2021年9月8日　令和3年度第7回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○尾形分科会長
こんにちは。定刻になりましたので、ただいまより令和３年度第７回「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
なお、本日は、コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催といたしております。
初めに、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、田宮委員が御欠席ということになっております。また、牧野委員及び山本委員におかれましては、少し遅れて参加されるという旨を伺っております。今、山本委員、御参加ですね。
○山本委員
遅くなりました。
○尾形分科会長
よろしくお願いします。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきます。
次に、厚生労働省において異動がございましたので、事務局のほうから紹介をお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
前回の分科会以降に異動がございましたので、御紹介です。有田創医療課長補佐でございます。
○有田補佐
よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
それでは、本日の議題に入りたいと思います。まず、「これまでいただいた御指摘について」ということですが、これにつきまして事務局から資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
資料は入－１を御用意ください。「これまでいただいた御指摘について」ということでまとめてございます。これまで多くの御指摘をいただいております。今回、この場でお返しできるものについて御用意いたしましたので、入－１の資料で御説明させていただければと思います。
まず、スライド番号３ページ目でございます。６月30日の回でいただいた御指摘、急性期入院医療についてでございます。重症度、医療・看護必要度について、必要度Ｉから必要度IIに移行している施設の属性（開設者や病床規模）について確認する必要があるのではないかという御指摘をいただいておりました。
４ページ目で、その内容について御報告でございます。
令和２年度に必要度IIを届出ている医療機関のうち、令和元年度の届出が必要度Ｉであった医療機関は96施設ございました。
開設者別に見たところ、左側の表でございますが、医療法人、公立病院が多かったところでございます。
また、病床の規模で見たところ、199床以下と400床以上というところが多かったという結果でございました。
なお、一番下に※で付してございますが、R2年度に必要度IIを届出ている医療機関は、全体で419だったことも併せての御報告になります。
続きまして、５ページ、これも６月30日の回でいただいた御指摘でございます。
令和２年度改定で400床以上の施設は必要度IIを使用することとなったけれども、今回の調査において、必要度Ｉと必要度IIの両方について回答している施設は、400床未満の施設が多いのではなかろうかという御指摘だったかと思います。
６ページへお進めいただきますと、必要度Ｉ、IIのいずれも回答した施設につきまして、病床規模を確認させていただきましたところ、400床未満の医療機関、こちらの表でお示ししておりますとおり、８割以上という結果でございました。
併せて、それぞれの病床規模別に、入院料ごとに令和２年の必要度Ｉと必要度IIについて、該当患者割合というものをお示しさせていただいているところでございます。
続きまして、７ページでございます。こちらも６月30日の回でございました。急性期一般入院料４の重症度、医療・看護必要度の該当患者割合（必要度Ｉ）の中央値は、令和元年と比較して令和２年のほうが低くなっているという結果でございました。令和２年度改定において、該当患者割合の基準が、もともと27％であったところが22％という形で見直されたため、改定前に急性期の４を満たせなかったところが満たせるようになったということなのでしょうか。これらの施設が改定前にどの入院料だったのか、確認する必要があるのではないかというお申し越しでございました。
８ページでまとめてございます。改定前の届出区分、急性期４について確認させていただきましたところ、急性期４が一番多くて、次いで、急性期５という形になってございました。表でお示ししておりますとおり、全体130のうち、78の医療機関において急性期４というところ、次が31医療機関、急性期５、その次が急性期６。ほかにも急性期７というのもございました。これが結果でございます。
９ページでございます。８月６日の回での御指摘、横断的事項について。
管理栄養士が病棟に配置できている医療機関は、それ以外の医療スタッフの配置状況も相対的には良好になる傾向があることも踏まえ、管理栄養士の効果を見る必要があるのではないかという御指摘でございました。
10ページに、８月６日にお出しさせていただいた資料を再掲してございます。管理栄養士が病棟に配置されている場合、配置されていない病棟と比較して、ADL改善効率が良好であるということでございました。
11ページ、お進めいただきますと、管理栄養士配置のアウトカムへの影響に関する多変量解析の結果をお示ししてございます。
一番上の表でお示ししておりますとおり、実績指数というものについて、管理栄養士の配置の有無、入院料、１日当たりのリハ単位数というものを独立変数として見た場合に、右側の多変量解析のところで御覧いただきますと、管理栄養士配置の有無というのが有意差をもって効果があるということが、独立した説明因子であるということがお示しされているものかと思います。
ということで、いただいた御指摘についてのまとめ、私からの説明は以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等があれば承りたいと思います。
津留委員、どうぞ。
○津留委員
ありがとうございます。
４ページですが、この中で、まず、開設者別ですけれども、不明が10、その他の法人が19とございます。それがどういった法人なのか。あと、社会医療法人はどこのカテゴリーに入るのかというのを教えていただければと思います。
それと、病床規模別のほうも不明が11とありますが、この病床規模を調べることはなかなか難しいのかどうか、その辺りも教えていただければと思います。
以上です。
○尾形分科会長
４ページのデータについての御質問ですが、事務局、これは今、答えられますか。
○金光補佐
ありがとうございます。
２つ御質問いただきました。
１つが「不明」の解釈でございますが、無回答のもの、それから、データが不適切と判断されて、クリーニングの過程で無効回答となったもの。それから、DPCの様式３が未提出のものが含まれるかと思います。
今いただきました２つ目のお問合せ、社会医療法人、社会福祉法人がどちらに含まれるのかということ。質問票の中ではその他の法人ということに分類してございましたので、その他の法人19というところかと思います。
病床規模別の「不明」につきましても、先ほどの答えと同様で、無回答のもの等が含まれるということになります。
○尾形分科会長
よろしいでしょうか。
○津留委員
ありがとうございます。
○尾形分科会長
今の社会医療法人は、医療法人の中じゃないのですか。
○金光補佐
事務局でございます。
調査票上は、医療法人の定義として、社会医療法人は含まないと置いた上で、その他の法人の中に社会医療法人という形で整理してございます。
○尾形分科会長
分かりました。ありがとうございました。
ほか、いかがでしょうか。
中野委員、どうぞ。
○中野委員
９ページ、10ページ、11ページに関してでございます。９ページの御指摘を受けて、このたびの10ページ、11ページの表が出ているわけですけれども、まず、11ページですけれども、この３つの表をもって、管理栄養士の配置は、補正後、ADL改善（音切れ）。
○尾形分科会長
すみません、中野委員、音声が聞き取りにくいのですが。
○中野委員
表の読み方を教えていただきたい。聞こえていますか。
○尾形分科会長
最初の部分がちょっと聞き取りにくかったのですが。
○中野委員
すみません、どこまでですか。11ページ。
○尾形分科会長
最初からやっていただいたほうがいいかと思います。11ページですね。
○中野委員
申し訳ありません。11ページにつきましては、これをもって管理栄養士の配置のアウトカムへの影響というのがどういうものかというのはよく分からないので、もう一度、この表を説明していただきたいことと。
10ページに戻りまして、先ほどADL改善効果は良好であるという一言で終わったのですけれども、このグラフにつきましては、左端の配置がない場合と、ありの場合を見れば、確かに折れ線グラフのFIMの効率は上がっているように見えるのですけれども、真ん中につきまして、「専任あり」、「専従あり」を見ると、逆に「専従あり」のほうの効率が下がっていることになっているので、この辺の（音切れ）はいかがなものかと思って、いずれにしましても、この２枚につきまして御説明いただけたらと思います。
以上でございます。
○尾形分科会長
11ページと10ページについての御質問です。事務局、お願いします。
○金光補佐
事務局でございます。
まず、11ページの資料でございますが、こちらは３つの分析を回復期リハビリテーション病棟協会より頂いているところでございます。先ほど、一番上のところをまず御説明をさしあげました。診療報酬の要件でも引いてございます、このリハビリテーション実績指数を説明する因子として、管理栄養士。聞こえますか。ほかの委員はお聞き及びでしょうか。ありがとうございます。
では、中野委員が御質問されて聞こえないようですので、また後ほど。
○尾形分科会長
そうですね。では、ちょっと時間を置いて、後ほどまたお答えさせていただきますので。
先ほど池田委員が挙手されていたので、池田委員、どうぞ。
○池田委員
池田でございます。
もしかしたら中野委員と質問が重複しているかもしれませんが、11ページの表で、これはもしかしたら回復期リハビリテーション病棟協会様に聞かないと分からないことかもしれないのですが、他職種配置の調整というのは、これはどこで、どうやって行っているのかなということの確認です。入院料のところに「２～６」と書いてあって、これが入院料１とそれ以外ということで比べているのか、１、２、３、４、５、６というのを順番に数字で変数として入れているのか。
