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１　市町村等事務処理様式（案）目次
（支援費制度担当課長会議資料「１　市町村等の事務について」関係）


様式番号 様式（案）名 経路 省令様式 参考様式 ページ
１ 居宅生活支援費　施設訓練等支援費　支給申請書【３法共通】　(PDF 18KB) 申請者→市町村 　 ○ 1
２ 居宅生活支援費支給決定・利用者負担額決定通知書【３法共通】　(PDF 11KB) 市町村→申請者 　 ○ 2
３ 居宅生活支援費扶養義務者分利用者負担額決定通知書【３法共通】　(PDF 11KB) 市町村→扶養義務者 　 ○ 3
４ 施設訓練等支援費支給決定・利用者負担額決定通知書【２法共通】　(PDF 8KB) 市町村→申請者 　 ○ 4
５ 施設訓練等支援費扶養義務者分利用者負担額決定通知書【２法共通】　(PDF 8KB) 市町村→扶養義務者 　 ○ 5
６ 不支給決定通知書【３法共通】【居宅、施設共通】　(PDF 7KB) 市町村→申請者 　 ○ 6
７ 特例居宅生活支援費支給申請書【３法共通】　(PDF 19KB) 申請者→市町村 　 ○ 7
８ 特例居宅生活支援費支給（不支給）決定通知書【３法共通】　(PDF 12KB) 市町村→申請者 　 ○ 8
９ 支給量変更申請書【３法共通】　(PDF 17KB) 申請者→市町村 　 ○ 9
１０ 支給量変更決定通知書【３法共通】　(PDF 9KB) 市町村→申請者 　 ○ 10
１１ 障害程度区分変更申請書【２法共通】　(PDF 13KB) 申請者→市町村 　 ○ 11
１２ 障害程度区分変更決定通知書【２法共通】　(PDF 8KB) 市町村→申請者 　 ○ 12
１３ 居宅支給決定取消通知書【３法共通】　(PDF 9KB) 市町村→申請者 　 ○ 13
１４ 施設支給決定取消通知書【２法共通】　(PDF 9KB) 市町村→申請者 　 ○ 14
１５ 居宅受給者証【身体障害者用】　(PDF 76KB) 市町村→受給者 ○ 　 15
１６ 居宅受給者証【知的障害者用】　(PDF 36KB) 市町村→受給者 ○ 　 24
１７ 居宅受給者証【児童用】　(PDF 30KB) 市町村→受給者 ○ 　 28
１８ 施設受給者証【身体障害者用】　(PDF 63KB) 市町村→受給者 ○ 　 31
１９ 施設受給者証【知的障害者用】　(PDF 61KB) 市町村→受給者 ○ 　 33
２０ 居宅生活支援　居宅介護　デイサービス　契約内容（居宅受給者証記載事項）報告書【３法共通】　(PDF 12KB) 事業者→市町村 　 ○ 35
２１ 居宅生活支援費　施設訓練等支援費　請求書【３法共通】【居宅、施設共通】　(PDF 14KB) 事業者・施設→市町村 ○ 　 36
２２ 居宅生活支援費明細書（居宅介護　デイサービス）【３法共通】　(PDF 13KB) 事業者→市町村 ○ 　 37
２３ 居宅生活支援費明細書（短期入所）【３法共通】　(PDF 14KB) 事業者→市町村 ○ 　 38
２４ 居宅生活支援費明細書（知的障害者地域生活援助）　(PDF 11KB) 事業者→市町村 ○ 　 39
２５ 施設訓練等支援費明細書（全施設共通）【２法共通】　(PDF 13KB) 施設→市町村 ○ 　 40
２６ 居宅介護サービス提供実績記録票【３法共通】　(PDF 14KB) 事業者→市町村 　 ○ 41
２７ デイサービス提供実績記録票【３法共通】　(PDF 13KB) 事業者→市町村 　 ○ 42
２８ 短期入所サービス提供実績記録票【３法共通】　(PDF 11KB) 事業者→市町村 　 ○ 43
２９ 居宅生活支援費支給管理台帳【３法共通】　(PDF 50KB) 市町村 　 ○ 44
３０ 施設訓練等支援費支給管理台帳【２法共通】　(PDF 17KB) 市町村 　 ○ 53

　【３法共通】身体障害者福祉法、知的障害者福祉法、児童福祉法共通で用いられるようにしたもの

　【２法共通】身体障害者福祉法、知的障害者福祉法共通で用いられるようにしたもの

　【居宅、施設共通】居宅支援、施設支援共通で用いられるようにしたもの


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