2017年12月26日　厚生科学審議会　疾病対策部会　指定難病検討委員会（第２４回）　議事録

○田中難病対策課長補佐　それでは、定刻よりも3分ほど早いのですが、皆様おそろいになりましたので、本日の会議を始めさせていただきたいと思います。ただいまから「第24回厚生科学審議会疾病対策部会指定難病検討委員会」を開会いたします。委員の皆様には師走のお忙しい中、お集まりいただきまして誠にありがとうございます。本日の出席状況について御報告をさせていただきます。本日、参考人といたしまして、順天堂大学呼吸器内科学の高橋和久先生に御出席いただいておりますので、御紹介させていただきます。

　カメラの撮影はここまでとさせていただきます。以降の議事進行につきましては、水澤委員長にお願いいたします。

○水澤委員長　それでは、まず資料の確認からお願いいたします。

○田中難病対策課長補佐　1ページ目から議事次第、委員名簿、参考人名簿、座席表、その後が本資料になっております。まず資料1、パブリックコメントで寄せられた御意見と、それに対する考え方(案)について、資料2-1、本委員会として指定難病の要件を満たすと判断することが妥当とされた疾病(総括表)、資料2-2、本委員会として指定難病の要件を満たすと判断することが妥当とされた疾病(個票)、資料2-3が、本委員会として指定難病の要件を満たしていないと判断することが妥当とされた疾病一覧(案)があります。その次に資料3-1、指定難病に係る診断基準及び重症度分類等(局長通知)の修正案のポイント(一覧)、これが横の資料になります。個票の後に続いているものです。

　次に、資料3-2、指定難病に係る診断基準及び重症度分類等(局長通知)の修正案(個票)。一番最後のページになりますが、資料4として、指定難病の検討における今後の検討課題について、また参考資料といたしまして、現行の指定難病に係る診断基準及び重症度分類等(局長通知)(一覧)となっております。資料の欠落等ありましたら、お声掛けを頂ければと思います。

○水澤委員長　資料のほうはよろしいでしょうか。それでは議事に入りたいと思います。本日の議事は、お手元の議事次第の2番目に書いておりますように、これまで4回にわたる検討で、来年度実施分の追加疾病の検討に一定の整理がつきました。またパブリックコメントは終了したということを踏まえまして、本日は、このパブリックコメントに寄せられた御意見について御議論いただくとともに、本委員会におけるこれまでの検討結果を総括していきたいと思います。これが議事の(1)(2)ということになります。(3)は、このほかに既に指定難病に指定されている疾病について研究班等から要望等が出てきておりますので、診断基準等の見直しについても御議論をお願いしたいと思っております。

　まず議事1ですけれども、指定難病の来年度実施分に係るパブリックコメントの結果について、事務局から資料の御説明をお願いいたします。

○片倉難病対策課長補佐　パブリックコメントに寄せられた意見につきましては、行政手続法第43条第1項の規定により、その結果を公示することとされており、具体的には、来年度実施分の疾病追加の告示の公布に併せて、御意見に対する考え方をホームページでお示しすることになっております。

　資料1は、ホームページ上でお示しする案を事務局で作成したものになります。本日、委員会で御了承いただけましたら、それに基づいて、結果の公示の手続を進めたいと考えております。それでは、中身の説明に移ります。

　資料1を御覧ください。指定難病(平成30年度実施分)の追加に係る告示改正について、平成29年11月22日から平成29年12月21日までパブリックコメントを実施したところ、2件の御意見を頂いたほか、改正の内容に係る御意見の提出はありませんでした。お寄せいただいた御意見の1つ目の概要は、「1型糖尿病を医療費助成の対象としてほしい」ですが、このことに対する考え方(案)は、次のとおりとなります。

　医療費助成の対象となる指定難病の指定に当たっては、指定難病検討委員会において、医学的見地から、個々の疾病について指定難病の各要件を満たすかどうかの検討を行うこととしております。指定難病検討委員会における審議の結果、(平成30年度実施分)の指定難病の検討対象は、「指定難病の検討に資する情報が整理されたと研究班が判断し、研究班から情報提供のあった疾病」を対象としました。今回の検討の対象とならなかった疾病については、引き続き研究班等において当該疾病に係る情報の収集・整理を進めていただき、指定難病の各要件を満たすかどうか検討を行うに足る情報が得られた段階で、指定難病検討委員会で議論することとしております。なお、1型糖尿病につきましては、平成30年度実施分の指定難病の検討対象とする日本小児科学会からの情報提供がありませんでした。

2つ目の御意見の概要は、「ホモシスチン尿症が非選定となった理由を明示してほしい」ですが、このことに対する考え方(案)は次のとおりとなります。「御指摘のホモシスチン尿症を含め、本委員会として指定難病の要件を満たしていないと判断することが妥当とされた疾病については、第24回指定難病検討委員会の資料2-3としてお示ししております。」以上です。

○水澤委員長　資料1に、2つの御意見と、それに対する回答が書いてあります。非常に丁寧に詳しく御説明いただきましたけれども、1番については、簡単に言いますと、そういう申請がなかったということです。それから2番目のところは、今日の資料2-3だと思いますけれども、その中でホモシスチン尿症はどこでしょうか。真ん中の段のC-31というところになっているかと思います。そういう形でのお答えということですが、いかがでしょうか。御意見はありますでしょうか。よろしいでしょうか。それではこの御回答の考え方をお認めいただいたということでよろしいでしょうか。ありがとうございます。