私の理解が間違っていたら教えていただきたいのですが、入院料１と２だと、リハビリの専門職の方の配置は一定以上あって、３～６は、また別の基準となっているので、もし分けるならば、入院料１・２、そしてそれ以外という分け方であればよいかなと思ったのですが、ここはどのような分析をどういう目的でされているのかということについて、もし分かれば教えてください。
○尾形分科会長
これは、事務局、分かりますか。
○金光補佐
事務局でございますが、事務局が把握している範囲でお答えをさせていただきますと、さっきの中野委員からの御質問に対するお答えとも一部重複するところがございますが、11ページの一番上の表については、実績指数というものを説明するための因子として、管理栄養士配置の有無、入院料、１日当たりのリハ単位数というものを入れてございます。これに基づいて多変量解析をしているという実態でございます。
入院料については、今、池田委員からございましたが、回復期リハビリテーション協会からいただいているものとしては、１なのか、２～６なのかということで分別して変数として挿入しているということですので、ここにも書いてございますとおり、「入院料（他職種配置の指標）」としている考え方において、この入院料を２つに分けているということかと思います。それがいいのか悪いのかということは、ここで御議論いただければいいと思いますし、いろいろ御意見はあるかと思いますが、ここでは１、もしくは２～６、どちらかということで変数に挿入しているということかと思います。
○尾形分科会長
池田委員、どうぞ。
○池田委員
確認なのですが、入院料１と２で、管理栄養士の配置については、多分違った基準だと思うのですが、それ以外の職種について、何か基準として違っていることはあるのでしょうか。
○尾形分科会長
これも質問ですので、事務局、お願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
今、いただいた御指摘、例えば看護職員とかリハビリの専門職等に関係する部分かと思いますが、基本的には１・２と、３～６とで分別されているものかと思いますので、１と２の間に管理栄養士以外の配置についての違いがあるのかと言われると、施設基準上はないということになります。
○尾形分科会長
池田委員、どうぞ。
○池田委員
そうしましたら、もし可能であれば、１・２と、それ以外で分けた分析をしていただくほうが、より説得力が増すのかなと、ちょっと思いました。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほか、いかがでしょうか。
菅原委員、どうぞ。
○菅原委員
ありがとうございます。
今の管理栄養士の配置のアウトカムのところなのですけれども、先ほど、恐らく中野委員も質問したかったことの確認です。アウトカムの指標が３つあって、実績指数と運動FIMの効率と運動FIM利得の３つをそれぞれ単変量と多変量で解析されていて、多変量というほうがその他要因を調整されているということだと思うのですね。単変量というのが、おのおの一個一個のものを説明因子として恐らく使われたということだと思います。これを見ると、結局、実績指数のところは、管理栄養士の配置の有無で一応有意になっているということだと思うのですが、運動FIMの効率と運動FIM利得については、基本的にこれは有意な要因にはなっていないという解釈で、まず、いいのかどうか。
そして、今、池田先生がおっしゃったとおり、これは入院料１と２、３、４、５、６に関しては、ここの部分でその他の医師や看護師やリハ専門職、社会福祉士の配置が変わっていますので、このままの形での分析は、今、言おうとしていること、説明の分析には、私もなっていないのではないかなと考えました。
以上でございます。
○尾形分科会長
この辺は、事務局、いかがでしょうか。
○金光補佐
事務局でございます。
いただいた御指摘を踏まえて、もう一度整理を試みたいと思います。
○尾形分科会長
ほかはいかがでしょう。よろしいですか。
それでは、ほかに御質問等もないようですので、本件に関わる質疑はこの辺にしたいと思いますが、先ほどの中野委員のところがちょっと残っておりまして、まだつながっていないようなので、つながりましたら、後で対応したいと思います。
それでは、次に行きたいと思います。次は、「中間とりまとめ（案）について」でございますが、最初に事務局から資料全体の説明をいただきまして、その後にパーツを区切って議論したいと思います。まず、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
資料を２つ御用意ください。入－２－１、こちらは文章編でございます。入－２－２で別添資料編となってございます。行ったり来たりすることになって恐縮でございますが、両方を用いながら御説明させていただければと思います。
では、まず、入－２－１、文章編で確認いただければと思います。「入院医療等の調査・評価分科会におけるこれまでの検討状況について 検討結果（中間とりまとめ）（案）」ということでまとめてございます。
１の「概要」、これは定例的でございますが、診療報酬調査専門組織の一つである「入院医療等の調査・評価分科会」は、令和２年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見のうち、入院医療に関連する事項について、令和２年度診療報酬改定後の状況の調査・検証を行い、令和４年度診療報酬改定に向けた評価・検討に資することを目的として「令和２年度入院医療等における実態調査」を実施し、調査結果の分析及び技術的課題に関する検討を行ったとして、１番から11番までの項目でまとめているものでございます。
２ページ以降、「検討結果の概要」ということでまとめてございます。２つの○で前提条件を書かせていただいております。
「日本の人口は近年減少局面を迎えている中」から始まる文章でございます。高齢化率は2065年には約38％となる。入院医療においては、今後も高齢者向けの医療ニーズが増加することが予想される一方で、医療・介護の支え手の減少が見込まれる。限られた医療資源に配慮しつつ、より質の高い入院医療を提供でき、医療ニーズの変化にも対応しうるような効果的・効率的なサービス提供や、患者の状態に応じた入院医療の提供といった視点について、調査結果の評価・検討を行う前提として認識を共有したこと。
また、もう一つ、なお、新型コロナウイルス感染症の感染拡大を踏まえ、入院医療等における実態調査の評価項目に新型コロナウイルス感染症に係る項目を含め、結果の評価・検討を行ったということでございます。
１ポツから続いてまいります。「一般病棟入院基本料について」ということでございます。ここからは、別添の資料編を用いながら、少し御説明を加えていければと思います。
別添の資料編、該当部分は、19ページ以降となります。
１つ目に「重症度、医療・看護必要度」ということで入れてございます。１－１－（１）、21ページを御覧いただくと、「重症度、医療・看護必要度の該当患者割合」の分析、これまでも出さていただいております資料をまとめたものになってございます。
22ページ、重症度、医療・看護必要度の届出状況、ⅠとIIの届出の割合をお示しさせていただいております。
また、23ページ、24ページでは、必要度Ⅰ、必要度IIについて、該当患者割合をまとめてございます。必要度Ⅰで見ると、23ページ、令和元年と令和２年では大きな差はなかった。一方で、24ページで必要度IIのほうでは、急性期５を除いて、令和元年より令和２年のほうが割合が高い傾向にあったというものでございます。
25ページから、急性期１について、病床規模別に必要度Ⅰ、必要度II、それぞれについて、改定前後の必要度該当患者割合というものを比較しておるところでございます。
27ページについては、令和２年、改定後の状況でございますが、必要度Ⅰと必要度IIについての比較。Ⅰのほうが割合が高いという結果でございました。
28ページも先ほどの構造と同様で、急性期１について、令和２年のⅠとIIの比較をしてございます。
29ページ、30ページは、先ほど御指摘の回答事項としてまとめたもの、31ページも同様でございます。
32ページ以降、コロナの受入と非受入の分析というものを加えております。
33ページから35ページまで、そういった内容について、これまで御議論いただいているスライドでございます。
入－２－１のほうに戻っていただくと、基本的には２ページから３ページにかけて、これらの内容についてまとめておりますが、３ページ目の上から３つのポツ、加えての御指摘ということで書かせていただいてございます。新型コロナウイルス感染症患者の受入が少ないと考えられる属性に着目した分析をさらに行うことで、新型コロナウイルス感染症患者の受入による必要度への影響を検討できるのではないかという指摘があった。ということで、今後、これらについて、さらに分析結果をお示しすることになるかと思いますが、そのことについて、ここで触れさせていただいているところでございます。
36ページ以降、「１－１－（２）．個別項目に着目した分析」ということで、さらに細かい分析の結果でございます。
37ページからＡ項目、41ページからＢ項目でございます。
45ページから、Ｂ項目については、前回の改定で患者の状態と介助の実施ということで分けて評価する形式になってございましたので、患者の状態を45ページ、46ページには介助の実施、47ページには評価得点という形で、分けた結果について、お示しさせていただいているところでございます。
51ページには、Ｃ項目の内容。
53ページ以降、さらに個別の項目について見ていった場合ということで、54ページからは「心電図モニターの管理」の該当状況。こちらも、作業グループからの報告の回などでお示しさせていただいているものでございます。
また、59ページ、「点滴ライン同時３本以上の管理に該当する患者の状況」。
60ページには、使用した薬剤数毎の該当患者割合。
61ページには、「輸血や血液製剤の管理」に該当する患者についての、医師による診察の頻度や看護師による直接の看護提供の頻度といったことをまとめさせていただいております。
続きまして、62ページからは「急性期入院医療の評価について」でございます。
