別紙様式
番号
平成年月日
厚生労働省老健局総務課長殿
| ┌ │ │ │ └ |
都道府県知事 | ○○○○印 | ┐ │ │ │ ┘ |
| 市町村長 | ○○○○印 | ||
| 公益法人等名及び代表者名 | ○○○○印 |
平成２１年度老人保健健康増進等事業の国庫補助協議について
標記について、関係書類を添えて協議する。
１．協議額金千円
２．平成２１年度老人保健健康増進等事業国庫補助協議額調書（別紙１）
３．団体の概況書（別紙２）
４．事業の実施体制（別紙３）
５．平成２１年度老人保健健康増進等事業実施計画書及び国庫補助協議額内訳書（別紙４）
６．事業実施スケジュール表（年間）（別紙５）
７．添付書類
・ 平成２１年度歳出・歳入（収入支出）予算（見込）書抄本
予算書には当該事業に係る経費である旨を関係部分に付記すること
・ 公益法人等においては、定款、寄付行為又はこれらに相当する書類及び役員名簿
・ その他（事業内容について参考となる資料）
（「別紙様式」記入上の留意事項）
（１）「番号」
・貴団体の文書発信番号を取られる場合→「番号」を削除し、文書発信番号を記入して下さい。
・文書発信番号を取られない場合→「番号」を削除し、空欄として下さい。
（２）「年月日」
・本国庫補助協議書を提出する日を記入して下さい。
・文書発信番号を取られる場合には、文書発信番号の日付として下さい。
（注）なお、いずれの場合も、別途指示する提出期限までの日付とします。
（３）「団体名」
・貴団体の名称及び代表者名の記入、並びに貴団体の公印を押印して下さい。
（注）代表者名については、氏名の前に必ず役職名の記載をお願いします。代表者に特段の役職名がない場合でも、氏名の前には「代表」と記載して下さい。
例：理事長○○○○
会長○○○○
代表○○○○
（４）「１．協議額」
・協議申請する金額（単位：千円）を記入して下さい。
（５）「７．添付書類」
・表記の書類を添付して下さい。
・表記の書類がない場合でもそれに代わる書類を添付して下さい。
例：団体として「歳出・歳入（収入支出）予算（見込）書抄本」を作成していない場合
→直近の「決算報告書」を添付。
なお、その場合、当該決算報告書には、本補助金が採択された場合に補助金が決算書類（収入、支出とも）のどこに反映されるのか、分かるようにして下さい。
（６）「担当者」
・今回の協議申請に関して、当方からの連絡及び照会（申請書類の修正、差替及び追加提出等含む。）の第一義的な窓口となる方の、所属（役職名まで記載のこと）、氏名、電話番号、FAX番号、E-mailアドレス及び通知等送付先住所(注)を記入して下さい。
（注）「通知等送付先住所」について
当方から通知等を送付させていただく場合の住所です。確実に担当者の方の手元に届く住所を記載願います。（ビルの階数や部署名等まで詳細に）。
記載いただいた「通知等送付先住所」に「氏名」の方宛で送付させていただきます。
なお、人事異動や引越等により、「担当者」欄記載事項に変更が生じた場合には、速やかにご連絡願います。
別紙１
平成２１年度老人保健健康増進等事業国庫補助協議額調書
（「別紙１」記入上の留意事項）
（１）「都道府県、市町村又は団体名」
・貴団体名称を記入して下さい。
なお、「別紙様式」（１枚目）と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。
（２）「区分番号」
・「別表」の「１．区分番号等」における「区分番号」欄の（１）〜（３）いずれかの番号のみを記入して下さい。
（３）「事業名」
・協議申請される事業毎に具体的な事業名を記入して下さい。
（４）「事業実施目的・事業内容」
・協議申請される事業毎に事業実施目的と事業内容を、簡潔にまとめて記入して下さい。
（５）「国庫補助協議額」
・協議申請される金額を事業毎に記入して下さい。
・各事業の合計金額（最下段の額）が、「別紙様式」（１枚目）の「１．協議額」と同額になっているか必ず確認して下さい。
（６）「合計」
・「（件）」の（）内に協議申請される事業数を記入して下さい。
別紙２
団体の概況書［記載例］
（「別紙２」記入上の留意事項）
〜「別紙２」については、地方公共団体は作成の必要はありません。（地方公共団体においては、「別紙１」の次は「別紙３」を添付して下さい。その場合、「別紙様式」（1枚目）に記載する番号がずれますので、作成の際はご注意下さい。→「３．事業の実施体制（別紙３）」以下同様）〜
