ひと、くらし、みらいのために

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 医療事故情報収集等事業 > 第１１回全般コード化情報の分析について > 全般コード化情報集計・図表

全般コード化情報集計・図表


ヒヤリ・ハット事例収集　第１１回集計


全般コード化情報
療養上の世話
（単純集計・クロス集計）


図６−１．発生月（療養上の世話等）

発生月 件数
１月 918
２月 975
３月 906
４月 0
５月 0
６月 0
７月 0
８月 0
９月 0
１０月 0
１１月 0
１２月 0
月不明 15
合計 2814
　図６−１．発生月（療養上の世話等）


図６−２．発生曜日（療養上の世話等）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 384 19 0
火曜日 424 1 0
水曜日 373 23 0
木曜日 413 14 0
金曜日 395 13 0
土曜日 261 116 0
日曜日 33 319 0
曜日不明 1 1 24
合計 2284 506 24
　図６−２．発生曜日（療養上の世話等）


図６−３．発生時間帯（療養上の世話等）

発生時間帯 件数
０〜１時台 207
２〜３時台 194
４〜５時台 189
６〜７時台 285
８〜９時台 257
１０〜１１時台 249
１２〜１３時台 198
１４〜１５時台 229
１６〜１７時台 211
１８〜１９時台 228
２０〜２１時台 194
２２〜２３時台 223
時間帯不明 150
合計 2814
　図６−３．発生時間帯（療養上の世話等）


図６−４．発生場所（療養上の世話等）

発生場所 件数
外来診察室 5
外来待合室 5
外来その他の場所 12
救急処置室 6
ナースステーション 39
病室 1970
処置室 24
浴室 38
病棟のその他の場所 254
手術室 2
分娩室 1
ICU 16
CCU 8
NICU 5
その他の集中治療室 20
検査室 1
機能訓練室 11
IVR治療室 1
放射線撮影室・検査室 6
核医学検査室 0
放射線治療室 1
透析室 3
薬局・輸血部 0
栄養管理室・調理室 0
トイレ 127
廊下 141
階段 1
不明 9
その他の場所（院内） 59
その他の場所（院外） 49
合計 2814
　図６−４．発生場所（療養上の世話等）


図６−５.患者の性別（療養上の世話等）

性別 件数
男性 1543
女性 1176
患者複数 12
特定できない 83
合計 2814
　図６−5.患者の性別（療養上の世話等）


図６−６．患者の年齢（療養上の世話等）

年齢 件数
０〜１０歳 86
１１〜２０歳 61
２１〜３０歳 102
３１〜４０歳 113
４１〜５０歳 125
５１〜６０歳 329
６１〜７０歳 589
７１〜８０歳 816
８１〜９０歳 358
９１〜１００歳 54
１０１〜１１０歳 0
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 0
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 14
特定できない・不明 167
合計 2814
　図６−６．患者の年齢（療養上の世話等）


図６−７．患者の心身状態（療養上の世話等）

患者の心身状態 件数
意識障害 255
視覚障害 141
聴覚障害 106
構音障害 83
精神障害 302
痴呆・健忘 391
上肢障害 281
下肢障害 569
歩行障害 815
床上安静 257
睡眠中 58
せん妄状態 128
薬剤の影響下 286
麻酔中・麻酔前後 21
障害なし 368
不明 316
その他 327
合計 4704
　図６−７．患者の心身状態（療養上の世話等）


図６−８．発見者（療養上の世話等）

発見者 件数
当事者本人 1520
同職種者 552
他職種者 114
患者本人 171
家族・付き添い 91
他患者 251
不明 33
その他 82
合計 2814
　図６−８．発見者（療養上の世話等）


図６−９．当事者の職種（療養上の世話等）

当事者の職種 件数
医師 24
歯科医師 0
助産師 19
看護師 2573
准看護師 56
看護助手 21
薬剤師 3
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 0
診療放射線技師 4
臨床検査技師 0
衛生検査技師 0
理学療法士（PT） 10
作業療法士（OT） 1
言語聴覚士（ST） 2
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 0
児童指導員・保育士 9
事務職員 3
不明 69
その他 42
合計 2836
　図６−９．当事者の職種（療養上の世話等）


図６−１０．職種経験年数（療養上の世話等）

当事者の職種経験年数 件数
０年 402
１年 350
２年 320
３年 250
４年 196
５年 146
６年 104
７年 86
８年 63
９年 74
１０年 59
１１〜２０年 325
２１〜３０年 160
３０年超 20
当事者複数 74
年数不明 185
合計 2814
　図６−１０．職種経験年数（療養上の世話等）


図６−１１．部署配属年数（療養上の世話等）

当事者の部署配属年数 件数
０年 673
１年 510
２年 423
３年 271
４年 182
５年 128
６年 70
７年 39
８年 25
９年 28
１０年 13
１１〜２０年 43
２１〜３０年 1
３０年超 3
当事者複数 73
年数不明 332
合計 2814
　図６−１１．部署配属年数（療養上の世話等）


図６−１２．発生要因（療養上の世話等）

発生要因 件数
01確認 766
02観察 1279
03判断 788
04知識 71
05技術（手技） 66
06報告等 33
07身体的条件 62
08心理的条件 337
11システム 32
12連携 179
13記録等の記載 7
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 8
15勤務状況 442
16環境 142
21医療用具（機器）・器具・医療材料 22
22薬剤 8
23諸物品 42
24施設・設備 36
31教育・訓練 105
41患者・家族への説明 799
99その他 100
合計 5324
　図６−１２．発生要因（療養上の世話等）