63ページには、従前からの急性期医療を担う医療機関の役割（イメージ）の絵でございます。ここでお示ししておりますとおり、マル１、重症救急患者に対する医療の提供や、マル２、手術等、総合的かつ専門的な医療の提供というものに着目した評価がされていることを踏まえた整理ということでございます。
66ページには、入院基本料別・届け出ているICU等の治療室の種類というものをまとめている資料でございます。
また、67ページは、入院基本料別の救急搬送件数。
それから、69ページ以降、入院料毎の手術や放射線治療。
それから、71ページでは、化学療法や分娩件数といったものの件数の別というものをお示しさせていただいております。
また、72ページでは、急性期一般入院料１を届け出ている医療機関の手術の年間実施件数の分布というものを見ておりまして、治療室を届け出ている医療機関か、そうでないかということで分けてお示しさせていただいているところでございます。
73ページ、74ページでは、新型コロナウイルス感染症の入院患者受入可能医療機関とその受入実績の有無ということで、ベーシックな73ページの資料に加えて、74ページでは、人工呼吸器等使用患者受入実績あり医療機関の割合というものもお示しさせていただいているところでございます。
入－２－１の文章編のほうにお戻りいただくと、４ページ、その内容をまとめておるものでございますけれども、「１－２．急性期入院医療の評価について」でポツが並んでございます。その下から２つ目、治療室を届け出ていない医療機関であっても、受け入れている患者や実績等に着目した分析を行っておくことを検討することが考えられるのではないか、との指摘があったということを触れさせていただいてございます。
続きまして、75ページからは「特定集中治療室管理料等について」でございます。２－１で「重症度、医療・看護必要度について」ということでまとめてございます。
77ページがＡ項目、78ページが特定集中治療室のＢ項目、79ページは救命救急入院料のＡ項目、80ページが救命救急入院料のＢ項目ということで、該当患者割合を示してございます。
81ページには、特定集中治療室と救命救急入院料、それぞれの入院料別に重症度、医療・看護必要度の該当患者割合をまとめております。
82ページには、平成30年の改定以後、SOFAスコアというものを記録していただくことになってございましたので、その状況を重症度、医療・看護必要度との掛け合わせの結果としてお示ししているものでございます。
ここまでについては、文章編の４ページの下段から５ページにかけてお示しさせていただいてございますが、幾つか御指摘をいただいておりますので、例えば５ページの上から４つ目のポツ、SOFAスコアが低くても必要度に該当する患者及びSOFAスコアが高くても必要度に該当しない患者が見られることから、患者の状態について、さらなる分析を行うべき、との指摘があったこと。
また、その下、特定集中治療室に入室している患者について、Ａ項目の基準を満たすのにＢ項目の基準を満たさない患者はどのような患者なのか分析し、その上で、Ｂ項目は評価する必要があるか、検討してはどうか、という指摘があった。
その下、また、Ａ項目について、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度IIと同様に、レセプト電算処理システム用コードを用いた評価とすることで、必要度の測定に係る看護職員の負荷を軽減できるのではないか、という指摘があった。
さらに、その３つ下、救命救急入院料ごとの必要度該当患者割合は、救命救急入院料１・３と２・４では、明らかに傾向が異なっていることから、必要度の測定に用いる評価票の種類について検討してはどうかという指摘があった。
こういった御指摘について、中間まとめの中で触れさせていただいているところでございます。
続きまして、２－２にお戻りいただいて、83ページ以降、「滞在日数」のところでございます。
84ページと85ページ、ICUの滞在日数、各介入とか移植治療というものに着目して分析させていただいたこと。
また、86ページには、集中治療におけるデータベースというものも御紹介しているところでございます。
これらに関しまして、入－２－１の５ページの下段のほうで触れさせていただいてございます。
医療の高度化に伴い、治療室滞在日数が延長している実態を踏まえると、診療報酬により設定している算定上限日数についても検討することが考えられるのではないか、との指摘があった。
また、その下、また、ECMO装着患者等については、２対１以上の手厚い看護配置を行っている場合があるといった実態について考慮するべき、との指摘があったということをまとめさせていただいております。
続きまして、入－２－２の87ページ以降は、「短期滞在手術等基本料」でございます。
88ページには、短期滞在手術等基本料１の年次推移。
89ページには、２の年次推移と、90ページに、２について平成30年と令和２年の回数とか平均在院日数の比較というものを掲載してございます。
91ページには、短期滞在手術等基本料３の年次推移。
それから、92ページには、入院外での実施割合。
さらには、93ページで、平成30年と令和２年の比較をした上で、94ページ以降は、短期滞在手術等基本料３の対象となっていない手術等について着目して、分析を加えてございます。98ページまで続きます。
これらについて、まとめているのが入－２－１の６ページ、中段以降になります。幾つか御指摘をいただいておりますので、それの御紹介としては、「３．短期滞在手術等基本料について」の４つ目のポツ、短期滞在手術等基本料２については、算定回数が少ないことや、平均在院日数等の実態が、１泊２日入院による手術の評価に見合っていないことなどから、実態にあわせて見直す必要があるのではないか、という指摘があったこと。
また、一番下の最後のポツでございます。短期滞在手術等基本料３については、医療の質の担保を前提としつつ、平均在院日数も踏まえた評価の見直しや対象手術の見直しが必要ではないか、という指摘があったということに触れてございます。
このまま入－２－１を使いまして、DPCの部分の御説明をさせていただければと思います。「４． DPC/PDPSについて」ということで、「４－１． DPC対象病院に係る検討の進め方について」でまとめてございます。こちらは、何度もこれまでも資料をお出しさせていただいているところでございますが、平成30年度診療報酬改定に向けた「DPC評価分科会報告書」において、診療密度や在院日数が平均から外れている病院に着目して議論が進んできたところでございます。
お進めいただきまして、７ページの中段のポツ、「令和４年度診療報酬改定に向けては」の書き出しのところでございます。以下の分析を行ったとしてございます。
マル１、医療資源投入量の少ない病院ということで、疾患の頻度が高くかつ医療内容の標準化が進んでいると考えられる内科系疾患、ここでは４つの疾患を挙げてございます。において、「手術なし」、「手術・処置等なし」の症例が占める割合が高い病院に着目する方向であることを受け、他の疾患領域として悪性腫瘍を追加し、分析を加えたこと。
また、マル２、平均在院日数が短い病院として、自院他病棟への転棟割合が高い病院では、医療資源投入量が少なく、平均在院日数が短い傾向があることを踏まえ、自院他病棟への転棟割合が高い病院に着目する方向であることを受け、分析を加えたとしてございます。
ここでの御指摘をまとめてございます。
１つ目が、「マル１ 医療資源投入量の少ない病院」については、「手術なし」、「手術・処置等１なし」の症例割合が高い医療機関だけではなく、「手術・処置等２なし」まで含めた医療資源投入の傾向を分析してはどうか、という御指摘があったこと。
また、「マル２ 平均在院日数が短い病院」については、入院期間Ⅰの診療内容について特に着目して分析を行ってはどうか、という御指摘があったことを触れさせていただいております。
そして、その下のポツ、さらに、特別調査として、ヒアリングを行ったということを書いてございまして、その結果については、「４－２．令和３年度特別調査について」ということでまとめさせていただいてございます。
区分ごとにヒアリング対象を選定した上で、７ページの一番下のポツでございますが、ヒアリングにおいては、以下のような実態を聴取したということで、DPC対象病棟以外での受入れ目的に転院してきた患者を、一時的にDPC対象病棟に入院させている実態があることでございますとか、８ページでございますが、「リハビリ目的」での入院など、必ずしも急性期の病態とは言えない患者についても、DPC対象病棟に入院していること。
また、次のポツ、全てのDPC対象病院を対象としたコーディングに関する調査においては、以下のような回答があったということで、どのようにコーディングすればよいのか判断に迷う場合があるとか、より多くの事例を掲載してほしいといったことがございました。
「これらの調査結果については」と書き出しているポツが２つ下にございます。診療の実態にバリエーションがあることは前提としつつも、医療機関においてDPC制度に対する理解を十分に行っていただくことが必要であること。また、回復期病棟等への転院前の入院にDPC 病棟を利用している実態は、DPC制度になじまない側面があるのではないかということ。許可病床数に占めるDPC病床数なども考慮しつつ、制度設計についてはさらに検討していく必要がある等の指摘があったこと。
一番最後、コーディングについては、今回の分析を行うことで、コーディングの適切性を高めることや、医療の質を高める取組を促すようなDPC制度の改定に向けた材料となるのではないか、という御指摘があったこと、これらをまとめさせていただいているところでございます。
なお、４－３で「医療機関別係数について」も触れさせていただいてございます。機能評価係数IIについては、各医療機関群における評価の実態等も踏まえて、今後整理することとなったとしておりますので、またDPC作業グループの検討結果を踏まえての御議論ということかと思います。
続きまして、「５．地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について」でございます。また、入－２－２、分厚いほうの資料に戻っていただければと思います。別添資料は144ページからでございます。
