目　　次

Ｉ　　医療保険制度の抜本改革について

ＩＩ　薬剤給付のあり方について（意見書概要）

ＩＩＩ診療報酬体系見直し作業委員会報告書について

ＩＶ　最近の医療費の動向

Ｉ　医療保険制度の抜本改革について

１　抜本改革の必要性

(1) 急速な人口の高齢化、医療の高度化等により、医療費は増大する一方、経済基調の変化に伴い、医療費の伸びと経済成長との間の不均衡が拡大。
　このままでは、国民皆保険制度そのものが崩壊の途を辿ることにもなりかねない。

(2) また、就業構造の変化や社会構造の変化に伴い、医療保険制度の加入者の構成も大きく変化している中で、老人医療費の増大は著しく、高齢者の医療費負担の在り方の問題が惹起。

(3) ２１世紀の本格的な少子高齢化社会においても、国民誰もが安心して良質な医療サービスを受けることができるような医療保険制度を堅持していくためには、医療提供体制を含め、制度全般にわたる抜本的な改革を実現することが不可欠。

２　経緯

(1) 平成９年健康保険法改正案の決定及び国会審議において、与党は、医療保険制度等の抜本改革を積極的に推進するため、改正健康保険法の施行（平成９年９月）までに抜本改革の基本的な考え方をとりまとめることを確認。

(2) 与党医療保険制度改革協議会は、厚生省の改革案「２１世紀の医療保険制度」等を踏まえ、「２１世紀の国民医療（与党協案）」をとりまとめ。

(3) また、「財政構造改革の推進に関する特別措置法」や「国民健康保険法等の一部を改正する法律」においても、平成１２年度までのできるだけ早い時期に抜本改革を行うことを明記。

(4) 現在、与党協案を踏まえ、平成１２年度を目途とした抜本改革の検討を行っている。

３　検討状況

　平成９年１１月から、医療保険福祉審議会・制度企画部会において、与党協案を踏まえ、検討に着手。

1) 診療報酬体系の見直し

［現状］
　急性疾患が多い時期に組み立てられた出来高払いを原則とする診療報酬体系の下で、医療機関の特性、疾病の特性に応じた評価が十分になされていないとの指摘

［検討事項］
　疾病の特性に応じた定額払いの導入、医療機関の機能に応じた診療報酬上の評価等

［検討状況］
　昨年（平成１０年）９月９日、制度企画部会の下に診療報酬作業委員会を設け、具体的な検討を進めたところ。
　作業委員会の作業結果については、本年１月１３日、制度企画部会に報告。

2) 薬価基準制度の見直し

［現状］
　薬の銘柄ごとに厚生省が薬価（価格）を決定し、医療機関は当該薬価で医療保険に請求。しかし、医療機関が実際に購入する価格は薬価よりも低いため、薬価との乖離（薬価差）が生じ、これが医療機関の収入となっている。この結果、薬価差収入の拡大を狙って医療機関の薬剤使用量が多くなる傾向があるとの指摘。

［検討事項］
　現行の薬価基準制度を廃止。医薬品のグループごとに市場実勢価格に　基づき医療保険から給付する限度額を定める制度を導入

［検討状況］
　昨年７月から、制度企画部会の下に作業チームが設置され、一部の医　薬品を例に具体的検討を行ってきたが、その検討結果を昨年10月23日、　制度企画部会に報告。
　厚生省では、この報告を踏まえ、薬価基準制度の見直しに関するたたき台を作成し、昨年１１月１６日、制度企画部会に説明。
　これらの議論を踏まえ、本年１月７日、意見書（「薬剤給付のあり方について」）が提出された。
　今後、意見書を踏まえ、具体的な制度改正案を作成していく予定。

3) 高齢者医療制度等の見直し

［現状］
　老人医療費は、現在既に国民医療費の３分の１を占めているが、このまま推移すると、将来は国民医療費の２分の１にまで達することが予想され、若年世代の負担のさらなる増大が見込まれる�

［検討事項］
　老人医療費の効率化を進めるとともに、若人と高齢者の負担の均衡や　世代内の負担の均衡を図るため、老人保健制度の見直しを行う。

［検討状況］
　昨年５月から制度企画部会において審議が行われてきたが、昨年１１月９日に、意見書（高齢者に関する保健医療制度のあり方について）が提出された。
　今後、この意見書の考え方に沿った財政的な試算や実務面の問題等を提示し、制度企画部会において改めて検討が行われる予定。

開 催 日	議 題
第1回 ( 9.11.12)	・制度企画部会の審議の進め方について ・診療報酬体系の見直しについて
第2回 ( 9.11.28)	・診療報酬体系の見直しについて
第3回 ( 9.12.10)	・診療報酬体系の見直しについて
第4回 ( 9.12.24)	・診療報酬体系の見直しについて
第5回 (10. 1.12)	・薬価基準制度の見直しについて
第6回 (10. 1.21)	・薬価基準制度の見直しについて
第7回 (10. 2. 4)	・薬価基準制度の見直しについて
第8回 (10. 2.10)	・薬価基準制度の見直しについて
第9回 (10. 2.18)	・薬価基準制度の見直しについて
第10回(10. 2.27)	・薬価基準制度の見直しについて
第11回(10. 3. 4)	・薬価基準制度の見直しについて
第12回(10. 3.10)	・医薬品業界からのヒアリングについて ・診療報酬体系のあり方の整理について
第13回(10. 3.25)	・医薬品業界ヒアリング
第14回(10. 4. 3)	・医薬品業界ヒアリング
第15回(10. 4.22)	・薬価基準制度の見直しについて ・診療報酬体系の見直しについて
第16回(10. 5.12)	・薬価基準制度の見直しについて ・診療報酬体系の見直しについて

