質液を使用することも可能な場合が多い（血漿交換の置換液として新鮮凍結血漿が用いられる場合については，新鮮凍結血漿の項参照。また，治療的血漿交換療法に関連する留意事項については，参考14を参照）。 |
| 7） | 重症熱傷 熱傷後，通常18時間以内は原則として細胞外液補充液で対応するが，18時間以内であっても血清アルブミン濃度が1.5g/dL未満の時は適応を考慮する。 熱傷部位が体表面積の50％以上あり，細胞外液補充液では循環血漿量の不足を是正することが困難な場合には，人工膠質液あるいは等張アルブミン製剤で対処する。 |
| 8） | 低蛋白血症に起因する肺水腫あるいは著明な浮腫が認められる場合 術前，術後あるいは経口摂取不能な重症の下痢などによる低蛋白血症が存在し，治療抵抗性の肺水腫あるいは著明な浮腫が認められる場合には，利尿薬とともに高張アルブミン製剤の投与を考慮する。 |
| 9） | 循環血漿量の著明な減少を伴う急性膵炎など 急性膵炎，腸閉塞などで循環血漿量の著明な減少を伴うショックを起こした場合には，等張アルブミン製剤を使用する。 |
| 3． | 投与量 |
必要投与量（g）=
期待上昇濃度（g/dL）×循環血漿量（dL）×2.5
ただし，期待上昇濃度は期待値と実測値の差，循環血漿量は0.4dL/kg，投与アルブミンの血管内回収率は4/10（40％）とする。
たとえば，体重χkgの患者の血清アルブミン濃度を0.6g/dL上昇させたいときには，0.6g/dL×（0.4dL/kg×χkg）×2.5=0.6×χ×1=0.6χgを投与する。
すなわち，必要投与量は期待上昇濃度（g/dL）×体重（kg）により算出される。
一方，アルブミン1gの投与による血清アルブミン濃度の上昇は，体重χkgの場合には，［アルブミン1g×血管内回収率（4/10）］（g）/［循環血漿量］（dL）すなわち，
「1g×0.4/（0.4dL/kg×χkg）=1/χ（g/dL）」，
つまり体重の逆数で表わされる。
| 4． | 投与効果の評価 |
投与効果の評価を3日間を目途に行い，使用の継続を判断し，漫然と投与し続けることのないように注意する。
なお，膠質浸透圧の計算式については本項末尾［注］「膠質浸透圧について」に記載してある。
| 5． | 不適切な使用 |
| 1） | 蛋白質源としての栄養補給 投与されたアルブミンは体内で緩徐に代謝（半減期は約17日）され，そのほとんどは熱源として消費されてしまう。アルブミンがアミノ酸に分解され，肝臓における蛋白質の再生成の原料となるのはわずかで，利用率が極めて低いことや，必須アミノ酸であるトリプトファン，イソロイシン及びメチオニンが極めて少ないことなどから，栄養補給の意義はほとんどない。手術後の低蛋白血症や悪性腫瘍に使用しても，一時的に血漿蛋白濃度を上昇させて膠質浸透圧効果を示す以外に，栄養学的な意義はほとんどない。栄養補給の目的には，中心静脈栄養法，経腸栄養法によるアミノ酸の投与とエネルギーの補給が栄養学的に蛋白質の生成に有効であることが定説となっている。 |
| 2） | 脳虚血 脳虚血発作あるいはクモ膜下出血後の血管攣縮に対する人工膠質液あるいはアルブミン製剤の投与により，脳組織の障害が防止されるという医学的根拠はなく，使用の対象とはならない。 |
| 3） | 単なる血清アルブミン濃度の維持 血清アルブミン濃度が2.5～3.0g/dLでは，末梢の浮腫などの臨床症状を呈さない場合も多く，血清アルブミン濃度の維持や検査値の是正のみを目的とした投与は行うべきではない。 |
| 4） | 末期患者への投与 末期患者に対するアルブミン製剤の投与による延命効果は明らかにされていない。 生命尊厳の観点からも不必要な投与は控えるべきである。 |