145ページ以降、幾つか経緯とか施設基準のまとめをお示しさせていただいた上で、152ページからは、地域包括ケア病棟・病室の自院の一般病棟からの転棟割合とか、153ページに自宅等から入棟した患者割合。
154ページには、自宅等からの緊急患者の受入れ数。
そして、155ページには、地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟を持つ医療機関で、救急の実施の有無という質問項目がございましたので、こちらを聞いた際の「実施あり」か「従来から実施なし」という答えの割合をお示しさせていただいております。
156ページは、入棟元に着目した結果になってございまして、真ん中を０％として、上側に伸びている青いグラフは「自院又は他院の一般病棟からの転棟割合」、下側に伸びているのが「自宅等からの入棟割合」ということで、その分布をお示ししております。
また、157ページには、入棟元の割合分布といたしまして、今度は「自院の一般病棟からの入棟割合」と「自宅等からの入棟割合」ということでまとめてございます。
158ページ以降、入棟元別の分析についてということで、例えば159ページでは、全体と自宅等、一般病棟、その他で年齢を。
160ページでは、主傷病名を。
161ページは、入院理由。
162ページで、入院継続の理由。
163ページで、平均在棟日数及び在宅の復帰率。
あと、164ページでは、重症度、医療・看護必要度。こういったものをまとめさせていただいているところでございます。
165ページからは、病床種別、一般病床なのか、療養病床なのかということで、年齢分布。
166ページに主傷病名。
167ページ、168ページで入棟元と退棟先。
169ページでは、重症度、医療・看護必要度。
170ページに平均在棟日数。
171ページでは、入棟元別のリハビリの単位数というものもまとめさせていただいているところでございます。
文章編の９ページにお戻りいただければと思います。上から４つ目のポツで御指摘を１つ入れてございます。その他、「自宅等から全く入棟しないパターン」、「自宅等のみから入棟しているというパターン」の地域包括ケア病棟の存在も示されており、地域包括ケア病棟の３つの役割のバランスが様々となっている、といった御指摘がございました。
また、この項の一番下のポツでございますが、病床種別等での分析結果も踏まえつつ、地域包括ケア病棟の３つの役割について、その一部しか担えていない病棟の場合の評価については、他の場合と分けて考えることも検討していくことについて、新たな要件等も念頭に、地域包括ケア病棟の実態等についてさらに分析が必要、という御指摘があったとまとめてございます。
続きまして、回リハでございますが、入－２－２にお戻りいただいて、172ページ以降、「回復期リハビリテーション病棟入院料について」でございます。
まず、「質の高いリハビリテーションの提供について」ということで、基礎資料から始まって、177ページからはリハビリテーション実績指数について。
178ページでは、入棟時FIMの変化、それから、発症から入棟までの日数の変化というものもお示しさせていただいております。
179ページでは、リハビリテーションを要する状態、入院料別の分布。
180ページでも、同様に、原因疾患に関して、入院料１～６までの分布と構成割合というものを示してございます。
181ページでは、疾患構成の年次推移。
182ページでは、入院時運動FIMに基づいて重症度を入院料別に見ているところでございます。
183ページでは、入院料別の運動FIMの変化ということで、入院料１～６までを比較しております。
これを実績指数で見直したものが184ページということで、１と２、３と４、５と６というところの違いが見てとれるかと思います。
185ページからは、入院料毎の疾患別リハの総単位数。
186ページには、１日当たりでお示ししておりまして、入院料１が一番多くて、入院料６が一番少ないという実態が見てとれるかと思います。
187ページ、188ページでは、これを脳血管、整形、廃用ということで、患者の疾患状態別に、リハビリテーションの総単位数でありますとか、１日当たりの単位数を比較しているということ。
189ページでは、リハビリテーションの１日当たりの単位数が同一の患者において、FIMの変化はどれぐらい違うのかというのを入院料別に見ております。左から「２単位以上３単位未満」、「３単位以上４単位未満」と、それぞれ同様な単位数を実施されている患者さんで区切って見たときに、入院料１がFIMの変化が一番大きくて、入院料６が一番小さいという実態がお示しされているかと思います。
190ページには、回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準の中から、この４つの診療実績に関する項目を抜き出してございます。
これらを191ページで分析しておりまして、入院料毎の施設基準、これらの項目を満たす割合というものを、入院料１～入院料６まで、それぞれどのようになっているかということでお示しさせていただいているものでございます。
併せて、192ページ以降、「リハビリテーションを要する状態について」ということで、193ページには、患者さんの要する状態、５つ掲げてございます。それぞれの算定上限日数を示させていただいている。
194ページと195ページには、疾患別リハの届出状況を入院料別に掲げてございますが、心大血管疾患リハについて、これまでも御議論いただいているところかと思います。
文章編のほうにお戻りいただきまして、ここまでのまとめに加えて、指摘事項としては、10ページの「６－２．リハビリテーションを要する状態について」の中の２つ目のポツ、
心大血管リハビリテーションについて、回復期リハビリテーション病棟の対象とすべき、との指摘があった。また、人員配置等に着目した分析をさらに進めるべき、との指摘があったということでまとめさせていただいてございます。
「療養病棟」でございます。196ページ以降。まずは「療養病棟入院基本料における、入院料毎の患者の状態等について」ということでございます。
199ページまでが基礎的な資料でございまして、200ページ以降、入院料毎の１日当たりのレセプト請求点数を比較しているものでございます。
201ページが、改定前に経過措置（注11）を届出ていた病棟の、令和２年11月１日時点の状況ということ。
また、202ページでは、届出ている病棟の今後の届出の意向というものをまとめさせていただいております。
203ページでは、療養病棟入院料ごとの医療区分。
それから、204ページでは、医療区分２・３の該当患者の占める割合の分布というものを、入院料１、入院料２の施設基準のカットオフ値とともにお示しさせていただいております。
206ページでは、過去７日間に検査を実施した患者割合、それから、リハビリテーションの実施状況というものを示させていただいていて、特に207ページで、入院料毎の患者のリハビリテーション、どれくらいの単位数をやっているのかということについてもまとめているところでございます。
208ページでは、入院料毎に主傷病名の違いというものを比較しております。
209ページでは、患者の入院の理由。
210ページで、平均在院日数の比較。
211ページでは、患者の退院できない理由。
212ページと213ページ、それぞれ医療区分とADL区分について、令和２年８月１日時点で入院していた患者さんについて、それぞれの入院料ごとに３か月後、どのようになっているかというものを比較できるようにしている表でございます。
これらにつきまして文章編でもまとめてございますが、文章編11ページを御覧いただければと思います。中段辺りですが、「７－１．療養病棟入院基本料における、入院料毎の患者の状態等について」は、その中の一番下２つのポツになります。
「入院料１と入院料２で」と書き出しているところ、患者の重症度の違いを踏まえた医療従事者の配置の違いについても実態を把握してはどうか、との指摘があったこと。
また、経過措置（注11）について、短い入院期間で、リハビリテーションを他の入院料より多く実施していること等を踏まえると、療養病棟入院基本料としての役割から少しず
れており、そのあり方を検討するべき、との指摘があったということを触れさせていただいております。
２－２にお戻りいただきまして、214ページ以降、「７－２．医療区分・ADL区分について」でございます。
216ページにお示ししておりますとおり、医療区分３における１項目該当の場合の該当項目、中心静脈栄養が多かったという結果でございます。
218ページ以降、中心静脈栄養の患者さんについて、各種の介入に関する分析を加えてございます。218ページは、入院中の嚥下機能評価の実施状況。
219ページでは、その患者さんは嚥下機能障害があるのか、ないのかということについて、まとめてございます。
また、220ページでは、嚥下リハビリの実施についてもまとめています。
221ページ、嚥下機能評価の有無別にみた中心静脈栄養開始からの日数ということで、それぞれ平均値での比較を箱ひげ図でもお示ししているところ。
222ページでは、嚥下機能評価の有無別にみた、中心静脈カテーテル抜去の見込み。
223ページでは、令和２年度改定で「患者・家族等に療養上必要な事項を説明する」というのが入りましたので、それを踏まえて、対象患者にどのような変化があったのかという問いに対する答えのまとめでございます。
文章編で触れさせていただいているところとしては、12ページ、御覧いただきますと、一番上のポツ、嚥下リハビリについては、脳血管疾患等リハビリテーションにおいて実施されている場合も考慮するべきではないか、との指摘があったでありますとか、その項の一番下のポツになりますが、前回改定結果による、中心静脈栄養を実施している患者数への影響等をさらに分析してはどうか、との御指摘をいただいたということを入れさせていただいてございます。
入－２－２の224ページから「障害者施設等入院基本料等について」ということでございます。前段では、各種の基本的資料をまとめさせていただいております。
231ページですが、障害者施設等入院基本料の対象患者と算定する入院料の関係（イメージ）のまとめ。
それから、232ページと233ページでは、実際の算定する入院料のイメージというものを入院期間に併せて示させていただいているところでございます。
235ページで、障害者施設等入院基本料等を届出ている病棟に入院している患者さんの対象疾患毎の該当割合の分布。
236ページで、入院料毎にどういった対象患者さんが入院されているか。
