輸血用血液製剤でHBV（Ｂ型肝炎ウイルス）
感染が疑われた事例（３月２２日報告）について
| １ | 経緯
平成１６年３月２２日及び３０日、日本赤十字社から輸血（人血小板濃厚液及び人赤血球濃厚液）によるHBV感染の疑い事例の報告があった。
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| ２ | 事例
７０歳代の女性。原疾患は急性骨髄性白血病。平成１５年１０月５日〜平成１６年１月２２日の間に、輸血を計１８回（人血小板濃厚液１０単位を１１袋分並びに人赤血球濃厚液１単位を３袋分及び２単位を４袋分）受ける。
輸血前の血液検査（平成１５年１０月３日）ではHBs抗原及び抗体検査（Ｂ型肝炎ウイルスの検査）はいずれも陰性であったが、輸血後の平成１６年３月１９日に実施したHBs抗原検査は陽性、肝機能検査（GOT、GPT及びLDH）は高値を示す。
患者は４月２６日に死亡したことを確認済み。死因は現在調査中。
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| ３ | 状況
| （１） | 輸血された血液製剤について
| ○ | 当該患者には、３７人の供血者から採血された血小板製剤及び赤血球製剤を輸血。 |
| ○ | 当該製剤に関わる血漿のうち、４人分由来の５本が新鮮凍結血漿（FFP）として医療機関へ供給された（残りは原料血漿）。 |
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| （２） | ３７人の供血者について
３７人の供血者のうち、３０人の献血者がその後献血しており、検査は陰性であった。（平成１７年４月２１日現在）。 |
| （３） | 供血者の個別NATの試験結果
供血者３７人の保管検体について、個別NATを実施したところ、全て陰性であった。 |
| （４） | 患者の保管検体の個別NAT及びＨＢｓ抗原の試験結果
平成１６年３月１９日（輸血後）の医療機関に保管されていた患者検体は個別NAT及びＨＢｓ抗原検査はいずれも陽性（輸血前は保管されていなかった）。 |
| （５） | 輸血とHBV感染との関連
現在のところ、輸血とHBV感染（当該事例の死亡原因を含む）の因果関係については不明。 |
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| ４ | 今後の対応（案）
| （１） | 当該事例への対応
| ○ | 医療機関へ供給した５本の新鮮凍結血漿に関して情報提供した医療機関における受血者（患者）５名の健康状態を確認した結果、輸血後陰性が２名、不明が３名であった。 |
| ○ | ３７人の供血者のうち、その後献血に来ていない７人のフォローを行う。 |
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| （２） | 血液の安全対策の推進
「輸血医療の安全確保のための総合対策」を着実に実施する。 |
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