99/11/02　公衆衛生審議会精神保健福祉部会議事録 公衆衛生審議会精神保健福祉部会 議　事　録 厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課 公衆衛生審議会精神保健福祉部会議事次第 　日　時　　平成11年11月２日（火) 　10：00〜12：33 　場　所　　厚生省別館７階共用第12会議室 　　１．開　会 　　２．議　事 　　（１）精神保健指定医の指定等について 　　（２）精神保健福祉法施行について 　　　　　・精神保健福祉法施行のための専門委員会報告について 　　　　　・厚生大臣が定める行動の制限及び処遇の基準について 　　（３）その他 　　３．閉　会 〔出席委員〕 　　　高　橋　部会長 　　北　川　委　員　　浅　井　委　員　　阿　彦　委　員　　伊　藤　委　員 　　河　ｱ　委　員　　吉　川　委　員　　木　下　委　員　　窪　田　委　員 　　佐　野　委　員　　白　倉　委　員　　高　杉　委　員　　冨　永　委　員 　　新　田　委　員　　西　島　委　員　　町　野　委　員　　吉　澤　委　員 【部会長】 　皆様おはようございます。定刻となりましたので、公衆衛生審議会精神保健福祉部会 を開会いたします。 　初めに、本日の委員の出欠について事務局より報告お願いします。 【重藤補佐】 　本日は、精神保健福祉部会委員23名中16名の委員のご出席をいただいております。定 数の過半数を満たしておりますので、部会の開催は成立いたしております。 なお、本日欠席される旨のご連絡をいただいている委員は、池原委員、生田委員、大 熊委員、小西委員、仙波委員、牧野田委員、谷中委員の７名でございます。 以上でございます。 【部会長】 まだ、数名委員の方、お見えにならないようですが、どうもありがとうございまし た。 　本日は、木下委員が初めての出席でございます。皆様にご紹介したいと思います。 【木下委員】 　大分の市長でございます。どうぞよろしくお願いいたします。 【部会長】 　本日の第１の議題では、精神保健指定医の関係について扱いますが、これは非公開に なっておりますので、もし傍聴されているが方おられましたら、この議題が終わるま で、ご退席願いたいと思います。よろしくお願いいたします。 　それでは、議事に入りますが、まず、事務局から本日の配付資料の確認をお願いいた します。 【重藤補佐】 　それでは、事務局より本日の配付資料の確認をさせていただきます。座らせていただ きます。 　本日の資料は、 　資料No１、指定医の指定に関する「諮問書」でございます。 　資料No２、「精神保健指定医に関する専門委員会意見」でございます。 　資料No３、「精神保健指定医数の年次推移」でございます。 　資料No４、「精神保健指定医の指定状況」でございます。 　資料No５、「精神障害者社会復帰施設の設備及び運営に関する基準について（取りま 　　　　　　　とめ骨子）」でございます。 　資料No６、「厚生大臣が定める行動の制限及び処遇に関する基準等について（取りま 　　　　　　　とめ骨子）」でございます。 　資料No７、「諮問書（厚生大臣が定める行動の制限及び処遇に関する基準につい 　　　　　　　　　て）」でございます。 　以上が本日の資料でございます。もし過不足等ございましたら、事務局までお申しつ けください。 【部会長】 　よろしゅうございますか。皆さん全部資料わたっておりますか。 　それでは、議事に入らせていただきますが、まず、精神保健指定医の指定について資 料１のとおり厚生大臣から諮問がなされておりますので、ご審議をいただきたいと思い ます。 （精神保健指定医の指定に関する審議　議事要旨） 　精神保健指定医の指定に関する審議内容については、特定の者に不当な利益又は不利 益をもたらし、又は公正かつ中立な審議に著しい支障を及ぼす恐れがあることから、議 事要旨とする。 　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第１８条第１項に規定する精神保健指定医 の指定については、その指定に当たって同条第３項の規定により公衆衛生審議会の意見 を聞かなければならないこととされている。 　このため、９月２１日に公衆衛生審議会精神保健指定医に関する専門委員会において 審査を行った。審査件数３２２件に関する当該専門委員会での審査結果は平成１１年３ 月２４日の審議会において保留となった４２名については、指定することが適当４０名 、指定することは不適当１名、保留とするもの１名、今回申請者２８０名については、 指定することが適当２０３名、指定することは不適当２４名、保留とするもの５３名で あった。 　専門委員会での審査結果に基づき、精神保健指定医の指定について審査を行ったとこ ろ、精神保健指定医に関する専門委員会の審査結果のとおり指定することとした。 【重藤補佐】 　それでは、次の議題の議題２の説明をさせていただきます。議題２につきましては、 これまで、当部会から法律の施行につきまして、細かいものを決めるようにということ で、専門委員会が福祉の分野と医療の分野とつくられまして、それぞれ審議が進められ て骨子がまとめられましたので、それにつきまして、ご報告とご了承をいただきたいと いうことと、もう一点、法律の中で附議事項とされております事項、もちろん今回の専 門委員会の中身と相重なるものでございますから、同時にご討議をいただきたいと思い ますけれども、それにつきましては、諮問・答申という形で報告書の中から切りわけて お諮りをさせていただきたいと存じます。そうした諮問・答申ということでお諮りしま す関係上、部長の方よりご説明をさせていただきます。 【今田部長】 　障害保健福祉部長でございます。今、全部事務局が説明しましたので、私からつけ加 えることもないのですが、ご承知のように、来年４月１日からの施行ということになり ますので、そのための法運用に係ります事項について、これまで専門委員会の先生方に 鋭意ご検討いただきまして、先般その報告がまとまったということで、きょう本部会に ご報告あるいはお諮りをすることになったわけでございます。 　とりわけ法律で公衆衛生審議会に附議すべき事項として定められております開放処遇 の制限、特に人権上の配慮という観点から重要事項でもあります移送中の行動制限につ きましては、当部会に大臣から諮問という形でご意見を賜りたいということで、本日専 門委員会のご報告に併せて諮問させていただくということでありますので、よろしくご 審議いただければと思います。 　事務局からその内容につきまして説明をさせていただきたいと思います。 【重藤補佐】 　それでは、諮問書を先に読まさせていただきます。資料７でございます。中身につき ましては、本日これからご議論いただくことになっております専門委員会の報告書の中 身を切りわけたものでございます。ただ、法律的に法律用語として書いておりますが、 中身については同じものと事務局は考えております。これは厚生大臣より公衆衛生審議 会会長宛に対する諮問書でございます。 　　　　　　　　　　　　　　　　　諮　問　書 　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第 123号) 第29条の２の２ 第３項の規定に基づき厚生大臣が定める行動の制限及び同法第37条第１項の規定に基づ き厚生大臣が定める処遇に関する基準について、それぞれ別紙１及び２の内容により定 めることにつき、貴会の意見を求めます。 （別紙１） 　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の２の２第３項（第34条第４項にお いて準用する場合を含む。）の規定に基づき、厚生大臣が定める行動の制限について 　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の２の２第３項（第34条第４項にお いて準用する場合を含む。）の規定に基づき、厚生大臣が定める行動の制限は、身体的 拘束（衣類又は綿入り帯等を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を 抑制する行動の制限をいう。）とする。 （別紙２） 　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第37条第１項の規定に基づき、厚生大臣が 定める処遇に関する基準の一部改正について ○　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第37条第１項の規定に基づき、厚生大臣 が定める処遇に関する基準に、以下のとおり任意入院者の開放処遇の制限に関する事項 を追加する。 任意入院者の開放処遇の制限について １　基本的な考え方 （１）　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第22条の４第２項に規定する任意入 院者（以下「任意入院者」という。）は、原則として開放的な環境での処遇（本人の求 めに応じ、夜間を除いて病院の出入りが自由に可能な処遇をいう。「以下「開放処遇」 をいう。）を受けるものとする。 （２）　任意入院は開放処遇を受けることを、文書により、当該患者に伝えるものとす る。 （３）　任意入院者の開放処遇の制限は、当該患者の症状からみて、その開放処遇を制 限しなければその医療又は保護を図ることが著しく困難であると医師が判断する場合に のみ行われるものであって、制裁や懲罰あるいは見せしめのために行われるようなこと は厳にあってはならないものとする。 （４）　任意入院者の開放処遇の制限は、医師の判断によって始められるが、その後、 おおむね72時間以内に、精神保健指定医は、当該患者の診察を行うものとする。また、 精神保健指定医は、必要に応じて、積極的に診察を行うよう努めるものとする。 （５）　なお、任意入院者本人の意思により開放処遇が制限される環境に入院させるこ ともあり得るが、この場合には開放処遇の制限に当たらないものとする。この場合にお いては、本人の意思による開放処遇の制限である旨の書面を得なければならないものと する。 ２　対象となる任意入院者に関する事項 開放処遇の制限の対象となる任意入院者は、主として次のような場合に該当すると認め られる任意入院者とする。 ア　他の患者との人間関係を著しく損なうおそれがある等、その言動が患者の病状の経 過や予後に悪く影響する場合 イ　自殺企図又は自傷行為のおそれがある場合 ウ　ア又はイのほか、当該患者の病状からみて、開放処遇を継続することが困難な場合 ３　遵守事項 （１）　任意入院者の開放処遇の制限を行うに当たっては、当該患者に対して開放処遇 の制限を行う理由を文書で知らせるよう努めるとともに、開放処遇の制限を行った旨及 びその理由並びに開放処遇の制限を始めた日時を診療録に記載するものとする。 （２）　任意入院者の開放処遇の制限が漫然と行われることがないように、任意入院者 の処遇状況及び処遇方針について、病院内における周知に努めるものとする。 　以上でございます。 【部会長】 　どうもありがとうございました。 　この法施行のための必要な事項について審議する場としまして、これまで平成11年７ 月２日に当部会で福祉分野と医療分野の専門委員会を設置しまして、それぞれご検討し ていただいてきたわけでございます。本日は、福祉及び医療の各専門委員会の報告書が まとまっておりますので、それぞれ各座長よりその内容についてご報告をお願いしたい と思います。 　まず、福祉分野の専門委員会の座長でございます北川委員よりお願いいたします。 【北川委員】 　それでは、報告をさせていただきます。 　資料は、また後で細かなことは事務局から説明をしていただくことにいたしまして、 私からは、おおよその経過と考え方みたいなものをご説明申し上げたいと思います。 　ただいままでにいろいろとお話しがありましたような点から、平成11年７月にこの福 祉分野の専門委員会が設置をされたわけでございますが、そこで「精神障害者社会復帰 施設の設備及び運営に関する基準」ということで議論をさせていただいて、後ほど事務 局からご説明するような取りまとめ骨子をまとめたわけでございます。 　この議論をする上で、基本的な考え方を幾つか整理してみたわけでありますが、まず 第１に、精神障害者社会復帰施設は障害者の人権の尊重に特に配慮をするという観点が ございます。そういう観点から、大体４つくらいのことを考えているわけであります が、まず第１は、社会復帰施設の職員、構造設備、運営に関する基本的な事項をなるべ く具体的に盛り込むようにしたい。 　第２は、社会復帰施設における利用者の人権擁護に十分配慮する。 　第３は、社会復帰施設における利用者への援助が、利用者の心身の状況とかご本人の 希望等を十分勘案して策定する。そういう援助に関する計画がつくられるわけでありま すが、そういうものに沿って説明と同様、的確にしながら進めていくことが必要であろ う。 　第４は、社会復帰施設の運営については、外部への透明性ということが確保される。 　というようなことを念頭に置いて作成をしております。 　また、問題は、新しくこういう基準に従ってつくるわけでありますけれども、今まで 既に従来からこのような施設が動いておりまして、平成12年４月から新たな基準を運用 するわけでありますが、従来から動いている最低基準との関係を尊重していく行政の継 続性といいますか、そういう観点がもう一つあるわけでありまして、既存の社会復帰施 設の構造設備あるいは人員配置の実情等を十分勘案しながら議論を進めさせていただい た。 　