全般コード化情報集計・図表

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図１−１５．患者の年齢×患者の性別（全事例）

図１−１６．発生場面×患者の性別（全事例）

図１−１７．発生内容×患者の性別（全事例）

図１−１７−(1)発生内容×性別×年齢
（０〜１０歳）

図１−１７−(2)発生内容×性別×年齢
（１１〜２０歳）

図１−１７−(3)発生内容×性別×年齢
（２１〜３０歳）

図１−１７−(4)発生内容×性別×年齢
（３１〜４０歳）

図１−１７−(5)発生内容×性別×年齢
（４１〜５０歳）

図１−１７−(6)発生内容×性別×年齢
（５１〜６０歳）

図１−１７−(7)発生内容×性別×年齢
（６１〜７０歳）

図１−１７−(8)発生内容×性別×年齢
（７１〜８０歳）

図１−１７−(9)発生内容×性別×年齢
（８１〜９０歳）

表１−５．発生場面×発生要因（全事例）

発生場面× 発生要因	確認	観察	判断	知識	技術 （手技）	報告 等	身体 的条件	心理的 条件	シス テム	連携	記録等 の記載	患者の 外見 （容姿・ 年齢）・ 姓名の 類似	勤務 状況	環境	医療 機器・ 器具・ 医療 材料	薬剤	諸物品	施設・ 設備	教育・ 訓練	患者・ 家族へ の説明	その他	合計
オーダー・指示出し	150	9	20	12	1	15	9	32	10	38	10	1	39	1	0	2	0	0	3	2	16	370
情報伝達過程	435	22	61	39	5	52	8	148	35	129	39	5	53	3	1	7	0	1	22	12	31	1108
与薬準備	341	13	21	13	3	5	5	48	25	34	9	0	60	1	1	30	0	0	15	3	25	652
処方・与薬	2932	470	386	267	105	100	122	852	137	437	95	11	717	22	12	126	5	1	161	118	142	7218
調剤・製剤管理等	534	38	35	20	14	5	11	170	18	28	11	1	57	6	5	130	2	0	11	4	29	1129
輸血	60	15	8	7	6	6	5	17	1	12	1	0	13	3	2	0	0	0	6	0	11	173
手術	78	16	25	10	23	8	9	27	5	32	0	1	17	1	9	0	1	1	7	5	11	286
麻酔	5	3	3	1	5	0	1	2	1	1	0	0	0	0	0	1	0	0	2	0	1	26
出産・人工流産	1	1	2	1	0	0	0	1	0	1	0	0	1	1	0	0	0	0	1	0	0	10
その他の治療	47	22	17	2	6	1	0	13	2	7	1	0	4	0	1	1	0	0	3	8	5	140
処置	91	26	23	18	15	2	2	11	1	15	2	0	17	2	5	2	0	0	10	7	6	255
診察	21	10	7	2	0	2	0	5	2	8	0	1	7	0	0	0	0	0	2	2	1	70
医療機器等の使用・管理	275	87	34	54	34	6	9	54	8	38	1	0	66	6	84	0	9	3	37	4	20	829
ドレーン・チューブ類の 使用・管理	805	1032	341	81	97	25	33	163	15	99	1	0	302	23	34	3	9	1	40	172	80	3356
検査	720	67	96	68	36	42	38	186	35	96	18	10	140	9	11	1	3	2	29	21	40	1668
療養上の世話	367	581	310	42	33	10	18	89	9	74	6	4	190	32	10	2	14	6	26	168	56	2047
給食・栄養	343	65	33	19	8	14	12	60	15	40	5	3	48	0	0	1	5	2	10	15	33	731
その他の療養生活の場面	219	722	279	18	23	12	21	60	5	51	0	1	235	51	12	4	16	13	30	294	174	2240
物品搬送	2	0	2	0	1	0	0	1	0	0	0	0	3	0	1	0	0	0	1	0	0	11
放射線管理	2	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	6
診療情報管理	317	3	10	1	0	5	2	17	6	20	228	4	11	1	0	0	0	0	8	0	23	656
患者・家族への説明	20	5	13	3	0	3	0	11	4	11	0	0	3	0	0	0	0	0	2	32	0	107
施設・設備	12	2	7	0	1	0	0	3	5	3	0	0	1	1	2	0	1	9	2	0	1	50
その他	361	48	22	12	7	8	4	24	10	28	3	0	9	13	25	23	0	1	17	15	146	776
合計	8138	3257	1755	690	424	321	309	1994	349	1202	431	42	1993	176	215	333	65	40	445	883	852	23914

