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たばこ依存症の治療と禁煙方法 |
本章では、現在利用可能な禁煙のための行動療法、および薬物療法について記述した。
根拠
たばこ依存症と離脱症状のための行動・薬物療法は、禁煙を可能にすることにより、健康改善に多大な効果をもたらす。病気にかかるリスクは喫煙していた期間と強い相関関係があるため、治療を受けずに禁煙できるという人でも、適切な治療を受けることにより、より早期に禁煙できれば、そのメリットは非常に大きい。たばこに起因する病気を防ぐための活動の中で、禁煙治療はどのような役割を占めているのかを理解するのに役立ついくつかの考え方を以下に記載した。
まず、通常の病気では、治療を施す場合、その病気はどういう性質か、治療の効果や有用性を妨げる要素は何かを理解しようとするのは当然である。たばこ依存症の場合、考慮する必要がある重要な要素が少なくとも3つある。第一は、たばこ依存症が、禁煙の成功と継続を大きく阻害する強力な生物学的、社会的要因であることである。第二は、たばこ依存症は、その治療に対して誤った認識に基づいた恐怖感が伴い、本当は治療など必要ないのだと思い込んでしまうことが多いということである。これはあらゆる依存症に見られるもので、依存症患者は、自分が本当に依存症患者であり、助けが必要なのだということを認めない傾向があるため、治療は病気より危険であると思い込んでしまう。このような行動は「否認」（denial）や「合理化」（rationalization）などと呼ばれることがある。そして第三は、この病気がたばこ業界の活躍によって、かつてないほどの広がりを見せているということである。たばこ業界はたばこ依存症を確立し、それを維持するために、経済、社会、政治、規制などのあらゆる方法で圧力をかけている。
治療によって禁煙することは可能である。だが、治療すれば楽に禁煙できるということはほとんどない。たばこ製品はその魅力を最大限にアピールできるように作られ、販売されているが、依存症の治療薬は、薬の過剰使用や常用を減らすよう注意するなど、安全性と効果を十分に考えて作られている。つまり、治療薬は故意にたばこよりアピール度を抑えて作られているのである。また、たばこ使用者の最大の課題は、禁煙してそれを持続させるということだが、治療薬を用いる場合の最大の課題はほとんどの場合、禁煙してそれを持続させるために、きちんと定められた量を飲み続けることである。さらに、たばこ業界はたばこ製品を入手しやすく、より人を惹きつけるように製品化し、誰でも買えるようにしているが、治療薬はなかなか手に入らず、入手するには処方箋が必要であったり、販売場所が限られていたりする。また治療薬は、たばこの一時的な代替品として臨時的に使用されるのを防ぐため、普通は行動療法の手引きとともに十分な個数の入ったパッケージで販売されている。その結果、店頭で支払う1日当たりの金額は、治療薬はたばこよりも割高になってしまう。同じように、行動療法も多くの場合、すぐに受けられるわけではなく、人手がかかり、また一部の喫煙者しか利用しようとしないことが明らかになっている。
たばこに関連した予測死亡数
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現在の傾向に基づいて予測されるたばこに関連した死亡数（現状）と、効果的な喫煙防止策を講じた場合の効果（予防の効果）、および喫煙防止策と禁煙治療を組み合わせた場合の効果（予防と治療の効果）により予測される死亡数の比較[訳注2]
（出典：Henningfield and Slade, 1998） |
効果が実証されている薬物療法には、様々な選択肢がある。これは個人の様々な症状に合わせるために重要なことである。たとえば、剤形の異なる複数のニコチン置換療法（ガム、トローチ、パッチ、点鼻スプレー、口内吸入器）やブプロピオンのうち、合ったものを選択することができる。一般にこれらの科学的根拠が認められている医薬品を用いると、長期に禁煙できる確率がほぼ２倍になる。また行動療法にもそれなりに効果があり、薬物療法の成功率を大幅に高めることができる。
あなたも禁煙できます！
禁煙によって体重が増えることを恐れる人がたくさんいます。しかし実際には、それほど体重を増やさずに禁煙することも可能なのです。 喫煙したいと思ったら、代わりに何か別のことをして、渇望感に備えることが大切です。 太るもとになる食べ物を遠ざけるとともに、たばこを遠ざける方法を見つける必要があります。 もっと運動するのもいいでしょう。 肺が健康を取り戻すと、運動するのが楽になります。 たばことその健康に及ぼす影響、およびたばこ依存症に打ち勝つ方法についてさらに詳しく知りたい方は、医師、看護師、薬剤師に相談するか、www.infotobacco.comをご覧ください。 カナダ保健局 |
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| カナダの紙巻きたばこのパッケージに表示されているメッセージのついた禁煙のヒントの例 |
それぞれの文化に適合し、個人や集団の要求に合った治療法を策定すること、また、たばこ製品そのものと同じように簡単に利用できる治療法にすることなどが21世紀の大きな課題といえよう。
理想的には、たばこ税の増税、公共の場での喫煙規制、たばこの危険性と禁煙のメリットを強調した教育、たばこ製品の販売規制といった、包括的なたばこ規制活動の一環としてこれらの治療を提供することが望ましい。これらはすべて、禁煙の取り組み、治療の活用、禁煙の継続にきわめて大切なことである。
[訳注2] 上記のグラフでは「予防と治療の効果(Prevention and Treatment Effect)」としているが、引用文献によると「治療とたばこ規制の効果(Increased Treatment and Tobacco Control」と述べられており、たばこの価格の値上げなどのたばこ規制の効果も含まれる。
行動療法
たばこ依存症治療のための行動療法の効果については、米国の「臨床ガイドライン：喫煙と依存症の治療」（Fiore et al., 2000）、米国公衆衛生総監報告書（United States Department of Health and Human Services, 2000）、英国王立医師会報告書（Royal College of Physicians, 2000）、およびインターネット治療プログラムのtreatobacco.net（http://www.treatobacco.net）で包括的な見直しが行われている。多くの喫煙者に効果のある様々な行動療法が紹介されているが、行動療法は、医師や医療従事者が与える簡単なアドバイスから、カウンセラーや禁煙専門の医師が行う様々な療法まで、多岐に渡っている。治療が複雑になればなるほど、喫煙者や第三者が負担する費用は増大し、治療の利用度は低くなるが、発展途上国ではとくにそれが顕著である。