第３点でございますけれども、施設の規模等につきまして、これは委員会で委員から いろんな議論が出たわけでありますが、しかしこの議論が必ずしも意見が一致をしな い。それはいろんな既存の施設の実態が必ずしも皆さんで明確にわかっていないという こともございまして、そういう意味では、今後にまだ残される部分が幾つか残っている わけでありますが、いずれにしても、実際の社会復帰施設の運用の実態を行政がもう少 しつかんでいただいて、そういうものを十分素材にしながら、さらに議論をしていく必 要があるのではないかというようなことが委員会の結論になってございますので、一言 つけ加えさせていただきまして、あと、基準の骨子につきましては、事務局からひとつ ご説明をいただきたい、このように思います。 　以上でございます。 【佐野補佐】 　精神保健福祉課の佐野と申します。資料No５に沿いまして、ご紹介がありました福祉 分野の専門委員会におきまして、取りまとめられました骨子の内容について、そのポイ ントを説明させていただきます。 　１枚おめくりをいただきますと、目次がございます。全体の報告書の骨格がわかりま す。第２の「設備及び運営に関する基準について」、これが委員会の報告の本体部分に 相当いたしますので、この部分について特にご説明を申し上げたいと思います。 　１枚おめくりをいただきますと１ページであります。第１に「はじめに」とございま す。経緯がございますので、説明は割愛させていただきます。 　第２の「設備及び運営に関する基準について」、その１が基準に設けるべき項目とし てございまして、共通事項と次のページに個別事項と大きく２つに分けられておりま す。共通事項は、５種類ございます社会復帰施設。この５種類の社会復帰施設に共通の 事項でございまして、１番目の基本方針から、34番目の記録の整備と34項目に分けて整 理をしてございます。総則という部分に相当するかと思います。 　２ページをごらんいただきたいと思います。個別事項、今申し上げましたとおり、５ 種類の社会復帰施設の施設ごとの人員に関する基準、設備・運営に関する基準がそれぞ れ列記されていると、そういう構成になってございます。 　Ａが、精神障害者生活訓練施設、Ｂが精神障害者福祉ホーム、Ｃが精神障害者授産施 設、Ｄが精神障害者福祉工場、Ｅが精神障害者地域生活支援センター、こういう順番で 個別事項が整理をされてございます。 　IIの「共通事項の骨子」に入らせていただきます。 　１は「基本方針」でございます。 　最初のマルでございますが、社会復帰施設は、精神障害者の社会復帰の促進及びその 自立と社会経済活動への参加の促進を目的とする。法律の50条の規定を受けまして、社 会復帰施設の目的を基本方針の１番目に述べさせていただいております。 　２番目は、適切な構造・設備、職員の資質に関することといった一般的な原則を整理 をさせていただいております。 　次の３つ目のマルと４つ目のマルは、施設運営上の配慮すべき基本的な事項について 特に記してございます。３つ目のマルは援助に関する計画、あるいは家族及び地域との 密接な連携。そして、利用者が有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができ るようにするということを目指すのだということであります。 　最後のマルは、利用者の意思及び人格を尊重し、その者の立場に立って援助を提供す るという努力規定も書いてございます。 　ここで、お気づきになられたと思いますが、この意見書におきまして、原則として従 来、「精神障害者」と言ってきておりましたサービスの受け手について「利用者」とい う言い方を用いてございます。 　それから、２つ目として、施設におきます相談・助言・指導、そういったサービスの 総称として、これまで「処遇」という言い方をしてございましたが、今回委員会におき まして「援助」という言葉に統一をしてここでは用いようということにしてございま す。これは施設を利用する利用者の方と社会復帰施設が対等な立場で利用計画に基づい て、かつ利用者の意思を尊重してサービスを提供すべきだという観点に立っているもの であります。 　４ページをごらんいただきたいと思います。２番目が、職員の資質に関する一般的要 件。３番目は職員の専従の規定でございます。４番は、職員あるいは施設長に対する秘 密保持の義務規定。５番目は利益供与の禁止の規定でございます。事業者に対して紹介 料を支払ってはならない。あるいは紹介料を受け取ってはならないという規定がまとめ られてございます。 　それから、８番目、顧問医でございますが、精神障害者の社会復帰施設に特有の規定 でございますが、利用者の医学上の相談に応じるための精神科の診療に相当の経験を有 する医師を顧問医として置くという規定をここで書いております。 　次に５ページをごらんいただきますが、９番は施設の構造設備の一般原則でございま して、日照、採光、換気等の配慮事項が書いてございます。 　10は施設の設備の規定でございまして、設備は専用としなければならない。後段です が、「ただし、利用者の援助に支障がない場合には、この限りでない。」といたしまし て、一定の範囲で、他の施設との一部を併用する、有効利用することもできるようにし てあります。 　11番目は運営規程ですが、ここに書いてあるような施設の運営に関する重要事項につ いて規定を定めておかなければならないとしてございます。 　１つ飛んで、13番目に入りますが、今、座長の説明の中にもございましたように、説 明と同意、契約の締結といったことが書いてございます。社会復帰施設は、あらかじめ 利用申込者又はその家族に対し、運営規程の概要等を文書でもって説明を行い、そし て、利用申込者の同意を得て、かつ契約を締結しなければならないと記してございま す。 　14から15、16とかけて、施設利用の手続の規程でございます。 　14の最初のマルは、利用者の利用申込に当たっては、主治医の意見書を提出しなけれ ばならないということがまとめられております。６ページの最初のマル、利用者の意 向、心身の状況、環境等の把握に努めて、適切な援助を提供することとして、正当な理 由なく、援助の提供は拒んではならないというようにまとめました。 　最後のマルは、施設利用の終了に際しても、利用者からの求めがある場合には、関係 機関に対し密接に連携するということであります。 　次に15、「保健所長への報告」、保健所の関与の規定でございます。 　最初のマルは、社会復帰施設は、利用者の施設利用の開始の際に、主治医の意見書の 写しを添えて、速やかに管轄する保健所長に報告をしなければならない。 　次のマルは、終了に際しても、同じように報告をしなければならない。 　また、利用者の状況について、年に１回報告を義務づける。そういう保健所長の役割 が記されてございます。 　次に16、「利用者の負担」の規定でごさいまして、最初のマルと最後のマル、これは 現行どおりでありますが、社会復帰施設の維持管理に必要な経費として利用料を徴収す ることができる。 　また、飲食物費、日常品費、光熱水料費、その他個人に係る費用を実費として負担さ せることができるということが現行どおりここに残されております。 　なお、真ん中の部分はつけ加えられたところでございますが、利用者個人の負担能力 に配慮をするよう努力をしなければならないという規定も加えられてございます。 　17が「援助に関する計画」であります。利用者の心身の状況等々を勘案して、その者 の同意を得て、援助に関する計画を作成しなければならない。計画に基づいて援助を行 うということであります。この計画は、２つ目のマルですけれども、適宜見直しを行う というようにまとめてあります。 　18は「援助の方針」ですが、この計画に基づき、漫然かつ画一的な援助とならないよ う配慮しなければならないというのが１つ目のマルであります。 　次のマルは、利用者の健康状態の改善又は病状の悪化の防止に資するよう、心身の状 況等に応じて、利用者を援助しなければならないという留意規定を書いてあります。 　さらに７ページに入りまして、一番上のマルですが、懇切丁寧を旨とし、家族・利用 者に対して必要な事項についてきちんと説明をしなければならない。 　身体拘束等の行動制限を行ってはならないということを明記してあります。 　19以降、23ぐらいまでは、各種の施設における援助についての事項でございまして、 19は「食事」に関する事項でございます。社会復帰施設の場合には、生活訓練の一環と して自炊を行うことがあるわけですが、必要な援助が行われるよう努めなければならな いとしてあります。 　20、「相談及び助言等」の際の配慮事項。 　21の「生活指導」、あらゆる機会を通じて生活指導を行うよう努めなければならな い。 　22は「社会生活上の便宜の供与」として、利用者のためのレクリエーション行事、家 族との交流の機会を確保すべきだということがまとめてあります。 　23は、同様に、地域住民との連携、協力といった積極的な地域との交流に努めるべき 旨書いてあります。 　24が、さらに「関係機関との連携」でございまして、利用者の意向を尊重しつつ、関 係の機関とのネットワークの重要性ということをまとめてあります。 　８ページに入りまして、25は「健康管理」。 　26が「衛生管理」であります。衛生管理は、利用者の使用する食器等についての衛生 的な管理に努めるべき旨書いてありますが、特に食中毒の予防の観点から、食品につい て取り上げてございまして、従前とその部分が変わっております。 　それから、感染症の発生、まん延防止についても必要な措置を講ずるように努めると いうことが衛生管理の内容であります。 　27、「非常災害対策」。 　28は「事故発生時の対応等」でありまして、速やかに関係機関に連絡を行い、必要な 措置を講じなければならないとしてございます。２つ目のマルは、事故に遭った利用 者、その家族に対して誠実に対応しなければならないという規定も盛り込んでありま す。 　30は「苦情処理」であります。苦情に対して、迅速かつ適切に対応しなければならな いということであります。 　31、「広告」。 　32、掲示。 　33が「情報公開」。透明性のお話がありましたように、施設運営に関する情報を開示 して、透明性の確保に努めるということがこの規定であります。 　34は、関係の諸記録を整備して、所定の期間保存しなければならないという内容であ ります。 　以上が、各施設に共通する事項の概要であります。 　次に９ページの真ん中、IIIの「個別事項の骨子」となっておりますが、５種類の社会 復帰施設の施設の種類ごとの規定でありまして、先ほど申しましたように、１が人員に 関する基準、２番目に設備に関する基準、３番目が運営に関する基準と同じような構成 になっております。 　特に「人員に関する基準」のうち、職員の配置数につきましては、15ページの別表で 一覧表としてまとめてございます。座長のご報告にありましたように、原則として現行 の基準に準拠をせざるを得ない事情があったわけでありますが、施設長の資格要件や指 導員の資格要件を新たに明記すること、あるいは地域生活支援センターの施設長を増員 して配置すること。またＰＳＷという精神保健福祉士を法定化されたことに伴いまして 明確化すること。あるいは居室の１室当たりの定員を４人から２人に改めること等につ いて、経過措置規定などを活用しながら、できるだけ改善はするべきであると、そうい った意見を反映させてございます。 　まず、精神障害者の生活訓練施設「援護寮」でございますが、人員に関する基準、こ こにございますように、施設長、精神保健福祉士、指導員の資格要件を書いてございま す。 　２に「設備に関する基準」がございまして、定員の20人以上。あるいは括弧の経過措 置は、現在既存の施設で20人に満たない小規模な施設が若干ございまして、それらにつ いては例外ということを明記してあります。 　10ページでございますが、（３）居室のところに、今ちょっと早口で申し上げました けれども、１室の定員が２人以下。この部分は従前は４人以下とされておりましたけれ ども、できるだけ今後つくられる施設については２人を目指そうという委員会の総意の 下に経過措置を設けつつ、２人ということに改めさせていただきました。 　３番目は「運営に関する基準」といたしまして、利用期間、あるいは援助の内容、援 護寮に固有の規定がここに書いてあります。 　次にＢの「精神障害者福祉ホーム」でありますが、１は人員に関する基準で先ほどと 同様であります。 　そして、設備に関する基準、これも福祉ホームの従前の規定に準拠しつつ整理をした ということであります。 　11ページに入りまして、（３）の居室、これは先ほどの説明と違うように見えます が、従前から福祉ホームについては、原則として１人部屋ということになっております ので、従前どおりの規定であります。途中を省略してＣの「精神障害者授産施設」であ りますが、これも施設長、精神保健福祉士、作業療法士、指導員、そういった職種につ いて資格要件を整理をしたということが11ページの主な内容であります。 　12ページに入りまして、「設備に関する基準」。このうち、規模、設備、これも現行 の規定を準用いたしております。居室については、先ほどと同様に定員は２人以下とい うことに改めさせていただいたということであります。 　