　それでは、議事(2)「指定難病に係る検討結果について」の資料の説明に移っていただけますでしょうか。

○片倉難病対策課長補佐　それでは、資料2-1と資料2-2を御覧ください。本委員会では61の疾病が検討の対象とされ、そのうち6疾病について指定難病の各要件を満たすと判断されました。更に、それらの疾病について、既存の指定難病に含まれる疾病や、類似する疾病等の再整理を行い、既に指定難病として指定されている330疾病に加えて、資料2-1のとおり6疾病を指定難病(平成30年度実施分)とすべきことが、本委員会の結論となり、具体的な個々の疾病の支給認定に係る基準は、資料2-2のとおりとなりました。

　なお、「A20ハプロ不全症」は、現行のまま指定難病の「遺伝性自己炎症疾患」へ統合しました。「関節型若年性特発性関節炎」は、現行の指定難病の「全身型若年性特発性関節炎」と統合し、「若年性特発性関節炎」と疾病名を変更しました。「自己免疫性後天性凝固第V/5因子欠乏症」は、現行の指定難病の「自己免疫性後天性凝固因子欠乏症」へ統合しました。現行の指定難病の「有馬症候群」は、より広い概念である「ジュベール症候群関連疾患」へ統合し、疾病名も「ジュベール症候群関連疾患」と変更しました。「先天性声門下狭窄症」は、現行の指定難病の「先天性気管狭窄症」と統合し、「先天性気管狭窄症/先天性声門下狭窄症」と疾病名を変更しました。

　続いて、資料2-3を御覧ください。検討の対象とした61疾病のうち55疾病については、本委員会において資料2-3のとおり判断されました。➀「発病の機構が明らかでない」という要件を満たしていないと判断することが妥当であるもの、13疾病。➁「治療法が確立していない」という要件を満たしていないと判断することが妥当であるものは、該当なし。➂「長期の療養を必要とする」という要件を満たしていないと判断することが妥当であるもの、36疾病。➃「患者数が本邦において一定の人数に達しない」という要件を満たしていないと判断することが妥当であるもの、1疾病。➄「診断に関し客観的な指標による一定の基準が定まっている」という要件を満たしていないと判断することが妥当であるもの、13疾病。なお、疾病によっては、複数の要件を満たさないとして重複して計上しているものもあります。以上です。

○水澤委員長　いかがでしょうか。資料2-1に、この6疾病がリストとなっておりまして、疾病名、それから右側のほうに統合後の新しい名前、それから番号が記載されております。実際の概要説明、臨床調査個人票に当たるものが資料2-2になっております。そして、適当ではないと判断されたものが、先ほど少し申し上げたホモシスチン尿症も含めて、資料2-3にまとめられているということです。もう何度か議論はしたわけですけれども、全体を通じていかがでしょうか。また今回、御覧いただいて、何かお気付きの点があったら御意見を頂ければと思います。よろしいでしょうか。それでは、資料2-1、それから資料2-2、2-3の内容をもちまして、本委員会における指定難病(平成30年度実施分)の検討結果といたしたいと思います。よろしいでしょうか。

　では、ありがとうございました。

　これを今、振り返ってみますと、例えば6番の先天性声門下狭窄症ですと、この「/」を入れると、「・」と「/」の違いの議論とか、ジュベール症候群ですと、これは有馬症候群の名前がジュベール症候群の関連疾患には入っておりませんけれども、中ではこれを2つに分けるということの御議論とか、様々な細かい点まで、本当に詳細に御議論いただきました。9月25日に始まったと思いますので、ちょうど昨日が25日で3か月間の中で5回もこの会を開いていただいて、御議論いただいたということで、ちょっと委員長としては感概深いものがあります。誠にありがとうございました。御礼を申し上げたいと思います。

　これを親会議でしょうか、疾病対策部会のほうへ今後、報告したいと思っております。つきましては、疾病対策部会の報告(案)、今後のスケジュール等につきまして、事務局からの説明をお願いいたします。今、お手元に机上資料としてお配りいたしますので、ちょっとお待ちいただければと思います。

(報告案配布)

○片倉難病対策課長補佐　それでは、疾病対策部会への報告案を御覧ください。これまでの本委員会での検討結果について、事務局にて報告(案)を作成しましたので、読み上げさせていただきます。

　指定難病(平成30年度実施分)に係る検討結果について、疾病対策部会への報告案。1.はじめに、本委員会は、平成30年度に新たに医療費助成の対象として追加する疾病(以下、指定難病(平成30年度実施分)という)について、平成29年9月25日より5回にわたり検討を行い、本日その結果を取りまとめた。2.検討の対象と方法。指定難病(平成30年度実施分)の検討においては、平成29年7月末時点で指定難病の要件に関する情報収集がなされた疾病を対象とした。具体的には、➀平成28年度及び29年度、難治性疾患政策研究事業において、指定難病の検討に資する情報が整理されたと、研究班が判断し、研究班から情報提供のあった疾病。➁小児慢性特定疾病のうち、指定難病の検討に資する情報が整理されたと、日本小児科学会が判断し、同学会から要望のあったものとして、平成29年7月末時点までに提出された61疾病を検討対象とした。この61疾病について、個々の疾病ごとに指定難病の各要件、※1を満たすかどうか検討を行うとともに、指定難病の要件を満たすと考えられる疾病については、当該疾病の医療費助成の支給認定に係る基準、※2についても併せて検討を行った。※1は、発病の機構が明らかでない、治療方法が確立していない、長期の療養を必要とする、患者数が人口の0.1％程度に達しない、客観的な診断基準等が確立している、この5要件を言う。※2は、指定難病の診断に関する客観的な指標による一定の基準及び難病法第7条第1項に規定する病状の程度を言う。

