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保険診療と保険外診療の併用について

混合診療 (保険診療と保険外診療の併用)

保険で認められている治療法 + 保険で認められていない治療法

○○療法

××療法

保険診療と保険外診療の併用は原則として禁止しており、全体について、自由診療として整理される。

  • 本来は、保険診療により一定の自己負担額において必要な医療が提供されるにもかかわらず、患者に対して保険外の負担を求めることが一般化

→ 患者の負担が不当に拡大するおそれ

  • 安全性、有効性等が確認されていない医療が保険診療と併せ実施されてしまう

→ 科学的根拠のない特殊な医療の実施を助長するおそれ

一定のルールの
設定が不可欠

保険診療との併用が認められている療養

評価療養・・・保険導入のための評価を行うもの
選定療養・・・保険導入を前提としないもの

保険外併用療養費の仕組み
[差額ベッドの場合]

保険外併用療養費として
医療保険で給付

患者から料金徴収
(自由料金)

※ 保険外併用療養費においては、患者から料金徴収する際の要件(料金の掲示等)を明確に定めている。

○評価療養(7種類)

  • 先進医療
  • 医薬品の治験に係る診療
  • 医療機器の治験に係る診療
  • 薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用
  • 薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用
  • 適応外の医薬品の使用
  • 適応外の医療機器の使用

○選定療養(10種類)

  • 特別の療養環境(差額ベッド)
  • 歯科の金合金等
  • 金属床総義歯
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 大病院の初診
  • 小児う触の指導管理
  • 大病院の再診
  • 180日以上の入院
  • 制限回数を超える医療行為
先進医療についてフロー図

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