医師のアドバイス
医師が簡単なアドバイスを与えるだけで、まったくアドバイスをしない場合に比べて禁煙率が大幅に上がることが明らかになっている（Fiore et al., 2000）。医師以外の医療従事者によるアドバイスの効果についての体系的な研究は行われていないが、禁煙率はやはり同じように上がると推測される（Fiore et al., 2000）。米国の診療ガイドラインでは、「5Aアプローチ」を勧めている。これは、喫煙しているかどうかを尋ねる（Ask）、すべての喫煙者に禁煙をアドバイスする（Advice）、禁煙する意志がどれほどあるか見極める（Assess）、患者が禁煙するのを助ける（Assist）、追跡するための診療予約をとる（Arrange）という5つの方法である（Fiore et al., 2000）。短時間のアドバイスの絶対的効果はさほど大きくないが、医師のもとを訪れる人は非常に多いため、この介入は世界的に見てかなりの効果があると考えられている（http://www.treatobacco.net）。医師は、禁煙したいと考えている患者だけでなく、禁煙の意思のない喫煙者にもアドバイスできるという意味で、きわめて特異な立場にある（Jackson et al., 2000）。禁煙する意思のない喫煙者には、医師は喫煙と禁煙についての情報を与え、特に禁煙について個人的なメリットを強調することで患者の気持ちを動かす必要がある。禁煙できるかどうか自信のない喫煙者には、禁煙の障害となっているものやその解決法について話し合うなど、動機付け戦略を用いるとよい。このような介入では、患者が禁煙開始日を決めるのを手伝ったり、その患者にとっての禁煙による利点を強調したりするなどの点で、効果を高めることができる。禁煙する意思のある喫煙者には、禁煙開始日を決めるのを手伝ったり、（使用上の注意とともに）ニコチン置換薬やブプロピオンなどのニコチン依存症の治療薬を処方したり、再発防止のための行動を提案するなど、強力なサポートを行うことができる。
自助教材
一般的な自助教材は、医療従事者から短時間のアドバイスを受けるのと同程度の効果しかないが、無介入の場合より効果は高く、多くの人が利用できるという利点があり、しかも1人当たりのコストは比較的低い。よって費用対効果は高いといえるが、薬剤を投与した場合ほどの効果はない（Lancaster et al., 2000）。たとえば、コクラン共同計画のレビューによるメタアナリシスでは、自助教材のない場合と比べ、自助教材があっても直接カウンセリングを受けることのない場合のメリットは低い（OR=1.2）ことが明らかになっている（Lancaster et al., 2000）。先進国では、喫煙者に禁煙を勧め、禁煙努力をサポートする自助教材がすぐ手に入るようになりつつあり、現在は入手困難な地域でも、入手できるようにする必要がある。どの教材を提供するか、あるいは勧めるかにあたっては、その教材の利用しやすさを考慮することが重要となる（http://www.treatobacco.net）。特にその教材が、言語、識字レベル、文化的アプローチという点で適切であるかどうかに注意しなければならない。たとえば、文化によっては、家族にとっての禁煙のメリットや根拠が重要視されるところもある。自助教材で最も一般的なのは印刷物で、禁煙するための簡単な指導やヒントを記したチラシから、詳しい行動演習つきのマニュアルまで様々である。その他にも、カセットテープやビデオテープ、コンピュータ・プログラム、あるいはウェブサイトを通して広く利用できるプログラムなどがある。インターネットの利用増加により、個人に合わせた自助療法の機会を増やすことができよう。
さらに最近では、自助教材を個人のニーズに合わせて作成することに重点を置くアプローチもある（Lancaster et al., 2000）。コクランレビューのメタアナリシスでは8種類の臨床試験を分析しているが、個人のニーズに合わせた自助教材は一般的な自助教材より効果が高かった（OR=1.4）。個人のニーズに合わせた自助教材は、個々の喫煙者が最初に示した禁煙に対する関心度を基準に作成されており、個々の喫煙者の現在の禁煙に対する関心度の変化、禁煙するかしないかを決める要因、最も重要なこととして現れる喫煙したいという誘惑、それら個々の状況に対処するための方法などについて、状況に応じたフィードバックを与えることができる（Prochaska et al., 1993）。
電話は自助教材に個別のカウンセリングを追加するという点で経済的な方法である。コクランレビューでの種類の臨床試験では、カウンセラーから積極的に電話することのメリットが大きいことが明らかになっている。
行動および心理的介入
個別またはグループカウンセリングに複数回にわたって参加することによって得られる行動サポートも、禁煙の手助けとなる。個人、グループのどちらのカウンセリングでも、自助教材だけの場合より禁煙率が高いことが示されている（Lancaster et al., 2000）。禁煙率については個人カウンセリングもグループカウンセリングも違いはなく、つまりどちらの療法でも同じように効果があると思われる（Lancaster et al., 2000）。理論的に言うとグループカウンセリングの方が費用対効果が高いが、参加者を集め、その人数を維持していくのが難しいという点で有用性は限られてくる（Stead and Lancaster, 2000）。
カウンセリングおよび行動療法で高い禁煙率が見られるのは、以下の3つのタイプである。すなわち、(1)喫煙者に問題解決能力をあげるスキルトレーニングを行う（例：他の人が喫煙するような状況に近づかない、喫煙の引き金になるものを特定するなど）、(2)治療の一環としてソーシャルサポートを与える、(3)喫煙者が治療以外でもソーシャルサポートを得られるよう手助けする（Fiore et al., 2000）。もうひとつ、良い結果が期待できる行動療法として、嫌煙療法がある（Hajek and Stead, 2000）。嫌煙療法とは、患者がカウンセラーの指導の下で集中的に喫煙し、不快感や吐き気を催すか、あるいは実際に嘔吐するまで吸い続けるという療法である。この療法は喫煙から得る快感と不快感を一対にしたもので、喫煙したいという衝動をなくすことを目的としている。嫌煙療法は効果的だが、他の行動療法より多くのスタッフによるサポートが必要で、広く受け入れられているとは言いがたい。
