| 全体 | １月 | ２月 | ３月 | ４月 | ５月 | ６月 | ７月 | ８月 | ９月 | 10月 | 11月 | 12月 | 年不明 |
| 2069 | - | - | - | - | - | - | 5 | 528 | 484 | 1030 | 18 | 3 | 1 |
| 100 | - | - | - | - | - | - | 0.2 | 25.5 | 23.4 | 49.8 | 0.9 | 0.1 | 0 |
| 全体 | 月曜日 | 火曜日 | 水曜日 | 木曜日 | 金曜日 | 土曜日 | 日曜日 | 曜日 不明 |
| 2069 | 279 | 337 | 335 | 328 | 319 | 269 | 194 | 8 |
| 100 | 13.5 | 16.3 | 16.2 | 15.9 | 15.4 | 13 | 9.4 | 0.4 |
| 全体 | 平日 | 休日 | 無回答 |
| 2069 | 1655 | 331 | 83 |
| 100 | 80 | 16 | 4 |
| 全体 | ０時〜 １時台 |
２時〜 ３時台 |
４時〜 ５時台 |
６時〜 ７時台 |
８時〜 ９時台 |
10時〜 11時台 |
12時〜 13時台 |
14時〜 15時台 |
16時〜 17時台 |
18時〜 19時台 |
20時〜 21時台 |
22時〜 23時台 |
99 不明 |
| 2069 | 112 | 58 | 77 | 168 | 254 | 285 | 196 | 207 | 177 | 160 | 128 | 120 | 127 |
| 100 | 5.4 | 2.8 | 3.7 | 8.1 | 12.3 | 13.8 | 9.5 | 10 | 8.6 | 7.7 | 6.2 | 5.8 | 6.1 |
| 全体 | ０１ 外来 |
０１． ０１ 診察室 |
０１． ０２ 待合室 |
０１． ９９ その他 |
０２ 救急処置室 |
０３ 病棟 |
０３． ０１ ナースステーション |
０３． ０２ 病室 |
０３． ０３ 処置室 |
０３． ０４ 浴室 |
０３． ９９ その他 |
０４ 手術室 |
０５ 分娩室 |
０６ 集中 治療室 |
０６． ０１ ＩＣＵ |
０６． ０２ ＣＣＵ |
０６． ０３ ＮＩ ＣＵ |
０６． ９９ その他 |
０７ 検査室 |
０８ 機能 訓練室 |
０９ ＩＶＲ 治療室 |
１０ 放射線 撮影室 ・ 検査室 |
１１ 核医学 検査室 |
１２ 放射線 治療室 |
１３ 透析室 |
１４ 薬局・ 輸血部 |
１５ 栄養 管理室 ・ 調理室 |
１６ トイレ |
１７ 廊下 |
１８ 階段 |
１９ 院内の その他 の場所 |
２０ 院外 |
９９ 不明 |
無回答 |
| 2069 | 43 | 26 | 8 | 9 | 5 | 1585 | 110 | 862 | 52 | 6 | 555 | 26 | - | 118 | 40 | 4 | 47 | 27 | 61 | 4 | 1 | 65 | - | 3 | 4 | 80 | 8 | 8 | 12 | - | 17 | 5 | 14 | 10 |
| 100 | 2.1 | 1.3 | 0.4 | 0.4 | 0.2 | 76.6 | 5.3 | 41.7 | 2.5 | 0.3 | 26.8 | 1.3 | - | 5.7 | 1.9 | 0.2 | 2.3 | 1.3 | 2.9 | 0.2 | 0 | 3.1 | - | 0.1 | 0.2 | 3.9 | 0.4 | 0.4 | 0.6 | - | 0.8 | 0.2 | 0.7 | 0.5 |
| 全体 | 男性 | 女性 | 特定で きない |
無回答 |
| 2069 | 939 | 765 | 315 | 50 |
| 100 | 45.4 | 37 | 15.2 | 2.4 |
| 全体 | 10歳 未満 |
10代 | 20代 | 30代 | 40代 | 50代 | 60代 | 70代 | 80代 | 90歳 以上 |
特定で きない |
無回答 |
| 2069 | 148 | 64 | 93 | 96 | 120 | 228 | 325 | 329 | 188 | 19 | 411 | 48 |
| 100 | 7.2 | 3.1 | 4.5 | 4.6 | 5.8 | 11 | 15.7 | 15.9 | 9.1 | 0.9 | 19.9 | 2.3 |
| 全体 | 平均 （歳） |
標準 偏差 |
| 1610 | 54.41 | 25.12 |
| 100 |
| 全体 | ０１ 意識 障害 |
０２ 視覚 障害 |
０３ 聴覚 障害 |
０４ 構音 障害 |
０５ 精神 障害 |
０６ 痴呆 ・ 健忘 |
０７ 上肢 障害 |
０８ 下肢 障害 |
０９ 歩行 障害 |
１０ 床上 安静 |
１１ 睡眠中 |
１２ せん妄 状態 |
１３ 薬剤の 影響下 |
１４ 麻酔中 ・ 麻酔 前後 |
１５ その他 |
１６ 不明 |
９９ 障害 なし |
| 2069 | 168 | 22 | 17 | 19 | 91 | 108 | 51 | 79 | 160 | 358 | 30 | 75 | 75 | 10 | 176 | 388 | 748 |
