輸血用血液製剤でHBV（B型肝炎ウイルス）感染が疑われた事例
（１月１２日報告）について
| １ | 経緯
平成１７年１月１２日、日本赤十字社から輸血（赤血球濃厚液、血小板濃厚液）によるＨＢＶ感染の疑い事例で患者が死亡した症例の報告があった。
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| ２ | 事例
６０歳代の男性。原疾患は血液疾患。平成１６年１月８日から５月２５日まで１２回に亘り、輸血（赤血球濃厚液合計２６単位、血小板濃厚液合計３０単位）を受ける。
輸血前の血液検査（１月８日）では、ＨＢｓ抗原検査陰性であったが、平成１６年１１月１８日に食欲不振のため、検査したところ、ＨＢｓ抗原陽性が確認され、同２２日の採血の検体で、ＨＢｓ抗原（＋）、ＨＢｓ抗体（−）、ＨＢｃ抗体（＋）、ＨＢＶ−ＤＮＡのＮＡＴの（＋）が確認された。平成１７年１月８日劇症肝炎を呈した後、肝不全により死亡した。
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| ３ | 状況
| (1) | 輸血された血液製剤について
| (1) | 当該患者には１６人の供血者から採血された赤血球濃厚液及び血小板濃厚液を輸血。 |
| (2) | 輸血の供血者と同一の供血者に由来し、同時に製造された原料血漿は３本が確保、１２本は使用済み、新鮮凍結血漿１２本は全て医療機関に提供済み。 |
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| (2) | １６人の供血者について
| (1) | 輸血時の供血者１６人のうち、８人が再献血し、再献血時の検査結果はＨＢＶ関連検査（−）であった。 |
| (2) | 供血時保管検体の２人の陽性血から、原料血漿２本、新鮮凍結血漿が２本製造され、原料血漿は使用済み、新鮮凍結血漿も使用済みであった。当該新鮮凍結血漿の受血者２名のうち、１人は輸血後１１日目で死亡、もう１人はHBs抗原検査（−）であった。 |
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| (3) | 供血者個別NATの試験結果
| (1) | 輸血時の供血者１６人の供血時の保管検体について、個別ＮＡＴを実施したところ、２人がＮＡＴ（＋）であった。 |
| (2) | 当該２人は、共に、複数回再献血を行っているが、再献血時にＨＢＶ関連検査（−）であり、HBc抗体及びHBc抗体-IgMは（−）、個別ＮＡＴも共に（−）であった。 |
| (3) | 当該２名の供血時の保管検体のウイルス解析の結果、共に、ゲノタイプ C サブタイプadrと推定、また、497番目と498番目の間に１２塩基が挿入した極めて特殊な変異株と挿入のない野生株が存在していた。これらは、受血者の血液も同様に挿入のある変異株と挿入のない野生株を有しており、三者のウイルスのシークエンスは完全に一致した。 |
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| ４ | 今後の対応
| (1) | 血液の安全対策の推進
「輸血医療の安全確保のための総合対策」を着実に実施する。 |
| (2) | 輸血時の供血者１６人のうち、再献血に訪れていない８人について引き続き、調査する。 |
| (3) | その他
| (1) | 供血時保管検体でＮＡＴ（＋）となった２名は、その後の再献血の検査がすべて（−）であり、HBｃ抗体も（−）であり、感染歴があった可能性は低い。 |
| (2) | また、発見されたウイルスのシークエンスは稀なものであり、これらが偶然に保管検体２本一致することは考えにくい。 |
| (3) | 当該供血者の血液から同時に製造された新鮮凍結血漿の受血者で感染は発生していない。 |
| (4) | 以上のことから、ＮＡＴ時に受血者血液が供血者サンプルに混入する等の測定上の誤差が発生した可能性も考えられる。 |
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