（１）「団体名」「代表者名」
・貴団体の名称及び代表者名を記入して下さい。
なお、「別紙様式」（１枚目）と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。
（２）「住所」「代表電話番号」
・貴団体の住所、代表電話番号を記入して下さい。
（３）「法人設立年月日及び任意団体設立の設立年月日」
・任意団体の場合は、下段の〔〕内にその設立年月日を記入して下さい。
また、法人を設立する前に、前身団体として任意団体としての活動実績がある法人は、法人設立年月日とあわせて、任意団体の設立年月日を〔〕に記入して下さい。
（４）「職員数」及び「会員数」
・貴団体の「職員」及び「会員」の人数を記入して下さい。
なお、組織上、会員がない場合には、「なし」と記入して下さい。
（５）「会員資格」
・会員資格は、定款、寄附行為又は規則等に定める内容を記入して下さい。
なお、会員がない場合には、「なし」と記入して下さい。
（６）「事業内容」
・記載例にかかわらず、定款、寄附行為又は規則等に定める事業内容を記入して下さい。
（７）「直近過去５年間の実績等（活動内容）」
・記載例にかかわらず、直近過去５年間（平成16年度以降）の活動内容や実績が具体的にわかるように記入して下さい。
なお、今回協議申請する事業と関連のある実績等（活動内容）については、必ずその旨付記して下さい。
別紙３
事業の実施体制
（記入上の留意事項）
（１）１枚で不足する場合には、同様の様式により作成のうえ添付して下さい。
（２）複数の事業を申請する場合には、事業毎に別葉として下さい。事業の内容に沿った担当者とその役割を記入して下さい。
（３）役職名となっているところは例示であり、貴団体における役職に置き直して記入して下さい。
（４）「担当する事業の内容」は、「別紙４」の「１．実施計画書」における「[3]事業内容」欄で記入していただく内容のうち、それぞれが担当する内容を記入して下さい。
別紙４
平成２１年度老人保健健康増進等事業実施計画書及び国庫補助協議額内訳書
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１．実施計画書  |
（「別紙４１．実施計画書」記入上の留意事項）
（１）事業毎に別葉として下さい。
また、調査事業を計画している場合は、必ず別添「調査事業計画書」についても作成し添付して下さい。
（２）「都道府県、市町村又は団体名」「代表者名」
「別紙様式」(１枚目)等、他のページの同内容記載箇所と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。
（３）「区分番号」及び「区分記号」
「別表」の「１．区分番号等」における「区分番号」欄及び「２．区分記号」からそれぞれ、事業の内容に応じた区分番号及び区分記号を記入して下さい。
（４）各項目の留意事項は、次のようになります。
別添
調査事業計画書
（記入上の留意事項）（１）調査事業毎に別葉として下さい。・１つの事業で複数の調査事業を行う予定の場合には、調査事業それぞれについて作成して下さい。 （２）「都道府県、市町村又は団体名」「代表者名」・「別紙様式」(１枚目）等、他のページの同内容記載箇所と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。 （３）記入各項目・具体的に記入して下さい。特に「調査内容」、「調査結果の所要集計項目」は詳細に記入して下さい。 |
２．国庫補助協議額内訳書[記載例]
![国庫補助協議額内訳書[記載例]](images/tp1222-1h.gif)
（「別紙４２．国庫補助協議額内訳書」記入上の留意事項）
（１）「都道府県、市町村又は団体名」「代表者名」
・「別紙様式」（１枚目）等、他のページの同内容記載箇所と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。
（２）「経費区分」
・「別表」の「１．区分番号等」における「対象経費」欄により記入して下さい。
なお、「別表」の「１．区分番号等」における「対象経費」欄に掲載されていない経費については、補助対象外となりますので十分注意して下さい。
（３）「対象経費の支出予定額」
・「別表」の「１．区分番号等」における「対象経費」欄に掲載されている経費について１円単位まで記入して下さい。