開 催 日	議 題
第17回(10. 5.22)	・診療報酬体系の見直しについて ・高齢者医療制度等の見直しについて
第18回(10. 6. 4)	・高齢者医療制度等の見直しについて
第19回(10. 6.26)	・高齢者医療制度等の見直しについて
第20回(10. 7.10)	・高齢者医療制度等の見直しについて
第21回(10. 7.22)	・高齢者医療制度等の見直しについて
第22回(10. 8.26)	・高齢者医療制度等の見直しについて
第23回(10. 9.11)	・高齢者医療制度等の見直しについて
第24回(10. 9.21)	・高齢者医療制度等の見直しについて
第25回(10.10. 5)	・高齢者医療制度等の見直しについて
第26回(10.10.20)	・高齢者医療制度等の見直しについて
第27回(10.10.23)	・薬価基準制度の見直しについて
第28回(10.11. 9)	・高齢者医療制度等の見直しについて ・薬価基準制度の見直しについて
第29回(10.11.16)	・薬価基準制度の見直しについて
第30回(10.11.27)	・薬価基準制度の見直しについて ・医薬品業界ヒアリング
第31回(10.12. 2)	・薬価基準制度の見直しについて
第32回(10.12.11)	・薬価基準制度の見直しについて
第33回(10.12.16)	・薬価基準制度の見直しについて
第34回(10.12.21)	・薬価基準制度の見直しについて

開 催 日	議 題
第35回(11. 1. 7)	・薬価基準制度の見直しについて
第36回(11. 1.13)	・診療報酬作業委員会の報告書について

ＩＩ　薬剤給付のあり方について（意見書概要）

I　総　論

１　薬価基準制度の問題点

(1) 薬価基準制度が行動のゆがみを生み出す

　薬価基準制度を中心とする現在の薬剤給付の仕組みが有する構造上の問題の解消が必要。

○医療現場で高薬価シフトや薬剤の不必要な多用等が発生しやすい仕組み

○企業の研究開発が、薬価差が比較的大きく開発が容易なゾロ新に偏重しやすい仕組み

○薬剤に関する情報やコスト意識の不足により、患者は多剤投与等を安易に受容

(2) 行動のゆがみの発生原因

1)　国が薬価を公定することにより薬価差が生じること

2)　薬剤の支給が原則出来高払いであること

3)　薬剤の同等性、価格に関する情報が国民や患者に不足していること

4)　薬価差に依存しなければ医療機関経営が成り立たないとされていること

２　薬価基準制度見直しの基本的視点

(1) 薬剤の使用の適正化

(2) 同等の効果があればより安価な薬剤の使用を促進

(3) 質と価格により薬剤が選択される健全な薬剤の市場の形成

(4) 有用性の高い薬剤の研究開発の促進と産業の育成

(5) 制度の透明性・効率性の確保

II　見直しの具体的方向

１　薬剤の分類と情報提供

○薬剤の分類作業の促進と、薬剤情報の公開が必要。

○医療側と患者側の情報の非対称性を解消し、患者主体の適切な薬剤選択を働かせるため、　制度改革の第一歩として、公正な組織を中医協に置き、透明な手続きの中で分類作業促進。

○誰でも分類結果や品質、価格情報を容易に入手できる情報提供システムを確立。

　・国は後発品の信頼性向上に必要な措置を講じ、薬剤の市場平均価格等の価格情報を公開。
　・医療現場では、薬効や価格情報等について、医師の患者に対する適切な説明を促進。
　・保険者は、被保険者に対し、薬に関する情報や使用した薬剤の費用の情報提供を促進。

２　より安価な薬剤の選択を促進する保険給付の仕組みの検討 （参考図参照）

「市場価格・購入価格給付制（製薬企業案）」
　公的医療保険制度下において、患者は費用の一部を負担するだけで、過剰な需要が発生する可能性が高い。市場原理を取り入れた自由な制度とするとしても、価格の高騰を防止するため一定の上限は必要。この点から慎重な検討が必要。

「実購入価格・給付基準額制（与党協案）」
　実購入価格制は、薬価差が完全に解消し、より安価な薬の使用を促進する可能性がある仕組み。しかし、患者負担の公平性、事務コスト等の問題から、現時点では慎重な検討が必要。

「薬剤定価・給付基準額制（たたき台）」
　患者の選択に価格引下げの経済的誘因を求める三つの案の中では、薬剤定価・給付基準額制が、現時点では、実現可能な仕組みとして詳細な検討（別紙参照）が必要。

「医薬品現物供給制（日医案）」
　医療機関での価格交渉、薬価差が完全に解消する点で一つの典型的な仕組み。しかし、医療機関はコスト意識がなくなり、過剰投与等が生じるおそれがあるため、保険者が医療機関で使用する薬剤を限定できるようにすることが必要。
　また、現在の流通を完全に変えるため、実現可能性の観点から、慎重な検討が必要。

「薬価基準制度見直し案」
　行動のゆがみが発生しやすい現行制度の基本的構造を変更しない公定薬価を前提とする案は、慎重な検討が必要。

III　総括−改革への今後の取り組み

○　薬剤定価・給付基準額制については、「新たな患者負担」「薬剤費への効果の一過性」「製薬産業への影響」等から一部の委員の反対あり。
　しかし、患者、保険者、医療機関、卸、製薬企業に適正な行動を促す仕組みとして実施すべき価値のある案との合意が他の委員の間で得られた。