1対1のカウンセリング療法の基本的な考え方は、「カウンセリングにかける時間が多ければ多いほどよい」である。医師と同じくカウンセラーによるカウンセリングも、面談時間が最低限（3分以下）であっても、全く行わなかった場合に比べて禁煙率は30％も高く、もっと集中的なカウンセリング（10分以上）だと、カウンセリングのない場合に比べて禁煙率は2倍になっている（Fiore et al., 2000）。量反応曲線は、合計カウンセリング時間と1対1の治療セッション数のいずれについても認められる（Fiore et al., 2000）。
マスコミによる広報キャンペーン
マスコミの影響力については、オーストラリア、カナダ、フィンランド、米国で広く研究が行われている。マスコミによる広報キャンペーンでは、喫煙が健康に及ぼす影響と禁煙のメリットについてより多くの知識を与えることができる。また、禁煙に対する態度を改め、それを強化し、行動するきっかけを与え、喫煙行動に影響を与えることもできる。
電話による禁煙相談（Quitline）とインターネット・サービス
電話による禁煙相談は、費用も安く、利用しやすい禁煙支援プログラムである。禁煙したい喫煙者は、匿名で電話によるサポートを受けることができ、その秘密は厳守される。夜や週末も相談を受け付けており、多くは無料または割引料金で電話をかけられる。
電話相談は主に2つのアプローチを柱としている。ひとつは受動型（reactive）アプローチで、これは喫煙者が電話をかけるだけである。もうひとつは積極型（proactive）アプローチで、電話をかけてきた相手に今度はカウンセラーから電話をし、電話で継続的なサポートを行うというものである。積極型アプローチによる禁煙電話カウンセリングの効果と費用対効果は、現在では広く認識されている（US Department of Health and Human Services, 2000a）。受動型アプローチの電話カウンセリングの効果は、無作為化比較試験を行うのが困難なために実証しにくいという問題があり、現在は受動型支援プログラムには他の評価方法を使うほうがよいと考える傾向にある。受動型支援の電話カウンセリングも効果があり、費用対効果の高い介入法と言える（Owen, 2000; WHO Europe）。
 「ブラジルの紙巻きたばこのパッケージに表示されている、禁煙相談の電話番号がついたメッセージの例」 |
禁煙電話相談では、電話相談にインターネットを一体化させることで、様々なタイプの禁煙カウンセリングを次々と開発している。デンマーク、ドイツ、オランダ、スウェーデンなどのヨーロッパ諸国では、多くの電話相談が、主流の禁煙支援を補充するものとして、さまざまな革新的なプログラムを開発中である。
現在、インターネット上には、喫煙者を助け、支援するための「禁煙」サイトが数多くある。そのうちよく知られているものには、www.quitnet.org（ボストン大学公衆衛生学部と共同運営）とwww.stop-tabac.ch（ジュネーブ大学が立ち上げたもの）がある。また、もうひとつの一般サイトとして、禁煙ページ（www.netdoctor.comなど）があるが、これらのサイトの利用度や効果についての研究は、まだ始まったばかりである（Etter, et.al., 2001; Takahashi et al., 1999; Yuasa, et al., 2000; West, et al., 2001）。英国では、未熟練労働者のなかに喫煙者が特に多いが、未熟練労働者はインターネットにアクセスする割合も最も低い（専門技術者の70％がアクセスしているのに対し、27％しかない）。しかし、今後さらに新しい高速アクセス技術が導入されれば、このようなアクセスの問題も克服できるものと思われる。医療情報やサポートを提供する手段として、インターネットは様々な喫煙者にアプローチできる可能性を秘めている。
禁煙電話相談は、包括的な禁煙プログラムの一環として重要な役割を占めている。費用が安く利用しやすいうえ、効果も高く、人気がある。喫煙者に柔軟に対応する禁煙支援の一環として、禁煙電話相談にインターネットカウンセリングを組み込むケースも増えている。インターネットは低コストで多くの喫煙者と接することができる可能性があるため、喫煙者が利用したいと思うような、画期的で効果の高いウェブサイトによる禁煙支援プログラムを数多く開発することがこれからの課題である。
国際調整センター：フィンランド
| フィンランド国立公衆衛生研究所とWHOとの協力で、これまでに5つの国際的な懸賞つき禁煙キャンペーンが行われ、成功を収めている。 これらのキャンペーンは1994年（13ヶ国が参加）から2002年（77ヶ国が参加）まで1年おきに行われ、約70万人の喫煙者が参加した。 2004年には、約100ヶ国が（政府または非政府機関を通じて）参加の意向を示しており、参加する喫煙者は100万人に上るものと見込まれる。 この懸賞つき禁煙キャンペーンは国際的に実施でき、やる気を出させる介入方法で、各国で高い喫煙率を達成している。 |
懸賞つき禁煙キャンペーン（Quit & Win）
懸賞つき禁煙キャンペーンは、集団の公衆衛生向上をはかるため、高い費用対効果が実証されている禁煙方法を用いて、より広範囲の全国的なたばこ規制活動を支援するものである。懸賞つき禁煙キャンペーンでは、画期的な宣伝方法、関係者との連携、地域の団体やサービスにより、約20％の禁煙率を達成している。参加者の1年後を追跡して出した控えめな数字でも、参加者の10〜30％がキャンペーンの1年後まで完全に禁煙していた。
懸賞つき禁煙キャンペーンは喫煙者に明るいメッセージを与えるキャンペーンとして、急速に浸透している。キャンペーン参加者は少なくとも4週間のキャンペーン期間中は禁煙し、成功すれば賞品に当選する資格が与えられる。各国の懸賞つき禁煙キャンペーン組織委員会は、国内のキャンペーン実行団体に資金と賞品を提供し、国際基準手順に従ってキャンペーンを行う。参加者は18歳以上で、キャンペーン前に1年間以上毎日喫煙していた者でなければならない。国際懸賞つき禁煙キャンペーン調整センターはフィンランドの国立公衆衛生研究所にあり、キャンペーンはWHOとの緊密な協力のもとで行われている。
禁煙場所の拡大
