特定化学物質による中毒（平成18年）
| 発生月 | 業種 | 被災状況 | 要因分類 | 原因物質 | 発生状況 | 発生原因 |
| 1月 | (1721)無機化学製品製造業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 塩素 | 次亜塩素酸カルシウムを製造する反応槽において、配管のつまりを除去する作業を、特定化学物質等作業主任者の指揮なく製造反応中に行おうと塩素の反応槽への吹込を中止し、空気置換のためバルブを開け、清掃口のゴム栓を外したところ、ハロゲンガス用防毒マスクを着用していなかったことから槽内に残留していた塩素ガスを吸い込み被災したもの。 | 作業主任者職務不適切（使用マスクの監視不足、単独作業等） 作業標準不適切（反応のどの段階で洗浄作業を行わせるかが不明瞭） 呼吸用保護具不適切（ハロゲンガス用防毒マスク使用せず） |
| 1月 | (3601)各種機械装置の組立てまたは据え付けの事業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 硫化水素 | 廃棄物からメタンガスを製造する工程で副生する硫化水素の定期測定を行っていたところ、積雪により施設内の窓、シャッターが開放できなかったことや、換気が不十分で精製前のバイオガスが高濃度で施設内に残留し、さらに、防毒マスクの装着が不十分であったため、マスクの隙間からバイオガスが流入し、硫化水素にばく露したもの。 | 単独作業 換気不十分 呼吸用保護具装着不十分（フィットテストなし） |
| 2月 | (4707)医薬品製造業 | 中毒2名 | 特定化学物質 | ヨウ化メチル | 治験薬材料の最終工程の炉過作業をした際、ヨウ化メチルが排液配管を接続するポリ塩化ビニル製のダクトホースを溶かして床面に流出したため、ハロゲンガス用の防毒マスクを着用して、ホースの交換作業及び床面の清掃作業を水洗及び拭取りで行ったところ、ヨウ化メチルを吸入して中毒になったもの。 | ダクトホースの選定誤り（ポリ塩化ビニル製→オレフィン系） 呼吸用保護具不適切（ハロゲンガス用→有機ガス用） 非定常作業における作業標準なし |
| 3月 | (9417)旅館その他の宿泊所の事業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 塩素 | 飲料水浄化設備室に設置されている濾過用薬注ポンプの点検中、次亜塩素酸ナトリウム液を補充しようとしたところ、誤って近くに箱積みされていたポリ塩化アルミニウムを濾過用ポンプに入れたため、塩素ガスが発生して塩素ガス中毒になった。 | ポリ塩化アルミニウムと次亜塩素酸ナトリウムとの混触 保護具不使用 |
| 3月 | (4710)石油精製業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 硫化水素 | 融解状硫黄の回収装置の復旧作業中に脱硫装置の原料ガスの緊急遮断弁が閉止したため、ドレン弁から閉塞物を除去しようと慌てて、備付けの保護具を着用することなく、ドレン弁を閉止しようとしたが、ドレンノズル先端から噴出したガスを吸い込み硫化ガス中毒になった。 | 単独作業 作業主任者職務不適切（保護具使用の監視） 非定常作業における作業手順不適切 呼吸用保護具不着用 |
| 3月 | (5203)非鉄金属圧延又は伸線業 | 薬傷3名 | 特定化学物質 | 硫酸 | 工場内の廃水処理場内において、硫酸供給用のポンプを新たに取り付けるために、配管用のホースを、水平方向から垂直方向に曲がった枝管に差し込み、上方へ押し込もうとしたところ、枝管の付け根部分が破損し、硫酸（濃度78%）が漏れて飛散し火傷を負った。 | 作業標準未作成 供給タンクの接合部の強度不足 保護具なし |
