I 市町村等事務処理様式 目次
様式 | 様式(案)名 | 経路 | 省令様式 | 参考様式 | ページ |
1 | 居宅生活支援費 施設訓練等支援費 支給申請書【3法共通】 (PDF 22KB) | 申請者→市町村 | ○ | 1 | |
2 | 居宅生活支援費支給決定・利用者負担額決定通知書【3法共通】 (PDF 12KB) | 市町村→申請者 | ○ | 2 | |
3 | 居宅生活支援費扶養義務者分利用者負担額決定通知書【3法共通】 (PDF 12KB) | 市町村→扶養義務者 | ○ | 3 | |
4 | 施設訓練等支援費支給決定・利用者負担額決定通知書【2法共通】 (PDF 12KB) | 市町村→申請者 | ○ | 4 | |
5 | 施設訓練等支援費扶養義務者分利用者負担額決定通知書【2法共通】 (PDF 12KB) | 市町村→扶養義務者 | ○ | 5 | |
6 | 不支給決定通知書【3法共通】【居宅、施設共通】 (PDF 7KB) | 市町村→申請者 | ○ | 6 | |
7 | 特例居宅生活支援費支給申請書【3法共通】 (PDF 25KB) | 申請者→市町村 | ○ | 7 | |
8 | 特例居宅生活支援費支給(不支給)決定通知書【3法共通】 (PDF 11KB) | 市町村→申請者 | ○ | 8 | |
9 | 支給量変更申請書【3法共通】 (PDF 23KB) | 申請者→市町村 | ○ | 9 | |
10 | 支給量変更決定通知書【3法共通】 (PDF 12KB) | 市町村→申請者 | ○ | 10 | |
11 | 障害程度区分変更申請書【2法共通】 (PDF 19KB) | 申請者→市町村 | ○ | 11 | |
12 | 障害程度区分変更決定通知書【2法共通】 (PDF 12KB) | 市町村→申請者 | ○ | 12 | |
13 | 居宅支給決定取消通知書【3法共通】 (PDF 12KB) | 市町村→申請者 | ○ | 13 | |
14 | 施設支給決定取消通知書【2法共通】 (PDF 12KB) | 市町村→申請者 | ○ | 14 | |
15 | 居宅受給者証【身体障害者用】 (PDF 77KB) | 市町村→受給者 | ○ | 15 | |
16 | 居宅受給者証【知的障害者用】 (PDF 37KB) | 市町村→受給者 | ○ | 24 | |
17 | 居宅受給者証【児童用】 (PDF 30KB) | 市町村→受給者 | ○ | 28 | |
18 | 施設受給者証【身体障害者用】 (PDF 64KB) | 市町村→受給者 | ○ | 31 | |
19 | 施設受給者証【知的障害者用】 (PDF 62KB) | 市町村→受給者 | ○ | 33 | |
20 | 居宅介護 契約内容(居宅受給者証記載事項)報告書【3法共通】 (PDF 15KB) | 事業者→市町村 | ○ | 35 | |
21 | デイサービス 契約内容(居宅受給者証記載事項)報告書【3法共通】 (PDF 15KB) | 事業者→市町村 | ○ | 36 | |
22 | 居宅生活支援費 施設訓練等支援費 請求書【3法共通】【居宅、施設共通】 (PDF 16KB) | 事業者・施設→市町村 | ○ | 37 | |
23 | 居宅生活支援費明細書(居宅介護)【3法共通】 (PDF 15KB) | 事業者→市町村 | ○ | 38 | |
24 | 居宅生活支援費明細書(デイサービス)【3法共通】 (PDF 15KB) | 事業者→市町村 | ○ | 39 | |
25 | 居宅生活支援費明細書(短期入所)【3法共通】 (PDF 16KB) | 事業者→市町村 | ○ | 40 | |
26 | 居宅生活支援費明細書(知的障害者地域生活援助) (PDF 25KB) | 事業者→市町村 | ○ | 41 | |
27 | 施設訓練等支援費明細書(全施設共通)【2法共通】 (PDF 39KB) | 施設→市町村 | ○ | 42 | |
28 | 居宅介護サービス提供実績記録票【3法共通】 (PDF 17KB) | 事業者→市町村 | ○ | 43 | |
29 | デイサービス提供実績記録票【3法共通】 (PDF 17KB) | 事業者→市町村 | ○ | 44 | |
30 | 短期入所サービス提供実績記録票【3法共通】 (PDF 14KB) | 事業者→市町村 | ○ | 45 | |
31 | 居宅生活支援費支給管理台帳【3法共通】 (PDF 51KB) | 市町村 | ○ | 46 | |
32 | 施設訓練等支援費支給管理台帳【2法共通】 (PDF 19KB) | 市町村 | ○ | 55 |
【3法共通】身体障害者福祉法、知的障害者福祉法、児童福祉法共通で用いられるようにしたもの
【2法共通】身体障害者福祉法、知的障害者福祉法共通で用いられるようにしたもの
【居宅、施設共通】居宅支援、施設支援共通で用いられるようにしたもの