　続きまして、3.検討の結果です。検討の結果、61疾病のうち6疾病について、指定難病の各要件を満たすと判断した。このうち1疾病については、新規の指定難病として追加し、残りの5疾病については、類似する既存の指定難病との統合により、再整理することが妥当と判断した。別添1(資料2-1)。

　また、当該6疾病の支給認定に係る基準は、別添2(資料2-2)のとおりとした。61疾病のうち55疾病については、以下の理由から指定難病の各要件を満たしていないとすることが妥当と判断した。別添3(資料2-3)。➀発病の機構が明らかでないという要件を満たしていないと判断することが妥当であるもの、13疾病。➁治療法が確立していないという要件を満たしていないと判断することが妥当であるもの、該当なし。➂長期の療養を必要とするという要件を満たしていないと判断することが妥当であるもの、36疾病。➃患者数が本邦において一定の人数に達しないという要件を満たしていないと判断することが妥当であるもの、1疾病。➄診断に関し、客観的な指標による一定の基準が定まっているという要件を満たしていないと判断することが妥当であるもの、13疾病。なお、疾病によっては複数の要件を満たさないとして、重複して計上しているものもある。

4.今後の検討についてです。研究班からの情報提供がなく、今回の検討の対象とならなかった疾病(現状において組織的体系的に研究が行われていない疾病など)や、検討はなされたが要件を満たしていないと判断された疾病については、今後、必要に応じて、厚生労働科学研究費補助金事業の難治性疾患政策研究事業等で研究を支援することとし、指定難病の各要件を満たすかどうか検討を行うに足る情報が得られた段階で、改めて指定難病検討委員会において議論することが適当と考える。その際には、当該疾病について、指定難病の各要件に該当するか等の検討を行うことに併せて、既に指定難病に指定されている疾病の支給認定に係る基準等についても、医学の進歩に合わせ、必要に応じて見直しを行うことが適当と考える。以上です。

○水澤委員長　机上配布1と書いた紙の表と裏ですが、いかがでしょうか。このような形で疾病対策部会のほうへ御報告したいということですが、このような文章でよろしいでしょうか。事実をきちんと書いていただいてあります。そして具体的な内容が書かれております。最後に、今後の検討というところも書き加えていただいておりますので適当ではないかと思いますが、いいでしょうか。

　ありがとうございました。それでは御承認いただいたということで、これを部会のほうに上げていただくようにお願いしたいと思います。

○片倉難病対策課長補佐　今後のスケジュールについて、机上配布の説明をさせてください。本日、指定難病(平成30年度実施分)に係る検討結果を取りまとめていただき、来年1月予定の第1回疾病対策部会で、指定難病検討委員会における検討結果の報告・審議をしていただきます。3月中、予算成立後、速やかに指定難病(平成30年度実施分)に係る改正告示の公布があり、4月予定ではありますが、指定難病(平成30年度実施分)の医療費助成の適応開始とする予定です。以上です。

○水澤委員長　机上配布2というものがありました。今後のスケジュールですね。これは予定ということですので、このとおりと御理解ください。よろしいでしょうか。ありがとうございました。それでは、事務局から御挨拶を頂けますでしょうか。お願いいたします。

○福田健康局長　健康局長でございますけれども、一言、御礼の御挨拶をさせていただければと思います。先ほどスケジュールの説明がありましたけれども、平成30年度から追加を予定しております指定難病の検討につきましては、冒頭、水澤委員長のほうからもお話がありましたが、本年9月から議論を開始していただきまして、本委員会におきましては、本日も含めまして、5回にわたり、計61疾病につきまして、大変精力的に御議論を頂いたところでございます。委員の皆様方には、この場を借りまして厚く御礼を申し上げたいと思います。

　先ほど御説明がありましたように、本委員会での検討結果につきましては、今後、厚生科学審議会疾病対策部会の御意見をお聞きし、平成30年度から医療費助成を開始できますよう、しっかりと準備を進めてまいりたいと考えております。今後とも研究班から寄せられる情報をはじめといたしまして、幅広く指定難病の検討に、必要な要件等に関する情報収集を行い、指定難病の更なる追加に向けまして、来年度以降も、必要に応じまして、本委員会を開催させていただく予定としておりますので、どうぞよろしくお願い申し上げたいと思います。

　結びに、改めて委員の皆様方に御礼を申し上げまして、事務局からの御礼の御挨拶とさせていただきます。本当にありがとうございました。

○水澤委員長　ありがとうございました。それでは、次の議題3、指定難病に係る診断基準及び重症度分類等(局長通知)の見直しについて、事務局から資料の説明をお願いします。

○片倉難病対策課長補佐　既に指定難病になっている疾病の診断基準等の見直しについては、前回委員会において御議論いただいた2疾病に加えて、今回、お示しする4疾病の診断基準等の見直しについても御議論をお願いしたいと思います。

　なお、本見直しについては、先ほど取りまとめいただいた、平成30年度実施分の指定難病に係る診断基準等の追加と、併せて行うこととしたいと考えております。それでは、中身の説明に移らせていただきます。

　資料3-1、指定難病に係る診断基準及び重症度分類等(局長通知)の修正案のポイント(一覧)と、資料3-2、指定難病に係る診断基準及び重症度分類等(局長通知)の修正案(個票)を御覧ください。資料3-1です。資料の見方としては、左側から告示上の疾病番号、疾病名、主な改訂内容と改訂理由、そして、資料3-2でのページ数を記載しております。