| 100 | 8.1 | 1.1 | 0.8 | 0.9 | 4.4 | 5.2 | 2.5 | 3.8 | 7.7 | 17.3 | 1.4 | 3.6 | 3.6 | 0.5 | 8.5 | 18.8 | 36.2 |
| 全体 | ０１ 当事者 本人 |
０２ 同職種 者 |
０３ 他職種 者 |
０４ 患者 本人 |
０５ 家族 ・ 付き 添い |
０６ 他患者 |
９９ その他 |
無回答 |
| 2069 | 1037 | 578 | 225 | 89 | 33 | 39 | - | 68 |
| 100 | 50.1 | 27.9 | 10.9 | 4.3 | 1.6 | 1.9 | - | 3.3 |
| 全体 | ０１ 医師 |
０２ 歯科 医師 |
０３ 助産婦 |
０４ 看護婦 ・士 |
０５ 准看護婦 ・士 |
０６ 看護 助手 |
０７ 薬剤師 |
０８ 管理 栄養士 |
０９ 栄養士 |
１０ 調理師 ・ 調理従事者 |
１１ 診療 放射線 技師 |
１２ 臨床 検査 技師 |
１３ 衛生 検査 技師 |
１４ 理学 療法士 (ＰＴ) |
１５ 作業 療法士 (ＯＴ) |
１６ 言語 聴覚士 (ＳＴ) |
１７ 歯科 衛生士 |
１８ 歯科 技工士 |
１９ 視能 訓練士 |
２０ 精神 保健 福祉士 |
２１ 臨床 心理士 |
２２ 社会 福祉士 |
２３ 介護 福祉士 |
２４ 臨床 工学 技士 |
２５ 児童 指導員 ・ 保育士 |
２６ 事務 職員 |
２７ 不明 |
９９ その他 |
| 2069 | 137 | 1 | 21 | 1611 | 28 | 14 | 88 | - | 2 | 24 | 24 | 64 | 2 | 7 | 1 | - | - | - | - | - | - | - | - | 5 | 1 | 6 | 12 | 54 |
| 100 | 6.6 | 0 | 1 | 77.9 | 1.4 | 0.7 | 4.3 | - | 0.1 | 1.2 | 1.2 | 3.1 | 0.1 | 0.3 | 0 | - | - | - | - | - | - | - | - | 0.2 | 0 | 0.3 | 0.6 | 2.6 |
| 全体 | １年 未満 |
１年以上 ２年未満 |
２年以上 ３年未満 |
３年以上 ４年未満 |
４年以上 ５年未満 |
５年以上 6年未満 |
6年以上 7年未満 |
7年以上 8年未満 |
8年以上 9年未満 |
9年以上 10年未満 |
10年以上 11年未満 |
11年以上 12年未満 |
12年以上 13年未満 |
13年以上 14年未満 |
14年以上 15年未満 |
15年以上 20年未満 |
20年 以上 |
当事者 複数 |
| 2069 | 731 | 194 | 184 | 111 | 94 | 80 | 73 | 63 | 35 | 21 | 39 | 26 | 12 | 25 | 21 | 108 | 211 | 41 |
| 100 | 35.3 | 9.4 | 8.9 | 5.4 | 4.5 | 3.9 | 3.5 | 3 | 1.7 | 1 | 1.9 | 1.3 | 0.6 | 1.2 | 1 | 5.2 | 10.2 | 2 |
| 全体 | 平均 （年） |
標準 偏差 |
| 2069 | 5.84 | 7.99 |
| 100 |
| 全体 | １年 未満 |
１年以上 ２年未満 |
２年以上 ３年未満 |
３年以上 ４年未満 |
４年以上 ５年未満 |
５年以上 6年未満 |
6年以上 7年未満 |
7年以上 8年未満 |
8年以上 9年未満 |
9年以上 10年未満 |
10年以上 11年未満 |
11年以上 12年未満 |
12年以上 13年未満 |
13年以上 14年未満 |
14年以上 15年未満 |
15年以上 20年未満 |
20年 以上 |
当事者 複数 |
| 2069 | 919 | 267 | 248 | 170 | 112 | 75 | 63 | 34 | 22 | 14 | 21 | 13 | 1 | 11 | 4 | 24 | 30 | 41 |
| 100 | 44.4 | 12.9 | 12 | 8.2 | 5.4 | 3.6 | 3 | 1.6 | 1.1 | 0.7 | 1 | 0.6 | 0 | 0.5 | 0.2 | 1.2 | 1.4 | 2 |
| 全体 | 平均 （年） |
標準 偏差 |
| 2069 | 2.55 | 3.89 |
| 100 |
| 全体 | ０１ オーダー ・ 指示 出し |
０２ 情報伝達過程 |
０２． ０１ 指示 受け |
０２． ０１． ０１ 文書 |
０２． ０１． ０２ 口頭 |
０２． ０１． ９９ その他 |
０２． ０２ 申し 送り |
０２． ０２． ０１ 文書 |
０２． ０２． ０２ 口頭 |
０２． ０２． ９９ その他 |
０２． ９９ その他 |
１１ 与薬 準備 |
１２ 処方 ・ 与薬 |
１２． ０１ 注射 |
１２． ０１． ０１ 皮下 ・ 筋肉 注射 |
１２． ０１． ０２ 静脈 注射 |
１２． ０１． ０３ 動脈 注射 |
１２． ０１． ０４ 末梢静脈点滴 |
１２． ０１． ０５ 中心静脈注射 |
１２． ０２ 内服 |
１２． ０３ 外用 |
