全般コード化情報集計・図表

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図３−１．発生月（ドレーン・チューブ）

図３−２．発生曜日（ドレーン・チューブ）

図３−３．発生時間帯（ドレーン・チューブ）

図３−４．発生場所（ドレーン・チューブ）

図３−５．患者の性別（ドレーン・チューブ）

図３−６．患者の年齢（ドレーン・チューブ）

図３−７．患者の心身状態（ドレーン・チューブ）

図３−８．発見者（ドレーン・チューブ）

図３−９．当事者の職種（ドレーン・チューブ）

図３−１０．職種経験年数（ドレーン・チューブ）

図３−１１．部署配属年数（ドレーン・チューブ）

図３−１２．発生場面（ドレーン・チューブ）

図３−１３．発生内容・詳細（ドレーンチューブ）

図３−１４．発生要因（ドレーン・チューブ）

表３−１．発生要因・詳細（ドレーン・チューブ）

図３−１５．影響度（ドレーン・チューブ）

図３−１６．発生場面×患者の性別（ドレーン・チューブ）

表３−２．発生場面×発生内容（ドレーン・チューブ）

発生場面× 発生内容	点滴漏れ	自己抜去	自然抜去	接続はずれ	未接続	閉塞	破損・ 切断	接続間違い	三方活栓操作間違い	ルートクランプエラー	空気混入	ドレーンチューブ類の その他のエラー	合計
中心静脈ライン	6	126	33	48	1	47	26	7	5	5	2	38	344
末梢静脈ライン	25	191	32	88	1	10	11	8	4	4	3	47	424
動脈ライン	0	15	11	5	0	2	3	2	0	0	0	6	44
気管チューブ	0	53	17	3	0	1	2	1	0	1	0	12	90
気管カニューレ	0	27	24	1	1	4	1	1	0	0	0	22	81
栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ)	0	252	41	6	2	12	5	5	3	2	0	19	347
尿道カテーテル	0	56	4	2	0	4	3	3	0	7	0	10	89
胸腔ドレーン	0	4	2	4	0	2	4	1	0	2	0	7	26
腹腔ドレーン	0	6	5	0	0	0	4	0	1	1	0	1	18
脳室・脳槽ドレーン	0	3	1	0	1	2	0	1	1	3	0	6	18
皮下持続吸引ドレーン	0	1	2	2	0	1	0	0	0	1	0	3	10
硬膜外カテーテル	0	10	10	9	0	3	7	0	3	1	0	2	45
血液浄化用カテーテル・回路	0	2	0	3	0	1	3	2	0	4	5	5	25
三方活栓	3	1	1	6	0	6	0	2	17	1	0	2	39
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面	1	88	22	21	0	5	17	2	1	6	0	23	186
合計	35	835	205	198	6	100	86	35	35	38	10	203	1786

図３−１７．発生内容×患者の性別（ドレーン・チューブ）

図３−１８．発生内容×影響度（ドレーン・チューブ）

図４−１．発生月（医療機器）

図４−２．発生曜日（医療機器）

図４−３．発生時間帯（医療機器）

図４−４．発生場所（医療機器）

図４−５．患者の性別（医療機器）

図４−６．患者の年齢（医療機器）

図４−７．患者の心身状態（医療機器）

図４−８．発見者（医療機器）

図４−９．当事者の職種（医療機器）

図４−１０．職種経験年数（医療機器）

図４−１１．部署配属年数（医療機器）

図４−１２．発生場面・詳細（医療機器）

図４−１３．発生内容・詳細（医療機器）

図４−１４．発生要因（医療機器）

表４−１．発生要因・詳細（医療機器）

図４−１５．影響度（医療機器）

図４−１６．発生場面×患者の性別（医療機器）

表４−２．発生場面×発生内容（医療機器）

発生場面× 発生内容	組立	条件設定 間違い	設定忘れ・ 電源 入れ忘れ	機器の 誤操作 ：その他	機器の 不適切使用	機器の 誤作動	機器の 故障	機器の 修理ミス	機器の 破損	機器の 点検管理 ミス	その他の 使用・管理 エラー	合計
人工呼吸器	9	16	18	7	8	4	4	0	10	18	24	118
酸素療法機器	0	6	3	0	6	0	1	0	1	10	10	37
麻酔器	1	1	0	0	0	1	0	0	1	2	1	7
人工心肺	1	1	0	0	1	1	0	0	0	1	0	5
除細動器	0	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	2
IABP	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
ペースメーカー	0	0	0	0	1	0	0	0	0	1	0	2
輸液・輸注ポンプ	2	35	17	13	15	11	2	0	1	9	8	113
血液浄化用機器	2	7	2	0	2	1	1	0	1	0	3	19
インキュベーター	0	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	2
内視鏡	0	0	0	1	1	0	0	0	1	0	0	3
低圧持続吸引機	0	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	2
心電図・血圧モニター	0	2	4	1	1	1	0	0	0	0	2	11
パルスオキシメーター	0	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0	2
その他の医療機器等の使用・管理に関する場面	2	4	6	0	7	0	7	0	11	4	33	74
合計	17	76	52	24	43	19	15	0	26	45	81	398

図４−１７．発生内容×患者の性別（医療機器）

図４−１８．発生内容×影響度（医療機器）

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