表１　重要事例と安全性向上に向けた情報システムによる支援策

ヒヤリハット重要事例								ワーキングでの検討
	事例名	発生部署	キーワード	モノ	薬剤	リスクワード	「専門家からのコメント」の項目（改善策）	安全性向上に向けた情報システムでの支援策
1	患児がベッドから転落	入院部門一般	転倒・転落	ベッド柵、ベッド		小児、父母がいるから安心	(1) 患児の特徴把握と安全環境の整備 (2) 患児の特徴に会わせた父母への指導 (3) 看護師の役割 (4) 患者児童に適した安全なベッドの選定、改善	(1)(4) ベッドへのセンサー取り付けによる安全確保（柵の位置が中途の場合の警告、患児が柵の上部に触れた場合の警告） (2) 患者、患児、家族との連絡簿的な機能による情報共有化
2	処方と異なる薬剤の調剤（剤型の間違え）	薬剤部門	調剤		トプシム	医薬品の記載に略号を使用	(1) 商品の知識不足の問題 (2) 思い込みの問題 (3) 略号による記載の問題	(1)(2)(3) 情報システムによる、明瞭かつ標準化された名称での表示および紛らわしい名称に関する警告 実施（与薬）時の情報システムによるオーダ内容と医薬品（バーコードを貼付）の突き合わせ
3	採血用のスピッツの取り違え	入院部門一般	検査・採血	採血用スピッツ エンボスシール		採血用のスピッツの形状の類似	サイトメガロウィルス検査と採血用スピッツにおいて 採血用スピッツを正しく選択するために (1) 検査準備のシステム化 (2) 検査説明書の活用	(1) オーダエントリシステムと連動した自動化システムでのスピッツ準備 実施時のオーダ内容（の容量）と容器の容量との突き合わせ
4	違う患者に点滴を実施	入院部門一般	与薬（注射・点滴）	点滴ボトル		患者の名前を呼ぶと「はい」とこたえた	(1) ベッドサイドでの処方箋との照合と実施サインの習慣化 (2) 患者氏名の確認方法 (3) 患者誤認防止のルール化 (4) 看護方式の見直し	(1)(2)(3) オーダエントリシステムによるオーダ内容と医薬品（バーコード貼付）の突き合わせ (4) 情報システムによる引継情報の表示または確認
5	外用薬と注射薬を混合し注射薬として準備	入院部門一般	調剤		ロセフイン、ビソルボン吸入液	複数の使用法がある薬剤	(1) 指示と処方箋の再検討 (2) 教育体制 (3) 薬剤管理システムと作業環境の整備	(1) 情報システムによる指示の徹底。情報システムによる明確化・標準化された表示の採用（外用薬であることの明示）
6	混注禁忌の薬剤を混注	入院部門一般	与薬（注射・点滴）		ソビラックス	混注禁忌の薬剤	(1) ＩＶＨルートからの薬剤投与 (2) ワークシートの活用 (3) 混注禁忌薬一覧の作成	(2)(3) ワークシートの情報システム化により、特に注意すべき項目などを表示。内容によってはチェックも可
7	点滴ラインの閉塞	入院部門一般、集中治療室	与薬（注射・点滴）	輸液ポンプ CPDダブルルーメン	カタボンHi	緊急手術の重傷者がいてなかなか離れられない	(1) 輸液ポンプ使用時の重要チェック事項徹底 (2) 患者の状態把握、情報収集 (3) ＩＣＵ看護師の資質の向上	(1) 尿量等についてセンサーによる補完は可能か
8	速度を確認せずに点滴	入院部門一般、集中治療室	与薬（注射・点滴）		FOY	時間指示がなかった	(1) 指示記載の標準化 (2) 指示受け時の確認方法と指示受けルートの明確化 (3) 新人看護師への支援、教育 (4) 確認方法の制度化	(1) 情報システムのガイドによる指示内容の標準化、および指示内容に関する不足項目のチェック (2) 問い合わせ項目のうち、教科書的なもの（新人の質問など）は情報システムによる確認が可能
