)
( 認定 にんてい証明書しょうめいしょ発行はっこう申込もうしこみ )
受験じゅけん)区分(くぶん)
１．氏名(しめい)（アルファベット）
※半角(はんかく)で入力(にゅうりょく)してください。
２．氏名(しめい)（カタカナ）
３．生年(せいねん)月日(がっぴ)
４．国籍(こくせき)
５．日本(にほん)で通(つう)じる電話番号(でんわばんごう
※海外(かいがい)のものは書(か)かないでください。ハイフンは不要ふようです。
下段(げだん)は確認用(かくにんよう)です。
６．メールアドレス（ご本人(ほんにん)の連絡先(れんらくさき)）
※下段(かだん)：確認用(かくにんよう)
７．認定(にんてい)年月日(ねんがっぴ)
８．認定(にんてい)時(じ)の氏名(しめい)
９．紛失(ふんしつ)理由(りゆう)
１1．その他(た
※お問とい合あわせ内容ないよう（具体的ぐたいてきに書かいて下ください）
■個人(こじん)情報(じょうほう)に関(かん)する取扱(とりあつか)いについて
・本(ほん)フォームにおける個人(こじん)情報(じょうほう)の取得(しゅとく)は、「看護師(かんごし)等(とう)国家(こっか)試験(しけん)受験(じゅけん)資格(しかく)認定(にんてい)証明書(しょうめいしょ)発行(はっこう)」に関(かん)して必要(ひつよう)な範囲内(はんいない)で利用(りよう)します。
・取得(しゅとく)した個人(こじん)情報(じょうほう)は、上記(じょうき)の目的(もくてき)以外(いがい)で利用(りよう)することはございません。
■担当(たんとう)窓口(まどぐち)
厚生( こうせい)労働省医(ろうどうしょうい)政局(せいきょく)看護課(かんごか)
「看護師(かんごし)等(とう)国家(こっか)試験(しけん)受験(じゅけん)資格(しかく)認定(にんてい)」担当(たんとう)