237ページで、医療区分。
238ページで、医療的な状態。
239ページと240ページで、医師と看護師による診察、看護提供の頻度をまとめております。
242ページから245ページについては、231ページでお示ししておりました患者さんの分布のうち、脳卒中患者さん、※を打ってございますけれども、それらに限定して医療区分等がどのようになっているのか。療養病棟入院料１、療養病棟入院料２、それから障害者施設等入院基本料の比較でお示ししてございます。
242ページが医療区分。
243ページが医療的な状態。
244ページには、医師による診察の頻度。
245ページに看護師による看護提供の頻度ということでまとめさせていただいております。
文章編の12ページへお戻りいただいて、「８．障害者施設等入院基本料等について」の一番下のポツ、障害者施設等入院基本料と療養病棟入院基本料において、脳卒中患者に対する医療的な状態等に大きな相違がないことを踏まえて検討すべきではないか、との指摘があったということを触れさせていただいております。
入－２－２の246ページにお戻りください。「救急医療管理加算について」でございます。
247ページに概要。
248ページには、算定状況。
それから、249ページには、状態の内訳でお示ししてございます。救急医療管理加算２の状態の内訳は、今改定、令和２年の改定から取れるようになったということで、その内訳がお示しされたものでございます。
250ページ以降、救急医療管理加算の算定要件になっております各種の状態に着目して分析を加えております。
まずは、「意識障害又は昏睡」ということで、特にJCSを今回記入していただくことになってございますので、JCS０、意識清明というスケールでございますが、こちらに着目して幾つか分析を入れてございます。
251ページでは、JCS０の患者が占める割合を医療機関ごとに見ていったというものでございます。
また、252ページ、253ページでは、心不全についてNew York Heart Associationの心機能分類Ⅰに着目した分析も加えてございます。
254ページと255ページでは、呼吸不全の患者さんについて、P/F比400以上というものに着目したり、256ページ、257ページでは、「広範囲熱傷」の患者さんについてのBurn indexに着目した分析というものもしてございます。
258ページでは、救急医療管理加算２の算定患者のうち、「コ その他重症な状態」の患者さんについて、最も多く見られた入院時の状態というものが「脳梗塞」であったという結果。
また、その患者さんへの介入状況ということで、入院後３日以内に行われた処置・手術で多いものを列挙し、分析を加えたところでございます。
文章編にお戻りいただきますと、13ページ、冒頭から救急医療管理加算の内容についてまとめてございます。
その項の下２つのポツでございます。救急患者は刻一刻と状態が変化するため、入院時の状態指標のみで評価することは難しい、との指摘があった一方、臨床現場での算定が簡便となるよう基準の定量化に努めた方がよい、との指摘もあった。
次のポツ、また、熱中症や感染症等においては輸液治療が行われる実態を踏まえ、入院後３日以内に行われた検査等に「注射」も含めると、より実態の把握に役立つのではないか、との指摘があったということでございます。
入－２－２の260ページへお戻りいただきますと、10番目「医療資源の少ない地域に配慮した評価について」でございます。
261ページ以降、基本的な資料、それから令和２年の改定の内容についてもまとめさせていただいています。
266ページからは、令和２年調査、今回は医療資源の少ない地域の医療機関へのヒアリングを実施いたしましたので、その調査結果。
269ページでは、各種の診療報酬項目に着目して、実態についてまとめさせていただいたものでございます。
入－２－１の資料にお戻りいただければと思いますが、14ページに指摘を入れてございます。一番上のポツ、「医療資源の少ない地域に所在する医療機関の特性をみてはどうか」、「医療資源の少ない地域の特性に配慮した評価について患者の受ける医療の内容も踏まえて慎重に検討すべき」、との指摘もあったということでまとめてございます。
273ページ、入－２－２でございます。「横断的個別事項」を４つ掲げてございます。
１つ目が「入退院支援について」ということで、274ページがその評価のイメージ。
275ページと276ページに概要。
277ページでは、届出状況を入院料別に見てございます。
278ページに算定状況、経年で入退院支援加算と地域連携診療計画加算を入れてございます。
279ページでは、入退院支援部門の設置状況。
それから、280ページでは、入退院支援加算の届出の有無と平均在院日数について、ここでは小さく表にして数字も入れてございますけれども、入退院支援加算１・２、届出なし別に、平均値と中央値、平均在院日数について掲げてございます。
281ページと282ページは、入院時支援加算でございます。特に、282ページでは、入院時支援加算２について、算定した患者さんの入院前に実施した事項ということ。必須項目以外のものについては青い棒グラフでお示ししてございますが、４割から７割ぐらいの実施割合となっているという実態がございました。また、算定理由についてもまとめているところでございます。
283ページ以降、「認知症ケアについて」でございます。
285ページに算定状況。
286ページに届出の状況ということでございます。
また、287ページ、288ページに、それぞれ加算１、加算２、届出ていない理由というものの調査結果になっております。
入－２－１、文章編の14ページを御覧ください。「11－２．認知症ケアについて」の中で、一番下のポツでございます。療養病棟入院基本料等の、高齢者の療養を支えることの多い病棟において、質の高い医療提供を実施する観点から、当該加算がさらに届け出られるよう、単なる要件の緩和だけでなく、適切な取組の推進に資することを念頭に、さらに分析を行うべき、との指摘があったということで触れさせていただいてございます。
入－２－２へお戻りいただいて、289ページでございます。「11－３．早期の回復に向けた取組」、これは早期離床・リハ加算と早期栄養介入管理加算を入れてございますが、290ページから早期離床・リハ加算の算定状況と、291ページには、ICUだけではなくて、HCU、PICUというころについても早期リハが行われている実態というものを、集中治療学会からの資料ということでまとめてございます。
また、293ページには、早期栄養介入等の現状についてということで、こちらもICU以外、HCU等について実際に行われている実態というもののまとめでございます。
文章編、入－２－１、15ページで「早期の回復に向けた取組について」の項がございます。
（１）早期離床・リハについては、２つ目のポツ、早期リハビリテーションの有用性は学会ガイドライン等で示されており、当該加算が算定できない病床についても、早期からのリハビリテーションを行っている場合が存在することから、当該取組をより推進すべき、という指摘があったこと。
また、一方で、特定集中治療室管理料を算定する施設、これは現行、早期離床・リハ加算が取れるところでございますが、ここにおいても、当該加算を届け出ていない医療機関が一定数存在しており、こういった機関の取組をさらに推進していくことも必要ではないか、との指摘があったということでございます。
また、（２）早期栄養介入管理加算について、２つ目のポツ、自立度の改善、早期の回復が進むことも学会等の資料で示されていることから、当該取組をより推進すべき、との指摘があったというものでございます。
入－２－２の294ページ以降、「栄養管理について」のまとめを入れてございます。栄養サポートチーム加算、栄養サポートチームの介入効果が296ページ。
297ページから299ページまで、周術期の管理についてまとめてございます。特に298ページで、各ガイドラインにおける周術期の栄養管理ということ。
また、300ページでは、周術期の栄養ケア・マネジメント、術後の経口摂取再開までの日数が短い場合に、在院日数が有意に短いことでありますとか、合併症発生率や死亡率の有意な低下というものも示されていることの結果でございます。
301ページ以降、回復期リハビリテーション病棟入院料における管理栄養士の配置というもので、301ページには配置状況。
302ページで、病棟数及び病床数の現状。
それから、303ページでは、入院料ごとの管理栄養士の配置状況の変化。
305ページ以降、病棟配置の効果についてということでございます。
306ページ、先ほどいろいろ御議論のあった資料、当座、載せてございますが、また、今後、宿題についてはお返しさせていただければと思います。
栄養管理については、文章編で特に御指摘という形ではお示ししておりませんで、ファクトについて、まとめさせていただいているところでございます。
長くなって恐縮ですが、入－２－１と入－２－２の資料の事務局からの御説明は以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、この議題につきまして検討したいと思いますが、非常に膨大ですので、１から11まで11項目ありますけれども、これを５つの部分に分けて、それぞれ御検討いただきたいと思います。
まず初めに、入－２－１の資料で言うと、２ページから６ページまでのところ、項目で言いますと、「１．一般病棟入院基本料について」、「２．特定集中治療室管理等について」の２つにつきまして、まず御意見、御質問等がございましたら、お願いいたします。いかがでしょうか。
山本委員、どうぞ。
○山本委員
ありがとうございます。
これは、文章編にもしっかり記入していただいているところではございますが、５ページの下のほうですけれども、ICUの在院日数が延長しているという実態がございます。特に、大学、特定機能病院をはじめとする高度急性期を担当している病院では、これが常態化していますので、日数制限があるから患者さんを一般病床におろすわけにもいかず、病院側の持ち出しで治療が継続されているという実態をぜひ直視していただいて、この辺の上限日数については検討を進めていただきたいということを改めて申し上げさせていただきます。
ありがとうございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
中野委員、どうぞ。
○中野委員
先ほどは失礼いたしました。機械を変えましたので、多分大丈夫だと思います。