職場の禁煙化は、「喫煙しない状態を当たり前にする」という重要な長期目標を推進するための、費用対効果の高い公衆衛生的アプローチである。このような公衆衛生的アプローチは、最小限のコストで多くの人に影響を与えることができる（National Cancer Institute, 2000; US Department of Health and Human Services, 2000c）。個々の喫煙者を支援し、その喫煙行動を変えさせるというのは重要な目標だが、喫煙を推進し継続させている環境要因にも取り組まない限り、大きな影響力は望めない。よって、禁煙場所を設けること、特に職場を禁煙化することは、喫煙者の禁煙の推進を成功させるために欠かせない要素である。
米国はここ20年間、禁煙の場所を増やす方向に公衆衛生政策を転換してきた。公共・民間ともに喫煙規制方針を打ち出すことが禁煙推進方法として非常に効果的なのは明らかである（US Department of Health and Human Services, 2000c）。このような規制が従業員の喫煙行動にどのような影響を与えるかについては、数多くの研究が行われている。医療施設、政府省庁、保険会社、電話通信会社、その他無作為に選んだ職場での調査では、職場の禁煙化によって紙巻きたばこの1日当たりの平均消費量は低下し、全体的な喫煙率も下がったと報告されている。職場が禁煙になると、禁煙を考える喫煙者の割合も増加し、このような職場では長期的な禁煙も促進されているようである（Emont et al., 1993; Stillman et al., 1990; Borland et al, 1991; Wakefield et al., 1992）。
たばこ業界の内部文書でも、喫煙規制を業界の利益に対する大きな脅威と見なしていることが明らかになっている。なぜなら業界は、「喫煙規制のある職場では、平均より禁煙率が84％高く」なると考え、すべての職場が禁煙化されると「消費が10％低下」すると予想しているからである（Heronimus, 1992）。
公共の場での喫煙を規制する法律も、一般公衆の喫煙を減らすという利点があり、禁煙を支援する方法として有効である。屋内空気清浄法が制定されると、喫煙率が低下し、禁煙者の割合が増える。喫煙率が最も低いのは、厳しいたばこ規制を課し、高いたばこ税をかけている州である（Gilpin et al., 2000; Stephense et al., 2001）。法律を制定したり、規制政策を定めたりするだけでは、喫煙率は低下しない。禁煙支援プログラムを提供するとともに、その政策を注意深く遂行し、実行手順も定めておかなければならない。
薬物療法：たばこ依存症と離脱症状
行動療法に基づいた自助介入法を用いて、独力で禁煙に成功する人も多い（World Bank, 1999; Fiore et al., 2000）。しかし喫煙者の大部分は、ニコチン依存症にかかっているため、心理的側面、とりわけたばこ依存症やたばこの離脱症状（国際疾病分類ICD-10に認定）に対する介入を行うと効果的である（World Health Organization, 1992）。
ニコチン依存症治療のための薬物療法では、たばこの離脱症状を緩和することに重点が置かれる。たとえば次節で述べるように、ニコチン置換薬は、通常喫煙によって摂取するニコチンを別のものから摂取することで離脱症状を軽減する。ブプロピオンやノルトリプチリンなどの抗うつ薬も、禁煙によるニコチン離脱症状が引き起こすうつを軽減するため、禁煙効果がある。不安など他の離脱症状を薬剤で軽減し、禁煙を促進する臨床試験も行われている（Henningfield, Fant and Gopalan, 1998）。
薬剤の効果
禁煙に使える医薬品には現在、ニコチン置換薬と非ニコチン置換薬の2種類がある。非ニコチン置換薬のひとつがブプロピオンで、これは特に禁煙用として認可されたものである。また、本書で述べている他の薬も効果があると考えられているが、規制当局から禁煙治療製剤としての特別な認可は受けていない。ブプロピオンや様々なニコチン置換療法（NRT）製剤については非常に多くの研究が行われており、それらの研究結果は、どの製剤も様々な状況で効果を発揮するという結論の裏づけとなっている。またこれらの研究から、どの製剤を用いても禁煙率がプラセボの約2倍に高まることが明らかになっている（Royal College of Physicians, 2000; US Department of Health and Human Services, 2000; Fiore et al., 2000; www.treatobacco.net）。だが、製剤どうしの効果を比較することには問題がある。なぜなら、ひとつの研究で複数の製剤を直接比較をしたものはほとんどなく、製剤によって禁煙成功率は大きく異なるからである。製剤は添付文書の表示に記された指示通りに用いれば効果があるが、集中的な行動療法のサポートがあれば、さらに高い効果を達成できる（Royal College of Physicians, 2000; US Department of Health and Human Services, 2000; Fiore et al. 2000; www.treatobacco.netも参照）。どの喫煙者にどの治療を行えば最も効果が高いかを決める有効な方法はないが、人によって最も受け入れやすい形は実に様々で、ガムの人もいればパッチの人もいる。また、ある製剤で禁煙を試み、失敗した人が別の製剤を使うと効果がある場合もある。従って、できるだけ多くの製剤を利用できるようにしておくことが重要である。以下の章では、臨床的に効果があると証明された各種薬剤について記述している。
ニコチン置換薬
ニコチン依存症と離脱症状への対処に役立つ最も直接的な方法は、治療でニコチン置換薬を投与することである（Fiore et al., 2000; Henningfield, 1995; American Psychiatric Association, 1996）。ニコチン置換薬は、少なくとも部分的には、以前はたばこから摂取していたニコチンを、代わりに投与するものである。脳内や体内のニコチン受容体の発現を高めて代謝回転を減らし、脳波や局所大脳グルコース代謝を変化させ、脳内のドーパミン回路を活性化するなど、ニコチンを介した神経薬理的効果を与えるため、禁煙がしやすくなる（US Department of Health and Human Services, 1988）。