| 3月 | (5701)発電用、送電用、配電用又は産業用電気機械器具製造業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 二酸化窒素 | 銅廃液タンク内の銅析出物を廃硝酸水溶液を使用して除去する工程において、担当者が帰宅時に廃硝酸水溶液を循環させるポンプを停止したが、その後も銅と廃硝酸水溶液が反応して二酸化窒素が発生し地下タンクヤードに充満したもの。緊急対応の指揮をしていた被災者が、呼吸用保護具を使用せずに事業場の地下タンクヤード入り口で二酸化窒素ガスを吸入して中毒になった。 | 作業計画不適切 作業主任者選任せず 呼吸用保護具使用せず 非定常作業における作業標準なし |
| 4月 | (4107)パン又は菓子製造業 | 中毒2名 | 特定化学物質 | 塩素 | 食肉等のパック詰め原料等の殺菌・消毒作業において、使用する次亜塩素酸ナトリウム溶液に、次亜塩素酸ナトリウム溶液を補充しようとしたところ、容器の形状が似ている食酢を誤って入れてしまったことにより塩素ガスが発生し、中毒になった。 | 酢酸と次亜塩素酸ナトリウムとの混触 容器の区別不明瞭 換気不十分 |
| 4月 | (3801)既設建設物内部の設備工事業及び附帯事業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 五酸化バナジウム | 製油所発電設備の点検工事後、会社の駐車場にて、現場から持ち帰らないことと定められていた作業衣を着用して、バキュームカーの洗浄作業を行ったもの。この時、五酸化バナジウムを含有した燃焼灰を吸入し気管支炎等を発症した。 | 現場で使用した保護衣の再使用による二次発じん 安全衛生管理体制不備 関係事業者間の連絡調整不十分 安全衛生教育不十分 |
| 4月 | (9416)前各項に該当しない事業（宗教、法務） | 中毒1名 | 特定化学物質 | 塩素 | デイサービス介護で浴室内にて入浴の準備作業を行っていたところ、前日に別の労働者が所定の消毒剤（トリクロロイソシアヌル酸含有）を、所定の量以上に入れていたため、トリクロロイソシアヌル酸の水溶液中での分解反応により塩素ガスが発生したもの。 | 作業標準なし 換気不十分 安全衛生教育不十分 |
| 4月 | (5705)電子管又は半導体素子製造業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | アンモニア | 被災者が金メッキラインにおけるニッケル槽の廃液処理の作業を行っていた際、アンモニアを供給するスイッチをオフにするのを忘れたため、自動でアンモニアが供給されてアンモニアにばく露されたもの。呼吸用保護具が酸性ガス用防毒マスクであったためにアンモニアには有効ではなく、中毒になった。 | 作業主任者選任せず 廃液処理時に自動的にアンモニアの供給を止める措置が講じられていなかったこと 呼吸用保護具不適切（酸性ガス用を使用） |
| 6月 | (4109)製氷業 | 大量漏洩 | 特定化学物質 | アンモニア | 工場内機械室において、冷凍庫の自動液戻装置に付属するフロートスイッチと配管の接合部が、経年劣化等によりボルトが腐食し、腐食により生じた隙間からアンモニア液が流出したもの。 | 設備の点検整備不徹底 |
| 6月 | (9101)清掃業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 塩素 | 廃液の焼却処理において、当該廃液等を繰り返し屋外から運び入れ、ドラム缶内に注入する作業があり、着脱が煩瑣であるため、送気マスクを着用せずに行っていたもの。ドラム缶に次亜塩素酸ナトリウムを注入している作業中に中毒になった。 | ドラム缶内の残存物調査が不十分であるにもかかわらず、一度に大量の次亜塩素酸ナトリウムを投入したこと 安全衛生教育不十分 |
| 6月 | (3802)既設建築物の内部において主として行われる電気の設備工事業 (4208)その他の繊維工業又は繊維製品製造業 | 薬傷3名 | 特定化学物質 | 硫酸 | 工場の廃液処理施設の硫酸ポンプ点検中、工事請負業者の労働者は硫酸ポンプを取り付けた後、硫酸がスムーズに流れなかった。このため、硫酸ポンプの不具合であると確認した労働者はストレーナーと勘違いして逆止弁のキャップを開けたところ、系内のエアーチャンバー内に蓄えられていた硫酸が、逆止弁から噴出し、薬傷を負ったもの。 | 単独作業 非定常作業における作業規定なし（注文者からの具体的な安全対策不明瞭） 特定化学設備のバルブ等の誤操作 保護具の不着用 |
