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全般コード化情報集計・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　第１１回集計

全般コード化情報
ドレーン・チューブの使用・管理
（単純集計・クロス集計）

図３－１．発生月（ドレーン・チューブ）

発生月	件数
１月	718
２月	763
３月	623
４月	0
５月	0
６月	0
７月	0
８月	0
９月	0
１０月	0
１１月	0
１２月	0
月不明	2
合計	2106

図３－２．発生曜日（ドレーン・チューブ）

曜日	平日	祝祭日	不明
月曜日	253	21	0
火曜日	294	2	0
水曜日	273	21	0
木曜日	348	24	0
金曜日	315	13	0
土曜日	173	106	0
日曜日	25	232	0
曜日不明	1	2	3
合計	1682	421	3

図３－３．発生時間帯（ドレーン・チューブ）

発生時間帯	件数
０～１時台	186
２～３時台	145
４～５時台	154
６～７時台	175
８～９時台	183
１０～１１時台	172
１２～１３時台	137
１４～１５時台	144
１６～１７時台	143
１８～１９時台	166
２０～２１時台	184
２２～２３時台	239
時間帯不明	78
合計	2106

図３－４．発生場所（ドレーン・チューブ）

発生場所	件数
外来診察室	3
外来待合室	0
外来その他の場所	6
救急処置室	5
ナースステーション	26
病室	1578
処置室	20
浴室	7
病棟のその他の場所	24
手術室	20
分娩室	1
ICU	181
CCU	35
NICU	57
その他の集中治療室	87
検査室	1
機能訓練室	1
IVR治療室	0
放射線撮影室・検査室	3
核医学検査室	1
放射線治療室	1
透析室	20
薬局・輸血部	0
栄養管理室・調理室	0
トイレ	6
廊下	9
階段	0
不明	4
その他の場所（院内）	10
その他の場所（院外）	0
合計	2106

図３－５．患者の性別（ドレーン・チューブ）

性別	件数
男性	1270
女性	767
患者複数	2
特定できない	67
合計	2106

図３－６．患者の年齢（ドレーン・チューブ）

年齢	件数
０～１０歳	194
１１～２０歳	41
２１～３０歳	67
３１～４０歳	76
４１～５０歳	70
５１～６０歳	257
６１～７０歳	400
７１～８０歳	543
８１～９０歳	265
９１～１００歳	43
１０１～１１０歳	0
１１１～１２０歳	0
１２１～１３０歳	0
１３１～１４０歳	0
１４１～１５０歳	0
患者複数	2
特定できない・不明	148
合計	2106

図３－７．患者の心身状態（ドレーン・チューブ）

患者の心身状態	件数
意識障害	381
視覚障害	62
聴覚障害	58
構音障害	71
精神障害	140
痴呆・健忘	252
上肢障害	159
下肢障害	235
歩行障害	218
床上安静	794
睡眠中	91
せん妄状態	286
薬剤の影響下	228
麻酔中・麻酔前後	70
障害なし	191
不明	237
その他	236
合計	3709

図３－８．発見者（ドレーン・チューブ）

発見者	件数
当事者本人	1302
同職種者	568
他職種者	75
患者本人	63
家族・付き添い	56
他患者	9
不明	25
その他	8
合計	2106

図３－９．当事者の職種（ドレーン・チューブ）

当事者の職種	件数
医師	33
歯科医師	1
助産師	17
看護師	2018
准看護師	22
看護助手	2
薬剤師	0
管理栄養士	0
栄養士	0
調理師・調理従事者	0
診療放射線技師	1
臨床検査技師	0
衛生検査技師	0
理学療法士（PT）	2
作業療法士（OT）	0
言語聴覚士（ST）	0
歯科衛生士	0
歯科技工士	1
視能訓練士	0
精神保健福祉士	0
臨床心理士	0
社会福祉士	0
介護福祉士	0
臨床工学技士	3
児童指導員・保育士	1
事務職員	0
不明	20
その他	0
合計	2121

図３－１０．職種経験年数（ドレーン・チューブ）

当事者の職種経験年数	件数
０年	410
１年	314
２年	235
３年	181
４年	153
５年	112
６年	74
７年	68
８年	43
９年	51
１０年	43
１１～２０年	209
２１～３０年	98
３０年超	10
当事者複数	46
年数不明	59
合計	2106