３、「運営に関する基準」、ここは授産施設に固有の、例えば援助の内容の欄の 1で すが、製品の需給状況等を考慮して、訓練項目を選定するとともに、できるだけ多様な 工程を用意する。そういったことについての配慮規定がまとめられています。 　それから、Ｄの「福祉工場」でありますが、人員に関する基準。これは後ほど別表で ご説明をさせていただきます。 　施設長以下の資格要件については、先ほどと同じでありまして、同様に設備に関する 基準あるいは運営に関する基準が順次まとめられています。 　今回新たに法定化されましたＥの「地域生活支援センター」でありますが、先ほど申 し上げましたように、施設長につきまして、やはり独立した社会復帰施設ということ で、原則施設長を置くべきであるという考えから、これについては明確に施設長という ことを設けつつ、（２）の14ページの精神保健福祉士のところに書きましたけれども、 当分の間、施設長が精神保健福祉士の資格を有する場合にはこれを兼務することができ るという経過規定も書いてあります。 　それから、設備に関する基準、運営に関する基準は説明を省略させていただきます。 後ほどごらんいただきたいと思います。 　15ページが、職員配置基準の別表になるわけですが、５種類の社会復帰施設の職員配 置の員数についてのまとめであります。配置基準につきましては、何度も申し上げます ように、現行の基準が今回の検討の前提でありましたので、既存の施設が基準に満たな いということで立ち行かなくなることがないように、とりあえず現行の基準に準拠しつ つ、先ほど申しましたように経過措置などを用いまして、若干の改善を盛り込んだとい うことになるわけでありますが、順次、生活訓練施設、福祉ホーム、授産施設、福祉工 場、生活支援センターと現行の基準に即して若干の改善を行いつつ、一覧に整理をして います。 　以上が個別事項の内容であります。 　第３の審議状況と第４の委員会の委員名簿につきましては、説明を省略させていただ きます。 　以上であります。 【部会長】 　どうもありがとうございました。 　これからの精神医療福祉の中で利用者のニーズに沿って、説明と同意と透明性という ことが非常に重要と思われますが、そういう点にも配慮された案かと思いますが、ただ いまの説明に関してご質問、ご意見ございましたら、どうぞお願いいたします。 　その前に、きょう欠席の委員の方からご意見が来ております。それを事務局から紹介 いただけますか。 【重藤補佐】 　大熊委員から本日欠席のため、あらかじめご意見を事務局がいただいておりますの で、ただいま配らせていただきます。大熊委員の意見は２枚でございます。１枚目の紙 の真ん中ぐらいのところに、福祉分野についてのご意見をいただいております。ご参考 いただきまして、ご議論いただければと考えております。よろしくお願いします。 【吉澤委員】 　大熊委員から、きのうの夜遅く頼まれましたので、それで、もし間に合わなかったら 配付しようと思いました。 【部会長】 　ただいまの福祉分野の取りまとめ骨子に関しましてご質問、あるいはご意見ございま したら、お願いいたします。どうぞ。 【木下委員】 　４ページの４番目の「秘密保持等」ということで書かれておるところですが、これが 今の時代の中で、個人情報の保護が非常に重要な中で、どういう表現でどんなふうなこ とを考えておられて、また、それが十分守られなかったときにどれだけの責任が問われ るのか、この辺がもしおわかりでしたら少し教えていただきたい。 【北川委員】 　何か罰則規定はあったのでしたか。 【佐野補佐】 　直接的にはないです。 【北川委員】 　この法律の中で直接的な罰則規定というのは多分ないと思いますが、一般的な罰則規 定ということになろうかと思います。何が秘密かと、こういうことですけれども、入 所、利用者の個人に関する名前とか行動、そういうことは当然職員は全部いろいろ知っ ているわけでありますけれども、そういうものをむやみに外へいって話をしたり、だれ だれさんはどうであったよというようなことを戒めるというか抑えるという趣旨だろう と、こんなふうに思います。 【木下委員】 　一般的な表現でこういう表現にそれがなるのかなということ。今の時代の中の個人情 報ということで、やっぱり秘密という言葉でそういうふうなことになっていくのかなと いうところを少し教えていただければと思ったんです。 【佐野補佐】 　説明の際に申し忘れましたけれども、この委員会での議論は、省令の形をとって定め ます設備・構造基準の条文そのものを吟味したわけではございませんので、この秘密と いう言い方がそのまま省令となったときに残るかどうかということはまず最初置きまし て、趣旨はこういった規定が盛り込まれるべきだという観点でご議論をさせていただき ました。 　もう一つ、補足をさせていただきますと、具体的にどうやって担保するのだという議 論が委員会でもございましたけれども、例えば、職員を採用する際に、秘密保持につい ての誓約書を書かせるとか、それは職員をやめられた後も守らなければいけないという 趣旨のことを盛り込んで、２つ目のマルにも対応するようなことを具体的には考えられ るのかなと、そういった議論がございました。 【木下委員】 　ありがとうございます。十分了解しました。 【部会長】 　ほかにございませんでしょうか。 【吉澤委員】 　先ほど配付されました大熊委員の意見の中にございます立地の問題、これを規定の中 に入れるべきだというのはやはり重要ではないかと思います。社会復帰施設として適当 な「地域に根ざした場所」とか何らかの適当な言葉でやはり入れるべきだと思います。 というのは、特に東京の場合、私なども携わっていても三多摩に病院が多うございまし て、結局社会復帰のためにはそれまでの地域に戻るということが病院の敷地内にあった り、従来の病院に通える地域ということではちょっと難しいということもありますし、 他の地域でも同じ問題があるかと思います。ノーマライゼーションというのが出ている 以上、それをやはり入れるべきだというふうに考えます。 　もう一つ、これは弁護士の立場からですが、５項の「利益供与の禁止」ということ で、「紹介料を支払ってはならない」という明瞭な書き方をいたしますと、これは借り たという今裁判になっていて、あるケースでもお金を受け取ってはいない、借りたとい う言い方がありますが、明瞭に書けば書くほど、そういう余分なことが出てくるので、 「利用者の紹介に関して利益を供与し又は供与を受けてはいけない」というようにもっ と大きな枠でまとめた規定にした方が適当ではないかと思います。 【部会長】 　何かございますか。 【佐野補佐】 　とりあえず事務局がお答えすべきかどうかは別といたしまして、最初の問題でありま すけれども、この基準がすべての社会復帰施設が遵守、義務づけられる最低基準となる わけでありまして、立地を都会の真ん中にするべきであるとか、そういった規定がこの 基準になじむのかという気がいたします。したがって、別なところで立地についての目 標は整理をされるべきではないかというように感じます。 　それから、紹介料の部分ですが、これは実は当初ほかの制度の例を参考にして原案を つくりましたので、今ご指摘のような書きぶりになってございました。ですが、非常に わかりにくい。趣旨がなかなか専門家すぎてわからないというような議論がありまし て、とりあえず専門委員会の気持ちは、簡単に言えば、紹介料を取ってはならないし払 ってはならないという規定なんだろうというところに収れんしまして、非常にシンプル な形といいましょうか、ある意味では誤解を招くおそれがあるのかもしれませんが、こ ういった形に意見がまとまったということになっております。 　したがって、いざ、また条文に書くときには、今のような書きぶりが、他の先行して いる省令の例を参考にして書かれるということもあり得るのではないかというように、 たしか委員会の中で説明した記憶がございます。 【吉澤委員】 　よろしいですか。 【部会長】 　どうぞ。 【吉澤委員】 　１点目については、ここに置かなければならないというふうに限定するという意味で 私は申し上げているのではなくて、ここに置かれている他の規定も、中にはかなり例外 規定を設けているものもありますし、こうするという精神として書いている部分もあり ますし、やはりそれはきちんと入れることが正しいのではないかと思います。それが絶 対的にできない場合もあるかと存じます。私の言った趣旨は都会ということではござい ません。社会復帰に適当な社会復帰施設を選べるように立地を考慮するという意味で す。 　もう一点の利益供与等の禁止に関することにつきましては、後ほど法文にするときは 変える場合があるという言われ方をされますと、私ども非常にやりにくいということ で、そういう場合は法文になる場合にはこうなりますというふうにおっしゃっていただ いた方がよろしいと思います。まさに今厚生省の関連の事件で、受け取った、受け取ら ないというのが結局問題になっているケースもございますし、そういった社会的な受け とめ方の問題も考慮はするべきだと思います。 【部会長】 　ありがとうございました。 【河ｱ委員】 　７ページの地域との連携等、「施設の運営に当たって……」、これはまことに大切な ことだと思うんですけれども、今一番困っているのは、これは設置された後の、設置に 対して、地域住民との間で我々自身が、設置しようとする場合の困っておる、その辺の ところに例えば医療法人のＡ病院がやろうとする。そこだけの責任でその地域の人との 交流をとってやる場合に大変な努力はかかっているわけなんですけれども、これを推進 していくためにはまず設置していくことがもう少し地域住民との間に何らかの法的なも のがないのかどうか。一番困っているのは設置すること自身に困っているわけです。 【西島委員】 　ようございますか。 【部会長】 　はい、どうぞ。 【西島委員】 　今、河ｱ委員がおっしゃったように、近隣の人たちの了承をとりなさいというのを必 ず行政が出してくるんです。それの了承の文書までつくって出さなければいけない。そ うすると了承してくれないんですよ、つくろうと思っても。特に住宅地の場合は。だか ら、そういう文書をとれということ自体がまさしく偏見があるのであって、そういう文 書をとる必要ないんですね。そしてできていけば、その患者さんたちの理解を、要する にそこで初めて得られるようになるわけでございまして、その前にそういうものをしな さいということがやはり大きな問題かなというふうに私は考えますけど、今、河ｱ委員 が言われたことは。 【三觜課長】 　ただいまいろいろとご議論いただいているわけでありますけれども、この報告は、社 会復帰施設の設備と運営に関する基準でありまして、立地条件につきましては、この中 には含まれませんので、その辺につきましては、また別途こういうご意見があったとい うことで、私ども対応させていただきたいと思います。この基準の中では、残念ながら 盛り込むことはできないと考えておりますので、そういったご意見があったということ につきまして、今後の社会復帰施設をつくっていく中で反映させていただきたいと思い ます。 【河ｱ委員】 　この委員会のそれだということはよくわかるんですけど、我々自身が一番困っている ことが、設置のためのところにもう少し何か行政の力を加えてもらえないかどうかとい うことだけ、今課長が別の委員会で云々ということは、それはよくわかっておるんで す。 【三觜課長】 　今、西島委員からございました地域住民の同意書、従来それを必要としていたわけで ありますけれども、今年度から同意書がなくてよろしいと。しかしながら、河ｱ委員が おっしゃっるように、やはりその後の運営について、反対を押し切ってでもやるという ことはその後の運営上支障が生じますので、設置場所の地域の住民の方々にできる限り 理解を得るという努力は引き続きしていただきたいと。それがなければだめという運用 は今年度から改めておりますので、ご理解いただきたい。 【伊藤委員】 　この立地の問題はここで触れないということですが、この公衆衛生審議会としては、 できるだけ利用者がいろんな資源を使いやすい場所に建てていくように指導していくと いうことと、住民の反対があって建てられないということがないようにするというこ と、そういう意見が出たということをはっきりさせておければいいと思います。 　もう一つ、今度は中身の問題ですけれども、面積基準の問題を大熊委員が指摘してお りますが、特に 4.4m2というのがありますね、12ページ目です。これは精神障害者授産 施設ですね。 【部会長】 12ページですね。 【伊藤委員】 ええ。これは居住施設ではないからということで、狭くてよろしいわけですか。 【部会長】 居室関連。 【伊藤委員】 居室になっていますね。 【部会長】 はい。 【伊藤委員】 　そうするとこれは２人の定員であるということで少し狭くなっているというふうに解 釈するんですか。 【部会長】 　狭くなっているといいますと、前に比べてということですか。 【伊藤委員】 　はい。 【部会長】 　福祉ホームと比べて。 【伊藤委員】 　福祉ホームの場合は 6.6m2になっていますね。 【部会長】 これは１人部屋ですね。 【伊藤委員】 　12ページは 4.4m2になっていますね。 【部会長】 これは２人ですから 8.8m2でございます。 【伊藤委員】 ですから2 人で 8.8m2ですね。そうするとこの面積はちょっと狭い。今一般医療の病 室が 4.3m2ですね。