１２． ０４ 坐剤用 |
１２． ０５ 吸入 |
１２． ０６ 点鼻 ・ 点眼 ・ 点耳 |
１２． ９９ その他 |
１３ 調剤 ・ 製剤管理等 |
１３． ０１ 内服薬調剤・管理 |
１３． ０２ 注射薬調剤・ 管理 |
１３． ０３ 血液製剤管理 |
１３． ９９ その他 |
１５ 輸血 |
１５． ０１ 輸血 検査 |
１５． ０２ 放射線照射 |
| 2069 | 66 | 69 | 45 | 27 | 9 | 9 | 8 | 1 | 6 | 1 | 16 | 54 | 686 | 384 | 52 | 81 | - | 232 | 19 | 250 | 16 | 3 | 4 | 2 | 27 | 72 | 48 | 18 | 1 | 5 | 17 | 6 | - |
| 100 | 3.2 | 3.3 | 2.2 | 1.3 | 0.4 | 0.4 | 0.4 | 0 | 0.3 | 0 | 0.8 | 2.6 | 33.2 | 18.6 | 2.5 | 3.9 | - | 11.2 | 0.9 | 12.1 | 0.8 | 0.1 | 0.2 | 0.1 | 1.3 | 3.5 | 2.3 | 0.9 | 0 | 0.2 | 0.8 | 0.3 | - |
| １５． ０３ 輸血 実施 |
１５． ９９ その他 |
２１ 手術 |
２１． ０１ 手術 |
２１． ０１． ０１ 開頭 |
２１． ０１． ０２ 開胸 |
２１． ０１． ０３ 開心 |
２１． ０１． ０４ 開腹 |
２１． ０１． ０５ 四肢 |
２１． ０１． ０６ 鏡視下手術 |
２１． ０１． ９９ その他 |
２１． ０２ 術前 準備 |
２１． ０３ 術前 処置 |
２１． ０４ 術後 処置 |
２１． ９９ その他 |
２２ 麻酔 |
２２． ０１ 局所 麻酔 |
２２． ０２ 脊椎 ・ 硬膜外 麻酔 |
２２． ０３ 吸入 麻酔 |
２２． ０４ 静脈 麻酔 |
２２． ０５ 吸入 麻酔 ＋ 静脈 麻酔 |
２２． ９９ その他 |
２３ 出産 ・ 人工 流産 |
２３． ０１ 経膣 分娩 |
２３． ０２ 帝王 切開 |
２３． ０３ 医学的人工 流産 |
２３． ９９ その他 |
２４ その他の治療 |
２４． ０１ 血液浄化療法 |
２４． ０２ ＩＶＲ |
２４． ０３ 放射線治療 |
２４． ０４ ペインクリニック |
２４． ０５ リハビリテーション |
|
| 6 | 5 | 16 | 6 | - | 1 | - | 1 | - | 1 | 3 | 3 | 4 | 2 | 1 | - | - | - | - | - | - | - | 2 | 2 | - | - | - | 6 | - | - | - | - | 3 | |
| 0.3 | 0.2 | 0.8 | 0.3 | - | 0 | - | 0 | - | 0 | 0.1 | 0.1 | 0.2 | 0.1 | 0 | - | - | - | - | - | - | - | 0.1 | 0.1 | - | - | - | 0.3 | - | - | - | - | 0.1 | |
| ２４． ９９ その他 |
２５ 処置 |
２５． ０１ チュ-ブ 類の 挿入 |
２５． ０１． ０１ 中心 静脈 ライン |
２５． ０１． ０２ 末梢 静脈 ライン |
２５． ０１． ０３ 動脈 ライン |
２５． ０１． ０４ 血液 浄化用カテーテル |
２５． ０１． ０５ 栄養チュ-ブ (ＮＧ・ＥＤ) |
２５． ０１． ０６ 尿道 カテーテル |
２５． ０１． ９９ その他 |
２５． ０２ ドレ-ン に関する処置 |
２５． ０３ 創傷 処置 |
２５． ０４ 気管 挿管 |
２５． ０５ 気管 切開 |
２５． ０６ 心臓マッサ-ジ |
２５． ９９ その他の処置 |
２６ 診察 |
３１ 医療機器等の使用 ・ 管理 |
３１． ０１ 人工 呼吸器 |
３１． ０２ 酸素療法機器 |
３１． ０３ 麻酔器 |
３１． ０４ 人工 心肺 |
３１． ０５ 除細 動器 |
３１． ０６ ＩＡＢＰ |
３１． ０７ ペ-スメ-カ- |
３１． ０８ 輸液 ・ 輸注 ポンプ |
３１． ０９ 血液 浄化用機器 |
３１． １０ インキュベ-タ- |
３１． １１ 内視鏡 |
３１． １２ 低圧 持続 吸引機 |
３１． １３ 心電図 ・ 血圧モニター |
３１． １４ パルスオキシメ-タ- |
３１． ９９ その他 |
|
| 3 | 13 | 6 | 2 | 1 | - | - | - | - | 3 | 2 | 1 | - | - | - | 4 | 3 | 79 | 38 | 4 | 2 | - | - | 1 | - | 18 | - | 2 | - | - | 2 | - | 12 | |
| 0.1 | 0.6 | 0.3 | 0.1 | 0 | - | - | - | - | 0.1 | 0.1 | 0 | - | - | - | 0.2 | 0.1 | 3.8 | 1.8 | 0.2 | 0.1 | - | - | 0 | - | 0.9 | - | 0.1 | - | - | 0.1 | - | 0.6 | |
| ３２ ドレ-ン ・ チュ-ブ類の 使用 ・ 管理 |
３２． ０１ 中心 静脈 ライン |