9	シリンジポンプの固定不良による麻薬の急速注入	入院部門一般、集中治療室	機器一般	シリンジポンプ	塩酸モルヒネ	シリンジポンプから押し子がはずれたが、アラームは鳴らず	(1) サイホニング現象の防止 (2) 輸液ポンプ等の配置	なし （(1)改良された機器のアラームによる改善が可能）
10	輸血中の中心静脈ラインへ空気混入	入院部門一般	輸血、チューブ・カテーテル類			不慣れな新人看護師が1人で実施	(1) 各種手順書の見直し (2) 新人看護師の研修	なし
11	患者がハサミでＩＶＨラインを切断	入院部門一般	チューブ・カテーテル類、その他	ハサミ		患者の稼働域内あったハサミ	(1) 危険物の除去 (2) 患者のアセスメント (3) 患者に対する最小限度の制限	なし
12	経静脈ラインと経腸ラインの誤認	入院部門一般	チューブ・カテーテル類	三方活栓			(1) 使用物品の工夫	なし
13	持続注入ポンプ使用時の麻薬の未注入	入院部門一般	機器一般	携帯型持続注入ポンプ	塩酸モルヒネ、マーカイン	薬剤の減り具合わかりにくい携帯型持続注入ポンプ	(1) 麻薬取り扱い規則 (2) 携帯型持続注入ポンプ取り扱いマニュアル (3) 術後疼痛コントロールの標準化	情報システム上での計算による投与終了、取り替え時期の表示により気づかせる
14	患者の依頼を「フラッシュ」と誤解	入院部門一般	与薬（注射・点滴）		塩酸モルヒネ	「痛いから流してほしい」	（麻薬の取り扱いおよび管理）	なし （用語の標準化、理由・内容確認の徹底）
15	シリンジポンプの電源の確認を忘れ薬剤が未注入	入院部門一般、集中治療室	機器一般	シリンジポンプ	カコージン	電源の確認がしづらいシリンジポンプの配置	(1) 設定の確認 (2) 機器の使用法の徹底 (3) 注入量の確認 (4) ポンプのセッティング	なし (1) 但し、機器のセンサーと情報システムの連動により情報システム側に警告情報を流すことは可能
16	カテコラミン投与中に血圧が低下	入院部門一般	与薬（注射・点滴）	三方活栓 トリプルルーメン	カテコラミン、TZ	手技が未熟だった研修医	(1) トリプルルーメンからの薬剤の投与 (2) 教育体制の見直し	なし
17	薬剤の規格の取り違えと製剤量と成分量の混同	入院部門一般	処方		アンギナール	複数の規格がある薬剤、持参薬	(1) 複数規格がある薬剤 (2) 薬剤師による疑義照会 (3) 持参薬処方への対応 (4) 内服薬指示受け時の確認事項の明確化	(1)(2) コードや名称の標準化による情報提供時の情報の精度向上 類似薬や注意事項などの薬剤情報の表示機能
18	処方量の10倍のジゴシンが調剤	薬剤部門	調剤、処方		ジゴシン	時間外処方	(1) 院内で使用する医薬品呼称の統一 (2) 特定薬剤治療管理科対象医薬品の取り扱い (3) ワークシートを活用した確認 (4) 時間外処方におけるチェック体制の検討 (5) 外見で判断の困難な薬剤の取り扱いの検討	(1) 情報システムによる十分検討された医薬品名称の使用 (2) 特に注意を要する医薬品に対する注意喚起の表示
19	処方とは違う薬剤をオーダー入力	入院部門一般	処方		抗癌剤		(1) 処方エラーの防止体制 (2) 調剤時の監査体制と疑義照会 (3) 看護師などによる処方のチェック	(1) 医薬品コードの選択画面での工夫（配置、注意喚起のための表示項目、入力文字数など） 入力内容の疾患と薬効によるチェック　など (2) 特定の薬剤の場合、調剤時、与薬時の段階での注意喚起
20	患者がホウ酸綿を誤飲（未遂）	入院部門一般	環境調整		ホウ酸	オーバーテーブル上のモノ	（看護過程に沿った環境整備） （ホウ酸の皮膚科領域への使用制限）	なし
