輸血用血液製剤でHBV（B型肝炎ウイルス）感染が疑われた事例
（２月４日報告）について


１　経緯
　平成１７年２月４日、日本赤十字社から輸血（赤血球濃厚液）によるＨＢＶ感染の疑い事例で患者が死亡した症例の報告があった。

２　事例
　６０歳代の男性。原疾患は悪性腫瘍。平成１６年９月８日から１１月２４日まで、貧血のため、輸血を計９回（赤血球濃厚液合計１４単位）を受ける。
　輸血前の血液検査（平成１６年８月３日及び９月８日）では、ＨＢｓ抗原検査陰性であったが（９月８日はＨＢｓ抗体及びＨＢｃ抗体検査も陰性）、平成１６年１１月２４日の輸血時にＨＢｓ抗原検査陽性が確認された（ＨＢｓ抗体及びＨＢｃ抗体検査は陰性）。
　平成１７年１月２６日の輸血施行時に、ＨＢｓ抗原検査陽性に加え、ＨＢｃ抗体検査が陽性となり（ＨＢｓ抗体検査は陰性）、１月３１日には黄疸が出現するとともに、肝機能検査で高値を示し、２月２日に劇症肝炎により死亡した。
　なお、当該患者の輸血前血液（平成16年9月8日）の保管検体のＨＢＶ−ＮＡＴは陰性で、輸血後血液（平成16年10月21日）はHBV-NATは陽性であった。

３　状況
（１）　輸血された血液製剤について
(1)　当該患者には９人の供血者から採血された赤血球濃厚液を輸血。
(2)　９人の供血者と同一の供血者に由来し、同時に製造された原料血漿は７本が確保、新鮮凍結血漿４本のうち２本は確保済み。残りの新鮮凍結血漿２本は医療機関へ供給済みであるが、医療機関への情報提供は実施済み。
（２）　９人の供血者について
　供血者９人のうち、再献血した人はいない。
（３）　供血者個別NATの試験結果
　輸血時の供血者９人の供血時の保管検体について、個別ＮＡＴを実施したところ、すべて陰性であった。

４　今後の対応
（１）　供血者９人の再献血・検査に係るフォローを行う（再採血の依頼中）。
（２）　血液の安全対策の推進
　「輸血医療の安全確保のための総合対策」を着実に実施する。
（３）　その他
　悪性腫瘍の治療にプラチナ系抗癌剤等（８月１８日）及びテガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム（１１月１０日）を使用しており、薬剤性の劇症肝炎の疑いも完全には否定できない。
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