)

(                                     認定                                                                                                   にんてい証明書しょうめいしょ発行はっこう申込もうしこみ                              )

受験じゅけん)区分(くぶん)

１．氏名(しめい)（アルファベット）

※半角(はんかく)で入力(にゅうりょく)してください。

２．氏名(しめい)（カタカナ）

３．生年(せいねん)月日(がっぴ)

４．国籍(こくせき)



５．日本(にほん)で通(つう)じる電話番号(でんわばんごう

　※海外(かいがい)のものは書(か)かないでください。ハイフンは不要ふようです。

　下段(げだん)は確認用(かくにんよう)です。


６．メールアドレス（ご本人(ほんにん)の連絡先(れんらくさき)）

※下段(かだん)：確認用(かくにんよう)


７．認定(にんてい)年月日(ねんがっぴ)

８．認定(にんてい)時(じ)の氏名(しめい)

９．紛失(ふんしつ)理由(りゆう)

  【このWebフォームから申請が終了したら、以下の書類を郵送ください】

　１)  認定にんてい 証明書しょうめいしょ発行はっこう願ねがい  https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_37603.html

　２)  身分みぶん証明書しょうめいしょもしくは身分みぶん証明しょうめい書写ししょうつ

　　【日本にほん国籍こくせきの方かた】　戸籍こせき謄本とうほんまたは抄本しょうほん（発行はっこうから６ヶ月かげつ以内いないのもの） 

　　【外がい国籍こくせきの方かた】　パスポートもしくは在留ざいりゅうカードかーどの写うつし

 　　※ ただし、認定にんてい時じと現在げんざいで氏名しめい、国籍こくせき（本籍ほんせき）等とうが変更へんこうされている場合ばあいは、その経過けいかが分わかるもの。

　３)   認定にんてい書写ししょうつし（亡失ぼうしつしているならば不要ふよう）

　４)  返信用へんしんようレターパック　　※送付先そうふさきの宛先あてさき（氏名しめい・住所じゅうしょ）を記載きさいすること


１1．その他(た

　※お問とい合あわせ内容ないよう（具体的ぐたいてきに書かいて下ください）

■個人(こじん)情報(じょうほう)に関(かん)する取扱(とりあつか)いについて

・本(ほん)フォームにおける個人(こじん)情報(じょうほう)の取得(しゅとく)は、「看護師(かんごし)等(とう)国家(こっか)試験(しけん)受験(じゅけん)資格(しかく)認定(にんてい)証明書(しょうめいしょ)発行(はっこう)」に関(かん)して必要(ひつよう)な範囲内(はんいない)で利用(りよう)します。

・取得(しゅとく)した個人(こじん)情報(じょうほう)は、上記(じょうき)の目的(もくてき)以外(いがい)で利用(りよう)することはございません。

■担当(たんとう)窓口(まどぐち)

　厚生(　こうせい)労働省医(ろうどうしょうい)政局(せいきょく)看護課(かんごか)

「看護師(かんごし)等(とう)国家(こっか)試験(しけん)受験(じゅけん)資格(しかく)認定(にんてい)」担当(たんとう)