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第3回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について
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第3回医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析について
A. 医療安全対策ネットワーク事業の下、平成14年3月26日から平成14年5月28日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品等に関する情報の報告状況は以下のとおり。
A-1 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
A-2 医薬品関連情報の概要について
A−3 医療用具関連情報の概要について
A−4 諸物品等関連情報の概要について
B.平成14年3月26日から平成14年5月28日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例(A)の要因等についての検討を行った結果は以下のとおり
Bー1 医薬品関連情報
B−3 医療用具関連情報
B−2 検討した要因による医薬品関連情報の概要について
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A. 医療安全対策ネットワーク事業の下、平成14年3月26日から平成14年5月28日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品等に関する情報の報告状況は以下のとおり。
A-1 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
事項 |
今回 (H14.3.26〜H14.5.28報告分) |
前回 (H13.11.19〜H14.3.26報告分) |
||
件数(注1) | 比率 | 件数(注2) | 比率 | |
総事例数 | 189 | − | 228 | − |
分析対象事例数 | 185 | 100.0% | 229 | 100.0% |
うち医薬品関連情報 | 148 | 80.0% | 179 | 78.2% |
医療用具関連情報 | 32 | 17.3% | 36 | 15.7% |
諸物品情報 | 5 | 2.7% | 14 | 6.1% |
(注1) | 報告のあった事例のうち4例は、重複した事例報告と考えられたため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。 |
(注2) | 報告のあった事例のうち1例は、医薬品関連情報であり、かつ医療用具関連情報でもあったため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。 |
A-2 医薬品関連情報の概要について
ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回 (H14.3.26〜H14.5.28報告分) |
前回 (H13.11.19〜H14.3.26報告分) |
||
件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
薬剤を入れる容器が似ていた | 10 | 6.8% | 7 | 3.9% |
薬剤の色や形態が似ていた | 8 | 5.4% | 8 | 4.5% |
薬剤名が似ていた | 31 | 20.9% | 34 | 19.0% |
複数の規格が存在した | 19 | 12.8% | 33 | 18.4% |
配置が悪かった | 1 | 0.7% | 9 | 5.0% |
管理が悪かった | 16 | 10.8% | 26 | 14.5% |
薬剤の性質上の問題 | 4 | 2.7% | 5 | 2.8% |
薬効が似ていた | 5 | 3.4% | 6 | 3.4% |
薬剤の略号が似ていた | 0 | 0.0% | 2 | 1.1% |
その他 | 54 | 36.5% | 47 | 26.3% |
無記入 | 0 | 0.0% | 2 | 1.1% |
計 | 148 | 100.0% | 179 | 100.0% |
A−3 医療用具関連情報の概要について
ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回 (H14.3.26〜H14.5.28報告分) |
前回 (H13.11.19〜H14.3.26報告分) |
||
件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
欠陥品・不良品だった | 4 | 12.5% | 5 | 13.9% |
故障していた | 3 | 9.4% | 4 | 11.1% |
複数の規格が存在した | 3 | 9.4% | 2 | 5.6% |
扱いにくかった | 1 | 3.1% | 2 | 5.6% |
配置が悪かった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
数が不足していた | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
管理が不十分だった | 6 | 18.8% | 11 | 30.6% |
機器誤操作 | 2 | 6.3% | 5 | 13.9% |
その他 | 13 | 40.6% | 7 | 19.4% |
無記入 | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
計 | 32 | 100.0% | 36 | 100.0% |
A−4 諸物品等関連情報の概要について
ヒヤリ・ハット事例の要因 |
今回 (H14.3.26〜H14.5.28報告分) |
前回 (H13.11.19〜H14.3.26報告分) |
||
件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
欠陥品・不良品だった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
故障していた | 0 | 0.0% | 1 | 7.1% |
複数の規格が存在した | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
扱いにくかった | 0 | 0.0% | 1 | 7.1% |
配置が悪かった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
数が不足していた | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
管理が不十分だった | 0 | 0.0% | 6 | 42.9% |
その他 | 0 | 0.0% | 5 | 35.7% |
無記入 | 5 | 100.0% | 1 | 7.1% |
計 | 5 | 100.0% | 14 | 100.0% |
B.平成14年3月26日から平成14年5月28日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例(A)の要因等についての検討を行った結果は以下のとおり
Bー1 医薬品関連情報
報告された分類 | 検討した結果 | ||
ヒヤリ・ハット事例の要因 | 件数 | ヒヤリ・ハット事例の要因 | 件数 |
薬剤を入れる容器が似ていた /薬剤の色や形態が似ていた |
18 (10/8) |
外観類似 | 9 |
記号違い | 2 | ||
規格違い | 3 | ||
勘違い等 | 2 | ||
ヒューマンエラー | 1 | ||
不明 | 1 | ||
薬剤名が似ていた /複数の規格が存在した |
50 (31/19) |
名称類似 | 11 |
略号 | 1 | ||
規格違い等 | 21 | ||
剤形違い | 2 | ||
記号違い | 10 | ||
勘違い等 | 2 | ||
同一記号 | 1 | ||
外観類似 | 1 | ||
不明 | 1 | ||
配置が悪かった | 1 | 不明 | 1 |
管理が悪かった | 16 | ヒューマンエラー | 8 |
数量違い | 1 | ||
不明 | 7 | ||
薬剤の性質上の問題 | 4 | 認識不足 | 4 |
薬効が似ていた | 5 | ヒューマンエラー | 1 |
勘違い | 4 | ||
その他 | 54 | 勘違い | 9 |
数量違い | 11 | ||
規格違い | 2 | ||
認識不足 | 2 | ||
ヒューマンエラー | 25 | ||
不明 | 5 | ||
合計 | 148 | 合計 | 148 |
B−3 医療用具関連情報
報告された分類 | 検討した結果 | ||
ヒヤリ・ハット事例の要因 | 件数 | ヒヤリ・ハット事例の要因 | 件数 |
欠陥品・不良品だった | 4 | 欠陥品・不良品だった | 4 |
故障していた | 3 | 故障していた | 2 |
複数の規格が存在した | 3 | 複数の規格が存在した | 3 |
扱いにくかった | 1 | 扱いにくかった | 1 |
管理が不十分だった | 6 | 管理が不十分だった | 7 |
機器誤操作 | 2 | 機器誤操作 | 2 |
その他 | 13 | その他 | 13 |
合計 | 32 | 合計 | 32 |
B−2 検討した要因による医薬品関連情報の概要について
ヒヤリ・ハット事例の要因 |
(H14.3.26〜H14.5.28報告分) |
|
件数 | 比率 | |
外観類似 | 10 | 6.8% |
略号 | 1 | 0.7% |
同一記号 | 1 | 0.7% |
同一規格 | 0 | 0.0% |
名称類似 | 11 | 7.4% |
記号違い | 12 | 8.1% |
剤形違い | 2 | 1.4% |
規格違い | 26 | 17.6% |
勘違い | 17 | 11.5% |
配置 | 0 | 0.0% |
数量違い | 12 | 8.1% |
薬効類似 | 0 | 0.0% |
認識不足 | 6 | 4.1% |
ヒューマンエラー | 35 | 23.6% |
その他 | 0 | 0.0% |
不明 | 15 | 10.1% |
計 | 148 | 100.0% |
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