３２． ０２ 末梢 静脈 ライン |
３２． ０３ 動脈 ライン |
３２． ０４ 気管チュ-ブ |
３２． ０５ 気管 カニュ ーレ |
３２． ０６ 栄養チュ-ブ(ＮＧ・ＥＤ) |
３２． ０７ 尿道 カテーテル |
３２． ０８ 胸腔 ドレ-ン |
３２． ０９ 腹腔 ドレ-ン |
３２． １０ 脳室 ・ 脳槽 ドレ-ン |
３２． １１ 皮下持続吸引 ドレ-ン |
３２． １２ 硬膜外カテ-テル |
３２． １３ 血液 浄化用 カテーテル ・ 回路 |
３２． １４ 三方 活栓 |
３２． ９９ その他 |
４１ 検査 |
４１． ０１ 検体 採取 |
４１． ０１． ０１ 採血 |
４１． ０１． ０２ 採尿 |
４１． ０１． ０３ 採便 |
４１． ０１． ０４ 採痰 |
４１． ０１． ０５ 穿刺液 |
４１． ０１． ９９ その他 |
４１． ０２ 生理 検査 |
４１． ０２． ０１ 超音波検査 |
４１． ０２． ０２ 心電図検査 |
４１． ０２． ０３ トレッドミル検査 |
４１． ０２． ０４ マスタ- 負荷 心電図 |
４１． ０２． ０５ 脳波 検査 |
４１． ０２． ０６ 筋電図検査 |
４１． ０２． ０７ 肺機能検査 |
４１． ０２． ９９ その他 |
|
| 289 | 70 | 51 | 6 | 14 | 14 | 73 | 14 | 9 | 4 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | 26 | 142 | 63 | 53 | 5 | 2 | 1 | - | 2 | 8 | - | 2 | 1 | 1 | 1 | - | - | 3 | |
| 14 | 3.4 | 2.5 | 0.3 | 0.7 | 0.7 | 3.5 | 0.7 | 0.4 | 0.2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0.2 | 1.3 | 6.9 | 3 | 2.6 | 0.2 | 0.1 | 0 | - | 0.1 | 0.4 | - | 0.1 | 0 | 0 | 0 | - | - | 0.1 | |
| ４１． ０３ 画像 検査 |
４１． ０３． ０１ 一般 撮影 |
４１． ０３． ０２ ポ-タブル撮影 |
４１． ０３． ０３ ＣＴ |
４１． ０３． ０４ ＭＲＩ |
４１． ０３． ０５ 血管カテ-テル撮影 |
４１． ０３． ０６ 上部 消化管 撮影 |
４１． ０３． ０７ 下部 消化管 撮影 |
４１． ０３． ９９ その他 |
４１． ０４ 内視鏡検査 |
４１． ０４． ０１ 上部 消化管 |
４１． ０４． ０２ 下部 消化管 |
４１． ０４． ０３ 気管 支鏡 |
４１． ０４． ９９ その他 |
４１． ０５ 機能 検査 |
４１． ０５． ０１ 耳鼻科 検査 |
４１． ０５． ０２ 眼科 検査 |
４１． ０５． ９９ その他 |
４１． ０６ 検体 検査 |
４１． ０７ 血糖 検査 (病棟 での) |
４１． ０８ 病理 検査 |
４１． ０９ 核医学 検査 |
４１． ９９ その他の検査 |
５１ 療養上の世話 |
５１． ０１ 気管内 ・ 口腔内 吸引 |
５１． ０２ 体位 交換 |
５１． ０３ 清拭 |
５１． ０４ 更衣 介助 |
５１． ０５ 食事 介助 |
５１． ０６ 入浴 介助 |
５１． ０７ 排泄 介助 |
５１． ０８ スト-マ ケア |
５１． ０９ 移動 介助 |
|
| 23 | 14 | 3 | 3 | 1 | - | - | - | 2 | 4 | 3 | - | 1 | - | - | - | - | - | 29 | 7 | 4 | - | 4 | 159 | 1 | 2 | - | 1 | 3 | 7 | 21 | - | 18 | |
| 1.1 | 0.7 | 0.1 | 0.1 | 0 | - | - | - | 0.1 | 0.2 | 0.1 | - | 0 | - | - | - | - | - | 1.4 | 0.3 | 0.2 | - | 0.2 | 7.7 | 0 | 0.1 | - | 0 | 0.1 | 0.3 | 1 | - | 0.9 | |
| ５１． １０ 搬送 ・ 移送 |
５１． １１ 体温 管理 |
５１． １２ 患者周辺物品 管理 |
５１． １３ 配膳 |
５１． １４ 患者 観察 |
５１． ９９ その他 |
５２ 給食 ・ 栄養 |
５２． ０１ 経口 摂取 |
５２． ０２ 経管 栄養 |
５２． ９９ その他 |
５３ その他の療養生活の場面 |
５３． ０１ 散歩中 |
５３． ０２ 外出 ・ 外泊中 |
５３． ０３ 着替え中 |
５３． ０４ 移動中 |
５３． ９９ その他 |
６１ 物品 搬送 |
６２ 放射線 管理 |
６３ 診療情報管理 |
６３． ０１ 診療録 |
６３． ０１． ０１ 医師 記録 |
６３． ０１． ０２ 看護 記録 |
６３． ０１． ９９ その他 |
６３． ０２ 画像 デ-タ- 管理 |
６３． ０３ 検査 デ-タ- 管理 |
６３． ０４ 検診 デ-タ- 管理 |
６３． ０５ 検査 ・ 処置 ・ 与薬 指示表 |
６３． ９９ その他 |