| 6． | 使用上の注意点 |
| 1） | ナトリウム含有量 各製剤中のナトリウム含有量［3.7mg/mL（160mEq/L）］以下は同等であるが，等張アルブミン製剤の大量使用はナトリウムの過大な負荷を招くことがあるので注意が必要である。 |
| 2） | 肺水腫，心不全 高張アルブミン製剤の使用時には急激に循環血漿量が増加するので，輸注速度を調節し，肺水腫，心不全などの発生に注意する。なお，20％アルブミン製剤50mL（アルブミン10g）の輸注は約200mLの循環血漿量の増加に相当する。 |
| 3） | 血圧低下 加熱人血漿たん白の急速輸注（10mL/分以上）により，血圧の急激な低下を招くことがあるので注意する。 |
| 4） | 利尿 利尿を目的とするときには，高張アルブミン製剤とともに利尿薬を併用する。 |
| 5） | アルブミン合成能の低下 慢性の病態に対する使用では，アルブミンの合成能の低下を招くことがある。特に血清アルブミン濃度が4g/dL以上では合成能が抑制される。 ［注］膠質浸透圧について 膠質浸透圧（π）はpH，温度，構成する蛋白質の種類により影響されるため，実測値の方が信頼できるが，血清中の蛋白濃度より算定する方法もある。血清アルブミン濃度，総血清蛋白（TP）濃度からの算出には下記の計算式を用いる。 |
| 1． | 血清アルブミン値（Cg/dL）よりの計算式： π=2.8C+0.18C2+0.012C3 |
| 2． | 総血清蛋白濃度（Cg/dL）よりの計算式： π=2.1C+0.16C2+0.009C3 計算例： |
| 1． | アルブミン投与によりAlb値が0.5g/dL上昇した場合の膠質浸透圧の上昇（1式より）， π=2.8×0.5+0.18×0.52+0.012×0.53 =1.45mmHg |
| 2． | TP値が7.2g/dLの場合の膠質浸透圧（2式より）， π=2.1×7.2+0.16×7.22+0.009×7.23 =26.77mmHg |
| VI | 新生児・小児に対する輸血療法 |
| 1． | 未熟児早期貧血に対する赤血球濃厚液の適正使用 | １） |
なお，ここでの輸血の対象児は，出生後28日以降4か月までであり，赤血球濃厚液の輸血は以下の指針に準拠するが，未熟児は多様な病態を示すため個々の症例に応じた配慮が必要である。
| 1) | 使用指針 |
| （1） | 呼吸障害が認められない未熟児 |
| ⅰ． | Hb値が8g/dL未満の場合 通常，輸血の適応となるが，臨床症状によっては必ずしも輸血の必要はない。 |
| ⅱ． | Hb値が8～10g/dLの場合 貧血によると考えられる次の臨床症状が認められる場合には，輸血の適応となる。 持続性の頻脈，持続性の多呼吸，無呼吸・周期性呼吸，不活発，哺乳時の易疲労，体重増加不良，その他 |
| （2） | 呼吸障害を合併している未熟児 障害の程度に応じて別途考慮する。 |
| 2) | 投与方法 |
| （1） | 使用血液 採血後2週間以内のMAP加赤血球濃厚液（MAP加RCC）を使用する。 |
| （2） | 投与の量と速度 |
| ⅰ． | うっ血性心不全が認められない未熟児 1回の輸血量は10～20mL/kgとし，1～2mL/kg/時間 の速度で輸血する。ただし，輸血速度についてはこれ以外の速度（2mL/kg/時間以上）での検討は十分に行われていない。 |
| ⅱ． | うっ血性心不全が認められる未熟児 心不全の程度に応じて別途考慮する。 |
| 3) | 使用上の注意 |
| （1） | 溶血の防止 |