それが今非常に狭いと言われて問題になっているところですね。そ れからしますと、２人部屋で１人 4.4m2というのはちょっと狭過ぎるのではないかと私 は思います。 【北川委員】 今おっしゃったような議論は委員会の中でも出たんです。もちろんだんだんと世の中 が進んできますから、広くしていくということは皆さん当然考えているわけですけれど も、これは最低基準だと先ほども言っておったようなことが従来からの経過がありまし て、とりあえずはこうなっているけれども、これをどうやって広げていくかというの は、今度また行政の問題になりますね。だから、単純にここを5.幾らにするよと、こう いうことをなかなか言えない。そういう問題が、つまり現実動いておる施設をどうやっ て改善をさせるかという問題もございますので、そういう意図は十分に議論はされてお ります。 【伊藤委員】 補助金の問題なども出てくるのでしょうけれども、ただ、経過措置はほかのところで とっているわけですから、これから建てるものについてはもう少し広い面積が望ましい ということで、きちんとしておかなければ、最低基準でどんどん建てていきますと、そ れが固定化されてしまうという心配もあります。この辺の面積はもう少し検討していた だくべきだったと思うんですけれども。 【内藤指導官】 今、現行の要綱で動いてございます。それで12年４月１日から最低基準として認める 時期に当たりまして、これは今の基準というものを最低ベースに置いて、さらに今後施 設のあり方、居住面積等を含めまして、それはもう一回議論するということで、最低基 準というところで今現行動いているというところをご理解いただきたい。 【部会長】 　どうぞ。 【吉澤委員】 　法律の決め方としては何．何m2以上と。ただし、既に建築されて現在使用中のものに ついては、暫定的にそれ以下でも認めるという決め方が多く使われていますから、現行 のものが使えなくなるという論議ではなくて、望ましいのが何m2以上ということでただ し書きでなさったら、それでよろしいのではないかと思います。 　その意味では、福祉施設の対応する施設の面積との差が出ている場合もあるかもしれ ませんし、その点も配慮しながら決めていったらよろしいのではないでしょうか。 【部会長】 　それでは、ここでは幾らというような数も出ないと思いますけれども、こういう意見 があったということを事務局の方で、部会の意見として検討していただいて、それで最 終的な検討を進めていただくということでいかがでしょうか。 【伊藤委員】 　ほかのいろんな医療施設に関してもだんだん変わってくると思いますので、それにや はり近づけるといいますか、むしろ居住施設ですから、医療施設よりも広くなければな らないということになりますね。 【部会長】 　そういう方向性も必要かもしれませんですね。 【伊藤委員】 　その辺よろしくお願いいたします。 【部会長】 　はい。よろしいでしょうか、福祉分野に関しましては、どうぞ。 【阿彦委員】 　２点あるんですけれども、１つは６ページの17番なんですが、「援助に関する計画を 作成しなければならない」ということで、介護保険などでもケア・プランという機能が あるわけですけれども、計画に基づいた援助が行われるということで大変評価できるん ですけど、これをだれが作成するかという点について。 　それから、作成に当たって、介護保険などではそれなりの資格、介護支援専門員とか いろいろあるわけですけれども、これについて、精神障害者の福祉の関係の計画をつく るときにはどんな配慮をすべきなのかという視点が議論されてましたかということで、 例えば、各施設が援助計画をつくるとなりますと、先ほどの福祉ホームは管理者１人し かいない中で施設がつくれるというのは疑問ですし、そうなったときに地域生活支援セ ンターがつくってやるのか、市町村の福祉事務所、あるいは保健所が援助計画をつくっ て利用するのか。その辺の、だれが作成するか、あるいは作成に関する職員の専門性に ついてお伺いしたいと思います。 　もう一つは、４ページの「顧問医」の問題ですが、「精神科の診療に相当の経験を有 する」というところは、精神保健指定医というような形で理解すべきなのでしょうか。 この２点について。 【佐野補佐】 　事務局からお答えをさせていただきますが、まず、援助に関する計画の件でございま すが、援助に関する計画は施設によっていろいろな形態が考えられると思います。いず れにいたしましても、開設通知といいましょうか、実際運用に当たっての通知が必要に なるという議論もございました。福祉ホームなどにおいて、どんな計画ができるのだと いう議論も実は委員会の中でもございまして、例えば、朝はちゃんと起きるようにしよ うとか、起きたら布団を片づけるまで訓練をさせようとか、そういったことも計画なの ではないかというような議論もありまして、いろいろ精粗はあると思いますが、いずれ にいたしましても、ここで意識したのは「社会復帰施設は」という主語だったわけです が、要するに設備・運営に関する基準は設置者に対して義務づけられると、そういう性 格がございます。したがって、そういう意味では、社会復帰施設の設置者がそういう計 画を確保しなければいけないということになろうかと思います。 　内容については、繰り返しになりますが、今後いろいろな関係通知を出して、具体的 な指導をしていく必要があろうかと思っております。 　それから、顧問医についてですが、今、阿彦先生が言われたような、精神保健指定医 でなければならないという条件はございません。一定の経験があって、精神科の相談あ るいは診療に従事をした医師というようなイメージで議論が進められてきたと思いま す。 【部会長】 　よろしゅうございますか。 【阿彦委員】 　はい。 【部会長】 　はい、どうぞ、窪田先生。 【窪田委員】 　ただいまの顧問医の件なんですが、ここに「精神障害者地域生活支援センターを除 く」とありますけれども、生活支援センターについて除かれているのは何か理由がある のでしょうか、教えていただきたい。 【部会長】　生活支援センターには利用者が実際いないから、そこにいる医者が必要で はないかと。 【窪田委員】 　通所で利用する方が随分おられるということ、かなりいろんな相談が電話で入ってく るわけですね。相談員がそれに対応するわけですから、その対応のありようをめぐって かなりいろんな助言が必要になるのかなとは思うんです。 【部会長】 　いかがでしょうか。各社会復帰施設には顧問医がいるわけですから、そこでの対応は 可能なわけですね。 【滝川補佐】 　座長。 【部会長】 　はい、どうぞ。 【滝川補佐】 　社会復帰施設にはいろいろな類型があるわけでございますが、特に援護寮や授産施設 に比べると、この地域生活支援センターは機能として、相談といいますか、地域に向け ていろいろ情報を発信するとか、そういうふうに他の施設類型と比べると施設に通って くる人に対するいろいろな健康面での配慮という意味合いよりは、情報発信機能や相談 機能といった面に重点が置かれておりますので、そういった関係から顧問医という位置 づけがまた他の施設とは異なっていると考えております。 【部会長】 　よろしいでしょうか。 【窪田委員】 　そうすると顧問医の位置づけというのが、どちらかといえば、入所している人の健康 管理というようなところに今のご意見はあって、私が思ったのは、顧問医の役割という のは、むしろこういった地域の中にある社会福祉施設のありようとか処遇の方法、そう いったことについて、福祉的な方と医療との相互の討論の機会をつくるとか、そういう 指導・援助するような機会をつくるというところにあるとすれば、生活支援センターへ も必要なのかなと思いました。 【北川委員】 　確かにいろんなご議論があるだろうと思うんですね。しかし、地域における精神障害 者のいろんな保健、福祉の問題をトータルでいろいろ考えていく上で、保健所という機 能もございますし、必ずしもその施設が単独でいろんなことをやっているということ は、必ず地域の目があるわけでございますので、これは先ほど来、事務局から何度も話 があるように、最低の基準であるということから考えていって、顧問医を置く必要はな いだろう、そういう結論に達したわけでございますので、確かに物事は進歩・発展して いくわけですから、より望ましい姿を書けばいっぱい書けるんですね。そこをどうやっ て現実と妥協するかという問題だろうと思うんですね。 【部会長】 　今、北川委員からお話がありましたけれども、現実との妥協というところがどうして も出てくるかと思うので、決して理想論ではないかもしれないけれども、今出された意 見なども、この部会の附帯意見としてまとめさせていただいて、ぜひ、そういう方向へ と、この部会の意思表示をいたしたいと思いますけれども、それでよろしゅうございま すか。今出た意見は座長の責任で附帯意見としてまとめさせていただきます。 　それでは、次の医療分野の方に移りたいと思います。医療分野の専門委員会の座長で ございます吉川委員よりご報告をお願いいたします。どうぞよろしくお願いします。 【吉川委員】 　医療分野を担当させていただきました吉川でございます。全体の検討の経過について まずお話を申し上げます。 　この公衆衛生審議会で、私が座長として指名されましてから、私を含めて全員で11名 の検討委員を選出しました。この11名が中では関係団体のヒアリングを入れまして、５ 回の検討会を持ったわけでございます。検討するに当たりましては、大きく３つの点に まとめておきました。 　１つは「開放処遇の制限の基準について」、２つ目が「移送の際の告知及び行動制限 について」、３つ目が「応急入院指定病院の基準について」ということで、検討を加 え、平成11年10月に、後ほど事務局からお話しいただきます取りまとめの骨子としてま とめた次第であります。 　また、まとめるに当たりまして、私どもの専門委員会での審議の結果及び、先ほどご 報告ありました福祉分野の専門委員会の動向を踏まえまして、私の方で、最終的には座 長あずかりになってましたので、座長として報告書の表題を後にご紹介いただくような 具体性のある表題にさせていただきました。すなわち私がご依頼を受けたのは「精神保 健福祉法施行のための専門委員会（医療分野）」という名称でございましたので、この 名称で報告書を作成してきましたけれども、これではよく伝わらないということがあっ て、先ほど申しました福祉分野と並べるような形で、内容が少し推察できるようなタイ トルにさせていただいて本日出してあります。 　審議いたしました３点についてまとめておきました。「開放処遇の制限の基準につい て」ということですが、これは任意入院患者の場合を頭に置いてお聞きいただければと 思います。任意入院患者の場合には、基本的には開放的な環境で処遇すること。これが 基本となりました。 　そして、病状から見て、開放処遇では治療が確保できないと医師が判断する場合に限 り、開放処遇の制限を行う場合があるということをつけました。 　開放処遇の制限を行う場合には文書で知らせること。そして当事者の理解を得るとい うことが話し合われたわけです。その際にも理解ということをめぐって幾つかの議論が ございました。その議論の中には、やはり理解だけではなくて、同意を得るというふう にした方がいいという意見も出ております。しかし、「同意」という言葉を使うと同意 書ということで、文書で知らせて同意書をとるという形式的な面が先に出てしまうので はないか。むしろ理解を得るという方が丁寧ではないだろうかという議論が、最終的に この「理解を得る」というような表現になりました。いずれにしても、それらのことは 診療録に記載するのは当然のことでございますけれども、それを決めています。 　それから、制限が始まって72時間以内に指定医が診察を行うというふうに決めさせて いただいたのは、これは病状によって開放処遇では治療が確保できないと医師が判断す る場合となってまして、ここで指定医が登場するわけではございませんので、土曜、日 曜、その他を考えたときに、72時間以内に指定医が診察を行うことを明確にしておいた わけでございます。 　また、「移送の際の行動制限」の問題でございますが、今回の法改正で、新たに規定 されました移送制度に関して、移送のための行動制限ということについて議論しなけれ ばいけませんでした。そこで移送のための行動制限は、指定医の判断の下に身体的拘束 をやむを得ない限度において行うことができるようにしたということでございます。 　あとは、移送の際に、申し上げましたような指定医を、だれがどのような形で派遣を するのか。もちろん手続上のことはこの議論の中には出てまいりましたけれども、これ は政省令をつくるためということでございますので、考え方としてはここのところまで ということにしてあります。 　それから、３つ目の「応急入院指定病院の基準」でございますけれども、医療保護入 院と応急入院の移送先としては応急入院指定病院になっておりますが、その応急入院指 定病院の整備充実ということを目指してこの指定基準について検討を行いました。 　この結果、まず応急入院の場合には、指定医、看護婦等が３名以上の診療応需の体制 にあること。これが第１点でありました。その看護婦等の「等」のところには、精神保 健福祉士を含むということでございまして、指定医、看護婦という者が診療応需体制に あること。 　それから、あらかじめ定められた日に、１床以上を確保しておくこと。このことも論 じられました。応急入院指定病院を厳格に考えれば考えるほど大変難しい面が出てきま した。