輸血用血液製剤でHBV（B型肝炎ウイルス）感染が疑われた事例
（１１月２６日報告）について
| １ | ．経緯
平成１６年１１月２６日、日本赤十字社から輸血（新鮮凍結血漿）によるＨＢＶ感染の疑い事例で患者が死亡した症例の報告があった。
|
| ２ | ．事例
７０歳代の男性。原疾患は消化器腫瘍（転移性肝癌を含む。）。平成１６年３月１２日から１５日まで４日間に亘り、プロトロンビン時間延長のため、輸血を（新鮮凍結血漿合計３６単位２３本）受ける。
輸血前の血液検査（２月２８日）では、ＨＢｓ抗原検査陰性であったが、平成１６年１０月４日に肝機能検査値異常がみとめられ、黄疸を呈したため、１０月８日に検査したところ、ＨＢｓ抗原陽性、ＨＢｓ抗体陰性が確認され、急性Ｂ型肝炎と診断された。１１月１７日に右大量胸水を呈した後、呼吸状態悪化により死亡した。また、平成１５年５月の手術の際にも新鮮凍結血漿２単位２２本、赤血球ＭＡＰ２単位３本の輸血を受けている。
|
| ３ | ．状況
| (1) | 輸血された血液製剤について
| (1) | 当該患者には平成１６年３月の輸血時に２３人の供血者から採血された新鮮凍結血漿を輸血。また、平成１５年５月に２５人の供血者から採血された新鮮凍結血漿及び赤血球ＭＡＰを輸血。 |
| (2) | 平成１６年３月輸血の供血者と同一の供血者に由来し、同時に製造された原料血漿は２本が確保、１０本は使用済み、新鮮凍結血漿１０本及び赤血球ＭＡＰ２３本は全て医療機関に提供済み。 |
| (3) | 平成１５年５月輸血の供血者と同一の供血者に由来し、同時に製造された原料血漿２１本は使用済み、新鮮凍結血漿６本及び赤血球ＭＡＰ２２本は全て医療機関に提供済み。 |
|
| (2) | ４８人の供血者について
| (1) | 平成１６年３月の輸血時の供血者２３人のうち、１２人が再献血し、再献血時の検査結果はＨＢＶ関連検査陰性であった。 |
| (2) | 平成１５年５月の輸血時の供血者２５人のうち、１５人が再献血し、再献血時の検査結果はＨＢＶ関連検査陰性であった。 |
|
| (3) | 供血者個別NATの試験結果
| (1) | 平成１６年３月の輸血時の供血者２３人の供血時の保管検体について、個別ＮＡＴを実施したところ、すべて陰性であった。 |
| (2) | 平成１５年３月の輸血時の供血者２５人の供血時の保管検体について、個別ＮＡＴを実施したところ、すべて陰性であった。 |
|
|
| ４ | ．今後の対応
| (1) | 供血者４８人のうち、２１人の再献血・検査に係るフォローを行う。 |
| (2) | 血液の安全対策の推進
「輸血医療の安全確保のための総合対策」を着実に実施する。 |
| (3) | その他
| (1) | 受血者の輸血後検体(１０月１２日)を確保し、再検査したところ、HBs抗原（＋）、ＨＢｓ抗体（−）、ＨＢｃ抗体（＋）、ＨＢＶ−ＤＮＡ（＋）であった。 |
| (2) | 受血者の肝癌については、平成１５年に施術され、平成１６年１０月の腹部ＣＴでは再発が認められておらず、肝癌と肝障害との因果関係はないものと考えられる。。 |
|
|