21	調製用包装内へのラベルの入れ忘れ	薬剤部門	調剤	TPNバッグ ラベル		病棟間で異なるＴＰＮバッグ調整手順	（調整手順の標準化） （チェックシステムの構築）	なし
22	点滴ラインの再接続後にカコージンを全開で滴下	放射線部門	移送・移動・体位変換、与薬（点滴）、チューブ	車いす 点滴チューブ	カコージン	点滴を行っている患者が検査のため移動	（情報伝達の基準） （医療用具の安全性向上）	点滴速度等に特別注意を必要等するものの場合、ワークシートに注意書きを表示するなどの機能
23	点滴準備中に抗癌剤が腕に付着	入院部門一般	調剤		抗癌剤	手袋・マスクをしていない	(1) 薬剤部門等でのミキシング (2) 抗癌剤調剤に関する教育の徹底	なし
24	二層一体型輸液バッグの上下層開通忘れ	入院部門一般	与薬（注射・点滴）	輸液バッグ			（輸液バッグを使用する場合の作業手順のルールづくり）	なし
25	手術前後のガーゼ数不一致	手術部門	機器一般	ガーゼ			(1) 手術介助手順の見直し (2) 医療従事者の連携 (3) 器械のメンテナンス	なし
26	人工呼吸器の異常による患者の呼吸苦	入院部門一般、集中治療室	人工呼吸器	人工呼吸器 ウォータートラップ		アラームの原因追及	(1) 人工呼吸器各部の構造や仕組みの研修会の実施 (2) 機器操作マニュアル、トラブルシューティングの常備 (3) 警報時の対応 (4) モニターの併用 (5) 人工呼吸器の統一	なし
27	前投薬３種類のうち１種類が実施されず	入院部門一般	与薬（注射・点滴）		硫酸アトロピン	守られなかったマニュアル	（マニュアルの限界の認識） （現場のコミュニケーション）	バーコード等を使用して、クリティカルパス等に組み込まれた実施手順と実際に行われた与薬の差を情報システムで検出
28	患者の頭がベット柵に挟まれる	入院部門一般	機器一般	電動ベッド ベッド柵		サイドレールの縦桟空間には頭が入った	(1) 安全管理情報の窓口設置 (2) 医療用具等の中央管理部門における一括管理 (3) 物品の採用 (4) 危険を認識する能力を見につける職場風土 (5) 米国における取り組み	なし
29	輸液ポンプを取り付けた点滴台が転倒	入院部門一般	機器一般	輸液ポンプ 点滴台		汎用の点滴台に付けられた輸液ポンプ、段差	(1) 専用架台の必要性 (2) 輸液ポンプに衝撃が加わった場合の対応	なし
30	検査前投与液への薬剤の入れ忘れ	放射線部門	検査		ダイアモックス	キャンセルの多い検査	(1) 作業を中断しない作業手順の作成 (2) 心理学的エラーを防ぐ対策 (3) 組織としての見直し（キャンセルのシステムの構築） (4) 教育体制の見直し	なし
31	口頭指示による側注の実施もれ	入院部門一般	情報・記録			口頭指示	(1) 業務調整（業務の同時進行）および作業環境の整備 (2) 口頭指示 (3) 指示、伝達手順の明確化（遵守できるルールの作成）	(3) 情報システム経由の指示。変更指示の入力と確認が簡便に即座にできる環境の整備
32	人工呼吸器ウィーニング中の自己抜管	入院部門一般	チューブ・カテーテル類、人工呼吸器	人工呼吸器		浅眠	(1) ウィーニングに関する患者評価のためのカンファレンスの企画実行 (2) 人工呼吸器着中またウィーニング中の観察項目および看護技術の再確認 (3) 人工呼吸器装着およびウィーニングに関する研修会の企画、実行 (4) 抑制の製品の検討	・ 自己抜管に関しては対応策なし (1) ウィーニング計画に関しては、クリティカルパスに実施基準を盛り込み、パスに則ったケアを行なうなどの情報システム上での注意喚起が可能