６４ 患者 ・ 家族 への説明 |
６５ 施設 ・ 設備 |
９９ その他 |
|||
| 7 | 1 | 9 | 6 | 53 | 30 | 48 | 35 | 1 | 12 | 305 | 16 | 6 | 3 | 69 | 211 | 4 | 1 | 14 | 3 | 2 | 1 | - | 1 | - | - | - | 10 | 4 | 6 | 14 | |||
| 0.3 | 0 | 0.4 | 0.3 | 2.6 | 1.4 | 2.3 | 1.7 | 0 | 0.6 | 14.7 | 0.8 | 0.3 | 0.1 | 3.3 | 10.2 | 0.2 | 0 | 0.7 | 0.1 | 0.1 | 0 | - | 0 | - | - | - | 0.5 | 0.2 | 0.3 | 0.7 | |||
| 全体 | ０１ オーダー ・ 指示出し、 情報伝達過程に関する項目 |
０１． ０１ 忘れ |
０１． ０２ 遅延 |
０１． ０３ 不十分 |
０１． ０４ 間違い |
０１． ９９ その他 |
０２ 診察、手術、麻酔、出産、その他の治療 、処置に関する項目 |
０２． ０１ 取り違え |
０２． ０１． ０１ 患者 |
０２． ０１． ０２ 部位 |
０２． ０１． ０３ 医療 材料 |
０２． ０１． ０４ その他 |
０２． ０２ 方法 (手技)の誤り |
０２． ０３ 未実施 ・ 忘れ |
０２． ０４ 中止 ・ 延期 |
０２． ０５ 日程 ・ 時間 の誤り |
０２． ０６ 順番の誤り |
０２． ０７ 不必要行為の実施 |
０２． ０８ 消毒 ・ 清潔 操作 の誤り |
０２． ０９ 患者 体位 の誤り |
０２． ９９ その他 |
１１ 処方 ・ 与薬 |
１１． ０１ 処方量間違い |
１１． ０２ 与薬量間違い |
１１． ０２． ０１ 過剰 与薬 |
１１． ０２． ０２ 過少 与薬 |
１１． ０３ 与薬 時間 ・ 日付 間違い |
１１． ０４ 重複 与薬 |
１１． ０５ 禁忌薬剤の組合せ |
１１． ０６ 投与 速度 |
１１． ０６． ０１ 速すぎ |
１１． ０６． ０２ 遅すぎ |
１１． ０６． ９９ その他 |
| 2069 | 134 | 20 | 4 | 18 | 70 | 22 | 38 | 4 | 3 | 1 | - | - | 7 | 10 | 3 | 1 | 2 | - | 1 | - | 10 | 731 | 18 | 136 | 73 | 63 | 57 | 29 | 2 | 145 | 128 | 13 | 4 |
| 100 | 6.5 | 1 | 0.2 | 0.9 | 3.4 | 1.1 | 1.8 | 0.2 | 0.1 | 0 | - | - | 0.3 | 0.5 | 0.1 | 0 | 0.1 | - | 0 | - | 0.5 | 35.3 | 0.9 | 6.6 | 3.5 | 3 | 2.8 | 1.4 | 0.1 | 7 | 6.2 | 0.6 | 0.2 |
| １１． ０７ 患者 間違い |
１１． ０８ 薬剤 間違い |
１１． ０９ 単位 間違い |
１１． １０ 投与 方法 間違い |
１１． １１ 無投薬 |
１１． ９９ その他 |
１２ 調剤 ・ 製剤 管理等 |
１２． ０１ 処方箋 ・ 注射箋 監査 間違い |
１２． ０２ 調剤 ・ 製剤 間違い |
１２． ０２． ０１ 秤量 |
１２． ０２． ０２ 数量 |
１２． ０２． ０３ 分包 |
１２． ０２． ０４ 規格 |
１２． ０２． ０５ 単位 |
１２． ０２． ０６ 薬剤取り違え |
１２． ０２． ９９ その他 |
１２． ０３ 薬剤 ・ 血液 製剤 交付 間違い |
１２． ０３． ０１ 説明文書の取り違え |
１２． ０３． ０２ 交付 患者 間違い |
１２． ０３． ０３ 薬剤 ・ 製剤 の取り違え |
１２． ０３． ０４ 期限切れ製剤 |
１２． ０３． ０５ ＡＢＯ型不適合製剤 |
１２． ０３． ０６ その他の不適合製剤 |
１２． ０３． ９９ その他 |
１２． ０４ 薬剤 ・ 血液 製剤 管理 |
１２． ０４． ０１ 異物 混入 |
１２． ０４． ０２ 細菌 汚染 |
１２． ０４． ０３ 破損 |
１２． ０４． ０４ 混合 間違い |
１２． ０４． ９９ その他 |
１２． ０５ 薬袋 ・ ボトル の記載間違い |
１２． ０６ 薬袋 入れ間違い |
１２． ０７ 薬剤 紛失 |
|
| 42 | 61 | 16 | 26 | 128 | 71 | 69 | 8 | 49 | 4 | 10 | 3 | 8 | 1 | 19 | 4 | 1 | - | - | 1 | - | - | - | - | 1 | - | - | - | 1 | - | 1 | 1 | - | |
| 2 | 2.9 | 0.8 | 1.3 | 6.2 | 3.4 | 3.3 | 0.4 | 2.4 | 0.2 | 0.5 | 0.1 | 0.4 | 0 | 0.9 | 0.2 | 0 | - | - | 0 | - | - | - | - | 0 | - | - | - | 0 | - | 0 | 0 | - | |
| １２． ９９ その他 |
１３ 輸血 |
１３． ０１ 輸血 検査 |