４ページの１－２の下から２番目のパラグラフでございます。治療室を届け出ていない云々のところに対してでございますが、先ほど事務局のほうからの説明では、特出しでコメントがありましたけれども、急性期の一般医療、特に入院医療１の７対１のところにつきまして、高度な医療を提供するに当たって、治療室を届け出ていない医療機関があることを鑑みて、患者さんの状況や診療状況の実態を改めてしっかりと把握する必要があるという意見を申し上げた次第でございます。
同じ日に、山本委員からも同じような御意見があったと理解しておりますけれども、それをもって、この下から２番目のパラグラフが整理されているわけでございますが、その内容をさらにもう少し明確にする必要があるかなということもあって、もう少し文章を工夫していただけたらどうかなと思っております。１つとしては、最初の１行目の真ん中辺、「届け出ていない医療機関であっても」というところを「届け出ていない医療機関については」と書くなり、趣旨がもう少し明確になるように工夫していただいたらどうかなと思いました。表現につきましては、事務局にお任せいたします。
それから、前のページの「２－２．滞在日数」からの続きで、６ページの頭に１つパラグラフがございます。ここにつきましては、日本集中治療医学会のデータベースのデータについてということで書かれていますけれども、最後「指摘されている」というのは、この分科会で指摘されている内容ではない。確かにペーパーは示されておりましたけれども、指摘されているというのは、誰が指摘されたかということが不明確なので、この辺は紛らわしくないような表現にしたほうがいいのかなと思いました。これも、表現につきましては事務局にお任せいたします。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。文章については、少し検討させていただきたいと思います。
ほか、いかがでしょうか。
津留委員、どうぞ。
○津留委員
ありがとうございます。
４ページの「１－２．急性期入院医療の評価」のポツが並んでいますが、７ポツ目、一番下のポツです。「新型コロナウイルス感染症患者の受入状況について、ICU等の有無や病床規模に着目して分析」というところですが、これをこのまま読みますと、病床規模が大きい医療機関ほど受け入れている割合は高かったということですけれども、裏を返すと、病床規模が小さいほど、コロナ患者を受け入れている割合が少ないと取られてしまいかねないわけです。
この元のスライド、入－２－２の73ページ、74ページがそれに該当しますが、ここを改めてみますと、これはG-MIS上で、例えば73ページの上に関しましては、受入可能であると言った病院数なのですね。病床数別の病院の数ですので、これはベッドの数ではないということですね。この実際の実績が下のほうにありますけれども、確かに病床規模が大きくなると実績の割合は増えますが、例えば400床以上、400床以下で見ますと、400床以上、大病院で１人でもコロナの患者を受け入れたという実績があれば、これは数としては大病院が525病院ですか。400床未満ですと2531病院が対応したということで、決して中小が診ていないわけではないのです。
なので、こういった受入実績の割合という形で表現されると、例えばマスメディアに切り取られてしまいますと、中小病院はコロナを余り診ていない。中小病院はイコール民間で、民間はコロナを診ていないと、変なふうに取られかねないので、実際、何床、病院がコロナを診たのか、どれだけの患者を受け入れたのかということのほうが重要だと思いますし、病院の数だけで見ますと、400床未満のほうが圧倒的に病院数は多いわけなので、ここの書きぶりに関してはちょっと慎重にお願いしたいなというのが要望です。
以上です。
○尾形分科会長
これも表現ぶりについては検討させていただきたいと思います。
ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
ほかになければ、取りあえず先へ進ませていただきますが、次が資料の６ページから８ページまででございます。「３．短期滞在手術等基本料について」と「４．DPC/PDPSについて」という部分ですが、この部分につきまして、御質問、御意見等を承りたいと思います。
山本委員、どうぞ。
○山本委員
ありがとうございます。
DPC/PDPSについてというところで、外れ値を示す、平均から外れている病院に対する考え方で、これは私も申し上げたつもりがあるのですが、確かに様々な臨床現場でバリエーションがあるので、こういう外れが出るわけですが、実際の症例数という点では決して多くないというか、かなり数が少ないという実態があるわけです。極めて数が少ないところに対して、そこもうまく制度に合わせるようにするのか、あるいはかなり症例数も少ないし、全体に対する影響は少ないから、そこはもう飲み込むのかという本質的な議論もちょっと必要ではないかなと考えます。
これは意見でございます。
○尾形分科会長
これは御意見として承っておきます。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、また戻っていただいても結構ですが、取りあえず先に行きたいと思います。次は、資料８ページから10ページまで、項目で言いますと「５．地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について」と「６．回復期リハビリテーション病棟入院料について」、この部分でございますが、この部分につきまして、御質問、御意見等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。
まず、地域包括ケア病棟のことに関して、少しお願いさせていただきます。
９ページ目の４ポチ目、先ほど事務局から解説がございましたように、地ケアの３つの役割のバランスというものに関して様々となっていると記載されています。ともすれば、バランスが様々ということが問題であるような捉え方をされる可能性があります。これは、７月８日の分科会での意見に基づくものと考えておりますけれども、このときの議論では、３つの役割はバランスよく担うべきだという御意見と、地域性や施設の持つ特性などを考えると、極端でなければ、ある程度ばらつきがあってもいいのだという意見の２つ、両者があったと記憶しています。結論が出ていない以上、具体的に両者の意見があったということを私は記載すべきじゃないかなと思っております。いかがでしょうか。
これに関連しまして、同じく事務局から御説明がありました最後のポツ、病床種別等のところでございますけれども、病床種別等での分析結果を踏まえつつ、地ケア病棟の役割の一部しか担えていない病棟について、新たな要件等も念頭に、その実態について分析が必要という指摘があったという記述がございます。これも同じ日の分科会であったと思いますけれども、病院規模200床以上が、対象の地ケア病棟入院料２においても、自院の一般病棟からの転棟割合が多くて、自宅からの入院が少ないという病院が少なからずあるという指摘をある委員がされました。
それに呼応されまして、病床規模別で出してはどうかという意見があったときに、それを受ける形で、他の委員から、病棟種別でも主病名の割合とか在棟日数というものに差が出ているということで、同時にこれらを検討事項の一つとして実態についての検討をして、その違いを分析して、新たな要件設定につなぐことというのも必要じゃないかという意見だったと記憶しています。
つまり、バランスが崩れる要因としての病床規模や病床種別というものを検討すべきという意見であって、病床種別での分析結果を踏まえつつという、ベースに病床種別があるというニュアンスではなかったような気がするのですけれども、ここの部分で病床種別での分析結果を踏まえつつという文章が必要なのかどうか。私はなくてもいいような気がしております。
それから、もう一点ですけれども、別添資料編の169ページに病床種別の重症度、医療・看護必要度についての表がございます。上段に療養病床のほうが基準を満たす患者割合が低い傾向にあったとまとめられておりまして、これはその分科会でも申し上げましたけれども、この数字は有意差が全く出てこないので、明らかに差がなかったという話になるので、これをそのまま書かれるのは困るというお話しをさせていただいたのですけれども、訂正されていないので、よろしくお願いしたいと思います。
以上です。
○尾形分科会長
表現について何点か御指摘がありました。事務局、いかがでしょうか。
○金光補佐
ほかの委員も。
○尾形分科会長
そうですか。それでは、ただいまの井川委員の御指摘ですが、ほかの委員、いかがでしょうか。
山本委員、どうぞ。
○山本委員
ほかのことでもよろしいですね。
○尾形分科会長
取りあえず、井川委員からの御指摘について伺いたいと思います。すみません、ちょっと待っていただくとして、猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
すみません、私もほかのことでしたので、また後ほど。
○尾形分科会長
それでは、今の井川委員の御指摘について、事務局のほうからお願いします。
○金光補佐
事務局でございます。主に３点いただいたかと思います。
１点目が、文章編の９ページの上から４つ目のポツの「バランスが様々となっている」との指摘についてでございます。ある意味、先生のおっしゃっておられることを全て含み込んで「様々となっている」というふうにニュートラルに表現させていただいたつもりでございましたが、ほかの委員からももし何かあればと思いますが、ばらつきがある場合もあってよいし、バランスよくやっている場合もあってよいという御意見のほうがよいという御指摘であれば、そのように修正してもいいと思いますが、それを含み込めているのではないかと事務局としては思っているところでございます。
すみません、２点目については内容が把握し切れなかったので、もう一度御説明いただいてもよろしゅうございますでしょうか。
３点目の入－２－２の169ページについては、ほかの委員の御意見もと思いますが、「以下のとおり」までで切ってしまっても、後は数字をどのように解釈するかでございますので、「療養病床のほうが」のくだりについては削除するということ、もしほかの委員の御了解もいただければ、そういうことでもよいかと事務局としては思ってございます。
○尾形分科会長
井川委員、２点目ですか。すみませんが、お願いします。