33	外来に受診した同姓同名患者の取り違え	外来部門一般	情報・記録			同姓同名患者	(1) 同姓同名者の現状 (2) 患者確認方法の実際 (3) 同姓同名者の事前点検について (4) 患者・医療者のパートナーシップの構築 (5) 全部門、全領域でマニュアルの遵守を	(2) 患者の了解のもとで写真の添付 (3) 同姓同名患者の存在の表示／警告
34	麻薬与薬後の空シートを紛失	入院部門一般	麻薬		カディアンカプセル	与薬と食事の平行業務	(1) 麻薬マニュアル (2) 与薬と食事 (3) チームとしての取り組み	なし
35	禁止されていた三方活栓から薬剤注入	入院部門一般、集中治療室	与薬（注射・点滴）	三方活栓	ドプトレックス、アタラックスP	三方禁というあいまいな指示	（責任所在の明確化） （違和感は第三者に確認するよう教育）	・ 医師のオーダ入力時にルート指定を促す、または、実施者に対し注意・禁止事項を表示
36	眠剤服用中の患者が夜間にトイレで転倒	入院部門一般	転倒・転落		眠剤	眠剤服用中にトイレ	(1) 転倒、転落アセスメント・スコアシートの活用 (2) 不眠患者への対応 (3) 簡易ナースコールの設置 (4) トイレの改修	・ 転倒に対する直接の対応策なし (1) 予防として、転倒・転落アセスメント・スコアシートの情報システムへの取り込みによるスタッフ間の情報共有化
37	シリンジポンプ電源遮断後の輸液速度間違え	入院部門一般	機器一般	シリンジポンプ			(1) 流量設定の確認 (2) 機器の操作の周知徹底 (3) 機器のメンテナンス	なし
38	複数診療科による二重処方（薬剤）	入院部門一般	与薬（内服・外用）、情報・記録			複数科を併診していた患者	(1) 複数科併診時の責任体制の確立 (2) 指示伝達経路の明確化 (3) 病棟における薬剤管理	(1)(2) オーダシステム上でオーダ入力時に他科を含めた重複投与のチェックを実施
39	ラインを間違えドレナージラインから薬剤を注入	入院部門一般	チューブ・カテーテル類				（安全に配慮した機器の採用検討）	なし
40	部位を間違え放射線を照射	放射線部門	機器一般				(1) 業務の全工程をリスクアセスメントする (2) 手順書を定期的に見直す	・ 複数のスタッフによる放射線治療計画システムと実施記録での確認
41	処方薬剤量の間違え	入院部門・薬剤部門	処方・調剤		テオドールドライシロップ	疑義照会はあったがそのまま調剤	(1) 処方医師による検討内容 (2) 処方箋の記載内容 (3) 疑義照会 (4) 調剤薬局を含めたルールづくり	(1)(2) 情報システム上に年齢別基準値を設定し、処方オーダ入力時に許容量が超過した場合に警告 情報システム上での添付文書情報の確認機能
42	中身の違う医療用ガスの取り違え	集中治療室	人工呼吸器	保育器 医療用ガスボンベ		形状の類似	(1) 視覚的類似性 (2) 形状の工夫 (3) 保管上の注意点	(1)(2) バーコードやタグなど、（製造時点からの）物流上の標準化がなされ、適用時にこれらの識別子をチェックすることによる誤り回避
43	ハサミで人工呼吸器のカフチューブ切断	入院部門一般、救急部門、集中治療室、手術部門	チューブ・カテーテル類	人工呼吸器、ハサミ、テープ、カフチューブ		新人看護師が夜間に気管チューブ固定	（深夜帯に重要な処置が発生する背景） （新人看護師への指導） （気管内チューブ張り替えの手技）	なし
44	キット製品の調合忘れ	入院部門一般	調剤	キット製品	セフメタゾン	指示の引き継ぎ	(1) キット製品は使用上の注意を確認し適切に使用する (2) 途中から業務を引き継ぐ場合は、必ず指示内容を確認する (3) 医薬品等でヒヤリ・ハットが発生したら可能な範囲で製造元に相談する	ワークシート（画面）等への注意事項の表示