１　賛成する意見

　今回の複数の改革目的を達成するためには、薬剤定価・給付基準額制の基本的仕組みに加え、次のような条件整備を行うことが必要。

1)　過重な患者負担が生じないと同時に医療費が増大しない制度設計・制度運営を行うこと。

2)　薬剤使用量の過剰な増大を抑制できる適切な誘因を持つ仕組みの組み合わせを検討すること。

3)　画期的新薬の開発、優良後発品の育成を促進する産業政策等を講じること。

4)　薬剤流通・取引の実態を的確に把握できる体制整備を行うこと。

5)　診療報酬体系上、適切な技術料、薬剤管理コストの評価を行うこと。

6)　患者、医療機関、産業界又は薬剤費への影響を勘案し、新制度の段階的導入、適切な経過措置を検討し、一定期間経過後の評価を経て必要に応じ見直し等を行うこと。

２　反対する意見

＜糸氏委員＞　
1)　現状認識の基本的誤り
2)　新たな公定価格の設定
3)　質と価格による患者主体の薬剤選択という欺瞞
4)　はじめに結論ありきの審議会運営への不信
5)　対案検討の欠如による不公正

＜鴇田委員＞
1)　薬剤定価制に財政削減効果は期待できない。
2)　薬剤定価制に財政削減効果がない理由
3)　グルーピングによる給付基準額設定の問題点
4)　薬剤定価制は新薬開発意欲にダメージを与える。

薬剤定価・給付基準額制の検討 （別紙）

(1) 給付基準額の設定に関する検討

○薬剤に関する情報等が公開され、給付基準額を上回る部分が全額患者負担となる仕組みの　中では、基本的には、薬剤定価は給付基準額まで低下すると予測。

○給付基準額を上回る患者負担の評価について、フリーアクセスの観点から複数意見あり。

・患者負担が非常に重くなり、薬剤のフリーアクセスを侵害する可能性が高く導入に反対。 ・同一グループ内に同じ効き目の安い薬が存在する中で、患者が納得の上で、高価格の薬剤が選択される仕組みであり、フリーアクセスを侵害するようなものではない。 ・給付基準額を上回る患者負担も高額療養費の支給対象とすること等により、患者のフリーアクセスは確保できる。

○薬効・薬理作用によるグループを給付基準額設定基礎とすることについて、複数意見あり。

・成分毎に異なる効果の薬剤グループを基礎として給付基準額を設定することは問題。臨床上、許容される範囲は同一成分までではないか。 ・現在、既に同一薬効、同一薬価という考え方（類似薬効方式）で薬価を算定している。薬剤費の効率化の観点から、できるだけ同一グループの範囲は広いことが適切。 ・既に薬効・薬理作用で分類されている４薬剤群についての評価のみで、適否の判断は困難。当面は、少なくとも成分単位のグループを基礎とすることが考えられないか。

○情報提供体制の整備等の後発品の信頼性の向上が進むまでの間は、少なくとも別に低価格　品給付基準額を設定することが必要。

(2) 定率患者負担に関する検討

○定率患者負担による低価格品選択の効果について、複数意見あり。

・定率患者負担による低価格品選択は機能しない。給付基準額より低価格の薬剤について　　は、薬剤定価が給付基準額まで上昇し、そこで硬直的になる可能性が高く導入に反対。 ・定額負担のドイツでも参照価格まで価格が上昇した薬剤はごく一部。現在の薬剤市場の　　状況（約１万２千種類）を踏まえると、適切な定率負担を設定すれば、低価格品の価格　　が給付基準額まで上昇する可能性は低い。

○薬剤使用の適正化には価格・量の両面からの対策が必要との観点から、複数意見あり。

・薬剤一部負担の廃止には反対。仮に廃止するのであれば、定率負担に振替えるべき。 ・薬剤処方ガイドライン等の作成や薬歴管理等の情報共有化で重複投薬等を防止すべき。 ・患者主体の薬剤選択を通じた量対策の観点より、薬剤の情報公開を徹底すべき。

(3) 薬剤定価制・緊急措置に関する検討

○産業界で現在問題なのは流通。流通経費率の設定は、流通の透明化、効率化の点から適切。

○質と価格による薬剤選択を阻害する販売実態の薬剤への緊急措置ついては、複数意見あり。

・自由経済下では一定の取引条件の違いを容認すべき。薬剤定価の公定等の裁量的な緊急措置は不適切。 ・大幅な差益で販売促進を図る可能性が高いので、一定の公的介入を図ることが必要。 ・緊急措置の要件については、明確に市場に公開されていることが必要。また、適正な市場実勢価格調査のため、法的措置を含め調査の適正な実施体制の整備を図ることが必要。

(4) 有用性の高い薬剤の研究開発の促進に関する検討

○公的医療保険制度として、有用性の高い薬剤の開発促進に対する配慮は必要。一方、現行制度でも行っているゾロ新（通常特許を有する）への抑制的算定の考え方の維持は必要。

○給付基準額を設定しない画期的新薬の範囲等については、複数意見あり。

・画期的な新薬について現在の基準のような厳しい条件では、有用性の高い新薬の研究開発意欲を削ぐ可能性が高いので見直しが必要。 ・画期的新薬等は医療保険財政に大きな影響を与えるので、範囲の限定が必要。 ・治験制度の充実、承認審査期間の短縮等、新薬開発の環境整備を図る産業政策が必要。また、制度導入の際には、製薬産業への影響を考え、必要な経過措置を講ずるべき。