禁煙効果を高めるうえで、薬剤には少なくとも3つの大きな働きがあると思われる（Henningfield, 1995; Benowitz, 1993）。第一に、薬剤によって全体的な離脱症状が軽減されるか、または少なくとも最も苦しい症状が軽減されるため、使用者は普段と同じように行動することができ、徐々に喫煙せずに生活できるようになる。第二に、薬剤はたばこによってもたらされるニコチンの強化作用を弱めることができる。第三に、ニコチン置換薬は、気分のよさや集中力を維持したり、ストレスや退屈な状況に対処しやすくしたりするなど、患者がこれまで紙巻きたばこから得ていた効果を与えることができる。ニコチン置換薬の使用者は、禁煙から数ヶ月以内に置換薬を卒業できるケースがほとんどである。喫煙の再発を避けるため、それより長く投薬を続ける必要のある患者も中にはいるが、どんな患者が長期に使用しなければならないか、またどれほど長く投薬しなければならないかを禁煙前に判断する方法はまだ明らかになっていない。
既存のニコチン置換療法の種類
経皮吸収パッチ
現在市販されているパッチは4種類あり、そのデザイン、薬物動態、使用時間（24時間用または16時間用）も様々である。パッチ剤の多様性はレビューでも述べられており（Benowitz, 1995; Gorsline J, 1993）、薬物動態上の違いはそれぞれの薬剤を直接比較した臨床試験で実証されている（Fant et al., 2000）。どの喫煙者にどのパッチの特性が最も望ましいか、また効果的であるかは予測できない。従って、全種類を揃えることは難しいものの、数種類は利用できるようにしておくとが望ましい。たとえば、多量のニコチンをすばやく摂取させるパッチが必要な喫煙者もいれば、少量のニコチンを徐々に摂取させるパッチのほうを好む喫煙者もいる。
どの商標のパッチでも、それぞれのメーカーが規定している使い方に従って、依存度の高い喫煙者は最も強力なパッチを、また依存度の低い喫煙者は低用量のパッチを使用できるよう、様々な用量が揃っている。このように様々な用量が各メーカーごとに取り揃えられているのは、使用者が数週間以上かけて徐々にニコチン摂取量を減らし、少しずつ低量のニコチンに体を慣らして、最終的には全くニコチンのない状態にもっていくためでもある。
速効型のNRT薬剤に比べてニコチンパッチが優れている点は、患者が午前中に一度パッチを貼布すれば、その後は一日中何もしなくても服薬基準が守られるという点である。このため、パッチ療法の服薬遵守率は、他のNRT製剤に比べて高い傾向がある（Hajek et al., 1999）。ニコチンパッチは、速効型のNRT製剤に比べてニコチン吸収速度が遅いが、日中の血漿中ニコチン濃度は速効型のNRT製剤を用いた場合より高くなることがある。特に患者が日中、連動型のNRT製剤を定められた回数まで使用しない場合にはそれが顕著である（Benowitz, 1993; Henningfield, 1995）。
ニコチンパッチの使用で最も報告数の多い副作用は、貼布部の皮膚反応で、この副作用が見られた患者は50％に上る（Fiore et al., 2000）。使用法に従ってパッチの貼布する場所を毎日変えれば、パッチによる皮膚反応を抑えることができる。24時間用パッチでは睡眠障害もよく報告されており、21mgのパッチによる睡眠障害の発生率のほうが14mgや7mgのパッチよりも高いため、用量との相関が指摘されている（Transdermal Nicotine Study Group, 1991）。従って、睡眠障害のある患者には、医師は低用量のパッチを使うか、または16時間経ったらパッチを取り、睡眠中はパッチを貼布しないように勧めるとよい。
速効型のNRT製剤
ガム
最初に販売されたNRTは、経粘膜吸収型ニコチン・ポラクリレックス（「ニコチンガム」）である。これはまず、1980年代初めにヨーロッパの数ヶ国とカナダ、アメリカで処方薬として販売が認められ、1980年代後半にはその他の多くの国々でも認可された。1990年代までには多くの国で、薬局または一般販売用の医薬品として処方箋なしのガムの販売が認められた。オリジナルの味（「ピリッとする味」）が苦手であった患者に服薬を守らせるため、ミント味とオレンジ味も発売された。禁煙を助け、渇望感などの離脱症状を治療するニコチンガムの安全性と効果は、何百もの基礎研究や臨床試験によって実証されている（Royal College of Physicians, 2000; US Department of Health and Human Services, 2000; Fiore et al., 2000）。
ニコチンガムは普通のガムのように噛むのではなく、30分ほど口に入れたまま、ニコチンを放出するため必要に応じて時々噛むというものである。用量は2mgと4mgがあり、いずれも通常は15〜30分間口に入れている間に、ニコチンの約50％が放出される（Benowitz et al., 1987）。よって、1日10個とすると、喫煙者は2mgのガムなら1日に約10mg、4mgのガムなら1日に約20mgのニコチンをそれぞれ摂取することになる。紙巻きたばこから浸透摂取するニコチンの平均量は1日に約30mgなので（Townsend, 2002）、ガム利用者のほとんどは、紙巻きたばこの喫煙から得るより少ない量のニコチンを摂取していることになる。さらに、たばこを吸った場合に比べてガムからのニコチン吸収速度は遅いため、ガムを一個噛んだ時の動脈血中ニコチン濃度は、たばこを吸入した場合のように極端に高くなることはない（Henningfield, 1995）。喫煙者のガム使用量が少ないと、血中ニコチン濃度は喫煙時よりはるかに低くなるため、治療効果が上がらないこともある。
ニコチンを喫煙以外の方法で十分に補充することが重要であるため、ニコチンガムの治療の成功は、喫煙者が1日に何個のガムを噛むかによって決まる（Russel et al., 1983）。依存度の高い喫煙者は、2mgより4mgのほうが禁煙に成功する確率が高くなる（Tonnesen et al., 1988）。数週間、あるいは数ヶ月経つと1日に噛む個数が徐々に少なくなり、最終的にはまったく必要としなくなる。通常この漸減期間は数週間だが、体をニコチンの減量に徐々に慣れさせ、喫煙の再開を避けるためには、体がニコチンを必要としなくなるまでは十分な期間、補充を続ける必要がある。
トローチ
ニコチントローチはごく最近、米国で認可されたNRTで、ヨーロッパの多くの国々でも入手できる。トローチには用量が2mgと4mgの2種類あり、使用法と投与の仕方はニコチンガムと似ているが、噛むものではなく、個人差はあるものの、およそ30分以上かけて口内で溶かすようになっている。ニコチンガムと同様、トローチのニコチンは口腔粘膜からゆっくりと吸収され、全身に循環される。トローチは、自分でニコチンの投与を調節して間欠的にニコチンを摂取することが必要だが、ガムを噛むのは好まないという人が、代わりに使用することができる。