| 6月 | (9416)前各項に該当しない事業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 硫化水素 | フロン破壊装置での運転業務中、中和剤であるカーバイドスラリー中に溶存硫黄が含まれていることを確認していなかったため、中和槽にフロン破壊過程で発生した弗化水素、塩酸を投入したときに溶存硫黄と反応して硫化水素が発生していることを認識できず、中毒となったもの。 | 作業主任者選任せず 事前の計画段階で硫黄が反応系に存在していることを確認していなかったこと 換気不十分 呼吸用保護具不着用 |
| 6月 | (4703)無機・有機化学工業製品製造業 | 大量漏洩 | 特定化学物質 | 塩化水素、二酸化硫黄 | 染料原料の製造工場において、塩化チオニルをタンクローリーから所定量受け入れるため、受け入れタンク内の残液を他のタンクへ搬送していたところ、誤って予定量より過剰に搬送したために搬送先のタンクの容量を超えてしまい、溢れた塩化チオニルが配管伝いに外部へ漏洩したもの。 外部へ漏洩した塩化チオニルは、排水溝の水や洗浄に使用した水と反応して塩化水素と二酸化硫黄となり、これを吸引した客らが中毒になった。 | 作業計画不適切 液量監視者不在 液搬送自動停止装置なし 漏洩時の処理（水と接触）不適切 |
| 6月 | (9416)前各項に該当しない事業、(5704)通信機械器具又は同関連機械器具製造業 | 中毒等5名 | 特定化学物質 | 塩化水素 | パッケージエアコン配管の洗浄作業を行っていたところ、配管が目詰まりして塩酸溶液が中に入らなくなったので、作業標準とは異なる目詰まり解消方法としてポンプに空気を注入した。その結果、ポンプに接続してあるホースが外れ、ホース内部に滞留していた塩酸溶液が噴出したもの。 | 作業手順不徹底 関係事業者間の連絡調整不十分 退避措置不十分 安全衛生教育不十分 |
| 7月 | (4110)その他の食料品製造業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 塩素 | 加工野菜を滅菌するための殺菌層に溜めた殺菌液（濃縮梅酢エキスと亜塩素酸ナトリウムの混合液）に前日に指示をうけた内容を誤って次亜塩素酸ナトリウムを入れた際、塩素ガスが発生したもの。 | 亜塩素酸ナトリウムと次亜塩素酸ナトリウムの混触 作業標準なし（作業変更時における） 管理者の指示不徹底 ＭＳＤＳ周知不十分 安全衛生教育不十分 |
| 7月 | (4702)無機工業製品製造業 | 大量漏洩 | 特定化学物質 | 硫酸 | 事業所内の屋外タンクヤードにおいて、濃度75W％の硫酸を保有している硫酸タンクの配管途中にある硫酸払出ポンプ近傍の圧力計付き液抜き用配管（塩化ビニル樹脂管）のＴ字管の部分がねじ切れたため、当該箇所から硫酸が漏洩したもの。 | 作業主任者選任せず 計画届未提出 硫酸漏洩防止作業規程なし 定期自主検査未実施 |
| 7月 | (4103)野菜かん詰、果実かん詰その他の農産保存食料品の製造業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 塩素 | 被災者は、冷凍山芋とろろ製造ラインの製造終了後、山芋の殺菌を行うための次亜塩素酸を主成分とする水溶液を生成する装置に次亜塩素酸ナトリウムと希塩酸を補充しようとしたところ、誤って希塩酸供給口に次亜塩素酸ナトリウムを注入したことにより塩素ガスが発生したもの。 | 作業主任者指揮せず 単独作業 塩酸と次亜塩素酸ナトリウムとの混触 容器の区別不明瞭 呼吸用保護具なし 作業標準未作成 |
| 7月 | (6304)一般金物製造業 | 化学性肺炎1名 | 特定化学物質 | 硝酸 | メッキ不良品のメッキはく離のため、希硝酸液につけ置きしておいた当該メッキ不良品を硝酸液から引き上げ、水で洗浄する作業を行ったところ、換気装置は局所排気装置があったものの、定期自主検査を行われておらず、また、呼吸用保護具は活性炭素入りマスクで有効ではなかったことから、硝酸蒸気を吸入したもの。 | 管理監督的な立場にある者（被災者）の安全衛生に関する認識不十分 作業主任者選任せず 局所排気装置の整備点検なし 作業標準策定せず 呼吸用保護具選択不適切 |