　資料3-2は、実際の修正を見え消し版で記載したものです。現行の診断基準等を参考資料としておりますので、御参照ください。説明については、診断基準等に関わる部分を中心にさせていただきます。

　まず、資料3-2、1ページの告示上の疾病番号40番「高安動脈炎」です。概要において、これまで診断基準のページに記載されていた疾患概念と特徴、病型分類の説明を移しております。これらは、診断基準や重症度分類に関わるものではないため、転記としております。

　参考資料も御参照ください。3ページ目です。患者数は、これまで受給者証の保持者数を記載しておりましたが、全国の患者数推計である、約7,000人と修正しております。

4、5ページ、診断基準です。現行では、1.疾患概念と特徴、2.症状、3.診断上重要な身体所見、4.診断上参考となる検査所見、5.画像診断による特徴、6.診断のカテゴリー、7.鑑別疾患の7項目で記載されておりましたが、他の指定難病の診断基準の記載にそろえまして、今回の修正では、最初に「Definiteを対象とする」と明記しまして、A症状、B検査所見、C鑑別診断に整理された記載とする修正となっております。

6ページ、鑑別診断には、新たに近年の疾患概念の確立した「IgG4関連大動脈周囲炎」が加えられました。また、近年の画像診断の進歩に伴い、研究班での研究の成果として診断のカテゴリーの記載を、症状1つ以上と、画像診断と、除外診断とでDefiniteとする記載へ修正しております。

7ページ、重症度分類です。必ずしも、γグログリンの上昇が認められないということから、I度の他覚的所見の項目から削除されています。今回の修正により、患者数は、ほぼ変更がないということを研究班から伺っております。なお、この変更に伴い、一部、臨床調査個人票の修正が必要となります。

8ページ、告示上の疾病番号230番「肺胞低換気症候群」です。概要は、睡眠関連低換気症候群の国際基準であるアメリカ睡眠学会による睡眠障害国際分類第3版に基づき、これまでの指定難病の肺胞低換気症候群が、国際分類の1)肥満低換気症候群、2)先天性中枢性低換気症候群、4)特発性中枢性肺胞低換気症候群に分類されることの修正となります。

9ページ、症状と治療法に、先天性中枢性低換気症候群の説明が追加されております。患者数は、全国の推計3,000人で、今回の修正に伴う変更はほぼないことを研究班から伺っております。

11ページ、肥満低換気症候群の診断基準です。これは、原因は呼吸中枢機能の異常であり、肥満と関係なく肺胞低換気を呈するということです。

12ページ、先天性中枢性低換気症候群の診断基準です。診断のカテゴリーのDefiniteにおいては遺伝学的検査が必要となりますが、Probableでは必要となっておらず、助成の判定に必須とはなっておりません。慢性期の所見の説明が追記とされております。

14ページ、特発性中枢性肺胞低換気症候群の診断基準です。15ページには、これまでと同じ重症度分類を用いており、肥満低換気症候群、先天性中枢性低換気症候群、特発性中枢性肺胞低換気症候群のそれぞれの診断基準により用いられるよう、重症度分類表の下に説明を加えた修正となっております。なお、この変更に伴い、一部、臨床調査個人票の修正が必要となります。

17ページ、告示上の疾病番号238番「ビタミンD抵抗性くる病/骨軟化症」です。19ページの診断基準の冒頭に、「Definite、Probableを対象」とすると明記しております。これまで冒頭に書かれていた21ページの図の説明文を、20ページに参考所見として移動しました。この説明文は、ビタミンD欠乏性くる病/骨軟化症を対象としないためのもので、指定難病の診断基準に必須とならない検査等を含み、診断に直接影響するものではないことから、研究班からの修正要望がありました。今回の修正に伴う患者数の変更はないことを研究班から伺っております。

23ページ、告示上の疾病番号329番「無虹彩症」です。24ページ、患者数は約1万2,000人とされていましたが、研究班の間違いであったということで、「1,200人」に修正しております。

25ページ、診断基準では、これまで遺伝学的検査が必須であるDefiniteのみが対象となっておりましたが、遺伝学的検査を必須としないProbableも対象とするよう修正されております。

　細隙燈顕微鏡検査の所見による診断の感度と特異度は8割以上であると研究班から伺っております。また、限られた施設のみで遺伝学的検査が可能であったため、無虹彩症と診断されるのは全患者の1割だったということですが、今回の修正により、診断される患者は1,000人弱程度に増加することが考えられると研究班から伺っています。なお、この修正に伴い、一部、臨床調査個人票の修正が必要となります。以上です。

○水澤委員長　高安動脈炎から始まる4疾患について、概要の説明、診断基準、重症度の説明等をしていただきました。いかがでしょうか。

○宮坂委員　高安病、高安動脈炎のところですが、これはDefiniteの条件として、Aのうちの1項目以上、Aがないのですよね。Aが症状だと思います。多分、これは落ちているのです。Aが落ちている。