現実的ではないところに行きそうでございましたので、できるだけ応急入院を受 けていただける病院をつくっていかなければいけないといった大きな意味から、あらか じめ定められた日に１床以上確保しておくということにまとめさせていただいたわけで す。 　そのほか、従来から応急入院指定病院の指定基準のところにありましたものも少しや わらげたような形で、「必要な検査が速やかに行われる体制にあること」、このような 言葉にさせていただいたのもその１つであります。 　あとは、従来からの基準と同じでございますが、指定医２名以上が常勤で勤務してい ること。看護基準が４：１であること。こうしたことは従前からのものを同時にこの基 準の中に組み込んだということであります。 　以上、医療分野の専門委員会からのご報告をさせていただきましたが、あと、細かな ことに関しましては、事務局からご説明させます。 【重藤補佐】 　それでは、事務局から、資料６「厚生大臣が定める行動の制限及び処遇に関する基準 等について（取りまとめ骨子）」を説明させていただきます。これは吉川座長がかなり 細かくご説明されましたし、それから、諮問・答申の中身と重なって、先ほど読み上げ させていただいたものと内容的に同じですので、概略だけ私から、この骨子をご説明さ せていただきます。 　１ページでございます。２の「開放処遇の制限の基準について」ということでござい ます。これにつきましては、先ほど諮問・答申の諮問書として朗読させていただきまし たので、中身的には先ほどの諮問書と同じものでございます。多少諮問書の方につきま しては、用語等、法律的な用語となっておりますので、変わっている箇所もございます が、中身的には同じものとしております。 　３ページ、「移送の際の行動制限について」ということでございます。ここのところ につきましても、先ほど諮問書の中で諮問いたした中身でございます。ただ「移送に至 る手順について」と「移送の際の告知及び行動制限について」、「移送の際の告知及び 行動制限に関する政省令事項に盛り込むべき項目について」というような項目が細部に わたって書かれてございます。 　５ページ、「応急入院指定病院の基準について」ということでございます。これは従 来、応急入院指定病院につきましては、整備いただいていたわけでございますが、その 基準をさらに検討しまして、さらに応急入院病院の整備が図られるよう、それに向けて 見直しが行われました。 　（２）の応急入院病院の指定基準でございますが、具体的な基準については、次のと おりとするべきである。 　(1)応急入院の際に、指定医１名、看護婦等（３名）が診療応需できる体制にあると認 められること。 　(2)あらかじめ定められた日に、応急入院者のために１床以上を確保できると認められ ること。 　(3)ＣＴ、脳波計、酸素吸入装置、吸引装置、基礎的な血液検査を行うことができる設 備等により、必要な検査が速やかに行える体制にあること。 　(4)指定医２名以上が常勤で勤務していること。 　(5)看護基準４：１。 　(6)医療法の人員配置基準を満たすこと。 　等、提言をいただいております。以上でございます。 【部会長】 　どうもありがとうございました。 　それでは、ただいまの説明に対してご質問、ご意見いただけますか。その前に、欠席 の方から意見いただいていますので、その配付をお願いいたします。 【重藤補佐】 　本日、先ほどお配りしました大熊委員の１枚目でございますけれども、その後半部分 に医療分野についてのご意見をいただいております。それから、本日ご欠席の池原委員 からもご意見をいただいておりますので配付させていただきます。中身につきまして は、参考いただきながらご議論いただければと考えています。 【部会長】 　それでは、伊藤先生、欠席の委員の方のご意見ともダブっているところがございます が、伊藤先生のご意見から簡潔にお願いします。 【伊藤委員】 　開放処遇のあり方については、私の資料の１ページ目の上の方に書いております。 【重藤補佐】 　伊藤先生の意見につきましても、伊藤先生より本日預かっておりますので、配付させ ていただきます。 【伊藤委員】 　まず、開放処遇のあり方ですが、任意入院患者さんの開放処遇は当然として、問題は 開放処遇の制限を行う場合の条件がもう少し整理されるべきではないかと思います。 　１つは、実際に臨床の場面で、任意入院で入院した患者さんは、もし閉鎖処遇という 形で治療しなければならない場合は、どうしても主治医が、「あなたの場合は任意入院 だけれども、しばらくの間は閉鎖処遇しなければならないね」というふうに説明します と、本人は大部分の場合は「わかりました」と同意してくれるはずです。理論的に言え ば。あるいはもしそれが納得できなければ、判断能力に問題ありとして、医療保護入院 にせざるを得ないのではないかということで、任意入院の開放処遇の制限は本来なくて も済むのではないか。そういう症例は余りないのではないかというのが１つです。 　仮に、もしあったとしても、当然72時間以内の指定医診察は必要ですし、その後の期 間限定をする必要があるのではないか。つまり、72時間目に指定医が診察しますと、任 意入院でありながらずっと閉鎖処遇を何年もされるという可能性が出てくるわけです ね。ですから期間限定をしなければならないのではないか。 　そのところが今回の報告書では抜けているということで、何らかの歯どめをかけてず るずると任意入院の方が閉鎖処遇になることがないようにしなければならないのではな いか。 任意入院の閉鎖処遇というのが、本人の同意なしで行われる場合、どういう症状を想定 されているか。３つの例が挙がっていますが、自殺のおそれがある場合とかあるのです が、その辺のところはどういうふうに議論されたか、少し説明していただきたいと思い ます。 【部会長】 　開放処遇のあり方について、同意を得るべきではないかということと、３カ月という 期限を設けている。その２点でよろしいですね。 【伊藤委員】 　はい。 【吉川委員】 　まず３カ月の問題ですが、要するに期限をつけなければいけないかどうかということ の議論の一番中心になったのは、もともと開放処遇を原則としているわけですから、閉 鎖的な環境の中で処遇をするということを否定はしてませんけれども、とにかく原則と しては否定をしていることになりますね。ですから当然のことながら、それは何カ月な んていうことを決めることではなくて、病状の安定が得られれば速やかに開放処遇に移 すべきだ、こういう議論があった。しかし一方でも、今伊藤先生が言われたように、３ カ月という意見も実は委員の中にもあったのですが、しかし、そのご意見も今のような 形で、もともと開放処遇を原則としているのだからということで、ご意見としては少数 でありましたし、私たちの専門委員会としては、こんな形で、別に期限を設けるという ことはしない。ただし、閉鎖処遇をしている間、指定医ができるだけ診察をするという ことを話し合った。そこはどちらかというと、義務ではなくて努力として考えていると いうことでした。それが１点です。 　それから、同意の問題は、先ほどちょっとご説明しましたように、このことも特に全 家連からもご意見として「同意」ということにした方がいいのではないかというご意見 が出ました。しかしながら、先ほどご説明したように、同意というのは文書を交わすと いうことを前提にする同意。すなわち、これまで同意書を交わすというような意味で使 われてきましたから、同意というよりは「理解を得る」という努力をすべきだろう。だ から、これは「理解」という言葉でまとめた方がいいというご意見が結果的には多かっ たということであります。 　ですから事例を１つずつ挙げて、それが同意できるかどうか、理解が進むのかどうか と言い出せば、これはきりがないことでございまして、総体として、やはり医師がどれ だけの努力をするかということで、理解を得るための努力をしてもらうということで、 この形にさせていただいたわけです。 【伊藤委員】 　１つ問題なのは、任意入院患者さんの開放処遇の制限については都道府県への報告義 務がないことに問題があるんですね。閉鎖病棟がまだ非常に多いという日本の精神病院 の現状の中では、報告義務もなしでずるずると閉鎖的な処遇が任意入院の患者さんに行 われている可能性が高いということがあるわけです。 　したがって、都道府県知事への報告義務がないだけに、もし同意なしというか、本人 の了解なしで、本人が納得してないのに閉鎖処遇をするということであれば、せめて期 限限定をしてチェックができるようにと、もう一度そこできちんと指定医が診察して、 医療保護入院に切り替えざるを得ないのではないか、あるいは開放にきちんと移すべき ではないかというようなことをする、どこかでチェックする枠組みをつくらなければ、 報告義務がないわけですし、閉鎖病床の方がまだまだたくさんある現状からは、そこの ところは何とか少し工夫していただきたいと思います。 【部会長】 　どうぞ。 【西島委員】 　議論の中で当然そういう３カ月云々という話があったんですが、では、３カ月だった らいいのかという話になってしまうんです。現につい最近起きた大きな事件がございま したよね。あれは１カ月ですよ。そうなってしまうんです。ですから、常に「指定医が 診察をすること」と入れているわけです。これは担保しているわけで、でないと、３カ 月間、指定医が診なくていいのかという話になってしまいますので。ですから、私ども は症状が安定したら速やかに開放処遇にすると。 　先生がおっしゃるように、３カ月限定したら、では、３カ月までだったらいいんだと いう話に必ずなるのです。ですから、これは担保なんです。指定医が診ることというの は。そういうふうに議論ではまとまったように思います。 【伊藤委員】 　ですから、せめて３カ月以上続いてしまった方については、きちんともう一度判定し 直すとか、そういうことを担保することを言っているわけで、３カ月以内に、できるだ け早く本来の開放処遇に戻すということは当然なことでして、それ以上、長く続いた方 については、何らかの歯どめといいますか、もう一度チェックするシステムをつくるべ きだということで、先生の意見と私とは余り変わらないと思っていますけれども。 【西島委員】 　私が言いたいのは、指定医がそういう処遇をチェックするのは当たり前の仕事であっ て、ですから、それをしないことは当然問題でありまして、３カ月という期間が出てく ると、では、３カ月はそれをしなくていいという話になってしまうんです。ですから、 閉鎖処遇にするというのは指定医の責任ですから、ですから概ね72時間以内に指定医が 診察することと入れているわけですから、それ以降は閉鎖処遇にしているわけですか ら、指定医がチェックするのは当たり前だと思っていますけれどもね。そこまで、３カ 月とか入れなければいけないのでしょうか。私はそう思います。 【三觜課長】 　今、どうやって担保するかという懸念があるような意見でしたが、今回の法改正によ りまして、行動制限を今度行動の基準に入れますと、当然指定医の診療録記載義務がか かります。何もカルテ記載なく、もし行動制限していれば、それは違法でありまして、 何らかのそれに応じた歯どめがかかっておりまして、従来はそういう規定がなかったも のですから、先生が今心配されているようなことがあったかと思いますけれども、今度 の法律からは行動制限をした場合には必ずドクターの名前入りで書かなければ成立しま せん。そういう歯どめがかかっています。 【伊藤委員】 　ですから、それは開始のときにはきちんと記録されると思うんですが、その後、例え ば、個室隔離の場合にはかなり綿密に毎日診察しなければならないとか、そういうよう な規定がありますね。今回の場合は、閉鎖処遇してしまった場合には、あと何の規定も ありませんので、閉鎖処遇が行動制限ということですが、そのときにどのぐらいの頻度 でというようなことは別にありませんので、頻繁に診察しなければならないということ でしょうか。そういう文はありますけれども、これは非常に抽象的な表現というふうに 考える。 【部会長】 　基本的な精神としては、やはり頻繁に指定医が診察するということで、開放制限の要 件がなくなれば、早く開放処遇にしようという意思だと思うんです。だから、その辺の 指定医の前向きな姿勢を期待するか、それとも後ろ向きの姿勢を期待するかの差だと思 いますけれども、一度決まっても、もし実態に問題であれば、改めて精神保健福祉部会 で問題を指摘することもできますので、一応前向きの指定医の姿を期待してはいかがで しょうか。 【伊藤委員】 　それは実地指導のときに、任意入院の患者さんの行動制限としてカルテをチェックす る対象にはなると考えていいですね。 【三觜課長】 　当然新しく来年度から、新しい法がいかに現場に適用されているかということに着目 するのは当然でありまして、来年の施行以降、その辺は当然含まれます。 【伊藤委員】 　実地審査の中で担保するという格好になれば、それはそれで１つのやり方だと思いま すけれども。 【部会長】 　もちろん附帯意見として、先生方のご意見を含めたいと思います。 【吉澤委員】 　私の場合は、弁護士として患者さんから相談を受ける立場なんですけれども、医療保 護入院などの場合には、それは退院の申し立てをしなさいとか、処遇改善の申し立てを しなさいというふうに回答ができるのですが、任意入院で閉鎖病棟に入れられていると いう場合は、先生によっても出してくれないというところでとどまってしまって、結局 患者さんの側には交渉能力が通常の人並みにないために十分にその意思を病院が医師側 に伝えることができないままにずるずる閉鎖病棟の処遇が続いているというケースが相 当あるんですね。 　