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重要事例情報の分析について
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重要事例情報の分析について
平成１５年度 重要事例情報検討班 名簿
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| １ | 重要事例情報の収集の概要 |
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| １） | 収集期間 平成15年8月27日より平成15年11月25日まで |
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| ２） | 施設数（カッコ内は前回の実績）
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| ３） | 収集件数
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| ２ | 分析の概要 |
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| １） | 分析の方法 医療事故を防止する観点から、報告する医療機関が広く公表することが重要と考える事例について、発生要因や改善方策などを記述情報として収集した。収集されたヒヤリ・ハット事例より、分析の対象に該当するものを選定し、より分かりやすい表記に修文した上でタイトルやキーワードを付した。 また、専門家からのコメントとして、事例内容の記入のしかたや記入の際に留意すべき点などを「記入方法に関するコメント」として、また報告事例に対する有効な改善策の例や現場での取り組み事例、参考情報などを「改善策に関するコメント」として述べた。 さらに、コード化情報として報告されたデータを重要事例情報に付加し、事象そのものや事象の背景をより正確に把握した上で分析を行なった。 |
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| ２） | 分析対象事例の選定の考え方 収集された事例から、分析し公開することが有用な事例を選定した。選定の考え方は以下の基準によった。
また、報告された事例にはモノ（薬剤、機器等)の特性を主な要因として指摘する事例も含まれていた。これらは、「モノを改善することで、ヒトの認知的負荷の軽減や、記憶の混乱の誘発防止につながり、ヒューマンエラーを防止することが出来る」という観点から、当検討会においても有効な知見やコメントが得られると判断して事例を検討することとした。 |
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| ３） | 事例のタイトル及びキーワードの設定 これまでと同様に、各事例にタイトル及びキーワードを付した。キーワードは以下のリストから選択した。
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| ３ | 分析結果及び考察 |
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| １） | 収集された重要事例情報の概要 |
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| （１）全体の概要 |
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| ○ | 3ヶ月間の報告期間で収集された件数は１,６４４件で、うち１,５５１件が有効な報告であった。全体として報告数は増加傾向にある。 | |||||||||||||||||
| ○ | 今回の報告件数は前回に比べて3倍以上に増加したが、これは前回の報告件数が少なかったことも一因と考えられる。 | |||||||||||||||||
| ○ | 報告内容の記述についても内容が充実した事例が増加している。ヒヤリ・ハット事例報告への組織的な定着・浸透がうかがえる。 | |||||||||||||||||
| ○ | 発生件数割合が高い手技・処置は、以下のとおりである。転倒・転落に関する事例の発生が抑制されてきているが、与薬やチューブ・カテーテル類に関する事例は依然として発生割合が高い。
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| ○ | これまでの事例の内容は成人病棟が中心であったが、小児病棟、産科病棟等からの報告も見られるようになった。事例報告の発生場面が広がってきたことにより、今後は、看護師中心のヒヤリ・ハット事例報告から他職種への活動の広がりが期待出来る。 |
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| （２）与薬に関する事例 |
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| ○ | 与薬に関する事例は、準備段階では十分確認したが、実施時点で違う薬剤を与薬してしまった事例や、実施時点の思い込みで与薬してしまう事例が見られた。 | |||||||||||||||||