○水澤委員長　そうですね、間違っていますね。

○宮坂委員　ですよね。

○水澤委員長　そうです。

○宮坂委員　2)になっている。

○片倉難病対策課長補佐　Aが、ここは2)になっていますが、これがA。

○宮坂委員　ならなければいけないですよね。

○片倉難病対策課長補佐　これがAになります。

○宮坂委員　確認ですが、Bの検査所見ですけれども、画像検査所見がずーっと消えていて、※a「大動脈とその第1次分枝うんぬん」と、ここにつながればいいのですか。

○片倉難病対策課長補佐　そうです。

○宮坂委員　これが画像検査所見ということですね。

○片倉難病対策課長補佐　はい。

○宮坂委員　それから、6ページのCの鑑別診断ですが、これは赤字で書いた疾患を鑑別すればいいということで、これは羅列になるのですか。

○片倉難病対策課長補佐　そうです。

○宮坂委員　そうすると、IgG4関連大動脈周囲炎というのは、正しいと言えば正しいのですけれども、今まではIgG4関連疾患と、確か言ってきていますよね。

○片倉難病対策課長補佐　その中の大動脈周囲炎を。

○宮坂委員　それを、わざと挙げたいということですか。

○片倉難病対策課長補佐　ということです。

○宮坂委員　本当は統一したほうがいいはずですよね。ですから、そこまで書く必要があるのかどうかというのがちょっと気になります。あとは、研究班から出たものですから、内容的には問題ないです。

○水澤委員長　今の所は御理解されましたか。

○片倉難病対策課長補佐　はい。

○水澤委員長　多分、私の理解はIgG4関連疾患、指定難病のほうはそういう名前を使っていましたが、その中にいろいろな疾患がたくさんありますね。この場合は、大動脈周囲炎ですが、この個別の名前にすべきかという意味だと思いますので、御確認いただければと思います。

○片倉難病対策課長補佐　はい。

○水澤委員長　高安動脈炎については、ほかはよろしいでしょうか。

○千葉委員　今の宮坂先生が言われた検査所見の所ですが、6ページの診断のカテゴリーの所に「Bのいずれか」とあるのですが、これは幾つか書かれてあって、確かにそのうちのいずれかということで、よく読んだら理解できるのですが、ダダダダダッと並べているので、何となく分かりにくいというような印象を受けます。ちょっと書き方の工夫が要るかなと思います。

○水澤委員長　では、そのように、是非。宮坂委員、どうぞ。

○宮坂委員　もう少し厳密なことを言うと、このBの検査所見の画像検査所見で、その後の、要するに肥厚性病変、狭窄性病変、拡張性病変を見付ければいいのだろうと思うのですが、本当は画像検査所見で何々病変というのはおかしいのですよね。病変というのは、病理組織学的な概念とか、あるいは形態学的なもので。

○水澤委員長　所見とか、変化ですね。

○宮坂委員　はい、所見のほうが適切だと思います。だからそこは、研究班に、整合性を取って、これは全部見え消しにしないで、こう、ちゃんとしたときに、果たして、おかしくないかどうかを、もう一度検討していただいたほうがいいと思います。

○片倉難病対策課長補佐　確認させていただきます。

○水澤委員長　是非、よろしくお願いします。今日、決めていただいた6疾患の議論の経過を思うと、よく見ると、1ケ所か、2ケ所ぐらいは見付かりそうな感じもいたしますけれども、現時点では。高安動脈炎、よろしいでしょうか。はい。

　では、次の告示上の疾病番号230番の肺胞低換気症候群、これは国際分類に合わせたということで、かなり変わっておりまして、今日、高橋先生に来ていただいたのは、このためでしょうか。御意見を頂ければと思いますが、いかがでしょうか。

○高橋参考人　今まではその古い分類のときには、ここにあるCCHSという、小児に多い先天性の中枢性肺胞低換気症候群は含まれていない分類だったのです。この度、睡眠学会の分類が第3版に改定されて、それが含まれてきているということで、これも肺胞低換気症候群の1つとして加えていただきたいという内容だと思います。この3つの疾患、肺胞低換気症候群、それから、先天性中枢性の肺胞低換気症候群並びに特発性の中枢性肺胞低換気症候群というのは、いずれも二次性のものは除外して、いわゆる呼吸中枢のほうの、いわゆるケミカルメディエーターというか、化学調節系、PaCO2が上がると過換気が起こるという、そこの異常によって起きるものであるということで、共通の病態がありますので、是非、こちらを加えていただきたいということです。

　私は、今回から参加させていただいておりますが、一応、パッと見てきまして、かなり多くの修正がありますが、基本的には、これでよろしいかと思っております。

○水澤委員長　ありがとうございます。専門家のお立場からのコメントでございます。最初の概要の所に書いてあるように、分類が6つに分かれていて、その中で、薬物性とか、身体障害によるような二次性のものを除外した3つを取り出して、肥満性、先天性、特発性という形でまとめていただきました。いかがでしょうか。

○錦織委員　専門外なので、少し教えていただきたいのですが、見え消しを消した場合に、上から6行目に当たるかと思いますが、「4)特発性中枢性肺疾患低換気症候群、については、」になっていまして、その前を読むと、結局これは、3)と、5)、6)を除外し、1)、2)、4)については、ここの「については」のその後ろの部分が、1)、2)、4)の全てを指すのか、4)については、ということなのかがちょっと分かりにくいと思います。

○高橋参考人　そうですね、確かにおっしゃるとおりです。これは基本的には、いずれをも指す。

○錦織委員　いずれもですか。

○高橋参考人　はい。

○錦織委員　分かりました。ありがとうございます。

○水澤委員長　ほかはよろしいでしょうか。後ろのほうは、この3つに分けて、それぞれ1)、2)、3)という形で基準等、症状等を記載されていますので、分かりやすくなった感じがします。よろしいでしょうか。