表１−６．発生場面×影響度（全事例）

発生場面×影響度	患者への影響は 小さい	患者への影響は 中等度	患者への影響は 大きい	間違いが実施されたが、 患者に影響がなかった	不明	その他	合計
オーダー・指示出し	67	19	4	95	1	9	195
情報伝達過程	123	27	4	364	5	12	535
与薬準備	156	33	6	194	2	10	401
処方・与薬	485	127	16	2730	17	97	3472
調剤・製剤管理等	322	52	9	176	11	43	613
輸血	24	12	9	43	1	4	93
手術	23	15	8	67	1	27	141
麻酔	2	0	0	10	0	5	17
出産・人工流産	0	0	0	4	0	0	4
その他の治療	13	7	2	50	0	7	79
処置	30	12	2	87	0	10	141
診察	3	3	0	32	0	3	41
医療機器等の使用・管理	69	34	18	270	2	16	409
ドレーン・チューブ類の使用・管理	178	114	13	1383	10	105	1803
検査	167	39	13	614	14	57	904
療養上の世話	136	72	15	770	4	84	1081
給食・栄養	138	12	3	255	2	13	423
その他の療養生活の場面	260	58	11	963	3	133	1428
物品搬送	2	1	0	2	0	1	6
放射線管理	1	0	0	2	0	0	3
診療情報管理	273	3	2	64	4	8	354
患者・家族への説明	12	4	0	39	2	7	64
施設・設備	3	3	1	12	1	7	27
その他	83	16	5	538	8	25	675
合計	2570	663	141	8764	88	683	12909

図１−１８．発生内容×影響度（全事例）

図１−１９．影響度×患者の性別（全事例）

図２−１．発生月（処方・与薬）

図２−２．発生曜日（処方・与薬）

図２−３．発生時間帯（処方・与薬）

図２−４．発生場所（処方・与薬）

図２−５．患者の性別（処方・与薬）

図２−６．患者の年齢（処方・与薬）

図２−７．心身状態（処方・与薬）

図２−８．発見者（処方・与薬）

図２−９．当事者の職種（処方・与薬）

図２−１０．職種経験年数（処方・与薬）

図２−１１．部署配属年数（処方・与薬）

図２−１２．発生場面・詳細（処方・与薬）

図２−１３．発生内容・詳細（処方・与薬）

図２−１４．発生要因（処方・与薬）

表２−１．発生要因・詳細（処方・与薬）

図２−１５．影響度（処方・与薬）

図２−１６．発生場面×患者の性別（処方・与薬）

表２−２．発生場面×発生内容（処方・与薬）

発生場面× 発生内容	処方量 間違い	過剰与薬	過小与薬	与薬時間 ・日付 間違い	重複与薬	禁忌薬剤 の組合せ	投与速度 速すぎ	投与速度 遅すぎ	その他の 投与速度 のエラー	患者 間違い	薬剤 間違い	単位 間違い	投与方法 間違い	無投薬
与薬準備	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
皮下・筋肉注射	4	34	10	29	2	1	3	0	0	13	32	20	12	72
静脈注射	13	43	26	44	3	6	30	2	7	24	52	9	30	95
動脈注射	0	0	0	1	0	0	4	1	0	0	3	2	1	3
末梢静脈点滴	18	64	57	55	4	3	161	20	17	52	77	10	42	128
中心静脈注射	3	30	24	20	3	0	68	20	5	9	21	5	20	35
内服	52	158	103	204	59	0	0	2	0	95	38	3	41	511
外用	1	4	1	12	1	1	0	0	0	4	7	0	3	27
坐剤用	0	0	3	4	2	1	0	0	0	3	2	1	2	6
吸入	0	4	2	1	0	0	0	0	0	3	2	0	0	5
点鼻・点眼・点耳	1	2	0	5	2	0	0	0	0	6	10	1	3	5
その他の処方・与薬に 関する場面	1	6	6	4	0	0	2	0	0	3	4	2	6	12
合計	93	345	232	379	76	12	268	45	29	212	248	53	160	899

図２−１７．発生内容×患者の性別（処方・与薬）

図２−１８．発生内容×影響度（処方・与薬）

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