| 8月 | (9414)医療保健、法務、教育、宗教、研究又は調査の事業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 塩素 | 便所清掃作業において、被災者はトイレ用洗浄剤（塩酸含有）と長柄ブラシを使用して大便器の清掃を行っていたが、大便器の付着物が除去できなかった。そのため、トイレ用洗浄剤を洗い流さないまま次亜塩素酸ナトリウムを含有する漂白剤を便器内にかけたところ、その直後に、塩素ガスが発生したもの。 | 作業主任者選任せず 塩酸と次亜塩素酸ナトリウムとの混触 換気不十分 呼吸用保護具なし 作業手順不適切 |
| 8月 | (4703)有機工業製品製造業 | 中毒51名 | 特定化学物質 | 塩素及び塩化シアン | 有機化合物の製造設備で塩素供給配管のコントロールバルブを修理するため、反応器に反応液（塩化シアン水溶液）が入った状態で、配管内の塩素を窒素ガスで置換していたところ、排ガス吸収塔にアルカリが予定よりも少なかったため、吸収できなくなった排ガス中の塩素及び塩化シアンが大気排出パイプから、警報が鳴らされないまま大量に排出されたもの。 | (被災者の所属事業場に起因する原因なし。原因物質発生事業場に係る原因として） 警報装置の無効化 |
| 8月 | (3801)工作物の塗装工事業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 二酸化硫黄 | 屋上にある吸収塔の点検台の上で塗装作業を行っていたところ、目の前にあった配管口から、重合機の運転により発生した二酸化硫黄が噴き出し、それを知らされていなかった労働者が吸入したもの。 | 注文者から請負人への連絡不備 |
| 8月 | (9101)清掃業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 硫化水素 | 廃棄物中間処理工場の撹拌槽に廃液投入後、タンクローリーを洗浄し、タンクローリー附属のエアクリーナー（空気と酸を分離する装置）内に溜まっていた廃液をバケツに受け、開口部の蓋を開けて、撹拌槽内に流し入れようとしたところ、開口部から漏れ出た硫化水素ガスにばく露したもの。 | 廃液中の硫化ナトリウムと酸、酸性塩などが反応して（又は空気中の酸素と反応して）硫化水素を発生したこと |
| 8月 | (9414)一般診療所（産婦人科医院） | 中毒2名 | 特定化学物質 | エチレンオキシド | 手術準備室において、医療機器販売業者の作業員が室内に設置している（エチレンオキシドのガスボンベを新品に交換する作業を行っていたところ、作業に慣れていない作業員が、誤った栓を開放したため、ボンベ内のガスが漏れたもの。 | 作業主任者選任せず 作業標準作成せず 有害な場所への関係者以外の立入禁止措置未措置 呼吸用保護具不着用 安全衛生教育不十分 |
| 8月 | (4102)水産食料品製造業 | 死亡1名 | 特定化学物質 | アンモニア | 食料品工場の冷凍機室内において、作業者が保護具着用がなく、冷媒であるアンモニアに混入したコンプレッサー用の油を抜くため、廃液用バルブを、通常作業で必要とされる以上に開放したことから、コンプレッサー用の油とともにアンモニアが大量に漏洩したもの。 | 保護具不着用 廃液中のアンモニアに対するばく露防止措置なし 警報装置点検不足 |
| 9月 | (9424)医療保健業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 塩素 | 病棟汚物処理室でのポータブルトイレ洗浄において、便器内に漂白剤（次亜塩素酸ナトリウム含有）を入れてあったのを、被災者が単に尿がたまっているものと錯誤して、トイレ用洗浄剤（塩酸含有）を便器に注入したため、塩素系ガスが発生したもの。 | 作業主任者選任せず 塩酸と次亜塩素酸ナトリウムとの混触 呼吸用保護具なし 作業標準未作成 作業中の連絡調整不十分 |