　あと、高橋先生、15ページの所に重症度分類の表がありますけれども、特にこの下のほうに、いろいろ説明がありますが、この点も、これでよろしいということでいいでしょうか。

○高橋参考人　そうですね。基本的に重症度そのものは変わっておりません。それで、その下の付記の所に記載があると、より分かりやすくなるということですので、特に一番最後に、AとBは肺胞低換気症候群の際のフェノタイプAとBが書かれている、この記載のほうが、より分かりやすくてよろしいかなと思います。私はこの変更で問題ないと考えます。

○水澤委員長　ありがとうございます。では、委員の先生方、それでよろしいでしょうか。ありがとうございます。

　それでは、告示上の疾病番号238番、ビタミンD抵抗性くる病/骨軟化症についてはどうでしょうか。これは、ごく僅かだったと思いますが、診断基準の中で「対象をDefiniteとProbableにする」ということでしょうかね、そうですね、「この下記の疑いを含む」という文章を、ほかのと合わせて、DefiniteとProbableという言葉を導入していただいて、そのように書いていただいているということだと思います。そして、今の文章に関わる最後の図に関しては、この参考所見として提示していただいているということです。これは余り問題ないかとは思いますが、よろしいでしょうか。

○宮坂委員　この参考所見は必要なのでしょうか。

○水澤委員長　参考なので、どうでしょうか。

○宮坂委員　私は専門外ですけれども、診断するに当たっては参考所見があろうがなかろうが構わないような気もするのですけれども。

○水澤委員長　そうですね。

○宮坂委員　だから、いつも言うけれども、フォーマットの統一性を考えたときに、参考所見が、これ、結構、現場の人は、これで迷わされるのです。特にドクターではない人たちが見たときには。だから、できるだけ統一を取って、現場の人が困らないような書き方にしないといけないと思います。ちょっとその意味で、参考所見がどうしても必要なのかどうかを確認していただいたほうがいいのではないでしょうか。

○水澤委員長　よろしいでしょうか。

○片倉難病対策課長補佐　はい、確認いたします。

○水澤委員長　それでは、よろしいでしょうか。

　次は、告示上の疾病番号329番の無虹彩症です。これは24ページの所の変更は、実際に医学的なことに関わるところはそれほど多くはありません。それから、25ページは、診断基準に「Probable」を入れていただいて、遺伝子検査をしなくても診断できるようにしていただいたというところが、大きな違いかと思います。

○和田委員　よろしいでしょうか。

○水澤委員長　和田委員、どうぞ。

○和田委員　25ページ目の診断基準のDに「眼外合併症」というのがあります。診断のカテゴリーで、DefiniteとProbableに、それぞれ項目があります。その中で、Dという言葉が入っていません。

○水澤委員長　これも前にもありましたよね。

○和田委員　はい。それで除外するか、あるいは参考所見とするのか、そこは少し検討していただければと思います。

○水澤委員長　そうですね。言及されていない基準が入っているということですね。注８には様々な症状が書いてありますね。ちょっと先ほどとも関連しますけれども、確認してみていただいたほうがいいですね。研究班にそこのところを確認してください。

○片倉難病対策課長補佐　はい。

○水澤委員長　ほかはよろしいでしょうか。では、資料3-1、資料3-2にある修正については、今のところ大筋でお認めいただくということにしたいと思います。千葉委員、何かありますでしょうか。

○千葉委員　いいです。

○水澤委員長　よろしいですか。お認めいただいたということで。大澤委員、どうぞ。

○大澤委員　今の無虹彩症のPAX6のことですが、小児神経領域では、PAX6の欠損の患者さんで、26ページの注8に書いてありますが、脳梁欠損、てんかん、高次脳機能障害、無嗅覚症と書いてありますが、遺伝子を中心に考えると、そういうものもかなり関係してきて、別個に脳梁欠損とか、てんかんで、PAX6を入れた形で何か指定しているものがあったような気もしなくはないのですけれども。

○水澤委員長　先生のおっしゃる趣旨は、ほかの疾患でもあるのではないかということですね。

○大澤委員　PAX6の欠損はあるので、ほかの病名でPAX6の異常という形で決められているものが、もしかしたらあるかもしれない。

○水澤委員長　どうだったでしょうか、PAX6できていたかどうか分からないですが、無虹彩症は、前に何度か議論になったような気がするのです。どうでしょうか。

○片倉難病対策課長補佐　実際そこは確認して、後で御連絡させていただきます。

○大澤委員　よろしくお願いします。

○水澤委員長　多分、症候群などでは、いろいろな症候が出てきそうなので、それにPAX6は関連しているということだと思います。多分、発生等に関わる遺伝子なので、いろいろなことが起きてくると思います。そこも御確認ください。ほかにはよろしいでしょうか。

　では、これを大筋でお認めするといたします。細かい点については、今、出た御意見も含めて研究班にきちんと見直ししていただくということにしたいと思います。では、事務局、今の点はよろしいですね。

○片倉難病対策課長補佐　はい。

○水澤委員長　ありがとうございます。手続を進めていただきたいと思います。よろしいですか。

　それでは、議事4に入ります。今後の検討課題です。事務局から説明をお願いします。

○田中難病対策課長補佐　資料4、今後の検討課題について説明いたします。一番最後の資料になりますが、「指定難病追加の検討における今後の検討課題について」、今回の指定難病検討委員会における指定難病の追加の検討においては、委員より以下の課題が指摘されました。➀研究班から情報提供があり、今回検討対象となった疾病の中には、指定難病の要件を満たすように疾病の概念等を変更する等、医学的見地からは妥当とは言えないと考えられるものがあることについて。➁長期の療養を必要とするという要件の考え方について。➂がんの施策体系に含まれない疾病(良性腫瘍や前癌状態を呈する疾病)の取扱いについて。この3点について、委員会で御議論があったということで、このような形でまとめております。委員会の中では、直江先生から事務局で整理すべき内容も含まれているということもありましたが、まず、今回検討するとされた課題についてこのように整理させていただきました。