| ○ | 与薬準備段階での安全に対する配慮が徹底されていることは評価すべきであるが、人はエラーをするものという考えに立てば実施時点での細心の注意も必要である。伝票との照合やベッドサイドでの照合・確認方法など、どのような手順で与薬を実施しているか検討していく必要がある。この際には、人による確認行為だけでなく、モノやシステムを効果的に活用する対策の視点が重要である。 | |||||||||||||||||
| ○ | 特に輸液ポンプ等、機械を使用する際の与薬ミスは、機械の使用法を十分理解していないことと、過度に信頼する傾向によるものである。機械の正しい理解と同時に、利用状況に合った機械の設計という観点も今後検討していくべきである。 |
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| （３）チューブ・カテーテル類に関する事例 |
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| ○ | チューブ・カテーテル類に関する事例は、依然として発生割合が高い。内容を大別すると、(1)三方活栓のような用具の構造に関する事例、(2)体位変換や移乗の際、他の安全面への配慮に意識が注意している中で抜去される事例、(3)装着による不快感等、患者自身が切断・抜去する事例、の3つである。 | |||||||||||||||||
| ○ | 三方活栓に関する事例はこれまでも注意喚起してきているが、医療機関内で複数の型が混在することなどによって、ヒヤリ・ハットが続いている。いずれも事例の発生状況は多様であるため、閉鎖式輸液システムの導入や三方活栓の形式を同じにする（院内または病棟で数種類の三方活栓は使用しない）、使用時のチェックシステムの工夫など、現場の状況にあわせた解決策を検討し、重点的に周知徹底していくことも必要である。 |
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| （４）転倒・転落に関する事例 |
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| ○ | 転倒・転落に関する事例は、患者の単独行動によるものだけでなく、看護介入時やその前後に発生する場合も多い。看護介入前後としては、患者へ声をかけた時や側にいても目を離した際に発生している。この要因として、看護師個人の注意不足やチーム間の連携不足を上げることが多いが、これらの背景には「多忙で患者との意思疎通が不十分」なことや「中途半端なまま患者の側から離れることになってしまう」状況が存在していると推察される。 | |||||||||||||||||
| ○ | 多忙な業務の中ではあるが、転倒が予測される患者に対しては、医療従事者間で連携して、観察や関与を徹底することによって、転倒・転落を未然に防止する活動が重要である。実際に、他の看護師の指摘によって転倒・転落が防止できた事例も報告されている。 |
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| （５）コミュニケーションに関する事例 |
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| ○ | コミュニケーションに関する事例としては、医療従事者間のコミュニケーションと、患者と医療従事者間のコミュニケーションに関する事例が報告されている。 | |||||||||||||||||
| ○ | 医療従事者間コミュニケーションとしては、コミュニケーションが全くなかったのではなく、不十分なコミュニケーションによって誤解釈や誤判断を招き、ヒヤリ・ハットを起こした事例が発生している。 | |||||||||||||||||
| ○ | 医療従事者間のコミュニケーションについては、基本的な考え方とともに、チーム内の連携が功を奏する場合(チェック機構が働く）と、そうでない場合（お互いに相手に頼ってしまうなど）について事例から状況を明らかにして、今後整理した上で、良好事例として周知していくことが望まれる。 | |||||||||||||||||
| ○ | 患者と医療従事者間のコミュニケーションについては、トラブル対応の過程で発生する事例が多く報告されている。看護師と患者との間で問題解決のためのコミュニケーションが不適切なため、問題解決が長引いてしまうというような事例がある。 | |||||||||||||||||
| ○ | 患者の求めているものと、専門職として必要と考えることにずれがある場合の適切な対応のあり方について、学習が必要と考えられる事例が見受けられた。医療の専門家として、患者の権利を尊重した上で、患者にとって必要な情報をいかに提供し患者の納得を得て治療やケアを行なっていくか、医療者としてのコミュニケーションのあり方についても検討していく必要がある。 |
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| （６）食事に関する事例 |