| ⅰ． | 白血球除去フィルターの使用時 血液バッグを強く加圧したり，強い陰圧で吸引すると溶血の原因になる。したがって，血液を自然に落下させるか，吸引して採取する場合には緩和な陰圧により行う。 |
| ⅱ． | 注射針のサイズ 新生児に対する採血後2週間未満のMAP加赤血球濃厚液の安全性は確立されているが，2週間以降のMAP加赤血球濃厚液を放射線照射後に白血球除去フィルターを通してから24Gより細い注射針を用いて輸注ポンプで加圧して輸血すると，溶血を起こす危険性があるので，輸血速度を遅くし，溶血の出現に十分な注意を払う必要がある。 |
| （2） | 長時間を要する輸血 血液バッグ開封後は6時間以内に輸血を完了する。残余分は破棄する。1回量の血液を輸血するのに6時間以上を要する場合には，使用血液を無菌的に分割して輸血し，未使用の分割分は使用時まで4℃に保存する。 |
| （3） | 院内採血 院内採血は医学的に適応があり，「輸血療法の実施に関する指針」のXIIの２の「必要となる場合」に限り行うべきであるが，実施する場合は，採血基準（安全な血液製剤の確保等に関する法律施行規則）に従うこととし，とりわけ輸血後移植片対宿主病に留意する必要があり，放射線照射は15～50Gyの範囲とする。また，感染性の副作用が起こる場合があることにも留意する必要がある。 |
| 2． | 新生児への血小板濃厚液の適正使用 |
| 1) | 使用指針 |
| （1） | 限局性の紫斑のみないしは，出血症状がみられず，全身状態が良好な場合は，血小板数が3万/μL未満のときに血小板濃厚液の投与を考慮する。 |
| （2） | 広汎な紫斑ないしは紫斑以外にも明らかな出血（鼻出血，口腔内出血，消化管出血，頭蓋内出血など）を認める場合には，血小板数を5万/μL以上に維持する。 |
| （3） | 肝臓の未熟性などにより凝固因子の著しい低下を伴う場合には，血小板数を5万/μL以上に維持する。 |
| （4） | 侵襲的処置を行う場合には，血小板数を5万/μL以上に維持する。 |
| 3． | 新生児への新鮮凍結血漿の適正使用 |
| 1） | 使用指針 |
| （1） | 凝固因子の補充 ビタミンKの投与にもかかわらず，PTおよび／あるいはAPTTの著明な延長があり，出血症状を認めるか侵襲的処置を行う場合 |
| （2） | 循環血液量の1/2を超える赤血球濃厚液輸血時 |
| （3） | Upshaw-Schulman症候群（先天性血栓性血小板減少性紫斑病） |
| 2） | 投与方法 （1）と（2）に対しては，10～20mL/kg以上を必要に応じて12～24時間毎に繰り返し投与する。 （3）に関しては10mL/kg以上を2～3週間毎に繰り返し投与する。 |
| 3） | その他 新生児多血症に対する部分交換輸血には，従来，新鮮凍結血漿が使用されてきたが，ほとんどの場合は生理食塩水で代替可能である。 |
文献
| 1） | 日本小児科学新生児委員会報告：未熟児早期貧血に対する輸血ガイドラインについて．日児誌 1995;99:1529-1530 |
おわりに
今回の使用指針の見直しは5～10年ぶりであるが，この間における輸血医学を含む医学の各領域における進歩発展は目覚しく，また，「安全な血液の安定確保等に関する法律」の制定と「薬事法」の改正が行われ，血液事業と輸血療法の在り方が法的に位置づけられたことを踏まえての改正である。使用指針では最新の知見に基づく見直しを行ったほか，要約を作成し，冒頭に示すとともに，病態別に適応を検討し，巻末に示した。さらに，新生児への輸血の項を設けることにした。
本指針ができるだけ早急に，かつ広範に浸透するよう，関係者各位の御協力をお願いしたい。今後は，特に新たな実証的な知見が得られた場合には，本指針を速やかに改正していく予定である。