そういうことを考えますと、３カ月とかそういうふうに期間が限定されることによっ て、それではいつ閉鎖病棟に入ったのと。では３カ月目に見直してくれということで言 えるから、そのときにきちんと言いなさいというふうな形で１つの足がかりができま す。 　先ほどからの話は、全部指定医がどうのこうのというのは病院側の問題であって、患 者さんの側からどうやって足がかりがあるかという意味では、期間が決められてないと ずるずる延びてしまうということになりますので、あるべきではないとはいえ、現実に こういう状況がある以上、３カ月、それが１カ月でも構いませんけれども、そういう形 をとるか、あるいは対外的に精神医療審査会の方に出すとか、何らかの形でつくらない と、病院側がどうのこうのという意味では、患者自身の問題は解決しないと思います。 【部会長】 　吉川委員、部会では処遇改善とこれと関連して何か話は出ませんでしたですか。 【吉川委員】 　今の吉澤委員のお話でございますけれども、患者さんの側からという話は、もちろん 議論の中であったと思います。ただ、もともとこの開放処遇の制限というところの基本 理念をお読みいただきますとおわかりのように、基本理念としては開放処遇が原則でご ざいますし、それを制限するのは特異な場面だけです。すわなち今まで仮に今日の精神 病院が任意入院患者をいたずらに閉鎖病棟に入れているとすれば、それは間違っている というところから出発していますので、当然のことながら、今後の任意入院については 開放処遇を原則とすると、そういうことで議論を進めてきました。 　これが実質的に行われれば、現在閉鎖病棟に入っている任意入院患者をどうするのか という現実問題もあるんですね。それは病院の構造上いろいろ問題がありますから。そ ういうことも含めて、現実とのすり合わせでここまで来たということでありまして、単 純に言えば、原則どころか、任意入院患者はすべて開放病棟に入れろ。そして、病状に 問題があったときにはすぐ医療保護入院に切り替えろと、こういう単純な考え方だって あるわけで、こういう考え方はもちろん議論の中で出てきました。ですけれども、それ では現実的ではないだろう。では、病状が２〜３日で終わったらば、開放病棟へ戻す。 そのときには保護者を外すのかという話になりますので、それでは手続上も煩瑣である し現実的ではないという議論がやはりその中ではありました。結果的に、今ここで申し 上げているような形になったということです。 【部会長】 　この点に関しては、精神保健福祉部会で、そういう要望があったということを記録に 残していただいて、いろいろ省令に盛り込まなくても、部長通達とか課長通達というこ ともあるかと思いますので、そういう希望を強く出すということでよろしゅうございま すか。 【中村（健）補佐】 　座長。 【部会長】 　どうぞ。 【中村（健）補佐】 　任意入院患者につきましては、基本的に同意の下に入院されているということでござ いますので、退院をしたいという本人の請求があれば、基本的にはいつでも退院はでき るという前提で議論をいただいたところでございます。その場合、退院ができない場合 には指定医の判断で72時間制限できると。その後の入院形態のあり方については、ま た、そこで判定いただくということになると思いますが、前提として、ご本人が入院を するということに同意をされているところで、そうであっても、開放処遇を制限しなけ ればならないというところがあるということで、その基準を今回ご議論いただいたとい うことでございます。 　したがいまして、繰り返しになりますけど、病院の中での処遇に対して、ご本人がお かしいと思えば、いつでも退院できるということが前提となっておりますのて、例え ば、報告書にありますような、文書で知らせるとか、「理解を得る」という言葉になっ ておりますけれども、前段で入院する際に同意を得ると。その際に治療協力をするとい うこともその中に含まれているというところもありまして、その制限をするということ について、また新たに同意を得るというようなことは、屋上屋を重ねるような形になり ますので必要ないという整理をしていただいたというふうに理解しています。 【三觜課長】 　吉川先生の話に加えて、３カ月も任意入院の患者さんを開放処遇を制限するという状 態は私ども想定していません。そのような状態の人が任意入院なのかなというぐらい思 っています。制限時間は短期間を想定して、原則開放ですから、もっと短い時間帯を想 定できると。恒常的な制限を要する方はやはり入院形態を変えていただくべきではない かと考えています。 【伊藤委員】 　そういう基本的な考え方はわかりました。ただ、現実には任意入院の患者さんが閉鎖 処遇をずっと何年もされているという現状がありますので、それをせめて短くしたいと いうことで、私の期限限定説を述べさせていただいたのです。そういうことで、もし実 態として、同じようなことが続くのであれば、もう一度見直しをして通知なり出してい ただきたいと、そういうことでよろしくお願いいたします。 【町野委員】 　要するに任意入院患者はいつでも退院できるのだから、制限されるのだから、だか ら、いいではないかという議論にちょっと聞こえたんですけれども、もし行動制限する ぞと。そうすると退院するというと、次は72時間ホールディングパワーを行使して、そ の後、医療保護入院に切り替えると。やはりそれが背後に控えているからこそこの問題 は起こるわけで、今のようなことは理屈にはならないと思うんですね。 　もう一つは、言われるように、３カ月というのを置くのは確かにおかしいのは事実か もしれないんですけれども、それでしたらもうちょっと頻回にチェックをするというこ とをきちんと書くべきだろう。72時間が１回あって、その後はできるだけやるようにと いう、それでは少しルーズすぎはしないかということですね。もし本当にやる気がある ならということですね。 　第２に、「遵守事項」の２番目のマルのところですが、こちらの方では、診療録への 記載は義務づけられていないわけですね。72時間以内のチェックでも、そうでしょう。 ですから、こちらもやっぱり、もし本当に今の異常状態を改善する気があるとするなら ば、やはりそこら辺を厳しくやらなければいけないと思います。 【部会長】 　診療録に記載しないというのはどの点ですか。 【町野委員】 　２ページの「遵守事項」の２番目のマルです。 【部会長】 　これは当然記載するのでしょう。 【吉川委員】 　よろしいですか。 【部会長】 　はい。 【吉川委員】 　これそのものは、記載事項として、確かに挙げてはいませんけれども、指定医が診察 をする場合だけではなくて、医師として診察をした結果についてカルテに記入しないと いうことはまず考えられないと思いますので、そういうような特別な議論はそのときに 起こりませんでした。 【町野委員】 　そうですか。 【吉川委員】 　はい。 【町野委員】 　そうすると上の方のマルですね。診療録に記載すると。こちらの方は記載しないと。 【吉川委員】 　初めだからですね。 【町野委員】 　記載しないとファンクションが課されるということを当然含んであるんですね。 【吉川委員】 　はい。 【町野委員】 　２番目のマルのところも、必ず診療録に記載するのであって、しないと指定医の取消 し等の処分は来るということを覚悟の上で。 【吉川委員】 　覚悟という意味ではそうだと思います。私たちの議論の中ではそうです。 【町野委員】 　そうですね。 【吉川委員】 　はい。 【町野委員】 　そのことでしたら、やはり明瞭に私は書いていただいた方がいいと思います。これで は上の方が特別規定で下の方は一般的なものですから、書かないのは当然というぐあい に読めますけれども。 【部会長】 　それでは、ただいまの議論はこちらで受けて、事務局と詰めさせていただきたいと思 います。 【吉澤委員】 　先ほど厚生省の方は、任意で閉鎖処遇の方の長期の数は少ないというふうに見ておら れるということなんですが。 【三觜課長】 　そういうことで申し上げているのではなくて、想定してませんということです。３カ 月も４カ月も任意入院の患者さんが行動制限を要するようなことを想定していませんと 申し上げています。 【吉澤委員】 　きょう大熊さんの、この添付された資料と、それ以外に精神科医療の病棟の閉鎖病棟 と８時間以上開放、それ以下の個別開放というデータをちょっと人からいただいている のですが、数学的に任意入院、医療保護入院、措置入院のパーセンテージを合わせます とやっぱり合わないと。短期間しかしてないとすれば、かなり閉鎖病棟の数、閉鎖処遇 の数は少なくならなければおかしいのですが、ちょっとそれがよくわからない。 【部会長】 　閉鎖処遇というのは、ここで言っている閉鎖処遇に当たらないんじゃないですか。閉 鎖病棟に入っているという意味ですよね。これは閉鎖病棟の中での開放処遇ですから。 【吉澤委員】 　開放率というのは。 【部会長】 　それはデータベースが違うと思います。 【吉澤委員】 　終日閉鎖が51％で、８時間以上開放が35％で、個別開放が14％というデータをたまた まいただいてまして、そうすると数字的に言えば、ある程度の長期の任意入院の患者さ んの閉鎖処遇があるのではないかと、数字の単純な計算で。 【部会長】 　先ほど課長が言われたように、そういう状態が改善される１つのステップになるだろ うということなのではないでしょうか。 【吉澤委員】 　現実にないという意味ではなくてですか。 【三觜課長】 　今までの現行法では任意入院の患者の45〜46％が閉鎖処遇されている実態にある。こ の実態をおかしいので変えるべきではないかということで、今回任意入院の患者さんに ついては原則開放処遇であると。今までそういう定義がなかったわけでございます。来 年から原則開放処遇にするということで変えたい。制限ができる場合は、今ここでご審 議いただいているように、ごく一部の場合に限っている。その流れの中で、私どもとし ては、３カ月も４カ月も任意入院の患者さんが閉鎖処遇されているというのは想定して おりません。現状はそういう方が今おられると思います。 【吉澤委員】 　現状認識ではなく将来の認識。 【部会長】 　よろしゅうございますか。 【吉澤委員】 　理解しました。 【阿彦委員】 　この開放率の資料なんですが、都道府県別・自治体別にこんなに差がついている原因 というのは、どんなことを想定というか、わかっている原因が１つでも２つでもあれば 教えていただきたいと思います。 【部会長】 　今これに関しては「精神医療審査会に関する研究会」という班が活動していまして、 いろいろ実態がどうなっているかを調べて、何がその原因であるかということを調査し ていると思います。ですから、いずれその報告書が出れば、その辺の問題点も明らかに なるかも知れません。 【阿彦委員】 　今回の議論が開放を原則にして開放率を高めるということが目的であれば、その研究 結果が出た段階で、それを踏まえた見直しをするということを入れておいていただきた いと思います。 【新田委員】 　ちょっと質問なんでございます。２ページの対象となる患者に３つの場合が書いてご ざいますが、「自殺行為または自傷行為の可能性が否定しきれない場合」というのが入 っているんですけれども、自傷とよく言われる他害の可能性が否定しきれない場合とい うのがここにはないのでございます。何かこれはどこかほかで読むのか、あるいは病状 としてそういうことはあり得ないというお考えなのか、ここの点をお聞かせいただきた い。 【部会長】 　もし、他害のおそれがあれば、別の入院形態になる可能性があるわけですね。措置入 院とかそういった形になる。 【新田委員】 　そちらにすぐ切り替えるんですか。 【部会長】 　ええ。ですから、もともと開放の対象にはならず、任意入院の対象にはならないと思 います。 【新田委員】 　そうですか。 【部会長】 　しかし、入院中にその間、非常に鬱状態になって自殺あるいは自傷行為が起こりそう だという場合には、そこである程度の制限を加えないといけないという意味だろうと思 います。 【新田委員】 　自傷の場合はこっちに入るけれどもということなんですか。 【部会長】 　先生、よろしいですか。 【吉川委員】 　今、座長が言われたとおりだろうと思います。ただ、今の新田先生が言われたのが、 その範囲で言えば、３）のところに関係するところです。今、２）のところでお話しが ありましたけれども、要するに人間関係を損なうような問題があるときにはということ で、閉鎖的な処遇へという、そういうことは議論しました。 【新田委員】 　「他害」というと言葉がちょっとおどろおどろしいような感じがしたり、これを理由 に過度に自由を制限するというようなことを懸念なさったのかどうか知りませんが、し かし事実としてそういうものがある場合には、だからといって、その事実を見ないとい うのもいかがなものかという感じでご質問申し上げたわけであります。部会長の言われ たように、別の方で処理する。あるいは、３）の「著しく人間関係を損なう」と、ここ で読めますと、こういうご判断なんでしょうか。 【部会長】 　そうだと思います。 【新田委員】 　ありがとうございました。 【部会長】 　それでは、伊藤先生に、次の移送の問題をご説明いただけますか。 