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本ガイドラインの目的・位置付け
○ |
本ガイドラインは、インフォームド・コンセントの理念や個人情報保護の考え方を踏まえ、医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療従事者及び医療機関の管理者(以下「医療従事者等」という。)の診療情報の提供等に関する役割や責任の内容の明確化・具体化を図るものであり、医療従事者等が診療情報を積極的に提供することにより、患者等が疾病と診療内容を十分理解し、医療従事者と患者等が共同して疾病を克服するなど、医療従事者等と患者等とのより良い信頼関係を構築することを目的とするものである。 |
○ |
本ガイドラインは、どのような事項に留意すれば医療従事者等が診療情報の提供等に関する職責を全うできると考えられるかを示すものであり、医療従事者等が、本ガイドラインに則って積極的に診療情報を提供することを促進するものである。 |
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2 |
定義
○ |
「診療情報」とは、診療の過程で、患者の身体状況、病状、治療等について、医療従事者が知り得た情報をいう。 |
○ |
「診療記録」とは、診療録、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録又は保存された書類、画像等の記録をいう。 |
○ |
「診療情報の提供」とは、(1)口頭による説明、(2)説明文書の交付、(3)診療記録の開示等具体的な状況に即した適切な方法により、患者等に対して診療情報を提供することをいう。 |
○ |
「診療記録の開示」とは、患者等の求めに応じ、診療記録を閲覧に供すること又は診療記録の写しを交付することをいう。 |
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3 |
診療情報の提供に関する一般原則
○ |
医療従事者等は、患者等にとって理解を得やすいように、懇切丁寧に診療情報を提供するよう努めなければならない。 |
○ |
診療情報の提供は、(1)口頭による説明、(2)説明文書の交付、(3)診療記録の開示等具体的な状況に即した適切な方法により行われなければならない。 |
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4 |
医療従事者の守秘義務
○ |
医療従事者は、患者の同意を得ずに、患者以外の者に対して診療情報の提供を行うことは、医療従事者の守秘義務に反し、法律上の規定がある場合を除き認められないことに留意しなければならない。 |
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5 |
診療記録の正確性の確保
○ |
医療従事者等は、適正な医療を提供するという利用目的の達成に必要な範囲内において、診療記録を正確かつ最新の内容に保つよう努めなければならない。 |
○ |
診療記録の訂正は、訂正した者、内容、日時等が分かるように行われなければならない。 |
○ |
診療記録の字句などを不当に変える改ざんは、行ってはならない。 |
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6 |
診療中の診療情報の提供
○ |
医療従事者は、原則として、診療中の患者に対して、次に掲げる事項等について丁寧に説明しなければならない。
(1) |
現在の症状及び診断病名 |
(2) |
予後 |
(3) |
処置及び治療の方針 |
(4) |
処方する薬剤について、薬剤名、服用方法、効能及び特に注意を要する副作用 |
(5) |
代替的治療法がある場合には、その内容及び利害得失 |
(6) |
手術や侵襲的な検査を行う場合には、その概要、危険性、実施しない場合の危険性及び合併症の有無 |
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○ |
医療従事者は、患者が「知らないでいたい希望」を表明した場合には、これを尊重しなければならない。 |
○ |
患者が未成年者等で判断能力がない場合には、診療中の診療情報の提供は親権者等に対してなされなければならない。 |
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8 |
診療情報の提供を拒み得る場合
○ |
医療従事者等は、診療情報の提供が次に掲げる事由に該当する場合には、診療情報の提供の全部又は一部を提供しないことができる。
(1) |
診療情報の提供が、第三者の利益を害するおそれがあるとき |
(2) |
診療情報の提供が、患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
<(1)に該当することが想定され得る事例>
・ |
患者の状況等について、家族や患者の関係者が医療従事者に情報提供を行っている場合に、これらの者の同意を得ずに患者自身に当該情報を提供することにより、患者と家族や患者の関係者との人間関係が悪化するなど、これらの者の利益を害するおそれがある場合 |
<(2)に該当することが想定され得る事例>
・ |
症状や予後、治療経過等について患者に対して十分な説明をしたとしても、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼす場合 |
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※ |
個々の事例への適用については個別具体的に慎重に判断することが必要である。 |
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○ |
医療従事者等は、診療記録の開示の申立ての全部又は一部を拒む場合には、原則として、申立人に対して文書によりその理由を示さなければならない。また、苦情処理の体制についても併せて説明しなければならない。 |
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9 |
遺族に対する診療情報の提供
○ |
医療従事者等は、患者が死亡した際には遅滞なく、遺族に対して、死亡に至るまでの診療経過、死亡原因等についての診療情報を提供しなければならない。 |
○ |
遺族に対する診療情報の提供に当たっては、3、7の(1)、(3)及び(4)並びに8の定めを準用する。ただし、診療記録の開示を求め得る者の範囲は、患者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者(これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む。)とする。 |
○ |
遺族に対する診療情報の提供に当たっては、患者本人の生前の意思、名誉等を十分に尊重することが必要である。 |
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10 |
他の医療の担い手からの求めによる診療情報の提供
○ |
医療従事者は、患者の診療のため必要がある場合には、患者の同意を得て、その患者を診療した又は現に診療している他の医療従事者に対して、診療情報の提供を求めることができる。 |
○ |
診療情報の提供の求めを受けた医療従事者は、患者の同意を確認した上で、診療情報を提供するものとする。 |
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11 |
診療情報の提供に関する苦情処理
○ |
医療機関の管理者は、診療情報の提供に関する苦情の適切かつ迅速な処理に努めなければならない。 |
○ |
医療機関の管理者は、都道府県等が設置する医療安全支援センターや医師会が設置する苦情処理機関などの患者・家族からの相談に対応する相談窓口を活用するほか、当該医療機関においても診療情報の提供に関する苦情処理の体制の整備に努めなければならない。 |
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12 |
診療情報の提供に関する規程の整備
○ |
医療機関の管理者は、診療記録の開示手続等を定めた診療情報の提供に関する規程を整備し、苦情処理体制も含めて、院内掲示を行うなど、患者に対しての周知徹底を図らなければならない。 |
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