2018年2月7日　中央社会保険医療協議会　総会　第389回議事録

○田辺会長
　それでは、定刻でございますので、ただいまより、第389回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、榊原委員、松浦委員、岩田専門委員、丹沢専門委員が御欠席でございます。
　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
　それでは、早速でございますけれども、議事に入らせていただきます。
　初めに「答申について」を議題といたします。
　平成30年度診療報酬改定につきましては、本年１月12日に、厚生労働大臣から諮問されました。
　本日は、これまでの中医協における議論の成果を踏まえ、答申書（案）及びこれに添付する附帯意見、診療報酬点数表等の改正案が提出されております。
　内容につきましては、これまでの議論を踏まえたものと思いますけれども、事務局から補足することなどがございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、医療課長、よろしくお願いいたします。
○迫井医療課長
　医療課長でございます。それでは、御説明をさせていただきます。
　まず、お手元、総－１、これはクリップどめになっておりますけれども、これまで御審議をいただきました内容。これは前回までお示ししました、俗に申し上げます短冊でございますが、それにつきまして、最終的に修正をして、点数を入れたものでございます。
　総－１参考資料もございます。
　次に、ここからが答申書、総－２で、これは１枚紙でございます。本日の日付で、中央社会保険医療協議会会長田辺国昭から厚生労働大臣加藤勝信宛てに「答申書（平成30年度診療報酬改定について）」となってございます。
　「平成30年１月12日付け厚生労働省発保0112第１号をもって諮問のあった件について、別紙１から別紙７までの改正案を答申する。なお、答申に当たっての本協議会の意見は、別添のとおりである」。
　おめくりいただきますと（別添）で、これは前回の中医協で御審議・御了解いただきました答申書附帯意見でございます。
　このかがみのもとで、先ほど申し上げましたが、別紙となってございますのは、お手元の分厚い、これは印刷に回しております冊子でございます。構成といたしましては、別紙１から別紙７までございます。これは全てとじ込みでございます。
　最初からほとんどの部分が、別紙１は診療報酬算定方法というものでございまして、ページ番号は振ってございませんが、ページの中ほど下に、例えば一番最初のページは医科－基本診療料－1/47となってございますが、これがずっと後ろまで続きまして、これが別紙１でございます。
　別紙２は、かなり後ろのほうで、訪問看護－1/16。
　その後、別紙３で、これはDPCとなってございますけれども「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法」。
　別紙４でありますが、さらにその後ろで、中ほどのページに、これは記載がございませんが「保険医療機関及び保険医療養担当規則」、いわゆる、俗に言う療担則でございます。
　しばらく続きまして、別紙５。これもページのところにはございません。俗に言う薬担則でありまして「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」でございます。
　めくっていただきますと、別紙６になりますが「高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準」でございます。
　それが２～３枚続きました後で、最後の紙で、別紙７。これは入院時食事療養費に係る内容でございます。
　以上、別紙１から別紙７につきまして、これは事前に印刷に回した関係で、正誤表もつけておりますけれども、正誤表を反映させたものも含めまして、都合、答申書、最初の総－２、附帯意見、そして、さきほど御説明しました別紙１から別紙７及び正誤表を合わせまして、これが答申の案でございます。
　次に関連する資料をおつけしておりまして、これは総－３から総－５になります。
　総－３－１、総－３－２。これは薬価の算定の関係でございまして、厚生労働省から発出する通知を御参考までにつけてございます。
　同様に、総－４－１、総－４－２、総－４－３。これは同様に、特定保険医療材料の関係の通知。
　そして、総－５。これは費用対効果評価に係る、同じく通知でございます。
　もう一点、補足をさせていただきますが、短冊に関しましては、総－１でございます。
　基本的には答申の関係については以上でございますけれども、総－１の短冊につきましては、今後、施設の基準の告示、それから、通知に発します内容も書いてございますが、先般御議論いただいた後で１点だけ修正をさせていただいております。
　これは事前に各号に御了解をいただいておりますが、御紹介だけさせていただきますと、とじ込みの総－１、いわゆる短冊でございますが、324ページから325ページにかけまして、内容的には「感染防止対策加算の要件の見直し」という内容で、施設基準の記載がございます。