　また、このほかに指定難病に係る診断基準及び重症度分類等(局長通知)について、学会等からの要望を踏まえ、既存の指定難病の記載を変更する際に、診断基準や重症度分類の修正など当該指定難病の対象範囲に影響を及ぼす変更を行う場合には、透明性及び公平性を確保する観点から、当該変更について広く意見を求めるため、パブリックコメントを実施してはどうか。

　それから、上記課題について事務局において一定の整理を行った上で、改めて当委員会にて御議論をいただくということにしてはどうか、ということでまとめております。これについて御議論いただければというか、このようなまとめにさせていただいたのですが、いかがでしょうか。

○水澤委員長　あまり問題はないかと思いますが、課題があるということが、これまでの審議の中でときどき出てきたと思うのですが、それをこのようにまとめていただいて、一番下の○を見ていただきますと、今後整理をしていただいた上で、それに従って議論をしようということになろうかと思いますけれども、何かほかにもありますか。もっといっぱいあったような気もしますけれども、当面はこれだけでも結構大変かなという感じはいたします。どうでしょう。直江先生、お名前が出ましたけれども、これでいいですか。

○直江委員　よろしいと思いますけれども。これは資料として出るわけで、何か上部の委員会とか出るわけではないですよね。我々のメモという取扱いで。

○田中難病対策課長補佐　はい、そうです。

○直江委員　第5回をやって、こういうのは改めて出たという、そういうメモですよね。

○田中難病対策課長補佐　はい、部会に挙げる資料につきましては先ほど机上配布させていただいたものになっております。こちらのまとめについては5回の委員会の中で出た意見を、事務局として整理をするべき点を羅列させていただいたということです。

○直江委員　もう一つですが、あとは他の施策体系ということで言いますと、話題だったのは、例えば感染症との関係で、感染症は含めないというルールなのですが、ただ、非常にCommonな感染症でも、ごくまれな病態がそれをきっかけに出てくるものについては、皆さん同じ意見だと思いますけれども、非常に悩ましいところがあって、3番は、がんだけではないような気はします。ほかの施策体系に含まれない疾患ということでもいいのかなと。今回も具体的には、EBとか出ましたが、これまでも何回も、この委員会で議論しているところなので繰り返しませんけれども、それも悩ましいところではないかということです。

○田中難病対策課長補佐　分かりました。それについても改めて整理をして御提示をさせていただきたいと思います。

○水澤委員長　ほかにも確かにあったと思います。この前、皆さんにちょっと話した薬剤性疾患もありますし、幾つかのものがあったと思いますので、そういうものをうまく整理していただいて、順次議論していくことは大事ではないかと思います。昔からそのようになっていたのでそのままというのは、ある程度公平性とかいう点からはやはり問題が残る部分もあるかもしれないので、是非その点は検討を続けていくというのは大事かと思います。

○千葉委員　基本的に結構だと思うのですが、例えば、腫瘍性疾患は、がんの施策体系でも医療費助成はなされないわけですが、そうすると、ここの施策と、また違う施策体系のところとの関わりが問題になってきますので、その場合には多分、ここだけの議論で済まされないことが出てくると思います。ですから、こちらのスタンスとしては、患者さんの救済と研究の推進と、この2点をうたっているわけですけれども、そういう中で我々の難病というところから外れた場合に、外れるからそれで知りませんということでは困りますので、それはここだけで議論できるものではないと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。

○水澤委員長　そうですね、それは、この➂のがんだけではなくて他のもあるということはもちろんいいとして、ここで議論すべき内容も多岐にわたるのです。今のような側面もありますし、先ほどちょっと申し上げた、ほかの同じような疾患との公平性という問題も出てくるでしょうし、その全体を視野において議論していく必要はあるかと思います。

○宮坂委員　先ほどちょっと委員長が言われたことと関連するのですが、例えばスティーブンス・ジョンソン症候群なんて、原因が薬剤のものがほとんどで、まれに感染性のものとかそういうのはありますけれども、スティーブンス・ジョンソン症候群のほとんどは、急性期の場合は健康被害救済を求めてくるので、あとは慢性に障害が残ったときに障害年金のほうで指定難病の申請を出してきて、患者さんは制度を使い分けているようだと。それが良い悪いというのではなくて、私が言いたいのは、原因が分かっているものは本来、難病に含めないはずであるというか、一方ではそういう議論がありますし、そういうルールがあるので、これは不公平ではないかという見方も当然成り立つわけです。

　もう一つは、これも前に私が指摘したことがありますけれども、大腿骨頭壊死症というのは、大半はアルコールで、あとはステロイドで、原因不明のものなんてほとんどない。アルコールのほうは生活習慣に関わってくるもので原因が分かっていますし、ステロイドのほうも健康被害救済の対象になっています。だから、ちょっとそういう意味で、がんだけではなくて他のところでも他の施策とかぶっているところが、もう既に認められていった疾患の中にもあるので、今すぐ見直しは必要ないと思うのですが、どこかでそれは全体的に見直しをしていく作業をしないといけないのかなと思います。