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| ○ | 食事に関する事例としては、検査等のために禁食、待食が必要なのに間違って配食された事例や治療食自体の間違いがあった事例が報告されている。 | |||||||||||||||||
| ○ | これらは食事のオーダーや配膳過程に問題がある。具体的には、病棟内での情報伝達の問題（コミュニケーションエラー）、栄養課との連絡体制、オーダリングシステムの問題、医師の指示の出し方などの問題が見られる。 | |||||||||||||||||
| ○ | 食事に関する事例では、アレルギーのある患者の配膳間違いやエネルギーコントロール食の総カロリーや減塩食の塩分の違いなど、治療内容との関わりにおいての患者へ与える影響は大きい。 | |||||||||||||||||
| ○ | 患者の指摘によってエラーを防ぐことができた事例もある。このような事例をもとに、今後の改善策を検討していく必要がある。 |
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| （７）患者の離院 |
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| ○ | 患者の無断離院の事例が増加している。大別すると、(1)痴呆等患者自身の理解力低下に関する事例、(2)外出・外泊時に許可が必要なことを患者自身が知らなかったことによる事例、(3)無断離院はいけないと分かっていながら、故意に外出・外泊する事例、という3つのパターンがある。 | |||||||||||||||||
| ○ | これらのパターンそれぞれに有効な対策を検討する必要がある。(1)は最も危険性が高いので、施設やシステム上の工夫が必要である。患者の故意によるものについては、入院の必要性も含めた、患者との十分な話し合いを行なうなど、医療従事者の積極的な対応によって防止することが出来ると考えられる。 |
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| （８）機器一般に関する事例 |
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| ○ | 機器一般に関する事例として、離床センサーの電源を切っていたという事例があった。 | |||||||||||||||||
| ○ | 離床センサーは、夜間の転倒・転落防止や不穏患者のモニター等に広く利用されているが、看護師が処置をする際などにも反応してしまうため、処置の際にはセンサーを切って処置後復旧させる、という対応が行なわれている。その際、再度電源を入れるのを忘れるという事例が発生している。 | |||||||||||||||||
| ○ | このような使用状況を踏まえた機器の機能上の工夫・改善が求められる。特に「電源の入れ忘れ」という事例は人工呼吸器などその他の機器でも発生しており、機器の種類によっては患者に重篤な影響を与えるものもある。主電源を入れておけば、アラームなどの重要なスイッチは、処置時に切っても一定時間後には自動的に再度電源が入るシステムにするなど、機器の改善も検討する必要がある。 |
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| （９）滅菌に関する事例 |
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| ○ | 滅菌に関する事例として、滅菌の有効期限が切れた医療材料の誤使用や、滅菌が不十分な状態での手術用器材の誤使用による事例が報告されている。 | |||||||||||||||||
| ○ | 滅菌は、未滅菌による感染と、有毒ガスによる人体への影響という両面からの検討と対策が必要である。滅菌は高圧蒸気滅菌、プラズマ滅菌と並んで有毒ガス（酸化エチレンガス滅菌）が主流であるが、排出ガスの問題や被滅菌物の残留ガスの問題があり、それがヒヤリ・ハットとも関係してきていると思われる。 | |||||||||||||||||
| ○ | 滅菌の問題は、目に見えない医療職の高度に専門的な分野であり、これまで、多くの事例は見られないが、ヒヤリ・ハットの報告件数が増加傾向にあることも鑑みて、今後調査・研究を進めていくべき課題であると考えられる。 |
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| （１０）同姓、同名に関する事例 |
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| ○ | 同姓・同名患者に関する事例は、これまでも多数報告されているが、特に「同姓患者」の事例が依然として多い。 | |||||||||||||||||
| ○ | 同姓患者の間違いは、多忙のために察知できなかった事例や、同姓の存在を意識はしていたが結果的に適切に扱うことが出来なかった事例が報告されている。しかし、患者誤認事故は過去にも重大な結果をもたらした事例もあることから、確実な患者の認証のシステムの導入と（バーコードつきネームバンド、フルネーム、生年月日など）、現場において確実な運用方法の実施（指差呼称、チェックリストに沿って行うなど）が求められる。 | |||||||||||||||||