図３－１１．部署配属年数（ドレーン・チューブ）

当事者の部署配属年数	件数
０年	660
１年	439
２年	287
３年	179
４年	121
５年	79
６年	50
７年	33
８年	17
９年	13
１０年	14
１１～２０年	20
２１～３０年	2
３０年超	1
当事者複数	47
年数不明	144
合計	2106

図３－１２．発生要因（ドレーン・チューブ）

発生要因	件数
01確認	839
02観察	1151
03判断	521
04知識	88
05技術（手技）	148
06報告等	22
07身体的条件	33
08心理的条件	311
11システム	12
12連携	122
13記録等の記載	9
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	0
15勤務状況	425
16環境	26
21医療用具（機器）・器具・医療材料	60
22薬剤	8
23諸物品	22
24施設・設備	3
31教育・訓練	55
41患者・家族への説明	258
99その他	35
合計	4148

表３－１．発生要因・詳細（ドレーン・チューブ）

発生要因別	発生要因別	件数
観察	観察が不十分であった	1141
	その他	10
確認	確認が不十分であった	822
	その他	17
判断	判断に誤りがあった	432
	その他	89
勤務状況	多忙であった	210
	勤務の管理に不備	1
	作業が中断した	6
	当直だった	8
	当直明けだった	0
	夜勤だった	185
	夜勤明けだった	6
	その他	9
心理的条件	慌てていた	67
	イライラしていた	9
	緊張していた	10
	他のことに気を取られていた	74
	思い込んでいた	47
	無意識だった	16
	その他	88

図３－１３．影響度（ドレーン・チューブ）

重要度	件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要）	66
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要）	46
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる）	16
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった	1805
不明	12
その他	161
合計	2106

表３－２．当事者職種×発見要因（ドレーン・チューブ）

当事者職種× 発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療用具（機器）・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	19	10	7	1	5	0	2	3	0	10	0	0	4	0	3	1	1	0	2	0	0	68
歯科医師	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
助産師	8	10	2	1	2	0	0	5	0	2	0	0	5	2	0	0	0	0	0	2	0	39
看護師	791	1113	504	82	136	21	28	249	12	106	9	0	364	24	54	7	21	3	54	233	30	3841
准看護師	12	13	2	0	2	1	0	2	0	1	0	0	2	0	1	0	0	0	0	1	0	37
看護助手	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	3
薬剤師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
管理栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
診療放射線技師	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
臨床検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	1	2	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	5
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	3
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	1	2	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	5
児童指導員・保育士	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	2
事務職員	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
不明	4	6	3	2	4	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	3	24
その他	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
合計	840	1158	520	86	149	22	30	260	12	119	9	0	378	26	60	8	22	3	56	236	35	4029

表３－３．発生場面×発生内容（ドレーン・チューブ）

発生場面× 発生内容	点滴漏れ	自己抜去	自然抜去	接続はずれ	未接続	閉塞	破損・切断	接続間違い	三方活栓操作間違い	ルートクランプエラー	空気混入	ドレーンチューブ類のその他のエラー	合計
中心静脈ライン	3	121	38	62	0	33	29	4	7	9	2	34	342
末梢静脈ライン	33	287	20	85	1	16	15	2	3	2	1	32	497
動脈ライン	0	21	9	8	0	2	0	0	0	1	0	4	45
気管チューブ	0	86	23	1	0	1	1	0	0	0	0	27	139
気管カニューレ	0	39	21	2	0	0	2	2	0	0	0	13	79
栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ)	1	381	33	9	2	20	3	2	3	4	1	35	494
尿道カテーテル	1	71	10	1	0	5	7	0	0	2	0	16	113
胸腔ドレーン	0	4	8	8	0	2	4	2	0	6	0	5	39
腹腔ドレーン	0	9	5	0	0	0	0	0	0	0	0	7	21
脳室・脳槽ドレーン	0	1	2	1	0	0	1	0	0	12	0	8	25
皮下持続吸引ドレーン	0	7	4	2	0	0	1	0	0	3	0	1	18
硬膜外カテーテル	0	8	7	13	0	0	5	1	0	1	0	5	40
血液浄化用カテーテル・回路	0	10	3	1	0	3	0	0	0	2	0	11	30
三方活栓	0	0	0	7	0	0	6	0	6	1	0	2	22
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面	1	72	21	20	4	5	8	2	1	7	0	43	184
合計	39	1117	204	220	7	87	82	15	20	50	4	243	2088