トローチ1個当たりのニコチン吸収量は、ガムの吸収量よりやや多いと思われる。単回投与試験の結果より、ガム（2mgと4mgの両方）に比べてトローチのCmax値は8〜10％高く、AUC0- ∞値は25〜27％高くなることが報告されている。これはおそらく、ガムではニコチンが残留するためとされている（Choi et al., 2003）。
舌下錠
現在、多くのヨーロッパ諸国で販売されている小さなニコチン錠があるが、これは舌の下に入れて、錠剤の中のニコチンを舌下から吸収するようにできている。トローチと同様、この錠剤も噛む必要がない。2mgの舌下錠と2mgのガムから摂取されるニコチンの量は同程度である(Molander and Lunell, 2001)。
2mgの舌下錠を使った無作為化二重盲検プラセボ対照試験で、プラセボに対する実薬の完全持続禁煙率は、6週間でプラセボ29％に対して実薬50％、3ヶ月では23％対42％、6ヶ月では18％対33％および12ヵ月で15％で対23％あった（Wallstrom et al., 2000）。このように、他の種類のNRTと同じく、舌下錠でも禁煙率は2倍に高まることが分かる。この試験で見られた有害事象は軽度かつ許容範囲内で、最も多かった事象は口および喉の刺激とヒリヒリ感であった。
口内吸入器
ニコチン蒸気吸入器は、マウスピースとニコチンの入ったプラスチックのカートリッジからなり、禁煙用処方薬として1998年に米国で初めて販売された。蒸気吸入器は喫煙の行動的側面、つまり手から口へ運ぶという動作の欲求を満たしつつ、ニコチンを摂取することにより、たばこの離脱症状によって起きる心理学的な離脱症状を軽減するように作られている。ここで気をつけなければならないのは、「吸入器」と呼ばれてはいるものの、ニコチンの大半は口腔内（36％）、食道および胃（36％）で吸収されることである（Lunell et al., 1996）。肺まで到達するニコチンはきわめて少ない（4％）。ニコチンは主に口腔粘膜を通じて吸収されるため、吸収率はニコチンガムと同程度である。
吸入カートリッジ1個には10mgのニコチンが入っているが、何度も「吹かす」うちに肺まで到達するのは4mg、吸収されるのは2mgである（Molander et al., 1996）。患者は吸入器で滴定し、必要量まで徐々にニコチンを増やすことができる。しかしニコチンガムと同様、1日に用いるカートリッジ数によって、禁煙が成功するかどうかが大きく左右される。臨床試験では、1日に6本から16本のカートリッジを使った喫煙者は、大半が禁煙に成功している。
点鼻スプレー
ニコチン点鼻スプレーは、ガムやパッチより速くニコチンを摂取するようにできている。現在入手できる点鼻スプレーは、何度も使用できるボトルにノズルポンプがついたもので、このノズル1回の噴射（50-uL）につき0.5mgのニコチンを供給することができる。それぞれの鼻腔に1回ずつ、2回の噴射で1回分の用量となる（Fiore et al., 2000）。
点鼻スプレーのニコチンはガムやパッチに比べて血中への吸収が速い。スプレーによる血漿ニコチンの吸収率は紙巻きたばこや噛みたばことほぼ同じだが、血漿中ニコチン濃度の増加率はそれより低い。添付文書の表示によると、点鼻スプレーの用量は、患者のニコチン依存の程度とニコチン過剰摂取の症状が見られるかどうかによって患者ごとに異なり、1時間に1、2回の噴射から始め、最高で1日に40回まで増やすことができる。1時間につき1回の点鼻（ニコチン1mg）を10時間続けた場合の平均血漿濃度は8 ng/mlとなる。
投与方法の改良
高用量パッチ
高用量パッチでは、喫煙時とほぼ同じ量のニコチンを摂取できる。そのため、特に重度の依存症患者については、すぐれた代替品となる。ジョレンビー他（1995）が行った無作為化二重盲検臨床試験では、それぞれカウンセリング条件の異なる504人の喫煙者に22mgと44mgのパッチを投与した（Jorenby et al., 1995）。その結果、カウンセリング回数が最も少なかったグループでは、44mgのパッチを使用した群のほうが22mgのパッチを使用した群より4週間目の禁煙率が高かった（それぞれ68％と45％、P＜0.01）。ヒューズ他（1999）の行った無作為化二重盲検臨床試験では、1,039人の喫煙者に1日0mg、21mg、35mg、42mgのパッチを6週間投与し、その後10週間の漸減期間を設けた（Hughes et al., 1999）。その結果、治療終了時（12週間後）の0mg、21mg、35mg、42mgの禁煙継続率は、それぞれ16％、24％、30％、39％であったが、実薬治療群に統計上の有意差は見られなかった。フレデリクソン他（1995）は40人の喫煙者を対象に、1日44mgのニコチンパッチを投与し、その安全性と忍容性を確認するというオープン試験を行った（Fredrickson et al., 1995）。被験者は4週間、毎日44mgのパッチを提供され、その後4週間は毎日22mgのパッチを提供された。生化学的に確認された１週間の持続禁煙率は、パッチ療法開始後4週目で65％、8週目では55％であった。これらを総合すると、依存度の高い患者に高用量のニコチンパッチを用いると治療結果が向上するということは、ある程度実証されたと言える。
経皮吸収パッチと速効型のNRT製剤の併用
NRTの効果をさらに高めるには、ニコチンを受動的に取り入れるための薬剤（経皮パッチなど）と、ニコチンを任意に摂取するための薬剤（ガム、点鼻スプレー、吸入器など）とを併用するとよい。喫煙者は、ニコチン濃度を一定に保って渇望感とたばこの離脱症状を緩和させるための、徐々にニコチンを摂取する手段と、一時的に生じる激しい渇望感と離脱症状への即効薬として投与できる即効型の製剤の両方を必要とするため（Sweeney et al., 2001）、NRT製剤を併用するというのは、理にかなった治療法である。特に朝は離脱症状と渇望感がピークに達するという喫煙者が多いため、この時間帯にすばやく効果が表れることが重要である。パッチはニコチンの供給量を一定に保つための受動的なNRTだが、ガムは使用者のニーズに合わせて適宜調節することができる。このようなことから、激しい離脱症状の発生を抑えるニコチンパッチと、喫煙の衝動を緩和するガムを併用すると、どちらか片方だけを使ったときより優れた治療効果を発揮することができるのである。