(5) 薬剤費への影響

　以上のような検討を踏まえ、薬剤費への影響に対する評価も複数意見あり。

・薬剤費の縮減効果は１回限り。その後使用量の拡大等による薬剤費上昇の可能性があり導入に反対。 ・十分な情報提供と給付基準額の設定、適切な定率負担等により、患者主体の薬剤選択が生じ、薬剤費が継続的に減少する可能性があり、これを導入すべき。 ・仮に縮減効果が１回であっても導入する価値がある。また、新しい仕組みを比較的小規模で実施し、薬剤定価、薬剤費の動きを実際に検証することも必要。

「実購入価格・給付基準額制」(与党協案)　　　（参考図）

１　仕組みの概要

○臨床上同等の効果を有する薬剤を同一グループ(成分又は薬理作用)に分類・明示する。
○同一グループ内の全医薬品の加重平均値(市場平均価格)を基礎に当該グループの給付基準額を設定する。
○実購入価格又は給付基準額のいずれか低い額を基本に保険給付する。
○給付基準額を超える部分は全額患者負担。給付基準額を下回る部分は定率負担とする。

２　概略図

「薬剤定価・給付基準額制」

１　仕組みの概要

○臨床上同等の効果を有する薬剤を同一グループ(原則薬理作用)に分類・明示する。
○同一グループ内の全医薬品の加重平均値(市場平均価格)を基礎に当該グループの給付基準額を設定する。
○個別薬剤について、製薬企業の主体的判断に基づき、薬剤定価（全国一律）を設定する。
○給付基準額又は薬剤定価のいずれか低い額を基本に保険給付する。
○給付基準額を超える部分は全額患者負担。給付基準額を下回る部分は定率負担とする。

２　概略図

「市場価格・購入価格給付制」

１　仕組みの概要

○薬剤の分類・明示は行わない。
○医療機関等の卸からの実購入価格を基礎に保険給付する。
○定率の患者負担と付する。

２　概略図

「医薬品現物供給制」

１　仕組みの概要

○保険者、卸、薬剤師会、医師協同組合等により「医薬品供給機構」（以下「供給機構」
という）を設立する。
○供給機構は保険者との間で価格交渉・支払等に係る委託契約を締結する。
○保険者から委託を受けた供給機構がメーカーとの間で医薬品の銘柄毎に価格交渉を行
う。
○供給機構は製薬企業への医薬品発注、製薬企業からの医薬品納入、製薬企業へ代金納
入を行う。
○供給機構は配送センターに対して医療機関への医薬品配送を依頼する。
○医療機関等は供給機構へ銘柄毎に医薬品を発注する。
○保険請求は、薬剤管理コスト及び技術料分のみを請求する。
○保険者は薬剤費に係る患者負担について、保険料等の支払の際に患者との間で調整す
る。
○医薬品の流通過程全般に係る問題を監視する医薬品流通監視機構を設立する。

２　概略図

「薬価基準制度の見直し案」

１　現在の仕組みの概要

○薬剤の分類・明示は行わない。
○銘柄ごとに保険から給付される額の基準となる薬価を国が公定する。
○薬価は市場実勢価格（消費税含む）に中医協で決められた一定価格幅(Ｒ幅)を加えて決定される。
○上市の際には、類似薬効比較方式又は原価計算方式により薬価を算定する。
○医療機関等と卸の間の実際の売買は薬価を下回る価格で行われており、そのため実購入価格は医療機関等で異なる

２　変更内容

○段階的に一定幅（Ｒ幅）を縮小し、最終的に０にする。
○薬価決定過程の公正・透明化及び情報公開を推進する（例えば、薬価決定のための第三者機関を設置）。

３　概略図

薬剤定価・給付基準額制の基本的考え方

＜薬剤のグループ毎に給付基準額を設定し銘柄間の競争環境を整備する＞
　臨床上、薬剤処方の実態からみて同等に使用される薬剤（臨床上、同等の効果がある薬剤）を同一のグループとして、その同等性の情報を医療機関、患者に提供することによって、同等の効果がある薬剤同士の競争関係を明確にする。
　その上で、同等の効果がある薬剤については、医療保険制度として同等の評価をするとの観点から、薬剤のグループごとに一律の給付基準額を設定する。給付基準額は、そのグループについての給付の上限であり、給付基準額を上回る部分については、全額患者負担とする。
　給付基準額は、市場に過度の介入をしない及び患者に標準的な費用については保障するという観点から、原則として、同一グループ内の全薬剤の加重平均値を基礎に給付基準額を設定する。
　なお、給付基準額より一定幅以上乖離している低価格品等については、低価格品のみの加重平均値を基礎に給付基準額を設定する。

＜薬剤の銘柄間競争を促進するため定率患者負担を導入する＞
　給付基準額という上限の下で、薬剤定価の大小による競争を発生させるため、薬剤定価に応じて患者負担が変化する定率患者負担を導入する。
　これにより、患者や医療機関は、同じ効果の薬剤の中で、より安価な薬剤を選択するという経済的な誘因を高める。なお、こうした患者負担によるコスト意識が十分に働くよう、薬剤に係る領収書を発行する。