○井川委員
この項目に関しましては、ディスカッションの中で、具体的に言いますと牧野委員から、病棟の数が200床以上であれば、普通は400床以上が入ってくるので、本来であれば自院からの転棟患者割合というのは減ってくるはずですけれども、結構あるというお話がたしかあったと思います。その上で、そういうふうな病院の大きさ別での比較検討をされてはどうですかという御意見があり、それに引き継ぐ形で中野委員のほうからたしかいただいたと思うのですけれども、病床種別に関しても、退院までの日数であったりというものに変わりがあるではないか。
だから、そういうものに関しても一緒に検討しないといけないのではないか。あくまでもそのときに出された要件に関しても考えないといけないというお話をいただいたのですけれども、そのときに僕の聞いた印象では、種別ではなくて、全体の要件として、これに対して影響を与えているものをもうちょっとしっかり見ましょうという意見だったと記憶しているのですけれども、どちらかというと中野委員に伺ったほうがいいのかもしれません。
以上です。
○尾形分科会長
中野委員、いかがでしょうか。
○中野委員
今、解説していただいたとおりで、大局的に見てどうかということで意見を申し上げたつもりでございます。
○尾形分科会長
それでは、それを踏まえて、事務局、お願いします。
○金光補佐
事務局でございます。
文章編９ページの一番最後のポツの文章の読み方なのかもしれませんけれども、冒頭の部分、「病床種別等での分析結果も踏まえつつ」というのは、ある意味、この文章編の上全部を受けているということかなと思って、こちらを記載しておったのですが、そこの解釈がやや分かりづらいということなのかなと思いました。
ですから、例えばこのポツについて、「病床種別等での分析結果も踏まえつつ」というのを落として、「地域包括ケア病棟の３つの役割について」からの書き出しにして、一番最後のところに集約されていることかと思いますが、「新たな要件等も念頭に、地域包括ケア病棟の実態等について、病床種別等も含め、さらに分析が必要」という書きぶりにすると、多分、先生のおっしゃっていることと合うのかなと思って聞いておりましたが、いかがでしょうか。
○尾形分科会長
井川委員、どうぞ。
○井川委員
それで結構です。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
ほかの委員もよろしいでしょうか。ありがとうございました。
それでは、本件はこの辺にいたしまして、先ほど挙手いただいておりました山本委員、どうぞ。
○山本委員
ありがとうございます。
10ページの「６－２．リハビリテーションを要する状態について」の心大血管リハについてなのですが、たしか検討を行った分科会のときには、心大血管リハの有用性というデータも示されていたと思います。高度急性期の経験からすると、この心大血管リハというのは、回復期リハよりももっと急性期側が主たる場となるのではないかなという印象を非常に強く持っているところであります。したがいまして、回復期リハ病棟の対象とすべきかどうかについては、もうちょっと実態調査あるいはエビデンスを収集した上で行うべきではないかなと思います。これは意見でございます。
○尾形分科会長
これは御意見として承っておきたいと思います。
それでは、猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
地域包括ケア病棟なのですけれども、様々な使われ方がされているというのは、このでき上がりの形からいって、そのようにいろいろな利用の仕方があるということで、そう悪いことではないと思っています。
ただ、この地ケアだけを見るのではなくて、DPCとの関連とか、DPCのほうでも非常に病床数が少ないとか、入院期間が短いという外れ値の問題がありましたけれども、そこと地ケアというのは何か関連があるかどうかとか、そういうことを違う病棟ではなくて、関連する病棟として何かデータを今後出していくと、もう少しいろいろなことが分かるのかなという気がしますので、その辺の記載があるといいかなと思いました。
以上です。
○尾形分科会長
それでは、これも御意見として承っておきたいと思います。
ほか、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、先に進みたいと思います。次の部分ですが、ページ数で言いますと、10ページから12ページの「７．療養病棟入院基本料について」及び「８．障害者施設等入院基本料等について」でございます。この部分につきまして、御質問、御意見等、承りたいと思います。
井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。
基本的には、この療養病床のところに関して大きな異論はございません。ただ、療養病床の「医療区分・ADL区分について」のところに記載されているのは、ほとんどが中心静脈栄養に関する離脱ができなくて、嚥下リハを余りやっていなくてという記載がされているのが実態でございます。それを、ここのマターか、ちょっと分かりませんけれども、私もこれがかなり少ないということがありましたので、うちのグループの幾つかの病院のSTとかに聞いてみております。それを踏まえまして、少し意見を述べたいと思います。
まず、摂食機能療法と嚥下リハを考えた場合に、なぜこれがこれほど少ないのかという点でございますけれども、１つは、療養病床に配置されているSTの数、看護師数、歯科衛生士数、それに携わる人たちの数が少ない。ほかの業務に追われて、そこまでなかなか手が回らないというのが１つございます。
それから、次に、CVの入っている患者さんの一定数が、意識障害や意思疎通が難しい認知症患者ということもございます。そういう患者さんの場合は、VEとかVFが実際にはできない場合がございます。
３番目に、VEやVFに精通した医師というものが不足していて、しかも療養病床におられる先生方がそれに対して抵抗する。自分たちの知らないことを勝手にやってもらったら困るという形で抵抗されるということがございます。
最後、４番目に、摂食機能療法の対象者というものが、摂食機能障害者ですけれども、診療報酬で定められている定義が非常に狭いということがございます。どういうことかといいますと、御存じのように、発達遅滞、顎の切除、舌切除の手術をした方、もしくは脳血管疾患の後遺症によって摂食障害があるものか、VEもしくはVFによって多角的に嚥下機能の低下が確認できるものの２つしか、実はございません。
例えば、我々のところによく来られる食べられない患者さん、CVが入って来られる患者さんというのは、オーラルフレイルと言われる、例えば誤嚥性肺炎を繰り返して絶食が続いている患者さんが非常に多いのですけれども、その方々が、もし先ほど申し上げたような理由でVFやVEができなければ対象にならないということになります。そのため、なかなかできないということがございます。
もう一つ、摂食機能訓練は単位が30分なのです。30分以上と30分以下に分かれています。STは、ほかのいろいろな疾患別リハビリテーションは20分単位でやっておりますので、30分単位のものを１個組み込むと、20分単位のやつがずれ込んでくるということがあって、なかなか整理しにくいということから組み込みにくくなっているということがございます。これらが実施数として低迷している理由だろうと。
さらにもう一つは、摂食機能療法を実施したとしても、治療開始から３か月経過すると月４回しか算定できなくなります。高齢者の摂食障害の原因は多岐にわたって、それが絡み合っているものが非常に多いということで、３か月間の間にCVが抜けるかと言われると、それもなかなか難しいということもございます。
人員不足の問題はなかなか解決しがたいと思いますけれども、嚥下評価法を例えばVE・VFに限定せずに、例えば水飲みテストなどの理学的所見とか、そういうものでもオーケーと認めていただけるだけでも、そういう機能障害の定義が緩和されることにより、実施数としてはちょっと増えてくる。
あと、単位とする時間を20分にしていただくと、もうちょっと増えてくるかなという気がしております。多分増えてくると、STは皆、口をそろえて言います。
皆さんに知っておいていただきたい意見として述べさせていただきました。ありがとうございます。以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。貴重な御意見として承っておきたいと思います。
ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、先に進みたいと思います。最後の部分でございますが、12ページから16ページまで、項目で言いますと３項目です。「９．救急医療管理加算について」、「10．医療資源の少ない地域に配慮した評価について」、「11．横断的個別事項について」、この部分につきまして、御意見、御質問等がございましたらお願いいたします。
津留委員、どうぞ
○津留委員
ありがとうございます。
12ページから13ページにかけての「９．救急医療管理加算」、別添資料246ページ以降ですが、これは前回、牧野委員からも御発言があったかと思いますけれども、救急医療管理加算に関しましては、医療現場で最も問題になっているのは、救急医療管理加算１ないし２を保険請求した場合に、保険審査において各都道府県で審査基準が大きく異なっておりまして、まさにダブルスタンダードの状態と、そういう算定基準の曖昧さが残っているということかなと。
これは、私はファクトじゃないかなと思っているわけですけれども、今回の調査ではそういった調査をしているわけではございませんので、各医療機関が救急医療管理加算１で請求しても査定されるので、これは２で請求するとか、２で請求しても無理そうだから請求しないといったものが、この248ページ以降のデータにも最もバイアスがかかっているのではないかと思っているところです。同じ救急でも、県をまたいで、隣の病院にもし搬送されたら異なる算定が行われてしまっているというのはいかがなものかと思いますので、これらを是正できるような2022年改定にできたらよいのではないかと思っているところです。
これは意見でございます。以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
ありがとうございます。