| ○ | 小児の双子が予防接種のため来院し、患者取り違えに注意を払ったあまり、薬剤を取り違えそうになったヒヤリ・ハットが発生している。このようなケースでは、取り違えの予防策として、患者家族(親)の協力を求めることも可能である。医療安全を推進するには、医療従事者だけではなく患者側の理解・協力も必要であり、同姓・同名や容貌の似た患者に関しては積極的な患者参加も働きかけていくべきである。 |
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| （１１）検査 |
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| ○ | 検査に関する事例は、検体の取扱いの間違いや前処置の不徹底等が多く報告されている。 | |||||||||||||||||
| ○ | 具体的には、検査受診時の説明不足や、検査そのものに対する知識不足による処置の誤りによって、検査の前処置が適切に施行されず検査が中止になる、あるいは再検査となる事例であった。 | |||||||||||||||||
| ○ | 検体間違いの発生状況は、手書きによる記入時の間違い、ラベル貼付時の間違いなどさまざまである。そのため、個人レベルの問題として要因分析や対策立案が報告としてなされることが多い。しかし個人的な対策だけではなく、医療機関における検査の流れを踏まえシステムの問題として取り扱うべきである。 | |||||||||||||||||
| ○ | 前処置の不徹底や誤りについては、医療従事者の知識不足を要因として挙げているものが多い。担当者自身が、検査の目的や内容を理解し、患者の疾病の状況、病態・生理と絡み合わせて取り扱っていく姿勢が必要である。この際、業務効率の観点だけでなく安全の観点から役割分担を検討し、手順とともにシステムとして適切に検査が実施できるように検討する必要がある。 |
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| （１２）その他注目すべき事例 |
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| ○ | 全盲や、視力低下のある患者への対応に関するヒヤリ・ハット事例が報告された。弱視等の視覚障害者への療養ケアについては、医療機関として体制が整っていないことも多い。このような患者を受け入れる際の業務基準づくりや特別な工夫（ボランティア導入など）について、広く紹介していく必要性がある。 | |||||||||||||||||
| ○ | コンピューターの取り扱いやオーダリングシステムで入力を間違った事例が報告された。特にオーダリングシステムでのミスは、多くの場合、患者への影響が甚大である。また、これらの情報は根本となる個人情報でもある。安全のために導入された機器であっても運用上発見された問題については、適宜改善に努めていかなければならない。 | |||||||||||||||||
| ○ | 末期癌患者の自殺未遂に関する事例が報告された。高齢の入院患者の増加等により、ケアに関する事例報告は今後増加する可能性がある。一般的に、患者の思考は、行動や発言だけでは予測困難なことが多いが、専門職としてのケアの質について、医療のあり方そのものの問題として考えていかなければならない。 | |||||||||||||||||
| ○ | 放射線検査において、主治医と放射線科医師との意思疎通が不十分のため、患者への不適切な検査前処置に関する指示出しがなされ、処置直前に看護師が気づいた事例があった。他科の医師が指示を出した場合のチェックシステムや、おかしいことや疑問に思ったことは率直に指摘できる関係の醸成が引き続き求められる。 | |||||||||||||||||
| ○ | 夜間緊急時に用意された薬剤が不要となった際の管理方法について、不適切と思われる事例が報告された。病棟で保管する血液製剤や向精神薬は、慎重な管理が法的に求められている。各医療機関においては、夜間・緊急時にも法規制面に即した対応を取るよう十分に注意するべきである。 |
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| ４ まとめ |
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| １） | 全体的なコメント |
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| ○ | 今回は、有効事例数が1500件を超えるものとなったが、報告数が多い事例は従来と同様であった。ただし、転倒・転落の割合が減少する一方で、与薬に関するヒヤリ・ハットの割合が増加している。このような事例内容については類型化が見られているものの、抜本的な対策が導出できていないのが現状である。今後も引き続き、モノやシステムの視点に立った検討が必要である。 | |||||||||||||||||