＜製薬企業の主体的な判断により薬剤定価を設定する仕組みを導入する＞
　給付基準額を設定して患者のコスト意識を高め、さらに薬剤の銘柄間の競争が働くような仕組み（情報、定率負担等）を設定した上で、製薬企業の主体的な判断により薬剤定価が設定される仕組みとする。
　この仕組みにより、製薬企業は医療現場での薬剤の選択の変化に応じ、薬価差による薬の販売ではなく、患者負担（薬剤定価）の大小をもとにした健全な販売を行う誘因を高める。
　製薬企業届出価格に、市場実勢等を踏まえ国が設定する流通経費率、消費税率、損耗経費率を乗じて薬剤定価を設定することにより、薬剤の市場における取引の目安となる。また流通経費率等を定期的に見直すことにより、薬剤流通・薬剤管理の健全化・効率化を誘導する。

＜質と価格による薬剤選択を妨げる販売実態の薬剤については緊急措置を講ずる＞
　ある銘柄について全国の医療機関納入価格（消費税抜）の加重平均値が製薬企業届出価格に流通経費率を乗じた額より一定幅以上乖離している場合については、薬剤定価・給付基準額制が狙いとする質と価格（患者負担）による患者主体の薬剤の選択を妨げるおそれがある。
　このため、緊急措置として、薬剤定価の公定又は保険収載の取消し措置により、その危険性を解消する。なお、この措置を講じたことを公表する仕組みとすることなどによって、こうした危険性の発生自体を抑制する。

＜有用性の高い薬剤の研究開発を促進するため、画期的新薬等には配慮を行う＞
　国民にとって有用性の高い薬剤の研究開発を促進し、その利用・普及を図るため、中医協に設置された薬剤に関する専門組織で認定されたものについては一定の配慮を行う。
　画期的新薬、希少疾病用医薬品等については、一定期間、給付基準額を設定しない。また、研究開発のリスクを減少させるため、画期的新薬等と同等の効果を有する一定範囲の新薬についても同様の取り扱いとする。さらに、その他の有用性が高いその他の新薬については、一定期間、給付基準額に一定率の加算を行う。
　なお、これらの具体的な基準については、医療経済上の影響が大きいことから、現在の新薬の薬価算定ルールを参考としつつ、中央社会保険医療協議会に設置する専門家からなる組織において検討する。

ＩＩＩ　診療報酬体系見直し作業委員会報告書について

※本報告書の位置づけ

○　医療保険福祉審議会制度企画部会での具体的な議論を進めるための「素材提供」という作業委　員会の役割を踏まえ、あくまで与党協案を前提に、これを実施するとした場合の論点、方法論等　について、各委員の「素材提供」という観点からの総意によりとりまとめられたもの。

○　診療報酬体系の見直しは、最終的には中央社会保険医療協議会での医療経済上の影響を踏まえ　た具体的検討により、各点数の額が設定されることで実現される。
　医療保険福祉審議会制度企画部会、中央社会保険医療協議会と連携して行う一連の「診療報酬　　体系見直し」の流れにおいて、当該報告書を「議論の素材」の一つとして、各審議会で、見直し　　の「基本的枠組み」「具体的仕組み」の検討が進められる予定。

※報告書概要

I　診療報酬体系見直しの背景と視点

(1) 国民に開かれた医療提供を実現する考え方（与党協案概要　別紙１参照）

1)　良質な医療の提供
2)　医療資源の効率的活用

(2) 医療提供体制整備の基本方向

1)　患者の立場に立った医療の提供
2)　医療における情報公開の推進
3)　医療機関の機能分担と連携の推進
4)　病床及び入院医療の適正化
5)　医療従事者の質の向上

２　現行診療報酬体系の課題

(1) 医療機関の機能別の評価体系の問題
(2) 患者の病態に応じた評価体系の問題
(3) 医療技術の評価体系の問題
(4) 医療機関の投資的経費、維持管理経費の評価体系の問題
(5) 出来高払いを原則とする体系上の問題
(6) 適切な医療を提供するための財源の問題

３　診療報酬体系見直しの視点

(1) 患者主体の医療提供の実現と安定した医療保険制度の確立
(2) 医療機関の機能分担と患者主体の適切な選択の促進
(3) 病態に応じた良質な医療サービスの適正な評価と医療機関の健全な経営の確保
(4) 診療報酬体系の透明性の確保

II　具体的検討

○四つの見直しの視点を踏まえ与党協案の論点（与党協案概要　別紙２参照）を基本に以下のような各項目について検討。定額払いと出来高払いの最適の組合せの具体的方法等の考え方を整理。

　１　医療機関の機能に応じた評価
　２　患者の病態（急性期・慢性期医療等）に応じた評価
　３　医療技術の評価
　４　投資的経費・維持管理経費の評価
　５　薬剤の適正使用の推進
　６　老人医療の特性
　７　精神医療の特性
　８　歯科医療の特性
　９　医療情報提供の基盤整備
１０　質の高い医療従事者の確保

（別紙１）

与党協案の提示する医療提供体制の在り方（概要）

(1) 基本的考え方

1)　良質な医療の提供
　患者の立場を尊重し、患者と医療従事者の信頼関係を維持しながら、医療における情報公開を推進し、国民の選択により良質な医療が提供される体制を目指す。また、医療内容の説明不足など、国民の医療に対する不安や不満を解消し、国民が安心できる医療提供体制を確立する。

