第２回集計結果の概要について

医療安全対策ネットワーク整備事業（インシデント事例収集等事業）
第２回集計結果の概要について

１．報告対象期間

１）「全般コード化情報」として報告する情報は、平成１３年１１月１日から平成１４年１月３１日までの３カ月間に発生したインシデント事例に基づくものとした。

２）「重要事例情報」として報告する情報は、当該インシデント事例が発生した時期にかかわらず報告可能とした。

２．報告期間

平成１３年１１月１９日より平成１４年３月２６日まで

３．参加登録施設及び報告施設数（３月２６日現在）

参加登録施設	：	２６６施設
報告施設数	：	１１３施設

４．情報別報告数

　情報別の報告数は以下のとおりであった。

	報告数
全般コード化情報	５９２８事例
重要事例情報	４４６事例
医薬品・医療用具・諸物品等情報	２２９事例

５．収集した情報の集計・分析についての検討

　インシデントレポート収集等に関する検討会のもとに、２つの分析グループ（全般コード化情報分析グループ及び重要事例情報分析グループ）を設置し、収集した情報の集計及び分析方法等について検討した。

６．集計・分析結果の概要

１）全般コード化情報

(1)　全体の報告数が増加し、前回報告が少なかった「手術」や「処置」に関する報告も増加するなど、積極的な参加が得られた。

(2)　人工呼吸器を使用する場面での点検管理エラー、移動中や排泄介助時の転倒、輸血及び医療機器等の使用の場面での影響度の大きい事例が多かった。

(3)　「処方・与薬」や「転倒・転落」はインシデント事例の発生件数が多いこと、また「輸血」や「医療機器等の使用・管理」の場面では、間違いを実施した場合の影響が大きいことから、これらは今後、さらに事例を集積し、詳細に検討すべき領域であると考えられる。

(4)　なお、各項目についての単純集計の結果は、第１回集計と概ね同様の傾向であった。

２）重要事例情報

(1)　報告件数は前回から大幅に増加し、４カ月間の報告期間で収集された件数は４４６件で、うち３７０件が有効な報告であった。

(2)　改善策として有効な対策が検討されている事例が前回以上に多く見られた。報告数が比較的多かった事例として、与薬、処方、調剤、医療従事者間の連絡・伝達ミス（手書きの誤読、伝達不十分など）などが挙げられる。これらは医療機関の共通の問題であり、有効な改善策を公開、共有することで同様な事故の防止に貢献できると考えられる。

(3)　当事者個人の努力の範囲で原因を定め、改善策を立案している事例が多い。これは、組織やシステム全体の視点からの分析や改善策の立案は当事者や部署レベルの安全推進担当者には難しい場合があるものと考えられる。

(4)　前回と同様、収集事例の中には、記載の不備等があることから、記述方法や分析方法を提示するなど、今後も情報提供を行う必要がある。