　これは最終的には留意事項通知に反映させられるもので、324ページの下のほうから325ページにかけまして、施設基準に人員の関係の記載がございます。１の医師、２の看護師、３の薬剤師、４の臨床検査技師の４名を専任で配置することとしておりというふうになってございます。
　ここから、もともとの専従の要件につきましては、前回までは別の加算１と同様に、医師または看護師のうち１名となっておりましたが、この抗菌薬の関係につきましては、耐性菌の発生率でございますとか、抗菌薬の種類に関しますモニタリング等でございますので、専従を求める職種といたしましては、むしろ薬剤師あるいは臨床検査技師がそれらの業務にかかわることが多いということが想定されますので、いずれか１名の専従につきまして記載を、薬剤師、それから、臨床検査技師を加えるように修正をさせていただいております。
　以上、御紹介させていただきます。
　これによりまして、３月上旬の告示の発出を目指しまして、私どもといたしましては事務的に作業を進めさせていただきたいと考えておりますので、何とぞよろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○田辺会長
　どうもありがとうございました。
　基本的には、これまでの議論を踏まえたものだと思いますけれども、１号側委員、２号側委員を代表いたしましてそれぞれ御発言等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　では、１号側、幸野委員、よろしくお願いいたします。
○幸野委員
　支払い側委員を代表いたしまして、一言申し上げます。
　まずは、最後まで真摯な審議を尽くしていただきました診療側委員、公益委員、専門委員の先生方に厚くお礼を申し上げます。
　また、厚労省の事務局におかれましては、議論のための膨大なエビデンスの収集、資料の作成にかなりの御負担があったと思いますが、この場を借りて感謝申し上げます。
　今回の改定は、一部継続課題を残しつつも、全体としては評価しております。この内容で厚生労働大臣に答申いたしますことを支払い側として了承いたします。
　若干お時間をいただきまして、今回の改定についてコメントさせていただきます。
　改定率につきましては、保険財政が深刻な状況に陥っている一方、医療機関等の経営は全体としてやや悪化の傾向は見られるものの、国立・公立病院以外はおおむね堅調であることを踏まえ、30年度の診療報酬改定はマイナス改定とし、あわせて薬価改定分は診療報酬本体に充当することなく、国民に確実に還元すべきであると主張してまいりました。
　しかしながら、結果として、診療報酬本体は0.55％の引き上げとなり、また、薬価改定分の取り扱いについて、国民に還元するという方向性が明確に示されなかったことについては、誠に遺憾であるというほかはございません。
　改定内容につきましては、全体としては重点課題として位置づけられた地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化・連携など、社会保障審議会の改定の基本方針に沿った改定がなされたものと認識しております。
　一方で、検討中の内容が委員より先にメディアや関係団体に伝わり、委員は報道をもって事後的に知るという事態が散見されたのは非常に残念であり、情報管理については、より一層丁寧な御対応をお願い申し上げます。
　個別の改定項目に関しましては、30年度改定ではさまざまな見直しが行われた中で、特に入院医療と薬価制度については大きな改定が行われたと認識しております。多岐にわたる見直し項目の中から幾つかについて簡単にコメントを申し上げます。
　まず、入院医療に関して、我々は入院基本料については医療機能に応じた適切な患者像の受け入れに資する評価体系とすることを求めてまいりましたが、今回の改定において、従来の看護配置等の要件を中心とした評価に加え、入院患者の状態や診療密度に応じた評価体系を導入し、抜本的に見直しを行った点について評価しています。
　また、重症度、医療・看護必要度の評価方法についても、新たな診療実績データ、いわゆるDPCデータを活用した測定方法を導入した点は、より合理的で、客観性・公平性が担保された仕組みの確立に向けた大きな一歩だと認識しております。
　一方、支払い側、診療側の両側で最後まで見解に相違が見られ、公益裁定により決定した急性期の重症度、医療・看護必要度該当患者割合については、将来の医療ニーズの実態に即した基準値のあり方を今後も十分検証していく必要があると考えております。
　また、慢性期の入院医療につきましては、介護医療院創設の方向に合わせる形で、療養病棟入院基本料の再編・統合が行われましたが、真に医療・療養としてふさわしい姿を目指す上でも、経過措置については期限ありきではなく、速やかな廃止に向けて検討するとともに、今後も患者増に応じた評価のあり方を十分検証し、医療と介護の一層の役割分担を図る方向とすることを期待いたします。
　次に、薬価制度でございます。こちらも今回の改定で、これまで例のない大きな見直しが行われたものと認識しております。近年、さまざまな高額医薬品の上市も相次ぎ、医療保険財政への多大な影響が危惧される中で、効能追加等による市場拡大への速やかな対応、毎年の薬価調査・薬価改定実施の決定、長期収載品薬価の見直しなど、医薬品費の適正化が図られた点について評価したいと思います。