１３． ０１． ０１ 未実施 |
１３． ０１． ０２ 検体取り違え |
１３． ０１． ０３ クロスマッチ間違い |
１３． ０１． ０４ 結果 記入 ・ 入力 間違い |
１３． ０１． ９９ その他 |
１３． ０２ 放射線照射 |
１３． ０２． ０１ 未実施 ・ 忘れ |
１３． ０２． ０２ 過剰 照射 |
１３． ０３ 患者取り違え |
１３． ０４ 製剤取り違え |
１３． ９９ その他 |
１４ 医療機器等の使用 ・ 管理 |
１４． ０１ 機器の誤操作 |
１４． ０１． ０１ 組立 |
１４． ０１． ０２ 条件設定間違い |
１４． ０１． ０３ 設定忘れ・電源入れ忘れ |
１４． ０１． ９９ その他 |
１４． ０２ 機器の不適切使用 |
１４． ０３ 機器の誤作動 |
１４． ０４ 機器の故障 |
１４． ０５ 機器の 修理 ミス |
１４． ０６ 機器の 破損 |
１４． ０７ 機器の 点検管理ミス |
１４． ９９ その他 |
１５ ドレ-ンチュ-ブ類の 使用 ・ 管理 |
１５． ０１ 点滴 漏れ |
１５． ０２ 自己 抜去 |
１５． ０３ 自然 抜去 |
１５． ０４ 接続 はずれ |
１５． ０５ 未接続 |
|
| 8 | 17 | 5 | - | 1 | 2 | 2 | - | - | - | - | 2 | 2 | 8 | 78 | 44 | 4 | 18 | 13 | 9 | 4 | 7 | 1 | - | 3 | 16 | 3 | 284 | 2 | 180 | 20 | 27 | - | |
| 0.4 | 0.8 | 0.2 | - | 0 | 0.1 | 0.1 | - | - | - | - | 0.1 | 0.1 | 0.4 | 3.8 | 2.1 | 0.2 | 0.9 | 0.6 | 0.4 | 0.2 | 0.3 | 0 | - | 0.1 | 0.8 | 0.1 | 13.7 | 0.1 | 8.7 | 1 | 1.3 | - | |
| １５． ０６ 閉塞 |
１５． ０７ 破損 ・ 切断 |
１５． ０８ 接続 間違い |
１５． ０９ 三方活栓操作間違い |
１５． １０ ル-トクランプエラ- |
１５． １１ 空気 混入 |
１５． ９９ その他 |
１６ 検査 |
１６． ０１ 患者取り違え |
１６． ０２ 検査 手技 ・ 判定 技術 の間違い |
１６． ０３ 検体採取時のミス |
１６． ０４ 検体取り違え |
１６． ０５ 検体 紛失 |
１６． ０６ 検体 破損 |
１６． ０７ 検体のコンタミネーション |
１６． ０８ その他の検体管理 ・ 取扱い |
１６． ０９ 試薬 管理 |
１６． １０ 分析 機器 ・ 器具 管理 |
１６． １１ 検査 機器 ・ 器具 準備 |
１６． １２ データ管理 |
１６． １２． ０１ データ取り違え |
１６． １２． ０２ データ紛失 |
１６． １２． ９９ その他 |
１６． １３ 計算 ・ 入力 ・ 転記 |
１６． １４ 結果 報告 |
１６． ９９ その他 |
１７ 療養上の世話 ・ 療養生活の場面 |
１７． ０１ 転倒 ・ 転落 |
１７． ０１． ０１ 転倒 |
１７． ０１． ０２ 転落 |
１７． ０１． ０３ 衝突 |
１７． ０２ 誤嚥 ・ 誤飲 |
１７． ０２． ０１ 誤嚥 |
|
| 14 | 8 | 4 | 6 | 1 | 1 | 21 | 140 | 17 | 3 | 17 | 9 | 2 | 3 | 2 | 16 | 1 | 2 | 1 | 8 | 4 | 2 | 2 | 11 | 12 | 36 | 460 | 378 | 281 | 90 | 7 | 5 | 2 | |
| 0.7 | 0.4 | 0.2 | 0.3 | 0 | 0 | 1 | 6.8 | 0.8 | 0.1 | 0.8 | 0.4 | 0.1 | 0.1 | 0.1 | 0.8 | 0 | 0.1 | 0 | 0.4 | 0.2 | 0.1 | 0.1 | 0.5 | 0.6 | 1.7 | 22.2 | 18.3 | 13.6 | 4.3 | 0.3 | 0.2 | 0.1 | |
| １７． ０２． ０２ 誤飲 |
１７． ０３ 誤配膳 |
１７． ０４ 指示の不履行 |
１７． ０４． ０１ 安静 |
１７． ０４． ０２ 禁食 |
１７． ０４． ９９ その他 |
１７． ０５ 搬送 ・ 移送 |
１７． ０５． ０１ 取り違え |
１７． ０５． ０２ 遅延 |
１７． ０５． ０３ 忘れ |
１７． ０５． ０４ 搬送先間違い |
１７． ０５． ９９ その他 |
１７． ０６ 自己 管理薬 |
１７． ０６． ０１ 飲み忘れ ・ 注射忘れ |
１７． ０６． ０２ 摂取 ・ 注入量間違い |
１７． ０６． ０３ 取り違い摂取 |
１７． ０６． ９９ その他 |
１７． ０７ 無断外出・外泊 |
１７． ９９ その他 |
１８ 給食 ・ 栄養 |
１８． ０１ 内容の間違い |
１８． ０２ 量の 間違い |
１８． ０３ 中止の忘れ |
１８． ０４ 延食の忘れ |
１８． ０５ 異物 混入 |
１８． ９９ その他 |
１９ 物品 搬送 |
１９． ０１ 遅延 |
１９． ０２ 忘れ |