| 9月 | (5801)自動車製造業 | 薬傷1名 | 特定化学物質 | 硫酸 | 鋳造工場において、硬化剤（主成分：硫酸38％）のコンテナが空になったため、新しいコンテナへの交換作業中、コンテナにホースを接続せず開閉バルブを開放したところ硬化剤が噴出し、交換作業を行っていた被災者が顔面部等に硬化剤を浴び、コンテナの開閉バルブを閉止できず、硬化剤５００リットル程度が漏洩したもの。 | 作業主任者選任せず 単独作業 誤操作時の安全対策（ホースを接続しないと開閉バルブを開放できない構造にするなど）不十分 作業標準未作成 安全衛生教育不十分 |
| 9月 | (5204)その他の金属材料品製造業 | 中毒6名 | 特定化学物質 | 弗化水素 | 電子線加速器を使用してポリテトラフルオロエチレンを分解して微粉末にするための反応を行っていたところ、別の作業が入り、反応作業中のポリテトラフルオロエチレンの入っていたトレイを局所換気装置がない作業場内で保管したところ、分解副生物として発生する弗化水素を吸入して中毒になった。 | 非定常作業における作業標準なし |
| 9月 | (3801)既設建築物設備工事業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | アンモニア | 工場内にある、アンモニア水の製造プラントの配管ガスケット交換作業において、あらかじめ決められていた作業指揮者が現場におらず、発注者からの文書による具体的な指示もなかったことから、作業すべき配管がわからず、誤って工事対象とは異なる補液配管のフランジを開放し、アンモニア水が噴出し、ばく露したもの。 | 発注者から作業の安全衛生に係る文書提供なし 単独作業 作業標準不徹底 作業指揮者指導せず |
| 10月 | (5102)非鉄金属合金の製錬又は精錬業 | 中毒2名 | 特定化学物質 | 塩素 | アルミリサイクル工場の塩素気化室において、作業主任者が2名とも休日を取っていた中で、塩素ボンベの交換作業を一人でテルハを使って行っていたところ、外したバルブがボンベの縁に引っかかり、銅配管が引っ張られたため、バルブ付近の銅配管に亀裂が入り、別系統の塩素が逆流したもの。塩素気化室を覗いた労働者が塩素ガスを吸入し塩素中毒をおこした。 | 作業主任者選任せず 作業規程作成せず 単独作業 無資格者作業（玉掛け） 退避等未措置 呼吸用保護具不使用 |
| 10月 | (4703)有機工業製品製造業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 塩化水素 | 塩素化ポリプロピレンを製造するプラント内において、局所排気装置の異常に気づかず反応缶中の溶液のサンプリングを行っていたところ、吸込ダクトから逆流していた塩化水素ガスを吸入し、中毒になった。 | 故障発生時における措置事項報告不適切 警報装置が作動した際の原因把握せず 緊急時における作業主任者職務不履行 呼吸用保護具不着用 |
| 11月 | (5001)製鉄業 | 大量漏洩 | 特定化学物質 | 塩化水素 | 製鉄所構内のＦＲＰ製回収酸タンクが側壁下部において、ノズルの取り付け部及びンク胴体が裂け、内容物である塩酸が大量に漏洩した。 | （推定原因として）ノズル取り付け時における追加加工分に接着が弱い部分があり、そこから酸が進入して、耐食性の弱いガラス繊維層に酸が浸透することによる酸応力腐食割れが起こったもの。 |
| 12月 | (9803)宿泊業 | 中毒1名 | 特定化学物質 | 塩素 | 浴場の洗浄作業中、タイル洗浄剤（塩化水素１％以上含有）を補給するために、機械室に行ってタイル洗浄剤の入っているタンクから小分け容器に移し替えをしようとしたところ、タンクのノズルが外れ、タイル洗浄剤が大量に飛び散ったもの。飛び散ったタイル洗浄剤と下方に置いてあった塊状の水処理用塩素化剤（トリクロロイソシアヌル酸含有）が反応し、発生した塩素ガスを吸入した結果、中毒になった。 | ＭＳＤＳ未受理 作業主任者選任せず 作業標準作成せず 呼吸用保護具等未装備 |