　なお、新薬の適切なイノベーション評価のあり方について、十分な合意形成が得られなかったことや、費用対効果評価の本格導入に関して、議論が十分に尽くされないまま結論が先送りとなった点については、次回以降の改定で引き続き課題を整理していく必要があると考えています。
　このほか、かかりつけ医機能の発揮による重症化予防に向けた取り組みの評価や、医療・介護の円滑な提供に向けた連携の強化、また、対人業務を重視した調剤報酬の見直しなど、国民のニーズに沿った形で多くの見直しが行われた点は評価したいと思います。
　今後、まずは今回改定で大きく議論された項目を初めとして、附帯意見に掲げられた調査検証をしっかりと行い、その結果として得られたエビデンスをもとに、節目となる2025年に向け、地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化・連携などを中心に、引き続き検討していく必要があると考えます。
　また、さらなる高齢化の進展を見据え、オンライン診療を活用した質の高い外来医療のあり方、患者や家族の希望に応じた看取りの推進、かかりつけ薬剤師・薬局のさらなる強化、明細書の無料発行完全義務化に向けた対応、政府目標の80％を見据えた後発医薬品の一層の使用促進については今後も引き続き議論すべき課題であると捉えています。
　あわせて、31年10月に予定されている消費税率10％の引き上げに向けた対応についても、各医療機関で異なる設備投資に対して応分の補填がなされるような方策について、検討を行っていく必要があると考えます。
　以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　それでは、２号側委員を代表いたしまして、松本純一委員、よろしくお願いいたします。
○松本純一委員
　今回の改定に際しまして、当初、燃えるような情熱を持って臨ませていただきましたが、今は煮えくり返るような感情でいっぱいの部分もございます。これは主に自分に向けられたものでございますが、医療技術の進歩と高齢化で、医療費は自然に膨らみます。しかし、今後は人口減なので、地域医療構想の名のもと、無理に病床の削減を図らなくても確実にベッドは減っていきます。すなわち、医療費は減少傾向をたどります。こんなときこその日本の医療をよりよい方向に導くための議論が、我々の主張がうまく伝わらなかったということが残念であります。
　前回の答申時と同様に、ここで一つ一つコメントすることは避けたいと考えますが、一般入院基本料の再編・統合の際に、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合のところで公益裁定に委ね、結果、認めさせていただいたことも含め、今回の答申書に関しましても了承させていただきたいと存じます。
　後になってしまいましたが、ジェントルマンという意味も含め、真摯に議論に応じてくださいました１号側の委員の皆様、最後にお手を煩わせてしまいました公益委員の方々、そして何より、資料づくりなどで終始御苦労をおかけした事務局の諸君にお礼と感謝を申し上げまして、答申に際しての２号側の総括とさせていただきます。
　ありがとうございました。
○田辺会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、この答申書及び附帯意見をもって、中医協から答申を行うこととしたいと思いますが、いかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○田辺会長
　ありがとうございました。
　それでは、事務局におかれましては、答申書の正本を御準備願います。
　本日は、高木厚生労働副大臣がお見えでございますので、私より、副大臣に答申書をお渡ししたいと思います。
　マスコミの方は、カメラ撮りもできますので、撮影を希望される方はどうぞ、御準備のほうをお願いいたします。
○田辺会長
　それでは、お渡しいたします。
○高木副大臣
　確かにいただきました。ありがとうございます。
（田辺会長から高木副大臣へ答申書を手交）
○田辺会長
　それでは、副大臣より一言御挨拶をいただきたいと存じます。
　よろしくお願いいたします。
○高木副大臣
　厚生労働副大臣を務めております高木美智代でございます。田辺会長を初め、委員の皆様におかれましては、日ごろから厚生労働行政の推進に関しまして御指導いただき、心から感謝申し上げます。また、ただいま精力的にこれまで御議論いただきました集大成として、平成30年度診療報酬改定についての答申を頂戴いたしました。改めて感謝申し上げます。ありがとうございました。
　今回の改定は、介護報酬、生涯報酬とのトリプル改定でありまして、特に団塊の世代が75歳以上となる2025年以降を見据えて、介護との連携を図りつつ、地域包括ケアシステムの構築等を推し進めるものでございまして、効率化・適正化を通じた制度の持続可能性にも御配慮いただいたものになっていると考えております。
　さらに、医療従事者の負担軽減や働き方改革に関する内容も盛り込まれておりまして、これは今後の改定に向けても重要な要素であると考えております。