表６−１．発生要因・詳細（療養上の世話等）

発生要因別 発生要因別 件数
観察 観察が不十分であった 1242
　 その他 37
患者・家族への説明 説明が不十分であった 372
　 説明に誤りがあった 4
　 患者・家族の理解が不十分であった 389
　 その他 34
判断 判断に誤りがあった 681
　 その他 107
確認 確認が不十分であった 741
　 その他 25
勤務状況 多忙であった 239
　 勤務の管理に不備 5
　 作業が中断した 9
　 当直だった 2
　 当直明けだった 3
　 夜勤だった 162
　 夜勤明けだった 10
　 その他 12


図６−１３．影響度（療養上の世話等）

重要度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 131
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 95
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 17
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 2306
不明 38
その他 227
合計 2814
　図６−１３．影響度（療養上の世話等）


表６−２．当事者職種×発生要因（療養上の世話等）

当事者職種×
発生要因		 確認 観察 判断 知識 技術
（手技）		 報告等 身体的
条件		 心理的
条件		 システム 連携 記録等の
記載		 患者の
外見（容姿
・年齢）
・姓名の
類似		 勤務状況 環境 医療
用具
（機器）
・器具・
医療
材料		 薬剤 諸物品 施設
・設備		 教育
・訓練		 患者
・家族へ
の説明		 その他 合計
医師 7 13 2 0 1 0 0 1 0 4 0 0 2 1 1 1 0 0 1 7 1 42
歯科医師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
助産師 6 1 3 0 1 1 0 0 1 3 0 0 2 3 0 1 0 0 0 6 1 29
看護師 693 1208 741 64 55 29 58 271 24 161 5 7 368 127 20 6 38 33 92 666 66 4732
准看護師 26 25 13 2 3 0 0 5 1 5 0 0 2 0 0 0 1 0 4 12 0 99
看護助手 13 2 2 1 1 0 0 8 3 2 2 1 2 0 0 0 0 0 3 6 0 46
薬剤師 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 7
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 1 4 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 8
臨床検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 3 7 3 2 0 0 0 1 3 2 0 0 3 0 0 0 0 0 1 1 0 26
作業療法士(OT) 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3
言語聴覚士(ST) 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
児童指導員・保育士 2 3 2 0 0 1 0 1 1 2 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 16
事務職員 1 1 2 0 0 1 0 2 1 2 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 14
不明 12 9 12 0 3 0 0 0 0 1 0 0 4 5 1 0 2 0 3 19 18 89
その他 7 12 8 2 0 1 1 4 1 2 0 0 4 2 0 0 1 2 1 7 14 69
合計 772 1288 790 71 64 33 60 295 35 185 7 8 390 141 22 8 42 36 107 728 100 5182


表６−３．発生場面×発生内容（療養上の世話等）

発生場面×
発生内容		 転倒 転落 衝突 誤嚥 誤飲 誤配膳 安静
指示
の不履行		 禁食
指示
の不履行		 その他
指示
の不履行		 取り
違え		 遅延 忘れ 搬送先
間違い		 その他
搬送・
移送の
エラー		 飲み
忘れ
・注射
忘れ		 摂取
・注入量
間違い		 取り違い
摂取		 その他
の自己
管理薬
のエラー		 無断
外出
・外泊		 その他の
療養上
の世話
・療養生活
のエラー		 内容の
間違い		 量の
間違い		 中止の
忘れ		 延食の
忘れ		 異物
混入		 その他の
給食・
栄養の
エラー		 合計
気管内・口腔内吸引 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 4
体位交換 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 10
清拭 3 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
更衣介助 1 2 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 7
食事介助 6 5 0 6 5 5 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 8 0 0 0 0 0 1 40
入浴介助 17 3 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 29
排泄介助 117 23 2 0 1 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 153
ストーマケア 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
移動介助 78 11 5 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 104
搬送・移送 14 8 2 0 0 0 2 1 0 3 0 1 1 7 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 44
体温管理 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
患者周辺物品管理 17 4 0 0 4 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 28 0 0 0 0 0 1 61
配膳 1 0 0 0 0 18 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 26
患者観察 111 62 1 2 4 0 13 4 8 0 0 0 0 0 2 1 1 3 26 34 0 0 0 0 0 0 272
その他の療養上の世話に関する場面 109 74 3 0 2 0 11 1 2 1 0 0 0 0 8 3 2 5 7 43 0 0 0 0 0 0 271
散歩中 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 3 0 0 0 0 0 0 33
外出・外泊中 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 1 19 6 0 0 0 0 0 0 34
着替え中 23 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 29
移動中 494 42 8 0 1 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 4 19 0 0 0 0 0 0 574
その他の療養生活に関する場面 553 237 11 5 13 0 22 3 11 0 1 0 0 1 34 9 3 20 72 100 0 0 0 0 0 0 1095
合計 1570 479 34 13 32 23 54 14 33 4 1 1 1 16 50 16 7 29 134 279 1 0 0 0 0 2 2793

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 医療事故情報収集等事業 > 第１１回全般コード化情報の分析について > 全般コード化情報集計・図表

ページの先頭へ戻る