（注）対象経費毎に1,000円未満を四捨五入する等はしないで下さい。
（４）「積算内訳」
・[記載例]を参考に記入して下さい。
なお、一部の経費については、次に示す単価を参考に積算することを原則とします。ただし、これによりがたい相当の事由がある場合には、その理由や積算の考え方などを別途作成し添付して下さい。（認められない場合もあります。）
ア．報酬（検討会等の委員手当など・１回当たり）
例）委員長２５，１００円
委員２１，７００円
イ．賃金（雇上賃金・１日当たり）
例）医師１３，５７０円
統計調査員８，０２０円
保健師６，３５０円
その他５，３２０円
ウ．報償費（講演会等の講師謝金・１時間当たり）
例）大学教授級８，３００円
助教授級７，０００円
高校教官級４，６００円
エ．その他の経費
社会通念上相応の単価を用い、事業内容に照らして適切な員数、回数、数量等を見込んで積算して下さい。
（５）「（国庫補助協議額千円）」
・協議申請される金額を記入して下さい。なお「対象経費の支出予定額」の合計額の1,000円未満を切り捨てた額が上限です。
また、「別紙１」の「国庫補助協議額」欄における当該事業の金額及び「別紙４」の「１．実施計画書」における「[4]国庫補助協議額」欄の金額と同額になっているか必ず確認して下さい。
（６）その他
・計算ミスがないか、必ず見直しを行って下さい。
別紙５
事業実施スケジュール表（年間）［記載例］
（記入上の留意事項）上記記載例を参考に、「別紙４」の「１．実施計画」における「[3]事業内容」について、どのようなスケジュールで事業を実施していく予定かを記入して下さい。 |
別表
１．区分番号等
| 区分番号 | 事業区分 | 対象経費 |
| （１） | 「未来志向研究プロジェクト」として実施する調査研究事業 |
事業を実施するために必要な報酬、賃金、 報償費[諸謝金]、旅費（国内旅費及び外国旅費）、 消耗品費、燃料費、食糧費[会議費]、印刷製本費、 光熱水費、役務費[雑役務費、通信運搬費]、 委託料、使用料及び賃借料、備品購入費 |
| （２） | 介護保険制度の適正な運営に寄与する調査究等事業 |
|
| （３） | 高齢者の保健福祉施策の推進に寄与する調査研究事業 |
（注）「対象経費」欄の[]内は、公益法人等事業における対象経費名である。
２．区分記号
（１）「未来志向研究プロジェクト」として実施する調査研究事業の区分記号
ア介護等を受けながら住み続けられる高齢者の住まいの在り方に関する調査研究事業
イ公的賃貸住宅団地等を活用した安心住空間支援システムに関する調査研究事業
ウ高齢者福祉に配慮したまちづくりに関する調査研究事業
エ介護サービスの効率化・省力化・IT化の推進に関する調査研究事業
オ介護サービス施設等の地域との連携のあり方に関する調査研究事業
カ特別養護老人ホーム利用者の医療ニーズへの対応のあり方に関する調査研究事業
キ地域密着型サービスの充実に関する調査研究事業
ク在宅サービスと施設サービスの連携・統合に関する調査研究事業
ケ限界集落の高齢者に対する介護・生活支援のあり方に関する調査研究事業
コ介護保険サービス以外の多様な生活支援サービスを支えるための民間資金循環システムに関する調査研究事業
サ介護保険外サービスの活用による介護給付の効率化に関する調査研究事業
シ高齢者医療及び終末期医療における適切な胃ろう造設のためのガイドライン策定に向けた調査研究事業
ス認知症サービスの充実に関する調査研究事業
セ小中学校からの認知症教育等認知症の普及啓発の推進に関する調査研究事業
ソその他上記以外の調査研究事業
（２）介護保険制度の適正な運営・周知に寄与する調査研究事業の区分記号
ア特別養護老人ホームにおけるサービスの質に関する調査研究事業
イユニットケア施設の運営に関する調査研究事業
ウユニット型施設におけるサービスの質の評価手法に関する調査研究事業
エ介護施設ケア提供従事者の研修のあり方に関する調査研究事業
オ介護施設と外部サービスのケア提供に関する調査研究事業
カ介護施設の看護職におけるケア管理に関する調査研究事業
キ介護施設における介護サービスに関連する事故の実態及び対応策のあり方に関する調査研究事業
ク施設入所者における口腔ケアの提供体制のあり方に関する調査研究事業
ケ福祉・介護サービス施設・事業所の経営の在り方に関する調査研究事業
コ短期入所療養介護の在り方に関する調査研究事業