45	配薬忘れ	入院部門一般	与薬（内服・外用）			深夜勤務者の準備忘れ	(1) 服用の確認も含めた適切な与薬システムを構築する	(1) 情報システムで実施入力をすることにより、実施すべき時間（帯）に実施されていない行為を検出
46	輸液ポンプの流量設定ミス	集中治療室	機器一般	輸液ポンプ		露出した設定キー	(1) 再スタート時の再確認 (2) 誤操作を防ぐハード面の工夫 (3) メーカーへの提言	なし
47	処方と異なる薬剤の調剤（規格の間違え）	薬局	調剤			多重課題	(1) システムの改善につなげる視点 (2) 具体的改善策の例（調剤業務手順の運用と教育）	・ 情報システムによる十分検討された医薬品名称・規格等の表現の使用
48	三方活栓の開き忘れ	入院部門一般、集中治療室	与薬（注射・点滴）	三方活栓	イノバン、ドプトレックス	多重課題	(1) 三方活栓使用の再検討 (2) 有効なチェック機能のために (3) 多重課題の回避	なし
49	ベッドから転落（食事中の片麻痺患者）	入院部門一般	食事と栄養、転倒・転落	ベッド、ベッド柵		姿勢保持を行わず平行業務	(1) 姿勢保持のための看護技術の再確認 (2) 食事介助手順の見直し (3) 転倒、転落予防のための製品	なし
50	抗癌剤の投与忘れ	入院部門一般	その他		抗癌剤	抗癌剤は冷所に保管	(1) 薬剤部門での注射準備の必要性 (2) 抗癌剤の保管 (3) 抗癌剤の投与	(3) 情報システムで実施入力をすることにより、実施すべき時間（帯）に実施されていない行為を検出
51	注射溶液へのインスリン入れ忘れ	入院部門一般	与薬（注射・点滴）		インスリン	ナースコールで作業中断	(1) 点滴手順の明確化 (2) 多重課題への対策	・ 情報システムで使用医薬品のコードをチェックすることで、処方された医薬品が全て使用されていないことを検出
52	処方と異なる薬剤の調剤（薬剤の間違え）	薬局	調剤		ロヒプノール錠、リスミー錠	類似薬品	(1) 標準手順書の作成 (2) 使用薬剤の見直し	(2) 情報システムで調剤に使用する医薬品のコードを読み取ることで、処方されたものと同じものであるかをチェック
53	複数診療科による二重処方（絶食指示）	入院部門一般	食事と栄養、情報・記録			担当医と他科の医師の指示が違う	(1) 患者への十分な説明 (2) 正しい指示と間違った指示の混在の原因 (3) 指示伝達経路の明確化	(3) 情報システムによる情報の共有化と指示責任の明確化
54	規格の異なるインスリンの投与	入院部門一般	与薬（注射・点滴）		ノボリンＲ、ノボリン30Ｒ	規格が複数ある薬剤	(1) スライディングスケールの利用 (2) 間違えやすい薬剤の対策 (3) インスリンの保管方法 (4) インスリンの外観の工夫	(2) 情報システムで投与する医薬品のコードを読み取ることで、指示されたものと同じものであるかをチェック
55	インフォームドコンセントの実施もれ	放射線部門	情報・記録			あいまいな責任の所在	(1) インフォームドコンセントの徹底 (2) 医師間の役割のルール化 (3) チーム医療における役割分担	(3) 情報システムによりインフォームドコンセントの実施情報を共有化することにより、検査室への入室の条件が揃っているかを確認することが可能。また、その情報がない限り検査の実施ができないようなシステムとすることも可能
56	除細動器充電途中での電源切れ	集中治療室	機器一般	除細動器		背面にある2つ目の電源スイッチ	(1) 定期的な点検 (2) 電源スイッチが2つある機器の存在 (3) オフにできないハード面の工夫 (4) メーカーへの提言	なし