パッチとガムを併用すると、どちらか片方だけを使ったときより効果が上がることは、いくつもの臨床試験で示されている（Kornitzer et al., 1995; Puska et al., 1995）。パッチと他の速効型のNRTを併用した臨床試験はそれほど多くないが、ニコチン吸入器とニコチンパッチの併用と、ニコチン吸入器とプラセボパッチの併用を比較した臨床試験では、前者を1年間使用した群の禁煙率がはるかに高いことが明らかになっている（Bohadana et al., 2000）。パッチとトローチ、パッチと点鼻スプレー、パッチと吸入器を併用した臨床試験は行われていないが、これらの組み合わせでも同様に効果が上がることが予想される。
効果が上がる可能性があるにもかかわらず、現在のNRTの添付文書表示ではこれらの製剤を併用することに警告を発している。このような警告表示がなくならない限り、併用療法は、おおむね禁煙の専門家や診療所に限定されてしまう。だが、薬剤の併用許可の承認を得る手続きは複雑なばかりでなく、併用療法薬の販売を促進するのも難しいため、各医薬品メーカーは治療薬の併用について規制当局の認可を得ることの妨げになっている（Sweeney, Fant, Fagerstrom, McGovern, and Henningfield, 2001）。
ニコチン置換療法をより入手しやすいものにする
例：
例：
| ブラジル−ブラジルは2002年から、禁煙支援として無料のプログラムを提供している（薬剤や認知行動療法など）。 カナダ−オンタリオ、ケベック、ユーコンなど多くの州や準州では、ニコチン置換療法の費用を政府が負担している。ニコチン置換薬は医師が処方した場合は免税となる。市販の医薬品を買った場合、税率は7％から15％までばらつきがあるが、今日では州の売上税を課していない州が多い。 香港（中国特別行政区）−保健省の5つの外来施設でNRTを提供している。 |
ニコチンの安全性と毒性
ニコチンは、通常のたばこやニコチン置換薬から摂取する量を上回って大量に摂取すると有毒だが、たばこ製品に含まれる多くの発がん性物質や他の有害成分や、たばこ製品が燃やされる時に発生する多くの有害成分に比べると、その毒性は一般にさほど高くないと考えられている（Benowitzm 1998; Hoffmann and Hoffmann, 1997）。たとえば、ニコチンは発がん性物質ではなく、ニコチン置換薬ががんのリスク要因になることもない。しかし、たばこ製品や薬剤によって送り込まれるニコチンが体に良いとは言えず、用量や投与方法によって様々な副作用を生み出す可能性がある。たとえば、妊娠中の喫煙はハイリスクの問題を引き起こす。これは多量のニコチンをはじめ、一酸化炭素など、たばこ煙に含まれるその他の物質に曝されるめである（Dempsey and Benowitz, 2001）。ニコチン置換薬で摂取される用量では、妊娠中のニコチンによる副作用のリスクは喫煙よりかなり低いと思われるが、リスクがある可能性は否定できないため、一般に妊娠中のNRT製剤使用については医師に相談することが望ましい（Oncken, 1996; Windsor et al., 2000）。同様に、ニコチンは冠動脈疾患のリスク要因とされているため、NRT製剤の添付文書表示では、心臓病の既往がある場合は製剤の使用前に医師に相談するよう注意を促している（Benowitz and Gourlay, 1997）。
次世代の薬物療法
肺吸入器
前述したように、ニコチン「吸入器」はニコチンを肺へ送り込むものではなく、口や喉に噴入して口腔粘膜から吸収するもので、どちらかというと紙巻きたばこよりニコチンガムやトローチに似た投与方法である。具体的にいうと、紙巻きたばこは、ニコチンを肺へ送り込み、ニコチンはそこで短時間のうちにほぼ100％吸収される。肺吸入器は、現在販売されている吸入器と違い、より紙巻きたばこに近い方法でニコチンを肺へ送り込むことができる。この吸入器を用いると、こみあげてくる渇望感や離脱症状を抑えるのに十分な用量のニコチンを投与することができ、急激な渇望感や朝の渇望感に即効性を発揮する。ニコチンを肺へ直接送り込むため、心理的にも喫煙と同じ効果を得ることができ、喫煙者はたばこの必要性を感じずに、徐々にニコチンの量を減らしてニコチンへの依存を完全になくすことができるのである。
効果が高く、使いやすい肺吸入器を作るのは技術的にもかなり困難だが、開発するうえで一番の障害は、乱用される恐れがあるということ、そしてそれが規制に対してどう反映されるかである。つまり、吸入器が規制薬物の基準に合致した場合、その販売はモルヒネのような鎮痛薬と同様に厳しく制限されることになりかねない。規制の枠組みとなっているのは、米国政府の規制薬物法（United States Government’s Controlled Substance Act）と、世界保健機関の向精神薬に関する条約である（McClain and Sapeinza, 1989）。1994年にFDAやその他の連邦機関がこの吸入器をモルヒネのような規制薬物として規制すべきかどうか検討していた際、規制薬物法に禁煙用点鼻NRT製剤に関する条項を盛り込むことが提案された（US Food and Drug Administration, 1995; US Food and Drug Administration, 1996）。その結果、最終的な分析で、点鼻薬は規制薬物の基準を満たすものではあるが、その乱用による障害はどこでも入手できるたばこ製品よりはるかに少なく、処方レベルでの規制で十分であるという結論が出された。だが、規制当局が肺吸入器についても同様の結論を出すかどうかは、この吸入器が乱用されるかどうかが明確に予測できない以上、明らかではない。このように見通しがはっきりしないことが、製剤化の開発を遅らせていると思われる。規制薬物として規制される製剤が果たして売れるかどうかは分からないからである。ニコチンを肺へ送り込むなどの方法を使ったNRT製剤の開発を促すことが重要とされるなら、乱用により不利益が増すという問題の解決が必要となるだろう。
たばこ依存症治療のための非NRT製剤
薬剤の候補となる物質は原則として、複合的な離脱症状を緩和する効果がなくても依存症を治療し、禁煙を助ける効果があるかもしれないし、またその逆もあり得る。また、薬剤の候補となる物質は特定の離脱症状の治療に効果があるだけで、その他の離脱症状を十分に緩和しない場合でも、ニコチン離脱症状の治療に効果がある場合もある。ニコチン依存症や離脱症状のあらゆる徴候を軽減するのに常に変わらぬ効果を発揮するという禁煙薬剤があれば理想的だが、実際は、禁煙について様々な薬剤がもたらす効果は、その程度に大きなばらつきがある。さらには、ごく限られた効果しかない薬剤でも、減煙や禁煙に役立つ場合がある。しかし重要なことは、医療従事者と治療を受ける側の双方が、ニコチン依存症や離脱症状に用いられる薬剤の効果と限界を把握し、様々な製剤が、それぞれどの程度まで代替可能かをよく知っておくことである。