2)　医療資源の効率的活用
　必要な地域医療を確保しながら、限られた医療資源の効率的活用を図り、安定した医療提供体制、医療保険制度の確立を図る。

(2) 具体的方向

　医療の現場において、医療従事者による適切な説明と患者の理解に基づいた医療（インフォームド・コンセント）の徹底を図る。また、病院における個室化や食堂の設置等の療養環境の改善や患者の苦情や相談に対応するための相談体制の整備を図る。

2)　医療における情報公開の推進

　地域住民が身近な地域でプライマリケア（初期診療における総合的な診断と治療）を担う医師、歯科医師から適切な医療サービスを受けるため、患者の選択の基礎として、広告規制緩和、専門医の認定基準の統一、病院評価事業の推進、医療費明細書の発行等の国民、患者への情報提供の基盤整備を図る。

3)　医療機関の機能分担と連携の推進

　病院、診療所等の機能分担の明確化、連携強化を図るとともに、かかりつけ医機能を担う医師、歯科医師の育成、救急医療体制の整備等を図ることにより、適切な患者への医療提供を行う。
　このため、大病院については、入院医療に重点を置き、大病院への患者の集中を是正するため、外来は原則紹介制とするとともに、病床や高額医療機器の共同利用などを通じてかかりつけ医機能を支援する地域医療支援病院の体制を充実する。公私医療機関の機能分担とその連携を図る。

4)　病床及び入院医療の適正化

　急性期病床及び慢性期病床にとって、それぞれふさわしい医療従事者の人員配置基準及び構造設備基準を定め、患者に良質な医療を提供する体制を整備する。
　また、入院医療における看護体制の充実、退院時期を明確にした診療計画の策定や在宅医療、訪問看護等の在宅ケアの整備を進めることによって、入院期間の短縮、社会的入院の是正を図り、国民、患者が身近な地域で安心して生活できる環境を整備する。

5)　医療従事者の質の向上

　かかりつけ医機能を担う幅広い知識及び技能を有した医師の育成を図るため、医学教育や生涯教育の充実を図る。医師、歯科医師の卒後の臨床研修について、指導体制の充実と研修中の手当が支払われるような措置を講じた上で必修化するなど、国民、患者が医師、歯科医師との信頼関係を築ける環境を整備する。

（別紙２）

与党協案の提示する診療報酬体系の在り方（概要）

１　医療機関の機能に応じた評価

○大病院
　：入院機能を基本的な機能として重視。
　　外来については原則として紹介制（専門外来）。

○中小病院及び診療所
　：外来でのプライマリケア機能を基本的な機能として重視。
　　入院機能については、それぞれの病院特性、診療科特性に配慮。

　この仕組みは、わが国の機能分化が進んでいない医療機関の状況を踏まえ、個々の医療機関が特色のある高い機能を有するという形で機能分担を進めるとともに、それぞれが地域の中で連携を図ることを誘導するような診療報酬体系を構築することによって、患者が、身近な地域で、安心して良質な医療を効率的に受けられるような地域医療体制の整備を促進するという考え方と理解される。

２　患者の病態（急性期・慢性期医療等）に応じた評価

○急性期医療
　：入院については、入院当初は出来高払い、一定期間経過後は１日定額払い。
　　入院患者の疾患別定額払いについて基礎調査を進め、その導入を検討。
　　外来については、原則出来高払い。

○慢性期医療
　：入院については、原則１日定額払い。
　　外来については、原則出来高払いとするが、一定の慢性疾患は定額払いの在り方を検討。
　慢性疾患の急性転化及び急性疾患併発の場合には出来高を組み合わせる。

　この仕組みは、わが国の一般病床では、集中的な治療により早期退院が可能な急性期患者と病態が安定し長期にわたる療養が必要な患者が混在し、平均在院日数が長期化しているとともに、患者の病態に応じた適切な医療の提供が困難な状況にあることを踏まえ、急性期・慢性期医療を提供するにふさわしい入院病床の人員配置・構造設備を確立し、また患者の病態に応じた診療報酬の支払い方式を導入することによって、個々の医療機関が患者に対し、適切な医療を効率的に提供できる体制の整備を促進し、長期入院の解消を図るという考え方と理解される。

３　医療技術の評価

○技術評価
　：医師、歯科医師などの診療科の特性や技術の難易度を評価する。

○看護評価
　：看護必要度を加味した評価とする。

○その他
　：特定療養費制度を参考に、一定の範囲内で医師、歯科医師などがその技術や経験が評価　　　できる途を開く。

　この仕組みは、現行の診療報酬体系において、通常、技術料と言われてきた点数は逐次の改定により個々の点数相互の関係が不明確になっていることを踏まえ、医療従事者のチームによって提供される医療サービスや専門性の評価等を加え、医療機関や医療従事者の努力に報いる診療報酬体系を構築することによって、患者に適切な医療を提供する誘因を高めようという考え方と理解できる。

４　投資的経費、維持管理経費の評価

○維持管理経費等
　：医療機関の設備投資、維持管理経費については、地域格差を反映した評価を行う。

○療養環境（アメニティ）
　：施設利用料として患者から料金の支払いを受けることを原則自由とする。

　この仕組みは、病室が狭い、食堂がない等、欧米と比較して整備が立ち後れているわが国の病院等の療養環境の現状や地域的な不均衡などを踏まえ、患者が良好な療養環境で適切な医療を受けることができる医療機関の体制の整備を促進するという考え方と理解される。