【伊藤委員】 　移送の問題に関連しましては、私自身まだ十分見えないところがあるんです。例え ば、私の家族に精神障害で強制的に病院に連れていかなければならないことが生じた場 合に、どこへまず相談に行ったら適切な助言が得られるかというところがまだはっきり 見えてないんですね。そこで情報センターみたいのをきちんとつくって、そこで事前調 査を行う、あるいは支援を行う。その上でどうしても必要な場合は指定医の判断で指定 される病院に運ぶと。その辺を少し説明していただきたい。もう少しきちんとしたシス テムができなければならない。 【部会長】 　実際に移送の制度が始まった場合、情報センターなどが必要ではないか。その辺、先 生、いかがですか。 【吉川委員】 　きょう資料としては差し上げてありませんし、また、その資料が本当はあった方がい いのかなとも思いますけれども、差し上げなかったことを少しお断りしなければいけま せんが、医療分野の専門委員会の中で随分絵をかいてみました。まず、だれがどこに知 らせるか。そして、どこがだれに命ずるか。命じたものがどうやって移送につながるの か。移送先と移送を受けた施設との関係はどうなるのかということを含めていろいろ絵 をかいてみたんです。 　今、ちょうど伊藤先生が言われたみたいに、自分の家族だったら、自分はどこへまず 相談に行けばいいか。簡単に言えばそういうことですね。だけど、病院での医療の必要 性は、周りとしては認めているけど、本人がそれを認めないときにどうするかですか ら、そんなことでいろいろと絵をかいてみました。 　その中では、移送のために指定医の診察を要することになっておりますので、まず指 定医を動かさなくてはいけないわけで、指定医を動かすまでのプロセス。例えば現行で 言えば、保健所に相談していただくというのが通常のルートだろうと思います。そし て、保健所の方から、先ほどお話した、この中にもありますように、具体的なケースに あっては事前調査というものがあって、そして、この移送はどうしてもやむを得ず行う 必要があるのではないか、そんなところに来たときに今度は指定医が登場するわけで、 その指定医の登場は当然のことながら都道府県知事からということになります。 　そして、都道府県知事の命令によって指定医が出てきて、出てきたところで、この人 は応急入院指定病院に連れていくべきかどうか。そして、それも身体拘束を含む何らか の拘束をしながら連れて行かなくちゃいけないかどうかという判断までそこでしてもら う。そのしてもらった後に今度は搬送が行われるわけで、その搬送の結果、精神病院に 行って、そこで診察を新たに受ける。こういうふうな手順ということになります。 　したがって、今申し上げたように、今、保健所を頭に置いてお話をしましたけれど も、通常のルートとして考えれば、やっぱり保健所を頭に置いて考えていただければい い。それ以外のことは、少なくともこの政省令をつくる段階での問題ではなくて、具体 的に通知類をつくるときの実際通知内容になるだろうということで、私たちのところは ここまででとめてあった、そういうことです。 【部会長】 　よろしゅうございますか。 【伊藤委員】 　わかりました。ただ、相談して、親身になって応援していただける、そういうシステ ムをぜひつくっていただきたいということですね。特に保健所の機能が少し弱くなって くるということであれば、このシステムが、せっかくつくっても本来の目的に沿って運 用されるかどうかということになりますので。 　それともう一つは、大都会で、特にこういう移送需要が高まるとすれば、きちんと情 報センターなりつくって適正な運用なされるということで、その辺は今後の厚生省の中 の通知の整備とか実際の手順の詰めがあるのだろうと思いますけれども、そこのとこ ろ、よほどしっかりしていただかなければ、安易な移送と収容が行われるという心配も ないわけではない。その辺、よろしくお願いします。 【部会長】 　重要だと思いますので、この部会の希望として出させていただきます。 【伊藤委員】 　保健所あたりにもしこういう機能が付加されてくれば、予算的な裏づけも必要になる でしょうし、この辺もきっと考えておられるのだろうと思いますけれども、よろしくお 願いしたいと思います。 【部会長】 　予定の時間もまいりましたけれども、この後、この部会としての、今出されました福 祉と医療分野の専門委員会の報告について、およそ骨子としてはお認めいただくという ことで、それに加えて附帯意見として要望がございましたら、それをお受けしてまとめ たいと思いますが、何かご要望特にございましたら、どうぞ。 【吉澤委員】 　まだ審議ができてない部分についても認めるという前提でしなければいけないという ことですか。今、移送の点に入ったばかりで、実は私、池原先生からも頼まれています が、こういう意見が出ている内容がほとんど触れられていないということであれば、そ れについてのほかの委員のご意見を伺えないままに、附帯意見だけということであれ ば、審議としては少し問題が残るのではないかという気がするのですが。 【部会長】 　移送の問題について何かご意見ございますか。どうぞ。 【佐野委員】 　移送の３ページのところの（１）のマルの２番目ですが、「措置診察のための移送」 ということなんですが、これは要するに指定医の診察なしに強制的に移送ができるとい う制度のように思えるんですけれども、これについて、専門委員会でどのような検討が されたのか、教えていただきたいと思います。 【三觜課長】 　これは事務局でございます。 【重藤補佐】 　指定医の診察ということは、法律事項でございまして、それが大前提。 【佐野委員】 　診察の前に移送しちゃっているわけですよね。 【三觜課長】 　診察のために移送する。 【佐野委員】 　だから、診察のために移送するということは、診察の前に移送しているわけですよ ね。 【重藤補佐】 　それは考えてございません。 【佐野委員】 　ちょっとその意味がわからないですね。 【重藤補佐】 　措置入院の場合はあります。 【佐野委員】 　措置の診察で、措置診察をして措置入院が必要であるというときに、措置診察をした 場所から病院に移送すると、これはわかるんです。これはいいんですね。そうじゃなく て「措置診察のための移送」と書いてあるでしょう。だから診察の前に移送が行われて いるわけですよね。違うんですか。 【部会長】 　これは措置が決まってからの移送ですね。 【佐野委員】 　措置が決まってからの移送、わかります。それはいいんです。 【重藤補佐】 　措置のための移送の場合は、従来から自傷他害のおそれがあるということで、措置診 察のための移送を全体の移送の中で位置づけているということになっております。 【吉澤委員】 　今の説明は間違ってませんか。今まで措置のための移送の位置づけはなかったんじゃ ないですか。 【重藤補佐】 　実体として。 【吉澤委員】 　いえ、法律的に。 【三觜課長】 　法律で、入院措置をとろうとする場合は運べることになっているんです。29条の２の ２で。 【佐野委員】 　これは移送しなければならないと。措置診察の結果、措置入院が必要だという場合 に、都道府県知事は移送しなければならないとなっているんです。それは診察の後です よ。 【三觜課長】 　法文上は措置を決定する前、とろうとするときとなっているんですね。 【吉澤委員】 　だれの権限によって。 【三觜課長】 　知事の権限です。 【吉澤委員】 　知事ですね。具体的な移送の形は今まで法文上はなかったわけですね。 【三觜課長】 　従来なかったのを今度の法改正で明文化した。 【吉澤委員】 　ええ。だからさっきの説明はおかしかった。 【三觜課長】 　従来も法文上なかったんですけれども、都道府県知事の仕事として、一般に診察のた めに、精神保健指定医のところに移送することが実際に行われていると。それを今回法 文できちんとしたということでございます。 【佐野委員】 　そうしますと今回移送なんていう制度必要ないですね。全部措置のための診察だとい うふうにしてしまえば、指定医の診察なしにどこでも移送できるわけです。全く今回の こういう医療保護入院とか応急入院のための移送制度そのものがこういうふうな書き方 されると全くナンセンスになっちゃう。何で指定医がそこで診察するのかということに なりますよ。 【部会長】 　先生言われているのは両方のケースですか、措置も医療保護も。 【佐野委員】 　私の意見としては、措置診察のための移送、特にこれが強制的なものを伴うような移 送というのは、措置診察のためであっても、それはやっぱり指定医が移送が必要だと判 断した場合に限るべきであって、指定医が判断しないのに、措置入院の診察のためだか ら移送できるというのは正しくないと思います。 【部会長】 　その辺の議論、どうぞ。 【吉川委員】 　佐野委員のおっしゃることは大変よくわかります。措置入院と医療保護及び応急入院 という２つに大きく分けた理由は、たびたびお話をしていますように、やはり医療保護 入院、応急入院というものが、今までのようにタクシー会社だとか搬送会社が勝手に身 体的な拘束、それもかなりの激しいことをしながらも送っている事実を何とかなくした いということが基本でございまして、したがって医療保護入院及び応急入院の方の移送 に関して、私たちは確かに議論をたくさんしたと思います。措置入院に関して余り議論 をしなかったということではないのですが、措置入院に関しては、従前のことを明確化 するということだけでございました。 　今、佐野委員が言われるように、確かに措置診察のための移送、その移送がだれも判 断をしないまま移送するじゃないかということには確かになるのだろうと思いますけれ ども、まず措置入院に該当するであろうという判断をだれがするかということはちょっ と別にしまして、自傷他害のおそれがあると言っている措置入院に該当するであろうと いう判断があった上で、これは措置診察のために移送するわけですので、既にそこで は、後で診断を受ける措置であるかどうかという診断をする指定医のところで十分にそ の判断をしてもらえる。したがって移送に関しては、特別に指定医の診断等を必要とし ないのではないかという議論があったと私は思います。 【部会長】 　そうすると措置の場合と医療保護入院の場合は一応分けて考えられると。措置は従前 どおりの、既にされていたから、それを認めざるを得ない。 【吉川委員】 　考え方としてはそれを踏襲する。 【部会長】 　いかがでしょうか。 【佐野委員】 　ちょっと納得できない。理解できないとしか言いようがない。 【部会長】 　これは委員会で、主に医療保護入院に関しての検討を行ったということで、措置入院 に関しては、従前どおりという感じがあったためのあれかもしれませんけれども、よろ しいですか。理解できないというのは。 【佐野委員】 　私は「措置診察のための移送」というところについては反対です。 【部会長】 　移送の方に関してはということですね。 【吉澤委員】 　移送の問題というのは、これは医療自体ではなく、それに付随する問題として、実は 憲法の31条の「何人も、法律の定める手続によらなければ、その生命若しくは自由を奪 われ、又はその他の刑罰を科せられない。」という、その理由手続を保障したこの規定 のいわば例外規定としての性格を持っているんですね。 　事実上、移送する前提としては、しばしば事実上の逮捕が行われ、移送の際には拘禁 が行われるということで、具体的な法律に基づかなければ違法な行為というふうに規定 されますし、刑法の逮捕、監禁の対象にも場合によってはなる可能性がある行為である というところを１つ考える必要があるのと同時に、「精神病者の保護及び精神保健ケア の改善」のための国連決議がございますけれども、その原則の中の条項にも、これは内 容によっては反するという極めて微妙な問題であるのに、具体的な手続が全部政省令に 任されるということで、移送をどういう手順で、だれがどういうふうに、どういう権限 に基づいて、どういう手続をとってやるというのが不明瞭なままで提出されているとい うのは問題だと思うんです。 　と申しますのは、これも聞いた話ですけれども、移送に実際に当たるのがだれかとい うのをまだここで具体的な形で聞いてないと思うんですけれども、考えようによって は、それに警察官が当たるというふうに理解している方もおられるようですし、そうで はなくて県の職員だと言われる方もあります。理由手続について明確にしなければ、あ いまいなままでしますと、憲法なりそういった法律にさえ抵触する可能性があると思い ます。 【部会長】 　いかがですか。そういう議論は。 【吉川委員】 　先ほどもちょっとそのことについてご説明しましたように、細かなことはかなり議論 しました。しかし、細かなことはここで書かなかったこと。先ほど絵を差し上げなかっ たなんていうことも含めて、それをこの場で出さなかったのは、やはりこれそのものは 政省令をつくるために基本とすべきことは何かということの議論。最終的にまとめさせ ていただきました。 　したがって、議論した内容はかなりたくさんありますから、それらを今後恐らく担当 課の方で整理をしながら、実際の手続はどうしたらいいのかということをお考えいただ けると私は思っています。 【吉澤委員】 　私の考え方としては、実際の手続が明瞭にならない以上、審議として熟していないと いうふうに考えるんですけれども、結局極めて微妙な問題を含んでますから、医療的に どうだということだけで、ここで結論を出すのはちょっと難しいのではないか。