減煙や禁煙、あるいは離脱症状への対処に手助けを必要とする患者のために、様々な非NRT製剤が販売されている（Henningfield, Fant, and Gopalan, 1998）。現時点ではまだ、たばこ依存症治療薬として認可を受けているのはブプロピオンだけだが、米国の「臨床ガイドライン：喫煙と依存症の治療」（Fiore et al., 2000）の「第二選択薬」には、クロニジンとノルトリプチリンも記載されている。これらの薬剤についての科学的根拠を以下に簡単に要約した。
長期禁煙療法への服薬遵守
香港（中国特別行政区）の研究
香港（中国特別行政区）の研究
| 香港禁煙医療センターは、禁煙支援プログラムとして、トレーニングを受けたカウンセラーによるカウンセリングとニコチン置換薬を提供している。このプログラムは無料で、1週間分のNRTを無料配布している。 3ヶ月後に結果を追跡調査できた患者989人のうち、90％（989人のうち895人）がNRTの処方を受けていた。 それらの患者を対象に、禁煙治療薬の服薬遵守についての調査を行った。この場合、4週間以上NRTを使用していると自己報告した者を服薬遵守者とする。 NRT治療薬の服薬を守ることは、禁煙成功のための大きな要素であり、禁煙の主たる要因と考えられる。服薬を遵守したグループの禁煙率は43％で、遵守できなかったグループの29％を大幅に上回っていた。 ステップワイズ・ロジスティック回帰分析によると、服薬遵守の要因は、年齢、性別、教育程度、前回の禁煙で1日以上禁煙できたかどうか、NRT使用経験の有無、禁煙を難しいと感じるかどうか、などがあると考えられる。年配の男性で教育程度が高く、過去に禁煙の経験やNRTの使用経験がある場合、服薬が遵守される傾向が高かった。 全体的な遵守率は低く、自己報告で3週間服用した者は25％、4週間服用した者は19％であった。 |
塩酸ブプロピオン
気分の落ち込みは、たばこの離脱症状のひとつである。これが原因で禁煙に失敗したり、禁煙後に喫煙を再発させたりすることがある。このため、何種類かの向精神薬が禁煙補助薬として試みられている。塩酸ブプロピオン（商品名：ザイバン、グラクソ・スミスクライン社）は抗うつ薬の徐放性製剤である。これは米国食品医薬品局（FDA）に禁煙用として初めて認可された非NRT製剤で、米国の「臨床ガイドライン：喫煙と依存症の治療」（Fiore et al., 2000）に第一選択薬として挙げられている。薬剤の血中濃度が安定するには約5日以上かかるため、喫煙者は禁煙日より1週間ほど前から使い始めるとよい（Hurt et al., 1997）。プラセボを使ったブプロピオンの2種類の臨床試験のメタアナリシスでは、プラセボに対する効果の推定オッズ比は2.1であった（95％信頼区間は1.5〜3.0）（Fiore et al., 2000）。
また、ブプロピオンとニコチンパッチを併用すると、いずれか片方だけを用いた場合より効果が上がることが実証されている（Jorenby et al., 1999）。しかし今のところ、それらを併用する使用法は提示されておらず、規制当局の認可を得る手続きが複雑で、併用薬の販売を促進することが難しいことから、医薬品メーカーがこの併用での販売認可を求めることは考えにくい。
クロニジン
クロニジンは、アヘンとアルコールの離脱症状を軽減することが分かっており（Gossop, 1988）、たばこの離脱症状の一部を軽減することにも有用である。禁煙剤としての認可は受けていないが、米国の「臨床ガイドライン：喫煙と依存症の治療」（Fiore et al., 2000）では、クロニジンには、適切に行われた複数の臨床試験で一貫性のある好成績を出したことを示す「A」レベルが与えられている。クロニジンの用量が1日0.1mgから0.75mgまでばらつきのある5種類の臨床試験のメタアナリシスでは、プラセボに対する効果の推定オッズ比は2.1であった（95％信頼区間は1.4〜3.2）（Fiore et al., 2000）。これらの結果を総合すると、クロニジンはたばこ依存症の治療に有効だと言えるが、その最も適切な使用条件は明確に規定されていないということになる。
ノルトリプチリン
三環系抗うつ薬のノルトリプチリンが禁煙に有効であるかが試され、米国の「臨床ガイドライン：喫煙と依存症の治療」（Fiore et al., 2000）では、「B」レベルと判断された。「B」レベルとは、効果のあることを示す科学的根拠がいくつかあるという意味である。2種類の臨床試験のメタアナリシスで、プラセボに対する効果の推定オッズ比は3.2であった（95％信頼区間は1.8〜5.7）（Fiore et al., 2000）。この結果をみると、ノルトリプチンはたばこ依存症の治療に有効だと言えるが、データが少ないため、第二選択薬にランクされているということになる。
結論
行動療法や薬物療法など、効果が実証された治療方法には様々なものがあるが、これだけが優れているといった方法はなく、どの方法も除外できない。なぜなら、治療方法によってそれぞれ特徴があり、その効果、受容性、費用対効果、個人または集団にかかる費用が大きく異なるからである。たとえば、薬物療法は多くの行動療法より人手が少なくてすみ、効果も高いという傾向があるが、その分、薬剤費は高くつく。しかし特定の集団、たとえば妊婦や心臓病患者などでは、禁煙による効果が特に大きいため、費用が高額でもふさわしい方法であると認められる場合もある。医療従事者が最低限であれ介入することは、重要かつ費用対効果の高い方法であり、このような介入によって「医療従事者だって喫煙している」という文化から「医療従事者は絶対に喫煙しない」という文化への転換をはかることができる。さらに、マスコミによる広報キャンペーン、懸賞つき禁煙キャンペーン、禁煙電話相談などの公衆衛生的アプローチが、社会規範を変え、禁煙を促進するうえで重要な役割を果たすことになる。個々の喫煙者を支援し、その喫煙行動を変えさせることは重要な目標だが、喫煙を促進し、継続させている環境要因に取り組まないかぎり、大きな影響力は望めない。従って、集団に対する介入と、個人に対する行動療法または薬物療法は一対にして考えるべきである。
すでに実証されている様々な治療方法があり、各国には様々なニーズがあることを踏まえて、集団と個人に対する禁煙介入の選択肢と機会を最大限に増やしていくために、国内だけではなく国際的な取り組みをしていくことが目指すべき理想であろう。
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