５　歯科医療の特性

○出来高原則
　：歯科医療機関は外来が中心であることから出来高払いを原則。
　　根管治療などにおける定型的な部分は定額払い。

○固有の技術評価
　：歯科固有の技術評価として、長期的維持管理に着目した評価を行う。

　この仕組みは、歯科医療の特性として齲蝕、歯周疾患及び歯の欠損等による影響が蓄積し咀嚼機能を慢性的に阻害しやすいこと、歯科補綴物の長持ちが問題になるという点を踏まえ、歯科固有の技術評価として咀嚼機能の長期的維持管理（長持ちする歯科医療）に着目した評価を行うことが、歯科医療費適正化の観点からも重要であるとの考え方と理解される。

ＩＶ　最近の医療費の動向

１．制度別医療費総額の伸び率（対前年同期比） 　　（単位：％）

		医療保険 計	被用者保険			国　　保	老人保健
			計	本　人	家　族
７　年　度　計		4.9	1.9	2.3	1.5	3.7	9.1
８　年　度　計		6.0	4.1	3.7	4.5	3.7	9.7
９ 年 度	計	1.5	▲1.9	▲2.9	▲0.7	0.7	5.5
	４月〜８月	2.5	0.1	0.9	▲0.9	0.6	6.4
	９月〜３月	0.8	▲3.3	▲5.6	▲0.6	0.8	4.9
１０年４月		0.0	▲5.2	▲7.6	▲2.2	0.8	4.5
１０年５月		▲2.0	▲6.6	▲9.4	▲3.2	▲1.2	2.1
１０年６月		3.0	▲1.0	▲4.6	3.4	4.2	6.2
１０年７月		1.9	▲1.9	▲6.3	3.7	3.0	4.9
１０年８月		0.4	▲4.5	▲9.0	1.4	2.3	3.9
１０年４〜８月		0.7	▲3.8	▲7.4	0.6	1.8	4.3
９年９月〜10年８月		0.7	▲3.5	▲6.3	▲0.1	1.2	4.7
１０年９月		3.8	▲0.5	▲2.1	1.5	3.9	7.8

　　　　　　　　　
（注）１．平成６年10月には１．５％の診療報酬改定が行われている。
　　　２．平成８年４月には０．８％の診療報酬改定及び薬価基準改正が行われている。
　　　３．平成９年４月には０．３８％の診療報酬改定及び薬価基準改正が行われている。
　　　４．平成10年４月には▲１．３％の診療報酬改定及び薬価基準改正が行われている。
　　　５．被用者保険、国保の医療費は、老人保健分が除かれており、各制度の老人医療費は老人保健に一括して計上している。医療保険計は、被用者保険、国保、老人保健の合計である。
　　　６．社会保険診療報酬支払基金審査分、国保連合会審査分の医療費（入院、入院外、歯科、調剤、食事療養、施設療養、訪問看護、老人訪問看護に係るもの）である。

２．種類別医療費総額の伸び率（対前年同期比）　　（単位：％）

		医療保険 計	診　　療　　費				調　剤	食事療養	施設療養	訪問看護
			計	入　院	入院外	歯　科
７　年　度　計		4.9	1.7	0.1	3.1	1.3	18.3	3.7	25.7	111.2
８　年　度　計		6.0	5.4	6.2	4.3	7.3	14.0	0.3	29.0	87.7
９ 年 度	計	1.5	0.2	2.3	▲1.3	▲1.1	15.8	▲0.5	25.6	47.6
	４月〜８月	2.5	1.4	2.3	0.6	1.1	17.5	▲1.2	26.9	53.0
	９月〜３月	0.8	▲0.6	2.4	▲2.6	▲2.6	14.7	0.1	24.8	44.4
１０年４月		0.0	▲1.4	2.1	▲3.7	▲3.6	12.7	▲0.2	23.2	35.5
１０年５月		▲2.0	▲3.4	0.4	▲6.0	▲5.8	10.7	▲1.1	22.5	25.8
１０年６月		3.0	1.7	3.6	▲0.4	3.6	18.6	▲0.8	23.7	37.1
１０年７月		1.9	0.5	2.9	▲1.3	▲0.6	17.3	▲0.4	22.7	32.9
１０年８月		0.4	▲0.9	3.2	▲4.3	▲2.4	12.5	▲0.3	22.7	32.8
１０年４〜８月		0.7	▲0.7	2.5	▲3.1	▲1.7	14.3	▲0.6	23.0	32.8
９年９月〜10年８月		0.7	▲0.6	2.4	▲2.8	▲2.2	14.6	▲0.2	24.0	38.9
１０年９月		3.8	2.3	3.5	1.7	0.1	21.4	▲0.1	21.3	40.6

　　　　　　　　　　　　　
（再掲）入院外及び調剤の医療費の伸び率（対前年同期比）　（単位：％）

		入院外 及び調剤	（参考） 入院外
７　年　度　計		4.5	3.1
８　年　度　計		5.3	4.3
９ 年 度	計	0.6	▲1.3
	４月〜８月	2.4	0.6
	９月〜３月	▲0.7	▲2.6
１０年４月		▲1.8	▲3.7
１０年５月		▲4.1	▲6.0
１０年６月		1.8	▲0.4
１０年７月		0.9	▲1.3
１０年８月		▲2.2	▲4.3
１０年４〜８月		▲1.1	▲3.1
９年９月〜10年８月		▲0.8	▲2.8
１０年９月		4.1	1.7