私は、「10．医療資源の少ない地域に配慮した評価について」ということで、この議論をしたときにも、医療資源の少ない地域に所属する医療機関の特性を見てはどうかという発言をさせていただきました。どういった地域で医療資源が少ないと考えるかということで、令和２年の改定で見直しがあったということなのですが、さらにこの見方の一つの視点として、２次医療圏単位ですから、その２次医療圏の中で医療が完結できるかどうかという視点があってもいいのではないか。
と言いますのは、前回もお話ししました留萌という医療圏は今回抜けたのですけれども、ここは多くの患者さんがほかの札幌とか旭川の医療圏まで行って治療を受ける。入院にしても、外来にしてもそうです。それに対して、十勝という帯広があるところは、自分のところでほぼ完結できる。これは、医療資源が十分かどうかという判断として、その地域の中で患者さんが治療を受けられるかどうかというのが１つの指標になるのではないかと思いますので、発言させていただきました。
よろしくお願いします。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
山本委員、どうぞ。
○山本委員
これも分科会のときに発言いたしましたけれども、救急医療加算２のほうですね。救急医療の実態からすると、年間に何千件という救急車を受け入れている基幹的な救命救急センターがある一方で、加算２にすれすれ引っかかるか、引っかからないかぐらいの軽症の救急患者と言うと変ですけれども、そういう患者を年間1000件ぐらいの救急車で受け入れている中小病院が周りを支えているという実態だと思います。
今後、医師の働き方改革などが本格的に始まって、当直医の確保、その他の問題も出てくると、そういう1000件以内の救急車の受け入れを行っている中小病院にとっては、１つは医師の働き方改革がダメージになるだろうし、もう一つ、救急医療管理加算２の大きな見直しがされると、ここもかなり強いダメージになるのではないかということを危惧するところでございます。
これは意見です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
中野委員、どうぞ。
○中野委員
すみません、先ほどの私が脱落してしまった部分に関連しますが、16ページの最後の栄養士さんの関係ですけれども、先ほど私がお尋ねしたかったのは、結局リハビリのアウトカムの改善が栄養士さんの配置によってどう関係するのかということが、これでは理解できません。さらに最後の表で有意な説明因子であるとの説明があり、事務局で再度ご説明いただいたのだと思うのですが、加えて、お聞きできなかった部分だけ確認させていただきたいのですけれども、いかがでしょうか。
○尾形分科会長
それでは、これは先ほど持ち越した部分ですので、事務局から説明していただきます。
○金光補佐
事務局でございます。
入－２－２、306ページに組み込んでございます、管理栄養士配置のアウトカムへの影響に関する多変量解析の結果でございますが、これは先ほどの御説明に一部重複すると思いますけれども、１番目の表を使って御説明をさしあげました。実績指数というものを説明するに当たって、管理栄養士配置の有無、入院料１なのか、２～６なのか。それから、１日当たりのリハ単位数というものを説明因子として挿入した多変量解析を実施した場合に、この表の右側でございますけれども、管理栄養士配置の有無というのが、Ｐ値が0.05を下回っているという意味で、有意に解釈できるというふうに、ここを見ることができるのではないかと思っております。
それを踏まえて、一番上のサマリーのところでも、「管理栄養士配置は他職種配置の調整後も疾患補正後のADL改善効率の有意な説明因子である」としておるものでございます。
一方で、先ほども２点御指摘あったかと思います。
１つが、入院料という因子を挿入する際に、１と２～６。特に、１と２に関して、他職種の構成というのは必ずしも違わないということを踏まえると、例えば１・２、それ以外という切り方があるのではないかという御指摘。
ここで表が３つ、実績指数、運動FIM効率、運動FIM利得ということで並んでございますが、管理栄養士配置の有無が、多変量解析において有意な説明因子として示されているのは上の表だけであるということからすれば、その辺り、実際には十分な結果となっていないのではないかという御指摘がありましたので、その辺、データの提供元である回復期リハビリテーション病棟協会ともう少しコミュニケーションを取らせていただいて、事務局としては整理したいと思っているところでございます。
○尾形分科会長
中野委員、よろしいですか。
○中野委員
ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
ほかはいかがでしょうか。
山本委員、どうぞ。
○山本委員
すみません、もう一個、救急医療管理加算の件なのですが、先ほど津留委員から、地域によって審査の状況のばらつきが大きいというお話があって、実際それもデータとして出ているところですが、じゃ、全国統一にしようというと、一番厳しいところに合わせるというのが世の通例でございますので、先ほど申し上げたように、救急医療の体制の中で基幹病院を支える、相対的に軽い救急患者も診ている中小病院もあるということもちゃんと視野に入れて、何でもいいから乱暴に厳しいところへどんと一本化するのではないことも、そういう配慮も必要じゃないかなと思います。この辺もよろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
どうもありがとうございました。
ほかはいかがでしょう。
牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
ありがとうございます。
この救急医療管理加算に関してですけれども、県によって基準が違うというのは大きな問題だと思います。いずれ何らか統一するということを考えるのが大きな流れかと思います。ただ、そのときの考え方ですけれども、あくまでもこれは救急患者だということで、状態が大変不安定な患者です。ですから、入院の一時点だけで判断できるものではないということですね。それから30分後にどう変わっているか分からない。そういった、ある程度の時間軸を加味した指標の作り方というのも工夫が必要だろうと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
井原委員、どうぞ。
○井原委員
救急医療管理加算の審査についてのお話になってしまったので、何も言わないわけにはいかないと思うのですが、前回の委員会でも申し上げましたが、委員御指摘のように、医療機関あるいは支払う保険者の側、両者から再審査というものを審査機関は受け付けるのですけれども、それが前回の改定以前と比べると、２年改定で入院３日以内の診療行為等を記載することによって、ある言い方をすると、再審査のやり取り、トラブルの件数が半減していることは事実です。こういうふうに、少し詳しく状態を聞くようになれば、トラブルは幾らか軽減する。私は前回申し上げましたが、前回の改定効果は十分あったと思っています。
ただ、山本委員や牧野委員からも御指摘あったように、社会保険、私がいる支払基金と国保の側で、今、連絡調整の会議なども行われていますけれども、審査基準をぴったりそろえるということは、実際の患者さんを審査委員がその場で見たわけではございませんので、レセプトに書かれている情報やその場で行われた治療等を勘案して、各審査委員の間でその判断にどうしても差異が出てしまっているというのは、これはおっしゃるとおりだと思います。
ですが、こうした差異があるということは決して好ましいことではもちろんございませんので、それを解消すべく、基金の中でも国保との調整を通して、何とかそういうところはそろえていこうという方向で努力しているということも、また事実として知っておいていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
これで一通り御議論いただきましたが、全体を通じて、特に牧野委員、途中から御参加ですので、前に戻っていただいても結構ですが、何か御意見があれば承りたいと思います。
秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
ありがとうございます。
最初のほうに戻って恐縮ですけれども、資料入－２－１の４ページ、「１－２．急性期入院医療の評価について」の６つ目のポツです。「治療室を届け出ていない医療機関であっても、受け入れている患者や実績等に着目した分析を行っておくことを検討することが考えられるのではないか、との指摘があった」というところで、先ほど中野委員からももう少し具体的にという御指摘がございましたので、発言させていただきたいと思います。
恐らくこれらの医療機関の中には、治療室を持たないがために、夜間を含めて手厚い看護職員配置を行って重症者に対応しているという可能性もございますので、文章中の「受け入れている患者や実績等」の「等」の中に、夜間を含めた看護職員配置の実態といったことを含めていただければと思います。これも要望でございます。よろしくお願いします。
以上です。
○尾形分科会長
御要望として承っておきます。
ほかはいかがでしょう。よろしいですか。ありがとうございました。ほかに御質問、御意見等がないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。様々な御意見、ありがとうございました。
本日の議論を踏まえまして、事務局とも相談の上で、必要に応じて資料を修正した上で、次回の中医協診療報酬基本問題小委員会のほうに報告させていただきたいと思います。文言等については、私に御一任いただけますでしょうか。
（首肯する委員あり）
○尾形分科会長
ありがとうございます。
それでは、そのように取り計らせていただきます。
それから、次回の日程等につきまして、事務局からお願いいたします。
○金光補佐
事務局でございます。
次回につきましては、まず中医協のほうに御報告するということは、今、分科会長からいただいたとおりでございます。分科会自体の開催については、未定でございます。決まりましたら御連絡させていただきます。
○尾形分科会長
それでは、以上をもちまして、令和３年度第７回「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。
長時間にわたりまして、熱心な御議論をどうもありがとうございました。