　厚生労働省といたしましては、この答申に基づいて速やかに告示や通知の整備を行い、４月からの施行に向けて万全を期してまいる所存でございます。
　また、改定による影響等の検証や、今回の改定で残された課題の検討など、附帯意見としていただいた事項につきましては、厚生労働省としても真摯に受けとめ、対応してまいります。
　引き続き、国民皆保険制度を堅持し、国民が臨む安心・安全で質の高い医療の実現に向けまして、委員の皆様の御指導を賜りますよう、心からお願いを申し上げまして、本日の私の挨拶とさせていただきます。
　まことにありがとうございました。今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます。
○田辺会長
　高木副大臣、御丁寧な御挨拶、どうもありがとうございました。
　マスコミの方のカメラ撮りはここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
　それでは、私からも御挨拶を申し上げたいと思います。
　委員の皆様の御協力のもと、本日、答申を行うことができましたことに心から御礼を申し上げます。
　お立場の違いはあろうとも、エビデンスに基づいて共通の認識を形成しつつ、とことん議論し、そして一定の結論を得るという形で、支払い側、診療側の両委員がそれぞれに御尽力されたことに何よりも深い敬意と感謝を申し上げたいと思います。
　また、さまざまな資料の作成、あるいは各種の調整に献身的に御尽力いただきました事務局の皆様方にも御礼申し上げる次第でございます。
　今回の改定は、団塊の世代が75歳以上となる2025年以降を見据えた介護報酬との同時改定となり、例年になく人々の期待と注目が集まる中で議論を進めてまいりました。本日の答申は、委員各位の精力的な御議論の結果といたしまして、現在、さらに将来に向けて、医療を取り巻く多くの重要課題に的確に対応するものとなったのではと考えているところでございます。
　まず第１に、薬価制度の抜本的改革を進めてまいりました。従来の長期収載品からの収益に依存するような産業構造を改め、創薬のイノベーションを促しつつも、同時に後発医薬品の普及による効率化を図るという薬価制度を構築してまいりました。
　第２に、費用対効果評価の試行的導入が進められました。新しい制度であり、本格実施に向けた課題はまだ残ってはいるものの、医薬品及び医療機器に関して、その費用と効果とを客観的に分析し、これを価格調整に反映するというサイクルを確立いたしました。
　第３に、地域包括ケアシステムの構築に向けた医療の機能分化と地域連携の推進を促してまいりました。2025年以降に向けて、住みなれた地域で必要な医療を受けながら生活し、本人の意向に沿って、人生の最後を迎えられるよう、必要と考えられる報酬上の評価を行いました。
　最後、第４に、基本的な医療の評価部分と診療実績に応じた段階的評価とを組み合わせた新しい入院医療の評価体系を打ち出しました。この入院医療の評価体系の再編・統合につきましては、結果として公益委員の裁定案を提示させていただく形となりましたけれども、将来のあるべき姿に向けて着実にその一歩を踏み出せたのではないかと考えているところでございます。
　今回の改定を受けまして、支払い側、診療側の双方におかれましては、国民の視点に立って、医療保険制度を維持しつつ、必要かつ適切な医療の確保により一層努めていただくとともに、今回の改定の効果の検証や残された課題の解決に向けた検討に向けて、引き続き御協力いただきますよう、お願い申し上げる次第でございます。
　以上で「答申について」の議題は終了でございます。
　高木厚生労働副大臣におかれましては、御出席賜り、まことにありがとうございました。高木副大臣は、公務によりここで御退席でございます。
○高木副大臣　
　ありがとうございました。よろしくお願いいたします。
（高木副大臣退室）
○田辺会長
　次に、報告事項でございますけれども「公知申請とされた適応外薬の保険適用について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
　では、薬剤管理官、よろしくお願いいたします。
○中山薬剤管理官
　総－６をごらんください。
　２月２日に開催されました薬食審医薬品第二部会におきまして、バリキサ錠450mgにつきまして「臓器移植（造血幹細胞移植を除く）におけるサイトメガロウイルス感染症の発症抑制」に対する小児の用法・用量の追加につきまして、公知申請して差し支えないという事前評価が終了いたしましたので、同日付で保険適用させていただいたということでございます。
　以上でございます。
○田辺会長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　よろしゅうございますでしょうか。
　では、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
　本日の議題は以上でございます。
　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。御参集、どうもありがとうございました。