１９． ０３ 搬送先間違い |
１９． ０４ 搬送中の破損 |
１９． ９９ その他 |
２０ 放射線管理 |
|
| 3 | 5 | 9 | 6 | 1 | 2 | 3 | 1 | - | - | - | 2 | 1 | - | - | 1 | - | 22 | 37 | 46 | 7 | 4 | 1 | - | 23 | 11 | 4 | 1 | - | 2 | - | 1 | 1 | |
| 0.1 | 0.2 | 0.4 | 0.3 | 0 | 0.1 | 0.1 | 0 | - | - | - | 0.1 | 0 | - | - | 0 | - | 1.1 | 1.8 | 2.2 | 0.3 | 0.2 | 0 | - | 1.1 | 0.5 | 0.2 | 0 | - | 0.1 | - | 0 | 0 | |
| ２０． ０１ 放射性物質の紛失 |
２０． ０２ 放射線漏れ |
２０． ９９ その他 |
２１ 診療情報管理 |
２１． ０１ 記録 忘れ |
２１． ０２ 誤記録 |
２１． ０３ 管理 ミス |
２１． ９９ その他 |
２２ 患者・家族 への 説明 |
２２． ０１ 説明 不十分 |
２２． ０２ 説明 間違い |
２２． ９９ 管理 ミス |
２３ 施設 ・ 設備 |
２３． ０１ 施設構造物 ・ 設備 の破損 |
２３． ０２ 施設 ・ 設備 の管理ミス |
２３． ９９ その他 |
９９ その他 |
無回答 | ||||||||||||||||
| - | - | 1 | 14 | 1 | 5 | 2 | 6 | 4 | 2 | 2 | - | 3 | - | 1 | 2 | 17 | 29 | ||||||||||||||||
| - | - | 0 | 0.7 | 0 | 0.2 | 0.1 | 0.3 | 0.2 | 0.1 | 0.1 | - | 0.1 | - | 0 | 0.1 | 0.8 | 1.4 | ||||||||||||||||
| 全体 | ０１ 確認 |
０１． ０１ 確認が不十分であった |
０１． ９９ その他 |
０２ 観察 |
０２． ０１ 観察が不十分であった |
０２． ９９ その他 |
０３ 判断 |
０３． ０１ 判断に誤りがあった |
０３． ９９ その他 |
０４ 知識 |
０４． ０１ 知識が不足していた |
０４． ０２ 知識に誤りがあった |
０４． ９９ その他 |
０５ 技術 (手技) |
０５． ０１ 技術 (手技) が未熟だった |
０５． ０２ 技術 (手技) を誤った |
０５． ９９ その他 |
０６ 報告等 |
０６． ０１ 忘れた |
０６． ０２ 不十分であった |
０６． ０３ 間違いであった |
０６． ０４ 不適切であった |
０６． ９９ その他 |
０７ 身体的状況 |
０７． ０１ 寝不足だった |
０７． ０２ 体調が不良だった |
０７． ０３ 眠くなる薬を飲んでいた |
０７． ９９ その他 |
０８ 心理的状況 |
０８． ０１ 慌てていた |
０８． ０２ イライラしていた |
０８． ０３ 緊張していた |
０８． ０４ 他のことに気を取られていた |
| 2069 | 1237 | 1203 | 35 | 533 | 518 | 15 | 312 | 303 | 9 | 125 | 97 | 5 | 24 | 76 | 41 | 22 | 13 | 62 | 20 | 26 | 3 | 2 | 12 | 29 | 4 | 8 | 1 | 17 | 190 | 32 | 3 | 1 | 45 |
| 100 | 59.8 | 58.1 | 1.7 | 25.8 | 25 | 0.7 | 15.1 | 14.6 | 0.4 | 6 | 4.7 | 0.2 | 1.2 | 3.7 | 2 | 1.1 | 0.6 | 3 | 1 | 1.3 | 0.1 | 0.1 | 0.6 | 1.4 | 0.2 | 0.4 | 0 | 0.8 | 9.2 | 1.5 | 0.1 | 0 | 2.2 |
| ０８． ０５ 思いこんでいた |
０８． ０６ 無意識だった |
０８． ９９ その他 |
１１ シス テム |
１１． ０１ 連絡・報告システム の不備 |
１１． ０２ 指示伝達システム の不備 |
１１． ０３ コンピュータシステム の不備 |
１１． ０４ 作業マニュアルの不備 |
１１． ９９ その他 |
１２ 連携 |
１２． ０１ 医師と看護婦の連携不適切 |
１２． ０２ 医師と技術職の連携不適切 |
１２． ０３ 医師と事務職の連携不適切 |
１２． ０４ 医師間の連携不適切 |
１２． ０５ 看護 職間 の連携不適切 |
１２． ０６ 技術 職間 の連携不適切 |
１２． ０７ 多職 種間 の連携不適切 |
１２． ９９ その他 |
１３ 記録等の記載 |
１３． ０１ 字が汚かった |
１３． ０２ 小さくて読みにくかった |
１３． ０３ 記載形式が統一されてなかった |
１３． ０４ 記載方法がわかりにくかった |
１３． ０５ 記載 漏れ |
１３． ９９ その他 |
１４ 患者の外見 (容貌・ 年齢)・姓名の類似 |
１５ 勤務 状況 |
１５． ０１ 多忙であった |
１５． ０２ 勤務の管理に不備 |
１５． ０３ 作業が中断した |