○水澤委員長　これも何度も議論したことでありますし、非常に重要なことだと私も思います。一朝一夕には解決しないかもしれませんけれども、今回そうした意味で課題を整理していただいて、今後焦らず、きちんとした議論を続けていくことが大事なのではないかと思います。ほかにはいかがでしょうか。今日はいろいろ言っていただいてもよさそうな会ですので。

○錦織委員　先ほどの薬剤性とか感染症に関わるというようなところでも、やはり宿主の問題があると思うのです。同じスティーブンス・ジョンソンで同じように薬剤を投与されても、どういう遺伝子型であればスティーブンス・ジョンソンを起こしやすいとか、そのようなことが既に分かっていて、薬剤と遺伝子のSNP(スニップ)、HLAとの関係とか、そのようなこともされているので、そうなった場合に感染症でもやはり全員がなるわけではなくて、sensitivity、感受性というものがあると思うので、その辺の複合的な要因をどう考えるかというのも、完全に薬疹というだけでは片付けられない側面もあるというところもまた今後の議論の難しいところかなと考えております。

○水澤委員長　おっしゃるとおりですね。ですが、そこまで言い出すと本当にきりがないというか、全ての正常な形質も病気も、遺伝的なものと環境因子などの後天的なものが含まれているので、割合が問題になりますね。そういう意味で、それを念頭においたような整理をしていく必要はあろうかと思います。直接今すぐには問題にならないかもしれませんけれども、将来的にそういうことも念頭に入れていかなければいけないということで、なかなか指定難病検討委員会も大変だなという感じがいたします。

○宮坂委員　今の点で、よろしいでしょうか。例えば、アロプリノールで起きるスティーブンス・ジョンソンだって、遺伝子だけが分かっているのは半数もあるかないかですよね。残りは分かっていないですから、それが100％特定のものと関連するというのであれば、そういう要素も考えていってもいいと思うのですが、分からないほかの環境要因の作用とかそういうのがあるので、今の時点でそれをSNPs(スニップス)をいろいろな、例えば診断基準に入れていくとか、対象疾患に入れていくのはちょっとなかなか、SJSの場合には難しいですよね。

○水澤委員長　非常に重要な課題だと思います。それから今もちょっとお話に出たように思いますけれども、もっと大事なことは、本来これは求めるべきことだと思うのですが、難病がなくなる日というか、治るようになれば、これはなくなるわけですね。かなりよく治るようになってきたときに、それをどのように判断していくかは大事なのではないでしょうか。それを目指して我々は研究したり診療したりしているわけですので、それも念頭においておく必要があろうかと思います。大体よろしいですか、途中でまた御意見が出てくるかもしれませんが、これを少し整理していただいて、この委員会のほうに、ここに書いてありますように報告をしていただきたいと思います。よろしいでしょうか。ありがとうございます。

　それでは、4番までいきましたので、「その他」について、ございますか。

○飯野委員　その他ですが、日本医学会分科会の医学用語委員会に出席した委員から、ちょっと言われたのですけれども、指定難病の中の、これまでの指定難病に登録されている中で、まだこの医学会の用語集に登録されていない病名が非常にたくさんあるそうです。そのことは、かなり用語委員会で問題になったそうなので、その辺のところを厚労省から各研究班のほうに、もし新しい病名で今回出ているのであれば、早めに登録するようにという働きかけをしたほうがいいのではないかということで、よろしくお願いいたします。

○水澤委員長　少なくとも各学会からは、日本医学会の用語委員会には委員が出席しているはずなので、学会単位でやっていただければ、すぐ可能だとは思います。病名については、それを是非お願いいたします。

　事務局からもその他についてありますか。

○田中難病対策課長補佐　事務局から、2点御説明いたします。前回の委員会で宮坂委員等から御指摘のあった患者数の多い指定難病である「パーキンソン病」「全身性エリテマトーデス」「潰瘍性大腸炎」の臨床調査個人票の修正については、様々委員の先生から御意見を頂いたところでございます。現在、研究班と調整をしているところで、頂いた御意見を踏まえ、もう少し簡素化したものを作成中でございます。また前回及び今回の委員会において、御検討いただきました既存の指定難病の診断基準等の見直しに伴い、「亜急性硬化性全脳炎」「スティーブンス・ジョンソン症候群」「高安動脈炎」「肺胞低換気症候群」「無虹彩症」の臨床調査個人票においても修正を行い、併せて平成30年4月から運用する予定としておりますので御報告いたします。

　このほか、国立研究開発法人 医薬基盤・健康・栄養研究所に作成いただき、本委員会でも以前に御議論いただきました「指定難病の対象となる疾病のうち告示病名以外の疾病名一覧」については、先日、難病情報センターのホームページへ掲載いたしましたので、併せて御報告いたします。以上になります。

○水澤委員長　御報告がありましたけれども、よろしいでしょうか。ほかにも御意見は特にないでしょうか。ありがとうございました。

　これで一応、今日の議論は終了となりますが、最後に何か連絡事項等はありますか。

○田中難病対策課長補佐　今回が本年最後の委員会となります。委員の皆さまにおかれましては、御多忙のところ御出席いただきましてありがとうございました。年明け以降、必要に応じて本委員会を開催させていただく予定でございます。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。どうぞ皆さまよいお年をお迎えくださいませ。

○水澤委員長　これで今日の委員会を終わります。先ほど申し上げましたけれども、今回は非常にタイトなスケジュールの中で、詳細な御議論を頂きましてありがとうございました。