（注）１．平成６年１０月分以降の「診療費」には食事療養に係る分を含まない。
　　　２．「施設療養」とは、老人保健施設療養費に係る医療費（利用料を除く）及び諸率である。
　　　３．「訪問看護」とは、被用者保険及び国保における指定訪問看護、老人保健における指定老人訪問看護に係る医療費及び諸率である。
　　　４．「訪問看護」は、被用者保険及び国保では平成６年１０月に、老人保健では平成４年４月に創設された。また、「食事療養」は、平成６年１０月に創設された。

３．受診率、１件当たり日数、１日当たり医療費の伸び率（医療保険計、対前年同期比）　（単位：％） 　

年　　月		医療費	１人当たり 医療費	受診率	１件当たり 日数	１日当たり 医療費
７　　年　　度		4.9	4.5	0.3	▲0.4	4.6
８　　年　　度		6.0	5.6	2.9	▲1.3	4.0
９ 年 度	計	1.5	1.2	▲0.2	▲1.7	3.2
	４月〜８月	2.5	2.3	0.9	▲1.5	2.9
	９月〜３月	0.8	0.5	▲1.0	▲1.9	3.5
１０年４月		0.0	▲0.3	▲1.7	▲1.9	3.4
１０年５月		▲2.0	▲2.2	▲1.2	▲3.5	2.6
１０年６月		3.0	2.7	2.2	▲0.9	1.5
１０年７月		1.9	1.6	2.9	▲2.3	1.1
１０年８月		0.4	0.1	0.7	▲2.3	1.9
１０年４〜８月		0.7	0.4	0.6	▲2.2	2.1
９年９月〜10年８月		0.7	0.5	▲0.3	▲2.0	2.9
１０年９月		3.8	3.5	2.9	▲0.9	1.6

　　　　　　　　　

　制度別、受診率 　　　　　　（単位：％）

		医療保険 計	被用者保険			国　　保	老人保健
			計	本　人	家　族
７　年　度　計		0.3	▲0.7	▲0.8	▲0.5	0.3	1.5
８　年　度　計		2.9	2.2	2.7	1.7	2.4	3.0
９ 年 度	計	▲0.2	▲2.1	▲2.6	▲1.5	▲0.0	1.5
	４月〜８月	0.9	▲0.3	1.0	▲1.6	0.3	1.5
	９月〜３月	▲1.0	▲3.4	▲5.2	▲1.5	▲0.3	1.4
１０年４月		▲1.7	▲5.2	▲6.8	▲3.4	▲0.7	3.4
１０年５月		▲1.2	▲4.1	▲6.0	▲2.1	▲0.4	3.0
１０年６月		2.2	0.1	▲3.0	3.1	2.9	4.5
１０年７月		2.9	1.4	▲2.8	5.6	3.1	4.2
１０年８月		0.7	▲1.5	▲5.5	2.9	1.9	1.9
１０年４〜８月		0.6	▲1.9	▲4.8	1.1	1.4	3.4
９年９月〜10年８月		▲0.3	▲2.7	▲5.0	▲0.4	0.4	2.3
１０年９月		2.9	0.7	▲0.4	1.9	2.8	5.3

老人医療費（入院外）の動向 　　　　　　

年　月	件数	前年同期比	受診率	前年同期比	(参考) 医療費	前年同期比
平成８年９月 　　　　10月 　　　　11月 　　　　12月 平成９年１月 　　　　２月 　　　　３月 　　　　４月 　　　　５月 　　　　６月 　　　　７月 　　　　８月	(千件) 14,678 15,054 14,775 15,155 14,344 14,606 15,367 15,180 15,389 15,469 15,671 15,670	(%) 5.9 7.0 6.6 7.0 8.2 6.3 8.7 5.3 5.4 5.9 4.7 6.8	(件/千人) 1,178 1,204 1,177 1,203 1,137 1,151 1,204 1,183 1,196 1,198 1,211 1,207	(%) 0.9 1.9 1.6 2.0 3.2 1.4 3.7 0.6 0.7 1.2 0.1 2.1	(億円) 3,380 3,691 3,472 3,648 3,302 3,325 3,663 3,637 3,695 3,618 3,801 3,656	(%) 5.4 10.4 7.5 7.0 9.7 5.3 10.1 5.6 6.8 8.3 5.3 6.5
平均(９月〜８月)	15,113	6.5	1,188	1.6	3,574	7.3
平成９年９月 　　　　10月 　　　　11月 　　　　12月 平成10年１月 　　　　２月 　　　　３月 　　　　４月 　　　　５月 　　　　６月 　　　　７月 　　　　８月	15,376 16,038 15,493 16,120 15,171 15,708 16,357 16,463 16,576 16,883 17,095 16,727	4.8 6.5 4.9 6.4 5.8 7.5 6.4 8.5 7.7 9.1 9.1 6.7	1,180 1,226 1,181 1,224 1,150 1,183 1,226 1,227 1,233 1,251 1,263 1,230	0.1 1.9 0.3 1.8 1.2 2.8 1.9 3.7 3.1 4.4 4.3 1.9	3,521 3,824 3,441 3,847 3,409 3,489 3,852 3,745 3,662 3,797 3,914 3,660	4.2 3.6 -0.9 5.5 3.2 4.9 5.2 3.0 -0.9 5.0 3.0 0.1
平均(９月〜８月)	16,167	7.0	1,215	2.3	3,680	3.0
平成10年９月	16,966	10.3	1,244	5.4	3,805	8.1

注１：医療費には調剤分を含めてある。
注２：平成９年１１月、平成１０年５月はともに稼働日数が前年同月に比べ１．５日少ない。