制度自 体に反対するということではないです。理由手続という面ではっきりとしたものを出す べきだと思います。 【部会長】 　そのご意見を承ったということで、事務局。 【重藤補佐】 　事務局からちょっと説明させていただきます。 【部会長】 　どうぞ。 【重藤補佐】 　先ほどから吉川委員がおっしゃっているように、この委員会は政省令をつくるための 基本的考え方をお願いをしております。こうした移送の具体的な、だれがどうしてどう するということにつきましては、通知レベルでお示しをするべき項目かと考えておりま す。ですので、今回は大枠として、要するにこうした大項目について基本的考え方をい ただいて、私どももちろんこの報告書のみならず、この審議会での意見を踏まえまし て、今後通知類に落としていくという作業をこれからしていくわけでございますので、 その作業の段階で、また先生方にも意見を聞く機会もあろうかと思いますが、今回はと にかく落とし込む作業の前までの大きな考え方ということでおまとめいただいたという 趣旨でございますので、先生のご意見、また、これから私ども聞かせていただいて、こ の先の、だれがどうして移送をしていくというところを検討させていただきたいという ふうに思っています。 【阿彦委員】 　今の吉澤先生のお話しは、今回の移送のことあたりは、通知の段階の問題ではなく て、政省令の段階でもっと熟して、きちんとしてからやってほしいという意見だったの ではないですか。 【重藤補佐】 　政省令で落とす項目として、そこまでの項目を、法律の中で規定されておりませんの で、したがいまして、政省令の中ではこうした大きな項目だけということに、それは構 成の問題かと思うんです。 【部会長】 　町野先生、何かございますか。 【町野委員】 　今のご議論は、吉澤委員のもわかるんですけれども、私は一応政省令の段階ではこの 程度でいいのではないかという考えです。ただ、非常に重大な問題であることは確かな ので、必ずもう一回ご議論をここでいただきたいというぐあいに思います。それを何も なくて、ほとんど審議しないでやってしまうというのはちょっと問題があるというぐあ いに思います。だから、この範囲内で、私は必ずしも政省令のレベルにしなければデ ュー・プロセス違反とは思いませんけれども、そのようなことはやっぱりやる必要があ るだろうというのが私の意見です。 　もう一つは、これは確認なんですが、先ほどの佐野委員からのご指摘だったと思いま すけれども、結局措置入院のための移送については、これは指定医の診察がなくてもい いというのがやっぱり法文なんですか。、最初から。 【部会長】 　措置入院の移送に関しては。 【町野委員】 　措置入院のための移送については、これは法文上は指定医の診察は要件とされていな いということですか。 【重藤補佐】 　そうです。 【町野委員】 　そうすると法律事項はそうなんですけれども、ちょっとぐあいが悪いという感じがす るんですね。法律はできちゃったからしようがないですけれども、確かに措置入院のた めだから連れていけるというのはちょっとぐあい悪いので、省令等でするというのはま た難しいのかもしれませんけれども、この点などは通知類で、これは法文の規定にもか かわらず、やはり指定医の診察を要件とするというぐあいにしないとルーズすぎるだろ うと思います。 【三觜課長】 　きょうの諮問は諮問として、今、町野先生がおっしゃられたように、一応この審議会 として一定の結論をお示しいただいて、あと細かい通知類等につきましては、また、私 ども今成文として持っておりませんので、もうちょっと時間がかかりますので、また、 成文になった段階で、この審議会のご意見をお伺いしたいということでご理解いただけ たらと思います。 【部会長】 　よろしゅうございますか。 【吉澤委員】 　そしたら、その関係で、私が懸念を持つのは理由がないわけではなくて、デュー・プ ロセスといった場合には必ず手続が明記されること。さらにそれに対しての不服申立て という制度までがあって、初めてこうした身体の拘束、自由の制限というのが許される んですね。 　ところが今回の規定は不服申立ての点については全く皆無なんですね。そういった形 で、デュー・プロセスの保障ということからも、今後こういう形でずるずるといくと対 外的にも極めて恥ずかしいというか、おかしな規定がいつの間にかできてしまう可能性 があると思います。 【今田部長】 　おっしゃるのはおっしゃるとおりなんですね。ただ、今回の、これは法律をつくると きの議論だったんだけれども、とっさのときに、いざというときに、強制的に連れてい かれちゃったと。その時点で現状復帰ということを不服するということに、現実的に異 議がないと。しかし入院されたということについては、既にそれに対する救済措置とい いますか、不服を申し立てる権利がそこに存在するわけですから、後ろに向かって、つ まり未来に向かっての不服というのは要るんだけど、果たしてそのときに。 【吉澤委員】 　ごめんなさい。言葉返すようですが、入院後の医療に対する不服ではなくて、移送と いう行為自体が違法の場合の不服申立てがないというふうに申し上げております。 【部会長】 　それではよろしゅうございますか。問題になった点、いろいろ重要な問題あるかと思 いますので、何らかの形で委員の方にはフィードバックするということをお約束させて いただきます。そしてこの諮問に関しましては、主として開放処遇の制限が主でござい ますので、この点はある程度ご議論いただいておりますので、基本的には問題ないので はないかというふうに理解させていただいて、諮問の答申に関してはお認めいただき、 さらにきょう出た意見については、政省令または通知その他で考えられると思いますの で、その段階でまたフィードバックをさせていただくということで、答申書をお認めい ただけませんでしょうか。よろしいですか。 【伊藤委員】 　後の方に少し幾つか残されているので、急いででもよろしいので、全項目だけは一 応。移送制度に関してですか、今お話ししたのは。 【部会長】 　諮問書でございます。 【伊藤委員】 　諮問書の方ですね。 【部会長】 　諮問書に関しては、ごらんのように開放処遇の制限の方でございますから。 【吉澤委員】 　恐れ入ります、池原委員の意見書の中に、「開放処遇の制限の基準について」という ところでの意見が入っているのと、それから、大熊委員の方にも開放処遇に関しての意 見が入っているので、一応この点についても討論をされる必要があるかと存じます。意 見としてはどちらももっともな意見だと私は理解しております。 【部会長】 　大熊委員のお考えは３点ございますですね。通常の生活時間は削除すべきであると か、文書で同意を得るべきであるとか、急性期病棟、あるいは公的病院の精神科が望ま しいということでございますけれども、これについてはある程度議論が出されたのでは ないかと思いますが、いかがでしょうか。 【吉澤委員】 　これは議論はまだ出てないというのは、具体的な用語の変更を求めているというふう に両方とも読んでおりますが。 【部会長】 　削除の問題ですね、大熊委員の場合は。 【吉澤委員】 　基本的な考え方の上から２つ目のマル２の「通常の時間帯」という用語についてと、 それから「患者本人の求めに応じ」という用語をどうするかという、ここで議論の提出 がなされていると思いますが。 【部会長】 　それに関しては、この諮問書に関しては、それは一応盛られておりますし、「通常の 時間帯」というのはここに入っていませんので、これは諮問書そのものにはかかわらな くて済むのではないかと思いますが、いかがでしょうか。 【吉澤委員】 　「本人の求めに応じ」というのは、これは違うんですか。 【部会長】 　「本人の求めに応じ」は入っていますですね。 【吉澤委員】 　そうですね。 【部会長】 　よろしいでしょうか。ほぼ、出されたご意見に関しては問題がない範囲で諮問書はま とめられているように思われますけど。 【木下委員】 　「求めに応じ」がよくないというご意見なんでしょう。 【吉澤委員】 　はい。 【木下委員】 　だから、これに盛られているというのは、ちょっと反対の感じがしましたので。 【吉澤委員】 　要は意思に基づきという。 【西島委員】 　この「本人に求めに応じ」というのは非常に意味がありまして、自由に出入りされる と、例えば、これは病院でございますから、患者さんに対しても責任がありますし、ど うしてもそこに管理という問題が当然出てくると思うんですよね。ですから、一般の病 院だってそうですけど、今から出かけてくるよと必ず言っていかなければいけないわけ でして、そのあたりで「本人の求めに応じ」というふうに入れているわけでございます から、自分の意思で自由にというのとはちょっと違うと思うんですね。 【吉川委員】 　今、西島委員からお話が出ましたとおりで、この議論の中では、「本人の求めに応 じ」ということと「通常の時間帯」ということが連携して、あるいはリンクして話し合 われました。すなわち私たちが自分の家にいても、外へ出るときには、今どこどこへ行 ってくると言って出ていく。ましてや、これは病院なんだからという話は一般病院と全 く同じ。ただ、通常の生活時間帯というとき、通常の生活時間帯以外のところは一応は かぎをかけておくということであって、それは私たちの自宅でもかぎをかけている生活 と何ら変わらない、そういうこと。もちろんその時間帯の中でもどうしてもやむを得な く、本人の求めがあれば、それについては別に外出を制限するつもりは毛頭ないという ことで議論はしてきたと思います。 【部会長】 　よろしいでしょうか。そういうことで問題の点については専門委員会では十分検討さ れた結果であるということでございます。 　池原委員の質問も、私がざっと見たところでは、ほぼ今までの議論の中に含まれてい るというふうに理解いたしますが、よろしゅうございますか。 　移送の問題に関しては非常に重要な問題提起もございましたので、これは再度議論の 場を設けていただくように、私から事務局へお願いして、この諮問書に関しましては、 この形でお認めいただければありがたいと思います。いかがでしょうか。 【伊藤委員】 　諮問書の第１ページ目の、行動制限の大臣の移送の際の拘束の定義ですが、これにつ いてちょっと。 【部会長】 　括弧の中の文章ですね。 【伊藤委員】 　はい。これは今回の議論すべきところではないかもしれませんが、告示の内容をいつ か見直していただきたいと思います。というのは、私の私見の中の２ページ目の最後に 書いておりますが、身体拘束という定義が「衣類又は綿入り帯等を使用して」という表 現が、今時代に合わないということです。この辺については現状に合うように、また拘 束する場合でもできるだけ適正に行われるように、この表現をどこかの機会でぜひ改め ていただきたいと思います。 【吉川委員】 　全くおっしゃるとおりで、身体拘束と私たちが最終的にまとめただけでありまして、 身体拘束の内容に関しては今後検討を必要とする。ただし、ちょっと書いてありますの は、現在のところ身体拘束はこういうふうになっているという、そうしたことで、本当 にそこをつけただけでありますしたがって、身体拘束の内容に関しましては、今後検討 を必要としているということは私たちの専門委員会の中でも話し合われました。 【伊藤委員】 　わかりました。 【部会長】 　よろしいですか。 　それでは、この諮問書をお認めいただきたいと思います。 　それから、報告書に関しましても、幾つか問題が提起されましたが、その点に関しま しては、また、検討を続けていただくということで、概ね骨子としてはお認めいただき たいと思っております。よろしゅうございましょうか。 　　　　　　　　　　　　　　　（「はい」と声あり） 【重藤補佐】 　答申書をお願いいたします。 【部会長】 　では、答申書を読ませていただきます。 　　　　　　　　　　　　　　　　　答　申　書　 　本日付、厚生省第 366号をもって諮問のあった件については、諮問のとおり了承す る。 　厚生大臣 丹羽雄哉殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公衆衛生審議会　会長　久道　茂 【部会長】 　こういうことで答申書をまとめさせていただきます。 　どうもありがとうございました。 【今田部長】 　私も今のご議論させていただいて、若干燃焼不足ということを十分理解をしたつもり でございます。と申しますのも、今回の報告書そのものが、さらに当部会の方でいろい ろまたご意見伺って、そのことに基づいてさらに細かな規定というものを私ども考えて いかなければいかんというふうに思っておりますので、ぜひ、また引き続いて、きょう 議論できなかった指定病院の件も含めて、いろいろまたご意見伺いながら、最もふさわ しい全体像というものをつくり上げていきたいということで努力をさせていただきたい と思います。 　何はともあれ、きょうはとりあえず政省令として書かなければならない事項について ご答申をいただいたわけでありますので、それに沿ってさらに細かなことについて、ま た皆さん方とご相談しながら、よりよいものにつくり上げていくということを申し上げ まして、お礼の言葉にかえさせていただきたいと思います。よろしくこれからもお願い します。 【部会長】 　それでは、本日の部会を終了させていただきたいと思います。どうもありがとうござ いました。 照会先 　障害保健福祉部精神保健福祉課 　医療第一係　高橋（内3059）