| ○ | その一方で、滅菌に関する事例など新たな種類のヒヤリ・ハット事例も発生している。現状では報告事例数が少ないものであっても、今後、増加の可能性が見られるもの、あるいは、もし発生した場合に患者に重篤な影響を及ぼすものについては重点的な調査・研究を進めていくことが必要である。 | |||||||||||||||||
| ○ | 前回の報告において、「医薬品に関するヒヤリ・ハットあるいはアクシデントが生じる要因としてみられる共通点は、「医薬品の作用」よりも施行の運用手順を遵守することに重点が置かれ、その薬剤を使用する意味や薬剤の作用についてほとんど考えが及んでいないことである。」と指摘したが、医療機器や医療用具に対するヒヤリ・ハットにおいても、同様の傾向が見られている。患者の状態や患者への影響を把握した上で適切な業務が遂行できるよう、業務環境を見直していく必要がある。 |
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| ２） | 今後の課題 |
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| ○ | 前回と同様に、収集事例の中には次のとおり記載の改善が必要なものが見られている。現場の分析への取り組みを支援するため、「分析事例集」の作成や分析方法についての提案およびヒヤリ・ハット事例の活用、分析のための教育用ツールの開発が必要である。 ＜記載の改善が必要な点＞
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| ○ | 各医療機関において過去の分析事例を活用してもらうため、インターネット上で過去の事例のデータベースが公開され、個別事例をキーワード検索することが可能である。（ＨＰアドレス：http://www.hiyari-hatto.jp/）今後はこのデータベースの積極的活用や、システムの改修・拡大により、より一層過去の事例から学ぶことができるような取り組みを進めていくべきである。また、付随してインターネット上で医療安全に関わる各種の情報提供を推進していくことも求められている。 以上
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| （五十音順・敬称略） | |||
| 伊藤 恵子 | 名古屋大学医学部附属病院 リスクマネジャー | ||
| 稲村 美代子 | 国立下関病院 看護部師長 | ||
| 井上 彰啓 | 大津市民病院 医療安全推進室 参事 | ||
| 内田 宏美 | 鳥取大学医学部保健学科 教授 | ||
| 浦沢 智佐 | 慶應義塾大学病院 医療安全対策室担当師長 | ||
| 大井 利夫 | 上都賀厚生連上都賀総合病院 名誉院長 | ||
| 金子 万里子 | 東海大学医学部付属病院 医療監査部 次長 | ||
| 釜 英介 | 都立松沢病院 リスクマネジャー | ||
| 河野 龍太郎 | 東京電力株式会社 技術開発本部 技術開発研究所ヒューマンファクターグループ 主席研究員 |
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| 木村 眞子 | 札幌社会保険総合病院 看護科長 | ||
| 桑原 安江 | 京都大学医学部附属病院 副看護部長 総括リスクマネジャー | ||
| 坂田 修一 | NTT関東病院薬剤部 主任 | ||
| 佐相 邦英 | 財団法人電力中央研究所 主任研究員 | ||
| 佐藤 美稚子 | 社団法人日本看護協会 会員サービス部長 | ||
| 重森 雅嘉 | 財団法人鉄道総合技術研究所 人間科学研究部 | ||
| ◎ | 嶋森 好子 | 京都大学医学部附属病院 看護部長 | |
| 菅原 浩幸 | 財団法人日本医療機能評価機構 審査部長兼研究主幹 | ||
| 相馬 孝博 | 国立保健医療科学院 政策科学部 安全科学室長 | ||
| 力石 陽子 | 日本赤十字社医療センター 看護部 | ||
| 當銘 貴世美 | 学校法人自由学園健康管理室 教諭 | ||
| 長瀬 啓介 | 京都大学医学部附属病院医療情報部 助教授 | ||
| 那須野 修一 | 労働福祉事業団 横浜労災病院 臨床工学部 | ||
| 畠中 泰司 | 横浜市立大学附属病院 リハビリテーリョン課 課長補佐 | ||
| 福留 はるみ | 社団法人神奈川県看護協会 医療安全対策推進班 主幹 | ||
| 古川 裕之 | 金沢大学医学部附属病院 臨床試験管理センター 助教授 副センター長 | ||
| 増子 ひさ江 | 日本赤十字社幹部看護師研修所 専任教師 | ||
| 宮澤 広恵 | 厚生労働省看護研修研究センター 教官 | ||
| 武藤 正樹 | 国立長野病院 副院長 | ||
| 村山 純一郎 | 昭和大学病院 薬剤部長 | ||
| 杢代 馨 | 武蔵野赤十字病院 看護師 | ||
| 由井 尚美 | 全国社会保険協会連合会 看護部 部長 | ||
| 綿引 哲夫 | 横浜市立市民病院 ＭＥセンター | ||
| ◎：分担研究者 | |||
| ＊所属は平成１６年３月時点 | |||
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