１５． ０４ 当直だった |
１５． ０５ 当直 明け だった |
１５． ０６ 夜勤だった |
|
| 72 | 28 | 22 | 95 | 14 | 41 | 7 | 17 | 16 | 268 | 82 | 6 | 1 | 5 | 147 | 4 | 12 | 16 | 52 | 8 | 8 | 2 | 12 | 13 | 14 | 15 | 392 | 225 | 4 | 13 | 13 | 1 | 155 | |
| 3.5 | 1.4 | 1.1 | 4.6 | 0.7 | 2 | 0.3 | 0.8 | 0.8 | 13 | 4 | 0.3 | 0 | 0.2 | 7.1 | 0.2 | 0.6 | 0.8 | 2.5 | 0.4 | 0.4 | 0.1 | 0.6 | 0.6 | 0.7 | 0.7 | 18.9 | 10.9 | 0.2 | 0.6 | 0.6 | 0 | 7.5 | |
| １５． ０７ 夜勤 明け だった |
１５． ９９ その他 |
１６ 環境 |
１６． ０１ 災害時だった |
１６． ０２ 緊急時だった |
１６． ０３ コンピュータシステムのダウン |
１６． ０４ 照明が暗かった |
１６． ０５ 床が濡れていた |
１６． ９９ その他 |
２１ 医療 機器 ・ 器具 ・ 医療 材料 |
２１． ０１ 欠陥品 ・ 不良品 だった |
２１． ０２ 故障していた |
２１． ０３ 複数の規格が存在した |
２１． ０４ 扱いにくかった |
２１． ０５ 配置が悪かった |
２１． ０６ 数が不足していた |
２１． ０７ 管理が不十分だった |
２１． ０８ 機器 誤作動 |
２１． ９９ その他 |
２２ 薬剤 |
２２． ０１ 薬剤を入れる容器が似ていた |
２２． ０２ 薬剤の色や形態が似ていた |
２２． ０３ 薬剤名が似ていた |
２２． ０４ 複数の規格が存在した |
２２． ０５ 配置が悪かった |
２２． ０６ 管理が悪かった |
２２． ０７ 薬剤の性質上の問題 |
２２． ０８ 薬効が似ていた |
２２． ０９ 薬剤の略号が似ていた |
２２． ９９ その他 |
２３ 諸物品 |
２３． ０１ 欠陥品 ・ 不良品 だった |
２３． ０２ 故障していた |
|
| 3 | 15 | 23 | - | 1 | - | 5 | 4 | 13 | 93 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | 18 | 8 | 59 | 168 | 5 | 2 | 19 | 15 | 7 | 21 | 3 | 6 | - | 90 | 48 | - | 1 | |
| 0.1 | 0.7 | 1.1 | - | 0 | - | 0.2 | 0.2 | 0.6 | 4.5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0.1 | 0 | 0.9 | 0.4 | 2.9 | 8.1 | 0.2 | 0.1 | 0.9 | 0.7 | 0.3 | 1 | 0.1 | 0.3 | - | 4.3 | 2.3 | - | 0 | |
| ２３． ０３ 複数の規格が存在した |
２３． ０４ 扱いにくかった |
２３． ０５ 配置が悪かった |
２３． ０６ 数が不足していた |
２３． ０７ 管理が不十分だった |
２３． ９９ その他 |
２４ 施設 ・ 設備 |
２４． ０１ 保守管理が不十分 |
２４． ０１． ０１ 電気 系統 |
２４． ０１． ０２ 空調 |
２４． ０１． ０３ 衛生 設備 |
２４． ０１． ０４ 通信 設備 |
２４． ０１． ０５ 昇降 設備 |
２４． ０１． ９９ その他 |
２４． ０２ 施設 構造物 に関する問題 |
２４． ９９ その他 |
３１ 教育 ・ 訓練 |
３１． ０１ 教育 ・ 訓練 が不十分だった |
３１． ０２ マニュアルに不備があった |
３１． ０３ カリキ ュラムに不備があった |
３１． ９９ その他 |
４１ 患者 ・ 家族 への 説明 |
４１． ０１ 説明が不十分であった |
４１． ０２ 説明に誤りがあった |
４１． ０３ 患者 ・ 家族 の理解が不十分であった |
４１． ９９ その他 |
９９ その他 |
無回答 | ||||||
| 2 | 1 | 7 | - | 5 | 32 | 18 | 5 | 1 | - | - | 1 | 2 | 1 | 7 | 7 | 191 | 156 | 19 | - | 17 | 147 | 88 | 3 | 47 | 15 | 29 | 85 | ||||||
| 0.1 | 0 | 0.3 | - | 0.2 | 1.5 | 0.9 | 0.2 | 0 | - | - | 0 | 0.1 | 0 | 0.3 | 0.3 | 9.2 | 7.5 | 0.9 | - | 0.8 | 7.1 | 4.3 | 0.1 | 2.3 | 0.7 | 1.4 | 4.1 | ||||||
| 全体 | 小さい | 中等度 | 大きい | その他 | 無回答 |
| 2069 | 1523 | 72 | 20 | 311 | 143 |
| 100 | 73.6 | 3.5 | 1 | 15 | 6.9 |