サ介護保険サービスの評価のあり方についての調査研究事業
シ介護保険における適切なケアマネジメントの推進に関する調査研究事業
スリハビリテーションの提供に係る総合的な調査研究事業
セ介護サービスの実態及び効率的なサービス提供のあり方に関する調査研究事業
ソ諸外国の介護サービス体系に関する調査研究事業
タ介護サービス従事者が提供するサービスの質と求められるサービスに関する調査研究事業
チ介護サービスに従事する人材の資質向上に関する調査研究事
ツ介護サービス事業所の労働条件等労働環境に関する情報開示の促進に関する調査研究事業
テ在宅介護サービスにおける事業者指定方式の導入等に関する調査研究事業
ト在宅介護サービス事業者の経営マネジメントの向上方策に関する調査研究事業
ナ今後の介護サービス基盤の整備方針に関する調査研究事業
ニ介護報酬改定を反映した適正化システムの拡充に関する調査研究事業
ヌ高齢者介護のための新たな褥瘡治療法に関する調査研究事業
ネ介護予防における口腔機能向上サービスの推進に関する総合的研究事業
ノ介護予防に係る実効性の向上のための調査研究事業
ハ介護予防の効果的な実施に向けたIT活用に係る調査研究事業
ヒ介護予防事業の円滑実施・地域包括支援センター支援に関する調査研究事業
フ予防給付及び介護給付における「栄養改善及び栄養マネジメントサービス」の事業の評価・検証及び業務改善に資する調査研究事業
ヘ今後の地域支援事業におけるマネジメントのあり方に関する調査研究事業
ホ地域包括支援センターの機能強化及び業務の検証並びに改善手法に関する調査研究事業
マ認知症ケア従事者の研修のあり方に関する調査研究事業
ミ福祉用具価格の設定及び適正な利用の推進に関する調査研究事業
ム訪問看護ステーションの基盤強化に関する調査研究事業
メ訪問看護の受給に関する調査研究事業
モ要介護認定における新しい認知症自立度評価尺度の開発及びその有用性を明らかにする調査研究事業
ヤ要介護認定における認定調査員用テキストの改訂に伴う影響評価のための調査研究事業
ユ療養通所介護の効果的な提供体制に関する調査研究事業
ヨ療養病床から転換した介護老人保健施設等の実態に関する調査研究事業
ラ介護保険財政安定化方策に関する調査研究事業
リ介護保険料体系のあり方に関する調査研究事業
ルリバースモーゲージの活用による介護給付の重点化・効率化に関する調査研究事業
レその他上記以外の調査研究事業
（３）高齢者保健福祉施策の推進に寄与する調査研究事業の区分記号
ア介護労働者の労働環境改善等に関する調査研究事業
イ安全かつ効果的な訪問看護のためのマンパワーの確保並びに資質の向上に関する調査研究事業
ウ地域包括支援センターにおける地域資源ネットワークの構築状況等に関する調査研究事業
エ効率的な介護施設等の整備の在り方に関する調査研究事業
オ小規模多機能サービス拠点の計画的整備と運営方法に関する調査研究事業
カ有料老人ホームの業務運営の向上に関する調査研究事業
キ施設及び居宅高齢者に対する栄養・食事サービスのマネジメントに関する調査研究事業
クシルバーサービス産業の横断的振興ビジョンのあり方に関する調査研究事業
ケ介護サービス情報公表制度の利用促進に関する調査研究事業
コ介護保険制度外で適用する介護等サービスのあり方に関する調査研究事業
サケアプランに基づくサービス計画書の作成、介護実施記録及び保険請求までの適正な業務プロセス・運営に関する調査研究事業
シ認知症ケアと医療との効果的な連携方策に関する調査研究事業
ス認知症ケアと認知症医療に関する調査研究事業
セ認知症者やその家族の相談援助に関する調査研究事業
ソ地域における認知症高齢者・高齢者・障害者世帯等の支援等に関する調査研究事業
タ若年性認知症者の支援等に関する調査研究事業
チ高齢者虐待防止・権利擁護の推進に関する調査研究事業
ツ高齢者介護施設における肺炎球菌ワクチンの有用性等に関する調査研究事業
テ地域における医療・介護資源の機能分化・連携の推進方策に関する調査研究事業
ト高齢者の生きがいと健康づくり活動等の実態把握及び活動促進に関する調査研究事業
ナ高齢者の社会参加活動の効果・有効性に関する調査研究事業
ニ定年退職者（予備軍を含む）に対する職場中心の生活から地域中心の生活への転換支援に関する調査研究事業
ヌ一人暮らし高齢者等に対する地域社会の支援のあり方に関する調査研究事業
ネ災害時における要援護高齢者等の支援体制に関する調査研究事業
ノその他上記以外の調査研究事業